Liberación del túnel cubital (cadáver)
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El síndrome del túnel cubital es una afección que afecta al nervio cubital a medida que cruza el codo medial a través del surco retrocondír. Es la segunda neuropatía compresiva más común, causando hormigueo y entumecimiento en los dedos anular y pequeño. En casos avanzados de síndrome sintomático del túnel cubital, puede desarrollarse debilidad, destreza alterada y atrofia de los músculos intrínsecos de la mano. 1 El síndrome del túnel cubital se puede tratar con una liberación del túnel cubital o una transposición cubital. En este caso, el primero se demuestra en un brazo cadavérico.
El nervio cubital se origina en las raíces nerviosas C8-T1, formando parte del cordón medial del plexo braquial. Desciende por el brazo medial hasta la arteria braquial, hasta el punto de inserción del músculo coracobraquial. Luego perfora el tabique intermuscular medial y entra en el compartimiento posterior del brazo. Corre a lo largo del aspecto posteromedial del húmero, pasando detrás del epicóndilo medial en el túnel cubital. El techo del túnel cubital está formado por el ligamento de Osborne y la fascia flexora carpi ulnaris. El piso del túnel está formado por las bandas posterior y transversal del ligamento colateral medial y la cápsula de la articulación del codo. El epicóndilo medial y la apófisis del olécranon forman las paredes del túnel cubital. En el túnel cubital, el nervio cubital es palpable a mano. Después de pasar por el túnel cubital, el nervio cubital entra en el compartimento anterior del antebrazo entre las dos cabezas del flexor carpi ulnaris. Corre a través del antebrazo entre el flexor digitorum superficialis lateralmente y el flexor digitorum profundus medialmente. En el antebrazo, el nervio cubital emite varias ramas: ramas musculares, ramas palmares, ramas dorsales y ramas articulares. El nervio cubital entra en la palma de la mano a través del canal de Guyon. En la mano, emite varias ramas adicionales, incluida la rama sensorial superficial, la rama motora profunda y las ramas articulares adicionales.
Funcionalmente, el nervio cubital proporciona inervación sensorial al quinto dígito, la mitad medial del cuarto dígito y las partes correspondientes de la palma. Además, la función motora del nervio cubital controla los movimientos finos de los dedos a través de los músculos intrínsecos de la mano.
Más comúnmente, hay tres sitios de atrapamiento del nervio cubital en el codo que conducen al síndrome del túnel cubital. Proximalmente, el nervio cubital puede quedar atrapado dentro de la arcada de Struthers (el hiato en el tabique intermuscular medial). Moviéndose distalmente, el nervio cubital también puede quedar atrapado entre el ligamento de Osborne y el ligamento colateral medial. Más distalmente, el nervio cubital puede quedar atrapado en la aponeurosis entre las dos cabezas del flexor carpi ulnaris.
Quirúrgicamente, hay dos enfoques amplios para el síndrome del túnel cubital. El primer enfoque es liberar el nervio donde se encuentra en una liberación in situ (neuroplastia del nervio cubital). El segundo enfoque es una transposición, que implica la neurólisis del nervio cubital y la transposición anterior. Este video quirúrgico y el artículo que lo acompaña solo tratan del primer enfoque: la liberación in situ del nervio cubital. Varias técnicas entran en la categoría de liberación in situ de neuropatía cubital compresiva. Estos incluyen las técnicas extensile-abiertas, mini-abiertas y endoscópicas. 2 La diferencia entre las técnicas extensile-abierta y mini-abierta se limita a la longitud de la incisión. En la técnica extensile-abierta, se realiza una incisión centrada en el epicóndilo medial del codo. La incisión se realiza de 6 a 8 cm proximalmente al epicóndilo medial a una distancia de 6 a 10 cm distalmente al epicóndilo medial. La técnica mini-abierta utiliza la misma línea de incisión, pero la incisión se puede hacer más pequeña tanto proximal como distalmente. La técnica mini-abierta para la liberación del túnel cubital se realiza en este video y se discute a continuación con más detalle.
La tercera técnica quirúrgica bajo la categoría de liberación del nervio cubital in situ es la técnica endoscópica. 3 Las ventajas potenciales de una liberación endoscópica del túnel cubital sobre un procedimiento abierto para tratar quirúrgicamente el síndrome del túnel cubital incluyen una incisión más pequeña, menos dolor quirúrgico, una recuperación más temprana, una manipulación minimizada del nervio cubital y un menor riesgo de desvascularización nerviosa. Sin embargo, pueden existir varias contraindicaciones que dificultan el uso de la técnica endoscópica. El valgo cubital severo o la deformidad del codo, la osteoartritis del codo o las compresiones recurrentes del nervio cubital después de cirugías previas son todas contraindicaciones para la liberación endoscópica del túnel cubital. Además, si se realiza la liberación endoscópica y el nervio cubital comienza a subluxar sobre el epicóndilo medial, es posible que sea necesario realizar una incisión para realizar una epicondilectomía medial o una transposición del nervio anterior.
