Rechte Hemithyroidektomie
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Die Hemithyreoidektomie oder einseitige Schilddrüsenlobektomie bezieht sich auf die Entfernung der Hälfte der Schilddrüse. Das Verfahren wird typischerweise bei verdächtigen Schilddrüsenknoten oder kleinen differenzierten Schilddrüsenkrebserkrankungen durchgeführt, die auf einer Biopsie mittels Feinnadelaspiration (FNA) basieren, und gelegentlich bei symptomatischen gutartigen Schilddrüsenknoten. In den meisten Einrichtungen kann die Operation sicher ambulant durchgeführt werden, wobei der Patient noch am selben Tag aus dem Krankenhaus entlassen wird. Sie wird in der Regel über einen transzervikalen Kragenschnitt durchgeführt, aber es wurden endoskopische, transorale Wege und ein Fernzugang mit robotischer Instrumentierung beschrieben. Der Eingriff umfasst die Mobilisierung des Schilddrüsenlappens, die Ligatur der Schilddrüsengefäße, die Erhaltung der Nebenschilddrüsen, den Schutz des Nervus laryngeus recurrens und die Dissektion weg von der Luftröhre. Bei diesem Patienten wurde ein Schilddrüsenknoten nachgewiesen, der bei der Biopsie mittels FNA unbestimmte Merkmale aufwies. Anschließend wurde zu diagnostischen Zwecken eine Hemithyreoidektomie durchgeführt.
Schilddrüsenknoten; Aspiration mit feiner Nadel; unbestimmter Knötchen; diagnostische Lobektomie; Hemithyreoidektomie; differenzierter Schilddrüsenkrebs; papilläres Schilddrüsenkarzinom; Abschluss Thyreoidektomie.
Schilddrüsenknoten sind ein häufiger klinischer Befund; Fast 20–70% der Personen, die sich einem Gebärmutterhalsultraschall unterziehen, können Schilddrüsenknoten haben. 1,2 Obwohl die Mehrzahl dieser Knoten gutartig ist, können 7–15 % der Patienten an Schilddrüsenkrebs3,4 erkranken, von denen mehr als 90 % differenziert sind (papillärer oder follikulärer Krebs). 5 Basierend auf den ultrasonographischen Merkmalen können Schilddrüsenknoten als gutartig, mit geringem Verdacht, mittlerem Verdacht oder hohem Verdacht auf Malignität klassifiziert werden. 6 Klinische Ärzte verwenden ultrasonographische Merkmale des Knotens sowie Laboruntersuchungen zur Schilddrüsenfunktion, um zu bestimmen, ob ein Knoten mit Feinnadelaspiration (FNA) biopsiert werden sollte. Sobald ein radiologisch verdächtiger Knoten biopsiert ist, kategorisiert ein Zytopathologe die Zellen auf der Grundlage des Bethesda-Klassifikationssystems, das Endokrinologen und endokrinen Chirurgen eine Abschätzung des Malignitätsrisikos liefert. 7,8 Diese Informationen können dann verwendet werden, um zu bestimmen, welche Patienten eine Hemithyreoidektomie benötigen oder von einem molekularen Profiling profitieren können. 9
Bei dem Patienten handelt es sich um einen 51-jährigen Mann, bei dem bei einem CT-Scan des Brustkorbs, der nach einem Autounfall angefertigt wurde, zufällig ein rechter Schilddrüsenknoten festgestellt wurde. Er hatte keine Symptome oder Anzeichen einer Hyper- oder Hypothyreose. Er stellte sich dann seinem Hausarzt vor, der eine körperliche Untersuchung durchführte, Labore für Schilddrüsenfunktionen, Bildgebung und schließlich eine FNA-Biopsie anordnete. Laboruntersuchungen waren normal. Der Ultraschall ergab einen 2,3 cm langen Knoten des rechten Schilddrüsenlappens mit höchst verdächtigen Merkmalen. Die Biopsie wurde als konsistent mit "Atypien von unbestimmter Signifikanz" (AUS) eingestuft. Der Patient hatte auch eine familiäre Vorgeschichte von Schilddrüsenkrebs; Sowohl seine Schwester als auch sein Großvater väterlicherseits wurden wegen eines papillären Schilddrüsenkarzinoms behandelt. Aufgrund seiner familiären Vorgeschichte und der sonographischen und biopsiegrafischen Befunde wurde eine diagnostische Hemithyreidektomie empfohlen.
Die Beurteilung der Schilddrüsenknoten beginnt mit einer körperlichen Untersuchung, die sich auf die Schilddrüse sowie die angrenzenden zervikalen Lymphknoten konzentriert. 6 Die Schilddrüse sollte auf zusätzliche Knoten untersucht werden. Zusätzliche Knötchen können letztendlich die durchgeführte Operation beeinflussen. Die Textur des Knötchens und seine Beweglichkeit sollten bewertet werden. Festsitzende, feste Knötchen können auf eine aggressivere Pathologie hinweisen. Eventuelle Lymphadenopathien oder Narben von früheren Halsoperationen sollten notiert werden. Eine Lymphadenopathie kann auf eine metastasierende Ausbreitung eines Krebses hinweisen. Anomalien in der Stimme des Patienten, die vom Patienten, von Familienmitgliedern oder vom Arzt festgestellt wurden, sollten weiter untersucht werden und können eine Laryngoskopie erfordern, um eine wiederkehrende Beteiligung des Kehlkopfnervs auszuschließen. Der Körperhabitus des Patienten, die Halsbreite, die Halslänge, die natürlichen Hautfalten und die Größe der Schilddrüse/des Knotens helfen dem Chirurgen bei der Entscheidung, wo der Schnitt platziert werden soll.
Bei diesem Patienten wurde zufällig ein 2,3 cm großer Knoten im rechten Schilddrüsenlappen entdeckt. Er war ein hagerer Gentleman und daher war der Knötchen bei der körperlichen Untersuchung tastbar. Er war beweglich und gummiartig. Es gab keine zusätzlichen tastbaren Knötchen in der Schilddrüse. Es gab keine Hinweise auf eine zervikale Lymphadenopathie, keine Stimmveränderungen und keine früheren Operationsnarben. Der BMI des Patienten betrug 23 und er hatte eine der Körpergröße entsprechende Halsbreite und -länge. Alle üblichen Orientierungspunkte, einschließlich der Ränder der Musculus sternocleidomastoideus, der Schilddrüsen- und Krikoidknorpel und der suprasternalen Kerbe, waren leicht erkennbar und tastbar.
Die Schilddrüsensonographie ist die Bildgebungsmethode der Wahl für Patienten mit Verdacht auf einen Schilddrüsenknoten oder einen Röntgenbefund, der auf einen Schilddrüsenknoten hindeutet, der zufällig in einer anderen Bildgebung (CT-Scan usw.) zu sehen ist. 6 Ultraschall kann helfen, die Größe des Knotens zu charakterisieren und wichtige Daten über die Merkmale des Knotens zu erhalten. Zu diesen Merkmalen gehören Zusammensetzung, Echogenität, Ränder, Vorhandensein von Verkalkungen und Form. Zusammenfassend können diese Informationen dann verwendet werden, um das Risiko eines Knotens zu stratifizieren und zu bestimmen, ob eine FNA indiziert ist. Im Allgemeinen erhöhen Befunde von Hypoechogenität, Unregelmäßigkeiten, Knoten, die höher als breit sind, und Vorhandensein von Mikroverkalkungen innerhalb des Knotens das Risiko für eine mögliche Malignität. 6 Andere bildgebende Verfahren wie CT, Scan oder MRT des Halses sind in der Regel Patienten mit fortgeschrittenerer Erkrankung vorbehalten, wie z. B. aggressiven Karzinomen mit lokaler oder ausgedehnter Knotenausdehnung. 6
Bei diesem Patienten zeigte der Ultraschall einen heterogenen Knoten von 2,3 cm in der größten Dimension mit Mikroverkalkungen, wie in den Abbildungen 1 und 2 gezeigt.
Abbildung 1. Queransicht des Knotens im rechten Schilddrüsenlappen; weiße Pfeile kennzeichnen Mikroverkalkungen.
