Transposición del nervio cubital (cadáver)
Main Text
Table of Contents
La transposición del nervio cubital es un procedimiento quirúrgico realizado para tratar la compresión del nervio cubital del codo, también conocida como síndrome del túnel cubital. Este procedimiento se utiliza después de que falla tanto el manejo no quirúrgico como la descompresión in situ , o si estos procedimientos se consideran inapropiados en función de la patología del paciente o la inestabilidad del nervio cubital. La transposición del nervio cubital implica no solo la descompresión del nervio, sino también su reposicionamiento anterior para reducir la compresión y la irritación mientras se mantiene la integridad del nervio. Este video demuestra, en un brazo de cadáver, la técnica quirúrgica para realizar una transposición del nervio cubital utilizando una técnica subcutánea o submuscular.
Un hombre de 55 años se presenta con sensibilidad en su codo derecho. Informa que el dolor ocurre en el aspecto posteromedial del codo, y es particularmente malo cuando flexiona el codo, como cuando está usando su teléfono celular. Él describe la sensación como un 5 de cada 10 dolor "doloroso" y dice que a veces se acompaña de una sensación de hormigueo agudo en el dedo meñique y el anular. También está preocupado porque siente que su agarre de la mano derecha se ha debilitado recientemente. El historial médico pasado del paciente es significativo para una liberación cubital in situ realizada en el codo derecho 1 año antes para el tratamiento de síntomas similares. El paciente afirma que está particularmente frustrado porque el dolor a menudo lo despierta por la noche si dobla el brazo mientras duerme, y no puede dormir bien por la noche.
El síndrome del túnel cubital se observa con una incidencia ligeramente mayor en hombres que en mujeres, y se observa una incidencia creciente con el aumento de la edad en ambos sexos. 1 Las personas que realizan actividades repetitivas o prolongadas que requieren que el codo esté en una posición doblada fija tienen un mayor riesgo de desarrollar el síndrome del túnel cubital. número arábigo
Los hallazgos del examen físico variarán según la etiología y la gravedad de la compresión nerviosa. Cuando el brazo se mueve a través de un rango completo de flexión y extensión, se puede observar que el nervio cubital se subluxa sobre el epicóndilo medial. Puede haber atrofia muscular visible de la mano afectada alrededor del dedo meñique y el dedo anular, así como garras. Esto puede ir acompañado de una disminución de la sensibilidad en estos dedos. El epicóndilo medial puede observar hinchazón y/o un quiste. 3 Un signo de Froment positivo, que indica una flexión compensatoria del pulgar durante un movimiento de pellizco, es característico de la compresión cubital. Además, la extensión y abducción persistente del dedo meñique, conocida como signo de Wartenberg positivo, sugiere compresión del nervio cubital. Las pruebas motoras que revelan un agarre debilitado y / o pellizco también respaldan este diagnóstico. 3,4
El síndrome del túnel cubital se debe a la compresión e irritación del nervio cubital en el codo por el epicóndilo medial. El túnel cubital es un espacio estrecho que el nervio debe atravesar con muy poco tejido blando circundante para su protección. A menudo, la causa exacta de esta irritación nerviosa no se conoce, pero las causas incluyen sostener un teléfono en la oreja extensamente, apoyarse en los codos, un quiste del codo y artritis del codo. Si el nervio cubital permanece comprimido durante un período prolongado de tiempo, puede provocar un desgaste muscular irreversible en la mano, así como dolor continuo y disminución de la función del codo y la mano afectados. Para los pacientes que presentan compresión nerviosa leve o moderada, el tratamiento de primera línea implica suspender las actividades que aumentan la compresión nerviosa, tomar AINE y usar un codín acolchado o una férula. Si el nervio está severamente comprimido o los métodos de tratamiento no quirúrgicos son ineficaces, entonces se indica la cirugía. Los procedimientos quirúrgicos incluyen la liberación del túnel cubital y la transposición del nervio anterior. 3
Los rayos X se pueden usar para visualizar la estructura ósea del codo y revelar cualquier espolón óseo o artritis que pueda ser responsable de la compresión nerviosa. Los estudios de conducción nerviosa son útiles para determinar la condición del nervio cubital, dónde se produce la compresión y si hay o no algún daño muscular asociado.
