Transposition des Nervus ulnaris (Kadaver)
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Die Transposition des Nervus ulnaris ist ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung der Kompression des Ellenbogens des Nervus ulnaris, auch bekannt als Kubitaltunnelsyndrom. Dieses Verfahren wird angewendet, wenn sowohl die nicht-operative Behandlung als auch die In-situ-Dekompression fehlgeschlagen sind oder wenn diese Verfahren aufgrund der Pathologie des Patienten oder der Instabilität des Nervus ulnaris als unangemessen erachtet werden. Die Transposition des N. ulnaris umfasst nicht nur die Dekompression des Nervs, sondern auch seine anteriore Repositionierung, um Kompression und Reizung zu reduzieren und gleichzeitig die Nervenintegrität zu erhalten. Dieses Video demonstriert an einem Kadaverarm die operative Technik zur Durchführung einer Ulnarnervtransposition entweder mit einer subkutanen oder einer submuskulären Technik.
Ein 55-jähriger Mann stellt sich Ihnen mit Sensibilität im rechten Ellenbogen vor. Er berichtet, dass die Schmerzen auf der posteromedialen Seite des Ellenbogens auftreten und besonders schlimm sind, wenn er seinen Ellbogen beugt, z. B. wenn er sein Handy benutzt. Er beschreibt das Gefühl als 5 von 10 "schmerzhaften" Schmerzen und sagt, dass es manchmal von einem scharfen Kribbeln in seinem kleinen Finger und Ringfinger begleitet wird. Er macht sich auch Sorgen, weil er das Gefühl hat, dass sein Griff mit der rechten Hand in letzter Zeit schwächer geworden ist. Die Vorgeschichte des Patienten ist bedeutsam für eine in situ kubitale Freisetzung, die 1 Jahr zuvor am rechten Ellenbogen zur Behandlung ähnlicher Symptome durchgeführt wurde. Der Patient gibt an, dass er besonders frustriert ist, weil die Schmerzen ihn oft nachts aufwecken, wenn er im Schlaf seinen Arm beugt, und er keinen vernünftigen Schlaf bekommt.
Das Kubitaltunnelsyndrom tritt mit einer etwas höheren Inzidenz bei Männern als bei Frauen auf, und eine zunehmende Inzidenz wird mit zunehmendem Alter bei beiden Geschlechtern beobachtet. 1 Personen, die sich wiederholende oder längere Aktivitäten ausführen, bei denen der Ellbogen in einer festen gebeugten Position sein muss, haben ein erhöhtes Risiko, ein Kubitaltunnelsyndrom zu entwickeln. arabische Ziffer
Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung variieren je nach Ätiologie und Schweregrad der Nervenkompression. Wenn der Arm durch einen vollen Bereich der Beugung und Streckung bewegt wird, kann beobachtet werden, dass der Nervus ulnaris über den medialen Epicondylus subluxiert. Es kann zu einer sichtbaren Muskelatrophie der betroffenen Hand um den kleinen Finger und Ringfinger sowie zu Krallen kommen. Dies kann mit einer verminderten Empfindung in diesen Fingern einhergehen. Eine Schwellung und/oder eine Zyste kann am medialen Epicondylus beobachtet werden. 3 Charakteristisch für die ulnare Kompression ist ein positives Froment-Zeichen, das auf eine kompensatorische Daumenbeugung während einer Kneifbewegung hinweist. Darüber hinaus deutet eine anhaltende Streckung und Abduktion des kleinen Fingers, die als positives Wartenberg-Zeichen bekannt ist, auf eine Kompression des Nervus ulnaris hin. Motorische Tests, die einen geschwächten Griff und/oder ein Einklemmen ergeben, unterstützen diese Diagnose ebenfalls. 3,4
