Lobectomía superior izquierda abierta en un paciente adulto con fibrosis quística
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La fibrosis quística (FQ) es un trastorno genético autosómico recesivo caracterizado por mutaciones en el gen regulador transmembrana de la fibrosis quística. La fisiopatología se basa en la secreción anormal de cloruro de las células epiteliales cilíndricas. Como resultado, los pacientes con FQ tienen síntomas relacionados con su incapacidad para hidratar las secreciones en el tracto respiratorio, el páncreas y el intestino, entre otros órganos. En el pulmón, las secreciones espesas e inspiadas dan lugar a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica caracterizada por infecciones pulmonares graves, que culminan en insuficiencia respiratoria. Las exacerbaciones subagudas de la enfermedad pulmonar por FQ se tratan con antibióticos y diversas formas de fisioterapia torácica. Cuando grandes áreas del pulmón desarrollan abscesos o necrosis, a menudo está indicado el tratamiento quirúrgico. Las opciones incluyen la lobectomía como medida temporal y el trasplante de pulmón para la enfermedad pulmonar aguda con FQ. Aquí, presentamos un caso inusual de un hombre con FQ cuya función pulmonar se había mantenido relativamente buena hasta la edad adulta. Su lóbulo superior izquierdo se infectó crónicamente y progresivamente dejó de funcionar. Debido a que la función pulmonar general del paciente se conservó moderadamente, se realizó una lobectomía superior izquierda abierta para prevenir recurrencias de infecciones subagudas y daño posterior al pulmón izquierdo.
Fibrosis quística; Lobectomy; Cirugía torácica.
La fibrosis quística (FQ) es un trastorno autosómico recesivo hereditario causado por una mutación en el gen regulador transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) que afecta a los pulmones, el sistema digestivo, las glándulas sudoríparas y otros órganos. La alteración del gen CFTR produce canales de cloruro defectuosos en las membranas celulares que conducen a desequilibrios electrolíticos y, en última instancia, a secreciones hiperviscosas. Estas secreciones espesas alteran el aclaramiento ciliar en los pulmones, lo que predispone a los pacientes a infecciones respiratorias crónicas y a la destrucción y remodelación del parénquimato, lo que conduce a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con bronquiectasias. Además, el aumento de la viscosidad perjudica la secreción de enzimas pancreáticas vitales, lo que provoca pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática. La falta de enzimas pancreáticas secretadas y de jugos biliares conduce a la malabsorción intestinal y al daño crónico de los órganos. La base del tratamiento es el control de los síntomas y la minimización de la progresión del daño orgánico. Los avances farmacológicos recientes han producido moduladores de CFTR que actúan restaurando parcialmente la función de la proteína CFTR. Estos medicamentos introducen un tratamiento personalizado y preciso para el tratamiento de la fibrosis quística.1 El impacto total de estos nuevos medicamentos sigue sin descubrirse. Los pacientes refractarios a las terapias médicas con tejido pulmonar focal inmensamente enfermo pueden encontrar alivio en la resección quirúrgica o el trasplante de pulmón.
Se trata de un varón de 55 años, con antecedentes de infecciones pulmonares recurrentes secundarias a FQ, infectado de forma crónica y con daño en el lóbulo superior izquierdo. Esto está dando lugar a infecciones pulmonares recurrentes y crónicas más allá de lo que veríamos con la fibrosis quística. Es un caso un poco inusual solo porque ha alcanzado los 50-55 años de edad con el diagnóstico de FQ y tiene una función pulmonar moderadamente conservada, aunque tiene las complicaciones típicas que acompañan a la FQ, incluidas las infecciones pulmonares recurrentes.
Antes de la operación, se pensó que su pulmón probablemente estaría pegado a la pared torácica y requeriría una cantidad significativa de trabajo para lograr la homeostasis. El plan era hacer algo inusual para una lobectomía de rutina y usar algo de músculo de su pared torácica para reforzar o apuntalar el cierre bronquial debido a sus problemas subyacentes de plomería.
En los Estados Unidos, el diagnóstico de la fibrosis quística generalmente comienza al nacer, ya que los neonatos pueden no eliminar el meconio debido al aumento de la viscosidad de la mucosidad dentro del sistema gastrointestinal. Si la sospecha clínica es baja, puede estar indicado un cribado adicional con un ensayo de tripsinógeno inmunorreactivo. Si las pruebas de detección son positivas o la sospecha clínica es alta, la confirmación requiere iontoforesis cuantitativa de pilocarpina, también llamada prueba de cloruro en el sudor, o prueba de mutación del gen CFTR. Se pueden considerar pruebas fisiológicas adicionales para examinar la extensión de la enfermedad, como pruebas de diferencia de potencial nasal, mediciones de corriente intestinal y pruebas de función pulmonar. El tratamiento y el control continuos pueden consistir en análisis de sangre de rutina, radiografías de tórax, tomografías computarizadas de tórax, PFT, quimotripsina en heces y elastasa pancreática.