Este procedimiento se realiza bajo anestesia general o regional utilizando un torniquete estéril. Coloque al paciente en decúbito supino con el brazo girado externamente y flexionado ligeramente para que quede expuesto el aspecto posteromedial del codo. Desinfecte el sitio de la incisión, luego extienda completamente el codo y palpe el epicóndilo medial para localizar el nervio cubital. Marque la ubicación del nervio cubital posterior al epicóndilo medial, que se extiende de 6 a 10 cm tanto en la dirección proximal como distal.
Flexione ligeramente el brazo para visualizar el camino del nervio. Cree una incisión longitudinal directamente detrás del epicóndilo medial a lo largo del camino marcado. Diseccionar proximalmente al epicóndilo medial, hacia abajo a través del tejido subcutáneo. Abra la incisión y cauterice los vasos sanguíneos según sea necesario. Identificar el nervio cubital proximal al epicóndilo medial.
Libere la arcada nerviosa cubital proximal usando un movimiento de propagación con tijeras. Empuje el nervio según sea necesario para realizar la liberación, pero evite agarrarlo para evitar daños al nervio o a los vasos sanguíneos que lo acompañan. Confirme que el nervio está movilizado. Continúe haciendo una incisión longitudinal distal al epicóndilo medial y confirme que el nervio está movilizado. Inserte retractores en los extremos proximal y distal de la incisión. Suelte la arcada del nervio cubital distal y confirme que el nervio está movilizado. Tenga cuidado de evitar cortar a través de cualquier rama nerviosa o vaso. Si una de estas estructuras se corta inadvertidamente, asegúrese de cauterizarla para prevenir neuromas dolorosos o sangrado excesivo. Suelte la fascia entre las 2 cabezas del flexor cubital del carpo (FCU), asegurándose de liberar la fascia en línea con el nervio. Verifique si hay alguna fascia de inversión profunda y, si se observa alguna, extienda la fascia con tijeras para liberarla. Una vez que el túnel cubital se haya abierto completamente y el nervio cubital se haya movilizado, tire suavemente del nervio cubital lejos de la fascia liberada. Mantenga las ramas del nervio cubital si es posible, y cauterice cualquier rama nerviosa que no se pueda preservar.
Una vez que se moviliza el nervio, retire el tabique intermuscular del epicóndilo medial con un cuchillo o una cauterización. Extirpe aproximadamente un segmento de 1 cm para que quede expuesta una cresta supracondilar desnuda. Tenga cuidado de proteger la rama nerviosa motora en el lado cubital del tabique. Reposicione el nervio moviéndolo anterior para que se asiente sobre la cresta supracondilar sin interferencia de ninguna estructura externa. Cauterizar la primera rama del nervio cubital si está atando el nervio e inhibiendo la movilización anterior y la transposición.
Técnica subcutánea. Cierre el túnel cubital para evitar la resubluxación inadvertida. Para hacer esto, movilice los tejidos posteriores de la extensión del tríceps y cierre los colgajos de tejido a través del intervalo que encierra el epicóndilo medial. Aplique 2 suturas en forma de ocho para completar el cierre. Luego cree un cabestrillo fascial para mantener el nervio en su lugar anteriormente. Esto se puede hacer reposicionando la cara posterior de la FCU a través del nervio, dejando la fascia unida a su origen en el epicóndilo. Use un Vicryl 2-0 o equivalente para arreglar el cabestrillo.
Técnica Submuscular con Z-plastia. Traducir temporalmente el nervio posteriormente. Incise el vientre del músculo pronador flexor en forma de Z para crear folletos. Para hacer esto, marque los colgajos en el origen del músculo pronador flexor usando tres líneas paralelas: una en el borde delantero, una en el medio y una donde descomprimió el nervio cubital. Esto creará un colgajo distal y un colgajo proximal. El colgajo distal requiere cierta disección del músculo, pero el colgajo proximal se desprende con bastante facilidad porque va en la dirección de las fibras musculares. Mueva el nervio dentro de las valvas preparadas del músculo pronador flexor. Conecte las valvas musculares de extremo a extremo con 1-2 suturas en forma de ocho. Tenga cuidado de no coser demasiado fuerte, o existe el riesgo de crear inadvertidamente un nuevo sitio de constricción en el nervio.
Ahora que el nervio se ha estabilizado, lleve el nervio a través de un rango activo de movimiento. Libere cualquier tensión residual resultante de la fascia de inversión profunda.
