Adrenalectomía izquierda asistida por robot
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La adrenalectomía laparoscópica (AI) se acepta actualmente como el tratamiento estándar de los tumores benignos suprarrenales. 1,2,3 Sin embargo, los procedimientos laparoscópicos, incluida la LA, presentan ciertas limitaciones para los cirujanos. Estos inconvenientes incluyen un error de orientación resultante de la sujeción de la cámara y la manipulación por parte del asistente, rango y libertad de movimiento restringidos del instrumento, fatiga o temblores inherentes a la mano y un campo operativo bidimensional restringido. 4,5
La evidencia actual apoya el uso de la cirugía robótica como método de tratamiento mínimamente invasivo para las masas suprarrenales. Estudios recientes indican que la adrenalectomía robótica (AR) se puede realizar de manera efectiva con un tiempo operatorio y tasas de complicaciones similares a las de la AI. 6 El sistema robótico tiene varias ventajas sobre la cirugía laparoscópica, como la óptica tridimensional, la vista ampliada, la libertad de movimiento para operar los instrumentos debido a la capacidad de movimiento mejorada de los brazos robóticos, el filtrado de temblores y una posición sentada cómoda para el operador durante la cirugía. Además de los beneficios perioperatorios, la AR puede proporcionar una menor duración de la hospitalización y una menor incidencia de complicaciones postoperatorias. 7
Sin embargo, la AR, en comparación con la LA, a menudo implica costos más altos debido al costoso equipo robótico y puede requerir tiempos operativos más largos. El aumento de la duración del procedimiento puede verse influenciado por factores como el tiempo de acoplamiento y la experiencia del equipo quirúrgico. La decisión de elegir la AR debe tomarse teniendo en cuenta los factores antes mencionados. 9
La artritis reumatoide requiere una cuidadosa selección de casos, al igual que cualquier otro procedimiento robótico. Las indicaciones para la artritis reumatoide son similares a las de la LA e incluyen tumores suprarrenales benignos de más de 5 cm de tamaño, lesiones más pequeñas con potencial de convertirse en neoplasias malignas, feocromocitoma benigno y mielolipoma. También se han documentado casos de artritis reumatoide por carcinoma suprarrenal y metástasis. 8 Las contraindicaciones para la AR incluyen la presencia de masas suprarrenales infiltrativas y la afectación de grandes estructuras vasculares u órganos vecinos. 9,10
La preparación preoperatoria, el posicionamiento del paciente y la creación de los sitios de puerto son los mismos que para la LA. El procedimiento de adrenalectomía izquierda implica la utilización de cuatro trócares y cuatro puertos de entrada, respectivamente: un puerto de 12 mm para la cámara, dos puertos de 8 mm para los brazos robóticos y un puerto de 5 mm para la asistencia manual. El paciente se coloca en una posición de decúbito lateral completo con el lado izquierdo hacia arriba y en una posición flexionada. Se presta especial atención a los puntos de presión, asegurándose de que estén adecuadamente amortiguados con almohadas.
La AR se realiza bajo anestesia general. La insuflación de dióxido de carbono comienza con la inserción de una aguja de Veress en el cuadrante superior izquierdo en un punto específico ubicado 2 cm por debajo del margen subcostal izquierdo en la línea medioclavicular. Inicialmente, la presión del gas se mantiene baja, aumentando gradualmente según sea necesario. Una vez establecido el neumoperitoneo, se inserta un trocar de 12 mm para el puerto de la cámara en el borde lateral del músculo recto abdominal, justo debajo del margen costal a lo largo de la línea axilar anterior. Después de la primera inserción del puerto, el laparoscopio rígido de 10 mm se inserta a través de este trócar para inspeccionar cuidadosamente la cavidad abdominal bajo visualización directa. La inspección de los órganos es crucial para verificar la ausencia de lesiones no intencionales a la entrada en el puerto. Se identifican puntos de referencia anatómicos como el colon descendente, la grasa del epiplón, los segmentos laterales del hígado izquierdo, el ligamento de la flexión esplénica colónica y el estómago. Después del proceso de exploración, se insertan otros puertos bajo visión directa mientras se administra anestesia local. Un puerto robótico de 8 mm se coloca 2 cm por debajo del margen costal y 8 cm por encima del puerto de la cámara a lo largo del borde lateral del músculo recto o la línea medioclavicular. Un puerto robótico secundario de 8 mm se coloca al menos a 2 dedos de la columna ilíaca anterosuperior y a 8 cm del puerto de la cámara.
