प्राथमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म और पैराथायरायड एडेनोमा के लिए स्थानीय ग्रीवा ब्लॉक संज्ञाहरण के तहत न्यूनतम इनवेसिव पैराथायरायडेक्टोमी
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प्रीऑपरेटिव पैराथायराइड ट्यूमर की पहचान और इंट्राऑपरेटिव पैराथायरायड हार्मोन (पीटीएच) परख के उपयोग में सुधार दोनों के साथ, न्यूनतम इनवेसिव पैराथायरायडेक्टोमी (एमआईपी) अब प्राथमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म (पीएचपीटी) वाले रोगियों में ऐतिहासिक रूप से और गर्भाशय ग्रीवा अन्वेषण दोनों की तुलना में अधिक बार किया जाता है। फिर भी, कई संस्थान क्षेत्रीय या स्थानीय संज्ञाहरण के तहत एमआईपी करने से परिचित नहीं हैं। हम स्थानीय गर्भाशय ग्रीवा ब्लॉक संज्ञाहरण के तहत इस तरह के एक ऑपरेशन को प्रस्तुत करते हैं।
प्राथमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म (पीएचपीटी) वाले लगभग 85% रोगियों में एक एकल एडेनोमा होता है और एकल घाव की लकीर से ठीक हो जाता है। शेष रोगी डबल एडेनोमास (3-5%) या चार-ग्रंथि हाइपरप्लासिया (10-15%) प्रदर्शित करते हैं। 1 केंद्रित न्यूनतम इनवेसिव पैराथायरायडेक्टोमी (एमआईपी) अब क्षेत्रीय या स्थानीय संज्ञाहरण के तहत संभव है। एमआईपी आमतौर पर उच्च गुणवत्ता वाले सेस्टामिबी स्कैन, अल्ट्रासोनोग्राफी, या चार आयामी पैराथायराइड गणना टोमोग्राफी (4DCT) स्कैन के साथ प्रीऑपरेटिव पैराथायराइड स्थानीयकरण के बाद किया जाता है। एक तेजी से intraoperative पैराथायरायड हार्मोन (पीटीएच) परख एक पर्याप्त लकीर की पुष्टि करने के लिए नियोजित है।
रोगी जैव रासायनिक रूप से स्पष्ट प्राथमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म के साथ एक 60 वर्षीय महिला है। उसे थायराइड नोड्यूल के लिए मूल्यांकन किया जा रहा था और इसके लिए काम करने पर उच्च रक्त और मूत्र कैल्शियम का स्तर पाया गया था। रोगी के लक्षणों में ऊरु गर्दन में -2.6 और काठ की रीढ़ में -2.3 के टी-स्कोर के साथ फ्रैंक ऑस्टियोपोरोसिस शामिल हैं। उसके पास नेफ्रोलिथियासिस या ओवरट न्यूरोकॉग्निटिव लक्षणों का कोई इतिहास नहीं है। कर्कशता, निगलने में कठिनाई या सांस लेने में कठिनाई की कोई शिकायत नहीं है। उसके पास गर्दन या चेहरे पर विकिरण का कोई इतिहास नहीं है।
जैव रासायनिक मूल्यांकन 10.7 मिलीग्राम / डीएल (संदर्भ सीमा 8.8-10.2 मिलीग्राम / डीएल) के कुल सीरम कैल्शियम को दर्शाता है, 76-81 पीजी / एमएल (संदर्भ रेंज 10-65 पीजी / एमएल) के उन्नत पीटीएच स्तर, और 438 मिलीग्राम / 24 एच के 24 एच मूत्र कैल्शियम के साथ हाइपरकैल्सीयूरिया। एकल-फोटॉन उत्सर्जन गणना टोमोग्राफी (SPECT) के साथ अल्ट्रासाउंड और सेस्टामिबी दोनों के साथ प्रीऑपरेटिव इमेजिंग ने एक बाएं निचले पैराथायराइड घाव का सुझाव दिया।
पीएचपीटी वाले रोगियों में प्रीऑपरेटिव योजना के लिए एकल सबसे सटीक इमेजिंग तरीका पैराथायराइड 4डीसीटी है। पैराथायराइड 4DCT सीटी एंजियोग्राफी के समान है। 2 यह शब्द तीन आयामी सीटी स्कैनिंग से लिया गया है, जिसमें एक अतिरिक्त आयाम है जो समय के साथ कंट्रास्ट के छिड़काव में परिवर्तन का उल्लेख करता है। अति सुंदर-विस्तृत, मल्टीप्लेनर छवियां प्राप्त की जाती हैं जो सामान्य पैराथायराइड ग्रंथियों और गर्दन में अन्य संरचनाओं के लिए हाइपरफंक्शनिंग पैराथायरायड ग्रंथियों (जैसे, तेजी से अपटेक और वॉशआउट) की परफ्यूजन विशेषताओं में अंतर को बढ़ाती हैं। SPECT के साथ sestamibi की तुलना में, 4DCT काफी कम महंगा है लेकिन आयनीकरण विकिरण के लिए उच्च जोखिम के साथ जुड़ा हुआ है और इस प्रकार बच्चों और युवा वयस्कों में सावधानी से उपयोग किया जाना चाहिए। 3 इसके अलावा, अंतःशिरा विपरीत के उपयोग के कारण, गुर्दे की अपर्याप्तता वाले रोगियों के साथ-साथ सहवर्ती, अच्छी तरह से विभेदित थायराइड कार्सिनोमा वाले रोगियों में भी इससे बचा जाना चाहिए।
सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला तरीका SPECT के साथ sestamibi रहता है, जो तीन आयामी स्थानीयकरण उत्पन्न करता है। सेस्टामिबी स्कैन की एक प्रमुख सीमा थायराइड नोड्यूल्स या अन्य चयापचय रूप से सक्रिय ऊतकों (जैसे लिम्फ नोड्स, थायराइड नोड्यूल्स और मेटास्टैटिक थायरॉयड कैंसर) का सह-अस्तित्व है जो पैराथायराइड एडेनोमा की नकल कर सकता है, जिससे झूठे-सकारात्मक परिणाम हो सकते हैं। SPECT के साथ Sestamibi विस्तृत शारीरिक चित्रण प्रदान नहीं करता है और केवल 25-45% मामलों में डबल एडेनोमा और मल्टीग्लैंडुलर हाइपरप्लासिया का पता लगा सकता है। 2
चित्र 1a, इस लेख के रोगी के SPECT के साथ Sestamibi. तीर बाईं निचली स्थिति में पैराथायरायड एडेनोमा को इंगित करता है।
चित्र 1b, एक ठेठ रोगी का अल्ट्रासाउंड। तीर बाईं निचली स्थिति में पैराथायरायड एडेनोमा को इंगित करता है।
चित्र 1c, पैराथायराइड एक ठेठ रोगी के 4DCT स्कैन. तीर बाईं निचली स्थिति में पैराथायरायड एडेनोमा को इंगित करता है।हम नियमित रूप से अल्ट्रासाउंड करते हैं क्योंकि यह प्रभावी, noninvasive और सस्ती है। सीमाओं में ऑपरेटर निर्भरता और छवि mediastinal adenomas के लिए असमर्थता दोनों शामिल हैं क्योंकि यह गर्दन तक सीमित है। सामान्य पैराथायरायड ग्रंथि आमतौर पर सोनोग्राफिक रूप से कल्पना करने के लिए बहुत छोटी होती है, जबकि पीएचपीटी में देखे जाने वाले पैराथायरायड इज़ाफ़ा को अक्सर एक सजातीय हाइपोइकोइक एक्स्ट्राथायरायडल ओवोइड द्रव्यमान के रूप में पहचाना जाता है। पैराथायराइड एडेनोमा आमतौर पर संवहनी होते हैं, और एक धमनी शाखा को अक्सर घाव के बेहतर या अवर ध्रुव का पालन किया जा सकता है। अपने आप में, अल्ट्रासाउंड में लगभग 50-75% सच्ची-सकारात्मक दर होती है, जिसमें आमतौर पर बड़ी ग्रंथियों के लिए बेहतर दर होती है। 2
इस रोगी को एंडोक्रिनोलॉजिस्ट द्वारा सकारात्मक इमेजिंग के बाद संदर्भित किया गया था (SPECT के साथ अल्ट्रासाउंड और सेस्टामिबी दोनों ने बाएं निचले पैराथायराइड घाव का सुझाव दिया था)। ऐसे परिदृश्य में, मैं रोगी को 4DCT स्कैन के अधीन नहीं करूंगा।
अनुपचारित पीएचपीटी के प्राकृतिक इतिहास का विस्तार से अध्ययन किया गया है और इसमें बिगड़ती हड्डी और गुर्दे, न्यूरोकॉग्निटिव और कार्डियोवैस्कुलर कार्य शामिल हैं, जो सभी लेख के दायरे से परे हैं। 4
सर्जरी के अलावा पीएचपीटी के लिए कोई अन्य उपचारात्मक उपचार नहीं है। हालांकि, सीरम कैल्शियम को अस्थायी रूप से कम करने के लिए औषधीय रूप से किया जा सकता है। 4
एमआईपी के लिए संकेत पारंपरिक गर्भाशय ग्रीवा की खोज के लिए उन लोगों के समान हैं: रोगसूचक रोगियों या स्पर्शोन्मुख पीएचपीटी वाले लोग सबसे हाल ही में राष्ट्रीय स्वास्थ्य संस्थान (एनआईएच) आम सहमति बैठक द्वारा स्थापित मानदंडों को पूरा करते हैं। 4 इसके अलावा, सर्जरी के अधिक उदार उपयोग का समर्थन करने के लिए अब महत्वपूर्ण डेटा हैं क्योंकि बीमारी कई "गैर-शास्त्रीय" रुग्णताओं से जुड़ी हुई है, जिनमें से कुछ पोस्टऑपरेटिव रूप से सुधार करने लगते हैं। 4 इनमें न्यूरोकॉग्निटिव हानि और हृदय संबंधी असामान्यताएं शामिल हैं।
पीएचपीटी के लिए एकतरफा सर्जरी की पहली बार 1975 में वकालत की गई थी, और जिस पक्ष का पता लगाया जाना था, उसे धड़कन, एसोफेजेल इमेजिंग, वेनोग्राफी या धमनीविज्ञान के आधार पर चुना गया था। 5 एमआईपी की सफलता की पुष्टि इलाज और जटिलता दरों के सबूतों से की गई है जो कम से कम पारंपरिक द्विपक्षीय अन्वेषण द्वारा प्राप्त किए गए लोगों के रूप में अच्छी हैं। 6 एमआईपी की जटिलता दर मानक गर्भाशय ग्रीवा दृष्टिकोण की तुलना में समान या कम है। 7 आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका चोट 0.5-1.0% मामलों में हो सकती है। 6 स्थायी हाइपोपैराथायरायडिज्म का खतरा अनुपस्थित है यदि एक ग्रंथि का पता लगाया जाता है और हटा दिया जाता है, लेकिन मल्टीग्लैंडुलर रोग के लिए उप-कुल पैराथायरायडेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों में हमेशा चिंता का विषय होता है।
