Hemitiroidectomía derecha
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La hemitiroidectomía, o lobectomía tiroidea unilateral, se refiere a la extirpación de la mitad de la glándula tiroides. Por lo general, el procedimiento se realiza para nódulos tiroideos sospechosos o cánceres de tiroides diferenciados pequeños basados en biopsias mediante aspiración con aguja fina (FNA) y, ocasionalmente, para nódulos tiroideos benignos sintomáticos. En la mayoría de las instituciones, la operación se puede completar de manera segura de manera ambulatoria, con el alta del paciente del hospital el mismo día. Por lo general, se realiza a través de una incisión de collarín transcervical, pero se han descrito vías endoscópicas, transorales y abordaje de acceso remoto con instrumentación robótica. El procedimiento implica la movilización del lóbulo tiroideo, la ligadura de los vasos tiroideos, la preservación de las paratiroides, la protección del nervio laríngeo recurrente y la disección lejos de la tráquea. En este paciente, se detectó un nódulo tiroideo y se encontró que tenía características indeterminadas en la biopsia mediante PAAF. A continuación, se realizó una hemitiroidectomía con fines diagnósticos.
Nódulo tiroideo; aspiración con aguja fina; nódulo indeterminado; lobectomía diagnóstica; hemitiroidectomía; cáncer de tiroides diferenciado; carcinoma papilar de tiroides; Tiroidectomía completa.
Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico común; Casi el 20-70% de las personas que se someten a una ecografía cervical pueden tener nódulos tiroideos. 1,2 Aunque la mayoría de estos nódulos son benignos, entre el 7 y el 15% de los pacientes pueden tener cáncer de tiroides3,4 de los cuales más del 90% son diferenciados (cánceres papilares o foliculares). 5 Según las características ultrasonográficas, los nódulos tiroideos se pueden clasificar como benignos, de sospecha baja, de sospecha intermedia o de sospecha alta de malignidad. 6 Los médicos utilizan las características ultrasonográficas del nódulo, así como los estudios de laboratorio de la función tiroidea, para determinar si un nódulo debe biopsiarse con aspiración con aguja fina (PAAF). Una vez que se realiza una biopsia de un nódulo radiológicamente sospechoso, un citopatólogo clasifica las células según el sistema de clasificación de Bethesda, que proporciona a los endocrinólogos y cirujanos endocrinos una estimación del riesgo de malignidad. 7,8 Esta información se puede utilizar para determinar qué pacientes requieren una hemitiroidectomía o pueden beneficiarse de un perfil molecular. 9
El paciente es un hombre de 51 años de edad, a quien se le encontró incidentalmente un nódulo tiroideo derecho en una tomografía computarizada del tórax que se obtuvo después de un accidente automovilístico. No presentaba ningún síntoma o signo de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Luego se presentó a su médico de atención primaria, quien realizó un examen físico, ordenó laboratorios de función tiroidea, imágenes y, finalmente, una biopsia por FNA. Los estudios de laboratorio fueron normales. La ecografía reveló un nódulo del lóbulo tiroideo derecho de 2,3 cm con características muy sospechosas. Se consideró que la biopsia era compatible con "atipia de significado indeterminado" o AUS. El paciente también tenía antecedentes familiares de cáncer de tiroides; Tanto su hermana como su abuelo paterno fueron tratados por carcinoma papilar de tiroides. Dados sus antecedentes familiares y los hallazgos ecográficos y de biopsia, se recomendó una hemitiroidectomía diagnóstica.
La evaluación de los nódulos tiroideos comienza con un examen físico que se centra en la glándula tiroides, así como en los ganglios linfáticos cervicales adyacentes. 6 La glándula tiroides debe ser evaluada en busca de nódulos adicionales. En última instancia, los nódulos adicionales pueden influir en la operación realizada. Se debe evaluar la textura del nódulo y su movilidad. Los nódulos fijos y firmes pueden indicar una patología más agresiva. Se debe anotar cualquier linfadenopatía o cicatrices de operaciones previas en el cuello. La linfadenopatía puede significar la diseminación metastásica de un cáncer. Las anomalías en la voz del paciente, según lo notado por el paciente, los miembros de la familia o el médico, deben evaluarse más a fondo y pueden requerir una laringoscopia para descartar la afectación recurrente del nervio laríngeo. El hábito corporal del paciente, el ancho del cuello, la longitud del cuello, los pliegues naturales de la piel y el tamaño de la tiroides/nódulo ayudan al cirujano a decidir dónde se debe colocar la incisión.
Para este paciente en particular, había un nódulo de 2,3 cm descubierto incidentalmente en el lóbulo tiroideo derecho. Era un caballero delgado y, por lo tanto, el nódulo era palpable en el examen físico. Era móvil y gomoso. No había nódulos palpables adicionales en la tiroides. No había evidencia de linfadenopatía cervical, ni cambios en la voz, ni cicatrices quirúrgicas previas. El IMC del paciente era de 23 y tenía un ancho y largo del cuello apropiados para la estatura. Todos los puntos de referencia habituales, incluidos los bordes de los músculos esternocleidomastoides, los cartílagos tiroides y cricoides, y la escotadura supraesternal, eran fácilmente discernibles y palpables.
La ecografía tiroidea es la modalidad de imagen de elección para los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo o hallazgo radiográfico sugestivo de un nódulo tiroideo visto incidentalmente en otra imagen (tomografía computarizada, etc.). 6 La ecografía puede ayudar a caracterizar el tamaño del nódulo, así como a obtener datos importantes sobre las características del nódulo. Estas características incluyen la composición, la ecogenicidad, los márgenes, la presencia de calcificaciones y la forma. En conjunto, esta información se puede utilizar para estratificar el riesgo de un nódulo y determinar si está indicada la PAAF. En general, los hallazgos de hipoecogenicidad, irregularidad, nódulos más altos que anchos y la presencia de microcalcificaciones dentro del nódulo aumentan el riesgo de una posible neoplasia maligna. 6 Otras modalidades de diagnóstico por imágenes, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética del cuello, generalmente se reservan para pacientes con enfermedad más avanzada, como carcinomas agresivos con extensión ganglionar local o extensa. 6
En este paciente, la ecografía reveló un nódulo heterogéneo de 2,3 cm de su mayor dimensión con microcalcificaciones, como se muestra en las figuras 1 y 2.
Figura 1. Vista transversal del nódulo dentro del lóbulo tiroideo derecho; las flechas blancas denotan microcalcificaciones.
Figura 2. Vista sagital del nódulo.La historia natural de los nódulos citológicamente benignos no se comprende completamente; Sin embargo, los datos disponibles sugieren que la mayoría de los nódulos aumentan de tamaño en los 3 a 5 años posteriores a la detección inicial. 10,11 En última instancia, esto puede requerir cirugía debido a los síntomas o repetir la biopsia. Sin embargo, no parece que el crecimiento de un nódulo se correlacione con un mayor riesgo de neoplasia maligna. De 10 a 12 años
La historia natural del cáncer de tiroides diferenciado no tratado y comprobado por biopsia es más difícil de entender, dado que la mayoría de estos pacientes se someten a cirugía. Sin embargo, recientemente ha habido interés en la observación de cánceres papilares de tiroides pequeños de menos de 1 cm de tamaño, siempre y cuando no haya factores de riesgo para una enfermedad más avanzada o agresiva. Con datos limitados, parece que estos pequeños carcinomas papilares no progresan drásticamente con el tiempo y que muchos de ellos se pueden observar sin tratamiento. 13
Las opciones de tratamiento para los nódulos tiroideos dependen de los hallazgos radiográficos, los resultados de las biopsias, los estudios de la función tiroidea y los síntomas locales. Si un nódulo parece benigno en la ecografía, no causa síntomas y no causa hipertiroidismo, se puede observar. Los nódulos de apariencia benigna que son consistentes con un adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico se pueden tratar con cirugía, terapia con yodo radioactivo o tionamidas. Se debe realizar una biopsia de los nódulos sospechosos por ecografía. Si los resultados de la biopsia son benignos, se puede continuar con la observación. Puede estar indicada la repetición de la biopsia si la PAAF inicial no es diagnóstica. Para los pacientes con resultados de biopsia indeterminados o sospechosos, se puede obtener una estratificación de riesgo adicional con pruebas de perfil molecular, o los pacientes pueden considerar someterse a una hemitiroidectomía diagnóstica. 6 La observación también es una opción, dependiendo de los factores de riesgo del paciente. Para aquellos con resultados de biopsia indeterminados/sospechosos y varios nódulos en los lóbulos tiroideos bilaterales o con hipotiroidismo subyacente, se podría considerar una tiroidectomía total como tratamiento inicial.