Lave bien la herida con agua estéril. Suelta el torniquete. Puede haber una cantidad moderada de sangrado, así que cauterizar según sea necesario. Cierre la piel con 3-0 Vicryl, un 4-0 Monocryl y luego un pegamento o nylon para la piel.
Aplique un yeso o férula en el codo para mantener una posición doblada de 90° durante 2-4 semanas después de la operación. Se recomienda la fisioterapia para recuperar la fuerza y el rango de movimiento, así como para ayudar con el manejo del dolor.
La transposición del nervio cubital se considera una opción de tratamiento eficaz a largo plazo para los pacientes con síndrome del túnel cubital. Se recomienda con mayor frecuencia en los casos en que la liberación simple in situ del túnel cubital está contraindicada,3,5-9, como en casos de traumatismo previo del codo o patología subyacente. 10 Los estudios retrospectivos han demostrado que en pacientes sin artritis de codo o traumatismo de codo, la descompresión in situ es una opción efectiva para tratar el síndrome del túnel cubital que conlleva un menor riesgo de eventos adversos y recurrencia que los procedimientos de transposición del nervio cubital. 7,9 Un estudio de cohorte prospectivo de 2018 encontró que los pacientes experimentaron una mayor morbilidad quirúrgica después de la transposición cubital que la descompresión medida por el consumo de narcóticos, la discapacidad informada por el paciente y la parestesia persistente del olécranon. Sin embargo, la mayoría de estas diferencias fueron transitorias y se resolvieron a las 8 semanas después de la cirugía. 5
Un metanálisis de cuatro ensayos controlados aleatorios no encontró diferencias en las velocidades de conducción nerviosa motora ni en las puntuaciones de los resultados clínicos entre la descompresión simple y la transposición del nervio cubital en pacientes sin lesiones traumáticas previas o cirugías del codo afectado. 6 Un estudio cadavérico de 2015 mostró que tanto la transposición subcutánea como la submuscular proporcionaron una disminución estadísticamente significativa de la tensión nerviosa en flexión completa, mientras que la liberación in situ no proporcionó un cambio en la tensión ni en flexión ni en extensión. Estos resultados proporcionan evidencia de que una transposición cubital puede estar justificada sobre una liberación in situ cuando la cepa es la patología subyacente que causa neuropatía cubital. 8
Una vez que un cirujano ha considerado que un paciente es un candidato apropiado para la transposición cubital, hay algunas técnicas de transposición para elegir. La literatura actual proporciona una visión limitada de los diferentes resultados entre las técnicas disponibles. Un metanálisis de 2015 de los ensayos controlados aleatorios disponibles y los estudios observacionales que compararon las técnicas de transposición subcutánea y submuscular no encontró diferencias en el resultado de la mejoría clínicamente relevante. Sin embargo, los autores encontraron que la incidencia de eventos adversos fue significativamente mayor después de la transposición submuscular que de la transposición subcutánea. Los autores reconocieron que los resultados utilizados en los diversos estudios fueron inconsistentes y hubo muy pocos ensayos controlados aleatorios, por lo que se necesita más evidencia sobre este tema para establecer conclusiones significativas. 11 Los estudios retrospectivos han encontrado evidencia similar de que, si bien las transposiciones subcutáneas y submusculares tratan eficazmente el síndrome del túnel cubital, la transposición submuscular se asocia con una mayor recurrencia y más complicaciones. 12,13
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Osei DA, Groves AP, Bommarito K, Ray WZ. Síndrome del túnel cubital: incidencia y demografía en una base de datos administrativa nacional. Neurocirugía. 2017;80(3):417-420. doi:10.1093/neuros/nyw061.
- Adkinson JM, Zhong L, Aliu O, Chung KC. Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel cubital: tendencias y la influencia de las características del paciente y del cirujano. J Hand Surg Am. 2015;40(9):1824-1831. doi:10.1016/j.jhsa.2015.05.009.
- Grandizio LC, Maschke S, Evans PJ. El tratamiento del síndrome del túnel cubital persistente y recurrente. J Hand Surg Am. 2018;43(10):933-940. doi:10.1016/j.jhsa.2018.03.057.
- Goldman SB, Brininger TL, Schrader JW, Curtis R, Koceja DM. Análisis de pruebas motoras clínicas para pacientes adultos con neuropatía cubital diagnosticada en el codo. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(11):1846-1852. doi:10.1016/j.apmr.2009.06.007.