Abbildung 2. Sagittale Ansicht des Knötchens.Die natürliche Geschichte der zytologisch gutartigen Knötchen ist nicht vollständig verstanden; Die verfügbaren Daten deuten jedoch darauf hin, dass die Mehrheit der Knötchen in den folgenden 3–5 Jahren nach der ersten Entdeckung an Größe zunimmt. 10,11 Letztendlich kann dies aufgrund von Symptomen eine Operation oder eine erneute Biopsie erfordern. Es scheint jedoch nicht, dass das Wachstum eines Knotens mit einem erhöhten Risiko für Malignität korreliert. 10-12 Uhr
Der natürliche Verlauf des unbehandelten, biopsiebewiesenen differenzierten Schilddrüsenkrebses ist schwieriger zu verstehen, da die meisten dieser Patienten operiert werden. In jüngster Zeit besteht jedoch Interesse an der Beobachtung von kleinen papillären Schilddrüsenkarzinomen mit einer Größe von weniger als 1 cm, solange es keine Risikofaktoren für eine fortgeschrittenere oder aggressivere Erkrankung gibt. Mit begrenzten Daten scheint es, dass diese kleinen papillären Karzinome im Laufe der Zeit nicht dramatisch fortschreiten und dass viele von ihnen ohne Behandlung beobachtet werden können. 13
Die Behandlungsoptionen für Schilddrüsenknoten hängen von röntgenologischen Befunden, Biopsieergebnissen, Schilddrüsenfunktionsuntersuchungen und lokalen Symptomen ab. Wenn ein Knoten im Ultraschall gutartig erscheint, keine Symptome verursacht und keine Hyperthyreose verursacht, kann er beobachtet werden. Gutartig erscheinende Knötchen, die mit einem toxischen Adenom oder einem toxischen multinodulären Kropf übereinstimmen, können mit einer Operation, einer Radiojodtherapie oder Thionamiden behandelt werden. Sonographisch verdächtige Knötchen sollten biopsiert werden. Wenn die Biopsieergebnisse gutartig sind, kann die Beobachtung fortgesetzt werden. Eine erneute Biopsie kann angezeigt sein, wenn die anfängliche FNA nicht diagnostisch ist. Bei Patienten mit unbestimmten oder verdächtigen Biopsieergebnissen kann eine weitere Risikostratifizierung mit molekularen Profiling-Tests erreicht werden, oder die Patienten können eine diagnostische Hemithyreoidektomie in Betracht ziehen. 6 Abhängig von den Risikofaktoren des Patienten ist auch eine Beobachtung möglich. Bei Patienten mit unbestimmten/verdächtigen Biopsieergebnissen und mehreren Knoten in den beidseitigen Schilddrüsenlappen oder mit zugrunde liegender Hypothyreose kann eine totale Thyreoidektomie als Erstbehandlung in Betracht gezogen werden.
Dieser Patient hat mehrere Gründe, sich einer Operation zu unterziehen, insbesondere einer diagnostischen Hemithyreoidektomie. Zunächst wies der Knoten aufgrund des Ultraschalls verdächtige Merkmale auf. Zweitens waren die Biopsieergebnisse unbestimmt. Drittens hat er eine familiäre Vorgeschichte von Schilddrüsenkrebs, was sein Gesamtrisiko erhöht. Er hätte ein molekulares Profil des Knotens in Betracht ziehen können, um seine Läsion weiter zu stratifizieren, wenn er eine Operation wirklich vermeiden wollte. Da er jedoch ansonsten fit und gesund ist, ist ein risikoarmes Verfahren wie eine Hemithyreoidektomie im Vergleich zum molekularen Profiling ein sehr vernünftiger und endgültiger Weg.
Die Geschichte der Schilddrüsenchirurgie reicht bis in die 1800er Jahre zurück, als Theodor Billroth begann, die Operation in der Schweiz durchzuführen. Zu dieser Zeit waren die Ergebnisse schlecht und daher versuchten mehrere seiner chirurgischen Assistenten und Auszubildenden, sie zu verbessern. Am erfolgreichsten war Theodor Kocher, der als erster die unilaterale Lobektomie beschrieb, um die postoperative Hypothyreose zu minimieren. 14
Seitdem ist die Thyreoidektomie zu einer sehr sicheren Operation mit sehr geringen Komplikationsraten geworden. In vielen Zentren wird eine Hemithyreoidektomie ambulant durchgeführt. Die Patienten werden in der Regel innerhalb weniger Stunden nach der Operation nach Hause entlassen.
In der Vergangenheit wurde Schilddrüsenkrebs aggressiv behandelt, wobei sich die meisten Patienten einer totalen Thyreoidektomie unterzogen. Die derzeitige Literatur deutet darauf hin, dass es bei ausgewählten Patienten mit kleinen Krebsarten mit geringem Risiko, die sich einer Hemithyreoidektomie und einer totalen Thyreoidektomie unterziehen, wenig bis gar keinen Unterschied im Überleben gibt. 6,15 So erhalten immer mehr Patienten die Möglichkeit einer Hemithyreoidektomie, insbesondere bei einem unbestimmten oder verdächtigen Knoten auf der Grundlage einer Biopsie. Darüber hinaus wird ein erheblicher Teil der Forschung über die genetischen und molekularen Grundlagen von Schilddrüsenkrebs durchgeführt, was zur Schaffung genetischer Ziele für die Behandlung führen kann. Zusammengenommen können diese Befunde dazu führen, dass in Zukunft weniger aggressive Schilddrüsenoperationen erforderlich werden. Letztendlich ist die Entscheidung für die Operation über das Ausmaß der Operation ein Gespräch zwischen dem Chirurgen, den Endokrinologen und dem Patienten.
Bei diesem Patienten ergab die abschließende Pathologie ein papilläres Schilddrüsenkarzinom mit einer maximalen Dimension von 2,1 cm. Es gab keine weiteren Merkmale, die auf eine aggressive Krankheit hindeuteten; Der Patient wägte jedoch sorgfältig die Risiken und Vorteile der kontralateralen Lappenbeobachtung im Vergleich zur vollständigen Thyreoidektomie ab. Aufgrund seiner familiären Vorgeschichte entschied er sich schließlich für eine vollständige Thyreoidektomie, die ohne Komplikationen durchgeführt wurde. Jetzt kommt er mit der laufenden Überwachung gut zurecht.
Nerveana-Nervenlokalisierer; Neurovision Medizinprodukte.
Die Autoren haben keine Offenlegungen zu berichten.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Pandian TK, Phitayakorn R. Rechte Hemithyreoidektomie. J Med Insight. 2024; 2024(21). doi:10.24296/jomi/21.
Procedure Outline
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- Positionierung des Patienten
- Der Patient wird in Rückenlage gelegt, die Arme eingezogen oder mit einem Laken in einer "Burrito"-Art umwickelt
- Alle knöchernen Vorsprünge sollten gepolstert sein
- Der Schilddrüsenbeutel wird aufgeblasen, um eine angemessene Halsverlängerung zu schaffen
- Der Patient wird dann in eine modifizierte Strandkorbposition gebracht
- Ultraschalluntersuchung
- Identifizieren von Orientierungspunkten
- Luftröhre
- Isthmus der Schilddrüse
- Arteria carotis communis
- Vena jugularis interna
- Schildknorpel
- Krikoidknorpel
- Beurteilung des Schilddrüsenlappens für den Zielknoten
- Beurteilung der oberen und unteren Ausdehnung der Schilddrüsenpole
- Beurteilung der lateralen zervikalen Lymphknoten
- Drapierend
- Chirurgisches Feld umfassend vorbereiten
- Den Patienten so drapieren, dass ein breites Feld sichtbar ist, einschließlich der unteren bis sternalen Kerbe, oberhalb des Schilddrüsenknorpels und lateral über den lateralen Rand der Sternocleidomastoideus-Muskeln beidseitig
- Machen Sie einen 5 cm langen Querschnitt am vorderen unteren Hals
- Identifizieren Sie sternale Kerbe, Krikoidknorpel
- Platzieren Sie einen 5 cm langen Schnitt in der natürlichen Hautfalte, der eine angemessene Exposition sowohl des oberen als auch des unteren Schilddrüsenpols ermöglicht
- Verwenden Sie ein Skalpell, um Epidermis und Dermis zu schneiden
- Verwenden Sie Elektrokauter, um subkutanes Fett und Platysma zu inzinzieren
- Heben Sie die subplatysmalen Lappen superior bis zur Spitze des Schilddrüsenknorpels und inferior zur sternalen Kerbe an
- Lassen Sie den Assistenten die Klappe mit Hauthaken oder kleinem Retraktor einziehen
- Behalten Sie die Ebene direkt hinter dem Platysma bei
- Sorgen Sie für einen angemessenen Rückzug, um eine durchgehende Verletzung des Lappens zu verhindern
- Setzen Sie den selbsthaltenden Retraktor über das Mikroschaumband und schneiden Sie die Einsteckschicht der tiefen Halsfaszie ein
- Schnitten Sie die Faszie in der Mittellinie ein und orientieren Sie sich dabei an der Luftröhre
- Ziehen Sie die Sternohyoideus- und Sternothyreoidenmuskulatur von der Schilddrüse zurück
- Verwenden Sie einen stumpfen Retraktor, um die Muskeln seitlich zurückzuziehen und den Schilddrüsenlappen vollständig freizulegen
- Isolieren/Zurückziehen der rechten oberen Polgefäße vom Kehlkopf weg