El manejo sintomático es el pilar del tratamiento, para mantener y mejorar la función pulmonar, combatir infecciones, eliminar la mucosidad y ayudar a respirar. Específicamente, el manejo respiratorio tiene muchas opciones, que incluyen mucolíticos (p. ej., dornasa alfa, nebulización salina hipertónica), broncodilatadores, terapia de inhalación de oxígeno, fisioterapia torácica y antibióticos, medicamentos antiinflamatorios, moduladores de CFTR . Las enzimas pancreáticas y la suplementación con vitaminas pueden ser necesarias adicionalmente dependiendo de la afectación gastrointestinal. Los medicamentos adicionales específicos para la fibrosis quística modulan y restauran parcialmente la función de la proteína CFTR y funcionan en pacientes con mutaciones específicas de CFTR. Estos medicamentos se administran además del tratamiento sintomático y en combinación entre sí. Por ejemplo, Ivacaftor mejora el paso del canal Cl- en los mutantes G551D. 2 Lumacaftor estabiliza la proteína CFTR, lo que conduce a un aumento de la proteína funcional en la superficie celular en aquellos con mutantes deltaF508. 3 Tezacaftor y Elexacaftor aumentan la proteína CFTR madura que llega a la membrana celular en varios sitios de unión. 4,5 Los regímenes de tratamiento médico que no pueden prevenir la enfermedad pulmonar localizada grave o las infecciones focales recurrentes pueden indicar la necesidad de una intervención quirúrgica. La gestión operativa local se utiliza como medida temporizadora; sin embargo, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico definitivo mediante trasplante pulmonar. La intervención quirúrgica se puede llevar a cabo de múltiples maneras:
La resección en cuña es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de una pequeña pieza de tejido pulmonar en forma de cuña. Esta resección no anatómica suele consistir en un trozo de la porción enferma de un lóbulo. Es posible que este enfoque no requiera la ligadura de las arterias y venas pulmonares contribuyentes.
La lobectomía es la extirpación quirúrgica de un lóbulo específico pero completo. Este abordaje requiere la ligadura de las arterias pulmonares, las venas pulmonares y los bronquios lobares.
La neumonectomía es la extirpación quirúrgica de un pulmón, ya sea el izquierdo o el derecho. Una variación es una resección en manga que preserva el bronquio lobar ipsilateral, lo que permite preservar y volver a colocar las partes del lóbulo no afectadas.
El trasplante pulmonar está indicado para la enfermedad pulmonar terminal y es la tercera indicación más común en adultos. 6 En resumen, las conversaciones sobre el trasplante de pulmón con pacientes con FQ comienzan una vez que el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) es <50% de lo previsto. Otros criterios incluyen marcadores de supervivencia acortados, como la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) <400 m, hipoxemia en reposo, hipercarbia o hipertensión pulmonar grave. 7
El abordaje quirúrgico recomendado se basa en una evaluación preoperatoria formal para evaluar la función pulmonar y la función pulmonar postoperatoria prevista (PPO). Pruebas preoperatorias de función pulmonar (espirometría, medición del volumen pulmonar y cuantificación de la capacidad de difusión para evaluar el riesgo). Además, otras pruebas, como la prueba de subir escaleras, la prueba de caminar en lanzadera, la altitud de subida de escaleras y la prueba de consumo máximo de O2 se pueden usar antes de la operación para ayudar a estratificar el riesgo potencial de morbilidad o mortalidad postoperatoria de los pacientes. Los pacientes con volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) inferior a 800 cc o capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) inferior al 40% se consideran pacientes de alto riesgo. Estos pacientes reciben un mejor servicio con resección sublobar o terapia no quirúrgica. Si es posible, también se debe evitar la lobectomía en pacientes con infarto de miocardio reciente y enfermedad cardiovascular grave. 11
La función pulmonar de la PPO generalmente se evalúa de dos maneras: exploración pulmonar de perfusión a través de gammagrafía pulmonar cuantitativa o un método anatómico a través de tomografía computarizada.
La gammagrafía pulmonar de perfusión utiliza la gammagrafía pulmonar para estimar la función pulmonar de la PPO en función de la cuantificación de la perfusión en el segmento pulmonar retenido (ecuación a continuación). 8
PPO FEV1 = FEV preoperatorio1 x (1 – fracción de la perfusión total en el pulmón resecado medido en la perfusión con radionúclidos)
Se prefiere un método anatómico para la lobectomía, ya que la función pulmonar restante se puede determinar en función de la cantidad de segmentos que se extirpan del número total de segmentos (ecuación a continuación). 9
PPO FEV1 = FEV preoperatorio1 x (1 – a/b) donde "a" es el número de segmentos a resecar y "b" es el número total de segmentos no obstruidos (el número total de segmentos es 19: típicamente, diez a la derecha y nueve a la izquierda).