- Staples R, London DA, Dardas AZ, Goldfarb CA, Calfee RP. Morbilidad comparativa de cirugías del túnel cubital: un estudio de cohorte prospectivo. J Hand Surg Am. 2018;43(3):207-213. doi:10.1016/j.jhsa.2017.10.033.
- Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M, Kalliainen L, Schubert W. Transposición anterior comparada con la descompresión simple para el tratamiento del síndrome del túnel cubital: un metanálisis de ensayos aleatorizados y controlados. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(12):2591-2598. doi:10.2106/JBJS.G.00183.
- Zhang D, Earp BE, Blazar P. Tasas de complicaciones y cirugías secundarias después de la liberación in situ del túnel cubital en comparación con la transposición del nervio cubital: una revisión retrospectiva. J Hand Surg Am. 2017;42(4):294.e1-294.e5. doi:10.1016/j.jhsa.2017.01.020.
- Mitchell J, Dunn JC, Kusnezov N, et al. El efecto de la técnica quirúrgica sobre la tensión del nervio cubital después de la cirugía para el síndrome del túnel cubital. Mano (NY). 2015;10(4):707-711. doi:10.1007/s11552-015-9770-y.
- Gaspar MP, Kane PM, Putthiwara D, Jacoby SM, Osterman AL. Predicción de la revisión después de la descompresión del nervio cubital in situ para pacientes con síndrome del túnel cubital idiopático. J Hand Surg Am. 2016;41(3):427-435. doi:10.1016/j.jhsa.2015.12.012.
- Krogue JD, Aleem AW, Osei DA, Goldfarb CA, Calfee RP. Predictores de revisión quirúrgica tras descompresión in situ del nervio cubital. J Hombro Codo Quirúrgico. 2015;24(4):634-639. doi:10.1016/j.jse.2014.12.015.
- Liu CH, Wu SQ, Ke XB, et al. Transposición anterior subcutánea versus submuscular del nervio cubital para el síndrome del túnel cubital: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales. Medicina (Baltimore). 2015;94(29):e1207. doi:10.1097/MD.00000000000001207.
- Bacle G, Marteau E, Freslon M, et al. Síndrome del túnel cubital: resultados comparativos de un estudio multicéntrico de 4 técnicas quirúrgicas con un seguimiento medio de 92 meses. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(4)(suppl):S205-S208. doi:10.1016/j.otsr.2014.03.009.
- Zhou Y, Feng F, Qu X, et al. [Comparación de efectividad entre dos métodos diferentes de transposición anterior del nervio cubital en el tratamiento del síndrome del túnel cubital]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2012;26(4):429-432. http://open.oriprobe.com/articles/29148370/EFFECTIVENESS_COMPARISON_BETWEEN_TWO_DIFFERENT_MET.htm.
Cite this article
Kalbian I, Ilyas AM. Transposición del nervio cubital (cadáver). J Med Insight. 2023;2023(206.5). doi:10.24296/jomi/206.5.
Procedure Outline
Table of Contents
- Escisión Intermuscular Tabique
- Transponer
- a. Cerrar túnel cubital
Transcription
CAPÍTULO 1
Mi nombre es Asif Ilyas. Soy profesor de cirugía ortopédica y el director del programa de cirugía de la mano en el Instituto Rothman de Filadelfia en la Universidad Thomas Jefferson. Hoy hablaremos de la transposición del nervio cubital. Ahora la transposición del nervio cubital se utiliza para manejar Síndrome del túnel cubital sintomático - También conocida como neuropatía cubital del codo. Es entonces cuando el nervio cubital está bajo compresión a medida que atraviesa el túnel cubital detrás del epicóndilo medial a la altura del codo. Hay dos formas amplias de administrar síndrome del túnel cubital. Uno es con un cubi- una liberación in situ del túnel cubital, y el otro es con una transposición del nervio cubital. En este video quirúrgico, veremos Transposición del nervio cubital. Una transposición se puede realizar de varias maneras, incluyendo subcutánea, intramuscular y submuscular. Estaré demostrando tanto el subcutáneo así como la técnica submuscular. A medida que avanzamos en el procedimiento, Te mostraré algunos consejos y trucos y peligros a evitar. También discutiremos Manejo postoperatorio y rehabilitación.