वर्तमान रोगी ने अपने पीएचपीटी के जैव रासायनिक इलाज का प्रदर्शन किया और कोई जटिलता नहीं थी।
मैं मॉनिटर एनेस्थीसिया देखभाल (मैक) के साथ स्थानीय और क्षेत्रीय ब्लॉक संज्ञाहरण पसंद करता हूं क्योंकि सामान्य संज्ञाहरण के विपरीत या तो एंडोट्रेचियल ट्यूब (ईटीटी) या लैरिंजियल मास्क वायुमार्ग (एलएमए) का उपयोग करके। क्षेत्रीय ब्लॉक ऑपरेटिंग रूम में सर्जन द्वारा किया जाता है, और अंतःशिरा पूरकता एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा निर्देशित की जाती है। अधिकांश रोगियों में, 1% लिडोकेन जिसमें 1: 100,000 एपिनेफ्रीन होता है, का उपयोग किया जाता है और आवश्यकतानुसार ऑपरेशन के दौरान जोड़ा जाता है। इंट्रावैस्कुलर प्रशासन से बचने के लिए संवेदनाहारी देने से पहले एस्पिरेट करने का ध्यान रखा जाता है। प्रशासित लिडोकेन की कुल संचयी मात्रा आमतौर पर 18-25 मिलीलीटर होती है। अंतःशिरा बेहोश करने की क्रिया का उपयोग रोगी की चिंता को कम करने के लिए किया जाता है, जबकि एक जागृत, जागरूक रोगी को बनाए रखता है जो फोनेट कर सकता है। 1
क्षेत्रीय संज्ञाहरण सामान्य संज्ञाहरण से जुड़ी जटिलताओं से बचा जाता है, जैसे कि मतली और उल्टी। एंडोट्रेचियल इंटुबैषेण से बचना फायदेमंद है क्योंकि यह 5% रोगियों में मुखर कॉर्ड परिवर्तन का कारण बनने की सूचना दी गई है। 6, 8 इसके अलावा, एक सचेत रोगी की खोज बेहतर और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका कार्यों के इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन की अनुमति देती है क्योंकि रोगी प्रक्रिया के दौरान मुखर हो सकता है।
कोई प्रीपेरेटिव इमेजिंग पद्धति एक अच्छी तरह से प्रशिक्षित, विचारशील पैराथायराइड सर्जन की आवश्यकता को प्रतिस्थापित नहीं करेगी। 9 एमआईपी करने वाले सर्जनों को पैराथायरायड ग्रंथियों के भ्रूण विज्ञान और शरीर रचना विज्ञान को समझना चाहिए। पैराथायरायड ग्रंथियों की ग्रीवा गर्दन में भ्रूण विकास और वंश एक अत्यधिक चर शरीर रचना विज्ञान की ओर जाता है। एक्टोपिक पैराथायराइड ऊतक आमतौर पर थायरॉयड, थाइमस, मीडियास्टिनम, कैरोटिड म्यान और ट्रेकिओसोफेगल नाली के भीतर सामना किया जाता है। अनिर्धारित ग्रंथियों को कैरोटिड विभाजन के साथ या स्वरयंत्र के साथ स्थित किया जा सकता है।
पैराथायराइड एडेनोमा के स्थानीयकृत होने के बाद एमआईपी तकनीक को व्यक्तिगत किया जाता है। आमतौर पर, एक 2.5-3.5-सेमी संक्षिप्त कोचर चीरा बनाया जाता है, जिसके बाद सीमित सबप्लेटिस्मल फ्लैप का निर्माण होता है और माध्यिका रैफे का उद्घाटन होता है। थायराइड ग्रंथि को तब एंटेरोमेडियल रूप से जुटाया जाता है। पैराथायराइड एडेनोमा को तब पहचाना जाता है, जो प्रीऑपरेटिव इमेजिंग द्वारा सहायता प्राप्त होता है। इसके कैप्सूल के टूटने से बचने के लिए पैराथायरायड एडेनोमा को धीरे से संभालना महत्वपूर्ण है, जो पैराथायरायड ट्यूमर कोशिकाओं को फैला सकता है। यदि पैराथायराइड ग्रंथि को समझा जाता है, तो वसा पैड द्वारा पैराथायराइड को संभालना बेहतर होता है जो अक्सर ग्रंथि या इसके अंत-धमनी रक्त की आपूर्ति के चारों ओर फैलता है। अंत-धमनी रक्त की आपूर्ति क्लिप या रेशम संबंधों का उपयोग करके लिगेट की जाती है। पैराथायराइड एडेनोमा के उच्छेदन से पहले, आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका संरक्षित है। पैराथायराइड सर्जरी एक सावधानीपूर्वक प्रक्रिया है और ऑपरेटिव अनुभव पुनरावृत्ति और दृढ़ता की दरों के साथ-साथ जटिलताओं के साथ-साथ सहसंबंधित है। 1 प्रक्रिया को इंट्राऑपरेटिव पीटीएच मापद्वारा निर्देशित किया जाता है।