- Bewahren Sie den äußeren Ast des Nervus laryngeus superior, indem Sie einen Raum medial zu den Gefäßen schaffen
- Sezieren Sie stumpf quer zu den oberen Polgefäßen, um einen Raum zu schaffen
- Ziehen Sie den oberen Pol kaudal zurück und platzieren Sie die mittleren Clips auf der Stagseite der Gefäße mit oberem Pol
- Kauterisations-/Energiegerät zur Teilung von kaudal in Clips
- Überprüfen Sie das Signal des rechten Vagusnervs
- Um sicherzustellen, dass der Schaltkreis intakt ist und der Nervenmonitor ordnungsgemäß funktioniert
- Teilen und Ligatieren der Mittel- und Unterpolvenen
- Fortsetzung der lateralen Mobilisation des Schilddrüsenlappens
- Teilen und ligieren Sie die mittlere Schilddrüsenvene und die unteren Polgefäße, falls zu sehen
- Schilddrüsenlappen medial und anterior drehen
- Identifizieren/Bewahren der rechten oberen und unteren Nebenschilddrüsen
- Identifizieren Sie beide Nebenschilddrüsen und präparieren Sie sie posterior, weg vom Schilddrüsenlappen, mit stumpfer und elektrokauterischer Dissektion
- Achten Sie auf die Lage des Nervus recurrens und der Arteria childeoida inferior in Bezug auf die obere Nebenschilddrüse
- Entwicklungsebene unter der Schilddrüse, Identifizierung des rechten Nervus laryngeus recurrens mit dem Nervenmonitor
- Drehen Sie die Schilddrüse medial und anterior weiter
- Identifizieren Sie durch stumpfe Dissektion den Nervus recurrens in der Nähe der Arteria childeaux inferior und der oberen Nebenschilddrüse
- Bestätigen Sie den Standort mit dem Nervenmonitor
- Verfolgen und exponieren Sie den Verlauf des Nervs oberhalb des Konikothyreose-Ansatzes und inferior in Richtung des unteren Pols der Schilddrüse
- Entwickeln Sie eine Ebene hinter der Schilddrüse und vor dem Nerv bis zur Luftröhre
- Ligate kleine terminale untere Schilddrüsenarterienäste mit Naht oder Clips
- Fahren Sie fort, den Nerv nach hinten zu präparieren
- Befreien Sie die Schilddrüse aus der Luftröhre mit geeigneten Techniken, die auf der Nähe zum Nerv basieren
- Teilen Sie das Band der Beere
- Sobald der Nerv sicher außer Gefahr ist, kann das Beere Band geteilt werden
- Setzen Sie die Freisetzung der Schilddrüse aus der Luftröhre fort und ziehen Sie den Lappen nach vorne und medial zurück. Kann je nach Nähe zum Nerv Elektrokauter oder Skalpell verwenden
- Sobald sich der Schilddrüsenlappen aus der Luftröhre gelöst und nur über den Isthmus befestigt hat, setzen Sie aufeinanderfolgende Klemmen auf den Isthmus
- Teilen Sie die Schilddrüse am Isthmus rechts von den Klemmen
- Kabelbinder-Klemmen
- Probe entnehmen, für Pathologie markieren
- Blutstillung des richtigen Schilddrüsenbettes
- Beurteilen Sie das Resektionsbett auf Blutungen
- Verätzung von nässenden Bereichen, solange sie vom Nerv entfernt sind
- Platzieren Sie Clips, kleben Sie das Binder oder halten Sie einfach den Druck aufrecht, wenn es in der Nähe des Nervs sickert
- Stellen Sie sicher, dass zuvor platzierte Clips und Krawatten sicher sind
- Überdruckbeatmung in Trendelenburg, Blutstillung
- Beurteilen Sie das Vorliegen zusätzlicher Blutungen, indem Sie den Patienten in die Trendelenburg legen und eine Anästhesie anfordern, um dem Patienten Valsalva zu verabreichen.
- Finden Sie alle Blutungsquellen
- Spülresektionsbett, falls angezeigt, Blutstillungsmittel in Betracht ziehen
- Überprüfen Sie die Signale des Nervus vagus (rechter Vagus) und des Nervus recurrens (Kehlkopfnerv)
- 4-0 Vicryl nähert sich Sternohyoid und Sternothyroid wieder an
- Unterbrochenes Vicryl, um die Luftröhre abzudecken und die Gurtmuskulatur wieder an die Mittellinie anzunähern
- Reapproximation von Platysma- und Faszienschichten
- Unterbrochenes Vicryl zur erneuten Annäherung an Platysma
- Erwägen Sie eine Unterbrechung von Vicryl, um das subkutane Fett wieder anzunähern und die Spannung auf der Haut zu minimieren
- 5-0 Prolene subkutikulär zu geschlossener Haut
- Platzieren Sie in knotenloser, verlaufender, subkutikulärer Weise
- Dermabond auftragen und Prolene entfernen
- Sobald Dermabond getrocknet ist, ziehen Sie vorsichtig an einem Ende von Prolene, um es vollständig zu entfernen
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, mein Name ist Dr. Roy Phitayakorn und heute werden Sie eine diagnostische rechte Hemithyreoidektomie und Isthmusektomie mit rezidivierender Überwachung des Kehlkopfnervs sehen. Zuerst werden wir den Patienten positionieren, und dann werden Sie sehen, wie ich mit einem Ultraschallgerät die Schilddrüse betrachte und die relevanten Orientierungspunkte markiere. Dann sehen Sie, wie wir einen 5 Zentimeter langen Schnitt über der Sternumkerbe machen und bis zur Schilddrüse präparieren. Wir werden dann den oberen, mittleren und unteren Pol der Schilddrüse vorsichtig ligieren und dann die rechte obere und untere Nebenschilddrüsen vorsichtig von der Unterseite trennen. Sie werden dann sehen, wie wir den Nervus recurrens finden, ihn schützen und die Schilddrüse aus der Luftröhre entfernen.
KAPITEL 2
Okay, also nur um hier zu rezensieren - also wir haben alle knöchernen Vorsprünge aufgepolstert. Okay, und wir legen OB-Schwämme unter alle Infusionen. Wir haben das Plastikstück hier drüben abgeschnitten, damit es seine Haut nicht einklemmt, und dann wickeln wir ihn wie einen Burrito ein - haben Sie das Stoffband? Okay, wir wickeln es von Ellbogen zu Ellbogen. Josh, wie geht es deiner Infusion? Es läuft großartig - großartig. In Ordnung, dann bringen wir den Patienten in eine sogenannte modifizierte Fowler-Position oder Semi-Fowler-Position, die auch als Strandstuhl bekannt ist. Okay, und dann verwenden wir bei Mass General einen sogenannten Schilddrüsenbeutel, um eine gewisse Dehnung zu gewährleisten. Wie Sie sehen können, blase ich es langsam auf und Josh beobachte den Kopf des Patienten - um sicherzustellen, dass der Patient beim Aufblasen keine Nackenverletzung hat. Er ist also irgendwie so oben - fast wie in einer Schnüffelposition, wie sie es nennen - die seine Schilddrüse hinter der sternalen Kerbe hervorbringt. Okay, dann schließen wir den Nervenmonitor an, wenn Sie hierher kommen und sich das anschauen möchten. Wir verwenden den Nervenmonitor Nerveana. Im Grunde wird dies also zur Überwachung des Nervus laryngeus recurrens verwendet. Und wir verwenden ein sogenanntes intermittierendes Stimulationssystem im Gegensatz zu einer kontinuierlichen Nervenüberwachung. Sie können hier also als Ergebnis seiner Position sehen, Sie können das richtige Schilddrüsenknoten sehen, eigentlich ganz schön. Es wölbt sich hier im Grunde aus seinem Hals heraus. Du kannst sehen, wenn ich drücke, du kannst es sehen. Also trage ich das Gel auf die Sonde auf und berühre dann die Seite, um sicherzustellen, dass sich die linke Seite bewegt, wenn ich die linke Seite der Sonde berühre. Okay, wir wissen also, dass die Sonde richtig ausgerichtet ist, und dann platziere ich sie hier über dem Patienten. Die Schilddrüse sitzt auf dem Schilddrüsenknorpel wie der Sattel auf einem Pferd. Okay, der Knorpel der Luftröhre hier ist im Grunde das Pferd, und dann ist die Schilddrüse der Sattel. Wie ihr sehen könnt, ist hier der kleine Steg des Sattels. Wenn wir auf die rechte Seite gehen, können Sie sehen, dass es hier einen sehr großen Knötchen gibt, der im Grunde den gesamten Bildschirm einnimmt. Okay, das war's hier. Hier drüben ist seine Halsschlagader, und das ist seine Halsvene. Okay, also Halsschlagader, Halsvene und dann riesiger Schilddrüsenknoten. Und wenn Sie nach unten gehen, können Sie sehen, dass es nicht substernal ist - es scheint über seiner sternalen Kerbe zu enden - und wenn Sie nach oben scrollen, können Sie die Enden des Schilddrüsenpols sehen - genau dort. Wir müssen also mindestens so hoch gehen, so dass es so aussieht, als ob der beste Schnitt dann der mittlere Schnitt sein wird. Wir haben also - also wir schauen im Grunde genommen auf eine Entfernung von hier nach hier, also wählen wir den mittleren Schnitt, damit wir bis zum oberen Pol hinaufkommen können. Als nächstes mache ich einen sogenannten Gaz-Beutel. Es ist ein Beutel aus zwei Handtüchern, die wir an Ort und Stelle halten, um sie für unsere Instrumente zu verwenden. Okay, ich nehme zwei DeBakes, Metz und reine Mayos. Und ich nehme mir ein Rundenpad. Vielen Dank. Lineal und Markierungsstift.