Este paciente tiene varias razones para proceder con la cirugía, y específicamente con una hemitiroidectomía diagnóstica. En primer lugar, el nódulo presentaba características sospechosas según la ecografía. En segundo lugar, los resultados de la biopsia fueron indeterminados. En tercer lugar, tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides, lo que aumenta su riesgo general. Podría haber considerado el perfil molecular del nódulo, para aumentar el riesgo de estratificar su lesión si realmente quería evitar la cirugía. Sin embargo, dado que por lo demás está en forma y saludable, un procedimiento de bajo riesgo como una hemitiroidectomía es una ruta muy razonable y definitiva a seguir en comparación con el perfil molecular.
La historia de la cirugía de tiroides se remonta a la década de 1800, cuando Theodor Billroth comenzó a realizar la operación en Suiza. En ese momento, los resultados eran malos y, por lo tanto, varios de sus asistentes quirúrgicos y aprendices intentaron mejorarlos. El más exitoso fue Theodor Kocher, quien describió por primera vez la lobectomía unilateral en un intento de minimizar el hipotiroidismo postoperatorio. 14
Desde esa época, la tiroidectomía se ha convertido en una operación muy segura con tasas muy bajas de complicaciones. En muchos centros, la hemitiroidectomía se realiza de forma ambulatoria. Por lo general, los pacientes son dados de alta a las pocas horas después de la cirugía.
Históricamente, el cáncer de tiroides se trataba de forma agresiva, y la mayoría de los pacientes se sometían a una tiroidectomía total. La bibliografía actual indicaría que hay poca o ninguna diferencia en la supervivencia entre pacientes seleccionados con cánceres pequeños de riesgo bajo que se someten a una hemitiroidectomía en comparación con la tiroidectomía total. 6,15 Por lo tanto, a más pacientes se les está dando la opción de una hemitiroidectomía, especialmente en el caso de un nódulo indeterminado o sospechoso basado en una biopsia. Además, se está llevando a cabo una cantidad significativa de investigaciones sobre las bases genéticas y moleculares del cáncer de tiroides, lo que puede conducir a la creación de objetivos genéticos para el tratamiento. En conjunto, estos hallazgos pueden conducir a la necesidad de una cirugía de tiroides menos agresiva en el futuro. En última instancia, la decisión de la cirugía es una discusión entre el cirujano, los endocrinólogos y el paciente.
En este paciente, la anatomía patológica final reveló un carcinoma papilar de tiroides de 2,1 cm de dimensión máxima. No hubo otras características que sugirieran una enfermedad agresiva; Sin embargo, el paciente consideró cuidadosamente los riesgos y beneficios de la observación del lóbulo contralateral frente a la tiroidectomía completa. Dados sus antecedentes familiares, finalmente optó por proceder con una tiroidectomía completa, que se realizó sin complicaciones. Ahora se encuentra bien con la vigilancia en curso.
Localizador del nervio nervioso; Productos médicos para la neurovisión.
Los autores no tienen divulgaciones que informar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Pandian TK, Phitayakorn R. Hemitiroidectomía derecha. J Med Insight. 2024; 2024(21). doi:10.24296/jomi/21.
Procedure Outline
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- Posicionamiento del paciente
- El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos metidos o envueltos con una sábana a modo de "burrito"
- Todas las prominencias óseas deben estar acolchadas
- La bolsa tiroidea se infla para crear una extensión adecuada del cuello
- A continuación, se coloca al paciente en una posición modificada de silla de playa
- Examen de ultrasonido
- Identificar puntos de referencia
- Tráquea
- Istmo tiroideo
- Arteria carótida común
- Vena yugular interna
- Cartílago tiroideo
- Cartílago cricoides
- Evaluar el lóbulo tiroideo de interés para el nódulo diana
- Evaluar la extensión superior e inferior de los polos tiroideos
- Evaluar los ganglios linfáticos cervicales laterales
- Drapeado
- Preparar ampliamente el campo quirúrgico
- Cubrir al paciente de manera que se vea un campo amplio, incluyendo la escotadura inferior al esternón, la superior al cartílago tiroideo y lateralmente más allá del borde lateral de los músculos esternocleidomastoideos bilateralmente
- Hacer una incisión transversal de 5 cm en la parte inferior anterior del cuello
- Identificar la escotadura esternal, el cartílago cricoides
- Coloque una incisión de 5 cm en el pliegue natural de la piel que permita una exposición adecuada a los polos tiroideos superior e inferior
- Use bisturí para incidir la epidermis y la dermis
- Utilizar la electrocauterización para incidir la grasa subcutánea y el platisma
- Elevan los colgajos subplatismales superiormente a la parte superior del cartílago tiroides e inferiormente a la escotadura esternal
- Haga que el asistente retraiga el colgajo con ganchos de piel o un retractor pequeño
- Mantener el plano justo posterior al platisma
- Asegure la retracción adecuada para evitar lesiones de principio a fin en el colgajo
- Inserte el retractor autorretenedor sobre la cinta de microespuma e incida la capa de inversión de la fascia cervical profunda
- Haz una incisión en la fascia en la línea media, usando la tráquea como guía
- Retraer los músculos esternohioideos y esternotiroideos de la tiroides
- Use un retractor romo para retraer los músculos lateralmente y exponer completamente el lóbulo tiroideo
- Aislar/retraer los vasos del polo superior derecho lejos de la laringe
- Preservar la rama externa del nervio laríngeo superior mediante la creación de un espacio medial a los vasos
- Diseccionar sin rodeos los vasos laterales al polo superior para crear un espacio
- Retraiga la caudal del polo superior y coloque clips medianos en el lado del tirante de los vasos del polo superior
- Dispositivo de cauterización/energía para dividir la caudal en clips
- Verifique la señal del nervio vago derecho
- Para garantizar que el circuito esté intacto y que el monitor nervioso funcione correctamente.
- Divida y licuegue las venas de los polos medio e inferior
- Continuar la movilización lateral del lóbulo tiroides
- Divida y lige la vena tiroidea media y los vasos del polo inferior, si se observan
- Rotar el lóbulo tiroides medial y anterior
- Identificar/preservar las glándulas paratiroides superiores e inferiores derechas
- Identificar ambas paratiroides y diseccionarlas posteriormente, lejos del lóbulo tiroides, mediante disección roma y electrocauterización.