Un puerto adicional de 5 mm se coloca debajo del segundo puerto de 8 mm. Esta configuración garantiza una triangulación ideal con la cámara en el centro y dos instrumentos para dispositivos de energía o pinzas, junto con un trocar asistente para las retracciones. Se realizan ajustes según sea necesario y se realiza un reposicionamiento si es necesario. El sistema robótico está preparado y la cámara se maniobra para proporcionar una visibilidad óptima.
Una vez colocados correctamente, los brazos robóticos se acoplan. Los dos brazos están colocados para un acceso óptimo. El agarre de doble fenestra, conocido por su mandíbula larga y su agarre suave, se utiliza para retraer órganos como el bazo o el hígado. La adhesiólisis se realiza para tratar las adherencias entre el bazo, el lóbulo izquierdo del hígado, el estómago y la grasa del epiplón. La vena frénica inferior sirve como punto de referencia para la movilización del colon izquierdo. Las inserciones laterales del bazo, así como los ligamentos esplenorenales, están divididos. El plano de tejido entre el páncreas y las estructuras circundantes se identifica y disecciona para movilizar el páncreas y el bazo medialmente a lo largo de un plano avascular. A medida que avanza la disección, el bazo y el páncreas se retraen suavemente para permitir el acceso al área deseada. Los vasos esplénicos se conservan y la vena frénica se identifica y se sigue a través del retroperitoneo. Debido a la posible presencia del tumor suprarrenal en esta región, se realiza una disección completa hasta que la glándula suprarrenal se hace visible. Se identifica el riñón y se inicia la disección a lo largo del borde con la glándula suprarrenal. La grasa perinéfrica se raspa para asegurar un margen claro en el tejido suprarrenal una vez que se alcanza la fascia. La identificación y disección de la vena renal izquierda es fundamental porque la vena suprarrenal es una rama de la misma. La técnica de electrocauterio se emplea para identificar y ligar la vena suprarrenal izquierda. Después de lograr un control adecuado sobre la vena suprarrenal, la glándula suprarrenal se moviliza de manera circular. Este proceso comienza en el polo superior del riñón, se mueve hacia el diafragma y conecta la superficie posterior de la glándula suprarrenal con el músculo psoas. Se dejan capas de grasa en la superficie de la glándula suprarrenal para usarlas como asa, minimizando así la manipulación de la glándula y evitando fracturarla. La glándula suprarrenal se disecciona cuidadosamente lejos de los tejidos circundantes con el bisturí armónico, y se presta atención a la preservación de las estructuras cercanas, como la vena renal, asegurándose de que se identifique y proteja cuidadosamente durante el proceso de disección.
A medida que se retiran los instrumentos, se inspecciona cuidadosamente el campo quirúrgico para confirmar una hemostasia adecuada y garantizar que ninguna estructura se lesione inadvertidamente. Después de la extracción de la muestra, la fascia se cierra con un dispositivo Endo Close con suturas Vicryl. Se colocan suturas interrumpidas para aproximar los bordes de la fascia, seguidas de suturas en forma de ocho para proporcionar refuerzo y resistencia adicionales al cierre. Después de la evaluación de la hemostasia mediante la disminución gradual de la presión del neumoperitoneo, el asistente procede a introducir un saco de atrapamiento laparoscópico, en el que posteriormente se coloca la muestra. Después, se desacopla el robot y se extrae el espécimen. Después de la irrigación y succión del sitio operatorio, se retiran los trócares. La piel se cierra meticulosamente mediante una combinación de suturas interrumpidas y un adhesivo cutáneo tópico para garantizar un cierre de la herida seguro y estéticamente agradable. No quedan drenajes intraabdominales después de completar la AR.
Al examinar el espécimen extraído de 1,5 cm, exhibió características típicas del adenoma productor de aldosterona, incluido un color bronceado dorado, bordes bien circunscritos y tejido y grasa normales circundantes de la glándula suprarrenal. En el postoperatorio, el paciente será ingresado para observación durante la noche y dado de alta al día siguiente.
En conclusión, la AR se caracteriza por ser un procedimiento seguro y factible, que da lugar a resultados deseables y facilita la operación del cirujano. 11 La demostración detallada del procedimiento quirúrgico antes mencionado en el video adjunto proporciona una comprensión profunda de los problemas involucrados. Este video es un recurso invaluable para los profesionales médicos que buscan profundizar en los últimos avances en cirugía suprarrenal robótica, ofreciendo una visión integral de las técnicas matizadas y las tendencias emergentes en el campo.