CAPÍTULO 2
Bien, ahora vamos a abordar neuropatía cubital del codo, También conocido como síndrome del túnel cubital. Notarás el brazo está ligeramente flexionado, rotado externamente. Estoy mirando el posteromedial - aspecto posteromedial del codo. El nervio cubital va a ser justo detrás del epicóndilo medial, y es palpable en el espécimen aquí. Ahora a manejar, quirúrgicamente, la neuropatía cubital del codo, tienes dos formas Puedes acercarte a esto; Puedes hacer lo que se llama una liberación in situ del túnel cubital o una transposición del nervio cubital con neurólisis. De cualquier manera, se coloca la incisión en este aspecto del codo, detrás del epicóndilo medial. Así que voy a marcar ambas incisiones a tipo de Compartir - para discutir cómo hacemos esto. Entonces, si estás haciendo un transposición del nervio cubital, Llevas el codo recto. Sentirás el epicóndilo aquí. La tendencia es traer la incisión anterior al epicóndilo, Pero reconoce que estarás lejos de tu - tu nervio y también aumentar las probabilidades de lesiones inadvertidamente a las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial. Así que con el codo extendido, Me parece útil hacer un incisión relativamente recta. Atrás el codo, que es el camino del nervio cubital. Si estoy haciendo una transposición cubital, centrado en el epicóndilo medial, Mi incisión irá a cualquier parte de 6 a 8 cm distalmente - y del mismo modo, unos 6 a 10 cm, proximalmente. Si estoy haciendo una liberación de túnel cubital, Puedo usar la misma incisión. Sin embargo, yo También puede hacer una incisión más pequeña - a lo que me refiero como la técnica mini abierta. Y usaré la misma ubicación en mi incisión, pero flexionaré el brazo un poco más para tener una idea de dónde está. Y coloco la incisión directamente detrás del epicóndilo medial de esta manera. Si estoy tomando la transposición, Iré hasta el final.
CAPÍTULO 3
Hacemos una incisión larga y longitudinal como se delimita. Una vez más, observe cómo la incisión es bastante posterior, adrede para permitir una exposición más fácil del nervio así como para disminuir las probabilidades de lesionarse o tener que exponer ramas del nervio cutáneo antebraquial medial.
CAPÍTULO 4
Y comenzaremos próximamente. El tejido es más fácil de administrar y más viab- y, Seguro. Cauteriza los vasos a medida que entras. Hago este procedimiento bajo - con el paciente dormido - y con un torniquete estéril. El nervio se encuentra fácilmente proximal al epicóndilo medial, así.
CAPÍTULO 5
Se moviliza y liberado. Lo que estás lanzando es el arcade que lo envuelve proximalmente. Hay vasos que viajan con el nervio, y tratas de mantener tantos de ellos como puedas. Nunca estoy agarrando el nervio; Solo empujo el nervio. Eso es lo que estoy haciendo ahora mismo. Luego cambiaré a usar un drenaje Penrose o un drenaje equivalente para ayudar a controlar el nervio. Así que aquí está mi nervio. Voy a exponer distalmente a continuación. De acuerdo, intentaré usar algunos retractores si es posible. Veamos cómo lo hacen. Mucho más grande Exposición que una liberación de túnel cubital. Una vez más, esto es un cadáver, así que estoy cortando algunas de estas estructuras. Pero, usted quiere asegurarse absolutamente No son un nervio o un vaso. Si son un nervio, y tú, lo cortaste por accidente, quieres cauterizarlo, para no causar neuromas dolorosos. Y si es un buque, Del mismo modo, desea cauterizarlo. Así que el nervio está bastante bien movilizado, próximamente. Así que voy a tomar esa liberación nerviosa, distalmente, y verás que comienza a atarse dentro del epicóndilo medial. Queremos movilizar eso. La primera rama que encontraremos es la rama articular de la articulación. Y que puedes cauterizar fácilmente. Y la primera y más importante rama Llegarás a son los ramas motoras a FCU. Así que estamos atravesando El túnel cubital aquí mismo. Hay tejido adventicio que lo mantiene unido. Y aquí verás La fascia entre las dos cabezas de FCU cubriendo el nervio. Así que liberaré esa fascia en línea con el nervio, de esta manera. Pero quiero que lo aprecies que también hay un Fascia de inversión profunda también que también puede Pon un poco de compresión en el nervio, Y simplemente te propagas a través de él. Así que una vez movilizado, como alejarse suavemente. Al hacer esto, Esas primeras ramas se harán evidentes. Aquí mismo es probablemente La primera rama del motor de FCU - Justo ahí. Ahora la pregunta a menudo surge, ¿Qué haces con ellos? Bueno, si puedes mantenerlos, ese es el Lo óptimo que hacer. Si no puedes, entonces es razonable Tome la primera o segunda rama y cauterícela. El nervio cubital inerva la FCU toda la longitud del brazo, Entonces, si tomas una rama o dos, no resultará en ningún significativo, Denervación del músculo - Pero evítelos si puede. Ahora puedes ver lo flojo que está el nervio totalmente.