- Ser consciente de la recurrencia de la localización del nervio y de la arteria tiroidea inferior en relación con la paratiroides superior
- Desarrollar el plano debajo de la tiroides, identificar el nervio laríngeo recurrente derecho usando un monitor de nervio
- Continúe rotando la tiroides medial y anteriormente
- Usando la disección roma, identifique el nervio recurrente cerca de la arteria tiroidea inferior y la paratiroides superior
- Confirme la ubicación con un monitor nervioso
- Trazar y exponer el curso del nervio superiormente a la inserción cricotiroidea e inferiormente hacia el polo inferior de la tiroides
- Desarrollan un plano posterior a la tiroides y anterior al nervio, hasta la tráquea
- Ligar las ramas terminales pequeñas de la arteria tiroidea inferior con sutura o clips
- Continúe diseccionando el nervio posteriormente
- Liberar la tiroides de la tráquea utilizando técnicas apropiadas basadas en la proximidad al nervio
- Dividir el ligamento de la baya
- Una vez que el nervio está fuera de peligro, el ligamento de Berry se puede dividir
- Continuar liberando la tiroides de la tráquea, retrayendo el lóbulo anterior y medialmente; Puede utilizar electrocauterización o bisturí dependiendo de la proximidad al nervio
- Una vez que el lóbulo tiroides se libera de la tráquea y solo se conecta a través del istmo, coloque pinzas secuenciales en el istmo
- Divida la tiroides en el istmo a la derecha de las pinzas
- Abrazaderas de amarre
- Extraer la muestra, marcar para la patología
- Hemostasia del lecho tiroideo derecho
- Evaluar el lecho de resección para detectar cualquier sangrado
- Cauterice las áreas de supuración siempre y cuando estén alejadas del nervio
- Coloque clips, ataduras de palo o simplemente mantenga la presión si rezuma cerca del nervio
- Asegúrese de que los clips y bridas colocados anteriormente estén seguros
- Ventilación con presión positiva en Trendelenburg, hemostasia
- Evalúe si hay sangrado adicional colocando al paciente en Trendelenburg y solicitando anestesia para administrarle Valsalva al paciente.
- Encuentre cualquier fuente de sangrado
- Irrigar el lecho de resección, considerar agente hemostático si está indicado
- Verifique las señales del nervio vago derecho y del nervio laríngeo recurrente
- 4-0 Vicryl para reaproximar el esternohioideo y el esternotiroides
- Vicryl interrumpido para cubrir la tráquea y reaproximar los músculos de la correa a la línea media
- Reaproximación de platisma y capas fasciales
- Vicryl interrumpido para reaproximar el platisma
- Considere la posibilidad de interrumpir Vicryl para reaproximar la grasa subcutánea y minimizar la tensión en la piel
- 5-0 Prolene subcuticular a la piel cerrada
- Colóquelo sin nudos, corriendo, de manera subcuticular
- Aplicar Dermabond y eliminar Prolene
- Una vez que Dermabond se haya secado, tire suavemente de un extremo de Prolene para eliminarlo en su totalidad
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, mi nombre es Dr. Roy Phitayakorn y hoy vas a ver una hemitiroidectomía derecha diagnóstica e istumusetomía con monitorización recurrente del nervio laríngeo. Primero, vamos a posicionar al paciente, y luego me van a ver usar una máquina de ultrasonido para observar la tiroides y marcar sus puntos de referencia pertinentes. A continuación, nos permitirá hacer una incisión de 5 centímetros por encima de la muesca esternal y diseccionar hasta la glándula tiroides. A continuación, ligaremos cuidadosamente el polo superior, medio e inferior de la glándula tiroides y luego separaremos cuidadosamente las glándulas paratiroides superior e inferior derecha de su superficie inferior. A continuación, nos verá encontrar el nervio laríngeo recurrente, protegerlo y proceder a extirpar la glándula tiroides de la tráquea.
CAPÍTULO 2
Bien, solo para revisar aquí, hemos rellenado todas las prominencias óseas. Bien, y colocamos esponjas O-B debajo de todas las vías intravenosas. Hemos cortado la pieza de plástico de aquí para que no pellizque su piel, y luego lo envolvemos como si fuera un burrito, ¿tienes la cinta de tela? Muy bien, lo envolvemos de codo a codo. Josh, ¿cómo está tu vía intravenosa? Está funcionando muy bien, muy bien. Muy bien, luego colocamos al paciente en lo que se llama una posición Fowler modificada o una posición semi-Fowler, también conocida como silla de playa. Bien, y luego en Mass General, usamos lo que se llama una bolsa de tiroides para proporcionar algo de extensión. Como puede ver, lo inflo lentamente y Josh está observando la cabeza del paciente, para asegurarse de que el paciente no tenga ninguna lesión en el cuello mientras inflamos. Así que él está como en una posición de olfateo, como lo llaman, lo que saca su tiroides de detrás de la muesca esternal. Bien, entonces conectamos el monitor de nervios si quieres venir aquí y echar un vistazo a esto. Utilizamos el monitor nervioso Nerveana. Básicamente, esto se usa para monitorear el nervio laríngeo recurrente. Y usamos lo que se llama un sistema de estimulación intermitente en lugar de la monitorización continua de los nervios. Así que pueden ver aquí, como resultado de su posición, pueden ver este nódulo tiroideo derecho, en realidad bastante bien. Básicamente, está sobresaliendo de su cuello aquí. Puedes ver si empujo, puedes verlo. Así que pongo el gel en la sonda y luego toco el lado para asegurarme de que si toco el lado izquierdo de la sonda, el lado izquierdo se mueve. Bien, sabemos que la sonda está orientada correctamente y luego la coloco aquí sobre el paciente. La tiroides se asienta sobre el cartílago tiroides como la silla de montar se asienta sobre un caballo. Bien, el cartílago de la tráquea aquí es básicamente el caballo, y luego la tiroides es la silla de montar. Como puedes ver, aquí está el pequeño puente de la silla de montar. Si vamos al lado derecho, puedes ver que hay un nódulo muy grande que básicamente ocupa toda la pantalla aquí. Bien, eso es todo aquí. Aquí está su arteria carótida, y esa es su vena yugular aquí mismo. Bien, arteria carótida, vena yugular y luego nódulo tiroideo gigante. Y si bajas, puedes ver que no es subesternal, parece terminar por encima de su muesca esternal, y a medida que te desplazas hacia arriba, puedes ver que termina el polo tiroideo, justo allí. Así que tenemos que subir al menos hasta esta altura, para que parezca que la mejor incisión será la del medio. Básicamente, estamos mirando una distancia de aquí a aquí, así que elegimos la incisión del medio para que podamos llegar hasta el polo superior. A continuación, hago lo que se llama una bolsa de Gaz. Es una bolsa hecha de dos toallas que sostenemos en su lugar para usar nuestros instrumentos. Está bien, tomaré dos DeBakes, Metz y Mayonesas puras. Y me llevaré una almohadilla para el regazo. Gracias. Regla y rotulador.
