Cubital Tunnel Release (Cadaver)
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Das Cubitaltunnelsyndrom ist eine Erkrankung, die den Nervus ulnaris betrifft, wenn er den medialen Ellenbogen durch die retrokondyläre Rille kreuzt. Es ist die zweithäufigste kompressive Neuropathie, die Kribbeln und Taubheitsgefühl im Ring und in den kleinen Fingern verursacht. In fortgeschrittenen Fällen des symptomatischen Kubitaltunnelsyndroms können sich Schwäche, veränderte Geschicklichkeit und Atrophie der intrinsischen Muskeln der Hand entwickeln. 1 Das Cubitaltunnelsyndrom kann entweder mit einer kubitalen Tunnelfreisetzung oder einer ulnaren Transposition behandelt werden. In diesem Fall wird Ersteres an einem Leichenarm demonstriert.
Der Nervus ulnaris entspringt aus den C8-T1-Nervenwurzeln und ist Teil des medialen Strangs des Plexus brachialis. Es steigt den Arm medial hinunter zur Arteria brachialis ab, bis zum Einführpunkt des Musculus coracobrachialis. Es durchbohrt dann das mediale intermuskuläre Septum und dringt in das hintere Kompartiment des Arms ein. Es verläuft entlang des posteromedialen Aspekts des Humerus und verläuft hinter dem medialen Epicondylus im Kubitaltunnel. Das Dach des Kubitaltunnels besteht aus dem Band Osborne und der Faszie flexor carpi ulnaris. Der Boden des Tunnels wird von den hinteren und transversalen Bändern des medialen Kollateralbandes und der Ellenbogengelenkkapsel gebildet. Der mediale Epicondylus und der Olecranon-Prozess bilden die Wände des Kubitaltunnels. Im Kubitaltunnel ist der Nervus ulnaris von Hand tastbar. Nach dem Passieren des Kubitaltunnels tritt der Nervus ulnaris in das vordere Kompartiment des Unterarms zwischen den beiden Köpfen des Flexor carpi ulnaris ein. Er verläuft quer durch den Unterarm zwischen dem seitlichen Flexor digitorum superficialis und dem Flexor digitorum profundus medial. Im Unterarm gibt der Nervus ulnaris mehrere Äste ab: Muskeläste, palmare Äste, dorsale Äste und Gelenkäste. Der Nervus ulnaris gelangt über den Kanal von Guyon in die Handfläche. In der Hand gibt es mehrere zusätzliche Zweige ab, darunter den oberflächlichen Sinneszweig, den tiefen motorischen Ast und zusätzliche Gelenkäste.
Funktionell bietet der Nervus ulnaris eine sensorische Innervation zur fünften Stelle, der medialen Hälfte der vierten Ziffer und den entsprechenden Teilen der Handfläche. Zusätzlich steuert die motorische Funktion des Nervus ulnaris die feinen Bewegungen der Finger über die intrinsischen Muskeln der Hand.
Am häufigsten gibt es drei Stellen der Ulnarnerveneinklemmung im Ellenbogen, die zum Kubitaltunnelsyndrom führen. In der Nähe kann der Nervus ulnaris in der Arkade von Struthers (dem Hiatus im medialen intermuskulären Septum) eingeschlossen werden. Der Nervus ulnaris bewegt sich distal und kann auch zwischen Osbornes Band und dem medialen Kollateralband eingeklemmt werden. Am weitesten entfernt kann der Nervus ulnaris in der Aponeurose zwischen den beiden Köpfen des Flexor carpi ulnaris gefangen sein.