KAPITEL 3
Also markiere ich seine sternale Kerbe. Markiere sein Kinn. Schilddrüsenknorpel ist da, also befindet sich die Mitte des Schnitts irgendwo hier. Wir werden versuchen, dies durch einen 5-Zentimeter-Schnitt zu tun, der im Grunde die gleiche Größe wie der Knoten hat, also muss ich ihn vielleicht ein wenig vergrößern. Okay, das ist ein 5-Zentimeter-Schnitt mit einem kleinen Extra für den Fall, dass wir es brauchen. Bereit für eine Auszeit. Zieh einfach zu deiner Seite. Und du hältst die Hauthaken für eine Sekunde hoch. Okay, weiter nach unten. Okay, und schnapp dir das tiefere Zeug. Ziehe gerade nach oben. Du kannst also bei einem Mann sehen, dass das Platysma eigentlich ziemlich dick ist - genau hier - aber es scheint sich in der Mitte immer noch nicht zu verbinden. Rechts. Okay? Wie wir letztes Mal besprochen haben, ist es ein Beispiel dafür, wie falsch Netter liegt. Er hat nicht oft Unrecht, aber hier liegt er falsch. Fast - man muss sich die andere Kante schnappen - ja - perfekt. Ziehe gerade nach oben. Sehr muskulöser Kerl. Und stecken Sie die Haken unter den Rand des Platysmas. Wir heben unseren oberen Hautlappen bis zum oberen Rand des Schilddrüsenknorpels an, und dann machen Sie die untere Seite. Und wie Sie sehen können, hier - das sind die vorderen Halsvenen - hier und hier - versuchen wir, diese unten zu lassen, während wir den Hautlappen anheben. Was ich also mache, ist, dass ich hier mit meinem Schwamm nach unten ziehe. Ich versuche im Grunde, das Flugzeug hier unverblümt zu sezieren. Bis wir an der Spitze des Schilddrüsenknorpels ankommen. Das ist die tiefe Halsfaszie hier, und das ist sein Platysma, das als Hautlappen angehoben ist, und Sie können die vorderen Halsvenen sehen - eine ist hier, eine ist hier. Dies könnte nur ein Zweig von einem sein - es ist zu diesem Zeitpunkt schwer zu sagen. Wir machen jetzt unsere unteren Hautlappen bis hinunter zur sternalen Kerbe. Und was Dana macht, ist, dass sie ihren Finger benutzt, um diese Ebene sanft und unverblümt zu sezieren, um sie zu erzeugen - unsere Klappe. Okay, als nächstes heben wir unsere seitlichen Lappen an, die bis zum Ende des Sternocleido - Entschuldigung - zum Anfang des Musculus sternocleidomastoideus führen. Auf der linken Seite werden wir nicht so viel dissektionieren, da es sich nur um eine Lobektomie der rechten Schilddrüse handelt und wir keine Totaloperation durchführen. Wenn wir eine Totalsumme machen, würden wir auch die Klappen ganz nach außen auf die linke Seite anheben. Also wie Sie - behalten Sie diese. Wie Sie sehen können, handelt es sich hier um den M. sternocleidomastoideus. Okay, wir machen das jetzt auf meiner Seite. Achte auf deine Finger. Okay, wir werden also die Metz verwenden. Manchmal sieht man also die Situation, dass ein Ast von der vorderen Halsschlagader abgeht und auf dem Hautlappen nach oben geht. Was man also macht, ist man - genau, man zieht das nach unten - und ich benutze Metz normalerweise, um ein Flugzeug zu erstellen, und dann kann man sehen, wohin man gehen muss. Nett. Gut - benutzen Sie Ihren Finger, genau. Fühlen Sie sich gut? ja. Gut. Nett. Okay, wir werden hier einfach die Blutstillung machen. Jetzt, im nächsten Schritt, schütze ich die Haut gerne mit Mikroschaum, also nehmen wir die Mikroschaumstücke, die Chelsea schon so schön geschnitten hat. Und dann noch ein Weitlaner-Retraktor. Okay, das ist noch einmal die tiefe Halsfaszie. Wir bereiten uns jetzt darauf vor, es in der Mittellinie zwischen diesen beiden vorderen Jugularvenen zu schneiden. Sie können sehen, dass diese viel größer ist als diese Vene, wahrscheinlich wegen der Massenwirkung des großen rechten Schilddrüsenknotens. Also werden wir tasten. Hier ist der Schilddrüsenknorpel, also ist die Mittellinie irgendwo hier. Mach weiter, öffne das. Rechtwinkliger Winkel, bitte. Okay - perfekt. Okay, was wir jetzt suchen, ist der Sternohyoideus-Muskel. Hier ist ein Muskelbauch, ich glaube, der ist meiner. Bitte schön. Ich denke immer noch, dass es mir gehört. Baby Rich. Sie können jetzt also sehen, wie der Musculus sternothyreose freigelegt wird. Da es sich um einen großen Schilddrüsenknoten handelt, trenne ich gerne das Sternohyoid von der Sternothyreose, also werden wir zuerst unsere Mittelliniendissektion abschließen. Ja, schnapp dir das. Okay, Sie können also sehen, dass wir genau hier auf der sternalen Kerbe sind - okay - was weit unten ist, da wir gehen müssen. Wir werden ein wenig davon nehmen, und Sie sollten darauf achten, wenn Sie hinter die sternale Kerbe gehen, dass sie eine Arterie mit hohem Innominatgehalt haben können, was offensichtlich zu einem sehr schlechten Tag führen würde. Das würde am Ende passieren - Sie können möglicherweise in der Situation in die Truhe steigen müssen. Genau. Okay, kannst du mich hier antreiben? Sieht so aus, als würde es bluten. Okay, wir haben jetzt das Sterno freigelegt - kannst du das eine Sekunde zurückhalten, Dana? Das ist der linke Sternothyreose-Muskel hier. Dies ist der rechte Musculus sternothyreose. Okay, wir werden zuerst das Sternohyoid und die Sternothyreose trennen, nur um uns ein wenig Spielraum für einen so großen Schilddrüsenknoten zu geben, und ich finde wirklich, dass dies einer der wichtigsten Schritte ist, wenn Sie einen sehr großen Schilddrüsenknoten haben und versuchen, ihn aus einem Schnitt zu entfernen, der tatsächlich kleiner ist als der Knoten. Okay, wir haben jetzt im Grunde genommen die beiden getrennt, wie Sie sehen können, und wir werden jetzt den Sternothyreose-Muskel entfernen. Bleibe ganz oben an der Grenze des Muskels. Ein bisschen näher - das ist die Schilddrüse - hier oben. Gut. Summen Sie das Gefäß. Gut. Okay. Wir bauen jetzt diese Art von Baumwolldose ab - oh nein, Bovie it. Wir gehen jetzt zu Bovie, dieses Zuckerwatte-aussehende Zeug, weil da sehr kleine Gefäße drin sind. Nehmen Sie jetzt einen Löffelbiskuit-Retraktor. Und was ich benutze, ist der Retraktor, um sich unter dem Muskel einzuhaken, und dann zieht Dana die Schilddrüse zu sich heran und wir sorgen für Traktion, Gegentraktion. Wir werden also den Schilddrüsenknoten hier weiter in Richtung der medialen Seite ziehen. Und wir bekommen eine Erdnuss. Sie zeigt also auf die Halsschlagader, und da ist wahrscheinlich die mittlere Schilddrüsenvene genau dort - oder die unteren Schilddrüsenvenen - zu diesem Zeitpunkt schwer zu sagen. Also, Dana, warum nimmst du nicht einen rechten Winkel und nimmst diese Ader jetzt, bevor wir - oder ich sie zerreiße. Und Chelsea, wir werden mittlere Clips verwenden. Okay, und zieh das nah an dich heran und geh auf dich zu. Nett. Noch eins. In Ordnung, öffnen Sie das - großartig. Und dann schau, ob du dort ein bisschen mehr zu dir ziehen kannst. Okay, kann ich mir Ihren DeBakey für eine Sekunde ausleihen? Und dann öffnen - schließen - es tut mir leid - geh auf dich zu. Okay. Jetzt schauen wir also nach oben. Okay, Sie können also sehen, dass der obere Pol der Schilddrüse immer noch unter diesem Muskel verläuft - die Sternothyreose. Okay, wir werden das weiter analysieren. Saug an, bitte. Okay - und wie ihr jetzt wieder sehen könnt, haben wir die Halsschlagader, und wir sezieren jetzt hier um die oberen Polgefäße herum. Jetzt werde ich medial schauen, Baby Rich. Das ist die Luftröhre. Hier ist der Schilddrüsenknorpel. Sie können diesen Knopf genau dort sehen. Was wir hier zu finden versuchen, ist der Raum zwischen der Schilddrüse und dem Konikuschilddrüsenmuskel. Halten Sie sich vorzugsweise von den großen Gefäßen fern, die sich auf der Schilddrüse befinden. Leihen Sie sich das Bovie aus. Vielen Dank. Ich nehme einen mittleren Clip. Sichern Sie den Saugnapf. Mittlerer Clip. Okay, hier drüben gibt es noch einen. Was Sie hier sehen können, ist, dass wir den Zirkothyreose-Muskel hier haben, und das ist die Schilddrüse hier. Okay, und wir schaffen hier ein wenig Platz. Der äußere Ast des Nervus laryngeus superior befindet sich in diesem Bereich. Okay, was wir als nächstes tun müssen, ist, den oberen Pol vorsichtig nach unten zu sezieren, ohne in den äußeren Ast des oberen Kehlkopfes zu gelangen. Mittlere Clips.
