Offene Reduktion und innere Fixation einer trimalleolären Knöchelfraktur
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Knöchelfrakturen sind die zweithäufigsten Frakturen der unteren Extremitäten nach denen der Hüfte und machen 10% aller Frakturen aus, wobei die Inzidenz zugenommen hat. 1,2 Ziel des Managements ist die Wiederherstellung eines stabilen und kongruenten Gelenks. Ein operatives Management wird für die meisten verschobenen Frakturen, Frakturen mit Dislokationen und offene Frakturen empfohlen.
In diesem Video führt uns Dr. Weaver durch das chirurgische Management eines 23-jährigen Mannes, der nach einer Autokollision eine trimalleoläre Knöchelfraktur mit gleichzeitiger Dislokation und syndesmotischer Verletzung erlitt. Dr. Weaver diskutiert die chirurgischen Meilensteine und Ansätze für den Knöchel, die Methoden zur Fixierung der Malleolen und der Syndesmose sowie allgemeine Bedenken, die bei der chirurgischen Behandlung von Knöchelfrakturen auftreten.
Knöchelfrakturen gehören zu den am häufigsten auftretenden Frakturen in der Orthopädie; Dennoch sollte ihre Häufigkeit ihre Ernsthaftigkeit nicht untergraben. Die Missachtung der genauen Details dieser Frakturen kann zu enttäuschenden Ergebnissen führen. Da die Gelenke in der unteren Extremität während des Gangzyklus zusammenwirken, kann jede Abweichung von der normalen Funktion eines Gelenks erhebliche Auswirkungen auf die Funktion der anderen Gelenke haben.
Niedrigenergietrauma macht die Mehrheit der Knöchelfrakturen aus. Ältere Frauen sind besonders anfällig für diese Verletzungen und berichten von der höchsten Inzidenz von Knöchelfrakturen, insbesondere bimalleolaren und trimalleolären Mustern. 1,2 Hochenergetische Traumata können auch zu Knöchelfrakturen führen, häufig mit suprasyndesmotischen Mustern. 3 Männer erleiden häufiger Knöchelfrakturen in jüngerem Alter als Frauen. 4
Es gibt mehrere Risikofaktoren für Knöchelfrakturen, einschließlich Fettleibigkeit, mehrere Stürze und Alkoholkonsum. 4,5,6 Der Zusammenhang zwischen Knöchelfrakturen und Osteoporose ist weniger klar; Während einige Studien Knöchelfrakturen als osteoporotisch identifizierten, konnten andere keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Knochenmineraldichtemessungen und solchen Verletzungen feststellen. 7,8,9,10
Ein zuvor gesunder 23-jähriger Mann erschien in der Notaufnahme (ED) und klagte über starke Schmerzen im rechten Knöchel, Schwellungen und Deformitäten, nachdem er bei einem Frontalzusammenstoß mit einem Kraftfahrzeug zurückgehalten worden war. Bei der Ankunft in der Notaufnahme war er bei Bewusstsein und wachsam mit einer Glasgower Komaskala von 15. Abgesehen von seinem Knöchel hatte der Patient keine Beschwerden. Seine Vitalzeichen bewegten sich alle in normalen Grenzen.
Die erste Bewertung folgte dem Advanced Trauma Life Support Protocol. Seine Atemwege und Halswirbelsäule, seine Atmung, sein Kreislauf und sein neurologischer Status wurden sequentiell untersucht und geklärt. Die sekundäre Untersuchung war signifikant für einen stark deformierten rechten Knöchel mit medialen Hautspannungen und Blutergüssen; Es wurden jedoch keine offenen Wunden identifiziert. Der rechte Fuß war rosa mit schneller Kapillarnachfüllung; Die richtigen Pedalimpulse waren jedoch nicht spürbar. Ein intaktes Gefühl wurde in beiden unteren Extremitäten berichtet; Allerdings konnte die Muskelkraft auf der verletzten Seite wegen Schmerzen nicht beurteilt werden. Der Patient erhielt eine ausreichende Analgesie, und es wurden Knöchelröntgenaufnahmen erhalten. Es wurde festgestellt, dass er eine trimalleoläre Knöchelfraktur mit damit verbundener lateraler Dislokation hatte. Eine Reduktion wurde in der ED unter bewusster Sedierung erfolgreich durchgeführt und mit einer gut gepolsterten hinteren Schiene vorübergehend stabilisiert. Die körperliche Untersuchung nach der Reduktion war bemerkenswert für die Rückkehr der rechten Pedalimpulse.
Die Standard-Knöcheltrauma-Serie ist anteroposterior (AP), lateral und Mortise Knöchelansichten, obwohl einige Behörden glauben, dass nur Einsteck- und Seitenansichten ohne AP-Ansicht gleichermaßen zuverlässig sind. 11,12,13 Ottawa-Knöchelregeln sind eine hilfreiche Entscheidungshilfe, um festzustellen, ob Röntgenbilder benötigt werden. 14 Dennoch sind diese Regeln bei Patienten mit Diabetes möglicherweise nicht zuverlässig. 15 Röntgenaufnahmen sollten angefertigt werden, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen. Fuß- oder Beinaufnahmen in voller Länge sind erforderlich, wenn ein klinischer Verdacht auf assoziierte Fuß- oder proximale Beinfrakturen wie die Maisonneuve-Fraktur besteht.
Einfache Röntgenaufnahmen geben nicht nur Informationen über knöcherne Verletzungen, sondern auch wertvolle Hinweise auf begleitende Bandverletzungen und mögliche Frakturinstabilität. Viele radiologische Parameter werden verwendet, um Reduktionen und das Vorhandensein von Bandstörungen zu beurteilen, nämlich Deltabänder und syndesmotische Verletzungen. Dennoch sollten diese Parameter mit Vorsicht interpretiert werden, da ihre Zuverlässigkeit je nach Studie unterschiedlich ist.
Der tibiofibuläre freie Raum ist die zuverlässigste Messung zur Erkennung einer Erweiterung der Syndesmose, da die anderen Parameter je nach Knöchelposition oder Rotation variieren können. 16 Dieser Raum ist definiert als der horizontale Abstand zwischen dem lateralen Rand der vorderen Tibia und dem medialen Fibularkortex, gemessen 1 cm über dem Tibia-Plafond. Eine Breite von weniger als 6 mm sowohl auf AP- als auch auf Einsteckansichten bedeutet eine normale Syndesmose. Die tibiofibuläre Überlappung ist der maximale horizontale Abstand zwischen dem medialen Kortex der Fibula und dem lateralen Rand des hinteren Tibiakortex. Normale Messungen sind mehr als 6 mm bzw. 1 mm Überlappung auf AP- bzw. Einsteckansichten. 17
Fibulafrakturen haben unterschiedliche Neigungen zu assoziierten syndesmotischen Verletzungen. Obwohl syndesmotische Störungen klassischerweise mit hohen pronationsartigen Fibulafrakturen in Verbindung gebracht wurden, haben sich der Verletzungsmechanismus und das Fibulafrakturniveau als ungenaue Prädiktoren erwiesen. 18,19 Darüber hinaus korreliert ein medialer lichter Raum (gemessen vom lateralen Rand des medialen Malleolus bis zum medialen Rand des Talus auf Höhe der Talarkuppel) von mehr als 4 mm bei Einsteckansicht mit einer Verletzung des Deltamuskels und des syndesmotischen Bandes. 20,21 Insgesamt sollte betont werden, dass statische Bilder keine dynamische Knöchelinstabilität vorhersagen können und dass "normale" Messungen Bandverletzungen nicht unbedingt ausschließen. 20 Daher können Belastungsröntgenaufnahmen wie Schwerkraft oder manuelle Röntgenaufnahmen der äußeren Rotation helfen, okkulte Bandverletzungen aufzudecken.
CT und MRT sind bei der Behandlung von Knöchelfrakturen nicht routinemäßig erforderlich. Dennoch ist die CT-Untersuchung ein unverzichtbares Werkzeug bei der präoperativen Planung komplexer Frakturmuster, bei der Beurteilung der Größe von posterioren Malleolusfrakturen und syndesmotischen Reduktionen postoperativ. 22 Ligamentöse Verletzungen und osteochondrale Läsionen sind am besten im MRT zu sehen.
Das Sprunggelenk ist ein komplexes Scharniergelenk. Es verbindet den Fuß während des Gangs mit dem Rest des Körpers und überträgt das Gewicht des gesamten Körpers durch eine kleine Oberfläche. Es ist effizienter in der Lastübertragung pro Oberfläche als die Hüft- oder Kniegelenke, während es gleichzeitig seltener von Degeneration und Arthrose betroffen ist. Die optimale Funktion des Knöchels hängt von seiner genauen anatomischen Kongruenz ab, und jede Abweichung von seiner normalen Anatomie, selbst wenn sie nur 1 mm beträgt, kann seine Funktion erheblich beeinträchtigen, was zu chronischen Schmerzen, Instabilität und Arthrose führt. 23
Knöchelfrakturen werden entweder konservativ oder operativ behandelt, abhängig vom Frakturmuster und den damit verbundenen Weichteilverletzungen. Eine nicht-operative Behandlung ist indiziert bei stabilen Knöchelverletzungen, die eine minimale Verschiebung, d. h. eine Verschiebung von 2–3 mm, isolierte mediale oder laterale Malleolusfrakturen und isolierte Bandverletzungen umfassen. 24,25 Unterhalb des Knies Walking Casts, Air Casts und Knöchelorthesen ergeben vergleichbare Ergebnisse. 26,27 Die Behandlung isolierter Bandstörungen folgt der Behandlung von Knöchelverstauchungen.