El paciente se coloca en decúbito lateral derecho, con el brazo extendido anterior y superiormente, deslizando la escápula alejándola del quinto espacio interaxial, para una incisión de toracotomía posterolateral, ya que proporciona una exposición considerable a todo el espacio pleural. La incisión está marcada a un dedo de distancia inferior a la escápula, a medio camino entre el borde posterior de la escápula y las apófisis espinales y se extiende a lo largo del pliegue submamario anteriormente entre la 5ª y la 6ª costilla. Una vez atravesadas las capas fasciales superficiales, el primer músculo que se encuentra es el dorsal ancho, dividido en parte inferior al borde anterior del serrato. El serrato se preserva, la movilización se realiza a lo largo del borde inferior del músculo serrato, la pared torácica queda expuesta y el periostio de las costillas 5 y 6 se despega hacia atrás. La preservación del músculo puede mejorar la estabilidad de la pared torácica y mejorar la función del hombro en el período postoperatorio temprano, lo que puede ser ventajoso si se necesita un colgajo muscular más adelante. 11
Se corta parte de la 6ª costilla con el fin de abrir la caja torácica para la visualización del pulmón izquierdo. El 5º músculo intercostal está parcialmente separado para reforzar la vía aérea durante el cierre. A continuación, es fundamental identificar estructuras como el nervio frénico izquierdo que recorre el hilio y la aorta que fluye posteriormente al hilio. La disección continúa posteriormente alrededor del hilio para liberar la pleura e identificar adecuadamente la arteria y la vena pulmonar y el lóbulo superior izquierdo. En el hilio, la vena pulmonar superior es la estructura más anterior y la vena inferior es la estructura más inferior. La pleura se ha abierto anteriormente para encontrar una vena pulmonar superior. 11 Una vez que se identifican las venas pulmonares inferior y superior, se desmonta el ligamento pulmonar inferior para permitir una expansión completa del lóbulo inferior izquierdo. Se utiliza una sutura de Prolene 4-0 para controlar la hemostasia de una vena bronquial. La disección continúa movilizando la pleura desde la parte superior del hilio, la arteria pulmonar y la vena pulmonar superior. El control adicional de la hemostasia requirió el uso de suturas 4-0 Prolene para la vena pulmonar superior. Con el fin de exponer aún más el hilio, se secciona y grapa la vena pulmonar superior. Al cambiar las vistas al hilio posterior, las ramas de la arteria pulmonar apical se identifican y se atan con una grapadora vascular. Desde la vista anterior, el bronquio superior izquierdo está descubierto y grapado. La grapadora se usa nuevamente en la fisura oblicua izquierda para ayudar a exponer antes de que se usen múltiples grapas para delinear y eliminar el lóbulo superior izquierdo. Se irriga la cavidad torácica y se logra la hemostasia. A continuación, se sutura el músculo intercostal expuesto anteriormente para reforzar el muñón bronquial y la línea de grapas. Se colocan dos tubos torácicos antes de aproximar las costillas con suturas. La capa muscular que contiene el serrato anterior y el dorsal ancho y la piel se cierran de forma rutinaria.
La intervención quirúrgica local en pacientes con FQ se ha utilizado durante mucho tiempo como una medida temporal. Solo está indicado en aquellos refractarios al tratamiento médico y en aquellos con enfermedad recurrente localizada. En una serie de casos recientes se informó que la lobectomía en pacientes con FQ con VEF ≤40% de lo previsto conllevaba un riesgo significativo de mortalidad y solo debe realizarse como último recurso en estos pacientes. 10 Sin embargo, en pacientes con una función pulmonar remanente adecuada, es una intervención apropiada para reducir la tasa y la gravedad de la infección y las hospitalizaciones futuras. En los pacientes con enfermedad pulmonar difusa, es poco probable que la resección pulmonar focal beneficie, y esos pacientes deben ser remitidos para trasplante de pulmón.
Nada que revelar.
Declaración de consentimiento
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
O'Connell D, Morse CR. Lobectomía superior izquierda abierta en un paciente adulto con fibrosis quística. J Med Insight. 2024; 2024(192). doi:10.24296/jomi/192.
Procedure Outline
Table of Contents
- Posición del paciente
- Incisión de marca
- Hacer la incisión inicial
- Costilla de puntuación para la cosecha de periostio
- Retire el periostio de la sexta costilla
- Retire el periostio de la quinta costilla
- Cosecha músculo intercostal
- Teja Sexta Costilla
- Costillas para untar
- Cosecha completa de colgajo muscular intercostal
- Eliminar adherencias
- Diseccionar hilio y pleura
- Derribar el ligamento pulmonar inferior
- Diseccionar las venas pulmonares superiores e inferiores
- Movilizar las pluras de la arteria pulmonar
- Crear un enfoque alrededor de la vena pulmonar superior
- Transecto venoso pulmonar
- Ramas transversales de la arteria pulmonar apical
- Divida las vías respiratorias de la arteria pulmonar
- Transecto Bronquio
- Resecar lóbulo superior izquierdo
- Refuerce la línea de grapas
- Colocación de tubos torácicos
- Costillas cerradas
- Cerrar las capas musculares
- Piel cerrada
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CAPÍTULO 1
Hola, soy Chris Morse. Soy cirujano torácico en el Hospital General de Massachusetts, y hoy vamos a hacer una lobectomía superior izquierda para un paciente adulto con fibrosis quística. Tiene un lóbulo superior izquierdo crónicamente infectado y dañado, probablemente a causa de la fibrosis quística, y esto a su vez lo está dejando con infecciones pulmonares recurrentes y crónicas más allá de lo que veríamos con la fibrosis quística. Es un caso un poco inusual solo porque ha alcanzado los 50 a 55 años de edad con el diagnóstico de fibrosis quística y ha conservado moderadamente la función pulmonar, aunque tiene los problemas habituales que acompañan a la FQ, incluidas las infecciones pulmonares recurrentes. Sospecho que esta será una operación bastante difícil debido a sus infecciones recurrentes en el tórax, ya que creo que su pulmón probablemente estará pegado a la pared torácica y requerirá una cantidad significativa de trabajo para lograr la hemostasia, y haremos algo que es algo inusual para una lobectomía de rutina, en el que usaremos algo de músculo de su pared torácica para reforzar o apuntalar el cierre bronquial debido a su enfermedad pulmonar subyacente cuestiones.