इंट्राऑपरेटिव पीटीएच मापन नियमित रूप से नियोजित किया जाता है। पीटीएच का परिसंचारी आधा जीवन 3.5-4.0 मिनट है, और इस प्रकार पीटीएच स्तर सर्जरी से पहले और ट्यूमर निष्कर्षण के 5 और 10 मिनट बाद प्राप्त किए जाते हैं। हाइपरफंक्शनिंग पैराथायराइड एडेनोमा को हटाने के बाद 5 या 10 मिनट के भीतर पीटीएच के स्तर में गिरावट (>50%) होनी चाहिए क्योंकि शेष सामान्य पैराथायराइड ग्रंथियां पीटीएच का एकमात्र स्रोत हैं। यदि यह मामला है, तो रोगी को कोई अतिरिक्त अन्वेषण की आवश्यकता नहीं है। परिधीय शिरापरक पीटीएच स्तर की पर्याप्त रूप से गिरावट की विफलता शेष हाइपरफंक्शनिंग पैराथायराइड ऊतक का सुझाव देती है, और अतिरिक्त सर्जरी या तो क्षेत्रीय या सामान्य संज्ञाहरण के तहत इंगित की जाती है। पैराथायरायड लकीर की पूर्णता की पुष्टि करने के लिए एक मूल्यवान सहायक होने के अलावा, तेजी से पीटीएच परख पीएचपीटी के उपचार में अन्य पहलुओं के लिए एक उपयोगी सहायक है। हम नियमित रूप से पीटीएच को मापने के लिए पैराथायरायड सर्जरी के दौरान उत्पादित ऊतक की पूर्व विवो ठीक सुई आकांक्षाओं का प्रदर्शन करते हैं। एक सकारात्मक एस्पिरेट 1,000 पीजी / एमएल से अधिक पीटीएच स्तरों का प्रदर्शन करेगा। इसने ज्यादातर मामलों में जमे हुए अनुभाग विश्लेषण की आवश्यकता को समाप्त कर दिया है। यद्यपि हम intraoperative पीटीएच परख पर भारी भरोसा करते हैं, यह नैदानिक निर्णय की जगह नहीं है, और परख इस संदर्भ में व्याख्या की जानी चाहिए. 1
पैथोलॉजी ने एक बढ़े हुए (1.8 सेमी) और सेलुलर पैराथायरायड ग्रंथि का वजन 507 मिलीग्राम (सामान्य लगभग 30-40 मिलीग्राम) का पता लगाया। सर्जरी के आठ दिनों के बाद की यात्रा में, रोगी का कुल सीरम कैल्शियम 9.5 मिलीग्राम / डीएल (संदर्भ सीमा 8.8-10.2 मिलीग्राम / डीएल) पर सामान्य था, और उसके पास 32 पीजी / एमएल (संदर्भ रेंज 10-65 पीजी / एमएल) का सामान्य पीटीएच स्तर था। उसका मुखर कॉर्ड फ़ंक्शन भी सामान्य था।
किसी विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया गया था।
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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प्राथमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म और पैराथायरायड एडेनोमा के लिए स्थानीय ग्रीवा ब्लॉक संज्ञाहरण के तहत मिनिमली इनवेसिव पैराथायरायडेक्टोमी। जे मेड इनसाइट। 2022;2022(225). दोई: 10.24296/
Procedure Outline
Table of Contents
- रोगी स्थिति
- अंकन
- स्थानीय ग्रीवा ब्लॉक के लिए संज्ञाहरण इंजेक्ट करें
- कोचर चीरा
- एक 2.5–3.5-सेमी संक्षिप्त कोचर चीरा का उपयोग करें
- सबप्लेटिस्मल फ्लैप बनाएँ
- मिडलाइन पर खुला पट्टा मांसपेशियों
- थायराइड जुटाना
- थायराइड औसत दर्जे का जुटाना
- मध्य थायराइड नस को लिटाएं
- थायराइड को औसत दर्जे से वापस ले लें
- पैराथायराइड एडेनोमा को जुटाना
- बाएं अवर पैराथायराइड एडेनोमा की पहचान करें
- कैप्सूल के टूटने से बचने के लिए पैराथायरायड एडेनोमा को धीरे से संभालें
- Ligate अंत धमनी रक्त की आपूर्ति और खत्म पैराथायरायड लकीर
- पैराथायरायड एडेनोमा को ट्रेकिओसोफेगल नाली से बाहर निकालने के लिए रेशम टाई का उपयोग करें
- पूर्व विवो आकांक्षा और बाएं अवर पैराथायराइड एडेनोमा के पीटीएच माप प्रदर्शन
- प्रणालीगत परिसंचरण में पीटीएच को मापें, प्रीऑपरेटिव रूप से, उच्छेदन के समय, और उसके बाद हर 5 मिनट में
- बंद करें पट्टा मांसपेशियों पर मिडलाइन
- बंद Platysma मांसपेशियों
- 5-0 Prolene के साथ बंद Dermis
- Dermabond और Steri-स्ट्रिप्स लागू करें
- सीवन निकालें
Transcription
अध्याय 1
तो यह एक 60 वर्षीय महिला है जिसे संभावित थायरॉयड नोड्यूल के लिए काम किया जा रहा था और उस वर्कअप के दौरान, केवल 7 मिलीमीटर थायराइड नोड्यूल पाया गया था, लेकिन जैव रासायनिक वर्कअप से पता चला कि वह हाइपरग्लाइसेमिक थी। इसलिए वह तब 81 के बरकरार पीटीएच के साथ 10.7 और 10.9 के बीच कैल्शियम के साथ जैव रासायनिक रूप से स्पष्ट प्राथमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म साबित हुई थी। उसके पास एक बाहरी संस्थान में प्रीऑपरेटिव इमेजिंग थी जिसने बाएं निचले स्थान पर संभावित घाव दिखाया - दोनों सेस्टामिबी के साथ जैसा कि आप यहां देख सकते हैं। यह एक sestamibi है जहां मैं उम्मीद करेंगे. फिर से यह एक इमेजिंग अध्ययन है जिसे हम अब उतना उपयोग नहीं करते हैं, क्योंकि हमारे पास चार आयामी पैराथायरायड सीटी स्कैन है। लेकिन अगर रोगी को संदर्भित किया जाता है, तो हम पहले से ही सकारात्मक इमेजिंग करते हैं। मैं जरूरी इमेजिंग दोहराना नहीं होगा. तो यह घटाव छवियों और थायरॉयड ऊतक के अवशेष से पता चलता है, लेकिन बाएं निचले स्थान पर टेक्नीशियम -99 का स्पष्ट उत्थान, एक बाएं निचले पैराथायराइड एडेनोमा के अनुरूप है।