Die knöchelübergreifende externe Fixation wird hauptsächlich verwendet, um eine vorläufige Frakturreduktion und -fixierung in Fällen zu erreichen, die durch übermäßige Hautschwellungen, Blasenbildung oder Infektionen kompliziert sind, die eine frühe innere Fixierung verhindern. In seltenen Fällen wird die externe Fixierung als definitive Behandlungsmethode eingesetzt.
Instabile Fibulafrakturen werden oft durch Beschichtung behoben. Sowohl laterale Neutralisationsplatten als auch posteriore Antiglide-Konstrukte wurden mit ähnlichen klinischen Ergebnissen verwendet, obwohl sie biomechanisch unterschiedlich sind. 28,29 Während die hintere Beschichtung die Weichteilkomplikationen der lateralen Beschichtung mildert, verursacht sie mehr peroneale Sehnenreizungen. 30 Brückenplatten werden bei Frakturzerkleinerung empfohlen, die häufig bei pronationsartigen Verletzungen und osteoporotischen Frakturen auftreten. Je nach fibulärem Frakturbild können auch Verzögerungsschrauben allein, Zugbandverdrahtung oder intramedulläre Geräte verwendet werden.
Basierend auf der Frakturmorphologie können instabile oder verschobene mediale Malleolusfrakturen mit Verzögerungsschrauben, Spannbandverdrahtungen oder Stützplatten mit jeweils einzigartigen Vor- und Nachteilen behoben werden. In ähnlicher Weise sind Verzögerungsschrauben und hintere Strebeschichtung die Hauptmethoden für die posteriore Malleolusfixierung.
Es gibt eine Vielzahl von chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten für syndesmotische Störungen. Schrauben verschiedener Art, Anzahl und Funktion, Nähte und Klammern wurden verwendet, um die Syndesmose zu stabilisieren. 31 In seltenen Fällen kann bei Patienten mit geringen funktionellen Anforderungen oder nicht zu rettendem Knochenverlust eine primäre Sprunggelenksarthrodese erforderlich sein. 32
Das Knöchelfrakturmanagement zielt darauf ab, eine kongruente Knöcheleinsteckung zu erhalten, die während des gesamten Heilungsprozesses stabil bleibt und eine frühzeitige Mobilisierung ermöglicht. Jede Behandlungsstrategie, operativ oder nicht-operativ, die diese Anforderungen erfüllt, wird ein günstiges Ergebnis gewährleisten. Auf der anderen Seite kann das Tibiotalargelenk aufgrund seiner kleinen Oberfläche Inkongruenz außergewöhnlich schlecht tolerieren.
Der Knöchel besteht aus einem Ring, in dessen Mitte der Talus platziert ist. Der Talus wird in der Einsteckung durch einen Ring aus osteoligamentösen Strukturen und den Sehnen, die das Gelenk kreuzen, gesichert. Die statischen Gelenkstabilisatoren sind die medialen und lateralen osteoligamentösen Komplexe und die Syndesmose. Ein Bruch im Ring, entweder knöchern oder bandförmig, an einer Stelle beeinträchtigt die Talarstabilität nicht. Die Tatsache, dass mehrere Studien gute Ergebnisse nach nicht-operativer Behandlung von isolierten medialen oder lateralen Malleolusfrakturen gezeigt haben, unterstützt diese Vorstellung. 25,33
Die Verletzung von mehr als einem statischen Stabilisator, wie bei bimalleolaren oder trimalleolären Frakturen, kann zu abnormaler Talarbewegung, Instabilität und Verlust der Kongruenz führen. In solchen Fällen bleibt der Talus treu an der Fibula befestigt und nimmt seine äußere Rotation und hintere und laterale Verschiebungen an. 34 Bedenken im Zusammenhang mit dem hinteren Malleolus ergeben sich aus der umstrittenen Rolle, die es beim Widerstand gegen die hintere Talartranslation und bei der Aufrechterhaltung der gemeinsamen Kontaktfläche und des Drucks spielt.
Sprunggelenksfrakturen bei älteren und osteoporotischen Patienten bedürfen besonderer Aufmerksamkeit, insbesondere bei der Entscheidung, ob und wie operiert werden soll. Wurde eine Entscheidung für eine chirurgische Fixation getroffen, sollte die schlechte Knochenqualität präoperativ berücksichtigt werden. Verriegelungsplatten, intramedulläre Vorrichtungen, Spannbandkonstrukte oder tibiofibuläre Transfixation sind Maßnahmen, mit denen dieses Problem teilweise umgangen werden kann.
Eine weitere Subpopulation von Patienten, die besondere Aufmerksamkeit erfordern, sind die Diabetiker. Neben der schlechten Knochenqualität leiden diese Patienten auch unter zahlreichen Weichteilkomplikationen und benötigen in der Regel eingeschränktere postoperative Rehabilitationsmaßnahmen.
In der frühen Zeit nach der Fraktur sollte die Haut beurteilt werden, da sie der Hauptfaktor bei der Bestimmung des Zeitpunkts der Operation ist. Wenn nur eine leichte Schwellung vorliegt, kann eine offene Reduktion und interne Fixierung (ORIF) sicher durchgeführt werden, da der größte Teil der Schwellung in diesem Zeitraum auf ein Frakturhämatom und nicht auf ein Gewebeödem zurückzuführen ist. Da Abschürfungen oft innerhalb von 12-24 Stunden nach der Verletzung besiedelt werden, können Knöchel mit Abschürfungen, egal wie unbedeutend, von einem frühen ORIF profitieren. Andernfalls sollte eine offene Operation verschoben werden, bis der Abrieb verheilt ist. Ebenso sollten offene Frakturen so schnell wie möglich einem Debridement, einer Fixierung und einer Weichteilabdeckung unterzogen werden, es sei denn, es liegt eine ausgedehnte Weichteilschädigung vor. In solchen Fällen ist es besser, eine externe Fixierung anzuwenden, bis sich die Weichteilprobleme aufgelöst haben. Eine verzögerte ORIF ist ratsam, wenn aufgrund übermäßiger Schwellungen und Blasen keine sicheren chirurgischen Expositionen durchgeführt werden können. Eine anatomische Verkleinerung ist innerhalb von zwei Wochen nach der Verletzung möglich; In der Folge wird es jedoch immer schwieriger. 35 Einige Studien ergaben, dass frühe ORIF mindestens gleichwertige Ergebnisse wie verzögerte Fixierung und empfohlene Fixierung innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung hat, 36,37 während andere eine Verzögerung von ORIF um mehr als sieben Tage als schlechten prognostischen Faktor betrachteten. 38,39
Die Entscheidung, wo man anfangen soll, ist in erster Linie eine Frage der Präferenz des Chirurgen. Die meisten Chirurgen beginnen damit, die Fibula zu reduzieren und zu fixieren. Dies stellt die allgemeine Form der Knöcheleinsteckung wieder her, hilft bei der anschließenden Reduktion der hinteren und medialen Malleolen und erfüllt die Aufgabe der syndesmotischen Reduktion. Dies ist jedoch nicht jedes Mal der Fall. Gelegentlich bedeutet das Fehlen einer akzeptablen Fibulareduktion eine Weichteilinterposition in der medialen Malleolusfraktur. Infolgedessen kann die Verringerung der medialen Fraktur zuerst die Fibulareduktion erleichtern. Darüber hinaus ziehen es viele vor, sich zuerst mit dem medialen Malleolus in Fällen zu befassen, die durch mediale Gelenkimpaktion kompliziert sind, ein charakteristischer Befund bei Supinations-Adduktionsverletzungen. Fibuläre Zerkleinerung ist auch eine der Indikationen, um zunächst mit der medialen Malleolus-Fixierung fortzufahren.
Die Kontroverse endet nicht beim hinteren Malleolus. Während einige glauben, dass die fibuläre Fixierung bei der Verringerung der posterioren Malleolusfraktur hilft, schlagen andere vor, dass die radiographische Beurteilung der posterioren Malleolusreduktion durch mediale oder laterale Hardware signifikant beeinträchtigt wird, und ziehen es vor, zuerst die posteriore Verletzung zu behandeln. Darüber hinaus hilft die Reduzierung des hinteren Malleolus früh während der Operation, die Incisura fibularis zu rekonstruieren, was wiederum nachfolgende syndesmotische Reduktionen erleichtert.
Die Operation wird in Rückenlage auf einem radioluzenten Tisch durchgeführt. Eine Beule wird unter der ipsilateralen Hüfte platziert, um eine schwerkraftinduzierte Außenrotation der Extremität zu verhindern. Der C-Bogen kommt von der Seite des normalen Beins. Das Platzieren des Beines auf einer erhöhten Plattform erleichtert die seitliche Bildgebung. Ein Tourniquet wird oft verwendet.
Die Haut ist längs entlang der hinteren Fibulagrenze eingeschnitten. Die Verlängerung des Schnittes um 1–2 cm distal und leicht anterior zur Fibulaspitze ermöglicht ein leichteres Zurückziehen der Hautlappen und eine bessere Visualisierung der Syndesmose und des lateralen Gelenkabstands. Wenn ein anteromedialer Ansatz zur Behandlung der medialen Malleolusfraktur verwendet werden soll, sollte der laterale Schnitt posterior erfolgen.