Antes de que comience la operación, el paciente debe mantenerse en decúbito supino en la mesa de operaciones. El miembro operatorio se extiende a través de una mesa de mano. Se debe realizar la preparación estándar y el drapeado de la extremidad, y se debe aplicar un torniquete estéril.
Para comenzar una liberación abierta e in situ del nervio cubital, el codo del paciente debe flexionarse ligeramente y el hombro girarse externamente, observando el aspecto posteromedial del codo detrás del epicóndilo medial. Antes de hacer la incisión, es importante examinar la posición del nervio cubital y asegurarse de que se encuentra de manera estable detrás del epicóndilo medial. El examen del nervio cubital antes de hacer la incisión permite al cirujano determinar si el nervio cubital está subluxando sobre el epicóndilo medial hacia el campo quirúrgico. Un nervio cubital subluxante preoperatoria o postoperatoriamente puede ser una indicación para una transposición del nervio cubital en lugar de la liberación in situ . Después de un examen cuidadoso del nervio cubital y la determinación de su estabilidad detrás del epicóndilo medial, se puede hacer la incisión.
Después de realizar la incisión, el tejido debe diseccionarse hasta el nivel del epicóndilo medial para encontrar el nervio cubital. El nervio cubital será palpable antes de que sea visible detrás del epicóndilo medial. Se puede encontrar que las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial atraviesan el epicóndilo medial y el nervio cubital, y deben identificarse y retraerse.
Con el nervio cubital palpado, se incide bruscamente longitudinalmente detrás del epicóndilo medial. Una vez que el nervio cubital está claramente expuesto, la descompresión puede comenzar. Proximalmente, las tijeras Metzenbaum se pueden usar para descomprimir cuidadosamente el nervio. Distalmente, las tijeras de Metzenbaum se pueden usar de manera similar para liberar el nervio cubital distalmente a través del túnel cubital, debajo del ligamento de Osborne y a través de la aponeurosis de las dos cabezas del flexor carpi ulnaris.
Una vez que se libera el nervio cubital, la articulación del codo se varía en flexión y extensión, y se observa el nervio cubital. El nervio puede rodar o posarse sobre el epicóndilo, pero no debe subluxarse ni dislocarse. Flexionar y extender el codo asegura la estabilidad del nervio cubital después de que se ha liberado.
La herida se lava y se cierra en capas. Se aplica un apósito suave.
El uso del miembro operatorio para las actividades de la vida diaria está permitido inmediatamente después de la cirugía. Sin embargo, se desaconseja la actividad extenuante durante un período de 2 a 4 semanas después de la operación hasta que la herida quirúrgica se cure y el dolor en el sitio quirúrgico se haya resuelto.
Varios estudios han informado sobre los resultados del procedimiento de liberación del túnel cubital. En general, independientemente del tratamiento quirúrgico empleado, la liberación del nervio cubital en el codo mejora los síntomas de dolor, entumecimiento y hormigueo dentro y fuera del codo. Como se discutió anteriormente, la liberación del túnel cubital se puede realizar con una liberación o transposición in situ . Bacle et al. revisaron a 375 pacientes sometidos a cirugía por atrapamiento del nervio cubital. Independientemente de la técnica quirúrgica, el 90% de los pacientes se curaron o mostraron mejoría. 4 Ninguna de las técnicas agravó los síntomas, y el estudio concluyó que la cirugía era efectiva en el tratamiento del síndrome del túnel cubital. La transposición demostró ser tan eficaz como la descompresión in situ .
Hasta cierto punto, sin embargo, las transposiciones se asociaron con más complicaciones y una recuperación más lenta. Los resultados de los estudios realizados por Bartels et al., Nabhan et al. y Caliandro et al. también respaldan estos hallazgos. 5–7 Más específicamente, la investigación ha comparado los resultados de las diferentes técnicas utilizadas para la liberación del nervio cubital in situ . En un metanálisis que comparó los resultados de 556 procedimientos endoscópicos versus 425 procedimientos de liberación de túnel cubital abierto, Aldekhayel et al. concluyeron que los dos métodos de liberación del túnel cubital in situ producen resultados similares, perfiles de complicaciones y tasas de reoperación. 3 En ambos grupos, aproximadamente el 80% de los pacientes experimentan resultados "buenos" o "excelentes" según lo definido por criterios específicos del estudio.
