Mastoidectomy

La mastoidectomía implica la extirpación de las células óseas y aéreas contenidas dentro de la porción mastoidea del hueso temporal. Las indicaciones comunes para este procedimiento incluyen mastoiditis aguda, mastoiditis crónica, colesteatoma y la presencia de bolsas de retracción timpánica. La mastoidectomía también se puede realizar como parte de otros procedimientos otológicos (por ejemplo, implante coclear, tumores de la base lateral del cráneo, laberintectomía, etc.) para acceder a la cavidad del oído medio, el ápice petroso y el ángulo pontocerebeloso. El procedimiento consiste en la disección dentro de los confines de la cavidad mastoides, que incluyen el tegmen en la parte superior, el seno sigmoideo en la parte posterior, el canal auditivo óseo en la parte anterior y el laberinto medial. La mastoidectomía se clasifica tradicionalmente en: mastoidectomía simple (cortical/Schwartze), radical y radical modificada/mastoidectomía de Bondy. El procedimiento también se puede clasificar en función de la preservación de la pared del canal posterior: pared del canal hacia arriba (CWU) o pared del canal hacia abajo (CWD). 

Mastoides; Otorrinolaringología; otología; otorrinolaringología microscópica; mastoiditis.

La mastoidectomía es la extirpación quirúrgica de las células de aire de la mastoides. Se accede a la apófisis mastoidea a través de una incisión postauricular. Posteriormente, se utiliza la cauterización para diseccionar hasta la fascia temporoparietal. Los colgajos anterior y posterior están elevados, dando la opción de incorporar un injerto fascial si se considera necesario. La corteza mastoidea se abre con un taladro para exponer las células de aire internas. Una vez que se abre el antro, se puede eliminar cualquier tejido de granulación y se puede acceder al epitmpano/espacio del oído medio. A continuación, la cavidad se agranda abriendo todas las celdas de aire para crear una sola cavidad grande. Por lo general, el concepto de "platilización" es primordial, siendo el aspecto más lateral/superficial la parte más ancha de la disección. Esto permite una mejor visualización y acceso a estructuras más profundas. El resto del procedimiento depende de la técnica utilizada. En la mastoidectomía simple (cortical), se accede a la cavidad mastoidea y se limpia con preservación del canal auditivo. La mastoidectomía radical implica la extirpación de la pared del canal posterior y la extirpación de la membrana timpánica y las estructuras del oído medio. El abordaje de radicales modificados preserva partes de la membrana timpánica y los huesecillos y se puede usar en enfermedades más limitadas o si la preservación de la audición es crítica (oído solo oyente). 

Cuando la mastoidectomía se realiza como procedimiento primario, el objetivo de la cirugía es aumentar la tasa de drenaje y la eliminación de la infección. ¹ Por ejemplo, en casos de mastoiditis aguda, la mastoidectomía puede estar indicada cuando los antibióticos por sí solos no son adecuados para eliminar la infección, particularmente cuando hay complicaciones intracraneales (meningitis, absceso epidural, trombosis del seno sigmoide). ² El procedimiento también puede ser útil en pacientes con infecciones crónicas del oído medio. ³ En estos pacientes, la mastoidectomía mejora el drenaje y reduce los riesgos de recurrencias y complicaciones. Cuando el colesteatoma está presente y se adhiere al nervio facial o a una fístula laberíntica, la mastoidectomía radical y modificada ayuda a la exposición y a crear un oído seguro que puede ser monitoreado en la clínica. La mastoidectomía también proporciona exposición a las estructuras del oído medio para cualquier reconstrucción necesaria. ⁴ Los pacientes con tumores del oído medio con diseminación a la apófisis mastoidea también pueden requerir una mastoidectomía.

