Descompresión del saco endolinfático
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La descompresión del saco endolinfático (ELS) se puede realizar para pacientes con enfermedad de Meniere que han fracasado en el tratamiento conservador, como cambios en la dieta y terapia médica. Los mecanismos fisiopatológicos completos que resultan en la enfermedad de Meniere no se entienden completamente. La variación en las técnicas para realizar la descompresión ELS apoya esto; No hay datos concretos que justifiquen un enfoque sobre otro. En cualquier caso, en el paciente correcto, la descompresión ELS puede aliviar significativamente los síntomas del paciente. Para ello, se realiza una mastoidectomía para exponer el laberinto óseo, así como el hueso que recubre el seno sigmoide. La descompresión del saco se puede lograr eliminando el hueso suprayacente, haciendo una incisión de la duramadre o abriendo la duramadre.
Los síntomas clínicos de la enfermedad de Meniere incluyen pérdida auditiva progresiva fluctuante, vértigo episódico, tinnitus y plenitud auditiva. 1 Se cree que estos síntomas son el resultado del aumento del líquido endolinfático, que distorsiona el laberinto membranoso, aunque los mecanismos exactos de tales son poco conocidos.
En este caso, un paciente de 68 años presentó episodios de vértigo asociados con plenitud y presión en el oído izquierdo, así como tinnitus y disminución de la audición. Había intentado cambios en la dieta, así como tratamiento médico con un diurético y esteroides orales. Aunque los esteroides orales hicieron mejoras en la audición, estas dosis no se pudieron mantener de forma segura. También tuvo varias rondas de inyecciones de esteroides en el espacio del oído medio que le proporcionaron una ligera mejoría en su audición y alivio de sus episodios de vértigo. Durante varios años, sin embargo, sus síntomas se volvieron resistentes a las inyecciones de esteroides, así como a los cursos cortos de esteroides orales. También desarrolló síntomas relacionados con el oído derecho.
No hubo hallazgos anormales en su examen otoscópico. Su membrana timpánica era normal en apariencia sin evidencia de retracción o derrame del oído medio.
Las pruebas vestibulares demostraron hallazgos anormales en sus potenciales miogénicos evocados vestibulares (VEMP). Sus respuestas oculares VEMP están presentes pero con asimetría de amplitud que es peor en el oído izquierdo. Su audiograma en la presentación muestra que la timpanometría es normal bilateralmente y que su oído izquierdo tiene pérdida auditiva neurosensorial moderada a moderada-severa con un umbral de recepción del habla de 55 dB y una discriminación del habla del 56% (Fig. 1). Después de un año de fluctuación de los síntomas y tratamiento con esteroides (tanto orales como intratimpánicos) y diuréticos, su audiograma reveló hipoacusia neurosensorial bilateral moderada-severa (ligeramente peor en las frecuencias más bajas) con un umbral de recepción del habla de 55 dB en el oído derecho y 60 dB en el oído izquierdo y discriminación del habla del 76% en el oído derecho y del 64% en el oído izquierdo (Fig. 2).
Fig. 1, Audiograma en la presentación (el eje x es la frecuencia en Hz, el eje y es el nivel de audición / intensidad del sonido en dB). La oreja izquierda se denota con azul.
Fig. 2, Audiograma un año después de la presentación (el eje x es Frecuencia en Hz, el eje y es Nivel de audición / Intensidad del sonido en dB). La oreja izquierda se denota con azul. La enfermedad de Meniere puede ser difícil de diagnosticar debido a la naturaleza fluctuante de los síntomas, así como a la falta de pruebas definitivas para el diagnóstico. Tiene un curso episódico, y ciertos pacientes pueden experimentar la remisión espontánea de su vértigo. 2 Aunque la pérdida de audición en la enfermedad de Meniere se describe típicamente como fluctuante, también puede haber una disminución general gradual en los niveles de audición de un paciente, incluso en ausencia de otros síntomas como plenitud auditiva o vértigo. En general, la enfermedad prolongada puede causar deterioro de la audición, y el tinnitus intenso se observa con mayor frecuencia en las últimas etapas de la enfermedad. 3
La cirugía para la enfermedad de Meniere generalmente no es la primera opción o curso de tratamiento, y existen múltiples métodos quirúrgicos que se pueden realizar. Para comprender las posibles modalidades de tratamiento, es importante comprender la fisiopatología subyacente de la afección. El estado hidrópico del oído interno se ha confirmado en estudios óseos temporales y se describe como el mecanismo patológico primario en la enfermedad de Meniere. 4 Por lo tanto, los tratamientos se dirigirán a vías que pueden influir en el grado de hidropesía presente.