Das Kubitaltunnelsyndrom ist auf eine Kompression und Reizung des Nervus ulnaris am Ellenbogen durch den medialen Epicondylus zurückzuführen. Der Kubitaltunnel ist ein schmaler Raum, den der Nerv durchqueren muss, wobei nur sehr wenig umgebendes Weichgewebe zum Schutz vorhanden ist. Oft ist die genaue Ursache dieser Nervenreizung nicht bekannt, aber zu den Ursachen gehören das großflächige Halten eines Telefons ans Ohr, das Anlehnen an die Ellbogen, eine Ellbogenzyste und eine Ellbogenarthritis. Wenn der Nervus ulnaris über einen längeren Zeitraum komprimiert bleibt, kann dies zu irreversiblem Muskelschwund in der Hand sowie zu anhaltenden Schmerzen und Funktionseinschränkungen des betroffenen Ellenbogens und der betroffenen Hand führen. Bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Nervenkompression umfasst die Erstlinienbehandlung das Absetzen von Aktivitäten, die die Nervenkompression erhöhen, die Einnahme von NSAR und das Tragen einer gepolsterten Ellbogenorthese oder -schiene. Wenn der Nerv stark komprimiert ist oder nicht-chirurgische Behandlungsmethoden unwirksam sind, ist eine Operation indiziert. Zu den chirurgischen Eingriffen gehören die Freisetzung des Kubitaltunnels und die Transposition des vorderen Nervs. 3
Röntgenstrahlen können verwendet werden, um die knöcherne Struktur des Ellenbogens sichtbar zu machen und einen Knochensporn oder eine Arthritis aufzudecken, die für die Nervenkompression verantwortlich sein könnten. Nervenleitungsuntersuchungen sind nützlich, um den Zustand des Nervus ulnaris zu bestimmen, wo die Kompression auftritt und ob eine damit verbundene Muskelschädigung vorliegt oder nicht.
Dieser Eingriff wird unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie mit einem sterilen Tourniquet durchgeführt. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, wobei der Arm nach außen gedreht und leicht gebeugt ist, so dass die posteromediale Seite des Ellenbogens freigelegt wird. Desinfizieren Sie die Inzisionsstelle, strecken Sie dann den Ellenbogen vollständig aus und tasten Sie den medialen Epicondylus ab, um den Nervus ulnaris zu lokalisieren. Markieren Sie die Position des Nervus ulnaris posterior des medialen Epicondylus, der sich sowohl in proximaler als auch in distaler Richtung um 6–10 cm erstreckt.
Beugen Sie den Arm leicht, um den Verlauf des Nervs zu visualisieren. Legen Sie einen longitudinalen Schnitt direkt hinter dem medialen Epicondylus entlang des markierten Weges an. Proximal zum medialen Epicondylus durch das Unterhautgewebe dispräparieren. Öffnen Sie den Schnitt und verätzen Sie die Blutgefäße nach Bedarf. Identifizieren Sie den Nervus ulnaris proximal des medialen Epicondylus.
Lösen Sie die proximale Ulnarnervarkade mit einer Spreizbewegung mit einer Schere. Schieben Sie den Nerv nach Bedarf herum, um die Freigabe durchzuführen, aber vermeiden Sie es, ihn zu greifen, um eine Schädigung des Nervs oder der begleitenden Blutgefäße zu vermeiden. Vergewissern Sie sich, dass der Nerv mobilisiert ist. Fahren Sie mit einem longitudinalen Schnitt distal des medialen Epicondylus fort und vergewissern Sie sich, dass der Nerv mobilisiert ist. Setzen Sie Retraktoren sowohl am proximalen als auch am distalen Ende des Schnitts ein. Lösen Sie die Arkade des Nervus ulnaris und vergewissern Sie sich, dass der Nerv mobilisiert ist. Achten Sie darauf, dass Sie keine Nervenäste oder Gefäße durchschneiden. Wenn eine dieser Strukturen versehentlich durchtrennt wird, achten Sie darauf, sie zu verätzen, um schmerzhafte Neurome oder übermäßige Blutungen zu vermeiden. Lösen Sie die Faszie zwischen den 2 Köpfen des Flexor carpi ulnaris (FCU) und achten Sie darauf, dass die Faszie in einer Linie mit dem Nerv gelöst wird. Prüfen Sie, ob tief investierende Faszien vorhanden sind, und wenn welche beobachtet werden, spreizen Sie die Faszien mit einer Schere, um sie zu lösen. Sobald der Kubitaltunnel vollständig geöffnet und der Nervus ulnaris mobilisiert ist, ziehen Sie den Nervus ulnaris sanft von der gelösten Faszie weg. Behalten Sie die Äste des Nervus ulnaris nach Möglichkeit bei und verätzen Sie alle Nervenäste, die nicht erhalten werden können.