इसलिए ऑपरेशन के दौरान, जो फिर से स्थानीय ग्रीवा ब्लॉक संज्ञाहरण के तहत किया गया था, हमने आसानी से इस घाव की पहचान की, एसोफैगस के साथ-साथ आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को संरक्षित किया और ट्यूमर को उच्छेदन किया। उसका इंट्राऑपरेटिव पीटीएच स्तर 93 की आधार रेखा पर शुरू हुआ, और समय शून्य पर यह 65 था, और पांच मिनट में, यह 36 था, यह साबित करता है कि रोगी ठीक हो गया था। वह वसूली कक्ष में लगभग एक घंटा बिताएगी, और यह मानते हुए कि उसे कोई मतली या कोई अन्य समस्या नहीं है, वह आज घर जाने में सक्षम होगी - और फिर अगले सप्ताह एक आउट पेशेंट के रूप में अनुवर्ती।
अध्याय 2
तो - इसलिए हम एक न्यूनतम इनवेसिव पैराथायरायडेक्टोमी कर रहे हैं, इसलिए रोगी एक अर्ध-फाउलर स्थिति में थोड़ा सा है, जिसमें पीठ के नीचे एक दबाव बैग है, बस एक सिर विस्तार का थोड़ा सा देने के लिए, और फिर हमें परिधीय IV मिला जिसका उपयोग बेहोश करने की क्रिया देने के साथ-साथ इंट्राऑपरेटिव पीटीएच स्तरों को खींचने के लिए किया जाता है। और फिर एक ईथर स्क्रीन सिर्फ चेहरे पर थोड़ी सी हवा रखने के लिए - ताकि वह अपनी आंखों की रक्षा के लिए क्लॉस्ट्रोफोबिक के साथ-साथ चश्मा न हो। ठीक है, हम एक अंकन कलम ले लेंगे। ठीक है, तो यह स्टर्नल पायदान है। यह clavicle है।
इसलिए हम चीरा को छोटा करना पसंद करते हैं लेकिन एक प्राकृतिक त्वचा क्रीज में, इसलिए हम एक संक्षिप्त कोचर चीरा का उपयोग करते हैं। और फिर गर्भाशय ग्रीवा ब्लॉक के लिए, हम sternocleidomastoid मांसपेशी के पूर्वकाल सीमा का उपयोग करते हैं, 1% लिडोकेन के लगभग 2 सीसी को 1 से 1 तक इंजेक्ट करते हैं - एपिनेफ्रीन के 1 से 100,000 के साथ-साथ एर्ब के बिंदु के साथ, जहां अनुप्रस्थ ग्रीवा तंत्रिकाएं बाहर आती हैं। इसलिए हम दो स्थानीय लोगों को ले जाएंगे। क्या आप लोग हमारे लिए तैयार हैं?
ठीक है, यह थोड़ा चुटकी और एक जला है, और जब हम इंजेक्ट करते हैं, तो हम लगभग 20 मिलीलीटर एक साथ इंजेक्ट करते हैं। और जब आप यह सुनिश्चित करने के लिए पार्श्व इंजेक्शन करते हैं तो एस्पिरेट करना महत्वपूर्ण है कि आप लिडोकेन या एपिनेफ्रीन को इंजेक्ट नहीं कर रहे हैं - संवहनी प्रणाली में चाहे वह बाहरी जुगुलर नस या कैरोटिड धमनी या आंतरिक जुगुलर नस हो। ठीक है, इसलिए हम शुरू कर रहे हैं।
अध्याय 3
बस हमारे लिए उस कम रोशनी को थोड़ा सा ठीक करें, जोस। तो अब हम platysma खोल रहे हैं.
यह पहली मांसपेशी परत है, जो क्षैतिज रूप से खुलती है। वहां बहुत गहराई में मत जाओ। ठीक है, हम डबल खाल ले जाएगा। तो हवा में है कि ऊपर खींचो - पिकअप, ठीक tonsil. मैं बस platysma के उद्घाटन का विस्तार कर रहा हूँ प्रत्येक पक्ष पर थोड़ा सा. फिर अगला कदम ऑप होने जा रहा है - पट्टा मांसपेशियों को खोलना।
तो यहां पट्टा मांसपेशियों के बीच की मध्यरेखा है, इसलिए हम बस उस चीरा का विस्तार करने जा रहे हैं। ठीक है, अपनी तरफ की मांसपेशियों को पकड़ो। मैं अपना पकड़ लूंगा। फिर दक्षिण की ओर बढ़ें। ठीक है, यह अच्छा है। मैं एक थायराइड retractor ले जाएगा. आप उस मांसपेशी को अपनी ओर ले जाते हैं। आप वहां उच्च रहते हैं - बस अब मेज को मेरी ओर थोड़ा सा झुकाएं। यह अच्छा है। ठीक है, और फिर उस दक्षिण का पालन करें। ठीक है, आप इसे बाहर निकाल सकते हैं। यह ठीक है - इसके बारे में चिंता न करें। यह पर है - यह वहाँ पीठ पर है, है ना? तो हम बस वहाँ दक्षिण में पट्टा मांसपेशियों का पालन कर रहे हैं. अब हम एक Babcock ले लेंगे। बस यहां थोड़ा और चमकें। ठीक है, तो यहाँ थायराइड ग्रंथि है.