Chirurgisch gibt es zwei breite Ansätze für das Kubitaltunnelsyndrom. Der erste Ansatz besteht darin, den Nerv dort freizusetzen, wo er in einer In-situ-Freisetzung liegt (Neuroplastik des Nervus ulnaris). Der zweite Ansatz ist eine Transposition, die eine Neurolyse des Nervus ulnaris und eine vordere Transposition beinhaltet. Dieses chirurgische Video und der begleitende Artikel befassen sich nur mit dem früheren Ansatz: der In-situ-Freisetzung des Nervus ulnaris. Mehrere Techniken fallen unter die Kategorie der In-situ-Freisetzung der kompressiven ulnaren Neuropathie. Dazu gehören die extensile-open, die mini-open und die endoskopischen Techniken. 2 Der Unterschied zwischen der Extensile-Open- und der Mini-Open-Technik beschränkt sich auf die Länge des Einschnitts. Bei der extensile-open-Technik wird ein Schnitt zentriert auf das mediale Epicondylus des Ellenbogens gemacht. Der Schnitt erfolgt 6–8 cm in der Nähe des medialen Epicondylus in einem Abstand von 6–10 cm distal zum medialen Epicondylus. Die Mini-Open-Technik verwendet die gleiche Inzisionslinie, aber der Schnitt kann sowohl proximal als auch distal kleiner gemacht werden. Die Mini-Open-Technik zur Freigabe des kubitalen Tunnels wird in diesem Video durchgeführt und im Folgenden ausführlicher erläutert.
Die dritte Operationstechnik unter der Kategorie der In-situ-Ulnarnervenfreisetzung ist die endoskopische Technik. 3 Zu den möglichen Vorteilen einer endoskopischen Kubitaltunnelfreisetzung gegenüber einem offenen Verfahren zur chirurgischen Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms gehören ein kleinerer Schnitt, weniger chirurgische Schmerzen, eine frühere Genesung, eine minimierte Manipulation des Ulnarnervs und ein geringeres Risiko einer Nervendevaskularisation. Es können jedoch mehrere Kontraindikationen vorliegen, die die Anwendung der endoskopischen Technik behindern. Schwere Kubitalvalgus- oder Ellenbogendeformitäten, Osteoarthritis des Ellenbogens oder wiederkehrende Ulnarnervkompressionen nach früheren Operationen sind Kontraindikationen für die endoskopische Freisetzung des Kubitaltunnels. Wenn eine endoskopische Freisetzung durchgeführt wird und der Nervus ulnaris beginnt, sich über dem medialen Epikondylus zu subluxieren, muss möglicherweise ein Schnitt vorgenommen werden, um eine mediale Epikondylektomie oder eine transposition des vorderen Nervs durchzuführen.
Bevor die Operation beginnt, sollte der Patient in Rückenlage auf dem Operationstisch gehalten werden. Das operative Glied wird über einen Handtisch gestreckt. Es sollte eine Standardvorbereitung und -drapierung der Extremität durchgeführt werden, und es sollte ein steriles Tourniquet angewendet werden.
Um eine offene, in situ befindliche Ulnarnervenfreisetzung zu beginnen, sollte der Ellenbogen des Patienten leicht gebeugt und die Schulter nach außen gedreht werden, wobei der posteromediale Aspekt des Ellenbogens hinter dem medialen Epicondylus betrachtet wird. Vor dem Schnitt ist es wichtig, die Position des Nervus ulnaris zu untersuchen und sicherzustellen, dass er stabil hinter dem medialen Epicondylus liegt. Die Untersuchung des Nervus ulnaris vor dem Schnitt ermöglicht es dem Chirurgen festzustellen, ob der Nervus ulnaris über den medialen Epicondylus in das Operationsfeld subluxiert. Ein subluxierender Ulnarnerv präoperativ oder postoperativ kann eine Indikation für eine Ulnarnervtransposition im Gegensatz zur In-situ-Freisetzung sein. Nach sorgfältiger Untersuchung des Nervus ulnaris und Bestimmung seiner Stabilität hinter dem medialen Epicondylus kann der Schnitt vorgenommen werden.
Nachdem der Schnitt gemacht wurde, sollte das Gewebe bis auf die Ebene des medialen Epicondylus seziert werden, um den Nervus ulnaris zu finden. Der Nervus ulnaris ist tastbar, bevor er hinter dem medialen Epicondylus sichtbar wird. Es kann festgestellt werden, dass Äste des medialen präbrachialen Hautnervs den medialen Epicondylus und den Nervus ulnaris kreuzen und identifiziert und zurückgezogen werden sollten.