CAPÍTULO 3
Así que marco su muesca esternal. Marca su barbilla. El cartílago tiroides está allí, por lo que el centro de la incisión estará en algún lugar por aquí. Vamos a tratar de hacer esto a través de una incisión de 5 centímetros, que es básicamente del mismo tamaño que el nódulo, por lo que es posible que tenga que agrandarla un poco. Bien, esta es una incisión de 5 centímetros con un poco más en caso de que lo necesitemos. Listo para el tiempo fuera. Simplemente deténgase a su lado. Y sostienes los ganchos de piel por un segundo. Está bien, sigue adelante. Bien, y agarra las cosas más profundas. Tira hacia arriba. Como se puede ver en un hombre, el platisma es en realidad bastante grueso, aquí mismo, pero todavía no parece conectarse en el medio. Derecha. ¿Bien? Como hablamos la última vez, es un ejemplo de cómo Netter está equivocado. No se equivoca a menudo, pero se equivoca aquí. Casi, tienes que agarrar ese otro borde, sí, perfecto. Tira hacia arriba. Un tipo muy musculoso. Y coloca los ganchos debajo del borde del platisma. Elevaremos nuestro colgajo de piel superior hasta la parte superior del cartílago tiroides, y luego haremos el lado inferior. Y como pueden ver, aquí, estas son las venas yugulares anteriores, aquí y aquí, por lo que estamos tratando de dejarlas mientras elevamos el colgajo de piel. Así que lo que hago es tirar hacia abajo con mi esponja aquí. Básicamente, estoy tratando de diseccionar sin rodeos el avión aquí. Hasta llegar a la parte superior del cartílago tiroides. Esta es la fascia cervical profunda aquí, y este es su platisma, que se eleva como un colgajo de piel, y se pueden ver las venas yugulares anteriores: una está aquí, otra está aquí. Esto podría ser una rama de uno, es un poco difícil de decir en este momento. Ahora haremos nuestros colgajos de piel inferiores hasta la muesca esternal. Y lo que Dana está haciendo es usar su dedo para diseccionar suave y sin rodeos a lo largo de este plano para crearlo: nuestra solapa. Muy bien, a continuación vamos a elevar nuestros colgajos laterales, que van desde el final del esternocleido -perdón- hasta el comienzo del músculo esternocleidomastoideo. En el lado izquierdo, no haremos tanta disección ya que es solo una lobectomía de tiroides derecha, y no estamos haciendo una total. Si estamos haciendo un total, también elevaríamos los flaps hasta el lado izquierdo. Así que como tú, quédate con esos. Como puedes ver, este es el músculo esternocleidomastoideo aquí. Muy bien, ahora haremos esto de mi lado. Cuida tus dedos. Bien, vamos a usar el Metz. Entonces, a veces se ve la situación en la que hay una rama que sale de la yugular anterior que sube por el colgajo de piel. Así que lo que haces es, exactamente, tirar hacia abajo en eso, y normalmente uso Metz para crear un avión, y luego ahora puedes ver a dónde ir. Muy bien. Bien, usa tu dedo, exactamente. ¿Te sientes bien? Sí. Bien. Muy bien. Bien, entonces vamos a tener hemostasia aquí. Ahora, el siguiente paso, me gusta proteger la piel con microespuma, así que tomaremos los pedazos de microespuma, que Chelsea ya ha tenido la amabilidad de cortar. Y luego un retractor Weitlaner. Bien, una vez más, esta es la fascia cervical profunda. Ahora vamos a prepararnos para incidirlo en la línea media entre estas dos venas yugulares anteriores. Puede ver que esta vena es mucho más grande que esta vena, probablemente debido al efecto de masa del gran nódulo tiroideo derecho. Así que vamos a palpar. Aquí está el cartílago tiroides, por lo que la línea media está en algún lugar aquí. Adelante, ábrelo. Ángulo recto, por favor. Está bien, perfecto. Bien, ahora lo que estamos buscando es el músculo esternohioideo. Aquí hay una barriga muscular, creo que es la mía. Aquí tienes. Todavía creo que es mío. Bebé rico. Por lo tanto, ahora puede ver que el músculo esternotiroideo está expuesto. Debido a que es un nódulo tiroideo grande, me gusta separar el esternohioideo del esternotiroides, así que primero terminaremos nuestra disección de la línea media. Sí, agarra eso. Bien, puedes ver que estamos aquí en la muesca esternal, está bien, que está muy baja como tenemos que ir. Vamos a tomar un poco de esto, y debes tener en cuenta a medida que avanzas detrás de la muesca esternal que pueden tener una arteria innominada alta, lo que obviamente sería un día muy malo para entrar. Eso terminaría: posiblemente puedas terminar teniendo que ingresar al cofre en la situación. Exactamente. Está bien, ¿puedes llamarme aquí? Parece que va a sangrar. Bien, ahora hemos expuesto el sterno, ¿puedes aguantar un segundo, Dana? Este es el músculo esternotiroideo izquierdo de aquí. Este es el músculo esternotiroideo derecho. Bien, primero vamos a separar el esternohioideo y el esternotiroides solo para darnos un poco de espacio de maniobra para un nódulo tiroideo tan grande, y realmente creo que es uno de los pasos clave cuando tienes un nódulo tiroideo muy grande y estás tratando de sacarlo de una incisión que en realidad es más pequeña que el nódulo. Bien, básicamente hemos separado ahora los dos, como pueden ver, y ahora vamos a quitar el músculo esternotiroideo. Mantente justo contra el borde del músculo. Un poco más cerca, eso es tiroides, aquí arriba. Bien. Zumba esa embarcación. Bien. Bien. Ahora estamos desmontando este tipo de lata de algodón, oh no, Bovie it. Ahora vamos a Bovie con este material que parece de algodón de azúcar porque hay recipientes muy pequeños allí. Tome un retractor de dedo de dama ahora. Y lo que estoy usando es el retractor para engancharse debajo del músculo, y luego Dana va a tirar de la tiroides hacia sí misma y estamos proporcionando tracción, contratracción. Así que vamos a seguir tirando del nódulo tiroideo hacia el lado medial aquí. Y conseguiremos un cacahuete. Así que está señalando la arteria carótida, y probablemente allí esté la vena tiroidea media, o las venas tiroideas inferiores, difíciles de distinguir en este momento. Así que Dana, ¿por qué no tomas un ángulo recto y tomas esa vena ahora antes de que nosotros... o yo la rompamos? Y Chelsea, vamos a usar clips medianos. Está bien, y acércate a eso y ve hacia ti. Muy bien. Una más. Muy bien, abre el - genial. Y luego ver si puedes tirar un poco más hacia ti mismo. Bien, ¿puedo tomar prestado tu DeBakey por un segundo? Y luego abrir, cerrar, lo siento, ir hacia ti. Bien. Así que ahora vamos a mirar hacia arriba. Bien, puedes ver que el polo superior de la tiroides todavía está debajo de este músculo justo aquí: la esternotiroides. Bien, vamos a seguir diseccionando eso. Tonto, por favor. Bien, y como pueden ver ahora, de nuevo tenemos la carótida, y ahora estamos diseccionando alrededor de los vasos del polo superior aquí. Ahora voy a mirar medialmente, nena Rich. Ahora, esta es la tráquea. Aquí está el cartílago tiroides. Puedes ver esa perilla justo ahí. Entonces, lo que estamos tratando de encontrar aquí es el espacio entre la tiroides y el músculo cricotiroideo. Preferiblemente manteniéndose alejado de los vasos grandes que se encuentran en la tiroides. Toma prestado el Bovie. Gracias. Tomaré un clip mediano. Retrocede el succionador. Clip mediano. Bien, hay otro por aquí. Lo que pueden ver aquí es que tenemos el músculo cricotiroideo aquí mismo, y esta es la tiroides de aquí. Bien, y creamos un pequeño espacio aquí. La rama externa del nervio laríngeo superior va a estar en esta área. Bien, lo que tenemos que hacer a continuación es diseccionar cuidadosamente el polo superior hacia abajo sin entrar en la rama externa de la laringe superior. Clips medianos.