Der Schnitt wird scharf durch das Unterhautfett geführt, bis er die tiefe Faszie des Beines erreicht. Im proximalen Teil des Einschnitts ist Vorsicht geboten, da der oberflächliche Peronealnerv die tiefe Faszie etwa 7–10 cm von der Fibulaspitze entfernt durchquert. 40 Die tiefe Faszie wird scharf geöffnet, um die Bruchstelle freizulegen. Die Weichteildissektion um das Wadenbein sollte auf das Maß beschränkt werden, das erforderlich ist, um die Fraktur freizulegen und die Platte zu platzieren. Das Periost wird 1-2 mm von den Frakturkanten zurückgezogen, um eine Reduktion zu ermöglichen, und die Frakturstelle wird debridiert, um Gerinnsel und kleine Knochenfragmente zu entfernen.
Die Reduktion kann durch Manipulation der Bruchfragmente mit einer Zeigerzange oder einer Hummerklauen-Reduktionsklemme erreicht und gehalten werden. Wenn dies nicht erfolgreich ist, kann eine zweite Zeigerzange verwendet werden, um die distale Fibulametaphyse zu traktieren. Es sollte darauf geachtet werden, dass die distale Fibula nicht gebrochen wird, insbesondere bei osteoporotischen Frakturen.
Die Reduktion wird dann sowohl visuell als auch unter Durchleuchtung bestätigt, um sicherzustellen, dass akzeptable Länge und Rotation wiederhergestellt wurden. Vier Röntgenbefunde werden verwendet, um die Fibulareduktion zu beurteilen. Erstens liegt der talocrural Winkel auf der Einsteckansicht zwischen einer Linie, die die Spitzen beider Malleolen verbindet, und einer Linie senkrecht zum Tibia-Plafond. Winkel von 83 ± 4 Grad gelten als akzeptabel. Zweitens beschreibt das "Groschenzeichen" eine kontinuierliche Kurve, die die Rille an der distalen Spitze der Fibula und den lateralen Fortsatz des Talus verbindet. Eine gebrochene Kurve zeigt ein verkürztes und malreduziertes Wadenbein an. Drittens sollte die sklerotische Linie, die den subchondralen Knochen der Fibula darstellt, konfluent und kontinuierlich mit der sklerotischen Linie sein, die den subchondralen Knochen der Tibia auf einer Einsteckansicht darstellt. Es ähnelt der Shenton Linie der Hüfte. Ein Bruch in dieser Linie ist auf eine malreduzierte Fibula oder Syndesmose zurückzuführen. Viertens tritt eine seitliche Talarneigung oder -verschiebung auf, die zum Verlust der Parallelität des Talus innerhalb der Knöcheleinsteckung führt, wenn die Fibula fehlreduziert ist, da der Talus der Fibula folgt, wohin sie auch geht. Schließlich ist zu bedenken, dass fibuläre Malreduktion syndesmotische Malreduktion bedeutet.
Wird eine anatomische Verkleinerung erreicht, werden je nach Bruchkonfiguration eine oder zwei Verzögerungsschrauben im Abstand von 1 cm und möglichst senkrecht zur Bruchlinie platziert. In der Regel wird eine 3,5-mm-kortikale Schraube benötigt. Der nahe Kortex wird mit einem 3,5-mm-Bohrer überbohrt. Es folgt das Bohren des Fernkortex mit einem 2,5-mm-Bohrer und einer Zentrierführung. In dieser Reihenfolge folgen Senker, Längenmessung, Gewindebohrung und Schraubenplatzierung.
Wenn der Knochenverlust eine anatomische Reduktion verhindert, reicht eine alleinige Beschichtung aus. Häufig wird eine 3,5 mm große Drittelrohrplatte verwendet. Selten kommen dynamische Kompressionsplatten zum Einsatz. Geeignet ist eine Platte mit einer Länge, die es ermöglicht, drei Schrauben proximal zum Bruch und 2–3 Schrauben distal zu platzieren. Die Platte wird dann nach minimaler Konturierung auf den Knochen aufgetragen. Wenn die Platte über eine Verriegelungsoption verfügt, sollten die Führungstürme während der Konturierung besser arretiert werden, um eine Verformung der Schraubenlöcher zu vermeiden. Die Platte wird zunächst mit K-Drähten fixiert und ihre Position mittels Durchleuchtung überprüft.
Da herkömmliche Schrauben die Platte bis zum Knochen pressen und konturieren, werden sie immer vor den Feststellschrauben platziert. Die proximalen Schrauben werden durch beide Kortices eingeführt, während einige distale Schrauben nur durch den nahen Kortex eingeführt werden, um eine intraartikuläre Platzierung zu verhindern. Eine dreieckige Konfiguration mit den unikortikalen distalen Schrauben sorgt für einen besseren Kauf, wenn herkömmliche Schrauben verwendet werden. In der Zwischenzeit können unikortikale Sicherungsschrauben ohne Modifikation distal platziert werden.
Die Integrität der Syndesmose wird mit dem Baumwoll- oder Hakentest überprüft, bei dem ein Knochenhaken verwendet wird, um die fixierte Fibula seitlich zu ziehen. 41 Die Erweiterung der tibiofibulären und medialen Klarräume sind positive Befunde. Die Reduktion der Syndesmose kann entweder perkutan oder mit einer offenen Technik erreicht werden. Eine große Gelenkreduktionsklemme übernimmt die perkutane Reduktion. Der Vektor der Klemme sollte jedoch sorgfältig beurteilt werden, da eine fehlerhafte Platzierung eine der Ursachen für eine Fehlreduktion ist.42 Die Platzierung der Klemme in der anatomischen Achse des Knöchels auf Höhe der Syndesmose mit dem medialen Klemmzinken am vorderen Drittel der medialen Tibia kann das Risiko einer Fehlreduktion verringern. 43
Dennoch bevorzugen viele Chirurgen eine offene Reduktion, da sie eine Bestätigung der syndesmotischen Ausrichtung ermöglicht. Die Syndesmose wird durch den gleichen Ansatz freigelegt, der zur Behandlung der Fibula verwendet wurde. Die Verdichtung der Syndesmose erfolgt manuell oder mit einer Reduktionsklemme und zunächst mit K-Drähten stabilisiert. Die traditionelle orthopädische Lehre beschrieb die syndesmotische Schraube als eine Vollgewinde-Positionsschraube, die 2–3 cm über und parallel zur Gelenklinie angeordnet ist. Es beginnt an der Fibula und ist 30° anteromedial in Richtung Tibia gerichtet. Die Anzahl, Art, Größe und Länge der Schraube(n) sowie die Position des Fußes während des Einführens sind umstritten und hängen von der Präferenz des Chirurgen ab. Abschließend wird die Ausrichtung der Syndesmose klinisch und röntgenologisch überprüft. Da die Fibula in AP-Richtung meist instabil ist, sollte eine laterale Röntgenaufnahme einbezogen werden, um zu bestätigen, dass das distale Drittel der Tibia die Fibula vollständig überlappt. 44
Ein anteromedialer Ansatz legt den medialen Malleolus frei. Nachdem die Gerinnsel und das Periost von der Fraktur befreit wurden, wird die Talarkuppel entweder durch die Frakturlücke oder mit einer medialen Arthrotomie untersucht, um osteochondrale Schäden auszuschließen. Der Bruch wird dann mit einer Reduzierklemme reduziert und mit zwei spongiösen Verzögerungsschrauben fixiert, die senkrecht zur Bruchlinie angeordnet sind. Einkortikale Schrauben mit Teilgewinde sorgen für eine ausreichende Fixierung bei Patienten mit guter Knochenqualität. Dennoch ist das Platzieren von Vollgewinde-Lag-Schrauben mit Kauf in der lateralen Tibia-Kortex biomechanisch den teilweise geschraubten Lag-Schrauben überlegen. 45 Die Reduktion und die Schneckenposition werden röntgenologisch bestätigt, wobei mehr Wert auf die Ergebnisse der AP-Ansicht als auf die Einsteckansicht gelegt wird. 46
Die Autoren haben keine finanziellen Interessen oder Interessenkonflikte offenzulegen.
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Cite this article
Weber MJ. Offene Reduktion und innere Fixierung einer trimalleolären Knöchelfraktur. J Med Einblick. 2023;2023(22). doi:10.24296/jomi/22.
Procedure Outline
Table of Contents
Nachdem das operative Bein markiert wurde, wird eine Anästhesie eingeleitet und der Patient in den Operationssaal gebracht.
- Beinpositionierung
- Patient in Rückenlage mit ausgestreckten oder verstauten Armen positioniert
- Trochanterrolle unter Patient gelegt
- Vorbereitung/Sterilisation der Operationsstelle
- Rasieren Sie die Operationsstelle
- Waschen und sterilisieren Sie das gesamte Bein
- Drapierend
- Abdecken der Stelle mit Ioban-Klebstofffolie
- Robbenkalb und Zehen
- Hautmarkierungen erstellen
- Tourniquet anwenden
- Exsanguinieren Sie die Extremität bis zum Oberschenkel
- Druck ausüben
- Chirurgische Auszeit
- Identifizierung des Patienten, des Problems, der richtigen Seite, des durchzuführenden Verfahrens, der vor dem Eingriff verabreichten Medikamente, der erwarteten Zeit bis zum Abschluss
- Machen Sie einen seitlichen Hautschnitt
- Entlang der subkutanen Fibulagrenze
- Winkel leicht anterior distal
- Einschnitt in Faszien
- Oberflächliche peroneale Nervenäste auf subkutaner oder faszialer Ebene
- Einmal auf Knochen, Platz für Teller machen
- Freilegen der Frakturstelle mit einer 2-mm-Periosteotomie auf jeder Seite
- Frakturstelle mit kleiner Kürette reinigen
- Fibularreduktion mit spitzen Reduktionszangen durchführen
- Greifen Sie distale Fibula und ziehen Sie Zugkraft, um Länge zu erreichen
- Passform und Kontur-Fibularplatte
- Kontur-Sechs-Loch-1/3-Rohrplatte mit Verriegelungstürmen für Griff, um distale Fibula anzupassen
- Positionieren und verwenden Sie K-Drähte zur provisorischen Befestigung
- Proximale nicht verriegelnde Schraube
- Bohren Sie mit einem 2,5-mm-Bohrer durch beide Fibularktices
- Verwenden des Tiefenmessers zum Bestimmen der Länge
- 4,0-mm-Schrauben ohne Verriegelung sollten zunächst verwendet werden, um die Platte an den Knochen anzupassen
- Hinweis: Die Verwendung etwas längerer Schrauben ermöglicht einen besseren Kauf im medialen Kortex
- Distale nicht verriegelnde Schraube
- Wiederholen Sie die obigen Schritte
- Verbleibende Lücken mit Feststellschrauben füllen
- Es ist wichtig, Feststellschrauben zu verwenden, insbesondere distal auf Höhe des lateralen Malleolus, um Hautreizungen aufgrund von Prominenz zu vermeiden.