Wenn der Nervus ulnaris palpiert ist, wird er in Längsrichtung hinter dem medialen Epicondylus scharf eingeschnitten. Sobald der Nervus ulnaris deutlich freigelegt ist, kann die Dekompression beginnen. Näherungsweise kann die Metzenbaum-Schere verwendet werden, um den Nerv vorsichtig zu dekomprimieren. Entfernt kann die Metzenbaum-Schere in ähnlicher Weise verwendet werden, um den Nervus ulnaris distal durch den Kubitaltunnel, unter dem Osborne-Band und durch die Aponeurose der beiden Köpfe des Flexor carpi ulnaris freizusetzen.
Sobald der Nervus ulnaris losgelassen ist, wird das Ellenbogengelenk in Flexion und Streckung angeordnet und der Nervus ulnaris wird beobachtet. Der Nerv kann über dem Epicondylus rollen oder sitzen, aber er sollte nicht subluxieren oder sich verschieben. Das Beugen und Strecken des Ellenbogens gewährleistet die Stabilität des Nervus ulnaris nach dem Loslassen.
Die Wunde wird gewaschen und in Schichten verschlossen. Es wird ein weicher Verband aufgetragen.
Die Verwendung der operativen Extremität für Aktivitäten des täglichen Lebens ist unmittelbar nach der Operation erlaubt. Von anstrengender Aktivität wird jedoch für einen Zeitraum von 2-4 Wochen postoperativ abgeraten, bis die Operationswunde verheilt ist und die Schmerzen an der Operationsstelle abgeklungen sind.
Mehrere Studien haben über die Ergebnisse des Cubital-Tunnel-Release-Verfahrens berichtet. Im Allgemeinen, unabhängig von der angewandten chirurgischen Behandlung, verbessert die Freisetzung des Nervus ulnaris am Ellenbogen die Symptome von Schmerzen, Taubheitsgefühl und Kribbeln innerhalb und außerhalb des Ellenbogens. Wie bereits erwähnt, kann die kubitale Tunnelfreigabe mit einer In-situ-Freisetzung oder Transposition durchgeführt werden. Bacle et al. überprüften 375 Patienten, die sich einer Operation wegen Ulnarnerveneinklemmung unterzogen. Unabhängig von der Operationstechnik wurden 90% der Patienten geheilt oder zeigten eine Verbesserung. 4 Keine der Techniken verschlimmerte die Symptome, und die Studie kam zu dem Schluss, dass eine Operation bei der Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms wirksam war. Die Transposition erwies sich als ebenso effektiv wie die In-situ-Dekompression .
Bis zu einem gewissen Grad waren Transpositionen jedoch mit mehr Komplikationen und einer langsameren Genesung verbunden. Ergebnisse von Studien von Bartels et al., Nabhan et al. und Caliandro et al. unterstützen diese Ergebnisse ebenfalls. 5–7 Genauer gesagt hat die Forschung die Ergebnisse der verschiedenen Techniken verglichen, die für die Freisetzung von In-situ-Ulnarnerven verwendet werden. In einer Meta-Analyse, die die Ergebnisse von 556 endoskopischen mit 425 offenen kubitalen Tunnelfreisetzungsverfahren verglich, kamen Aldekhayel et al. zu dem Schluss, dass die beiden Methoden der In-situ-Öffnung des kubitalen Tunnels zu ähnlichen Ergebnissen, Komplikationsprofilen und Reoperationsraten führen. 3 In beiden Gruppen verzeichnen etwa 80% der Patienten "gute" oder "ausgezeichnete" Ergebnisse, wie sie durch spezifische Studienkriterien definiert sind.
Bis heute scheint sich die Literatur nicht auf eine überlegene Methode zur Reparatur der Ulnarnerveneinklemmung zu einigen. Die Wahl der Operationstechnik zur Reparatur des Kubitaltunnelsyndroms bleibt in Frage und sollte eine individuelle Entscheidung sein, die auf dem Ermessen des Chirurgen basiert.
Nichts zu offenbaren.