El paciente ha dado su consentimiento para que el residente participe en la cirugía. No hemos solicitado ni hemos recibido ningún tipo de financiación para la preparación y publicación de este artículo.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Suh H. Adrenalectomía izquierda asistida por robot. J Med Insight. 2024; 2024(221). doi:10.24296/jomi/221.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Acceso a la cavidad abdominal y colocación de puertos
- 3. Acoplamiento de robots
- 4. Acceso al retroperitoneo
- 5. Exposición y disección de la glándula suprarrenal izquierda
- 6. Comprobación final de la hemostasia
- 7. Extracción de la glándula suprarrenal
- 8. Cierre
- 9. Observaciones postoperatorias y examen del tumor
- Discutir la posición del paciente
- Marcar las posiciones de los puertos
- Insuflación
- Lugar Optiview Trocar
- Colocar trócares robóticos de 8 mm
- Colocar Trocar Asistente de 5 mm
- Adhesiólisis
- Dividir el peritoneo
- Movilización del bazo y el páncreas
- Movilización del colon transverso distal y flexión esplénica
- Identificar la vena frénica y hacer un seguimiento a través del retroperitoneo
- Identificar el riñón y diseccionar a lo largo del borde con la glándula suprarrenal
- Identificación y división de la vena suprarrenal izquierda mediante electrocauterio
- Resección completa de la glándula suprarrenal
Transcription
CAPÍTULO 1
Esta es la configuración de la adrenalectomía izquierda robótica, donde el paciente está en la posición de decúbito lateral completo, donde el lado izquierdo está hacia arriba y el paciente también se flexiona en cierto sentido para aumentar el espacio subcostal y luego las espinas ilíacas para maximizar el espacio para la inserción del trócar a lo largo del subcostal y el flanco. Y la paciente se apoya con el reposabrazos, así como con la bolsa de frijoles que sostiene su cuerpo. Y el paciente se inclina ligeramente hacia la izquierda para exponer nuevamente el espacio abdominal.
Entonces, en el lado izquierdo, el trocar de la cámara está ligeramente más alto que el lado derecho, porque en el lado izquierdo, debe movilizar el bazo hasta el diafragma. A la izquierda crus, ¿verdad? Sí. Tienes una experiencia más larga... Sí. Así que, en general, para el lado derecho voy lateral al ombligo aquí. Vovo, ya sabes, una pulgada o dos pulgadas por encima del ombligo. Bien. Entonces, haciendo una incisión, digamos... Así que bastante buena altura allí. Así que la glándula suprarrenal va a estar de vuelta aquí movilizando el bazo al estómago. Así que la idea es no comprometer la triangulación. Así que un trocar va a ir por aquí. ¿Acabas de poner la línea media aquí? Sí, en el medio. Sí, este. Quiero decir, ¿entre estos dos? Derecha. Y luego la cámara. Esto puede cambiar una vez que se insufla al paciente. Sí. Bien. Y luego la tercera. ¿Haces tu Veress? Sí, veamos. Esto está bien. Entonces, una vez que el paciente está insuflado, puede cambiar todo un poco más lateralmente. Ya veo. Así que haré esta línea punteada aquí. ¿Derecha? Bien. Y línea punteada aquí. Bien. Entonces pon uno más aquí. De esta manera. Así que tener una buena triangulación de los instrumentos, ¿verdad? Yendo hacia la glándula suprarrenal, que es el objetivo. Vamos a estar por ahí. Bien. Muy bien. Y luego el trocar asistente si lo necesita, podemos poner uno aquí solo para la retracción o la succión / irrigación. Seguro. Esos son trocares de 8 mm, ¿verdad? Así que esto, me gusta ponerlo intencionalmente a través de la vaina del recto para un buen cierre de la fascia posterior y anterior. Ah, así que no tienes que cerrar... Bueno, pero en un caso pequeño de aldosteronoma como este, es posible que no necesariamente tenga que hacer un cierre que no sea usar un dispositivo de endocierre. Bien. Así que no importa tanto. Así que creo, ya sabes, hacerlo aquí, aquí para darle ese espacio, el máximo espacio. Interrupción. Estamos aquí para la adrenalectomía robótica izquierda, posiblemente abierta. El paciente está marcado en el lado izquierdo. La preparación es seca y el paciente se coloca en una posición de decúbito lateral completo con el lado izquierdo hacia arriba y la posición flexionada. El paciente ha sido apoyado con los acolchados de la bolsa de frijoles, así como con la almohadilla exterior del brazo antivuelco. Y luego también se apoyan las piernas. Bien. El tiempo previsto de la cirugía debe ser de aproximadamente una hora a una hora y media de operación. Bien. ¿El paciente tiene un catéter de Foley y el paciente tiene un tubo OG? Bien. Sí, su presión arterial ha sido bien controlada con Aldactone y Norvasc para su aldosteronoma. Bien.