Sobald der Nerv mobilisiert ist, entfernen Sie die intermuskuläre Scheidewand entweder mit einem Messer oder einem Kauterus aus dem medialen Epicondylus. Schneiden Sie etwa ein 1 cm langes Segment heraus, so dass ein nackter suprakondylärer Kamm freiliegt. Achten Sie darauf, den motorischen Nervenast auf der ulnaren Seite der Nasenscheidewand zu schützen. Positionieren Sie den Nerv neu, indem Sie ihn nach vorne verschieben, so dass er ohne Beeinträchtigung durch äußere Strukturen über dem suprakondylären Kamm sitzt. Kauterisieren Sie den ersten Ast des Nervus ulnaris, wenn er den Nerv anbindet und die vordere Mobilisation und Transposition hemmt.
Subkutane Technik. Schließen Sie den Kubitaltunnel, um eine unbeabsichtigte Resubluxation zu verhindern. Mobilisieren Sie dazu das hintere Gewebe von der Trizepsverlängerung und schließen die Gewebelappen über das Intervall, das den medialen Epicondylus umschließt. Legen Sie 2 Achternähte an, um den Verschluss abzuschließen. Erstellen Sie dann eine Faszienschlinge, um den Nerv anterior an Ort und Stelle zu halten. Dies kann erreicht werden, indem der hintere Aspekt der FCU über den Nerv verlagert wird, wobei die Faszie an ihrem Ursprung auf dem Epicondylus befestigt bleibt. Verwenden Sie ein 2-0 Vicryl oder ein gleichwertiges Gerät, um die Schlinge zu befestigen.
Submuskuläre Technik mit Z-Plastik. Verschieben Sie den Nerv vorübergehend nach hinten. Schneiden Sie den Bauch des Beugeproniermuskels in Z-Form ein, um Blättchen zu erstellen. Markieren Sie dazu die Lappen am Ursprung des Beugeproniermuskels mit drei parallelen Linien: eine an der Vorderkante, eine in der Mitte und eine an der Stelle, an der Sie den Ulnarnerv dekomprimiert haben. Dadurch entsteht ein distaler Lappen und ein proximaler Lappen. Der distale Lappen erfordert eine gewisse Dissektion des Muskels, aber der proximale Lappen lässt sich ziemlich leicht abziehen, da er in Richtung der Muskelfasern geht. Bewegen Sie den Nerv innerhalb der vorbereiteten Beugeproniermuskelsegel. Verbinden Sie die Muskelsegel mit 1–2 Achternähten. Achten Sie darauf, nicht zu fest zu nähen, da sonst die Gefahr besteht, dass versehentlich eine neue Verengungsstelle am Nerv entsteht.
Nachdem der Nerv stabilisiert ist, führen Sie den Nerv durch einen aktiven Bewegungsumfang. Lösen Sie alle Restspannungen, die durch tief investierende Faszien entstanden sind.
Waschen Sie die Wunde gründlich mit sterilem Wasser. Lassen Sie das Tourniquet fallen. Es kann zu einer mäßigen Blutung kommen, also verätzen Sie nach Bedarf. Schließen Sie die Haut mit 3-0 Vicryl, einem laufenden 4-0 Monocryl und dann einem Kleber oder Nylon für die Haut.
Legen Sie einen Gips oder eine Schiene an den Ellenbogen an, um 2–4 Wochen postoperativ eine um 90° gebeugte Position beizubehalten. Physiotherapie wird empfohlen, um Kraft und Bewegungsumfang wiederzuerlangen und bei der Schmerzbehandlung zu helfen.