KAPITEL 4
Okay und dann, Dana, du wirst so halten. Okay, was ich als nächstes hier tun werde, ist, dass ich mich mit einem Essstäbchen um die obere Stange auf dieser Seite herum nach unten arbeite. Okay, also nimm einen Jacobson Schnidt - kannst du uns einen Sauger geben? Ich suche nach einem Raum zwischen dem Zirkodrüsenmuskel und dem Schilddrüsenpol, der so aussieht, als wäre er genau dort. Kannst du das Bovie - das fadenscheinige Zeug über meinem Jacobson Schnidt? Gehen Sie nicht zu hoch hinaus. Okay. Jetzt nehme ich einen großen Kelly. Okay Dana - mach einfach deine Clips, okay? Sie müssen die Klemmen lassen - Sie müssen den Retraktor drin lassen. Und das ist die Hodin-Technik hier, um die obere Stange zu besiegen. Okay - halten Sie das eine Sekunde lang fest. Nehmen Sie bitte etwas Bewässerung. Okay, was ihr hier sehen könnt, ist ein - hier ist der Rest des oberen Pols der Schilddrüse, okay? Großer Kelly. Okay, können Sie den Retraktor halten? Mittlere Clips. Ein anderer ist genau dort. Ich dachte, das wären... Okay, nimm die andere Kelly ab. Okay, mittlere Clips. Was ich jetzt also mache, ist, dass ich den zweiten Satz mittlerer Clips nehme und sie fast in einem senkrechten Winkel zum ersten Satz platziere. Und du wirst sehen, dass es immer noch weitergeht. Also bürste ich die Muskeln weg. In Ordnung, Dana, wenn du den Retraktor eine Sekunde lang halten könntest. Ja. Also nochmal, hier ist die Halsschlagader, und sie kommt direkt neben diesen oberen Pol. Also trenne ich sehr vorsichtig den oberen Pol von der Halsschlagader und gehe zum Wirbelkörper, der der tiefste Teil unserer Dissektion ist. Mittlerer Clip. Okay, du willst den Bovie dort benutzen - Dana, da hast du eine zusätzliche, dritte Hand? Nö - bleib direkt unter den Clips - dort gehst du in die Schilddrüse. Und dann geht es weiter mit dem letzten Stück. Also, wenn ihr das sehen könnt, hier ist der obere Pol, den Dana gerade abgenommen hat. Hier ist irgendein fadenscheiniges Zeug, das es nach unten hält - in Richtung des Wirbelkörpers, und Sie können sehen, dass da kein Gefäß drin ist - es gibt keine Nebenschilddrüse - das ist es, worauf wir prüfen. Okay, ich mache einfach weiter und nehme das mit dem Elektrokauter und eigentlich erst einmal mit ein paar Clips. Okay. Und dann willst du weitermachen und das dort runternehmen. Okay, das war's also - damit ist unser Oberpol erledigt. Holen Sie sich einfach das kleine Stückchen dorthin. Mittlerer Aufroller für die Körperwand. Und Sie können hier sehen, dass es einen Muskel gibt, der nur sehr locker mit seiner Schilddrüse verbunden ist, den wir als nächstes nehmen werden. Rechter Winkel. Gut, und dann immer wieder genau rüberkommen. Okay - Moment mal. Wir kehren dorthin zurück, wo wir die Mitte der Schilddrüsenvene entfernt haben, und Sie können sehen, dass viele dieser Dinge stumpf gemacht werden können. Okay, jetzt schwinge ich mich hier hinunter und schaue, ob wir den unterlegenen Pol zu dieser Masse finden können. Nimm eine Erdnuss. Und ich denke, wir werden einen Löffelbiskuit brauchen. In Ordnung, Dana, willst du das hochhalten? Und ich habe das hier. Okay, es ist also ein bisschen auf und ab. Ich hab es? Also noch einmal, hier sind die - es ist wahrscheinlich die untere Schilddrüsenarterie genau hier. Okay, und das Gefäßbündel dort - Jacobson Schnidt - hält weiter. Und Sie können sehen, es gabelt sich wahrscheinlich, also gibt es hier einen Ast und hier einen Ast. Wir werden diese jetzt nehmen, wobei wir sehr darauf achten, nicht zu viel zu nehmen; Andernfalls könnten Sie die Blutversorgung der unteren Nebenschilddrüse verlieren. Kann ich eigentlich zuerst einen rechten Winkel haben? Okay, mittlere Clips. Herr Dr. Phitayakorn, welche Bovie-Einstellungen haben Sie verwendet? Es sollte 25, 25 sein. Im Allgemeinen sollten Sie weniger Energie verwenden, als Sie für den Bauch sagen würden, da es das Potenzial für Streuung gibt und Sie den Nerv nicht versehentlich beschädigen möchten. Okay super, damit ist unsere unterlegene Stange erledigt. Zu diesem Zeitpunkt finde ich daher normalerweise gerne die Luftröhre, weil sie für uns ein fester Orientierungspunkt ist. Und ich denke, es ist genau hier - Jacobson Schnidt. Okay, da könnt ihr also die Luftröhre hier sehen. Okay? Wir nehmen also dieses Gefäß genau hier, und das markiert das Ausmaß unserer Hemithyreoidektomie auf der linken Seite. Gehen wir direkt unter die Ader. Gut. Mittlere Clips. Und meine Praxis besteht darin, einfach zwei Clips auf die Seite zu setzen, auf der ich drin bleibe, und einen Clip auf die Seite, die herauskommt. Vielen Dank. Okay, also jetzt... Ihr könnt hier sehen - wenn ich den Retraktor mitbringe - habe gerade noch dieses eine Band übrig. Machen Sie das Gleiche noch einmal. Mittlere Clips. Vielen Dank. Und hebe deinen Jacobson dort einfach von der Haut ab, damit ich ihn nicht verbrenne. Großartig. Okay Erdnuss - eigentlich nehme ich stattdessen einen Saugnapf Also komm mal wieder hierher. Okay, wie ihr jetzt sehen könnt, hier ist die Luftröhre, okay? Und dann wird der Nerv irgendwo hier verlaufen. Also gehen wir jetzt - haben Sie einen Allis? Ich nehme eine Handtuchklemme. Okay, zuerst werden wir unser Vagusnerv-Signal bekommen. Okay? Und der Vagusnerv sollte sich direkt lateral der Halsschlagader befinden. Öffnen wir hier also die Halsschlagaderscheide ein wenig. Was du siehst, ist Vagus. Na bitte. Okay, das ist also unser positives Kontrollsignal. Okay, das heißt, dass der Vagusnerv intakt ist. Das Signal geht dann den ganzen Weg hinunter zum rekurrenten - runter - zum rekurrenten Kehlkopf, wieder hinauf und dann zu den Stimmbändern, damit wir wissen, dass wir nichts beschädigt haben und dass der Nervenmonitor funktioniert. Besorg mir eine breite Körperwand. Wir werden jetzt diese Art von fadenscheinigem Zeug sezieren - und trennen. Okay, rechter Winkel. Du hast es. Okay, kauterisieren Sie das. Oh ja, es tut mir leid, Josh - es funktioniert jetzt. Wenn Sie diesen Piepton hören, bedeutet das, dass es tatsächlich funktioniert - während wir vorher nur das Klicken hörten. Okay, also nochmal - ich mag das - das ist wahrscheinlich eine der oberen Nebenschilddrüsen hier. Oder die obere Nebenschilddrüse, sollte ich sagen, nicht eine davon, genau dort. Sehen Sie, wenn Sie dort drücken, gibt es irgendwie dieses Gefühl - da ist etwas - eine Art Masse - die sich irgendwie dorthin zurückbewegt - das ist wahrscheinlich die Nebenschilddrüse. Und da ist die untere Nebenschilddrüse, okay? Also werden wir jetzt versuchen, es von der Schilddrüse zu trennen. Okay, du greifst also nach der Nebenschilddrüse - so und ziehst sie irgendwie so, und dann kannst du das hier einfach abziehen, wenn du willst. Schön und sanft hier. Ja. Okay, das ist ein Gefäß dort, also mittlerer Clip - eigentlich ein kleiner Clip. Also schnappen Sie sich das Schiff - Ja, gut. Danke Chelsea. Danke Jeff. Okay. Nett. Okay. Okay, das war nicht so gut. Kleiner Clip. Vielleicht wäre ein mittlerer Clip besser. Okay, wie ist das? Viel besser. Okay. In Ordnung, ich nehme eine Bewässerung. Wir haben also den minderwertigen Para, der hier irgendwie hängt, okay. Und wir werden es ganz schnell mit unserem Nervenmonitor überprüfen, denn manchmal kann der Nerv direkt neben der unteren Nebenschilddrüse wandern. Okay, dann würde ich zuerst den mittleren Clip auf diesem Band nehmen. Ich kann den Retraktor halten, wenn Sie möchten. Okay. Rechter Winkel. Und jetzt machen wir - wir haben hier eine kleine Band gegründet, die alles ist, was dort den Para hält. Überprüfen Sie es einfach ganz schnell mit dem Nervenmonitor und schneiden Sie es dann mittelschnell. Nur zwei Clips runter - ich glaube nicht, dass Sie noch einen reinbekommen werden - es ist zu eng. Kann ich bitte einen weiteren Clip haben? Okay, Bovie. Und hinunter in Richtung Luftröhre. Gut, in Ordnung. Okay, damit bleibt die untere Nebenschilddrüse intakt und sitzt glücklich dort. Okay? Von der Schilddrüse. Auf diese Weise können Sie die Nebenschilddrüse versehentlich ganz einfach entfernen. Okay, jetzt gehen wir zurück zur Suche nach dem Nerv.