- Wenn Sie fertig sind, verwenden Sie Klemmen, um an Fibula zu ziehen (Baumwolltest) und den Status der Syndesmose zu beurteilen
- Exposition der Syndesmose
- Provisorische K-Draht-Fixierung
- Befestigen Sie das Tillaux-Fragment an der Tibia
- Verwenden Sie einen zweiten K-Draht, um die Fibula an der Tibia zu befestigen
- Erste syndesmotische 3,5-mm-Trikortikschraube
- Bohren durch drei Kortices mit 3,2-mm-Bohrer
- Bohren Sie zu, aber nicht durch den medialen Kortex der Tibia
- Messen mit Tiefenmesser
- Verwenden Sie eine kortikale 4,5-mm-Schraube
- Verzögerungsschraubenfixierung von Tillaux-Frakturen
- Durchbohren des Fragments in die Tibia mit 3,2-mm-Bohrer
- Verwenden Sie eine 4,0-mm-Sponspongischschraube mit Teilgewinde, um die Konstruktion zu verzögern
- Zweite syndesmotische 3,5-mm-Trikortikschraube
- Wiederholen Sie die Schritte für die erste syndesmotische Schraube
- Vorbereitung Mediale Seite
- Markierungsansatz - in diesem Fall ein gekrümmter Ansatz vor dem medialen Malleolus
- Machen Sie mediale Inzision
- Seien Sie vorsichtig mit der hinteren Tibiasehne und dem Nervus saphenus
- Fragment reduzieren mit spitzen Reduktionsklemmen
- Provisorische K-Draht-Fixierung
- Verwenden Sie zwei K-Drähte, um zu verhindern, dass sich das Fragment dreht
- Erste Tibia Lag Schraube
- Bohren Sie das Fragment mit dem 3,2-mm-Bohrer in die Tibia
- Verwenden Sie eine 4,0-mm-Spongrosenschraube mit Teilgewinde
- Zweite Tibia Lag Schraube
- Wiederholen Sie die obigen Schritte
- Nehmen Sie AP- und laterale Röntgenbilder auf, um die Reduktion zu bestätigen und die Platzierung zu konstruieren
Transcription
KAPITEL 1
Mein Name ist Michael Weaver, ich bin Unfallchirurg hier am Brigham and Women's Hospital in Boston, und heute haben wir einen 23-jährigen Herrn mit einer trimalleolären Knöchelfraktur. Er war letzte Nacht in eine Autokollision mit hoher Geschwindigkeit verwickelt und hatte einen ausgerenkten Knöchel und einen pulslosen Fuß. Also wurde er in der Notaufnahme reduziert und in eine Schiene gelegt, und jetzt werden wir uns definitiv um seine Knöchelfraktur kümmern. Eines der wichtigsten Dinge, die auf dem AP-Röntgenbild zu erkennen sind, ist die Richtung der Dislokation. In diesem Fall hat er eine seitliche Dislokation. Und das wird wichtig sein, denn das wird Ihre Fixierung darauf lenken, zu versuchen, Ausfall und Verdrängung in der Zukunft zu verhindern. Und dann ist es auch wichtig, die syndesmotische Verletzung hier zu erkennen. Hier ist sein Talus in den Raum der Syndesmose disloziert, und er ist offensichtlich breit, also ist das etwas, das wir chirurgisch angehen müssen. Typischerweise führe ich gerne eine offene Reduktion der Syndesmose durch. Ich denke, es ist wirklich wichtig, die Reduzierung wirklich zu sehen. Es gibt viele Studien, die zeigen, dass es schwierig ist, so perfekt zu werden, besonders wenn Sie sich nur auf Röntgenbilder verlassen. Und viele CT-Daten zeigen postoperativ, dass es eine Restsubluxation der Syndesmose gibt, also möchte ich das wirklich sehen. Und dann hat er in seinem Fall eine bedrohte Haut auf der medialen Seite, und so können wir den medialen Malleolus heute möglicherweise nicht reparieren. Das hängt nur davon ab, wie die Dinge aussehen. Aber er hat eine gewisse Schwellung auf der seitlichen Seite, aber er hat ein gutes Faltenzeichen und die Haut sieht angemessen aus, um fortzufahren. Wir werden also auf der seitlichen Seite beginnen und von dort aus weitermachen.
KAPITEL 2
Wenn ich also eine Knöchelfrakturoperation mache, möchte ich eine Plattform aufbauen, damit ich orthogonale Ansichten erhalten kann, ohne die Position der Beine zu verändern. Also baue ich es gerne auf einer Plattform auf - und dann auch eine ziemlich gute Beule unter der Hüfte, so dass der Fuß gerade nach oben zeigt. Das gibt Ihnen einen guten Zugang zur lateralen und medialen Seite.
Besonders bei Traumapatienten ist es wichtig, eine Pre-Prep zu machen, damit Sie Hibiclens oder Alkohol oder so etwas verwenden können, aber Sie möchten diese Haut vorher wirklich sauber machen - bevor Sie Ihre endgültige Vorbereitung machen. Schön und geschmeidig. Eines der wichtigsten Dinge, besonders wenn Sie eine Operation um eine hochenergetische Knöchelverletzung durchführen, ist die Qualität der Haut. Wissen Sie, dieser Patient ist ein junger Patient mit guter Haut. Er hat eine ziemliche Menge an Schwellungen, aber das Wichtigste ist, dass die Haut immer noch stumpf ist. Es glänzt nicht. Wenn Sie glänzende Haut haben, ist das ein Zeichen dafür, dass es keinen sehr guten Schnitt machen wird. Und er entwickelt immer noch schöne Falten. Die andere Sache, die ich wirklich wichtig finde, ist, dass es geschmeidig ist - wissen Sie, Sie können diese Haut bewegen. Wenn die Dinge irgendwie holzig und eng werden, dann ist das ein wirklich schlechtes Zeichen, und Sie werden Schwierigkeiten haben, es zu schließen. Aber ich denke, das sieht so aus, als würde es in Ordnung sein. Würde es Ihnen eigentlich etwas ausmachen, für eine Sekunde zu helfen? Wir müssen nur diesen Clip vorbereiten, damit wir ihn verpacken können, weißt du? Sie mögen einfach Aufzug unten oder so. Na bitte. Alles klar. In Ordnung, das ist also mein Standard-Setup für eine Knöchelfraktur. Wir haben unsere Plattform. Ich benutze gerne diese Art von Einwegvorhängen, mit denen man seitliche Ansichten bekommt und sich steril hält, und dann bin ich ziemlich fanatisch darüber, aber ich mag Ioban, der alles bedeckt. In Ordnung, los geht's, und dann nur noch ein kleines Handtuch unter dem Bein.
Der Schnitt wird nur ein wenig posterolateral sein. Ein Trick ist also, dass Sie hier den Fibularkopf fühlen können. Wenn Sie also den Fibularkopf an der Spitze spüren, wird dies eine gerade Linie zwischen den beiden sein, und Sie möchten leicht dahinter sein. Also ich denke, du bist wirklich - ich denke - ja, ich finde es gut, ja. Sie möchten nicht zu weit hinten sein, besonders an der Spitze, weil Sie Ihre Syndesmose über der Vorderseite sehen werden. In Ordnung, ich finde das gut. Alles klar.
Tourniquet bei 275 bitte. In wenigen Sekunden auf. Tourniquet hoch, bitte. Alles klar.
Er hat einen gebrochenen rechten Knöchel. Wir werden operieren, um es zu beheben. Er ist in Rückenlage. Die rechte Seite ist markiert und drapiert. Wir haben ein kleines Fragmentschloss im Zimmer. Daher verwenden wir Ancef und Vancomycin für alle Fälle, in denen Metall involviert ist, da es jetzt eine höhere Inzidenz von MRSA-Infektionen in der Gemeinschaft gibt. Quetschen des anderen Beines zur DVT-Prophylaxe. Dieser Fall wird etwa eine Stunde bis etwas länger dauern. Wir erwarten keinen Blutverlust oder kritische Schritte.