En el extremo menos invasivo del espectro, se pueden implementar cambios en la dieta, como la reducción o restricción de cafeína, alcohol y sal. En términos de terapia médica, la terapia diurética con Dyazide (triamtereno e hidroclorotiazida) se puede utilizar para disminuir los síntomas vestibulares. 5 Los cambios en la dieta y los diuréticos se pueden usar para la profilaxis, mientras que los vestibulosupresores como el valium se pueden usar para aliviar los síntomas durante un ataque de Meniere. La inyección de medicamentos a través de la membrana timpánica en el espacio del oído medio también puede afectar los síntomas de Meniere. La gentamicina, un antibiótico aminoglucósido, se puede utilizar para reducir la producción de endolinfa, pero tiene un riesgo asociado de pérdida de audición. 1 La perfusión intratimpánica de dexametasona contribuye a la reducción de la intensidad de los ataques de vértigo, disminuye la intensidad del tinnitus y mejora el umbral auditivo promedio. 6
Cuando estas terapias más conservadoras fallan, los pacientes pueden proceder a opciones más invasivas y ablativas, que incluyen la descompresión del saco endolinfático (ELS), la laberintectomía y la neurectomía vestibular. La descompresión ELS ofrece la oportunidad de preservar la audición, mientras que la laberintectomía y la neurectomía vestibular destruirán cualquier audición residual en el oído afectado.
Este paciente había sido seguido durante varios años por su condición y solo fue remitido para una segunda opinión de manejo debido a la incapacidad del manejo conservador para continuar controlando sus síntomas. Los cambios en la dieta y la terapia diurética tuvieron poco impacto. Inicialmente respondió bien a los ciclos cortos de esteroides orales y a varias rondas de administración de esteroides intratimpánicos, pero finalmente sus síntomas persistieron y resultaron debilitantes.
Aunque la descompresión ELS conlleva la expectativa de preservar la audición debido al enfoque quirúrgico, sigue existiendo un riesgo de pérdida auditiva con el procedimiento. Si el paciente no tuviera audición útil en el oído contralateral, es probable que no se opere en el "oído único con audición" de un individuo.
Si bien la preservación de la audición es un componente clave para realizar este enfoque particular del sistema vestibular, la indicación principal para la cirugía es el vértigo episódico continuo a pesar del tratamiento médico adecuado. Aunque la fisiopatología no estaba clara en ese momento, el primer procedimiento quirúrgico para tratar la enfermedad de Meniere se realizó en 1927. Portmann hizo una pequeña incisión para abrir el ELS en un intento de disminuir la presión endolinfática. 7 En 1962, William House describió una derivación subaracnoidea para drenar hidropesía endolinfática. 8
Existen numerosos informes sobre diversas técnicas y materiales utilizados para el procedimiento, cada uno de los cuales describe mejoras en la audición, los episodios de vértigo o la calidad de vida. 9-11 En 2014, Sood et al . realizaron un metanálisis sobre las técnicas actuales y su eficacia para controlar el vértigo y mantener la audición. 12 Encontraron que tanto la descompresión sola como la derivación hacia la cavidad mastoidea dieron como resultado un control efectivo del vértigo tanto a corto plazo (12-24 meses) como a largo plazo (más de 24 meses) en pacientes que no tuvieron éxito con la terapia médica. Incluso con técnicas más nuevas, como la obstrucción del conducto endolinfático, la cirugía ELS sigue siendo una excelente opción quirúrgica no destructiva para pacientes con síntomas de hidropesía endolinfática incapacitante. 13
Se utilizó una lámina Silastic (Dow Corning, Midland, Michigan, USA).
El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
Brown CS, Cunningham III CD. Descompresión del saco endolinfático. J Med Insight. 2023;2023(202). doi:10.24296/jomi/202.
Procedure Outline
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- Anestesia
- La cirugía se realiza bajo anestesia general.
- El tubo endotraqueal debe asegurarse a la mandíbula del paciente en el lado opuesto a la cirugía planificada.
- Los antibióticos perioperatorios deben administrarse dentro de una hora de la incisión.