La mastoidectomía también se puede realizar para acceder al oído medio como paso inicial de otras cirugías otológicas. La cirugía de implante coclear (IC), la descompresión del saco endolinfático y el abordaje translaberíntico de los tumores de la base del cráneo comienzan con la mastoidectomía. ⁵ Se han desarrollado otros abordajes para la IC que no incluyen mastoidectomía, como el abordaje endomeatal. Sin embargo, estos enfoques no son ampliamente aceptados/practicados y generalmente se reservan para pacientes con ciertas afecciones. ^6, 7 Se ha propuesto que los abordajes de mastoidectomía para la IC pueden tener algunos beneficios en términos de minimizar la aparición de otitis media crónica y ofrecer un mayor espacio para permitir la expansión del electrodo durante el crecimiento del niño. ⁵

La evaluación de una mastoidectomía requiere una revisión exhaustiva de los antecedentes otológicos, la progresión de la enfermedad y el cronograma del paciente, así como de las expectativas del paciente con respecto a la cirugía. Una anamnesis completa para un procedimiento de mastoidectomía debe cuestionar la frecuencia y la duración de las infecciones del oído medio para las infecciones recurrentes y crónicas, respectivamente, los antecedentes de perforaciones de la membrana timpánica, los antecedentes quirúrgicos otológicos, la presencia de enfermedad persistente del oído medio o la infección perióstica postauricular que no responde al tratamiento médico, y la presencia de pérdida auditiva u otras enfermedades sintomáticas del oído medio. 

Un examen físico focalizado debe incluir una evaluación completa del canal auditivo y la membrana timpánica bilateralmente, una evaluación del área postauricular, una evaluación del nervio craneal con una descripción del estado del nervio facial y una prueba de audiometría. 

En algunos casos, se puede obtener una tomografía computarizada del hueso temporal durante la evaluación preoperatoria. Las imágenes pueden ayudar a revelar cualquier variación anatómica anormal, así como áreas de dehiscencia ósea. La TC de haz cónico es una opción para la obtención de imágenes preoperatorias como alternativa a la TC convencional de alta resolución, y esto podría proporcionar información valiosa para el abordaje quirúrgico, por ejemplo, una duramadre sinusal alta/baja colgante y neumatización del hueso temporal.

La resonancia magnética desempeña un papel matizado en la mastoidectomía, ya que proporciona una caracterización detallada de los tejidos blandos y mejora la precisión diagnóstica más allá de las capacidades de la TC. Esta modalidad se destaca en la elucidación de estructuras anatómicas sutiles, como el seno sigmoideo y el nervio facial, el colesteatoma y el tejido cerebral, contribuyendo a una evaluación preoperatoria integral y evitando mastoidectomías de revisión innecesarias. ⁸

La historia natural varía según la afección subyacente. Las infecciones crónicas del oído medio no tratadas pueden causar complicaciones graves debido a la propagación de la infección a los tejidos circundantes. La mastoiditis no tratada puede causar complicaciones intracraneales como meningitis, absceso cerebral y trombosis de los senos venosos cerebrales. Las complicaciones extracraneales incluyen osteomielitis, daño al nervio facial, laberintitis y absceso de Bezold.

Cuando la mastoidectomía se realiza como procedimiento primario, por lo general solo se realiza cuando el tratamiento médico por sí solo no logra eliminar las infecciones. Para la mastoiditis, se pueden intentar antibióticos intravenosos, esteroides y, posiblemente, la colocación  de un tubo de miringotomía/timpanostomía antes de considerar la mastoidectomía.

El objetivo principal de la mastoidectomía es facilitar el drenaje de líquidos en el oído medio y prevenir su acumulación. Cuando se realiza una mastoidectomía para tratar la otitis media crónica, se puede colocar un tubo de timpanostomía para mejorar el drenaje. La mastoidectomía se puede realizar para acceder al oído medio como parte de otras cirugías otológicas, como la IC, la resección lateral del tumor de la base del cráneo o la cirugía del nervio facial.

Los médicos griegos señalaron en sus primeros escritos la importancia de drenar las infecciones de oído. Sin embargo, no fue hasta el siglo XVI que el drenaje quirúrgico se describió y documentó adecuadamente. La primera mastoidectomía se atribuye a Jean Petit. ¹ Petit describió el procedimiento de apertura del hueso mastoideo y la eliminación de líquidos purulentos de las cavidades óseas.