KAPITEL 3
Einschnitt. Vielen Dank. Die Sache, auf die man hier achten sollte, ist offensichtlich der oberflächliche Ast des Peroneusnervs. Das wird ungefähr sein. Und die Sache mit diesem Nerv ist, dass er direkt auf der Faszie liegt, so dass Sie im Fett sein können und es Ihnen gut geht. Weißt du, und einige Leute sagen - weißt du, du hast 7 bis 10 Zentimeter von der Spitze des Malleolus entfernt, aber ich finde, dass der Kurs ziemlich variabel ist, also mag ich es nicht, irgendwo auf Knochen zu schneiden. In Ordnung, gut. Du kannst ein wenig tiefer gehen, denn gut - wie gesagt - du bist im Fett, du bist okay. Gut - ein paar Wheaties, bitte. Ich mag es nicht, zu viel zu verbreiten, weil man scharf sezieren will. Profi-Tipp - sind Sie bereit? Bitte schön. Gut. Also möchte ich, dass du schneidest. Bitte schön. Da ist es. Es ist kaputt. Gut. Sicher und dann los. Das meine ich mit scharf. Du willst es nicht auseinander reißen. Du willst es schneiden. Alles klar. Bitte schön. Ich dachte, du wolltest meine Nerven finden. Ja, das tue ich - wenn Sie es finden, aber wenn Sie es nicht finden, spielt es keine Rolle, in Ordnung, also sind das die peronealen Sehnen genau dort, oder? Los geht's, in Ordnung. So, jetzt bist du gut mit dem Messer. Da ist also der Ball, oder? ja. Also wirst du es einfach so öffnen. Der Nerv wird hier also vorne liegen. In der Tat, das ist es wahrscheinlich genau dort, aber wir müssen nicht dorthin gehen, also wissen wir, dass wir sicher sind. Ja, kommen Sie hierher? ja. In Ordnung, also einfach reißen, reißen. Ja - öffnen Sie einfach die Faszie - nur die Faszie. Ja, jetzt reiß da durch. Das ist gut, schneiden Sie es. Gut, und dann geh einfach weiter nach oben und über mich. Ja, den ganzen Weg. Ja. Also gehst du einfach zu - ich möchte, dass du das tatsächlich freigibst, also so. Gut. Also öffnen wir einfach die Faszie über den Peronealen, und dann werden wir hier ein bisschen posterior sein. Perfekt. Sie möchten keinen Teil des Periosts vom Knochen entfernen, der über das hinausgeht, was erforderlich ist, um Ihre Reduktion zu sehen. Es gibt also die Fraktur, und da ist das. In Ordnung, also möchten Sie sicherstellen, dass Sie dieses weiche Gewebe dort lassen. Ja. Du willst nicht auf den Knochen schneiden, du willst auf Knochen schneiden. Ja, genau hier. Lassen Sie das einfach los. Gut, gut. Wirklich sanft, weil Sie das Periost dort lassen wollen. Gut. Ein bisschen mehr. Gut, das ist reichlich. Jetzt lassen wir die Front hier ein wenig los. Also wie, ja, du willst nicht - du willst dir keine Sorgen um diesen Nerv machen, also schneide auf diese Weise. Dort. So, jetzt haben wir unsere Fibula. Das haben wir. Wir werden das bekommen. Ein bisschen Zerkleinerung, aber ziemlich saubere Bruchlinie.
Wenn Sie also die Frakturstelle reinigen, bewegt die Kürette nur Dinge - verwenden Sie Ihre Fraser-Spitze. Siehst du das? Alles klar. Du saugst einfach den Druck raus. Besonders bei einer frischen Fraktur wie dieser tun Sie das, um das Blut und das Gerinnsel zu entfernen. Wenn sie so frisch sind, braucht es nicht viel. Da ist nicht so viel drin. Die Sache, nach der man suchen sollte, ist ein gefaltetes Periost. Das wird es sein, was Ihre Reduktion blockiert, und das wird sich normalerweise auf der medialen Seite zeigen, weil das in der Spannung versagt.
Sie sollten also immer versuchen, eine spitze Reduktionszange zu verwenden, da dies weniger traumatisch ist. Sie erhalten mehr Leistung mit den Spitzen dieser Punkte als mit diesen. Oh ja, er ist stabil. Fast. Oh, da ist es, da ist es. Okay. Okay, kommen Sie für einen Schuss herein. Komm bitte für mich in den Süden. Röntgen. Und das zeigt, dass unsere Fibula fast zu lang ist. Und unsere Syndesmose ist nicht reduziert, aber das ist in Ordnung, weil wir mit der Fibula beginnen und dann an der Syndesmose arbeiten werden. In Ordnung, gut. Nun, ich glaube nicht, dass wir in der Lage sein werden, eine Verzögerungsschraube zu machen, weil es eine Menge vorderer Zerkleinerung gibt. Also - und wir sind dort hinten anatomisch reduziert. Es sieht so aus, als wären wir ziemlich nah dran. Zustimmen. Also, wissen Sie, leider, wissen Sie, es ist schön, eine Verzögerungsschraube zu bekommen, aber diese werden wir nicht können. Sie sehen, es war eine ziemlich energiegeladene Verletzung. Wir haben nichts von dieser Sektion gemacht. Es gibt eine Menge Periost, das um die Frakturen herum abgestreift ist. In Ordnung, also 1/3 Rohrplatte.
Für die meisten Knöchelfrakturen verwenden Sie also eine 1/3 Rohrplatte. Ich mag die Verriegelungsplatte, nicht weil ich denke, dass man die Stärke der Feststellschrauben besonders bei einem jungen Menschen braucht, sondern weil ich distal gerne Feststellschrauben benutze, weil sie weniger auffällig als proximal sind. Einige der anderen Sets brauchen Sie nicht, aber mit diesem speziellen Set hilft das. Und dann ist eines der Dinge, die ich wirklich gerne mache, die Verriegelungstürme zu benutzen, um die Platte zu platzieren, weil wir K-Drähte verwenden werden, um sie zu halten, und dann, wenn wir mit unserer Plattenposition zufrieden sind, sind diese Platten ziemlich dünn, so dass sie sich irgendwie selbst konturieren. Aber ich werde es nur ein bisschen biegen - ein bisschen biegen, um es besser zu konturieren, und das Wichtigste ist, wenn Sie das tun, wollen Sie diese Verriegelungstürme drin behalten, weil das die Schlösser erhalten wird. Also mag ich es, die Platte einfach klinisch an Ort und Stelle zu setzen. Und dann mache ich ein paar Fotos, und wenn wir damit zufrieden sind, dann werden wir das verwenden. So können Sie Ihren K-Draht distal legen, daran ziehen, Ihre Länge erhalten und dann einen anderen K-Draht setzen, der ihn hält. Es ist eine wirklich schöne Art, das zu tun, aber dann können Sie Ihre Reduktion immer noch ein wenig in Bezug auf Flexion, Extension anpassen. Nur ein Kortex. In Ordnung, Röntgen dort. Das ist ein bisschen mehr als ein Kortex. Röntgen. In Ordnung, wir haben also genug Löcher über und unter dem Bruch. Jetzt sind wir also auf der Länge, wie es aussieht, und wir haben das bekommen, indem wir den hinteren Aspekt der Fibula hier und dann auch röntgenologisch gelesen haben. Und jetzt gehen wir zu einer Seitenansicht und sehen, wo unser Teller ist. Dieser Vorhang ist also schön, weil Sie das tun können, und dann legen Sie ihn einfach zurück - Sie verschwenden keine Laken. Das sieht gut aus - einen Versuch wert. Röntgen dort. Abwarten. Röntgen dort. Speichern Sie das. Das ist also eine echte Seite des Knöchels, und wir können das erkennen, wenn wir uns den Talus und auch den Plafond ansehen. Und unser Teller sitzt - der Teller sitzt quadratisch auf dem Fibula in der Nähe und kommt dann ein wenig posterior distal, was wir suchen. Und das sieht gut aus. In Ordnung, gut. Also probieren Sie es aus. Gehen Sie für eine Sekunde live. Hören Sie hier auf. Wenn wir uns also die Fibularlänge ansehen, gibt es drei Dinge. Die erste Sache ist talar-tibiale Neigung, also wenn der Talus geneigt ist, dann ist es weit weg. Das ist also ein wirklich schlechtes Zeichen, wenn der Talus in Bezug auf die Tibia geneigt ist. Das ist also das Erste. Und Sie können die Parallele unseres Gelenks sehen, also ist das gut. Die zweite Sache ist die Parallelität zwischen der Tibia - oder sorry, dem Talus und der Fibula. Sehen Sie, wie es irgendwie zusammenkommt und es gibt einige parallele Linien, die dort hinuntergehen? Das ist also ein Zeichen, dass Sie zu lang sind. Und dann Shentons Linie - also willst du ihr folgen, und wenn du genau hinschaust, krümmt sich die Fibel oben und hakt sich, und das stimmt mit der Unterseite überein. Das sind also die drei Dinge, die ich mir anschaue, um zu sagen: "In Ordnung, ich habe Länge."