Citations
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- Aldekhayel S, Govshievich A, Lee J, Tahiri Y, Luc M. Endoskopische versus offene Kubitaltunnelfreigabe: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Hand (N Y). 2016;11(1):36-44. doi:10.1177/1558944715616097
- Bacle G, Marteau E, Freslon M, et al. Cubitaltunnelsyndrom: Vergleichende Ergebnisse einer multizentrischen Studie von 4 chirurgischen Techniken mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 92 Monaten. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(4)(suppl):S205-S208. doi:10.1016/j.otsr.2014.03.009
- Bartels RHMA, Verhagen WIM, van der Wilt GJ, Meulstee J, van Rossum LGM, Grotenhuis JA. Prospektive randomisierte kontrollierte Studie, die einfache Dekompression mit anteriorer subkutaner Transposition für idiopathische Neuropathie des Nervus ulnaris am Ellenbogen vergleicht: Teil 1. Neurochirurgie. 2005;56(3):522-530. doi:10.1227/01.neu.0000154131.01167.03
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- Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Behandlung von ulnarer Neuropathie am Ellenbogen. Cochrane Datenbank Syst Rev . 2016;(11):CD006839. doi:10.1002/14651858.CD006839.pub4
Cite this article
Herman Z, Ilyas AM. Kubitale Tunnelfreigabe (Kadaver). J Med Einblick. 2021;2021(206.4). doi:10.24296/jomi/206.4.
Procedure Outline
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- Nervus proximal lösen
- Freigabe am Cubitaltunnel
- Freigabe Distally
Transcription
KAPITEL 1
Mein Name ist Asif Ilyas. Ich bin Professor für Orthopädische Chirurgie und Programmdirektor für Handchirurgie am Rothman Institute der Thomas Jefferson University in Philadelphia. Heute werden wir ein kubitales Tunnelfreigabeverfahren durchlaufen. Das Cubitaltunnelsyndrom ist eine sehr häufige kompressive Neuropathie der oberen Extremität. Es ist die zweithäufigste kompressive Neuropathie nach dem Karpaltunnelsyndrom, und im Grunde beinhaltet es eine Kompression des Ulnarnervs, wenn er den Kubitaltunnel durchquert, der sich hinter dem medialen Epicondylus des Ellenbogens befindet. Wenn Sie ein symptomatisches Kubitaltunnelsyndrom haben, das Sie bemerken werden, ist Taubheit und Kribbeln in Ihrem kleinen und einem Teil Ihres Ringfingers, und in fortgeschrittenen Fällen werden Sie auch eine gewisse Schwäche und veränderte Geschicklichkeit und sogar Atrophie der Intrinsik Ihrer Hand entwickeln.
Es gibt 2 breite Möglichkeiten, sich dem Kubitaltunnelsyndrom zu nähern. Chirurgisch besteht eine darin, eine In-situ-Freisetzung durchzuführen, bei der der Nerv genau dort freigesetzt wird, wo er liegt - auch bekannt als Neuroplastik des Nervus ulnaris - oder der zweite breite Weg, dies zu behandeln, ist mit einer Transposition, bei der Sie den Nervus ulnaris tatsächlich neurolysieren und ihn dann anterior transponieren. Innerhalb jeder dieser breiten Kategorien gibt es Unterkategorien, so dass wir uns für dieses Video speziell eine Zellentunnelfreigabe ansehen werden. So kann die kubitale Tunnelfreigabe auch weiter in eine extensile-offene, eine mini-offene und eine endoskopische Technik aufgeteilt werden, und ich zeige Ihnen die Mini-Open-Technik zur Dekompression des Ulnarnervs im Kubitaltunnel.
KAPITEL 2
Okay, jetzt werden wir uns mit der ulnaren Neuropathie des Ellenbogens befassen, die auch als Kubitaltunnelsyndrom bekannt ist. Sie werden feststellen, dass der Arm leicht gebeugt und von außen gedreht ist. Ich betrachte den posteromedialen - posteromedialen Aspekt des Ellenbogens. Der Nervus ulnaris wird sich direkt hinter dem medialen Epicondylus befinden, und er ist hier in der Probe fühlbar. Nun, um chirurgisch die ulnare Neuropathie des Ellenbogens zu behandeln, haben Sie 2 Möglichkeiten, wie Sie sich dem nähern können. Sie können eine sogenannte In-situ-Kubitaltunnelfreisetzung oder eine Ulnarnerventransposition mit Neurolyse durchführen. So oder so, der Schnitt wird in diesem Aspekt des Ellenbogens hinter dem medialen Epicondylus platziert.