Die Ulnaristransposition gilt als effektive Langzeittherapieoption für Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom. Es wird am häufigsten in Fällen empfohlen, in denen eine einfache in situ kubitale Tunnelfreigabe kontraindiziert ist,3,5–9 wie z. B. bei einem früheren Ellbogentrauma oder einer zugrunde liegenden Pathologie. 10 Retrospektive Studien haben gezeigt, dass bei Patienten ohne Ellbogenarthritis oder Ellbogentrauma die In-situ-Dekompression eine wirksame Option zur Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms ist, die ein geringeres Risiko für unerwünschte Ereignisse und Rezidive birgt als Ulnaris-Transpositionsverfahren. 7,9 Eine prospektive Kohortenstudie aus dem Jahr 2018 ergab, dass die Patienten nach der ulnaren Transposition eine höhere chirurgische Morbidität aufwiesen als die Dekompression, gemessen am Betäubungsmittelkonsum, der von den Patienten berichteten Behinderung und der anhaltenden Olecranon-Parästhesie. Die meisten dieser Unterschiede waren jedoch vorübergehend und verschwanden innerhalb von 8 Wochen nach der Operation. 5. Sonstiges
Eine Metaanalyse von vier randomisierten kontrollierten Studien fand keinen Unterschied in der motorischen Nervenleitungsgeschwindigkeit oder den klinischen Ergebniswerten zwischen einfacher Dekompression und ulnariser Transposition bei Patienten ohne vorherige traumatische Verletzungen oder Operationen des betroffenen Ellenbogens. 6 Eine Leichenstudie aus dem Jahr 2015 zeigte, dass sowohl die subkutane als auch die submuskuläre Transposition zu einer statistisch signifikanten Abnahme der Nervenbelastung bei voller Beugung führten, während die In-situ-Freisetzung weder bei der Beugung noch bei der Streckung zu einer Änderung der Dehnung führte. Diese Ergebnisse liefern Hinweise darauf, dass eine ulnare Transposition gegenüber einer in situ Freisetzung gerechtfertigt sein kann, wenn die Dehnung die zugrunde liegende Pathologie ist, die die ulnare Neuropathie verursacht. 8. Sonstiges
Sobald ein Chirurg einen Patienten als geeigneten Kandidaten für eine ulnare Transposition eingestuft hat, stehen einige Transpositionstechniken zur Auswahl. Die aktuelle Literatur bietet nur einen begrenzten Einblick in die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen den verfügbaren Techniken. Eine Metaanalyse der verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien und Beobachtungsstudien aus dem Jahr 2015, in denen subkutane und submuskuläre Transpositionstechniken verglichen wurden, ergab keinen Unterschied im Ergebnis einer klinisch relevanten Verbesserung. Die Autoren stellten jedoch fest, dass die Inzidenz unerwünschter Ereignisse nach submuskulärer Transposition signifikant höher war als nach subkutaner Transposition. Die Autoren räumten ein, dass die in den verschiedenen Studien verwendeten Endpunkte inkonsistent waren und es nur sehr wenige randomisierte kontrollierte Studien gab, so dass mehr Evidenz zu diesem Thema erforderlich ist, um aussagekräftige Schlussfolgerungen zu ziehen. 11 Retrospektive Studien haben ähnliche Belege dafür gefunden, dass sowohl subkutane als auch submuskuläre Transpositionen das Kubitaltunnelsyndrom wirksam behandeln, die submuskuläre Transposition jedoch mit einem höheren Rezidiv und mehr Komplikationen verbunden ist. 12,13
Nichts zu verraten.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Kalbian I, Ilyas AM. Transposition des Nervus ulnaris (Kadaver). J Med Einblick. 2023;2023(206.5). doi:10.24296/jomi/206.5.
Procedure Outline
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- Excise Intermuskuläres Septum
- Transponieren
- a. Kubitaltunnel schließen
Transcription
KAPITEL 1
Mein Name ist Asif Ilyas. Ich bin Professor für orthopädische Chirurgie und der Programmdirektor für Handchirurgie am Rothman Institute in Philadelphia an der Thomas Jefferson University. Heute geht es um die Transposition des Nervus ulnaris. Jetzt wird die Transposition des Nervus ulnaris verwendet, um Symptomatisches Kubitaltunnelsyndrom - Auch bekannt als ulnare Neuropathie des Ellenbogens. Das ist der Zeitpunkt, an dem der Nervus ulnaris unter Druck steht bei der Durchquerung des Kubitaltunnels hinter dem medialen Epicondylus auf Höhe des Ellenbogens. Es gibt zwei große Möglichkeiten zur Verwaltung Kubitaltunnelsyndrom. Einer ist mit einem Kubik- eine in situ kubitale Tunnelfreisetzung, und das andere ist mit einer Ulnaristransposition. In diesem chirurgischen Video werden wir uns ansehen Transposition des Nervus ulnaris. Eine Transposition kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden: einschließlich subkutan, intramuskulär und submuskulär. Ich werde sowohl die subkutanen sowie die submuskuläre Technik. Während wir das Verfahren durchlaufen, Ich zeige dir ein paar Tipps und Tricks und Gefahren, die es zu vermeiden gilt. Wir werden auch diskutieren Postoperatives Management und Reha.