Hasta la fecha, la literatura no parece estar de acuerdo en un método superior para la reparación del atrapamiento del nervio cubital. La elección de la técnica quirúrgica para reparar el síndrome del túnel cubital sigue siendo cuestionada y debe ser una decisión individualizada basada en la discreción del cirujano.
Nada que revelar.
Citations
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Cite this article
Herman Z, Ilyas AM. Liberación del túnel cubital (cadáver). J Med Insight. 2021;2021(206.4). doi:10.24296/jomi/206.4.
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- Liberar nervio proximal
- Lanzamiento en cubital tunnel
- Liberar distalmente
Transcription
CAPÍTULO 1
Mi nombre es Asif Ilyas. Soy Profesor de Cirugía Ortopédica y Director del Programa de Cirugía de la Mano en el Instituto Rothman de la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia. Hoy repasaremos un procedimiento de liberación del túnel cubital. El síndrome del túnel cubital es una neuropatía compresiva muy común de la extremidad superior. Es la segunda neuropatía compresiva más común después del síndrome del túnel carpiano, y fundamentalmente, implica la compresión del nervio cubital a medida que atraviesa el túnel cubital, que está detrás del epicóndilo medial del codo. Cuando tienes un síndrome sintomático del túnel cubital, que notarás es entumecimiento y hormigueo en tu pequeño y parte de tu dedo anular, y en casos avanzados, también desarrollarás cierta debilidad, y destreza alterada, e incluso atrofia de los intrínsecos de tu mano.
Hay 2 formas amplias de abordar el síndrome del túnel cubital. Quirúrgicamente, uno es hacer una liberación in situ donde el nervio se libera justo donde se encuentra, también conocido como una neuroplastia del nervio cubital, o la segunda forma amplia de tratar esto es con una transposición en la que realmente neuroliza el nervio cubital y luego lo transpone anteriormente. Ahora, dentro de cada una de esas categorías amplias, hay subcategorías, por lo que para este video, veremos específicamente una versión de túnel cubital. Por lo tanto, la liberación del túnel cubital también se puede dividir en una técnica extensile-abierta, una mini-abierta y una técnica endoscópica, y les mostraré la técnica mini-abierta para descomprimir el nervio cubital en el túnel cubital.
CAPÍTULO 2
Bien, ahora vamos a abordar la neuropatía cubital del codo, también conocida como síndrome del túnel cubital. Notarás que el brazo está ligeramente flexionado, girado externamente. Estoy mirando el aspecto posteromedial - posteromedial del codo. El nervio cubital va a estar justo detrás del epicóndilo medial, y es palpable en el espécimen aquí. Ahora para manejar, quirúrgicamente, la neuropatía cubital del codo, tiene 2 formas en que puede abordar esto. Puede hacer lo que se llama una liberación del túnel cubital in situ o una transposición del nervio cubital con neurolisis. De cualquier manera, la incisión se coloca en este aspecto del codo, detrás del epicóndilo medial.
Así que voy a marcar ambas incisiones para compartir, para discutir cómo hacemos esto. Entonces, si estás haciendo una transposición del nervio cubital, llevas el codo recto. Sientes el epicóndilo aquí. La tendencia es llevar la incisión anterior al epicóndilo, pero reconozca que estará lejos de su nervio y también aumentará las probabilidades de lesión inadvertidamente en las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial.
Así que con el codo extendido, me resulta útil hacer una incisión relativamente recta. Detrás del codo, que es el camino del nervio cubital. Si estoy haciendo una transposición del nervio cubital, centrada en el epicóndilo medial, lo haré: mi incisión irá de 6 a 8 cm distalmente, y de manera similar, alrededor de 6 a 8 cm, tal vez de 6 a 10 cm, proximalmente. Ahora, si estoy haciendo una liberación del túnel cubital, puedo usar la misma incisión; sin embargo, también puedo hacer una incisión más pequeña, a lo que me refiero como la técnica mini-abierta. Y usaré la misma ubicación en mi incisión, pero flexionaré el brazo un poco más para tener una idea de dónde está. Y coloco la incisión directamente, detrás del epicóndilo medial, así. Si estoy tomando la transposición, iré a lo largo.
CAPÍTULO 3
Así que vamos a proceder con un procedimiento de liberación del túnel cubital a través de una técnica mini-abierta. Así que aquí está mi incisión. Vamos a empezar. Afortunadamente, además del nervio en sí, el nervio cubital, no hay demasiados peligros significativos, y una de las ventajas de colocar la incisión algo posterior: evito las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial, que generalmente se encuentran con el epicóndilo y justo antes de él. Así que soy posterior a eso, así que debería estar lejos de esos peligros. Estoy haciendo intencionalmente mi incisión un poco anterior al epicóndilo para no lesionar inadvertidamente el nervio cubital. Ahora es útil examinar el nervio de antemano y asegurarse de que el nervio cubital esté estable, detrás del epicóndilo. Eso es importante por un par de razones. Uno, si es inestable, puede haber subluxado en su campo quirúrgico. Y dos, ayuda en su toma de decisiones de si hace una transposición versus una liberación in situ. Nuestra comprensión de la evidencia hasta ahora es que uno no ha demostrado ser superior al otro con la mejor evidencia actual disponible para nosotros. Sin embargo, una de las razones para hacer una transposición primaria en lugar de una liberación in situ es un subluxación, una subluxación preoperatoria o postoperatoria.