Sie möchten also immer mit nicht sichernden Schrauben beginnen. Wenn Sie mit Feststellschrauben beginnen, werden Sie die Platte nicht bis zum Knochen konturieren, und sie wird sie nicht nach unten saugen, oder? Distal möchte ich Feststellschrauben für die Prominenz verwenden. Also fangen wir einfach genau dort an. Was Sie fühlen, sind zwei Cortices. Das ist ein Zeichen dafür, dass Sie sich in der Mitte der Fibula befinden, sehen Sie, das ist eins, zwei, gut. Das ist also nur ein Scheck, oder? Das ist also eine Backup-Prüfung. Jetzt wissen Sie, dass Ihre Platte auf der Fibel zentriert ist. Weil Sie den Medulla-Kanal gefunden haben. Viele Leute machen den Tiefenmesser falsch. Also hakst du es so ein. Es ist also eine Hand. Du fühlst diesen Haken, und dann gehst du runter, und du drückst ihn ziemlich fest. Spüren Sie das? Also bekomme ich... Ich werde 12. Also, wenn es unten ist, 12, aber ich möchte, dass Sie trotzdem eine 14 einfügen. Ich denke, viele Leute lassen ihre Schrauben kurz. Weißt du, du willst, dass die Schraube aus der anderen Seite des Knochens heraus ist. Sie wollen auf jeden Fall den ganzen Weg durch den zweiten Kortex? Das muss sein. Das muss sein. Das einzige Mal, dass Sie das nicht wollen, ist, wenn es auf der anderen Seite etwas wirklich Wichtiges gibt, das Sie nicht wie eine Sehne reizen möchten, wie wenn Sie eine distale Radiusfraktur machen. Röntgen. Speichern Sie das. In Ordnung, also können Sie sehen, dass unsere Schrauben anfangen, es zu reduzieren, und das ist die ideale Schraubenlänge, in Ordnung? Die Tendenz ist also, es bündig mit dem Knochen lassen zu wollen - Sie müssen es herausragen, weil der Hahn der Schraube keinen Kauf hat. Du musst es so raushaben.
16, nicht sperrbar. Also nochmals, nicht verriegelnde Schraube, was wird diese 1/3 Rohrplatte zum Knochen konturieren lassen. Wir kommen in die Nähe, und dann machen die Schrauben die Arbeit. Wenn Sie eine große bullige Platte wie eine LC-DCP-Platte machen, müssen Sie sie selbst konturieren, aber diese Platte wird sich selbst tun. Es ist High-Tech, selbstkonturierende Technologie. Vielleicht kein Killer in diesem Fall, in Ordnung? Röntgen. Röntgen. Röntgen. Nur ein bisschen Zerkleinerung. Haben Sie einen Freer? Haben Sie ein kleines Stück da, sehen Sie es? Das ist es, was wir im Röntgenbild sehen, nicht wahr? Nochmals, lasst uns den Trottel holen und dort zurückblicken. Schnappen Sie sich das hier unten. Gut, Sie können also sehen, dass wir dort eine anatomische Verkleinerung am hinteren Kortex haben, und dann auf der Vorderseite hier gibt es nur viele - kleine Stücke. Und deshalb unser Röntgenbild - Sie können sehen, dass dort ein wenig abblättert, aber posterior sind wir perfekt. Wir wissen also, dass wir die Länge haben, wenn wir es betrachten, aber dann haben wir auch die radiographische Bestätigung. In Ordnung, also... Röntgen dort. Röntgen dort. Gehen wir zu einem Lateral. Röntgen dort. Das sieht also ziemlich gut aus. Wir haben eine gute Gerade bekommen, und jetzt, wenn ich extern drehe - Röntgen dort. Wir werden die Fibula in Sicht bringen. Sie sehen eine Zerkleinerung, aber Sie folgen dieser vorderen kortikalen Linie, und es sieht gut aus. Und wir kommen noch nicht dorthin, aber wir werden die Syndesmose reduzieren, und sie sitzt auf dem hinteren Drittel der Tibia, wo sie leben soll. Also, es fängt an, auch so gut auszusehen. In Ordnung, gut. Sichern Sie auf einem AP.
Wir sind so zufrieden mit unserer Plattenplatzierung, dass wir mit unserer Reduzierung zufrieden sind. Was wir jetzt tun, ist, dass wir es zurückziehen. Also mussten wir Platz für unsere Syndesmose lassen. Wir sind wahrscheinlich - die Schraube, die Sie bereits einsetzen, wird wahrscheinlich zu einer syndesmotischen Schraube. Also warum nicht - das ist schön konturiert, also stellen wir hier ein Schließfach hinein, oder tatsächlich, wenn Sie wollten, könnten Sie es auch oben füllen. Das wäre eine andere Sache, die Sie tun könnten. Bleiben wir bei 2-5. Ich nehme eine Armee-Marine. Wie lang ist diese Schraube? Rufen Sie es aus. 14. 14 bitte. Können wir 14 fertig machen? 14, du hast es. 14. Messen Sie trotzdem, nur für eine gute Maßnahme. Und beachten Sie, dass wir keine Röntgenaufnahmen machen. Wir brauchen keine. Rechts? Weil wir es eingestellt hatten. Wir haben unsere Reduktion. Wir haben unseren Teller am richtigen Ort. 14, bitte. Ihr seht also, ich mag den Teller auf der hinteren Seite ein wenig. Also die Spitze der Fibeln hier oben. Dies ist posterior, aber es ist nicht ganz posterior. Das liegt an den Peronealen hier. Sie können also sehen, dass es den Peroneus brevis gibt. Und so wollen Sie diese Platte hier oben, damit sie diese Peronealen nicht stört. Sie werden keine Sehnenscheidenentzündung bekommen, aber wenn Sie hier aus dem Weg gehen, wird es etwas weniger auffällig und ein wenig stärker sein, weil Sie ein bisschen weiter hinten sind. Gut, alles klar. Nein, gehen Sie den ganzen Weg bis zum fernen Kortex, aber nicht durch. Hier verwende ich also gerne ein paar Feststellschrauben, und es ist nur für die Hardware-Prominenz. Es gibt keinen anderen Grund. Weißt du, guter Knochen wie dieser braucht ihn nicht für die Kraft. Es scheint ein bisschen lang für eine 16. 16 ist in Ordnung. Was ist unsere T-Zeit? Es geht um... 14? 31 Minuten. 2-8 zurück. Weitere 16. Du willst nicht, dass sie hier auf der anderen Seite sind, weil es ihn stören wird. Ja. Distal ist es im Gelenk und dann sogar dort oben - wissen Sie, wenn es zu lang ist, wird es die Syndesmose reizen. Ja, Röntgen dort. Okay, jetzt haben wir unsere fibuläre Fixierung beendet. Könntest du eine Klemme haben? Jetzt können Sie einen Baumwolltest machen. Wir wissen, dass es instabil von unserer Voroperation ist, oder? Und sogar nur klinisch, als ob es sich zu bewegen scheint, aber ich greife dieses Wadenbein und ziehe daran. Röntgen. Sie können sehen, dass es klafft - nicht ganz so schlimm, wie Sie denken würden, oder? Aber immer noch klaffend. Also müssen wir das beheben.
KAPITEL 4
In Ordnung, also legen Sie Ihre Klemme auf diese Weise ab. Kann ich einen Pickup und ein Messer sehen? In Ordnung, also haben wir die Fibula repariert, und jetzt müssen wir die Syndesmose reduzieren. Und das ist etwas, was ich tatsächlich gerne sehe. In Ordnung, also werden wir das öffnen - und wir wissen, dass die Syndesmose gestört ist, also muss ich mir nicht allzu viele Sorgen machen, die Bänder hier vorne zu schneiden. Wir werden hier einfach direkt über die Front kommen, und das ist der Bereich der Syndesmose, genau hier. Genau hier. Okay. Trotz all dieser Verstauchungen und der Röntgenstörung gibt es einige - ein Teil dieser Kapsel bleibt dort intakt, oder? Aber es ist eindeutig inkompetent, weil es uns mehr bewegen lässt, als es sollte. Das muss also abgerissen worden sein, und jetzt ist es dort irgendwie reduziert. Das ist also interessant hier. Also, wissen Sie, ich habe über die Vorderseite seziert - und das ist die Syndesmose hier, und sie sieht intakt aus, und ich war überrascht, weil der Talus so subluxiert ist, aber wenn Sie hier vorne nach oben schauen, gibt es tatsächlich eine Bruchlinie auf dem Schienbein. Was also passiert ist, ist, dass es ein kleines Tillaux-Fragment gibt. Anstatt dass die Syndesmose durch das Band versagte, hat sie hier nur eine kleine Knochenflocke abgezogen, und Sie können das tatsächlich auf dem Röntgenbild dort sehen.
Was wir also tun werden, ist, das einfach zu reduzieren und festzunageln. Also, ich habe es. Ich kann dort die Vorderseite sehen. Das ist schön reduziert. Also werde ich das einfach festhalten, und dann werden Sie es festnageln. Und geradeaus? Direkt über meinem Ding. Ja, und ein kleines bisschen nach Norden zielen, damit Sie nicht in den Joint kommen. Gut. In Ordnung, das brauche ich nicht mehr. Komm nach Norden. Röntgen dort. Da bist du, und jetzt haben wir diese Beziehung wiederhergestellt. Also werde ich die Syndesmose einfach manuell reduzieren, indem ich sie ein wenig komprimiere, und dann möchte ich, dass Sie einen weiteren Stift setzen - diesmal durch die Fibula in die Tibia. Ja. Okay. Ja. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Entschuldigung, Röntgen. Röntgen. Gehen Sie für eine Sekunde live. Hören Sie hier auf. Also würde ich gerne diese Ansicht bekommen. Das ist also eine Einsteckansicht, bei der Sie eine schöne dunkle Linie auf dem Talus und eine schöne dunkle Linie auf der Fibel haben, und das bedeutet, dass Sie einen Korridor aus Knochen hinunterschauen. Die Rotation der Fibula muss also in Bezug auf den Talus korrekt sein, was schließlich unser Ziel ist. Wir sind uns ziemlich sicher, dass wir eine gute Reduzierung der Fibula bekommen haben, weil wir es betrachten und es auf der Rückseite anatomisch ist, also sind wir dort gut. In Ordnung, das sieht gut aus. Alles klar.