CAPÍTULO 4
Está bien, y luego Dana, vas a aguantar así. Bien, entonces lo que voy a hacer a continuación aquí es cortar mi camino alrededor del poste superior de este lado. Muy bien, entonces toma un Jacobson Schnidt, ¿puedes darnos un tonto? Estoy buscando un espacio entre el músculo cricotiroideo y el polo tiroideo, que parece que está justo ahí. ¿Puedes Bovie eso, las cosas flim-flam sobre mi Jacobson Schnidt? No vayas demasiado alto. Bien. Ahora me llevaré un gran Kelly. Está bien, Dana, solo voy a hacer tus clips, ¿de acuerdo? Tienes que dejar las abrazaderas, tienes que dejar ese retractor adentro. Y esta es la técnica de Hodin aquí para derribar el poste superior. Está bien, manténgalo presionado allí por un segundo. Tome un poco de riego, por favor. Bien, entonces lo que ustedes pueden ver aquí, es el resto del polo superior de la tiroides, ¿de acuerdo? Gran Kelly. Bien, ¿puedes sostener el retractor? Clips medianos. Otro está justo ahí. Pensé que esos eran... Está bien, quítate al otro Kelly. Está bien, clips medianos. Así que lo que estoy haciendo ahora es tomar el segundo conjunto de clips medianos y los estoy colocando casi en un ángulo perpendicular al primer conjunto. Y vas a ver que todavía sigue. Así que estoy cepillando el músculo. Está bien, Dana, si pudieras sostener ese retractor por un segundo. Sí. Así que, de nuevo, aquí está la arteria carótida, y viene justo adyacente a este polo superior. Así que estoy separando con mucho cuidado el polo superior de la arteria carótida y bajando al cuerpo vertebral, que es la parte más profunda de nuestra disección. Clip mediano. Está bien, ¿quieres usar el Bovie allí, Dana, tienes una tercera mano extra allí? No, quédate justo debajo de los clips, vas a entrar en la tiroides allí. Y luego adelante, ve a esa última pieza. Así que si ustedes pueden ver esto, aquí está el poste superior que Dana acaba de derribar. Aquí hay algo de flim-flam que lo está sujetando, hacia el cuerpo vertebral, y pueden ver que no hay ningún vaso allí, no hay glándula paratiroides, eso es lo que estamos verificando. Bien, entonces voy a seguir adelante y tomar eso con el electrocauterio y, de hecho, algunos clips primero. Bien. Y luego quieres seguir adelante y llevar eso allí. Bien, eso es lo que cuida de nuestro polo superior. Solo hay que conseguir un poquito allí. Retractor de pared de cuerpo medio. Y pueden ver aquí que hay un músculo que está muy suelto a su tiroides justo aquí, el cual vamos a tomar a continuación. Ángulo recto. Bien, y luego seguir apareciendo exactamente. Está bien, espera un segundo. Estamos volviendo al punto en el que eliminamos la parte media de la vena tiroidea, y se puede ver que muchas de estas cosas se pueden hacer sin rodeos. Bien, ahora voy a balancearme aquí abajo y ver si podemos encontrar el polo inferior de esta masa. Toma un cacahuete. Y creo que vamos a necesitar un dedo de dama. Muy bien, Dana, ¿quieres aguantar eso? Y conseguí este. Está bien, es como levantarse y salir. ¿Entiendo? Así que, de nuevo, aquí están los - probablemente la arteria tiroidea inferior está justo aquí. Está bien, y ese haz vascular de allí, Jacobson Schnidt, sigue resistiendo. Y pueden ver, probablemente se está bifurcando, así que hay una rama aquí, y hay una rama aquí. Vamos a tomarlos ahora, siendo muy conscientes de no tomar demasiado; De lo contrario, podría perder el suministro de sangre a la paratiroides inferior. En realidad, ¿puedo tener un ángulo recto primero? Está bien, clips medianos. Dr. Phitayakorn, ¿cuáles son los ajustes de Bovie que utilizó? Debería ser 25, 25. Por lo general, debes usar un tipo de energía más baja de la que dirías para el vientre porque existe la posibilidad de que se disperse y no querrás dañar accidentalmente el nervio. Está bien, genial, así que eso se encarga de nuestro polo inferior. Entonces, en este momento, normalmente me gusta encontrar la tráquea porque es un punto de referencia fijo para nosotros. Y creo que está justo aquí: Jacobson Schnidt. Bien, ahí pueden ver la tráquea aquí. ¿Bien? Así que vamos a tomar este vaso justo aquí, y eso marcará la extensión de nuestra hemitiroidectomía en el lado izquierdo. Vayamos justo debajo de la vena. Bien. Clips medianos. Y mi práctica es simplemente poner dos clips en el lado de quedarse, un clip en el lado que sale. Gracias. Bien, ahora sí... Puedes ver aquí, si traigo el retractor, solo me queda esta banda. Adelante, haz lo mismo de nuevo. Clips medianos. Gracias. Y simplemente levanta tu Jacobson de la piel allí para que no lo queme. Bien. Está bien, maní, en realidad tomaré un chupón en su lugar, así que vuelve aquí de nuevo. Bien, como pueden ver ahora, aquí está la tráquea, ¿de acuerdo? Y el nervio entonces va a estar pasando por aquí. Así que ahora vamos a... ¿tienes una Allis? Llevaré una pinza para toallas. Bien, primero vamos a recibir nuestra señal del nervio vago. ¿Bien? Y el nervio vago debe ser justo lateral a la carótida. Así que abramos un poco la vaina de la carótida aquí. Lo que se ve es vago. Aquí vamos. Bien, esa es nuestra señal de control positivo. Bien, eso dice que el nervio vago está intacto. La señal entonces va todo el camino hacia la laríngea recurrente, baja, a la laríngea recurrente, vuelve a subir y luego a las cuerdas vocales, por lo que sabemos que no hemos dañado nada y que el monitor nervioso funciona. Consígueme una pared de cuerpo ancho. Ahora vamos a diseccionar y separar este tipo de cosas flamígeras. Está bien, ángulo recto. Lo tienes. Está bien, cauteriza eso. Oh, sí, lo siento, Josh, ahora está funcionando. Cuando escuchas ese pitido, eso significa que realmente está funcionando, mientras que antes, todo lo que escuchábamos era el clic. Bien, de nuevo, me gusta esto, esta es probablemente una de las glándulas paratiroides superiores aquí. O la glándula paratiroides superior, debería decir, no una de ellas, justo ahí. Verás, cuando empujas allí, hay una especie de sensación, hay algo, una especie de masa, que se está moviendo hacia atrás, probablemente sea la glándula paratiroides. Y ahí está la glándula paratiroides inferior, ¿de acuerdo? Así que ahora trataremos de separarlo de la tiroides. Bien, entonces agarras la paratiroides de esta manera y tiras de ella de esta manera, y luego puedes simplemente Bovie esto aquí si quieres. Agradable y gentil aquí. Sí. Está bien, eso es un recipiente allí, así que clip mediano, en realidad un clip pequeño. Así que agarra el recipiente - Sí, bien. Gracias Chelsea. Gracias Jeff. Bien. Muy bien. Bien. Está bien, eso no fue tan bueno. Clip pequeño. Tal vez el clip mediano sería mejor. Bien, ¿cómo es eso? Mucho mejor. Bien. Está bien, tomaré un poco de riego. Así que tenemos el para inferior como colgando aquí, está bien. Y vamos a comprobarlo muy rápido con nuestro monitor nervioso porque a veces el nervio puede viajar justo al lado de la glándula paratiroides inferior. Bien, entonces tomaría primero el clip medio de esa banda. Puedo sostener el retractor si lo desea. Bien. Ángulo recto. Y ahora vamos a... hemos creado una pequeña banda aquí, que es todo lo que está sosteniendo el para allí. Simplemente compruébelo con el monitor de nervios muy rápido y luego córtelo a medias. Solo dos clips más abajo, no creo que vayas a meter otro allí, está demasiado apretado. ¿Puedo tener otro clip, por favor? Está bien, Bovie. Y hacia abajo hacia la tráquea. Bien, está bien. Bien, eso deja la glándula paratiroides inferior intacta y sentada felizmente allí. ¿Bien? Fuera de la tiroides. Así es como podría extirpar inadvertidamente la glándula paratiroides con bastante facilidad. Bien, ahora vamos a volver a buscar el nervio.