KAPITEL 5
Wenn ich also der Nerv wäre, können Sie sehen, dass ein Großteil der Schilddrüse bereits in der Luft ist, also wenn ich der Nerv wäre, wäre ich hier unten irgendwo in dieser Art von Region. Was ich also tun werde, ist, dieses lose Gewebe ganz vorsichtig abzutrennen, das dann hoffentlich den Nerv freilegt. Seht ihr - diese Struktur. Genau da piept es. Kannst du das sehen, Dana? Okay. Ich kann. Du willst weitermachen und dich so erheben. Ich werde nur sehr vorsichtig sicherstellen, dass die Struktur einrastet. Okay, wir werden dieses obere Stück ausziehen, okay, also werden Sie dieses Stück so herunterziehen - großartig. Okay, Bovie. Okay, und dann hältst du so durch - großartig. Rechter Winkel. Okay. Nur zu, Bovie - schön und sanft. Was Sie dort hören, ist also ein falsches Signal. Es piept, weil es im Grunde die Luftröhre berührt. Okay, ich nehme einen rechten Winkel. In Ordnung, Dana, kannst du diese Ader nehmen? Ich glaube, ich werde es zerreißen. Okay, zwei mittelgroße Clips, bitte. Und noch einen Clip obendrauf, bitte. Alles klar. Das hat nicht funktioniert. Mach weiter und sauge dort, Dana. Kleiner Clip. Noch ein Clip-Applierer. Ich glaube, das ist da oben drauf, Chelsea. Noch eins. Okay, jetzt denke ich, das Einfachste Dana, vielleicht kommst du auf diese Seite. Jacobson Schnidt. Okay, er scheint also einen Lymphknoten genau unter der Stelle zu haben, an der der Nerv sein sollte. Sehen Sie diesen Knoten genau dort? Ja. In Ordnung, also finde den Nerv. Und so entlang? Der Lymphknoten ist... Ich denke schon. Okay, also nehmen Sie Ihren Jacobson hierher, und Sie möchten jetzt sezieren, wissen Sie, direkt über den Nerv hinaus, in die Richtung, in die es geht. Okay, du musst also deine Hand drehen. Glaubst du, das ist es genau dort? Genau. Okay, könnt ihr das sehen? Die weiße Struktur? Ja. Das ist der Nerv, okay? Und wie es bei Männern üblich ist, ist es sehr groß, okay? Aber man kann sehen, dass es ein Nerv ist. Nummer eins: Es ist weiß. Nummer zwei hat einen Rennstreifen auf der Vorderseite, okay? Das ist ein sicheres Zeichen dafür, dass es der Nerv ist. Okay, und wie Sie sehen können, geht es in Richtung des Nervs, und es führt genau hier unten ein, okay, was bedeutet, dass das alles frei und klar ist. Okay, jetzt müssen wir hier feststellen - das ist entweder ein Lymphknoten oder es ist der hintere Tuberkel der Schilddrüse. Okay, mit unserem Glück ist es wahrscheinlich der hintere Tuberkel der Schilddrüse - der wahrscheinlich abgenommen werden muss. Also, genau - ja, ziehen Sie das rüber. Okay, benutze deinen Bovie. Gut. Das sieht also aus wie eine Schilddrüse, nicht wahr? Das tut es. Ja, okay. Okay, wir haben uns darauf geeinigt, dass deine Nerven hier vorbei sind, oder? Gut, okay, Sie müssen also versuchen, diesen hinteren Tuberkel zu entfernen, der leider sehr festzustecken scheint. Ich denke, es ist dieses Stück hier - Sie sehen, wie es irgendwie so hochkommt - und ich denke, es gibt ein Flugzeug auf dieser Seite davon. Okay, also versuche einfach vorsichtig zu sezieren und zu sehen, was du tun kannst. Möglicherweise müssen Sie Ihre andere Hand zum Halten verwenden - hier kann ich den Retraktor halten, wenn Sie ihn noch benötigen. Irgendwie festgefahren - hm? ja. Okay, gut, lass uns das dann machen: Lass uns dieses Stück hier entfernen, okay? Und dann können wir zurückkommen und uns das Ding noch einmal ansehen. Okay. Also ein rechter Winkel zu Dana. Okay und was ich tun würde, ist, dass ich - genau - hierher kommen und versuchen würde, irgendwo hier drüben herauszukommen, okay? Du willst hier nicht rauskommen, weil du es dann amputieren wirst - komm hier runter, damit du ein Flugzeug bekommen kannst - ja, genau, ja. Schön, okay, komm mal durch. Okay - wir werden es nur sicherheitshalber stimen. Okay - mittlere Clips. Noch eins. 15 Klinge. Großartig, halten Sie das. Vielen Dank. Okay, okay, jetzt trocknen wir das für uns selbst ab. Nimm eine Erdnuss. Das ist also immer noch Luftröhre, oder? Das sieht so aus, als würde alles auf Sie einprasseln - einverstanden? Okay. Einverstanden. Jetzt müssen wir das Stück entfernen, das in der Nähe des Nervs steckt, okay, also zeig mir den Nerv erneut. Okay, gut. Lass los - nimm deinen rechten Winkel heraus. Gut, jetzt nimm den Schnidt, okay, und fahre den Nerv vorsichtig bis zu seinem Einstichpunkt nach. Ja, schön sanft - sanfte Aufstriche - in Ordnung, weil man nicht auf den Nerv gehen will. Okay gut, also los geht's. Dieses Stück ist also klar, oder? Weil du auf diesem Weg Nerven aufgebaut hast, okay, also nimm deinen Jacobson oder deinen rechten Winkel und geh von dort aus und komm irgendwo hier hoch. Kann ich bitte einen rechten Winkel haben? Stoßen Sie auf die Schilddrüse. Schön - okay. Kleiner Clip. Okay, dort sanft verteilen oder auch nur schließen und auf den Nerv zugehen. Andere. Okay - 15 Klingen. Okay, Messer zurück. Okay, jetzt machst du das wieder. Richtig, aber dieses Mal kommst du hoch. Wie hier? Nein, hier drüben. Geh da rein, komm irgendwo hierher. Richtig, weil alles kostenlos ist, oder? Ja. Mittlerer Clip. Okay, verbreiten. Sorry, noch einer für mich. Ja. 15 Klinge. Entschuldigung, zwei. Okay, jetzt gibt es ein großes Schiff, das hier hinten ist und uns einige Probleme bereiten wird. Entschuldigung für das Erreichen. In Ordnung - Metz. Du hast sie. Okay. Sollte auf dem Weg dorthin sein. Okay. Noch ein Schiff. Lass uns diesen Stim hier ganz schnell machen, bevor du weitermachst. Okay - du berührst den Nerv da unten wieder. Gut. Okay. Okay, großartig. Mach weiter und nimm das Schiff, und dann können wir wohl anfangen, unseren... Kleinen Clip. Kann ich bitte eine Pinzette haben? 