KAPITEL 2
Okay, jetzt werden wir uns damit befassen ulnare Neuropathie des Ellenbogens, auch bekannt als Kubitaltunnelsyndrom. Sie werden den Arm bemerken leicht gebeugt ist, außen gedreht. Ich schaue mir das Posteromediale an - posteromedialer Aspekt des Ellenbogens. Der Nervus ulnaris wird direkt hinter dem medialen Epicondylus, und es ist tastbar im Exemplar hier. Nun geht es darum, die ulnare Neuropathie operativ in den Griff zu bekommen des Ellenbogens haben Sie zwei Möglichkeiten Sie können sich dem nähern; Sie können tun, was man eine in situ kubitale Tunnelfreigabe oder eine Ulnaristransposition mit Neurolyse. In beiden Fällen wird der Schnitt gesetzt in diesem Aspekt des Ellenbogens, hinter dem medialen Epicondylus. Also werde ich abstecken beide Einschnitte zu einer Art teilen - um zu besprechen, wie wir dabei vorgehen. Wenn Sie also eine Transposition des Nervus ulnaris, Du bringst den Ellbogen gerade. Sie werden hier den Epicondylus spüren. Die Tendenz geht dahin, den Schnitt zu bringen anterior des Epicondylus, aber erkenne, dass du weg sein wirst von Ihrem - Ihrem Nerv und auch Erhöhen Sie versehentlich die Verletzungswahrscheinlichkeit zu den Ästen des Nervus cutaneus antebrachialis medialis. Also mit ausgestrecktem Ellbogen, Ich finde es hilfreich, eine Relativ gerader Schnitt. Hinter der Ellbogen, der der Weg ist des Nervus ulnaris. Wenn ich eine ulnare Transposition mache, zentriert auf den medialen Epicondylus, Mein Einschnitt wird überall hingehen von 6 bis 8 cm distal - und in ähnlicher Weise etwa 6 bis 10 cm, proximal. Wenn ich eine kubitale Tunnelfreigabe mache, Ich kann den gleichen Schnitt verwenden. Ich habe jedoch kann auch einen kleineren Schnitt machen - was ich als die Mini-Open-Technik bezeichne. Und ich werde die gleiche Stelle für meinen Schnitt verwenden, aber ich werde den Arm nach oben beugen Ein bisschen mehr um ein Gefühl dafür zu bekommen, wo es ist. Und ich setze den Schnitt direkt hinter dem medialen Epicondylus wie so. Wenn ich die Transposition vornehme, Ich gehe die volle Länge.
KAPITEL 3
Wir machen einen langen, längs verlaufenden Schnitt wie markiert. Beachten Sie auch hier, dass der Schnitt ziemlich posterior ist, absichtlich um eine leichtere Freilegung des Nervs zu ermöglichen sowie um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass verletzen oder entblößen müssen Äste des Nervus cutaneus antebrachialis medialis.
KAPITEL 4
Und wir fangen in der Nähe an. Gewebe ist einfacher zu handhaben und viab- und sicherer. Kauterisieren Sie die Gefäße, wenn Sie hineingehen. Ich führe diese Prozedur unter - mit dem schlafenden Patienten - durch und mit einem sterilen Tourniquet. Der Nerv ist leicht zu finden proximal zum medialen Epicondylus, wie so.