- Debido a que se utiliza la monitorización del nervio facial, el paciente no debe quedar paralizado durante el procedimiento.
- Posicionamiento del paciente
- El paciente será girado 180 grados con la cabeza opuesta a la anestesia.
- El paciente se coloca en posición supina en la mesa de operaciones, y se colocan correas después de meter los brazos para que la mesa se pueda girar con el paciente asegurado. No se requiere un giro de hombro. La cabeza del paciente debe girarse hacia el lado opuesto para que la mastoides quede paralela al piso.
- Monitoreo del nervio facial
- Los electrodos de tierra y estimulación se colocan en el tejido subcutáneo que recubre el esternón.
- Los músculos orbicularis oculi y orbicularis oris se monitorean colocando electrodos ipsilaterales en estos músculos.
- Preparación del paciente
- La piel del paciente detrás de la oreja se limpia con una solución de alcohol después de afeitarse cualquier vello que recubre el área postauricular.
- Mastisol se aplica en cuatro cuadrantes que rodean la oreja, y se aplican cortinas adhesivas para bloquear la oreja y la mastoides.
- Se coloca una bola de algodón en el conducto auditivo externo y el área se prepara con solución de Betadine.
- Se utilizan cuatro toallas estériles para bloquear el área, y se coloca una cortina dividida. Una sola cortina Ioban se coloca sobre el campo.
- Inyección de anestesia local
- Se debe dibujar una incisión postauricular en forma de C con una pluma de marcado aproximadamente 1 cm posterior al surco. Se pueden dibujar varias líneas perpendiculares con el marcador para ayudar a reaproximar la piel durante el cierre.
- La piel y el tejido subcutáneo deben infiltrarse con anestesia local consistente en lidocaína al 1% con epinefrina en una concentración de 1:100.000.
- Deben pasar aproximadamente 5-10 minutos para permitir que las propiedades vasoconstrictoras de la epinefrina surtan efecto.
- Incisión
- La incisión debe llevarse a través de la piel y el tejido subcutáneo a un plano superficial a la fascia temporal. Esto debe realizarse inferiormente hacia la punta mastoidea y superiormente por encima de la línea temporal.
- Con el músculo expuesto, el tejido subcutáneo se puede retraer con un retractor de autoretención.
- Colgajo subperióstico
- La capa músculo-perióstica mastoidea debe ser incisa en una "forma 7" a través del músculo y directamente sobre el hueso mediante cauterización monopolar. Se debe tener cuidado al palpar la punta mastoidea para asegurarse de que el instrumento no se hunda más profundamente.
- Un colgajo músculo-perióstico de base anterior se puede elevar usando un elevador de Lempert para exponer el canal auditivo óseo posterior y la corteza mastoidea.
- La línea temporal debe exponerse superiormente para ayudar a aproximarse al nivel del tegmen mastoideum.
- El microscopio quirúrgico estéril debe introducirse en el campo para facilitar la microdisección.
- Con una rebaba de corte de 5 mm en el taladro, se debe realizar una mastoidectomía intacta de la pared del canal hasta el nivel del antro y el canal semicircular horizontal. La disección debe comenzar superiormente cerca de la línea temporal para ayudar a demarcar el límite superior de la disección.
- La mastoidectomía cortical debe realizarse inferiormente directamente detrás del canal auditivo óseo. El hueso cortical se extrae y se introduce ampliamente en platillos con el nivel más profundo de la disección en el cuadrante anterosuperior debajo del triángulo de McEwan.
- Cuando se alcanza el antro, la rebaba de corte debe cambiarse por una rebaba de diamante para facilitar una disección más cautelosa. Con esto en su lugar, se puede diseccionar el canal semicircular horizontal, el seno sigmoide y el tegmen mastoideum.
- Después de adelgazar el canal auditivo externo posterior, el nervio facial se puede identificar justo distal al segundo genu, ya que se convierte en el segmento mastoides vertical. Se debe dejar una capa delgada de hueso a lo largo del curso del nervio facial.
- El hueso que recubre el seno sigmoide y la placa dural de la fosa posterior se adelgazan mediante la eliminación de las células aéreas retrofaciales.
- Al buscar el saco endolinfático (ELS), considere la línea de Donaldson, una línea imaginaria que se puede dibujar a lo largo del canal semicircular horizontal que divide el canal semicircular posterior. En el área donde esta línea se encuentra con el seno sigmoide, el ELS se puede estimar justo anterior e inferior a esta unión.