15 Klinge. Messerrücken. Okay, was du jetzt tun wirst, ist, diesen SpongeBob zu nehmen. Befeuchtet. Okay, wir nennen das einen Nerven-Patty oder SpongeBob. Es ist SpongeBob wegen dem, weißt du, hier ist der Gürtel, hier ist der Schritt, okay, also ist es SpongeBob Schwammkopf. Keine offizielle Bestätigung, denke ich, da wir das auf Video aufnehmen. Jetzt verwenden wir dies, um den Nerv zu schützen und unseren Clip abzudecken, damit wir nicht versehentlich auf ihn stoßen. Und wir werden den Bovie holen. Okay, also nur damit wir uns darüber im Klaren sind - okay, das ist Luftröhre, okay, und du wirst von - du wirst dieses Band bekommen, und dann wirst du irgendwie hier oben rollen, okay. Okay. Warten Sie eine Sekunde. Okay, jetzt wirst du ein bisschen mehr dahinsegeln, oder? Schaut euch die Pinzette an - in Ordnung? Sie setzen diese Zange direkt in das Nervengebiet ein. Okay - Sie lassen ein kleines Stück Schilddrüse zurück, oder? Sie können sehen, wie es sich dort aufspaltet. Also müssen wir etwas tiefer stehen. Warten Sie eine Sekunde. Okay. Nein. Wiederholen. Okay, wechseln wir zum zweiten. Okay, sieht so aus, als wären wir noch nicht frei genug. Okay, ich möchte, dass Sie die Schilddrüse dort drüben mit dem Daumen halten. Rechter Winkel. Okay. Mittlere Clips. Noch eins. Machen Sie das tatsächlich zu einem weiteren danach. Vielen Dank. 15 Klinge. Vielen Dank. Das Messer ist zurück. Anreger. Okay, kannst du das eine Sekunde lang sanft hochhalten, Dana? Okay, rechter Winkel. Ich möchte nur nachsehen und sicherstellen, dass wir weit vom Nerv entfernt sind, bevor ich das hier abschneide. Okay, mittlere Clips. Ist die Verletzung des rezidivierenden Kehlkopfes - ist es - eine Art typische männliche Komplikation im Sinne von Harninkontinenz... 15 Klinge. Passiert nur in einem bestimmten Prozentsatz... Nun, der nationale Durchschnitt liegt bei etwa 1%, aber wir streben hier viel tiefer an, also... Natürlich. Okay, das ist alles loses Zeug. Bovie. Ihr könnt sehen, hier gibt es eine obere Nebenschilddrüse. Er ist oben ein wenig ischämisch, aber ansonsten ist er glücklich und liegt direkt auf dem Nervus laryngeus recurrens. Eigentlich kann ich es Ihnen zeigen... Vielleicht. Sehen Sie den Nerv? Das ist die obere Nebenschilddrüse - das ist der Nerv - aber Sie können sehen, wenn Sie die Retraktion loslassen, es verschmilzt alles irgendwie übereinander, wissen Sie, und so ist es sehr einfach, diese Strukturen zu verletzen. Okay, also nervös, okay? Obere Nebenschilddrüse, und wenn ich die Retraktion loslasse, können Sie sehen, dass es sehr leicht wird, alles miteinander zu verwischen. Okay, jetzt ist der Nerv da. Es fügt genau dort ein, okay? ja. Okay. Tut mir Leid. Kann ich ein weiteres Paar Tonabnehmer haben? Ja. Es gibt einen. Nein, ich denke, das wird reichen - danke, Chelsea. Okay, lass mich sehen, wo du bist. Okay, lassen Sie uns das alles entfernen. Im Moment geht sie also durch das Band von Berry, okay? Warten Sie eine Sekunde. Ich werde nur absolut sicherstellen, dass der Nerv an diesem Punkt ansetzt, denn das kommt allem sehr nahe. Okay, wenn ich das so herausziehe - okay, was ich möchte, ist, dass Sie den Nervenstiel in diesen Raum schieben. Du willst eine Ebene zwischen der Luftröhre und diesem ganzen Stück von dem, was das ist - Schilddrüse - hier. Rechts? Denn das ist es, wo man hinwill. Rechts. Okay, dann sollte es sein - okay. Seht ihr nun, wie ich dieses Flugzeug erschaffen habe? Gut, du kannst auf mich schießen, versuche nur, nicht auf diesen Clip zu treffen. Wenn du dich mit dem SpongeBob bedecken musst - das ist in Ordnung. Okay - warten Sie eine Sekunde. Okay. Oh, das ist wirklich - es steckt wirklich, wirklich fest. Okay. Jetzt werden wir das aufwerten. Ja. Können Sie den Stimulator Chelsea entfernen? Ja. Vielen Dank. Okay - warten Sie eine Sekunde. Okay. Okay, los geht's - letzter Schub. Ja. Kann ich bitte eine Pinzette haben? Holen Sie sich einfach dieses Stück genau dort. Benutze deine Pinzette nicht, weil du sonst einen Bogen auf dich selbst wirst. Gut, los geht's. Gehen Sie hier zurück. Mach weiter. Okay. Dort. Sehen Sie, wie es bei der Veröffentlichung irgendwie - früh. ja.
KAPITEL 6
Okay, das ist also der Aha-Moment. Nur zu. Achten Sie auf die Haut. Okay, das sieht so aus, als würde es zu einem pyramidenförmigen Lappen werden, oder? Ja. Okay, jetzt schauen wir uns den Lappen an, okay? Und ihr könnt sehen, dass es viel kleiner ist, weil das Blut jetzt aus ihm herauskommt, richtig, also ist es im Wesentlichen exsanguiniert - deshalb ist es so ein kleinerer Knoten. Okay, es gibt also ein Schiff, das genau hier fährt, richtig, also würde ich sagen, lasst es uns so nehmen wie hier. Ja. Okay. Okay? Wir werden noch einen der Prolene-Stiche brauchen, okay? Sie brauchen also insgesamt zwei. Vielleicht nimmst du zuerst ein bisschen von diesem Flim Flam-Zeug hier hoch. Gut. Okay, jetzt kannst du in dieses Flugzeug einsteigen, also denke ich, es geht einfach darum, von dort nach dort zu punkten. Nein - du bist direkt über die Ader gegangen - geh diesen Weg hinunter. Sehen Sie die Ader? Hier ist das Ende. Oh ja. Bleiben Sie also dran - und beenden Sie auf dieser Seite - auf meiner Seite, Sie wissen, was ich meine, die linke Seite - die linke Seite des Patienten. ja. Der Patient ist links. Achten Sie auf die Haut. Okay, lassen Sie mich diesen Retraktor bewegen. Baby Rich. Vielen Dank. Okay. Chelsea, kannst du das halten? Okay - warum machst du kein Tor, wenn ich ihn hochhebe, okay? Okay. Bitte schön. Ich habe diese Seite - du hast die andere Seite. Okay, lassen Sie mich einfach das letzte Stück abnehmen. Okay, mittlere Clips. Moment mal - gar nicht Bovie. Seht, es geht hier runter. Noch einer. Willst du noch einen? Nein, mir geht es gut, danke. Okay. Okay, wir werden einen Markierungsstich brauchen. Das ist der überlegene Pol. Das war der unterlegene Pol. Das Ganze war der Knoten, wie Sie hier sehen können, und wir überprüfen die Rückseite, um sicherzustellen, dass wir nicht versehentlich eine Nebenschilddrüse entnommen haben. Es ist alles sauber, was Sinn macht, da wir bereits zwei Nebenschilddrüsen gesehen haben, aber Menschen können immer mehr als 4 haben. Können Sie den Breitwand-Retraktor auf dem Mayo-Stand dort greifen? Okay, da Sie die Kamera bei sich haben, identifizieren Sie hier die kritischen Strukturen. Hier haben Sie also die Luftröhre. Seht ihr das? Luftröhre, wir haben die untere Nebenschilddrüse, die obere Nebenschilddrüse, die hier sitzt, genau dort. Und worauf würden Sie noch hinweisen? Das ist also der Zirikodrüsenmuskel genau dort, okay? Hier ist die Spitze. Hier ist der Schilddrüsenknorpel. Okay? Und dann wollte ich Ihnen zeigen - ich kann den Nerv nicht mehr wirklich sehen - der Nerv ist nach hinten gefallen. Das war's auch schon. Sie können die Ringe der Luftröhre sehen, und wie Sie sehen können, ist die Schilddrüse ziemlich weit nach unten gegangen - ich meine, Sie wissen - wir sind ganz unten hier - weit hinter seinem Brustbein. Das war nicht allzu weit zurück. Okay. Okay, Sie möchten jetzt Ihren Vagus überprüfen?