CAPÍTULO 5
Así que si yo fuera el nervio, puedes ver que gran parte de la tiroides ya está en el aire, así que si yo fuera el nervio, estaría aquí abajo en algún lugar de este tipo de región. Así que lo que voy a hacer es separar muy suavemente este tejido suelto, que con suerte revelará el nervio. Ya ves, esta estructura. Justo ahí, eso es un pitido. ¿Puedes ver a esa Dana? Bien. Puedo. Uds. quieren seguir adelante y elevarse de esa manera. Solo voy a asegurarme muy suavemente de que la estructura se inserte. Está bien, vamos a quitar esta pieza superior, está bien, así que vas a bajar esta pieza así, genial. Está bien, Bovie. Está bien, y luego te mantienes así, genial. Ángulo recto. Bien. Adelante y Bovie, agradable y gentil. Así que lo que estás escuchando allí es una señal falsa. Es un pitido porque está tocando la tráquea básicamente. Está bien, tomaré un ángulo recto. Muy bien, Dana, ¿puedes tomar esta vena? Creo que lo voy a romper. Bien, dos clips medianos, por favor. Y un clip encima, por favor. Muy bien. Eso no funcionó. Adelante, succiona ahí, Dana. Clip pequeño. Otro aplicador de clips. Creo que uno está atascado ahí arriba, el Chelsea. Una más. Bien, ahora creo que lo más fácil Dana, tal vez vengas de este lado. Jacobson Schnidt. De acuerdo, parece tener un ganglio linfático justo debajo de donde debería estar el nervio. ¿Ves ese nodo justo ahí? Sí. Muy bien, así que encuentra el valor. ¿De esa manera? El ganglio linfático es... Eso creo. Bien, así que adelante y lleva tu Jacobson aquí, y quieres diseccionar ahora, ya sabes, justo encima del nervio, yendo en la dirección en la que va. Está bien, entonces tienes que girar tu mano. ¿Crees que es eso justo ahí? Exactamente. Bien, ¿pueden ver eso? ¿La estructura blanca? Sí. Este es el nervio, ¿de acuerdo? Y como es típico en los hombres, es muy grande, ¿vale? Pero se puede ver que es un nervio. Número uno, es blanco. Número dos, tiene una raya de carreras en la parte delantera, ¿de acuerdo? Esa es una señal segura de que es el nervio. Está bien, y como pueden ver, va en la dirección del nervio, y se inserta justo aquí abajo, está bien, lo que significa que todo esto es libre y claro. Bien, ahora tenemos que establecer aquí: esto es un ganglio linfático o es el tubérculo posterior de la tiroides. Bien, con nuestra suerte, probablemente sea el tubérculo posterior de la tiroides, que probablemente tenga que desprenderse. Así que, exactamente, sí, tira de eso. Está bien, usa tu Bovie. Bien. Así que eso parece tiroides, ¿no es así? Lo hace. Sí, está bien. Bien, ahora estamos de acuerdo en que tus nervios están aquí, ¿verdad? Bien, está bien, entonces vas a tener que tratar de quitar este tubérculo posterior, que desafortunadamente parece muy atascado. Así que creo que es esta pieza de aquí, ya ves cómo surge así, y creo que hay un avión de este lado. Está bien, trata de diseccionar cuidadosamente y ver qué puedes hacer. Es posible que tenga que usar la otra mano para sostenerlo: aquí, puedo sostener el retractor si aún lo necesita. Un poco atascado, ¿eh? Sí. Muy bien, bueno, vamos a hacer esto entonces: vamos a quitar esta pieza de aquí, ¿de acuerdo? Y luego podemos volver y mirar esa cosa de nuevo. Bien. Así que un ángulo recto con Dana. Está bien, y lo que yo haría es, exactamente, venir aquí y tratar de salir en algún lugar de aquí, ¿de acuerdo? No quieres venir aquí porque entonces te lo van a amputar, ven aquí a algún lugar para que puedas conseguir un avión, sí, exactamente, sí. Bien, está bien, salta a través. Está bien, solo lo estimularemos para estar seguros. Está bien, clips medianos. Una más. 15 hojas. Genial, sostén esto. Gracias. Está bien, está bien, ahora vamos a secar eso por ti mismo. Toma un cacahuete. Así que esto sigue siendo tráquea, ¿verdad? Parece que todo va a salir contigo, ¿de acuerdo? Bien. Acordado. Así que ahora tenemos que quitar la pieza que está atascada cerca del nervio, está bien, así que muéstrame el nervio de nuevo. Está bien, bien. Suéltalo, saca tu ángulo recto. Bien, ahora tome el Schnidt, está bien, y trace suavemente el nervio hasta su punto de inserción. Sí, agradable y suave, se extiende suavemente, está bien porque no quieres entrar en el nervio. Está bien, así que ahí lo tienes. Así que esta pieza está clara, ¿verdad? Porque Uds. han establecido nervios yendo en esa dirección, está bien, así que tomen su Jacobson o su ángulo recto y vayan desde allí y vengan aquí a alguna parte. ¿Puedo tener un ángulo recto, por favor? Enfréntate a la tiroides. Bien, está bien. Clip pequeño. De acuerdo, se extiende suavemente allí o incluso simplemente se cierra y se dirige hacia el nervio. Otro. Está bien, 15 hojas. Está bien, cuchillo hacia atrás. Bien, ahora lo haces de nuevo. Correcto, pero esta vez te acercas. ¿Como aquí? No, por aquí. Entra allí, ven aquí a alguna parte. Cierto, porque todo es gratis, ¿verdad? Sí. Clip mediano. Está bien, se extiende. Lo siento, uno más para mí. Sí. 15 hojas. Lo siento, dos. Bien, ahora hay una gran nave que está aquí atrás que nos va a dar algunos problemas. Perdón por el alcance. De acuerdo, Metz. Los tienes. Bien. Debería estar llegando allí. Bien. Otra embarcación. Vamos a hacer este estímulo aquí muy rápido antes de que sigas adelante. Está bien, vuelves a tocar el nervio ahí abajo. Bien. Bien. Está bien, genial. Adelante, toma esa embarcación, y entonces creo que podemos empezar a hacer nuestro... Pequeño clip. ¿Puedo tener un fórceps, por favor? 