KAPITEL 5
Es ist mobilisiert und freigegeben. Was du veröffentlichst, ist die Spielhalle die es proximal umhüllt. Es gibt Gefäße, die mit dem Nerv reisen, und du versuchst zu pflegen So viele wie möglich von ihnen. Ich greife nie nach dem Nerv; Ich drücke nur den Nerv. Das ist es, was ich gerade mache. Dann wechsle ich zur Verwendung entweder ein Penrose-Abfluss oder ein gleichwertiger Abfluss um den Nerv zu kontrollieren. Hier ist also mein Nerv. Ich werde als nächstes distal belichten. Okay, ich werde versuchen, wenn möglich, ein paar Retraktoren zu verwenden. Mal sehen, wie sie sich schlagen. So viel größer Exposition als eine kubitale Tunnelfreigabe. Nochmals, das ist ein Kadaver, also schneide ich durch einige dieser Strukturen. Aber Sie möchten unbedingt sicherstellen, dass Sie sind weder ein Nerv noch ein Gefäß. Wenn sie ein Nerv sind, und du - du hast es aus Versehen geschnitten, Sie möchten es verätzen, um keine schmerzhaften Neurome verursachen. Und wenn es ein Schiff ist, Sie möchten es in ähnlicher Weise verätzen. Der Nerv ist also ziemlich gut mobilisiert, proximal. Also werde ich diese Nervenbefreiung nehmen, distal, und Sie werden sehen, wie es anfängt, angebunden zu werden innerhalb des medialen Epicondylus. Das wollen wir mobilisieren. Der erste Zweig, auf den wir stoßen werden ist der Gelenkast zum Gelenk. Und das kann man leicht verätzen. Und der erste, wichtigste Zweig Sie werden die Motorzweige an die FCU. Wir sind also auf dem Weg Der Kubitaltunnel genau hier. Es gibt Adventitionsgewebe, das es zusammenhält. Und hier siehst du die Faszie zwischen den beiden Köpfen der FCU, die den Nerv bedecken. Also werde ich diese Faszie lösen in einer Linie mit dem Nerv, wie so. Aber ich möchte, dass du es zu schätzen weißt dass es auch eine Deep-Investing-Faszie auch Das kann auch Setzen Sie etwas Komprimierung ein auf den Nerven, und du breitest dich einfach durch sie aus. Also einmal mobilisiert, Ziehen Sie sich sanft zurück. Während wir dies tun, Diese ersten Zweige werden offensichtlich werden. Genau hier ist wahrscheinlich Der erste Motorzweig der FCU - Genau da. Nun stellt sich oft die Frage, Was machst du damit? Nun, wenn Sie sie pflegen können, ist das die Optimal, was man tun kann. Wenn Sie das nicht können, dann ist es sinnvoll, Nehmen Sie den ersten oder zweiten Ast und verätzen Sie ihn. Der Nervus ulnaris innerviert die FCU über die gesamte Länge des Arms, Wenn du also ein oder zwei Zweige nimmst, es wird zu keinem sinnvollen, Denervierung des Muskels - aber vermeide sie, wenn du kannst. Jetzt können Sie sehen, wie locker der Nerv ist insgesamt.
KAPITEL 6
Also wollen wir das nach vorne transponieren. Schauen wir uns das jetzt an. Jetzt, wo der Nerv losgelassen ist, Wir können dies auf zwei Arten umsetzen; Wir können das umsetzen in einer subkutanen oder eine submuskuläre Mode, und ich werde beides demonstrieren.
So oder so Unabhängig davon, für welche Umsetzung Sie sich entscheiden, Die Hauptstruktur, die Sie bestätigen müssen dekomprimiert - oder besser gesagt entfernt - ist das intermuskuläre Septum. Das intermuskuläre Septum wird oft als einengendes Element angesehen zum Ellennerv aber ehrlich gesagt ist es eher ein Verengung der Struktur zum Nervus ulnaris nach der Dekompression. Und ich zeige Ihnen, was ich damit meine. Also Los geht es. Hier ist also das intermuskuläre Septum genau hier, und ich werde es ein wenig besser für Sie entlarven Sie können es also sehen. Es ist diese Struktur, genau hier, es löst sich vom Epicondylus, Und es ist ziemlich greifbar. Und nach der Umsetzung kann es leicht Kompression auf den Nerv verursachen, wie so. Es sollte also entfernt werden. So können Sie dies scharf tun, Oder Sie können es mit Kauterisation tun. Da hinten gibt es ein paar Bluter, Die Kauterisation ist also ein vernünftiger Weg, um Tun Sie dies, aber wir werden hier ein Messer verwenden. Du nimmst es direkt ab der mediale Epicondylus. Auch hier gibt es eine Menge blutende Strukturen hier zurück. Also tendiere ich dazu, sehr großzügig verätzen in dieser Region. Wieder mit einem Leichenglied, Wir haben diesen Sinn nicht der Blutungen, die auftreten können. Sobald ich genug exponiert bin, Ich beziffere nur ein Zentimetersegment von das intermuskuläre Septum. Also nun, was Sie bemerken werden, Epicondylus ist da, und es gibt einen kahlen, suprakondylären Kamm, wie so. Wenn also der Nerv umgesetzt wird, Es sitzt über diesem Grat ohne dass es irgendwelche äußeren Strukturen stören.