CAPÍTULO 2
Muy bien. El paciente tiene el estómago descomprimido a la derecha y paralizado. Bien. Entonces, está bien. 11 hojas. Así que vamos a -lo que significaba- intercostal. La de Palmer. Sí, aquí vamos. Bien. Está bien, incisión. Un poco más. Está bien, bien. Bien. Aguja Veress. ¿Lo haces con jeringa o sin ella? Oh, sin. Y lo pondremos. Bien. Así que me gusta inclinarme generalmente, ya sabes, debajo del espacio subcostal para que la caja torácica pueda actuar como una pequeña tienda de campaña, de modo que realmente se atienda en la fascia de la pared abdominal. Así que realmente puedes sentir el... Así hacia mí mismo. Sí, exactamente. Así. Bien. Y no sueltes la presión y sigue entrando. Siente esos estallidos. Está bien, sigue adelante. Algo sigue ahí. Bien. Estoy dentro. Puede estar dentro. Muy bien. No aspirar nada. Muy bien, muy bonito. Bien. Gasolina, por favor. A gasear, por favor. Así que estamos usando la entrada de la aguja Veress para entrar en el abdomen. Dado que se trata de una adrenalectomía del lado izquierdo con la posición de decúbito lateral completo del paciente, permite utilizar una aguja Veress para entrar y la presión inicial es baja. Y luego, con un buen flujo, el flujo está limitado por el diámetro real de la aguja Veress en este punto. Vamos a usar Optiview para entrar aquí. Bien. Pon uno aquí. Uno aquí. Bien. Y luego vamos a poner la asistencia. Seguro. ¿Bien? Trocar allí. Asistente de cinco milímetros para el lado izquierdo, y para el lado derecho para retraer el hígado, suelo hacer... ¿Son 10 puntos? Sí, 10-12 milímetros, sí, Trocar. Muy bien. Creo que estamos a la altura de la presión. Bien. Sal a la calle. Oh, ¿no lo dejas? No. Bien. Siento que no tiene sentido dejarlo. Bien. Bien. Puedes apagar el gas, por favor. Sí.
Está bien, cuchillo abajo. ¿Quieres limpiarlos primero? Creo que eso se va a quedar en la piel con el trocar. Bien. Por ejemplo, el Optiview. Bien. Asegúrate de estar concentrado. ¿Mejor? Aquí vamos. Muy bien. Recto, posterior. Bien, pasando por la fascia anteroposterior allí. ¿Derecha? Ya estás dentro. Y estamos dentro. Bien. Bien, saquemos el obturador y confirmemos que estamos dentro y lo estamos. Bien. Creo que podemos remontar un poco. Bien. Vuelve a poner gas, por favor. ¿Quieres 30 grados o? Sí, 30 grados, por favor. Ámbito regular. ¿Puedes bajar la luz de la habitación, por favor? Bajando. Estamos dentro. Bien, está bien. Suena bien. Bien, entonces tienes los dos puntos ascendentes allí. ¿Muy bien? Bien. Un poco de las adherencias del epiplón. Puedes quitar eso. Epiplón, bazo, hígado. Bien. El estómago va a estar debajo de este epiplón allí. Bien. Muy bien.
Tomaremos el local. Entonces, ¿este es el puerto más próximo? Sí, eso es más próximo. Quieres hacer el... El más lateral. Sí, creo que hay mucho espacio aquí. Bien. Bien. Esto será... Creo que puede subir un poco más, de hecho. Más alto también. Sí. Bien. Porque hay más espacio. Llene el borde de la costilla allí ahora. Está bien, bien. Este será el trocar robótico. 11 hojas. Arrepentido. Volver. Oh, 15. Ocho milímetros. Hazlo pequeño, de ocho milímetros. ¿Bien? Oh, está bien. Muy bien. Trate de apuntar hacia atrás, hacia la glándula suprarrenal. ¿Y así? Sí. Bien. Está bien. Bien, ahora sostén la cámara por mí. Otro trocar robótico de ocho milímetros, por favor. Apuñala a Local, por favor. ¿Se puede tener un Ray-Tec?
Aguja hacia abajo. 11. Trocar de cinco milímetros. Cuchillo hacia abajo. Está bien, está bien. Estamos listos para el robot. La cámara y un calentador, por favor.