- A medida que se extrae el hueso en esta área, observe un área engrosada de la fosa dura posterior que denota el saco. Cuando el hueso está comprimido, presionar suavemente el saco puede revelar que el conducto corre anterolateralmente mientras tiende la duramadre en dirección al canal posterior.
- Con el ELS completamente expuesto, el saco debe abrirse con un cuchillo de hoz a lo largo del aspecto posterolateral.
- Dar forma al stent
- Un stent en forma de T está hecho de una lámina Silastic.
- Colocación del stent
- La parte superior de la "T" se dobla sobre sí misma y se coloca dentro del saco, de modo que al tratar de desplegarse, abre la capa lateral del saco.
- Se coloca un trozo de Gelfoam sobre el sitio quirúrgico.
- La capa perióstica se cierra de forma interrumpida con una sutura Biosyn 3-0. La esquina de la "7-incisión" se junta primero, seguida de las otras áreas. Esto no necesita ser un cierre hermético, pero esta capa debe estar bien aproximada.
- Usando la misma sutura 3-0 Biosyn, la capa subcutánea también se cierra. Esto se realiza con sutura profunda interrumpida para enterrar el nudo, mientras se reaproxima el borde de la piel.
- Se debe colocar una capa delgada de Steri-Strips a lo largo de la incisión.
- Un apósito mastoides debe estar hecho de gasa 4x4. Este apósito se coloca sobre la oreja y la mastoides que se está operando, y se asegura alrededor de la cabeza con una gasa de rollo Kling de dos pulgadas. Se debe tener cuidado para asegurarse de que este apósito vaya por debajo del occipucio para ayudar a evitar que se deslice fuera del vértice. Este apósito se deja en su lugar durante 24 horas y se retira en casa.
- Los pacientes son dados de alta el día de la cirugía.
- Restricciones postoperatorias
- El paciente es enviado a casa con una semana de antibióticos (Keflex). También se les administran medicamentos contra las náuseas, así como medicamentos para el dolor (Norco).
- Se les aconseja no levantar objetos pesados (más de 8-10 libras) durante 2-3 semanas después de la cirugía.
- Se observan 3 semanas después de la cirugía para evaluar la herida, y se obtiene un audiograma a los tres meses para reevaluar los resultados auditivos.
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que este paciente es un hombre de 69 años con la enfermedad de Meniere del lado izquierdo intratable. Ha fallado en múltiples regímenes médicos, incluyendo terapia diurética, dieta baja en sodio, así como inyecciones de esteroides orales e intratimpánicas. Ha seguido teniendo debilitantes episodios de vértigo. Estos son síntomas clásicos de vértigo rotativo que duran de dos a tres horas, Y así todavía tiene audición utilizable en este oído izquierdo, que está fluctuando. Y hoy vamos a hacer un Procedimiento de derivación endolinfática transmastoideo. ¿Puedo recibir la inyección, por favor? El 1:100.000.
Hay varias filosofías sobre la cirugía de derivación. Hay algunos cirujanos que prefieren no hacer Cirugía de derivación en absoluto, ya que no sienten que es eso beneficioso, mientras que algunos cirujanos prefieren simplemente descomprimir el saco endolinfático y la duramadre circundante. Y luego la otra opción es colocar un stent o derivación en el lumen del saco, que es lo que somos Voy a estar haciendo hoy. Prefiero usar un stent en forma de T, que es hecho de silástico de .005 pulgadas, y eso es algo que fabricaremos aquí en el quirófano antes de colocarlo. Utilizamos una incisión postauricular estándar para realizar esta cirugía. Y 15 cuchillas.
Haremos una incisión postauricular un poco más pequeña que una estándar. incisión postauricular. No necesitamos una exposición tan amplia como necesitaríamos si Estábamos tratando de girar la oreja hacia adelante para entrar en el canal auditivo. Bien. Y llevaremos esta incisión hasta la capa perióstica muscular superiormente. ¿Puedo tener un trastorno bipolar, por favor? Bien, ¿puedo tener un Bovie ahora? En realidad, un gran retractor autoretenedor primero. Y el Bovie. Vaya, lo siento. Mm hmm. Oh, lo siento, no quise ... Hazlo tan difícil. Así que vamos a puntuar la capa perióstica muscular de una manera 7 solo para crear un colgajo perióstico muscular y exponer la corteza mastoidea. Ascensor Lempert, por favor.