Jetzt müssen wir unsere bisherige kortikale Schraube herausnehmen und diese durch eine syndesmotische Schraube ersetzen. In Ordnung, 2-5 Bohrer. Komm schon. Daher lege ich diese gerne unter den C-Bogen, nur um sie parallel zum Gelenk zu bekommen. Es gibt eine Debatte darüber, wie viele Kortices und wie viele Schrauben und welche Größe, also glaube ich nicht, dass es wirklich eine richtige Antwort gibt. Sie können ein Drahtseil verwenden, wenn Sie möchten, oder eine andere Art von Nahtgerät, aber ich verwende zwei trikortische 3,5-mm-Schrauben. Parallel zum Gelenk, oder? Denken Sie daran, Sie sind ein bisschen hinterher, also möchten Sie es einfach ein wenig fallen lassen. Also vorne schießen. Ja. Nicht viel, nur ein bisschen. Erleichtern Sie Ihre Röntgenaufnahmen. Komm ein bisschen nach Süden für mich. Röntgen. Röntgen. Gut. Lass mich fühlen. So kann ich fühlen, dass ich dort in Knochen bin - Röntgen. Nun, das fühlt sich an wie Knochen. Röntgen. Tiefenmesser. An der Macht? Ja. 45. Bei einem Herrn wie diesem jungen Kerl neige ich dazu, meine syndesmotischen Schrauben nach 3 Monaten herauszunehmen. Sie möchten sie jedoch nicht vorher herausnehmen. Also musst du machen - es gibt zwei Löcher - du musst es in das richtige machen. Du willst das nicht töten, es sollte nur gemütlich sein. Röntgen. Gut. Gut. In Ordnung, also bin ich ziemlich glücklich dort.
Wir werden eine unabhängige Schraubenfixierung einsetzen, um dieses Stück zu reparieren, aber ich möchte - wissen Sie, ich will das Extra - wissen Sie, das ist eine ziemlich kleine Knochenflocke, also möchte ich mich nicht auf einen Fehler hier verlassen, um unsere Syndesmose zu schützen. Ich habe also syndesmotische Schrauben, aber wir werden hier eine weitere Schraube einsetzen. Und parallel zu unserem Finger gehen? Parallel zum Gelenk. Parallel zum Gelenk, nicht das - Sie haben es. Wir sind eigentlich weit drüben. Röntgen. Das sieht ziemlich gut aus. Das wars. Das ist nur durch einen. Ja. Alles klar. Ja. 2-5 weiter. Stoppen Sie hier. Röntgen. Okay. Röntgen. Ich möchte nur sicherstellen, dass Sie parallel sind, also in Ordnung. Tiefenmesser. Röntgen. Selbstfraktur. Ist es das wirklich? Du bist gut. Welche Schraube wollen Sie? Röntgen dort. 40 4-0 Teilgewindespongisschraube, bitte. Sie möchten Ihren Treiber in einer Sekunde zurück. 2-5. Soll ich eine neue Batterie bekommen? Wir werden es versuchen, es klang einfach so, als wäre es ... Uns geht es gut. Röntgen. Ausgezeichnet.
Erinnerst du dich an diesen Winkel, richtig? Weg da unten. Röntgen. Röntgen. Also sehen Sie, das ist schön. Speichern Sie das. Du weißt also, dass du jetzt auf dem Schienbein bist. Ja, ich kann es fühlen. Bei den syndesmotischen Schrauben müssen Sie sicherstellen, dass Sie von unten nach oben zielen. 3-5 kortikale Schraube. Es wird eine 40. Wenn Sie die andere Seite treffen, wird es die Fibel zerstören, in Ordnung? Gotcha. Weil du dort kein Loch hast. Das war ziemlich mutig. Nächstes Mal von Hand, okay? Am Ende willst du niemals etwas auf die Macht schieben. Wie gesagt, du willst das nicht töten - es ist nur unten. Es ist ziemlich eng. Aber das willst du nicht. Weil Sie die Syndesmose übermäßig reduzieren können. Überreduzierte Syndesmose. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Speichern Sie das. Röntgen dort. Röntgen. Kommen wir zu einem Lateral. So sieht die Rotation der Fibula gut aus. Die Syndesmose sieht reduziert aus, und wir sehen aus, als hätten wir es zu lange gemacht, bis jetzt bekommen wir genug. Jetzt müssen wir nur noch entscheiden, ob wir die mediale Seite machen. Wie kommt es, dass Sie drei syndesmotische Schrauben gemacht haben? Es gibt also nur zwei syndesmotische Schrauben. Die distale Schraube ist in einem Tillaux-Stück, also ist es tatsächlich in der Tibia - kein großer Knochen dort. Es ist eine ziemlich kleine Flocke, also wollte ich mich nicht nur darauf verlassen, also machen die syndesmotischen Schrauben die Arbeit, aber diese kleine Schraube dort wird irgendwie helfen, sie zu halten. Röntgen dort. Hier können wir also wieder eine perfekte Seite des Knöchels sehen, und das können wir sowohl am Plafond als auch am Talus erkennen. Unsere Fibula sitzt in Bezug auf die Tibia nach hinten. Es ist - wissen Sie, das - es ist irgendwie zentriert an der Verbindung zwischen dem mittleren und distalen Drittel der Tibia. Das ist also ungefähr der Ort, an dem Sie erwarten, seine Syndesmose zu sehen. Hier wissen wir, dass wir gut sind, weil wir tatsächlich diese Lektüre vorne haben, die das Tillaux-Fragment reduziert. Normalerweise würden Sie hier lesen, wenn Sie sich die Syndesmose ansehen. Und Sie können sehen, dass das genau dort ist, wo es hingehört, also sieht das gut aus. Und dann sieht unser Joint gut aus, also sieht dort alles schön aus. Und es ist nur eine Frage der medialen Seite. Alles klar.
KAPITEL 5
Damit der C-Bogen untergeht und diese Seite kontaminiert, also... Er hat also ein kleines Druckgeschwür auf der medialen Seite. Die Haut sieht gut aus, aber es gibt ein wenig schwarzen Schorf. Wir müssen also ein wenig vorsichtig sein. Weißt du, und das ist eine, die du nicht perkutan machen kannst, weil, wie du sehen kannst, alles umgedreht ist und caddywhompus.
Worüber machen Sie sich Sorgen? Konnte sehen, wie die Saphenous hier herunterkamen. Weizen. Ich glaube an einen wirklich großzügigen Schnitt auf der medialen Seite. Du willst es wirklich sehen und reduzieren. Wenn Sie genau hinsehen, gibt es immer ein gefaltetes Periost. Sie wollen eine gute... Mehr Schneiden, weniger Streuen. Ja. wie gesagt, es gibt nichts, worüber du dir hier Sorgen machst, oder? Sie möchten die Haut schützen, indem Sie die Klappen in voller Dicke beibehalten. Viele Leute machen einen gekrümmten Schnitt wie diese Art von Routine. Ich versuche normalerweise, gerade Einschnitte zu machen, also mache ich das nicht gerne. In ihm ist ein kleines Geschwür. Der Vorteil davon ist, dass Sie wirklich den vorderen Teil der Reduktion des medialen Mals sehen möchten. Das wird Ihre Reduktionslektüre sein. Und dann - aber Ihre Schrauben werden von etwas weiter unten kommen, und so hilft es irgendwie, wenn Sie einen kleineren Schnitt machen. Ich neige irgendwie dazu, zu denken, dass ich dehnbar mag, also... Rechts. Versuchen Sie, es gerade zu machen, wenn Sie in Schwierigkeiten sind. Für ihn halte ich das für den richtigen Schritt. In Ordnung, also wenn Sie hier genau hinschauen - das ist wirklich üblich. Das ist also - Ding ist in Spannung gescheitert, in Ordnung? Das ist also die Fraktur. Sie können sehen - Sie können tatsächlich sehen, dass die hintere Tibiasehne genau dort hinten ist. Das Wichtigste hier ist, dass dies das mediale Mal ist, und wenn Sie hier hineinschauen, ist dies Periost - und es ist so eingefaltet - weil es in Spannung fällt, wird es das Periost einsaugen und eine Art Schnalle machen. So oft wird es hier drapiert, ähnlich wie dieser Teil des Periosts hinten. Aber dann können Sie hier drinnen dieses ganze große Stück Periost sehen - sehen Sie das? Das muss - das ist es, was verhindert, dass es reduziert wird. Sie können sich vorstellen, dass Sie versuchen, das perkutan zu tun. Ja, das geht nicht. Es wird nicht passieren. Das musst du da rausholen. Also würde ich dieses Band des Periosts tatsächlich schneiden. Dann werden Sie das aus dem Weg räumen. Und ziehen Sie das Periost ein wenig zurück, und jetzt können Sie wirklich gut lesen, also. Einiges davon erstreckte sich also aus dem Periost - es ist überflüssig. Ich werde das einfach gleich danach nehmen ...
Ich versuche, nicht einfach roboterhaft zwei Schrauben an das mediale Mal zu schrauben. Ich möchte die Schräglage der Fraktur betrachten - wissen Sie, versuchen Sie, sie senkrecht zur Fraktur zu setzen. Und das wird sich so erheben. Ja. Ziemlich gut zu lesen dort. Und man kann hier ganz nach vorne sehen, und dann, wie gesagt, diese vordere Krux ist wirklich wichtig. Mal sehen, ob das reduziert ist oder nicht. Irgendwie in Zerkleinerung. Und insgesamt reduziert. Warum überprüfen wir das nicht mit dem Röntgenbild? Röntgen. Los geht's, und da ist dein AP, und das ist eine anatomische Reduktion, also rette das.