CAPÍTULO 2
Eso es bueno, gira hacia mí, abrazadera Kelly, por favor. Kelly, eso es bueno, Kelly. Así que vamos a hacer una toracotomía posterolateral en este paciente, y la toracotomía posterolateral estándar comienza a medio camino entre la parte posterior de la escápula y las apófisis espinales, sí, por favor, y luego a un dedo de la punta de la escápula. Como mencioné antes, comenzamos en este caso, vamos a recolectar músculo en el camino para ayudar a apuntalar, cuchillo, por favor, para ayudar a apuntalar el cierre debido a los problemas infecciosos en su pecho, y así lo haremos a medida que avancemos. Genial, gracias. Cuchillo. Recoger. Fórceps. Y toalla azul, por favor. Primero vamos a pasar por el músculo latissimus. Y este es el latissimus que se divide aquí. Y así, este es el músculo latissimus dividido casi por completo. Así que salvamos el músculo serrato, y bajamos por el borde inferior del músculo serrato hasta el pecho y vamos a movilizarnos a lo largo del borde inferior del músculo serrato para no tener que dividirlo. Y vamos a entrar en el pecho sobre el quinto espacio intermedio, así que tenemos que cortar algunas costillas para hacer eso.
CAPÍTULO 3
Cosecha el músculo aquí, así que anota esto y esto. Y como hablamos antes de comenzar el caso, debido a los problemas infecciosos en su pecho, estábamos planeando recolectar un pedazo de músculo para ayudar a reforzar el cierre de la vía respiratoria - recoja por favor, lo tengo - y eso es lo que vamos a hacer ahora. Así que ahora estamos marcando el centro de cada costilla, lo que nos permitirá cosechar el periostio de la costilla. Así que ahora estamos pelando el periostio de la costilla. Haz la parte inferior. Así que acabamos de pelar la 6ª costilla, y ahora vamos a sacar la 5ª. Necesitamos entrar en el avión y mantenerlo perpendicular cuando lo lleves, perpendicular a la costilla. Lo mejor que puedas, tienes que permanecer perpendicular. Entonces tienes que hacer que se sienta bien. No, no está bien. Muy bien, sostenga el retractor por un segundo. A veces puede ser un poco pegajoso mientras hacemos esto. Zumbador. Sugerencia extendida, por favor. Recoger. Sostén eso ahí, así como así. Pinzas, por favor. Succión a otra mano, por favor. Entonces, la razón por la que esto es un poco más complicado es, nuevamente, porque su pleura, el revestimiento del interior del pecho, no es totalmente normal nuevamente debido a muchas infecciones repetidas y...
CAPÍTULO 4
Así que tenemos parte del músculo cosechado aquí, vamos a obtener un poco más de esto. Creo que primero vamos a cortar la costilla. Puedes subir, subir y bajar, el paraspinus a lo largo de la parte inferior. ¿Madison? Tejamos la costilla para que podamos permitir que el pecho se abra sin fracturar las costillas, y esto es una especie de rotura controlada de las costillas. De hecho, sacaremos un pequeño trozo de la costilla mientras hacemos esto. Pick-ups. Esta será la 6ª costilla para patología permanente. Kocher. Bovie. Dos toallas azules, por favor. ¿Podemos obtener un 30-30 en el cauterio, por favor? Fórceps. Así que este es el colgajo de músculo intercostal cosechado. Es el músculo que se encuentra entre las costillas. Esto es lo que vamos a usar en última instancia, con suerte para ayudar a reforzar el cierre de las vías respiratorias. Probablemente tendremos que alargarlo un poco más, pero es un comienzo.