Bien. Y llevaremos este colgajo perióstico muscular justo al borde posterior del conducto auditivo externo. Así que tenemos toda la mastoides expuesto ahora. La columna vertebral de Henle se puede ver anteriormente aquí y la punta mastoidea. Vamos a empezar con una mastoidectomía cortical, y lo haremos - nuestra primaria el objetivo es identificar el canal semicircular lateral, y antro, y el seno sigmoide. El saco endolinfático a menudo se encuentra en un área, si dibuja un línea tangencialmente a lo largo del canal semicircular lateral donde se encuentra con el seno sigmoide justo Por debajo y anterior a esa línea, es típicamente el área del saco endolinfático. Y eso se conoce como la línea de Donaldson. ¿Puedo tener la succión, por favor? Y luego dos toallas dobladas y dos abrazaderas Alis.
CAPÍTULO 2
Número 4 - rebaba estriada, pero es una rebaba de pastel. ¿Tienes un truco? Concéntrate como aquí. Justo en esta área, aquí mismo. Todo el camino de regreso posterior, llegamos a encontrar el sigmoide. Bien. Muy bien, sigue adelante. Pasa por todo eso, eso es todo células de aire. Y eso debe todo: El tabique de Koerner debajo de ti. Ahora puedes abrirte un poco más allá abajo. Mm hmm. Bien, vayamos al antro. Una cosa que quieres Tratar de evitar es hacer esto - quieres tratar de evitar hacer - como quieres como configurar su succión en algún lugar y luego nunca moverla, Y de vez en cuando haciendo así. Mm hmm. Y adelgazar esa pared posterior del canal. Todo ese hueso a tu izquierda, todo ese tabique de Koerner, todo el camino de regreso. Saucerizarlo. Mm hmm. Mm hmm. Bien. No, se va a casa. Solo sigue adelante. Así que no necesitamos ir demasiado lejos porque no queremos Abre demasiado el antro porque obtienes mucho polvo óseo Entrar allí, y a veces fijará la cadena osicular. Sí. Mm hmm. Eso es probablemente mástil, dame un segundo. Mm hmm. Dirígete un poco más superiormente allí. Sí Ven - Cambia a tu izquierda, así que estás mirando hacia arriba. Está bien, y adelgaza el tegmen porque en realidad ella tiene una especie de tegmen alto, y nosotros somos un poco bajos. Así que no ... Simplemente socavarlo, entonces tendremos que tomar el espacio aquí también. Mm hmm, ese va a ser el antro, ahí mismo. Mm hmm. Mm hmm. Bien, oye, ¿cómo estás? Bien. Bien, entonces hay un canal lateral, justo en lo profundo. Tal vez, tal vez aún no lo veamos. Sí, no creo que lo hagamos todavía. Solo toma un poco de eso. ¿Solo toma esta repisa anterior? Sí. Bien. Ven todo el camino lateralmente. Sí, eso es bueno. Mm hmm, ahora - espera, mira y mira primero - va a estar justo allí. Bien. Solo voy a volver y abrir todo esto. Sí, así que ahora, necesitamos - Necesitamos encontrar sigmoide, pero tenemos que volver a entrar... Solo concéntrese en esa área allí. Bien, ¿debería salsizar esto? No, no creo que eso importe demasiado Porque el área en la que queremos estar finalmente va a estar ahí abajo. Bien, estoy empezando a sentirme un poco sigmoide allí. Justo debajo de él. Basta con encontrar el sigmoide. ¿Podemos tener un Bovie por un segundo? Bien. Simplemente suaviza un poco más atrás, más o menos, vuelve a aquí. Ya sabes, porque tiene una especie de - va a tener un - más de un sigmoide plano. Mm hmm, está bien. Y trata de adelgazar suavemente un poco más de estas cosas aquí. Use el lado de su rebaba, gire su - gire su mano hacia arriba. Sí. Mm hmm. Todo el camino hacia el - sí, justo allí. Mm hmm, todo el camino lateral ahora, moviéndose sobre él. Mm hmm, sí. Mm hmm. Sí, justo ahora delinea mejor tu sigmoide. Mm hmm. Su sigmoide no sube como una gran cúpula. Es más de un, Una especie de sigmoide plano. Mm hmm. Y realmente nos gustaría descomprimir la mitad