Röntgen. In Ordnung, also bin ich mit der Reduktion auf der medialen Seite zufrieden. Wir haben es provisorisch mit einem K-Draht gehalten. Ich verwende keine kanülierten Schrauben auf der medialen Seite. Ich benutze einfach gerne normale Schrauben.
Also haben wir einen 2-5-Bohrer genommen und wir werden teilweise geschraubte Spongiose Schrauben verwenden. In Ordnung, also hier - wo ist die Bruchlinie? Hier. Ja, also ist die Schräglage der Frakturlinie nicht sehr quer wie eine normale Knöchelfraktur; Es ist ein wenig schräg. Ja. Wir werden also tatsächlich hier oben sein. Abfeuern. Auf diese Weise feuern. Also werden wir zwei Schrauben machen. Dieser K-Draht wird dort sein, wo eine der Schrauben ist, und Sie können sehen, dass wir das mögen. Es ist ein schöner Ort. Sie können das also als Referenz für Ihre andere Schraube verwenden. Rechts. Ja, rechts dahinter. Tiefenmesser, bitte. Ja, 40er Jahre sicher. Ja. 40? Ja. Holen Sie sich einen Kabeltreiber. Röntgen dort. Das sieht also wirklich gut aus. Das ist geil. Schöne, gute Platzierung dort. Die Idee ist, so etwas um die Ecke zu haben. ja. Sie müssen sicher zum Gelenk sein, aber wenn Sie wirklich auf dieser medialen Seite sind, wird es die Leute stören. Also stecke ich das gerne so hinein. Das sieht wirklich gut aus. In Ordnung, ziehen Sie sich für eine Sekunde zurück.
Haben Sie einen Schraubenzieher? Ich werde Ihnen den Winkel zeigen. Ist das in Ordnung? Ja, und dann ein 3:0. Das ist also der Winkel dieser letzten Schraube. Gut, komm raus. Ich lasse den Bohrer oft drin, weil das nur Ihren Winkel hält. Sie werden den Tiefenmesser hier nicht verwenden, da Sie die Länge bereits kennen. Sie müssen wirklich eine sichere Fixierung haben, wenn Sie diese einsetzen, weil der Knochen ziemlich dicht ist, und das sind spongiöse Schrauben, Schrauben. Wenn sie also durch das mediale Mal gehen, wird es wirklich ein Drehmoment darauf legen. Hier haben wir also einen Monsterbiss auf dem anderen, der es wirklich komprimiert, also wird es es halten. Ansonsten sollten Sie wirklich zwei Befestigungspunkte wie eine Klemme und eine Schraube oder eine Klemme und einen K-Draht oder so etwas haben. Sie können sehen, dass es interdigitiert, was schön ist. Das ist ein schöner Biss. Das ist ein Monsterbiss, und das sieht unglaublich aus. Okay.
KAPITEL 6
In Ordnung, also lasst uns für unsere letzten Bilder kommen und sicherstellen, dass wir mit allem zufrieden sind. Und wie Sie sehen können, ist es schwer, durch den Ioban zu sehen, aber da ist ein bisschen ein schwarzer Fleck, und das ist der Druck, wenn sein Knöchel ausgerenkt wird. Röntgen. Röntgen dort. Speichern Sie das. Röntgen dort. Gehen Sie für eine Sekunde live. Hören Sie hier auf. Speichern Sie das. Und jetzt kommen wir zu einem Lateral. Sie können also sehen, dass die Position dieser Schrauben ein wenig anders ist als normal. Die vordere ist proximaler, und das liegt an der Schräglage der Fraktur; Wir wollten etwas weiter oben im Malleolus beginnen, um sicherzustellen, dass es senkrecht steht. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen dort. Gehen Sie für eine Sekunde live. Hören Sie hier auf. Röntgen dort. Röntgen dort. Speichern Sie das. Da ist also unsere Seite, wieder kann man die Fibel hinter dieser Platte sehen. Wir haben dort unsere anatomische Verkleinerung, also wissen wir, dass wir unsere Länge haben. Und dann ist die Schräglage dieser Schrauben ganz anders als normal, aber das liegt daran, dass es wieder einmal ein schräger Bruch am Malleolus ist, und wir wollen senkrecht bleiben. Das sieht gut aus. Alles klar.
KAPITEL 7
Auf der Haut versuche ich also, bei meinen Tonabnehmern eine No-Touch-Technik anzuwenden. Weißt du, ich benutze - ich kneife nie die Haut. Ich benutze es als Haken zum Ziehen und Drücken, aber ich kneife nicht. Besonders energiereiche Knöchelverletzungen - Calcaneus, Talus, Pylonfrakturen - hochenergetische Knöchelfrakturen - das lohnt sich. Das ist also dieses kleine Stück Schorf hier, und wissen Sie, wir haben unseren Schnitt deutlich davon gemacht. Und die Hautränder sehen alle sehr gesund aus, also, weißt du, ich bin hoffnungsvoll. Wissen Sie, wir hatten nicht allzu viel Wahl. Wenn es minimal verschoben worden wäre, hätte ich es wahrscheinlich gelassen, selbst wenn es - wissen Sie, von Anfang an verschoben wurde - wenn es schön reduziert wird, aber es wurde wirklich schlecht umgedreht, also. Weißt du, das Weichgewebe wird nur schlimmer werden. Ich neige dazu, keine Horizontalen zu machen. Sie wissen, dass es einige gibt - einige plastische Chirurgie, um das zu zeigen - dass vertikale und einfache Dinge ein bisschen besser für die Blutversorgung sind. Weißt du, ich denke, es ist wirklich wichtig - weißt du, ich denke, viele Leute legen ihre Stiche zu nah beieinander. Weißt du, du musst Raum geben, um es atmen zu lassen. Und Sie möchten sie nicht zu eng einstecken. Wissen Sie, sie werden nur enger werden, wenn die Schwellung des Weichgewebes zunimmt. Rechts. Ich denke, ein schöner Verschluss kann wirklich helfen, viele Wundprobleme zu vermeiden. Er wird eine Hollywood-Schiene brauchen. Okay. Das bedeutet, dass ich mich bis zur Nachbereitung auf Schienen lasse. Sie tun? Und so jemand wird sich über Schmerzen beschweren. Also wird jemand die Schiene freigeben, also möchte ich, dass Sie einen sterilen Verband darunter legen, den sie nicht entfernen sollen.
KAPITEL 8
Es gibt also eine Reihe von Ergebnissen für Knöchelfrakturen. Röntgengestützt, wissen Sie, werden wir diesem Patienten folgen, um sicherzustellen, dass sich die Frakturen vereinen. Klinisch gesehen ist die frühe Sorge eine Infektion, und deshalb müssen wir ihn sehr genau verfolgen, um sicherzustellen, dass er keine Infektion hat. Die Infektionsrate von Knöchelfrakturen ist eigentlich ziemlich hoch; Es liegt wahrscheinlich irgendwo zwischen 3 und 5 Prozent. Und, wissen Sie, dieser Typ ist definitiv einem erhöhten Risiko ausgesetzt, wegen der energiereichen Natur seiner Verletzung und des medialen Geschwürs, das er hatte. Und was die Messung der klinischen Ergebnisse betrifft, so gab es diesbezüglich eine Menge Entwicklung, und hier machen wir etwas ein bisschen anders als viele Zentren; Wir verwenden computeradaptive Tests und tun dies - wir verwenden ein Ergebnismaß namens "The Promise" -Maßnahmen, und diese wurden mit dem NIH entwickelt. Und sie sind eine gute Möglichkeit, ein sehr spezifisches Ergebnis bei Ihren Patienten zu erzielen, und es gibt eine Software, die Sie online verwenden können, um dies zu tun. Er wird also klinisch, aber auch mit Ergebnismessungen beobachtet. Infektion ist ein großes Problem mit diesen Verletzungen, und ich denke, es passiert viel mehr als wir denken. Und sehr vorsichtig mit den Weichteilen zu sein, zu warten, wenn es eine Menge Schwellungen gibt, und zu sagen, weißt du, das ist - wir müssen das nur abwarten, und zwei Wochen warten, bis die Schwellung nachlässt, denke ich, ist die meiste Zeit völlig angemessen. Und dann aus chirurgischer Sicht, sobald Sie im Operationssaal sind, denke ich, wissen Sie, die Weichteile zu respektieren, die Blutversorgung des Knochens zu respektieren, die Frakturfragmente nicht über das hinaus zu entfernen, was Sie brauchen, um die Reduktion zu sehen, ist wirklich wichtig, um die Dinge zu heilen. Und sich dann wirklich darauf konzentrieren, diese fibuläre Länge zu bekommen. Wenn Sie eine anatomische Verkleinerung bekommen können, ist es einfach, aber oft - wenn es zerkleinert wird, werden Sie das nicht tun können. Und dann ist die Wiederherstellung der Fibulalänge eines der wichtigsten Dinge, wenn es um die Wiederherstellung der Knöchelstabilität und der Patientenergebnisse geht, also denke ich, dass es wichtig ist, sicherzustellen, dass Sie es auf Länge bringen. Und wir haben in dem Fall ein wenig darüber diskutiert, wie man das mit den Röntgenstrahlen macht, wenn man keine anatomische Ablesung bekommen kann. Und darüber hinaus, unabhängig davon, was Sie am Ende des Falles tun, ist der Talus direkt unter der Tibia und es ist sicher. Wissen Sie, diese Syndesmose zu überprüfen und sicherzustellen, dass es in Ordnung ist, und sicherzustellen, dass alles reduziert ist, ist wirklich wichtig.