La mastoidectomía moderna fue descrita sistemáticamente por Schwartze y Eysell a finales del siglo XIX. Sus escritos describían las indicaciones de la mastoidectomía y los detalles técnicos del procedimiento. ⁹ Su técnica a menudo se conoce como mastoidectomía simple. La cirugía abre una conexión entre la apófisis mastoidea y la cavidad del oído medio para permitir una irrigación y drenaje adecuados.

Kuster y Bergmann desarrollaron un procedimiento más extenso que incluye la disección adicional de otras partes de la mastoides en lugar de simplemente crear un canal de conexión con el oído medio. Implica la extirpación de la membrana timpánica y algunas de las estructuras del oído medio. Su técnica también se conoce como mastoidectomía radical. ¹⁰

Un enfoque modificado, conocido como mastoidectomía radical modificada, fue desarrollado por Bondy a principios del siglo XX. Señaló la importancia de preservar partes de la membrana timpánica y los huesecillos para mejorar los resultados auditivos. ^1,10 Su técnica se utiliza principalmente para el colesteatoma epitimpánico limitado a la pars flaccida. ¹⁰

La mastoidectomía también se puede clasificar en función de la extirpación o preservación de la pared del canal posterior. En el abordaje de la pared del canal hacia abajo, se extirpa la pared posterior, lo que permite una mayor exposición a las estructuras del oído medio y, posiblemente, un mayor acceso para erradicar todo el tejido enfermo. El abordaje de la pared del canal preserva más de la anatomía normal del conducto auditivo externo. ¹¹

El primer paso de este procedimiento es diseccionar la mastoides para obtener exposición a la punta de la mastoides. Se utiliza un taladro con una fresa de corte con punta de diamante para eliminar las capas óseas y exponer las partes más profundas de la mastoides. Una vez que se marcan los límites de la mastoidectomía, se extirpa la corteza de la mastoides y las células de aire más profundas. Se pueden realizar perforaciones adicionales en la pared posterior dependiendo del tipo de mastoidectomía que se realice. Al final del procedimiento, se junta el periostio y se realiza el cierre adecuado de la herida con un apósito superpuesto.

La lesión del nervio facial es una de las complicaciones más temidas de cualquier procedimiento otológico, especialmente la mastoidectomía. El riesgo de lesión del nervio facial durante las cirugías otológicas oscila entre el 0,6 y el 3,7%. ¹² La identificación adecuada de los puntos de referencia del nervio facial es esencial durante la cirugía. Los principales puntos de referencia utilizados incluyen el canal semicircular lateral, el nervio cuerda timpánica, la apófisis corta del yunque, la cresta digástrica y el processus cochleariforme. ¹³ El monitoreo del nervio facial es una opción disponible dependiendo de la preferencia del cirujano.

La pérdida de audición después de una mastoidectomía es otra complicación común. Los resultados auditivos varían y dependen del abordaje de mastoidectomía utilizado y del grado de afectación osicular.

La cirugía de mastoidectomía en relación con la cirugía de IC, la descompresión del saco endolinfático y la enfermedad crónica del oído se realiza de forma ambulatoria. El cuidado inmediato después del alta implica la retirada del vendaje/drenaje después de 24 a 48 horas con precauciones de "oído seco". Por lo general, los pacientes pueden ducharse de 24 a 48 horas después de la cirugía, pero no deben permitir que la incisión se moje durante una semana. La cita de seguimiento suele ser de 4 a 6 semanas después de la cirugía, dependiendo de los procedimientos adicionales que se hayan realizado. También se pueden usar gotas tópicas para los oídos. La función del nervio facial se evalúa y se registra en todas las visitas de seguimiento. ³

La microscopía se utiliza a menudo para este procedimiento. Los principales tipos de equipos utilizados incluyen taladros otológicos, rebabas de corte de diamante y otros instrumentos otológicos comunes.

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.