CAPÍTULO 5
¿Puedo tener un retractor Balfour, por favor? Así que tenemos que quitar un par de adherencias, una justo en el vértice del pecho aquí, que probablemente aún no puedas ver. Está bien, ¿puedo tomar un Duval, por favor? Pequeño. Tomaremos la curva a la viga, sí, la superior, pero no, en realidad, nos quedemos quietos por un segundo, no está tan terriblemente atascada como pensé que podría estar, así que tenganlo, téngalo allí mismo, pero no lo abra todavía. Por lo tanto, tenemos que empezar a eliminar con cuidado algunas de las adherencias en el pecho, que no son tan malas como pensábamos que podrían ser. Una cosa cuando estamos trabajando al menos en la cara anterior del tórax, o en la cara anterior del hilio, del centro del pulmón, es algo llamado el nervio frénico, que inerva el diafragma. Es un nervio muy importante en términos de respiración. Parar. Asegúrate de verlo, para que pueda hablar de ello. Y especialmente en un hombre que tiene alguna enfermedad pulmonar intrínseca, algo que no queremos, algo que no queremos dañar, y no parece que lo hicimos. Está más o menos ahí, se puede ver con el final de mi succión. Este es el nervio frénico. Se arrastra ligeramente hacia el centro del hilio, probablemente debido a los cambios inflamatorios en el hilio. Y mirando el tórax, en el tórax izquierdo, posteriormente al hilio, al centro del pulmón, esta es la aorta, que baja para proporcionar sangre a la parte distal del cuerpo. Y vamos a comenzar una especie de disección alrededor del hilio para liberarlo, liberar toda la pleura, y exponer algunas de las estructuras que necesitamos identificar y dividir para sacar este espécimen. Así que empezaremos trabajando a posteriori aquí. Estoy retrayendo el pulmón hacia mí, él iba a comenzar a abrir algo de esta pleura fuera del pulmón. El plano que nos gusta conseguir aquí es quedarnos justo en el pulmón y liberar la pleura. Natalie, ¿el Bovie está en 30-30? ¿Puedes conseguirle pastillas más largas, por favor? Esperaría que tenga algunos ganglios linfáticos agrandados en esta área, lo que hará que esto sea bastante difícil. Señálalo. Justo debajo de donde estamos ahora mismo está la arteria pulmonar, así que... Y ahora, mientras trabajamos posterior y superior, ahora vamos a ir anterior. Anteriormente, tenemos la vena pulmonar superior. Así que tratamos de abrir la pleura anteriormente para encontrar eso. Seguimos trabajando la pleura circunferencial alrededor de esta zona. La parte superior del hilio es la arteria pulmonar, que intentaremos evitar. Por favor, tenga un 4-0 Prolene en un SH y un 4-0 en un BB, y un palo de esponja cargado en todo momento. Y al hacer una lobectomía, a menudo extirparemos el ligamento pulmonar inferior. Cuando hacemos una operación de cáncer, buscamos ganglios linfáticos en esta área. En esta operación, estamos bajando el ligamento para permitir que el lóbulo inferior se expanda para ayudar a llenar el resto del tórax después de extirpar el lóbulo superior, y el plan aquí es permanecer justo entre el pulmón en el ligamento. En la parte superior del ligamento pulmonar inferior se encuentran las venas pulmonares inferiores, un milímetro hacia la vena, quiero decir, hacia el ligamento. Y siempre es bueno confirmar que tienes una vena inferior y otra superior antes de empezar a dividir las cosas: mantente fuera del pulmón. Se puede ver cómo eso permite que el pulmón suba. Y a medida que lleguemos a la cima, buscaré la vena, la parte superior del ligamento. Después de desmontar el ligamento, hemos llegado a la vena pulmonar inferior de este lado. Voy a revisar nuestra hemostasia aquí. Y una vez hecho esto, ahora volveremos a trabajar en nuestra vena pulmonar superior. Ahora me llevaré un gran Duvall, por favor. Pinzas, por favor. Yo diría que estos planos de tejido están un poco más atascados de lo que suelen estar, de nuevo, debido a infecciones crónicas. 4-0 Prolene en un BB, revés. Parece un bronquial... Quizás. Estoy seguro, seguro, seguro que lo es, realmente no lo sé. Bien, vamos a trabajar en esta parte superior del hilio durante un tiempo. Recoge - recoge - por favor, colócalo. No, yo lo recogería primero por la parte de abajo. Continuaremos movilizando esta pleura, pleura engrosada, fuera de la arteria aquí. Y sigue siendo una disección muy delicada por toda la inflamación que hay aquí. De nuevo, muy inflamado. Así que una pastilla y una Bovie, o camionetas en una mano, una Bovie, ¿por qué no?, lo siento... Puede que haya un poco más de tracción para que podamos ver. Tomaré un Bovie, por favor. Creo que hay que abrir un poco de eso, para que podamos ver, hacia mí. Entonces, al tratar de rodear la veta, hicimos una pequeña hendidura o agujero en la veta, y eso es lo que simplemente... Terminé de colocar un par de puntos para tratar de controlar mientras hacemos el resto de esta operación, con suerte. Sostén esto, por favor. Así que ahora vamos a seguir trabajando en torno a la veta, que ha demostrado ser algo difícil hoy en día. Ahora solo estamos tratando de trabajar detrás de la vena para encontrar el aspecto inferior de la misma. Otro Duvall, por favor. Justo encima de mí, mantente cerca de mí. Mi pinza hacia atrás: toma succión. Así que ese fue un enfoque bastante difícil alrededor de la vena pulmonar superior, y se lo mostraremos en solo un segundo. La razón por la que fue difícil fue 1) le hicimos un agujero y 2) hay una cantidad significativa de inflamación, una cantidad significativa de inflamación alrededor de la vena misma.