CAPÍTULO 3
Y luego tú... Gira un poco a tu derecha ahora. Comience a girar a la izquierda ahora. Bien. Está bien, detente. Retrocede un poco. Muy bien. Sigue llegando. ¿Tu brazo está bien allí? Sí. Ven un poco más. Detente, está bien. Así que aquí está. Luego, después de que el brazo del robot esté acoplado, intente eructarlo, es decir, eructarlo fuera del abdomen en lugar de hacer una impresión en él. Sí, pero este, me voy a agachar. Está bien, suena bien. Porque el tuyo, cierto. Déjame poner esta cámara allí primero. Bien. Solo para levantar el abdomen hacia arriba, está bien. Exactamente. Para darle ese espacio extra. Así que es agradable aquí. No lo es, por un lado, no está presionando el abdomen ni causando ninguna tensión en la pared abdominal. Seguro. Donde el punto de apoyo del trocar robótico o incluso del trocar de la cámara está justo en la pared abdominal, por lo que no causa mucha tensión en la pared abdominal. Bien. Dos contra uno. Sí, creo que esto es mejor. ¿Sí? Sí. Qué bien. Así que este es el agarre doble fenestrado, que tiene la mandíbula más larga, pero también es uno de los agarradores más suaves o suaves que puede usar para agarrar el intestino. Y la longitud de la pinza da la ventaja de retraer los órganos, como el bazo o el hígado. Así que, de nuevo, el objetivo de esta configuración aquí es proporcionar una triangulación ideal con la cámara en el medio y luego dos instrumentos aquí. Uno se puede utilizar para un dispositivo de energía o un agarre. Y luego puedes tener un trocar asistente a un lado para cualquier retracción. Está bien, cámara, por favor. Sí, pinza fenestrada doble. De hecho, vamos a hacer esto aquí. Armónico. Bien. Está bien, está bien. El acoplamiento está hecho.
CAPÍTULO 4
Este es el bazo aquí, y este es el lóbulo izquierdo del hígado. Y el estómago va a estar aquí abajo. Bien. Y esta es una grasa de epiplón con algunas adherencias que vamos a quitar. Y para la adrenalectomía izquierda, movilizaré la flexión esplénica del colon tomando varios de los aditamentos. ¿Puedes abrir el respiradero para la succión, por favor? Seguro.
Esta fina capa de peritoneo se dividirá preservando el suministro - el mesocolon a la flexión esplénica. Y esto ayudará a movilizar la flexión esplénica para exponer el retroperitoneo. Está bien, está bien. Bien. ¿Y puede cambiar el armónico y el agarre fenestrado doble, por favor? Seguro. Bien. Gracias.
Angely, ¿puedes subir todo el brazo de la cámara para que mire un poco más hacia abajo? Gracias. Mm-hmm. ¿Ayudó en algo? No sé. Un poco. No, creo que se movió un poco. Es solo un poco, no es tanto ceder en su vientre. ¿Quieres que intente subirlo más? No, creo que es el... creo que he alcanzado el ángulo o el zoom máximo. Sí. Por lo tanto, uno de los puntos de referencia para la adrenalectomía izquierda es la vena frénica inferior. ¿Derecha? Mm-hmm. Por lo tanto, necesito movilizar el bazo y el páncreas para exponer la vena frénica inferior en el lado izquierdo. Y eso me dirá que una vez que sigo la vena hacia abajo, ahí es donde la vena suprarrenal y luego... Debería serlo. Y la vena renal. Sí, debería serlo, ¿verdad?
Ahora veamos. Así que el paciente tiene mucha grasa epiplática aquí, ¿verdad? Así que todo esto tiene que ser sacado de nuestro punto de vista quirúrgico. Estos están ahí. Está bien, toma. Bien. Este es el plano tisular que moviliza las transferencias distales y la flexión esplénica aquí ahora para exponer el retroperitoneo. Angely, ¿cómo están los brazos por fuera? Están bien. Están claros de tu parte, ¿verdad, Vincent? Sí. Está bien de mi parte. Sí. Están bien. Gracias. Quiero decir, todos ustedes están bastante arriba. No hay nada cerca del paciente. Bien. Avísame si hay alguna preocupación por las peleas armadas. Así que Angely, ¿ves lo que es esto aquí? Páncreas. Sí, eso es el páncreas. Así que este es un plano de tejido aquí. Vamos a tratar de dividir y luego movilizar todo el páncreas y el bazo medialmente. Así que ese es un plano muy avascular. Muy bien, Angely, ¿puedes entrar con un agarrador de intestinos? Seguro. ¿Y luego tratar de retraer el bazo y el páncreas? Está bien, muy bien. Sí, puedes pasar por debajo de aquí y luego retraerte, sí, todo el ... Bien, sí, eso es todo. Bien, retrocedamos un poco aquí ahora. Y luego vamos a ver si puedo movilizar este colon un poco más. Colon. Tracción simple, contratracción. Bien, pon tu instrumento aquí. Sí, sí. Bien, y luego comenzamos a subir de regreso hacia el bazo. Bien. Sangrando aquí. Vuelve a empezar aquí. Hay una vena. Sí. Bien. Definiremos cuál es esa veta. Vayamos hasta aquí ahora. Tratemos de liberar el bazo. Eso es parte del estómago allí, ¿verdad? Sí. Bien. Así que tenemos una buena movilización del bazo. Bien, y una vez que tenga la movilización, la movilización completa del bazo de esta manera, la gravedad debería ayudar con la retracción. Mm-hmm. Está bien, eso es bueno. ¿Quieres esto? Bien.