Also werde ich beide Einschnitte markieren, um sie zu teilen - um zu diskutieren, wie wir das angehen. Wenn Sie also eine - eine Ulnarnerventransposition - durchführen, bringen Sie den Ellbogen gerade. Man spürt hier den Epicondylus. Die Tendenz besteht darin, die Inzision anterior zum Epicondylus zu bringen, aber zu erkennen, dass Sie von Ihrem Nerv entfernt sind und auch die Wahrscheinlichkeit einer versehentlichen Verletzung der Äste des medialen präbrachialen Hautnervs erhöhen.
Wenn also der Ellenbogen ausgestreckt ist, finde ich es hilfreich, einen relativ geraden Schnitt zu machen. Hinter dem Ellenbogen, der der Weg des Nervus ulnaris ist. Wenn ich eine Ulnarnerventransposition mache, zentriert auf dem medialen Epicondylus, werde ich - mein Schnitt wird irgendwo zwischen 6 und 8 cm distal und ähnlich etwa 6 bis 8 cm, vielleicht 6 bis 10 cm, proximal gehen. Wenn ich jetzt einen Kubitaltunnel freilasse, kann ich den gleichen Schnitt verwenden; Ich kann jedoch auch einen kleineren Schnitt machen - was ich als Mini-Open-Technik bezeichne. Und ich werde die gleiche Stelle auf meinem Schnitt verwenden, aber ich werde den Arm ein wenig mehr nach oben beugen, um ein Gefühl dafür zu bekommen, wo er ist. Und ich platziere den Schnitt direkt - hinter dem medialen Epicondylus - so. Wenn ich die Transposition nehme, werde ich die volle Länge gehen.
KAPITEL 3
Also werden wir mit einem kubitalen Tunnelfreigabeverfahren durch eine Mini-Open-Technik fortfahren. Also hier ist mein Einschnitt. Wir werden anfangen. Glücklicherweise gibt es neben dem Nerv selbst, dem Nervus ulnaris, nicht allzu viele signifikante Gefahren, und einer der Vorteile, den Schnitt etwas posterior zu platzieren - ich vermeide Äste des medialen präbrachialen Hautnervs, die typischerweise über den Epicondylus und nur vor ihm kommen. Also bin ich hinterher, also sollte ich von diesen Gefahren weg sein. Ich mache meinen Schnitt absichtlich ein wenig vor dem Epikondylus, um den Nervus ulnaris nicht versehentlich zu verletzen. Jetzt ist es hilfreich, den Nerv vorher zu untersuchen und sicherzustellen, dass der Nervus ulnaris hinter dem Epikondylus stabil ist. Das ist aus mehreren Gründen wichtig. Erstens, wenn es instabil ist, kann es in Ihr chirurgisches Feld subluxiert worden sein. Und zweitens hilft es bei Ihrer Entscheidung, ob Sie eine Transposition oder eine In-situ-Freisetzung durchführen. Unser bisheriges Verständnis der Beweise ist, dass sich das eine mit den derzeit besten Beweisen, die uns zur Verfügung stehen, nicht als überlegen erwiesen hat als das andere. Einer der Gründe, eine primäre Transposition anstelle einer In-situ-Freisetzung durchzuführen, ist jedoch eine subluxierende - eine präoperativ oder postoperativ subluxierende.
KAPITEL 4
Ich werde Retraktoren von einem Gelpi zu einem Weitlaner ändern, was meiner Meinung nach bei unserer Visualisierung helfen wird. Okay, also - es gibt ein paar Möglichkeiten, den Nerv ziemlich leicht zu finden. Einer befindet sich direkt hinter dem medialen Epicondylus, oder zwei befinden sich hinter dem intermuskulären Septum. Hier ist also der Nerv, genau dort. Es ist sehr oberflächlich. Es ist ziemlich einfach zu finden. Jetzt werde ich es ein bisschen besser aufdecken, aber nur, um eine Beziehung des Epicondylus - Ulnarnervs zu bekommen, der darauf stößt.