15 hojas. Cuchillo hacia atrás. Bien, ahora lo que vas a hacer es tomar este Bob Esponja. Humedecido. Bien, entonces llamamos a esto una hamburguesa nerviosa o Bob Esponja. Es Bob Esponja por el, ya sabes, aquí está el cinturón, aquí está la entrepierna, está bien, entonces es Bob Esponja. Supongo que no hay respaldo oficial, ya que estamos grabando esto en video. Así que ahora usamos esto básicamente para proteger el nervio y cubrir nuestro clip para que no nos arqueemos accidentalmente sobre ellos. Y vamos a conseguir el Bovie. Está bien, para que quede claro, está bien, esto es tráquea, está bien, y vas a ir desde, vas a conseguir esa banda, y luego vas a ir como a la costa hasta aquí, está bien. Bien. Espera un segundo. Muy bien, ahora vas a deslizarte un poco más, ¿verdad? Mira ese fórceps, ¿de acuerdo? Estás colocando esos fórceps justo en el territorio nervioso. Está bien, estás dejando un poco de tiroides, ¿verdad? Puedes ver cómo se divide allí. Así que tenemos que estar un poco más abajo. Espera un segundo. Bien. No. Vuelve a intentarlo. Muy bien, cambiemos por segundo. Vale, parece que todavía no somos lo suficientemente libres. Bien, entonces, lo que quiero que hagas es sostener la tiroides allí con tu pulgar. Ángulo recto. Bien. Clips medianos. Una más. De hecho, haz que otro después de este. Gracias. 15 hojas. Gracias. El cuchillo ha vuelto. Estimulador. Está bien, ¿puedes sostener esto suavemente por un segundo, Dana? Está bien, ángulo recto. Solo quiero verificar y asegurarme de que estamos bien alejados del nervio antes de cortar esto. Está bien, clips medianos. ¿Es la lesión de la laringe recurrente una especie de complicación masculina típica en el sentido de la incontinencia urinaria? 15 hojas. Solo ocurre en un cierto porcentaje... Bueno, el promedio nacional es de alrededor del 1%, pero nos esforzamos por ser mucho más bajos aquí, así que... Claro. De acuerdo, eso es todo un rollo suelto. Bovie. Ustedes pueden ver aquí que hay una glándula paratiroides superior. Es un poco isquémico en la parte superior, pero por lo demás es feliz y se encuentra directamente encima del nervio laríngeo recurrente. De hecho, puedo mostrarte... Quizás. ¿Ves el nervio? Esta es la glándula paratiroides superior, este es el nervio, pero puedes ver que cuando sueltas la retracción, todo se mezcla uno encima del otro, ya sabes, y así es como es muy fácil lesionar estas estructuras. Está bien, entonces nervio, ¿de acuerdo? Glándula paratiroides superior, y si suelto la retracción, se puede ver que se vuelve muy fácil difuminar todo junto. Bien, ahora el nervio está ahí. Se está insertando justo ahí, ¿de acuerdo? Sí. Bien. Arrepentido. ¿Puedo tener otro par de pastillas? Sí. Hay uno. No, creo que esto servirá, pero gracias, Chelsea. Está bien, déjame ver dónde estás. Bien, vamos a acabar con todo eso. Así que en este momento ella está atravesando el ligamento de Berry, ¿de acuerdo? Espera un segundo. Voy a asegurarme de que el nervio se inserte en ese punto porque esto se está acercando mucho a todo. Está bien, entonces si saco esto así, está bien, lo que quiero que hagas es deslizar el vástago nervioso en ese espacio. Uds. quieren un plano entre la tráquea, y toda esta pieza de lo que sea que esto sea, la tiroides, aquí. ¿Derecha? Porque aquí es donde quieres ir. Derecha. Está bien, entonces debería ser, está bien. ¿Ves ahora cómo creé ese avión? Bien, puedes arquearte hacia mí, solo trata de no arquear este clip. Si necesitas cubrirte con Bob Esponja, está bien. Está bien, espera un segundo. Bien. Oh, eso es realmente, está muy, muy atascado. Bien. Así que ahora vamos a elevar eso. Sí. ¿Puedes quitar el estimulador, Chelsea? Sí. Gracias. Está bien, espera un segundo. Bien. Muy bien, ahí vamos, último empujón. Sí. ¿Puedo tener un fórceps, por favor? Solo tienes que poner esta pieza justo ahí. No uses tus fórceps porque te vas a arquear sobre ti mismo. Bien, ahí lo tienes. Regresa aquí. Sigue. Bien. Allí. Mira cómo cuando se lanza, es un poco - fruh. Sí.
CAPÍTULO 6
Bien, ese es el momento ah-ha. Adelante. Cuida la piel. Bien, ahora parece que se está convirtiendo en un lóbulo piramidal, ¿verdad? Sí. Bien, ahora estamos mirando el lóbulo, ¿de acuerdo? Y ustedes pueden ver que es mucho más pequeño porque la sangre ahora está fuera de él, ¿verdad?, por lo que es esencialmente exangulado, por eso es un nódulo tan pequeño. Bien, entonces hay un barco que va justo aquí, ¿verdad?, así que yo diría que vamos a tomarlo como aquí. Sí. Bien. ¿Bien? Vamos a necesitar otro de los puntos Prolene, ¿vale? Así que necesitas dos en total. Tal vez tome un poco de este flim flam stuff aquí arriba primero. Bien. Bien, ahora puedes subirte a ese avión, así que creo que es simplemente, ya sabes, como anotar de ahí para allá. No, cruzaste la vena, baja por aquí. ¿Ves la veta? Aquí está el final de todo. Oh, sí. Así que quédate y termina de ese lado, de mi lado, ya sabes a lo que me refiero, el lado izquierdo, el izquierdo del paciente. Sí. El paciente está a la izquierda. Cuida la piel. Bien, permítanme mover este retractor. Bebé rico. Gracias. Bien. Chelsea, ¿puedes aguantar esto? Está bien, ¿por qué no marcas cuando lo levanto, de acuerdo? Bien. Aquí tienes. Yo tengo este lado, tú tienes el otro lado. Bien, déjame quitar esa última pieza. Está bien, clips medianos. Espera un segundo, no hagas Bovie en absoluto. ¿Ven que va a pasar aquí? Otro. ¿Quieres uno más? No, estoy bien, gracias. Bien. Bien, vamos a necesitar una puntada de marcado. Este es el polo superior. Este era el polo inferior. Todo esto era el nódulo, como pueden ver aquí, y revisamos la parte posterior para asegurarnos de que no tomamos inadvertidamente una glándula paratiroides. Está todo limpio, lo cual tiene sentido porque ya vimos dos glándulas paratiroides, pero las personas siempre pueden tener más de 4. ¿Puedes agarrar ese retractor de pared de cuerpo ancho en el puesto de Mayo allí? Bien, ya que tienes la cámara contigo, identifica las estructuras críticas aquí. Así que aquí tienes la tráquea. ¿Ustedes ven esto? Tráquea, tenemos la paratiroides inferior, la paratiroides superior sentada aquí, justo allí. ¿Y qué más señalaría? Así que este es el músculo cricotiroideo justo ahí, ¿de acuerdo? Aquí está la parte superior. Aquí está el cartílago tiroides. ¿Bien? Y luego, iba a mostrarles, ya no puedo ver el nervio, el nervio ha caído hacia atrás. Eso es todo. Pueden ver los anillos de la tráquea, y como pueden ver, la tiroides descendió bastante, quiero decir, ya saben, estamos todo el camino aquí abajo, muy por detrás de su esternón. Eso no estaba muy lejos allí. Bien. Muy bien, ¿quieres revisar tu vago ahora?