यहां पट्टा मांसपेशियां हैं, इसलिए हम उस मांसपेशी के ठीक नीचे रहने जा रहे हैं - और मैं थायरॉयड को खींच रहा हूं - जबकि वह थायरॉयड ग्रंथि से उस मांसपेशी को छील रही है। बस वहाँ थोड़ा और जोर से खींचो। बस वहां थोड़ा कठिन खींचें - उस हाथ पर हार न मानें। ठीक है, और फिर हम हीन तरीके से जा रहे हैं और एक ही काम करने जा रहे हैं। बस उस दक्षिण का पालन करें। हम अंदर आने वाली एक धारा निकलना लेंगे। बस इसे थोड़ा और खोलें। ठीक। थायराइड से उस पॉप. चलो इसमें धक्का देते हैं। ठीक है, तो अब मैं थायराइड को मेरी ओर औसत दर्जे से वापस ले रहा हूं। आपके पास है - आम कैरोटिड धमनी और आंतरिक जुगुलर नस यहीं। मैं धीरे से इसे ला रहा हूं, और आप उस हाथ पर आराम कर रहे हैं। फिर, अगर आप यहां कुछ उठाते हैं ... तो पता है कि आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका यहां गहरी होने जा रही है, और यहां बैठे बाएं निचले पैराथायराइड ट्यूमर है। तो सभी तरह से ऊपर का पालन करें। तो उस retractor गहरी में रखो. तो यहां मैं थायराइड ग्रंथि को मेरी ओर वापस ले रहा हूं, और थायरॉयड के ठीक नीचे बैठे हुए आपके पास यहां यह द्रव्यमान है, जो बाएं निचले पैराथायराइड होने जा रहा है। इसे लो। अब समझ में आया। पिकअप। तो हम इसे औसत दर्जे से जुटाना शुरू करने जा रहे हैं, इसलिए बस इसे खोलें।
इसलिए हम ध्यान रखते हैं कि पैराथायराइड को बहुत अधिक न संभालें, बल्कि ट्यूमर कोशिकाओं को फैलाने से बचने के लिए इसे एक तरह से या किसी अन्य तरीके से धक्का दें। मैं बस आपको यहां का थोड़ा सा समायोजित करने जा रहा हूं। ठीक है, इसलिए मैं अभी गर्दन पकड़ लूंगा।
तो अब वह इसे पकड़ने जा रही है जैसे वह इसका मतलब है, और मैं यहां चारों ओर आने जा रहा हूं - और हम - ट्यूमर - और धमनी रक्त की आपूर्ति को लिगेट करने जा रहे हैं। और वह पैराथायराइड को उठाने के लिए अपनी टाई का उपयोग करने जा रही है। तो आप इसे गहरा रखते हैं, और फिर आप उस एक के साथ बहुत मुश्किल खींचते हैं। तो मुझे पहले यह सेट करते हैं। ठीक। पिकअप - लेकिन वहां बहुत मुश्किल से न खींचें। हाँ, यह वहाँ का थोड़ा और अधिक है, तो यहाँ है - कि अन्नप्रणाली है, तो बस खुला है - तो तंत्रिका सही यहाँ होने जा रहा है. ठीक है, इसलिए हम इसे समायोजित करने जा रहे हैं। तो - तो पैराथायराइड का विस्तार हो रहा है, इसलिए वहीं रहें। इसे अब ले लो। इसे ले लो। इसलिए पैराथायराइड थायराइड ग्रंथि के नीचे तक फैल रहा है। मैं बस यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि हम इसे यहां नीचे ले जाएं, और फिर यह है - बस यहां चमकें। तो यह वहां आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका है, इसलिए हम जो करने जा रहे हैं वह है - आप कटौती करते हैं? हाँ। तो बस इसे काट दें और फिर 3-0 टाई करें। सभी तरह से के माध्यम से आओ। ठीक। एक धारा निकलना ले लो. पूरे पैराथायराइड एडेनोमा को उच्छेदित करना स्पष्ट रूप से महत्वपूर्ण है क्योंकि अन्यथा रोगी को पुनरावृत्ति का खतरा होता है। इस विशेष मामले में, यह पैराथायराइड का एक छोटा सा होंठ था जो थायराइड के नीचे विस्तारित हो रहा था, जिसे हम यह सुनिश्चित कर रहे हैं कि हम सभी पैराथायराइड ऊतक प्राप्त कर रहे हैं। और अब हम आपको वहां थोड़ा सा समायोजित करने जा रहे हैं, इसलिए वहीं रहें। हमें सुपर हार्ड खींचने की जरूरत नहीं है। तो अब हम इसे औसत दर्जे से जुटाने जा रहे हैं। और फिर, हम इसे उठा रहे हैं - टीई नाली से बाहर यह सुनिश्चित करने के लिए कि ए) हम सभी ऊतकों को प्राप्त करते हैं और साथ ही आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को संरक्षित करते हैं। ठीक। ठीक। बस मुझे छूओ। तो छोड़ दिया निचले पैराथायरायड.
अध्याय 4
तो समय शून्य अब है। तो अब हम इंट्राऑपरेटिव पीटीएच स्तरों की जांच शुरू करने जा रहे हैं, इसलिए हमें एक धारा निकलना दें। तो कहो - तो कहो कि एक और बार वास्तव में जोर से। वह - ठीक है, सुंदर। तो फिर से, शरीर रचना विज्ञान दिखाने के लिए, यहां थायरॉयड लोब है। बस यहीं छूओ। और हम थायराइड लोब को औसत दर्जे से प्रतिबिंबित कर रहे हैं। आम कैरोटिड धमनी, जुगुलर नस, घुटकी यहाँ वापस आ गया है और अपनी विशिष्ट स्थिति में बैठा है। यदि आप एसोफैगस को अपनी ओर थोड़ा सा धक्का देते हैं, तो आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका यहां सही है - और फिर पैराथायराइड एक विशिष्ट, यूटोपिक बाएं निचले स्थान पर बैठा था। इसके विपरीत, यह एक विशिष्ट सामान्य दिखाई देने वाला लिम्फ नोड है जिसे पैराथायराइड के लिए गलत किया जा सकता है, लेकिन यह एक लिम्फ नोड है। ठीक।
अध्याय 5
तो अब हम बंद करना शुरू करने जा रहे हैं, इसलिए टेबल को मिडलाइन की ओर झुकाएं। इसे लो।
तो फिर से, हम बहुत ध्यान रखते हैं जब हम एक अच्छा कॉस्मेटिक परिणाम प्राप्त करने के लिए चीरा बंद करते हैं। तो पहले हम मध्यरेखा में पट्टा मांसपेशी को बंद करते हैं। और आप सिर्फ ऊतक को फिर से अनुमानित करना चाहते हैं - आप भारी काटने नहीं लेना चाहते हैं जो इसे भारी और सूजन दिखता है, बल्कि, आप सिर्फ मांसपेशियों को फिर से अनुमानित करना चाहते हैं। यह एक ताकत की परत नहीं है। यह सिर्फ अंतर्निहित संरचनाओं की रक्षा करने के लिए है। और हम चीरा के नीचे लगभग एक सेंटीमीटर छोड़ देंगे, बस मामले में कुछ रक्तस्राव होता है, और आपके पास इसे खाली करने का अवसर होता है।
और फिर हम 3-0 विक्रिल चलाने के साथ इस समान तरीके से प्लैटिस्मा को बंद कर देंगे, और जैसा कि हम बंद कर रहे हैं, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट कर रहा है - एक इंट्राऑपरेटिव पीटीएच माप के लिए रक्त खींचना। और यदि आप अब दबाव बैग को आराम कर सकते हैं और सिर को एक क्लिक तक झुका सकते हैं, और जब आप बंद हो रहे हैं तो चीरा पर किसी भी तनाव से बचने के लिए ऐसा किया जाता है। और पट्टा मांसपेशी के समान - बस बहुत अधिक वसा प्राप्त किए बिना ऊतक को फिर से अनुमानित करना चाहते हैं। आप बस वास्तविक platysma, जो बहुत पतली और midline में पतला है की तुलना में laterally बंद करना चाहते हैं. हम एक मैला गीला और सूखा अगले ले जाएगा.