KAPITEL 5
Denken Sie also daran, wenn Sie eine Cubital-Tunnel-Release-Operation durchführen - Sie neurolysieren nicht den Nerv, Sie machen keine Transposition. Sie machen eine Neuroplastik. Es gibt eine Tendenz oder eine Gewohnheit bei dieser Operation für Menschen, eine Neurolyse 360 durchzuführen. Was das macht, sind 2 Dinge. Es schafft 2 Probleme. Problem Nummer 1 ist, dass es den Nerv instabil macht. Und Nummer 2, es devaskularisiert den Nerv. Stellen Sie sich eine kubitale Tunnelfreigabe vor, die sich nicht von einer Karpaltunnelfreigabe unterscheidet, bei der Sie sie einfach dort freigeben, wo sie liegt. Nun habe ich meine Schere auf eine Metz umgestellt. Und sobald ich es ausreichend belichtet habe, rutsche ich einfach und stelle sicher, dass wir oben und unten einen großartigen Blick darauf haben. Ich werde eine Veröffentlichung genau dort machen, wo sie liegt. Das ist also der einfache Teil der Veröffentlichung - ist der proximale Teil. Wenn Sie also jetzt einen Blick darauf werfen - werden Sie sehen, dass der Nerv - schön - losgelassen wird - keine Faszie mehr. Was ich veröffentlicht habe, war die Spielhalle. Okay, jetzt - wir werden den distalen Teil der Veröffentlichung machen. Ich werde mir einfach ein bisschen mehr Haut geben.
Gut. Sobald der Nerv proximal dekomprimiert wurde, können wir uns distal vorarbeiten. Und das nächste, was Sie finden werden - nur um alle zu orientieren, das ist der mediale Epicondylus. Das ist der Olecranon. Das ist der Nervus ulnaris. Also werden wir uns distal vorarbeiten. Und typischerweise ist der Weg des Nervs durch den Kubitaltunnel oder unter Osbornes Band der engste. Und da arbeiten wir jetzt. Und wenn ich schneide, achte ich immer darauf, dass ich die Nerven im Blick habe. Und wieder mache ich keine Neurolyse des Nervs, ich mache eine Neuroplastik.
Und ich werde das distal nehmen, und die Frage kommt immer wieder auf - wie distal gehst du? Sie gehen, bis Sie zu den 2 Köpfen von FCU, dem Flexor carpi ulnaris, kommen, und Sie stellen sicher, dass es dekomprimiert wird, während es durchgeht. Hier ist also ein guter Blick auf dieses Flugzeug, nur um es Ihnen zu zeigen. Ich werde mir für eine Sekunde einen Freer schnappen. Also nur um sich zu orientieren, jeder - also, Sie werden den Nerv tief sehen, und Sie sehen den Weg des Nervs darunter. Sie werden sehen, wie die Faszie der FCU beginnt, und meine Retraktoren sind über dieser Faszie - der Faszienebene. Und die Veröffentlichung, die wir gerne machen - ist im Grunde - auf dieser Ebene - genau hier. Lassen Sie mich sehen, ob ich dort einen Retraktor platzieren kann, um das ein bisschen besser zu zeigen. Es ist schwer, es hier alleine zu tun. Leider hätte ich jemanden haben sollen. Nur um allen das Flugzeug zu zeigen. Das ist das Flugzeug unten. Das ist die Ebene oben. Und die Veröffentlichung ist so. Sanftes Gleiten. Und schneiden, und der Nerv ist frei. Und Sie wollen visualisieren - in die Tiefe gehen. Stellen Sie sicher, dass es ausreichend dekomprimiert ist. Es gibt oft eine tiefe Investitionsfaszie - Sie möchten bestätigen, dass sie freigesetzt wird.
KAPITEL 6
Sobald es ausreichend losgelassen und davon überzeugt ist, dass es freigesetzt wird, bereichern Sie den Ellenbogen - Flexion und Streckung -, um sicherzustellen, dass der Nervus ulnaris nicht über den medialen Epicondylus subluxiert oder sich verschiebt. Ein bisschen Rollen und Sitzen ist typisch, aber Sie wollen nicht, dass es sublux ist. Und Sie werden hier in diesem Fall sehen, dass der Nervus ulnaris sehr stabil ist. Nach der Veröffentlichung werden Sie sehen, wie es dazu neigt, mehr zu beuteln und fast mehr frei zu rollen, aber es sollte sich nicht verrenken oder subluxieren.