superior, la mitad anterior. de ella. No tenemos que descomprimir todo, pero... Así que sí, trate de sacar parte del hueso del ángulo sinodural. Sabes donde el seno y el tegmen se acercan. ¿De acuerdo, truco? Así que Scott, ahora quieres conseguir... ¿Todo este hueso en el medio? Bueno, no, quieres, saca estas cosas de aquí. Bien. Esas son todas las células de aire todavía. Ahora entra muy suavemente allí. Mm hmm. Déjame... Sí. ¿Llevar eso allí? No, quiero ver mejor el canal lateral. Sí, estoy de acuerdo. Así que ábrete un poco más de este hueso aquí mismo. Bien. Adelgaza un poco más la pared posterior del canal. Sacar - ¿viste lo grueso que es? Pon más arriba aquí, concéntralo, sí, ahí mismo. Mm hmm. Sí. Mm hmm. Mm hmm. Muy bien, espera un segundo. Ahí está eso. Sigamos adelante y consigamos... Consigue un poco de succión allí ahora. Todavía parece trabecular al hueso, tal vez canal lateral justo debajo de eso. . . Justo ahí. Justo allí está el canal lateral. Así que puedes pasar por algunas de estas cosas aquí y suavizar algo de eso. Bien. Mm hmm. Mm hmm. Estoy empezando a verlo un poco mejor debajo de esta pequeña trabécula allí. Mm hmm. Ahora solo corta esto y ... Mm hmm. Sí. Así que hay un canal lateral, así que, y luego aquí, aquí está. Si miras a través, tal vez todavía sea lateral. Pensé que tal vez eso es posterior allá abajo. Entonces, una cosa que podemos hacer para acelerar las cosas, es simplemente Adelgaza todo esto muy rápido. Y luego todo lo que me pregunto es - ¿es que todavía es parte del lateral - ¿O solo parte del canal posterior? Justo ahí. Sí, así que mira, ¿déjame tener un Gimmick? Agua fuera. Vayamos a un irrigador de succión 7. Así que el canal lateral viene así, y luego eso es posterior. canal, corriendo así. Y entonces, lo que quiero que hagas es solo tomar su diamante - vamos a un - ¿tienes un diamante 4? Y más o menos a ese nivel, simplemente comienza a adelgazar eso. Buscaremos el nervio facial. Bien. Muy bien, sí. Sí, todo el camino hacia abajo - use toda la longitud. Mm hmm. Sigue. Mm hmm. Sí, justo en ese nivel justo allí. No dejas que el carbón blanco se acumule. Mm hmm. Sigue. Estoy empezando a verlo allí. Estoy empezando a verlo allí, creo, justo debajo de mí. A menos que sea solo mucosa ... Pues sí, podría ser. Simplemente pinta un poco ligeramente, muy ligeramente sobre esa área. Sí, creo que puede que tengas razón. Sin embargo, aún no puedo decirlo. Solo estoy tratando de adelgazar un poco el hueso a su alrededor. Mm hmm. Si eso es todo, va a estar balanceándose lateralmente. Así que este es uno de esos huesos temporales donde las células de aire son correctas. en el nervio. A veces pasas por una celda de aire y está el nervio. Sí, creo que eso es todo, Y luego está el acorde justo encima. Sí. Creo que tienes razón. Bien. ¿Quizás? Eso es lo que parece al menos. Así que ahora descomprime el sigmoide, la parte superior del sigmoide y el tipo de parte frontal de la misma. Está bien. No te preocupes por eso. El área en la que realmente desea enfocarse es más superior en el sigmoide. Así que justo donde ese canal lateral y el sigmoide se encuentran, Justo debajo es donde vamos a necesitar eliminar el hueso. Sí, consigue ese sangrado. Mm hmm. Eso no es fosa, ¿verdad? No. Está bien, sube, tráelo lateralmente más. Estás justo debajo de él. Un poco más. No ponga agua, mantenga el agua fuera. Agua fuera. Sí, espera, no lo hago, sí, no lo hago, no hago eso. Consigue un poco de cera ósea allí o algo así. Bien. Sin embargo, puedo terminar de abrir esto aquí. Sí, solo abre eso un poco más inferior a donde estás. Agua encendida. Sí, ahí estoy. Simplemente inferior y medial a eso. ¿Aquí está la duramadre? Sí.