और अधिकांश रोगियों के पास एक उत्कृष्ट कॉस्मेटिक परिणाम होगा, जिसका अर्थ है कि चीरा कई हफ्तों से महीनों के बाद भी देखना मुश्किल होगा, और जिस तरह से हम इसे पूरा करते हैं वह यह है कि हम एक छोटे से 5 - 5-0 प्रोलीन का उपयोग करते हैं, जिसे हम चलाते हैं। और फिर हम चीरा बंद करने के लिए डर्माबॉन्ड सीवन गोंद का उपयोग करते हैं, और फिर हम त्वचा में किसी भी विदेशी सामग्री को छोड़ने से बचने के लिए यहां और अब ऑपरेटिंग रूम में सिवनी को बाहर निकालते हैं, जो एक भड़काऊ प्रतिक्रिया का कारण बनता है। तो एक छोटे से चीरा का संयोजन, त्वचा में रहने वाले टांके से बचना, और सावधानीपूर्वक तकनीक सबसे अच्छा कॉस्मेटिक परिणाम देगी। ठीक है, तो अब त्वचा बंद है।
आप सुनिश्चित करें कि स्लाइड - सावधान - और फिर डर्माबॉन्ड की सिर्फ एक बहुत पतली परत डालें और फिर शीर्ष पर एक स्टेरी-स्ट्रिप।
और फिर हम उस सीवन को हटाने में सक्षम हैं, और अब हम सिर्फ पैराथायरायड हार्मोन के स्तर को वापस आने के लिए इंतजार करने जा रहे हैं।
अध्याय 6
ऑपरेशन के पूरा होने पर, मैं हमेशा एक ऑपरेटिव ड्राइंग बनाता हूं जो रोगी शिक्षा के साथ-साथ ऑपरेशन को सारांशित करने के लिए भी सहायक होता है। तो इस विशेष मामले में, उसके पास एक सामान्य दिखाई देने वाली थायरॉयड ग्रंथि थी। आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका अपनी यूटोपिक स्थिति में थी, लेकिन ठेठ यूटोपिक बाएं निचले स्थान पर बैठना एक महत्वपूर्ण बढ़ी हुई पैराथायराइड ग्रंथि थी - जिसे हम बाएं निचले पैराथायराइड एडेनोमा के रूप में लेबल करते हैं। और इस रोगी के विशेष मामले में, ऑपरेशन शुरू करने से पहले बेसलाइन पर उसका इंट्राऑपरेटिव पीटीएच स्तर 93 था। सामान्य श्रेणी में एक बूंद, जो 10 से 65 पिकोग्राम प्रति मिलीलीटर और 93 के स्तर से 50% से अधिक है। तो हम जल्द ही इंट्रा-ऑप पीटीएच प्रयोगशाला से संख्या वापस प्राप्त करेंगे, जो सिर्फ अगले दरवाजे पर है, जो इसे समय शून्य, 5 मिनट और 10 मिनट, और आगे पर मापेगा।
और इस पूरी प्रक्रिया के दौरान, रोगी सहज रहा है, खुद से साँस ले रहा है, और कुछ बेहोश करने की क्रिया के साथ। यदि इंट्राऑपरेटिव पीटीएच का स्तर बाएं निचले पैराथायराइड एडेनोमा को हटाने के बाद सामान्य करने में विफल रहता है, तो यह साबित होगा कि रोगी को एक से अधिक ग्रंथि में बीमारी है, और हम तब ऑपरेशन जारी रखेंगे। लेकिन सबसे अधिक संभावना परिदृश्य यह है कि हम जल्द ही देखेंगे कि उसका पीटीएच स्तर शुरू हो जाएगा - ड्रॉप करना शुरू कर देगा। और जैसा कि आप देख सकते हैं, वास्तविक ऑपरेशन अपेक्षाकृत तेज है, जिसका अर्थ है कि वास्तविक ऑपरेशन शायद लगभग 15 मिनट या तो है, लेकिन फिर पीटीएच स्तरों की प्रतीक्षा करने के लिए कुछ अतिरिक्त समय के साथ। सामान्य संज्ञाहरण पर स्थानीय गर्भाशय ग्रीवा ब्लॉक संज्ञाहरण का उपयोग करने के साथ लाभ यह है कि रोगी को पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी, कम थकान की कम घटना होती है - सामान्य गतिविधियों और काम और समग्र रूप से बढ़ी हुई पोस्ट-ऑपरेटिव परिणाम में तेजी से वापसी होती है।
तो जब आप इस प्रक्रिया को करते हैं तो ध्यान में रखने के लिए कुछ चीजें संज्ञाहरण का उपयोग है जैसा कि आप देख सकते हैं। हमारे जाने के लिए संज्ञाहरण रूपरेखा के साथ स्थानीय गर्भाशय ग्रीवा ब्लॉक के तहत है - बेहोश करने की क्रिया के साथ, लेकिन ऐसे समय होते हैं जब सामान्य संज्ञाहरण बेहतर होता है - और ऐसा तब हो सकता है जब रोगी को महत्वपूर्ण स्लीप एपनिया होता है, तो रुग्ण मोटापा होता है। इसके अलावा, इंट्राऑपरेटिव रूप से, हम कभी-कभी प्रक्रिया को सामान्य संज्ञाहरण में परिवर्तित करते हैं, और यह एक ऐसे मामले में होगा जहां असंदिग्ध थायरॉयड नोड्यूल्स या अन्य थायरॉयड रोग है जिसे साथ ही साथ निपटाया जाना चाहिए। यदि ट्यूमर आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के बहुत करीब है और रोगी असहज है और अभी भी झूठ बोलने में असमर्थ है, तो हम उन परिदृश्यों में - उन परिदृश्यों में सामान्य संज्ञाहरण करने का चुनाव कर सकते हैं।