Empuja hacia abajo aquí. Sí, justo ahí. Muy bien, veamos. Así que esta vena aquí... Este sigue siendo el páncreas aquí. Está bien, vamos a movilizar un poco más el páncreas. Estoy tirando. Sí. Así que retírese medialmente aquí, por favor. Preservación de los vasos esplénicos. Mantenlo abajo y sí, todo el camino hacia abajo. Bien. Ahora, esa es probablemente la vena frénica que baja, esa vena en el retroperitoneo. Así que movilicémonos un poco más por encima de la vena frénica. Mm-hmm. Así que aquí hay una vena divertida que cae, ¿verdad? Mm-hmm. Estómago. Está bien, creo que es una buena movilización aquí. Ahora, el tumor suprarrenal puede estar en este lío aquí. Así que ahora dejemos que el bazo, el estómago y luego el páncreas se retraigan de la gravedad. Y continuando con la técnica del libro abierto aquí. Y siguiendo la vena frénica inferior aquí abajo. Bien. Entonces, si ven ese pequeño dorado allí, esa es la glándula suprarrenal, esa es la glándula suprarrenal y el tumor incrustado en la glándula suprarrenal allí. Entra y vuelve a comprobar aquí, por favor. ¿Justo abajo? Vuelva a verificar. ¿Medialmente? Justo aquí abajo. Voy a tratar de pasar por debajo de tu... Sí. Bien. Gracias. Bien. Ponga un poco más profundo en esa área allí. Bien. En lugar de sí. Y luego empujarlo hacia abajo de esta manera. Exactamente. Diluye el retroperitoneo capa por capa. Ese es el verdadero músculo psoas allí, ¿verdad? Así que ahora estamos en la capa más posterior del retroperitoneo. Bien, entonces lo que voy a hacer a partir de ahora, aquí. Espera un poco más: ¿Quieres que te sujete los dos puntos o estás bien? Sí, puedo tirar del colon hacia abajo un poco más. Sí, empújalo hacia abajo por nosotros. Bájalo hacia abajo. Agárralo aquí y luego sácalo hacia arriba. Bien, eso es todo. Manténgalo firme. Simplemente mantenlo estable. Bien.
CAPÍTULO 5
Ahora, eso parece un riñón. Y luego la frontera entre el riñón y la glándula suprarrenal y el tumor probablemente esté en algún lugar por aquí. Así que lo que trato de hacer es tratar de adelgazar el peritoneo en la parte superior del riñón para definir el borde del riñón. Está bien, aquí está el riñón, ¿verdad? Sí. Así que una vez que me meto en la fascia de la Gerota. Luego afeito la grasa perinéfrica para mantener un margen limpio en el tejido suprarrenal. Vuelve allí. Presión arterial en la que debe tratar de llegar a la vena lo antes posible. No hay urgencia en términos de tratar de exponer y dividir la vena suprarrenal. Así que aquí estoy movilizando la glándula suprarrenal medial y lateralmente antes de diseccionar la vena suprarrenal y luego la vena renal. Introduzca una succión/irrigación. Oh, ¿succión? Sí, succión/irrigación. Está bien, espera. Espera, no está. Así que entre el hilio del riñón aquí que se puede ver. Ajá. Y luego saber dónde está el tumor suprarrenal. De nuevo, ese marrón dorado. Sí. Ese tumor justo ahí. El tejido normal de la lengua suprarrenal, habría una medial, así como la lengua inferior que baja. Así que estoy demarcando los puntos de referencia antes de diseccionar hasta la vena suprarrenal. ¿Podemos hacer un poco de succión/irrigación, por favor? Bien. Está bien, bien. Muy bien. Revisa la grasa de esta manera.