CAPÍTULO 3
Bien. Venga, sí. Sí, sí, sí. Creo que tal vez es saco allí también. ¿Ves cómo eso es vascular real? Eso es agradable, una mirada realmente agradable al canal posterior. Sí. Así que aquí está el canal semicircular lateral y luego el canal semicircular posterior. Y creo que puede estarlo, veamos, ¿dónde está eso? Un poco más de agua. No puedo decir si eso ... Creo que tengo razón en eso... Sí, creo que podrías estarlo. Y hay acordes que salen de él... Sin embargo, parece un poco extraño. No sé, no estoy al 100%. Realmente no necesitamos obtener demasiado... Y eso es duramadre allí, y eso es solo un vaso sanguíneo en la duramadre. Y así voy a seguir adelante y descomprimir este sigmoide un poco más. Y en realidad vamos a bipolar esos pequeños vasos en eso. Algunas personas dicen que simplemente descomprimir también es bueno. Sí, tiene un seno sigmoide extraño, realmente plano. No es que eso sea un predictor de nada. Eso es que sepamos. Hay una célula de aire retrofacial aquí. Mm hmm. Muy vascular. No estoy tan seguro de que sea facial. Ahora, queremos volver de esta manera. Vamos a descomprimir un poco más. Es muy vascular. Bien, ahora agua, por favor. ¿Puedo tener un trastorno bipolar? Uh, eh. Ahora puedo, ¿tenemos un disector J como el que tuvimos en ese último caso? Está justo en tu bandeja. ¿Qué es eso? Está en tu bandeja. Maravilloso. ¿Puedo tener eso, por favor? Me gusta adelgazar este hueso, y luego, en lugar de perforarlo, solo separando la duramadre porque me gustaría, si es posible, quieres Mantenga esta superficie dural realmente limpia y no se desgaste demasiado Porque una vez que se pone todo de ratty y un poco desgastado, se pone Difícil saber dónde está el saco. Y entonces simplemente quitaremos este hueso y luego alejaremos la duramadre. Desde el hueso, y de esa manera el saco no lo hará, mire todos estos vasos sanguíneos. Sí, son enormes. Vamos a tener el bipolar. Bueno, la gente ha hablado de la vasculatura, como - bipolar - estos vasos sanguíneos entre el sigmoide, y el saco, y la duramadre, y tal vez, ya sabes, tal vez tenga algo que ver con eso, pero yo no... Yo no, quién sabe. Mm hmm. Vamos. Así que normalmente hago bipolares todos. Muy bien, el - el disector J de nuevo. Entonces, podemos quitarnos algo de eso, Pero también podemos perforar todo eso. Mm hmm. Bueno, tal vez. Sí, eso es parte del saco allí mismo. Está bien, taladro. O taladrar. Quiero decir que estoy mirando el canal posterior - aquí. Tomaremos esto justo al lado del canal posterior, que está justo allí. Sí, ese es probablemente el saco. Estos son los células aéreas retrofaciales que vemos. Riegue por un segundo. Tiene mucho... Mm hmm. Muy bien. Veamos el pedal de control. Agua encendida. ¿Agua? Tienes que ser consciente del nervio facial que entra por debajo allí, ¿verdad? Sí, ¿el nervio facial? Sí. El facial está aquí arriba. Así que ahí está el nivel del canal lateral. El facial está corriendo en esta dirección, así que Si nosotros: Si venimos aquí, podemos... Podemos seguirlo. Y ya ven cómo funciona ahora. No siempre tienes que encontrar el nervio facial. Creo que es un buen Idea para encontrar el nervio facial porque cuando sabes dónde está el nervio, Sabes hasta dónde puedes llegar por debajo de él. Y muchas veces el saco es Ubicado bastante - un poco más anterior abajo en esta área aquí. Creo que estamos viendo el borde del saco allí mismo. Así que vamos a conseguir Un poco más de este hueso, y luego estamos muy cerca a ser - conseguir la exposición que queremos. Mm hmm. Ahora que J vuelve a disectorizar. ¿Por favor? Agua fuera. Así que vamos a empujar esto hacia abajo. Uh huh. Separa eso. Y ese es el saco ahí mismo. Sin embargo, al menos tiene un saco bastante bueno. Realmente puedes ver cómo estas fibras son amables de irradiar, de volver de esa manera. Así que está bien, taladro. Voy a llevar esto hasta el borde del canal posterior. Agua encendida. Así que estamos recibiendo un poco más de exposición anterior aquí. Agua fuera. J disector. Pero puedes ver el área del saco bastante bien. ¿Ves cómo es blanco real allí mismo? Y sigmoid continúa atravesando hacia abajo en esta dirección. Así que podemos ver, esta es la parte superior del saco aquí mismo, Y de alguna manera se reduce a - así. Y si trazamos una línea a lo largo del canal lateral donde se encuentra con el sigmoide, Por lo general, se trata del área, que es el parte superior del saco. Pero ya ves, ¿ves cómo se levanta allí mismo? ¿Ves a Scott? Mm hmm. Eso es, así que este es todo el saco aquí. Vamos a obtener un poco más hueso, y entonces realmente terminamos. Tiene un bien, este es bueno, así que...