CAPÍTULO 4
Voy a cambiar los retractores de un Gelpi a un Weitlaner, lo que creo que ayudará con nuestra visualización. De acuerdo, entonces, hay un par de maneras de encontrar el nervio con bastante facilidad. Uno está justo detrás del epicóndilo medial, o dos está detrás del tabique intermuscular. Así que aquí está el nervio, ahí mismo. Es muy superficial. Es bastante fácil de encontrar. Ahora voy a exponerlo un poco mejor, pero solo para obtener una relación del epicóndilo - nervio cubital que lo atraviesa.
CAPÍTULO 5
Por lo tanto, recuerde que cuando está haciendo una cirugía de liberación del túnel cubital, no está neurolizando el nervio, no está haciendo una transposición. Estás haciendo una neuroplastia. Hay una tendencia, o un hábito, con esta cirugía para que las personas hagan una neurólisis 360. Lo que eso hace son 2 cosas. Crea 2 problemas. El problema número 1 es que hace que el nervio sea inestable. Y número 2, desvasculariza el nervio. Piense en una liberación del túnel cubital no diferente de una liberación del túnel carpiano, donde solo la está liberando donde se encuentra. Ahora cambié mis tijeras a un Metz. Y una vez que lo tenga adecuadamente expuesto proximalmente, simplemente deslizaré y me aseguraré de que tengamos una gran vista de él por encima y por debajo. Haré un comunicado justo donde está. Así que esa es la parte fácil de la liberación: es la parte proximal. Entonces, si echas un vistazo ahora, verás el nervio, muy bien, liberado, no más fascia. Lo que lancé fue el arcade. Bien, así que ahora, vamos a hacer la parte distal del lanzamiento. Me daré un poco más de piel.
Bien. Una vez que el nervio ha sido descomprimido proximalmente, podemos trabajar nuestro camino distalmente. Y lo siguiente que encontrarás, solo para orientar a todos, este es el epicóndilo medial. Este es el olecranon. Este es el nervio cubital. Entonces, vamos a trabajar a nuestra manera distalmente. Y típicamente, el camino del nervio a través del túnel cubital, o debajo del ligamento de Osborne, es el más apretado. Y ahí es donde estamos trabajando ahora. Y cada vez que corto, siempre me aseguro de tener el nervio a la vista. Y de nuevo, no estoy haciendo una neurolisis del nervio, estoy haciendo una neuroplastia.
Y voy a tomar esto distal, y siempre surge la pregunta: ¿qué tan distal vas? Vas hasta llegar a las 2 cabezas de FCU, el flexor carpi ulnaris, y te aseguras de que se descomprima a medida que viaja. Así que aquí hay una buena vista de ese avión, solo para mostrarte. Voy a agarrar un Freer por un segundo. Así que solo para orientar, todos, entonces, verás el nervio profundo y verás el camino del nervio debajo de él. Verás la fascia de la FCU comenzando, y mis retractores están por encima de esa fascia, el plano fascial. Y el lanzamiento que nos gusta hacer - es básicamente - en este nivel - aquí mismo. Déjame ver si puedo poner un retractor allí para mostrarlo un poco mejor. Es difícil hacerlo por mí mismo aquí. Desafortunadamente, debería haber tenido a alguien. Solo para mostrar a todos el avión. Ese es el plano de abajo. Ese es el plano de arriba. Y el lanzamiento es así. Deslizamiento suave. Y corta, y el nervio está libre. Y quieres visualizar, profundizando. Asegúrate de que esté adecuadamente descomprimido. A menudo hay una fascia de inversión profunda: desea confirmar que se libera.
CAPÍTULO 6
Una vez liberado adecuadamente, y satisfecho de que se libera, se extiende el codo (flexión y extensión) para asegurarse de que el nervio cubital no subaplace, o se disloque, sobre el epicóndilo medial. Un poco de rodar y posarse es típico, pero no quieres que se subluxe. Y verás aquí en este caso que el nervio cubital es muy estable. Una vez liberado, verás cómo tiende a envasarse más y casi rodar libremente más, pero no debe dislocarse ni subluxarse.