CAPÍTULO 6
Los planos tisulares no son normales, de nuevo se debe a una infección crónica en su pecho. Justo detrás de la vena pulmonar superior en el tórax se encuentra el bronquio, por lo que sabíamos que teníamos algo de espacio allí para poder mover hacia abajo hacia el centro del pulmón con seguridad, pero cerca de la parte superior del hilio, o el centro de un pulmón, está la arteria pulmonar, que teníamos que tratar de evitar. Creo que al tomar esta línea en algún momento, liberaremos significativamente el hilio para que tengamos una mejor visibilidad de otras estructuras, lo que con suerte veremos en un momento. Así que vamos a grapar la, no la cierren todavía, vamos a grapar la vena pulmonar, la vena pulmonar superior ahora cerrada. Así, tómalo. Una carga de grapas vasculares. Bien. Tijeras. Así que eso nos va a dar una exposición mucho mejor al hilio ahora. Así que ahora vamos a hacer un trabajo muy difícil, como esperábamos, alrededor de la arteria pulmonar, que sabíamos que iba a ser muy difícil por las imágenes de antemano porque la inflamación se extendía hasta el origen de parte de la arteria pulmonar. Ahora nos ajustaremos para llegar a la cima. Sí, lo tengo. Súbete a la tienda, usa tus camionetas. Levántelo suavemente. La vena debe desprenderse ligeramente del bronquio aquí. Así que tenemos eso parcialmente diseccionado, de cara al futuro. Ahora vamos a llegar a la parte posterior del hilio, o el hilio posterior, y vamos a trabajar en la arteria de aquí. Esa estructura blanca que se puede ver es la arteria pulmonar en la que estamos trabajando. Tienes que estar ahí fuera. Y luego volver de esta manera. Busca una sucursal. A diferencia de algunas operaciones en las que tenemos la opción de entrar en la fisura o en el centro del pulmón entre el lóbulo superior y el lóbulo inferior, aquí no tenemos esa opción, de nuevo debido a la inflamación. Así que tenemos que hacer todo esto desde arriba, desde atrás, hacia adelante, desde los lados. En eso estamos trabajando. ¿Puedo tener el Metz, por favor? Tengo que cubrir el pañuelo, no se extenderá. Cacahuete, por favor. Sostén eso, Nick, por favor. La punta curvada de 30 se broncea, por lo que esta es una rama apical de la arteria pulmonar que estamos tratando de obtener. Primero tomaré un maní, por favor. Cacahuete, por favor. Cacahuete. Esta es una rama apical de la arteria pulmonar que estamos tratando de recorrer aquí. ¿Podemos tener un bucle? Hacia el lado de los pies. No veo nada. Y de nuevo, vamos a tomar esto con una carga de grapas vasculares. Cerrar. Así que seguimos trabajando circunferencialmente alrededor del centro del hilio. Pinzas, inferiores. Y tenemos una gran rama apical, un poco difícil de controlar. Bien, esta es una rama apical grande y muy proximal. Esto es bastante: ¿tenemos una fuga en alguna parte? Kelly, ¿tiene una fuga en alguna parte? ¿Estoy escuchando sus vías respiratorias? Quizá no. Me pareció oír una fuga. Oh, sí, está saliendo de la... ¿Podemos tener un fórceps? Sostén esto, suavemente. Saque el lazo del recipiente. Aguanta la respiración ahora, por favor. Por lo tanto, esta es la rama apical más grande y proximal de la arteria pulmonar, que ahora está dividida, y nos pone en una situación significativamente mejor ahora para terminar esta operación. Tirón hacia arriba: pinzas. Respira ahora. Así que hemos tomado la vena pulmonar superior. Hemos tomado algunas ramas de la arteria pulmonar. No, aquí no. Ahora, vamos a encontrar una rama lingular de la arteria pulmonar, y en este momento, estamos trabajando en dividir esta vía aérea de la arteria pulmonar. Y estamos sacando tejido de las vías respiratorias. Así que estamos trabajando un poco en la parte posterior. Ahora vamos a ir al hilio anterior para trabajar un poco en la vía aérea aquí. Sostén eso. Sí, lo aceptaré, gracias. Fórceps. Así que estamos tratando de definir la vía aérea. Voy a seguir esto, así que toma este pañuelo de aquí. Quita este problema aquí mismo. Esto es solo tejido blando, tejido inflamatorio, tejido ganglionar, que está alrededor de las vías respiratorias. Y este pañuelo de aquí. Saquen este tejido, va a haber una rama lingular de la arteria pulmonar en alguna parte. Aquí arriba, justo ahí. Así que asegúrate de que puedes ver todo lo que haces, por favor. Así que estamos sintiendo de nuevo todo este tejido inflamatorio alrededor del centro del pulmón, llévalo hacia las vías respiratorias de allí, justo aquí arriba. Empuja un poco hacia arriba. Así que, de nuevo, una disección increíblemente difícil alrededor de las vías respiratorias del lóbulo superior izquierdo como resultado de sus infecciones pulmonares crónicas. Mucho