CAPÍTULO 6
Así que queremos transponer esto anteriormente. Así que veamos esto ahora. Así que ahora que se libera el nervio, Podemos transponer esto de una de dos maneras; Podemos transponer esto en un subcutáneo o una moda submuscular, y demostraré ambas cosas.
De cualquier manera, independientemente de la transposición que elija hacer, La estructura principal que necesita confirmar se descomprime - o se elimina en su lugar - es el tabique intermuscular. El tabique intermuscular a menudo se considera un elemento restrictivo al nervio cubital, Pero, francamente, es más bien un estructura de constricción del nervio cubital después de la descompresión. Y les mostraré lo que quiero decir con eso. Así que Aquí vamos. Así que aquí está el tabique intermuscular aquí mismo, y lo expondré un poco mejor para ti para que puedas verlo. Es esta estructura, aquí mismo, se desprende del epicóndilo, Y es bastante palpable. Y después de la transposición, puede fácilmente causar compresión en el nervio, así. Por lo tanto, debe ser eliminado. Así que puedes hacer esto bruscamente, O puedes hacerlo con cauterio. Hay algunos sangrados allí, Así que la cauterización es una forma razonable de Haz esto, pero usaremos un cuchillo aquí. Lo quitas directamente de el epicóndilo medial. Una vez más, hay un montón de estructuras sangrantes de nuevo aquí. Entonces, tiendo a cauterizar muy generosamente en esta región. De nuevo, con un miembro de cadáver, No tenemos ese sentido del sangrado que puede ocurrir. Una vez que estoy lo suficientemente expuesto, Acabo de aplicar impuestos especiales un segmento de un centímetro de ese tabique intermuscular. Así que ahora, lo que notarás, El epicóndilo está aquí, y hay una cresta supracondilar desnuda, de esta manera. Entonces cuando el nervio se transpone, Se sienta sobre esa cresta sin ningún tipo de estructuras externas que lo molesten.
Así que transpongamos esto y veamos cómo se ve. Entonces, si transponemos esto anteriormente de forma subcutánea, Vemos que estamos siendo atados por esta primera rama del nervio cubital. Así que tenemos que tomar una decisión si queremos mantener eso o no. Como mencioné, hay muchos Ramas de la nervio cubital a la FCU. Así que a menudo cauterizo esa primera base. Así que aquí lo cortaré. Lo cauterizaré, y eso realmente ayuda a movilizar este nervio aún más. Una vez que transpongas esto anteriormente, El nervio está realmente en más tensión y extensión que en flexión, que es lo contrario de lo normal. Así que puedes ver cómo se cubre por encima. Puede estar bajo cierta tensión. Este paciente es muy delgado, Así que te das cuenta de que hay Muy poca tensión en el nervio. Pero también notarás cuando flexione cómo se encoge el nervio y no tiene absolutamente ninguna tensión en él. Y la mayoría de nosotros pasar la mayor parte de nuestro tiempo con cierta cantidad de flexión del codo. Así notarás cómo no hay tensión en el nervio una vez que está en esta posición. Ahora, ¿cómo estabilizamos esto? Bueno, hay algunas maneras para estabilizar este nervio, y te mostraré el técnica subcutánea primero, y luego la técnica submuscular con una z-plastia.