इसलिए न्यूनतम इनवेसिव पैराथायरायड सर्जरी के संकेत पैराथायरायडेक्टोमी के लिए समान हैं, जिसका अर्थ है कि हम स्पर्शोन्मुख बीमारी वाले रोगियों के लिए एनआईएच दिशानिर्देशों का पालन करते हैं। इसलिए यदि रोगी के लक्षण हैं, जिसका अर्थ है ऑस्टियोपोरोसिस, गुर्दे की पथरी, या अन्य लक्षण, तो हम उन सभी रोगियों को सर्जरी की पेशकश करेंगे। उन रोगियों में जो स्पर्शोन्मुख हैं, हमारे पास जोखिम और लाभ के बारे में एक विस्तृत चर्चा है, लेकिन यदि रोगी युवा है या एक महत्वपूर्ण जीवन प्रत्याशा है - खासकर यदि उनके पास न्यूरोकॉग्निटिव लक्षण हैं, यदि उनके पास गंभीर हाइपरकैल्सीमिया या हाइपरकैल्सियूरिया के साथ-साथ कुछ हड्डियों का नुकसान है, तो उन रोगियों को सर्जरी के लिए भी माना जाएगा। आखिरकार, यह उस रोगी का निर्णय है, और - और जब तक वे संभावित जोखिमों और लाभों को समझते हैं, मुझे लगता है कि यह सबसे महत्वपूर्ण है।
इसलिए इस प्रक्रिया का जोखिम मुख्य रूप से दो गुना है। एक आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को चोट है, जो रोगी की आवाज के साथ महत्वपूर्ण समस्याएं पैदा कर सकता है। यदि आप द्विपक्षीय हैं, तो यह ट्रेकियोस्टोमी की आवश्यकता के साथ एक अस्थिर वायुमार्ग का कारण बन सकता है। यह मेरे हाथों में कभी नहीं हुआ है, लेकिन यह साहित्य में वर्णित किया गया है। अन्य संभावित जटिलता स्थायी hypoparathyroidism है। ऐसा तब होता है जब मान लें कि रोगी को चार-ग्रंथि हाइपोप्लासिया है, और जब हम पैराथायराइड ऊतक के अवशेष छोड़ते हैं, तो हम पर्याप्त पैराथायराइड मुख्य कोशिकाओं को नहीं छोड़ते हैं। फिर रोगी के पास पर्याप्त पीटीएच उत्पादन नहीं होगा, और इस प्रकार, रोगी के पास हाइपरपैराथायरायडिज्म का फ्लिप पक्ष होगा, जिसका अर्थ है हाइपोपैराथायरायडिज्म, जहां कैल्शियम बहुत कम होगा - इसलिए उन्हें कैल्शियम और - और विटामिन डी की बहुत अधिक खुराक के साथ इलाज करना होगा।
आजकल, इस प्रक्रिया को करने वाले अधिकांश सर्जनों को अंतःस्रावी सर्जरी फैलोशिप के माध्यम से प्रशिक्षित किया गया है, और देश भर में अधिकांश फैलोशिप। देश भर में उनमें से लगभग 20 हैं, और अधिकांश फैलोशिप में, सर्जिकल साथी को कम से कम सौ पैराथायरायडेक्टोमी के संपर्क में लाया जाएगा। तो एक बार जब आप एक फैलोशिप नीचे है और आप के बारे में सौ पैराथायरायडेक्टोमी नीचे है, तो आप शायद पर्याप्त सरल हैं कि आप इन मामलों में से अधिकांश को संभाल सकते हैं। फिर भी, हालांकि, यह एक मुश्किल ऑपरेशन हो सकता है, और यहां तक कि सबसे अच्छे हाथों में भी, कभी-कभी ऑपरेशन चुनौतीपूर्ण हो सकता है।
अगर मैं एक रोगी था, तो मुझे लगता है कि मेरी प्रमुख चिंता यह सुनिश्चित करने के लिए होगी कि सर्जन जो मेरे पैराथायरायडेक्टोमी करता है, उसके पास महत्वपूर्ण पिछला अनुभव है और इसमें अच्छा प्रीऑपरेटिव इमेजिंग है लेकिन ऑपरेटिंग रूम में चुनौतियों को भी संभाल सकता है - और यह आमतौर पर पिछले प्रशिक्षण के साथ-साथ पिछले अनुभव से संबंधित है। इसलिए अगर मुझे यह ऑपरेशन करना था, तो मैं यह सुनिश्चित करूंगा कि मेरे पास एक अंतःस्रावी सर्जरी फैलोशिप प्रशिक्षित सर्जन था जो मेरी प्रक्रिया का प्रदर्शन कर रहा था जिसे पैराथायराइड सर्जरी करने में महत्वपूर्ण अनुभव है।