de lo que tratamos aquí no es solo tejidos infecciosos, sino también tejido ganglionar que está agrandado, por lo que estamos... Una de las formas más sencillas de averiguar dónde están las estructuras normales es extirpar los ganglios, especialmente cuando están agrandados, tanto en situaciones infecciosas como en situaciones de cáncer. O tal vez no sea solo un lóbulo. Cauterizar mis pastillas. Levántate con este extremo, hacia ti. Bien, detente. Divide el tejido. Corbata de seda 3-0 en un pasador, por favor. A veces, cuando se vuelve a tener una gran infección en el pecho, las arterias a lo largo de las vías respiratorias, las arterias bronquiales, pueden agrandarse e inflamarse masivamente. Levántate hacia ti y me retraeré en un segundo, aquí. Creo que eso es un poco con lo que estamos lidiando aquí. Así que vamos a controlar eso con un empate. Lo último que quieres hacer es: resolveremos un poco de sangrado más tarde, sangrado causa de esta situación, ahí vamos. Gentil - Jesús. Bien. Pastillas. Así que vamos a seguir trabajando alrededor de esta vía respiratoria, barriendo algunas de estas cosas nodales hacia esta cosa difícil, por favor, difícil de resolver de alguna manera. Bien, volviendo a Duvall, volviendo al centro del pulmón, buscaremos esta vía respiratoria y la diseccionaremos, la diseccionaremos de nuevo de este lado. Es una vista estupenda de ello. Suelta ese nodo, tráelo aquí más. No te detengas, trata de subir. Bien. Vamos a sentirlo. Así que vamos a palparlo y ver si podemos palpar las vías respiratorias allí. No lo sé. Saca ese pañuelo. Así que ahora estamos en el... creo que es el bronquio superior izquierdo, y lo confirmaremos de un par de maneras diferentes. Y lo que haremos a continuación es diseccionar esto un poco más a fondo ahora que creemos que estamos en ello. Ahora levanta el otro lado. Por lo tanto, voltea el pulmón hacia atrás para exponer la cara anterior del hilio. Sostenga este pañuelo hacia abajo. Sostén ese pañuelo allí. Con algunos de estos nodos hay nodos que estamos viendo desde el otro lado. Y como hemos comentado, a veces en una disección difícil, es fácil -más fácil- extirpar algunos de los ganglios para ayudar a definir la anatomía. Así que, de nuevo, solo estamos tratando de limpiar el bronquio para poder seccionarlo. Fórceps. Se ve bien. Tal vez sea el bronquio del lóbulo superior izquierdo. Grapadora. Así que ahora vamos a dividir la vía aérea. Usaremos una grapadora más gruesa que la que teníamos en el pasado. Solo voy a inspeccionar esto desde un par de ángulos diferentes, sostenga esto aquí. Sácalo. Sostén eso, saca a este tipo. Así que, Taylor, vamos a darle aliento a este lado en un momento. El lado izquierdo, te diremos cuándo. Cerrar. Así que parte de nuestra forma de confirmar que estamos en el lugar correcto es pinzar el bronquio que vamos a dividir y luego ventilar este lado para demostrar que el resto del pulmón sube, que solo tenemos el bronquio del lóbulo superior izquierdo. ¿Nos puedes dar un respiro al lado izquierdo de 15? Sí. O 20. Bien, para que puedas ver que el lóbulo inferior comienza a expandirse. Está bien, puedes decepcionarlo. ¿Estás contento con eso? Puedes bajarlo y aislarlo de nuevo. Así que ahora nos sentimos cómodos de que solo tenemos el bronquio del lóbulo superior izquierdo hecho, y con eso, dividiremos esto, agradable y lento. Bien. Así que con eso completo, hemos hecho todas, casi todas las estructuras principales del lóbulo superior izquierdo. Hemos hecho el bronquio, hemos hecho la arteria, hemos hecho la vena. Y ahora solo tenemos que averiguar cómo sacar el resto del espécimen. ¿Pegas la arteria lingular con el Fischer? No sé si veo la arteria, como acabas de señalar, necesitamos encontrar una rama más de la arteria pulmonar, lo que vamos a hacer ahora mismo. Así que, de nuevo, vamos a asegurarnos de tener todos los recipientes divididos que queremos. Fórceps. El pañuelo está apagado, lo recogería hacia mí. Abrazadera de anillo por un segundo, por favor. Abrazadera de anillo. Connor. Vamos a dividir en la grapadora. Grapadora. 45-negro. Toma este primer bocado aquí. Así que vamos a empezar a dividir la fisura, lo que creo que es un paso un poco inusual solo en el sentido de que ayudará a exponer un poco más de material en esta zona muy engrosada del pulmón. Esta es la fisura, la delimitación entre el bronquio del lóbulo superior izquierdo y el del lóbulo inferior. Me quedo con un 60. Buen cierre. Permítanme ver algo aquí. Cerrar. ¿Cerrar? Cerrar. Está cerrado. Tómalo. De acuerdo. Y tomaremos 60 más, por favor. Cerrar. Tómalo. 