Lassen Sie uns dies also transponieren und sehen, wie es aussieht. Wenn wir dies also anterior transponieren, auf subkutane Weise, Wir sehen, dass wir von diesem ersten Zweig angebunden sind des Nervus ulnaris. Wir müssen also eine Entscheidung treffen ob wir das behalten wollen oder nicht. Wie ich bereits erwähnt habe, gibt es viele Filialen der Nervus ulnaris zur FCU. Also verätze ich oft diese erste Basis. Also schneide ich es hier einfach ab. Ich werde es verätzen, Und das hilft wirklich, zu mobilisieren diesen Nerv noch weiter. Sobald Sie dies nach vorne transponieren, Der Nerv liegt tatsächlich in mehr Spannung und Streckung als in Flexion, was das Gegenteil von normal ist. So können Sie sehen, wie es darüber drapiert wird. Es kann unter einer gewissen Spannung stehen. Dieser Patient ist sehr dünn, Sie merken also, dass es Sehr wenig Spannung auf den Nerv. Aber du wirst es auch merken, wenn ich mich beuge Wie sich der Nerv verkrampft und hat absolut keine Spannung drauf. Und die meisten von uns verbringen wir die meiste Zeit mit einem gewissen Maß an Ellbogenbeugung. Sie werden also feststellen, dass es keine Spannung gibt auf den Nerv, sobald es in dieser Position ist. Wie stabilisieren wir das nun? Nun, es gibt ein paar Möglichkeiten: um diesen Nerv zu stabilisieren, und ich zeige dir die subkutane Technik zuerst, und dann die submuskuläre Technik mit einer Z-Plastik.
KAPITEL 7
Wenn Sie also eine subkutane Transposition durchführen, der Nerv bewegte sich nach vorne, die intermuskuläre Scheidewand abgenommen, Ich empfehle zwei Dinge: zur Stabilisierung des Nervs anterior. Das erste, was man tun muss, ist, tatsächlich Schließen Sie den Kubitaltunnel damit Sie unbeabsichtigte Re-Subluxation des Nervs zurück hinter dem Epicondylus, Denn wenn es das tut, wird es dort gefangen sein. Was Sie also tun, ist, dass Sie Ihr hinteres Gewebe nehmen, meistens etwas Trizepsstreckung genau hier, und du einfach - du stößt, dein Epicondylus, und Sie schließen einfach dieses Intervall. In der Regel sind also zwei Nähte mehr als ausreichend. Ich benutze zwei Achter , um das Intervall zu schließen. Und auch dies ist so, dass der Nerv sublux nicht unbeabsichtigt re-sublux in den Kubitaltunnel. Das ist also das Erste. Sobald das erledigt ist, Die zweite Sache, die Sie tun möchten zur Stabilisierung des Nervs, anterior, wenn Sie eine Art Faszienschlinge um es an Ort und Stelle zu halten. Einmal also der Kubitaltunnel wurde geschlossen mit einem Teil der Faszie des Trizeps, Du brauchst eine Faszienschlinge, um den Nerv zu halten vorhergehend. Also nehme ich einfach ein bisschen der hinteren Seite der Faszie der FCU und so rüberkommen. Lassen Sie es angehängt zu seiner Ursprung am Epicondylus und dann necken Sie es zurück. Und das wird dann nachträglich repariert. Repariert bis hierher. Auf der Suche nach einem zweiten Pickup - los geht's. Wenn Sie also ein 2-0 Vicryl oder ein gleichwertiges Gerät verwenden, Reparieren Sie so. Und was das mit diesem reparierten, Es verhindert, dass der Nerv translatieren posterior - es fungiert als - Ein Beitrag oder ein Polster, um zu verhindern, dass es zurückrutscht, schlechthin.