Está bien, bien. Así que úsalo para la retracción. Bien. Voy a diluir esta grasa aquí. Espera. Ahora hay una estructura que parece una vena expuesta, ¿verdad? Sí. Justo ahí. ¿Lo ves? Sí. Así que esa es la vena suprarrenal aquí, y luego la vena renal que cruza aquí. Está bien, voy a limpiar. Simplemente firme. Bien, aquí está la vena renal. Haz un poco de riego, por favor. Bien. Succión. Muy bien. Así que estoy aislando la vena. Ajá. Ahora proporciona esa tracción allí que estabas haciendo. Bien. Esa es la vena suprarrenal. Tómalo en lo alto. Bien.
Está bien, succión aquí, aquí arriba. Muy bien, Angely, proporciona una contratracción allí. Bien. Así que aquí está el músculo psoas. No hay necesidad de retractarse allí. Bien, ahora, pueden ver que el tumor está bien incluido en nuestro espécimen aquí. Ahora volvamos aquí. Aspiración/irrigación. Algo aquí. Ahora, a partir de aquí, nuestro objetivo es conectar los puntos de la movilización que hicimos aquí a lo largo del hilio renal, sabiendo dónde está la vena renal. Deja que se diluya. Está bien, riego. Succión. Succión y contratracción. Riego. Muy bien, eso es bueno. Esto es parte de la glándula suprarrenal aquí. Está bien, proporcióneme una retracción aquí. Está bien, relájate. Estoy acunando la glándula suprarrenal y el tumor en mi mano izquierda, y luego lo separo de la grasa perinéfrica. Está bien, está bien. Bien, succión/irrigación.
CAPÍTULO 6
Así que aquí está nuestro: ten cuidado, esa es tu vena suprarrenal. Así que aquí está tu vena suprarrenal. Enfócate en Angely aquí. Retrae aquí abajo y succiona aquí abajo. Bien. Así que esa es su vena suprarrenal que ha sido dividida usando la vena suprarrenal dividida usando el bisturí armónico. Y luego aquí está la vena renal que lo cruza. Bien. Dependiendo de la longitud o el tamaño de la vena, puedo poner un aplicador de clip o simplemente usar un bisturí armónico, dado que es un sistema de baja presión. Está bien, está bien. Y aquí está el músculo psoas. Bien.
CAPÍTULO 7
Bien. Vamos a sacar los instrumentos. Terminamos. Usaremos la cámara de ocho milímetros. Bien, extraiga el espécimen y cierre la fascia. ¿Contamos con el dispositivo de endocierre? Aquí mismo. Bien. Necesito un nuevo guante superior, por favor. Seis blancos y medio. Bien. Muy bien, esto es... Está saliendo, por eso. ¿Tienes el introductor? Creo que estás ahí, espera. Espera. Sí, solo hay que seguir adelante. Bien. Sí. Bien. Muy bien. ¿Quieres que la habitación se ilumine un poco? Sí, apagadas las luces de la habitación, por favor. ¿Puedo tener una pinza, por favor? Toma uno aquí. Primero abre la bolsa. Empújalo y luego... Oh, ¿cómo recuperamos esto? Solo ciérralo ahí. ¿Empujar de esta manera? No sé. Sí, solo empújalo, ábrelo. Muy bien. Está bien, bien. Muy bien. Coloca el espécimen allí. Solo eso. Sí, no lo agarres. No agarres el tumor. Sí, señora. Está bien, lo tengo. Relajar. Quiero empujarlo más, ¿o vas a venir hacia mí? Claro, está bien. Está bien, bien. Muy bien. Bien. Eso es bueno, está bien. Utilizaremos un dispositivo de endocierre con sutura 0 Vicryl. ¿Consigue una de las luces de la habitación, por favor? Muy bien. Déjame conseguir 11 cuchillas primero. Está bien, cuchillo abajo. Y me llevaré una Kelly. Bien. Déjame ver, relájate. Bien. Está bien, Kelly. Está bien, tira de esto, por favor. Tira un poco menos. Bien. Eso debería ser suficiente. Eso creo. Veamos. Casi, no del todo. No luchemos por favor. Está bien, vuelve a entrar. Es posterior. Vayamos un poco más a lo anterior. Espera. Ahora vamos a poner un poco la parte trasera. Ahora el retractor S. Eres bueno. Bien. Solo dale una diferencia. Bien, ese es nuestro espécimen. Y ahí está el tumor. Sí. Lo cortas en la mesa de atrás, ¿verdad? Este lo recortaremos en la mesa de atrás. De hecho, sí. Abriremos el tumor. Bien.