45 negros, en realidad 60 negros. Entonces, es un lóbulo superior izquierdo muy dañado y mira que ahora está un poco golpeado, pero definitivamente es más pequeño, más consolidado y ciertamente es el resultado de sus infecciones pulmonares crónicas. Como hablamos, tomamos la vena pulmonar superior. Se tomaron varias ramas apicales individuales de la arteria pulmonar. Luego trabajamos duro para sortear el bronquio del lóbulo superior izquierdo y lo dividimos todo con grapadoras, con diferentes grados de altura: más delgadas para las cargas vasculares de las grapas y más gruesas para los bronquios. Esta es la línea de grapas bronquiales justo aquí, justo en frente de mi agarre, esta estructura blanca aquí. Estos son algunos ganglios linfáticos que están adyacentes a él. Este es un manguito de vena que se ve aquí. Realmente no puedo ver la arteria bronquial. Grapa. Grapas aquí en este momento, tal vez una allí mismo. De todos modos, lóbulo superior izquierdo para patología permanente. Riego caliente, por favor. Así que regamos el pecho. ¿Dónde estás? Esto es riego ahora. No creo. Sin embargo, es una esponja. Fórceps. Retírate de eso. Así que lo siguiente que vamos a hacer, con la muestra fuera, y esto no es una operación de cáncer, por lo que no vamos a hacer una recolección completa de ganglios linfáticos, vamos a trabajar en reforzar esa línea de grapas. Después de que nos aseguremos, coagulame. Buen trabajo. Así que ahora vamos a asegurar ese colgajo muscular sobre la parte superior de las vías respiratorias. Seda larga 4-0, por favor. Así que haremos esto en cuatro puntos alrededor de la vía aérea. Uno de arriba, otro en la parte de abajo. Primero haremos el talón. Puede ser también, acércate a mí. ¿Más longitud en la solapa? No tienes suficiente solapa. No, sácalo adelante. No me gusta. Vuelve hacia ti ahora. Levántalo. Voy a pasar por la parte de atrás, así que detente. Vamos a ir por este camino. Cacahuete. Así que Uds. - va a estar de esta manera, así que Uds. necesitan ir por aquí, - por debajo, Uds. eligen esta dirección correcta porque Uds. van a salir por este lado. Sí. Recogidas para mí, por favor. ¿Tienes que volver hacia la megafonía? Creo que eso es algo... Corta y chasquea, por favor. Puntada. Y ahora hacemos uno a cada lado de la vía aérea. Fórceps. Así que este es el lado hacia mí. Aquí tienes. ¿Puedo tomar una foto? ¿Puntada?
CAPÍTULO 7
Bien. Bien. Entonces, vamos a poner un par de tubos torácicos ahora. Cuchillo. Cuchillo. Schnidt. Túnel uno posterior, túnel uno anterior, derecha. Pequeño agujero cuadrado, por favor. Levanta el pulmón, por favor. ¿Puedes subir el pulmón, por favor? ¿Puedes levantar el pulmón? ¿Podemos levantar el pulmón? ¿Puedes inflar el pulmón, por favor? Fórceps. El pulmón se está volviendo a inflar ahora: el lóbulo inferior izquierdo. Si puedes ventilar ambos lados ahora, sería genial. Y, en última instancia, creo que esto se expandirá para llenar el cofre. Otra respiración y contención, solo para sacar algo de atelectasia. ¿Puedes darnos otro respiro y aguantar, por favor? ¿Podemos respirar otra vez y aguantar como 20? Eso es bueno, genial. Gracias. Y sedas. Y así, con los tubos torácicos en su lugar, cerraremos el tórax de la manera opuesta a la que entramos, cerrando las costillas. Puse puntos alrededor de las costillas para juntarlas. Viajar. Solo vamos a poner dos. Cortar. Otra puntada. ¿Quitas algo de la flexión de la cama para nosotros, por favor? Eso es bueno, gracias. Cero, por favor. Así que ahora vamos a cerrar la capa de serratus que habíamos abierto adicionalmente. Intentaremos poner una serie de capas para que sea hermético y hermético, de vuelta a la esquina. Así que, de nuevo, simplemente cerrando el serratus, cerrando el latissimus que cerraremos en dos capas, y ataremos estas dos capas a sí mismas. ¿Puedes apartar la mesa de mí, por favor? Y bajarlo un poco.
CAPÍTULO 8
Así que esa fue una lobectomía superior izquierda, como hablamos de una situación bastante difícil. Hombre que tiene fibrosis quística, pero de adulto, con la función pulmonar bastante conservada, pero con un lóbulo superior izquierdo muy dañado por infecciones pulmonares recurrentes. Y este lóbulo dañado nunca iba a sanar a pesar de la terapia con antibióticos, y creo que contribuyó a problemas pulmonares aún mayores que su FQ de referencia. Por eso, optamos por proceder a una lobectomía superior izquierda dado que su función pulmonar era adecuada para extirparla. Las cosas que hicieron que esta operación fuera más difícil que una lobectomía típica, para un cáncer de pulmón, por ejemplo, fueron los densos cambios inflamatorios en el hilio, lo cual no es inesperado dado su diagnóstico de FQ y sus infecciones recurrentes.