CAPÍTULO 7
Entonces, al hacer una transposición subcutánea, el nervio se movió anteriormente, el tabique intermuscular bajado, Recomiendo dos cosas para estabilizar el nervio anteriormente. Lo primero es realmente Cerrar el túnel cubital para que evites cualquier inadvertido re-subluxación del nervio detrás del epicóndilo, Porque si lo hace, quedará atrapado allí. Entonces, lo que haces es tomar tus tejidos posteriores, principalmente alguna extensión de tríceps aquí mismo, y tú solo - te encuentras su epicóndilo, Y simplemente cierra ese intervalo. Entonces, típicamente, dos suturas son más que suficiente. Yo uso dos figuras de ochos para cerrar el intervalo. Y de nuevo, esto es para que el nervio no re-sublux inadvertidamente en el túnel cubital. Así que eso es lo primero. Entonces, una vez hecho esto, La segunda cosa que quieres hacer para estabilizar el nervio, Anteriormente, ¿se desea colocar algún tipo de cabestrillo fascial para mantenerlo en su lugar. Así que una vez que el túnel cubital ha sido cerrado con algo de la fascia del tríceps, necesita un cabestrillo fascial para sostener el nervio Anterior. Así que solo tomo un poco de la cara posterior de la fascia de FCU y se ven así. Déjalo adjunto a su Origen en el epicóndilo y luego burlarse de él. Y luego esto se repara posteriormente. Reparado hasta aquí. Buscando una segunda recogida, aquí vamos. Entonces, usando un Vicryl 2-0 o equivalente, reparar así. Y lo que eso hace con esto reparado, Evita que el nervio traduciendo posterior - actúa como un - un post o un refuerzo para evitar que se deslice hacia atrás, como tal.
CAPÍTULO 8
Alternativamente un Se puede hacer transposición submuscular. Y realmente traduciré el nervio posteriormente, temporalmente. Y para ello con una Z-plastia, la orientación que quieres tener es básicamente de esta manera. ¿Bien? Así que también ya lo hicimos algo de eso, de esta manera. Y luego nos encontramos. Es un poco corto, pero está bien. Y nos encontramos así para completar el resto. Ahora, qué tan profundo tomas esto es lo que define si se trata de una intramuscular o una submuscular. Obviamente, esto requiere disección y división del vientre muscular FCU. Esta no es mi forma preferida para hacer la transposición, Pero es una forma muy efectiva de hacerlo. Y usaré esta técnica en casos de revisión o casos en los que necesito enterrar un poco el nervio - tal vez una queja de neuritis o ¿Qué tienes, un paciente delgado - y de esa manera me permite hacer que el nervio sea menos palpable. Y entonces estos dos extremos - Te mostraré la orientación de nuevo. Comienzan así, Y luego, una vez que terminamos, es así. Así que vamos a mover ese nervio a este espacio aquí. En realidad, voy a liberar algo de esta fascia aquí primero. Tengo que quedarme cerca del epicóndilo ya que el nervio medial - mediano no está lejos de aquí. Así que no quiero alejarme demasiado. Me quedo en la cresta supracondilar. El nervio entonces simplemente se mueve hasta aquí, Anterior. Tenemos esta rama aquí. Este folleto aquí y este folleto aquí luego se repara de extremo a extremo, así. Uno o dos Las suturas en forma de ocho harán el truco. Tienes que ser consciente de no causar un nuevo sitio de constricción del nervio. Solo haré uno por el bien de la demostración, Pero obviamente, puedes hacer más según sea necesario. De esta manera. Una vez hecho esto, Ahora tendrás un Transposición submuscular o intramuscular del nervio cubital. Y echemos un vistazo a eso. Así que aquí está nuestro puente. Se ha alargado con una z-plastia. El nervio está debajo. Quieres asegurarte Absolutamente tienes Mucho espacio para el nervio. Quieres comprobar tu nervio profundo. Asegúrese de que esté satisfecho y no apretado. Aquí encontrarás un poco de tensión residual de esa fascia de inversión profunda que había mencionado. Voy a liberar eso un poco más. Así que aquí está esa fascia de inversión profunda. El nervio es profundo para mí. Ahí está esa capa fascial. Voy a liberar eso un poco más. Una vez liberado, Notarás que el nervio está muy suelto. Puedo tirar fácilmente de él en cualquier dirección sin tensión. De esta manera.
CAPÍTULO 9
Entonces vuelvo a tomar el nervio a través de un rango de movimiento activo para confirmar que no hay tensión en ello. Una vez más, sin tensión.
CAPÍTULO 10
En este punto, normalmente dejo caer el torniquete ya que normalmente hay bastante sangrado debido a todo el corte de la FCU - Lo siento, el flexor musculatura de masa pronador. Así que cauterizaré eso hasta que esté satisfecho. No hago más cierre profundo adicional. Acabo de cerrar la piel con 3-0 Vicryl o un equivalente, y un Monocryl 4-0, y luego un pegamento para la piel, o un nylon para la piel.