CAPÍTULO 8
Vuelta a la cámara, por favor. Ocho milímetros. No, creo que podemos cerrar, ya sabes, ¿abrir? Sí. Sí. Bien. Muy bien. ¿Realmente podemos obtener una sutura UR-6? ¿Lo tienes? Sí, sí. Está bien, está bien. Hagámoslo. Cámara trasera. Muy bien, apagemos el gas. Sí, luces encendidas. ¿Es solo una figura de ocho? Es tan flaca. Sí. Bien, retractores S, Ray Tec. Medio hacia abajo. Vamos a sacar esas hemorragias. Ya lo ves. Consigue el Bovie. ¿Puedo tener un Adson con dientes, por favor? ¿Puedo tener una segunda? Voy a evertear los bordes de la piel por ti. Sí, lo tengo. Viene de... Abajo. Esto, sí. Te lo expondré. Está aquí, ¿eh? Bien. Inténtalo. Son como las 12 en punto. Sí. Muy bien. Este está bien. Se detendrá. Creo que está bien. Está bien, está bien. Muy bien, me llevaré el UR-6, los dos retractores S que tengo, te devolveré los Adson. ¿Figura de ocho, tal vez? Sí, en forma de ocho. Bien. Primero te mostraré la parte superior. Bien. Este músculo. Músculo. Muéstrame la fascia de este músculo. Un poco aquí. Aquí tienes. Bien. No me moveré hasta... Suena bien. ¿Lo tienes? Sigue estando de tu lado. Aquí tienes. Ahí está la fascia. Creo que una sola figura de ocho debería estar bien. Eso creo. Bien. Bien. Aquí tienes. ¿Lo ves? Mm-hmm. Está bien. Creo que haré uno más. Una más, sí. Interrumpido. Una figura de ocho más. ¿Hacia mí o hacia ti? Hacia mí. Dejaré esto. ¿Quieres que lo use para levantar la fascia? Sí, puede cortar allí. Solo una interrupción. Sí, me interrumpió uno. No, lo vas a conseguir desde fuera. Venga, sí. Esto está abajo. Sí, sí. Aquí vamos. Esta sutura no es tan larga. Tijeras. ¿Puedes cortar esto para mí? ¿Tienes otra recogida? ¿Otra recogida? Sí. Toma, déjame ver. Solo quiero que esto salga de mi puntada. Sí, más o menos puedes, sí. Haré dos. ¿Haces esto de la misma manera? ¿Interrumpido y Dermabond? Interrumpido. Sí. Oh, está bien. Tijeras aquí mismo. Gracias. ¿Les dejas comer después de la operación o claros? ¿Hmm? ¿Los dejas comer después de la operación o los pones en claros? Sí, pueden comer. Sí, pueden comer. Bien. Y solo quedarse a pasar la noche para. Sí, sí. Revise los electrolitos por la mañana. Bien. Sí, continúa el Norvasc, sácala del Aldactone. Bien. Lo estiramos un poco sobre la piel. Tengo una almohadilla para el regazo. También tengo una almohadilla para el regazo. Si desea quitar las almohadillas de regazo, puede hacerlo. Todavía tienes un poco de humedad. Bien. Bien, ¿tienes el Dermabond? Basta con frotar en su sitio Veress. Este es el que está un poco estirado. Me sentí un poco apretado, sí. Dos capas. Está bien, eso es todo. Bien. Gracias.
CAPÍTULO 9
Así que esa fue la adrenalectomía izquierda laparoscópica asistida por robot para el hiperaldosteronismo. Y el paciente tenía un adenoma productor de aldosterona izquierda de 1,5 centímetros. Y estaba bien controlada con sus medicamentos antes de la cirugía, y durante toda la cirugía, la paciente evolucionó muy bien sin ninguna fluctuación de su presión arterial. Y el paciente en este punto será ingresado postoperatoriamente para observación. Y vamos a enviar los laboratorios por la mañana y ella será dada de alta mañana. Bien. Así que abro la muestra y bivalé el adenoma para examinar el tumor. Por lo tanto, parece un aldosteronima bastante clásico, donde el adenoma suprarrenal tiene este color bronceado dorado con un tejido circundante de la glándula suprarrenal normal, así como las grasas que rodean la glándula suprarrenal. Por lo tanto, es un adenoma bien circunscrito. Y estos son casi siempre benignos. En cuanto al hiperaldosteronismo, la extirpación exitosa del aldosteronoma cura a los pacientes de una hipertensión refractaria, donde la presión arterial del paciente era impulsada por el hiperaldosteronismo secundario al adenoma.