CAPÍTULO 4
¿Puedo tener un irrigador de bulbos? Ahí está el saco. Completamente descomprimido. Ahora vamos a diseñar nuestro stent. Voy a tomar eso silástico y encendido, si puedo tenerlo en un bloque de teflón. Y voy a necesitar un bolígrafo. Y no hay medios científicos para esto. ¿Puedo tener una bombilla, quiero decir, una toalla verde, fresca, una toalla verde? Bloque silástico. Y el bolígrafo de marcado. Así que por lo general, hombre que es brillante, lo marcaré un poco Primero, solo un general ... Bien, ahora una hoja 11. Eso espero. ¿Tienes una hoja 11? Así que haré una pequeña línea como esta. Y luego, en realidad, esto será Corta así. Y entonces... ¿Estás haciendo una T mayúscula? Sí. Todo lo que es es una T. ¿Has visto eso antes? Tuve uno muy, muy, muy largo, y Fue realmente malo. Era súper pequeño y metido. Fue el único Terminaste haciéndote la lapendectomía. Venga, sí. Entonces, a veces se puede decir. Como, no lo hago, como, tiene un saco realmente bueno, así que creo que lo hará bien. Pero tienes razón en que algunas personas simplemente, ya sabes, es solo muy nebuloso, y Por lo general, es como, mmm, puede que no funcione tan bien. Bien, aquí está nuestro stent T. Y podemos recortar un poco más de esto, y no hay Proporción mágica o tamaño o cualquier cosa. Es solo que estamos creando un pequeño stent para entrar allí. Permítanme ahora tener algo de riego. Y una esponja húmeda. Oh, jeez. Está bien, una esponja húmeda. Sigue adelante y trata de quitarle un poco de tinta. Bien, ahora, Ariel, ¿puedo tener un par de caimanes lisos y un truco? Así que ahora tenemos que situar esto como lo vamos a poner. Así que lo tomamos. ¿Truco? Y lo que queremos hacer es doblar estos pequeños brazos en T. sobre sí mismos - como tal - uno allí, y luego uno así, y luego lo agarramos de modo que cuando lo pongamos, esos pequeños brazos salten Abierto, ¿lo mantendrás así? Y luego necesito un - Permítanme tener ese riego una vez más.
Entonces necesito ese cuchillo de hoz 5910, y luego voy a necesitar un - esa cosa está todo doblado. Voy a necesitar un... Bien, tengamos el cuchillo de hoz - gancho de la placa de pie. Así que ahora vamos a hacer sólo una pequeña incisión aquí mismo. La luz del saco tiene una apariencia brillante. Ahora el - el gancho de la plataforma de pie. Oh, uno más pequeño. ¿Hay uno más pequeño que ese? No. ¿Eh? No, esa es la más pequeña. ¿Estás seguro? Debería haber uno más pequeño que eso, Ariel. Ese tipo de tejido brillante. Ahora la derivación. Y es raro, probablemente no puedas verlo bien allí, pero el interior del saco - tiene casi este tipo extraño y brillante de - como una superficie extraña y brillante. Y es todo el saco. Justo ahí. ¿Y ves cómo lo hace todo? Mm hmm. Vamos a tener ese gancho de reposapiés de nuevo. Eso es exactamente ... Lo que quieres que haga, y eso es todo.
CAPÍTULO 5
[Sin diálogo.]