CAPÍTULO 7
Hola Josh, dial de la izquierda, ¿puedes moverlo tres clics hacia la derecha? Creo que vamos a necesitar el apéndice, creo que esa pared de cuerpo ancho es demasiado poco profunda para ti. Tiene un cuello profundo, ahí lo tienes. Un clic más a la derecha entonces. Perfecto. Recuerda, él es profundo. Bien. Perfecto. Muy bien, esa es nuestra señal positiva del nervio vago, que confirma que el nervio laríngeo recurrente está completamente intacto. ¿Bien? Muy bien, Josh, ¿podemos tener la cabeza gacha y algo de ventilación de presión positiva? ¿Quieres que me vaya al otro lado o...? Iré al otro lado. Sin embargo, vas a coser el lóbulo, no lo olvides, está bien. Recuérdame que tenemos que coser otro lóbulo. Está bien, acercándonos a... ¿puedes conseguir los 40, crees? Está bien, tienes que colocar tu retractor en su lugar. Genial, liberación. Así que hacemos esto, se llama maniobra de Valsalva, para que generemos una presión venosa muy, muy alta. Así que la idea es que si va a sangrar, lo haga aquí en el quirófano, donde todavía podemos verlo. Oh, mira, ahí está la rama externa de la laringe superior. ¿Ustedes ven eso? Eso no se suele ver. ¿Ese pequeño nervio ahí? Debe ser la rama externa de la laringe superior. Oh, aquí hay un sangrador. ¿Me puedes hacer Bovie? Bovie, lo tengo. Y ustedes también pueden ver lo alto que llega esto. No sé si ustedes pueden conseguir un ángulo allí, quiero decir, es como muy arriba. ¿Ves a qué altura llegó el polo superior? Está bien, genial. Muy bien, otro cuando estés listo para Josh. Está bien, libera a Josh. Muchas gracias. Vamos a tomarnos un descanso un poco aquí. Está bien, tomaré el bebé Rich y la puntada Prolene. Seguro. Bien, entonces vas a poner la puntada, ups, sí, pon la costura allí, y luego ata esto, y debería dejar de sangrar. Y luego lo vas a pasar como una puntada de bloqueo, ¿de acuerdo? Bien. A lo largo de las líneas. A lo largo de los pliegues. Y déjate una cola lo suficientemente decente porque te vas a atar a ti mismo cuando vuelvas a subir. Chasquear. Bien. Muy bien, ahora vas a ejecutarlo y bloquearlo. Sé que esto es raro porque sé que normalmente intentas no encerrarte, así que... Buen bocado completo a lo largo de lo que Bovied. Es increíble lo vascular que es la tiroides. Sí. Vamos a bajar. Bien. De acuerdo. Mira, todavía se ve un poco mojado allí arriba, creo que podría estar deteriorado. ¿Listo? Sí. Quirúrgico. Puedes soltarlo. No hay problema. Bien. ¿Te parece bien? Sí, se ve muy bien. Bien. Muy bien, algunos aquí abajo. Voy a poner un poco en la tráquea ya que esto es un poco... Oh, así que ustedes pueden ver aquí, suelten eso por un segundo. Tiene una tráquea muy ancha, que es muy típica de un hombre, ¿de acuerdo? Esto es solo la mitad de su tráquea, y se puede ver lo ancha que es. Un poco más de Surgicel, lo siento. Gracias. Bien. ¿Puedes volver a subir la parte de atrás, Josh?
CAPÍTULO 8
Y vamos a necesitar tres de esos puntos de Vicryl, y luego 1 Prolene e Histoacryl para cerrar. Está bien, estás buscando el esternotiroides, ¿verdad? Tienes razón, tienes razón. Sí. Cómo. Sí, desconéctalos todos. Gracias, Josh. Y vas a hacer una figura de ocho como la última vez. Con nódulo tiroideo derecho grande. Benigno. Oh, espera, ¿es esa la correcta? No, lo siento. Gran bocado. Sí. En FNA: Frank, Nancy, Alpha. Pero sintomático. Por favor, evalúe si hay malignidad. Bien, y luego corro el... lo que hago es agarrar la fascia cervical profunda, esternohioideo, fascia cervical profunda, pero evito estas venas yugulares anteriores. Y lo vas a correr todo el camino hasta el fondo, dejando un espacio en la parte inferior. Toma algo de esto primero. la fascia cervical profunda, sí. Basta con observar la vena yugular anterior. Muy superficial, recuerda, acércate mucho al borde; De lo contrario, vas a cortar la yugular anterior, porque no es una capa de fuerza, ¿sabes? Así que no tienes que preocuparte por... Sí, parece que tenía músculo en ese. Está justo aquí. Cuantas más capas haya entre usted y la tráquea, mejor si alguna vez tiene que volver. Así que toma esto en dos, dos también. ¿Tomar el músculo y la fascia por separado? Sí, toma el músculo primero, y luego, está bien, luego tira con el sí, y vuelve a subir, está bien, y luego tira de eso. Sí, ahí lo tienes. Lo siento, ¿qué quieres para sutura? Se me cayó uno, así que... 4-0. De acuerdo. Muchas gracias, Joy. Puedes hacer uno poco profundo allí, eso está bien. Esa última puntada, así que... ¿¿Qué pasó? Esa vez no se quedó quieto. Está bien. Solo un pequeño espacio, estará bien. De todos modos, estás dejando un espacio, así que probablemente solo tirarás de un largo. Bien. Espalda de aguja libre. Así que, de nuevo, la fascia cervical profunda está ahora de nuevo unida, se ve muy hermosa. Así que ahora vamos a juntar el platisma, y Joy, si puedes liberar la bolsa de tiroides, creo que la válvula está de mi lado. Necesitamos una puntada para cada uno de nosotros. Entonces, ¿ves la diferencia en hombres y mujeres con el platisma? Oh, sí, el suyo es mucho más grueso. Sí. Entonces, en lo que respecta a la identificación de nervios y puntos de referencia, los hombres son mucho más fáciles que ... Parece que está frunciendo la piel, ¿quieres que saque la mía? Sí. Solo una puntada muy poco profunda. No tienes que ir tan lejos. Los hombres son, es mucho más fácil, pero tienden a desarrollar nódulos mucho más grandes y tienden, por la razón que sea, a retrasar la atención médica. Así que los más grandes que he quitado, siempre están en hombres. Y esos son están, ya sabes, en los que tienes que dividir el esternón, hacer una mini esternotomía para sacarlo, y todas esas cosas asquerosas. Y lo han tenido durante años. Sí. Y son enormes, ya sabes, son tipos grandes, ya sabes, así que ni siquiera puedes decir que lo tienen. Derecha. Pero es bueno porque su nervio es grande y la tráquea es grande. Los que son complicados son aquellos en los que es una mujer con un bocio grande y multinodular porque sabes que va a ser un nervio pequeño y probablemente se va a desplazar. Creo que también viste, y es un buen ejemplo en este caso, que una incisión de 5 centímetros es suficiente. Oh, definitivamente. Ya sabes, a pesar de que el nódulo en sí es más de 5. Aun así, pensé, salió bastante bien, y la clave, como se vio, fue entregarlo, así que es esencialmente, sí, así que está esencialmente fuera de la herida. Hola Margo, estamos a punto de cerrar. Así que hago lo que se llama un cierre subcuticular sin nudos, lo que significa que básicamente no hay nudo aquí, así que cierro con el Prolene. usando una puntada subcuticular, y luego pongo Histoacryl o Dermanond encima, y luego, una vez que se asienta, saco la puntada. Hemitiroidectomía e istmusectomía derecha. Lo siento, hemitiroidectomía diagnóstica derecha. Sí. ¿Y la istmuseectomía? Istmusectomía, sí. Un espécimen. Lóbulo e istmo tiroideo derecho. Por lo tanto, uno de los objetivos de la cirugía de tiroides es la estética. Para empezar, estos pacientes no se sienten mal, por lo que debe hacer que la cicatriz se vea lo más bonita posible. Y es por eso que pasamos mucho tiempo cerrando la piel, asegurándonos de que se vea realmente bien. Bien. Así que esto es Histoacryl. Es un poco líquida, así que me la pongo en capas y la acumulo lentamente y la extiendo sobre la herida. Está bien Josh, voy a quitar las cortinas, ¿de acuerdo? Avísame si voy a sacar el tubo. Está bien, la aguja sale del pecho. Aguja fuera. Así que comenzamos con una incisión de 5 centímetros y terminamos ahora con una de cinco, en realidad .5. incisión de 5.4, y eso es solo por el estiramiento normal de la herida.
CAPÍTULO 9
Así que creo que la operación salió muy bien. Como ustedes vieron, pudimos extirpar el lóbulo tiroideo derecho con un nódulo muy grande y su segmento istmo de la tiroides de manera muy segura y sin complicaciones.