KAPITEL 8
Alternativ ein submuskuläre Transposition kann durchgeführt werden. Und ich werde den Nerv tatsächlich übersetzen posterior, vorübergehend. Und um dies zu tun mit einer Z-Plastik, die Orientierung, die Sie haben möchten ist im Grunde genommen wie so. Okay? Das haben wir auch schon getan Einiges davon, wie so. Und dann stoßen wir rüber. Es ist ein bisschen kurz, aber das ist in Ordnung. Und so kommen wir rüber um den Rest zu vervollständigen. Nun, wie tief du das nimmst, ist das, was definiert, ob dies eine intramuskuläre oder eine submuskuläre. Offensichtlich erfordert dies erhebliche Präparation und Spaltung des FCU-Muskelbauchs. Das ist nicht mein bevorzugter Weg um eine Transposition durchzuführen, Aber es ist ein sehr effektiver Weg, es zu tun. Und ich werde diese Technik in Revisionsfällen verwenden oder Fälle, in denen ich den Nerv ein wenig begraben muss - vielleicht eine Beschwerde über eine Neuritis oder was hast du, ein dünner Patient - und auf diese Weise ermöglicht es mir, Machen Sie den Nerv weniger tastbar. Und dann diese beiden Enden - Ich zeige dir noch einmal die Orientierung. Sie fangen so an, Und wenn wir fertig sind, ist es so. Also lasst uns diesen Nerv hier in diesen Raum verlegen. Eigentlich werde ich veröffentlichen Einige dieser Faszien hier zuerst. Ich muss in der Nähe des Epicondylus bleiben denn der Nervus medialis medianus ist nicht weit von hier entfernt. Ich möchte also nicht zu weit wegschweifen. Ich bleibe nur auf dem suprakondylären Kamm. Der Nerv bewegt sich dann einfach rüber bis hierher, vorhergehend. Wir haben diese Filiale hier. Diese Packungsbeilage hier und diese Packungsbeilage hier wird dann wie folgt Ende-zu-Ende repariert. Ein oder zwei Achternähte reichen aus. Man muss aufpassen, dass man keine neuen Ort der Verengung des Nervs. Ich mache nur einen um der Demonstration willen, Aber natürlich können Sie noch mehr tun nach Bedarf. So ist es. Sobald Sie fertig sind, Sie haben jetzt eine submuskuläre - oder intramuskuläre - Transposition des Nervus ulnaris. Und schauen wir uns das mal an. Hier ist also unsere Brücke. Es wurde mit einer Z-Plastik verlängert. Der Nerv ist unten. Sie möchten sicherstellen, dass Sie haben auf jeden Fall Viel Platz für die Nerven. Sie möchten überprüfen Ihre Nerven tief. Stellen Sie sicher, dass es zufrieden und nicht fest ist. Hier finden Sie ein wenig Restspannung von dieser tief investierenden Faszie, die ich erwähnt hatte. Ich werde das ein bisschen weiter veröffentlichen. Hier ist also diese tief investierende Faszie. Der Nerv sitzt bei mir tief. Es gibt diese fasziale Ebene. Ich werde das einfach ein bisschen weiter veröffentlichen. Nach der Veröffentlichung Sie werden feststellen, dass der Nerv sehr locker ist. Ich kann es leicht ziehen in beide Richtungen ohne Spannung. So ist es.
KAPITEL 9
Ich übernehme dann wieder den Nerv durch einen aktiven Bewegungsumfang um zu bestätigen, dass keine Spannung vorhanden ist. Wieder keine Spannung.
KAPITEL 10
An diesem Punkt lasse ich normalerweise das Tourniquet fallen wie es in der Regel ziemlich viele Blutungen wegen des ganzen Schneidens der FCU - Es tut mir leid, der Beuger Muskulatur der Pronatormasse. Also werde ich das verätzen, bis ich zufrieden bin. Ich mache keinen zusätzlichen tiefen Verschluss mehr. Ich verschließe die Haut einfach mit 3-0 Vicryl oder einem gleichwertigen Medikament. und ein laufendes 4-0 Monocryl, und dann ein Kleber für die Haut, oder ein Nylon für die Haut.