KAPITEL 7
Hey Josh - ganz links - kannst du es drei Klicks nach rechts bewegen? Ich denke, wir werden den Blinddarm brauchen - ich denke, diese breite Körperwand ist zu flach für Sie. Er hat einen tiefen Hals - los geht's. Dann noch ein Klick nach rechts. Perfekt. Vergiss nicht, er ist tiefgründig. Gut. Perfekt. Okay, das ist also unser positives Signal vom Vagusnerv, das bestätigt, dass der Nervus laryngeus recurrens vollständig intakt ist. Okay? In Ordnung, Josh, können wir den Kopf nach unten legen und etwas Überdruckbeatmung haben? Willst du, dass ich auf die andere Seite gehe oder...? Ich gehe auf die andere Seite. Du wirst aber den Lappen nähen - vergiss nicht, okay. Erinnern Sie mich daran, dass wir einen anderen Lappen nähen müssen. Okay, komm zu - kannst du die 40 bekommen, denkst du? Okay, Sie müssen Ihren Retraktor an Ort und Stelle bringen. Großartig, loslassen. Also machen wir das - es wird Valsalva-Manöver genannt, so dass wir einen sehr, sehr hohen Venendruck erzeugen. Die Idee ist also, dass, wenn er blutet, er es hier im Operationssaal tut, wo wir es noch sehen können. Oh schau, da ist der äußere Ast des oberen Kehlkopfes. Seht ihr das? Das sieht man normalerweise nicht. Dieser kleine Nerv da? Sollte der äußere Ast des oberen Kehlkopfes sein. Oh, hier ist ein Bluter. Kannst du mich Bovie machen? Bovie, verstanden. Und ihr könnt auch sehen, wie hoch das geht. Ich weiß nicht, ob ihr da einen Winkel reinkriegen könnt - ich meine, es ist so weit oben. Seht ihr, wie hoch der obere Pol war? Okay, großartig. In Ordnung, noch einer, wenn du bereit bist, Josh. Okay - lass Josh frei. Vielen Dank. Wir werden hier eine kleine Pause einlegen. Okay, ich nehme den Baby Rich und den Prolene-Stich. Sicher. Okay, du wirst also den Stich setzen - hoppla - ja, lege den Stich dort rüber und binde ihn dann ab, und er sollte aufhören zu bluten. Und dann werden Sie es als Lockenstich ausführen, okay? Okay. Entlang der Linien. Entlang der Falten. Und lass dir einen anständigen Schwanz, denn du wirst dich wieder an dich binden, wenn du wieder aufstehst. Schnappen. Okay. In Ordnung, jetzt werden Sie es ausführen und sperren. Ich weiß, das ist seltsam, weil ich weiß, dass du normalerweise versuchst, dich nicht einzuschließen, also... Schöner, voller Biss den ganzen Weg durch das, was Sie Bovied haben. Es ist erstaunlich, wie vaskulär die Schilddrüse ist. ja. Lass uns einfach mal runterlaufen. Okay. In Ordnung. Siehst du, es sieht immer noch ein bisschen nass aus da oben - ich denke, das ist vielleicht nur heruntergekommen. Fertig? Ja. Surgicel. Sie können loslassen. Kein Problem. Okay. Siehst du gut aus? Ja, es sieht toll aus. Okay. Okay, einige hier unten. Ich werde ein wenig auf die Luftröhre auftragen, da das irgendwie... Oh, also könnt ihr hier sehen - lasst das für eine Sekunde los. Er hat eine sehr breite Luftröhre, was sehr typisch für einen Mann ist, okay? Das ist nur die Hälfte seiner Luftröhre - und man kann sehen, wie breit sie ist. Noch etwas Surgicel, tut mir leid. Danke. Okay. Kannst du den Rücken wieder hochbringen, Josh?
KAPITEL 8
Und wir nehmen einen - wir brauchen drei dieser Vicryl-Stiche und dann 1 Prolene und Histoacryl zum Schließen. Okay, Sie suchen nach der Sternothyreose, oder? Du hast Recht - du hast Recht. ja. Sag noch einmal. Ja, trennen Sie alle. Danke, Josh. Und du wirst eine Acht machen, wie beim letzten Mal. Mit großem rechten Schilddrüsenknoten. Harmlos. Oh warte, ist das das Richtige? Nö - tut mir leid. Großer Biss. Ja. Über FNA - Frank, Nancy, Alpha. Aber symptomatisch. Bitte untersuchen Sie auf Malignität. Okay, und dann führe ich die - was ich mache, ist, dass ich die tiefe Halsfaszie, das Sternohyoid - Sternohyoid, die tiefe Halsfaszie, greife, aber vermeide diese vorderen Halsvenen. Und Sie werden es ganz nach unten laufen lassen, lassen Sie unten eine Lücke. Holen Sie sich zuerst etwas davon. die tiefe Halsfaszie, ja. Achten Sie nur auf die vordere Halsvene. Wirklich oberflächlich, denken Sie daran, kommen Sie ganz nah an den Rand; Andernfalls werden Sie sich die vordere Halsschlagader einschneiden, weil es keine Festigkeitsschicht ist, wissen Sie? Sie müssen sich also keine Sorgen machen... Ja, es scheint, als hätte ich da Muskeln gehabt. Es ist genau hier. Je mehr Schichten zwischen Ihnen und der Luftröhre liegen, desto besser, wenn Sie jemals wieder zurückkommen müssen. Nehmen Sie das also in zwei - auch zwei. Muskel und Faszien getrennt nehmen? Ja, nimm zuerst den Muskel, und dann - das ist in Ordnung, dann ziehe mit dem - ja, und wieder hoch, in Ordnung, und dann ziehe das. Ja, da haben Sie es. Entschuldigung, was möchten Sie für die Naht? Ich habe einen fallen lassen, also haben wir... 4-0. In Ordnung. Vielen Dank, Joy. Du kannst dort einfach einen flachen machen, das ist in Ordnung. Der letzte Stich, also... Was ist passiert? Diesmal saß es nicht fest. Das ist okay. Nur eine kleine Lücke, dann wird es gut. Sie lassen sowieso eine Lücke, also ziehen Sie wahrscheinlich nur an der einen Länge. Okay. Nadelrücken frei. Also wieder, tiefe Halsfaszie ist jetzt wieder zusammen - sieht sehr schön aus. Also werden wir jetzt das Platysma zusammensetzen, und Freude, wenn Sie den Schilddrüsenbeutel lösen können, ich glaube, die Klappe ist auf meiner Seite. Wir brauchen für jeden von uns einen Stich. Sehen Sie also den Unterschied zwischen Männern und Frauen mit dem Platysma? Ach ja, seiner ist viel dicker. ja. Was die Identifizierung von Nerven und Orientierungspunkten angeht, sind Männer viel einfacher als... Es sieht so aus, als würde es die Haut kräuseln, soll ich meine rausnehmen? ja. Nur ein sehr flacher Stich. Sie müssen nicht so weit in die Tiefe gehen. Männer sind - es ist viel einfacher, aber sie neigen dazu, viel größere Knötchen zu wachsen, und sie neigen dazu - aus welchen Gründen auch immer - die medizinische Versorgung zu verzögern. Die größten, die ich je entfernt habe, sind immer bei Männern. Und das sind die, bei denen man das Brustbein spalten muss, eine Mini-Sternotomie machen muss, um es herauszuholen, und all das eklige Zeug. Und sie haben es schon seit Jahren. ja. Und sie sind riesig, weißt du - sie sind einfach große Jungs, weißt du, also kannst du nicht einmal sagen, dass sie es haben. Rechts. Aber es ist schön, weil ihr Nerv groß ist und die Luftröhre groß ist. Diejenigen, die knifflig sind, sind diejenigen, bei denen es sich um eine Frau mit einem großen, mehrköpfigen Kropf handelt, weil Sie wissen, dass es ein kleiner Nerv sein wird, der wahrscheinlich verschoben wird. Ich denke, Sie haben auch gesehen - und das ist in diesem Fall ein gutes Beispiel - dass ein 5-Zentimeter-Schnitt ausreichend ist. Oh, auf jeden Fall. Du weißt schon, obwohl der Knötchen selbst mehr als 5 ist. Ich dachte trotzdem, dass es ziemlich gut herausgekommen ist, und der Schlüssel, wie Sie gesehen haben, war, dass er ihn abgegeben hat, also ist er im Wesentlichen - ja - also im Wesentlichen aus der Wunde heraus. Hey Margo, wir machen uns fast bereit zum Abschluss. Also mache ich einen sogenannten knotenlosen subkutikulären Verschluss, was bedeutet, dass hier im Grunde kein Knoten ist, also schließe ich mit dem Prolene. mit einem Unterhautstich, und dann trage ich Histoacryl oder Dermanond darauf auf, und sobald er fest ist, ziehe ich den Stich heraus. Diagnostische rechte Hemithyreoidektomie und Isthmusektomie. Es tut mir leid - diagnostische rechte Hemithyreoidektomie. Ja. und Isthmusektomie? Isthmusektomie, ja. Ein Exemplar. Rechter Schilddrüsenlappen und Isthmus. Eines der Ziele in der Schilddrüsenchirurgie ist also die Kosmetik. Diese Patienten fühlen sich zunächst nicht schlecht, daher müssen Sie die Narbe so schön wie möglich aussehen lassen. Und deshalb verbringen wir viel Zeit damit, die Haut zu schließen, um sicherzustellen, dass sie wirklich schön aussieht. Okay. Das ist also Histoacryl. Es ist irgendwie flüssig, also trage ich es in Schichten auf und baue es langsam auf und verteile es auf der Wunde. In Ordnung, Josh, ich werde die Vorhänge abnehmen, okay? Lass es mich wissen, ob ich den Schlauch herausziehen werde. Okay - die Nadel kommt aus der Brust. Die Nadel ist raus. Wir beginnen also mit einem 5-Zentimeter-Schnitt und enden jetzt mit einem Fünf-Zentimeter-Schnitt - eigentlich 0,5 - ish. 5,4-ish Schnitt, und das ist nur von der normalen Dehnung der Wunde.
KAPITEL 9
Ich denke also, dass die Operation wirklich gut verlaufen ist. Wie Sie gesehen haben, konnten wir den rechten Schilddrüsenlappen mit einem sehr großen Knoten darin und sein Isthmussegment seiner Schilddrüse sehr sicher und ohne Komplikationen entfernen.