Paratiroidectomía mínimamente invasiva bajo anestesia local de bloqueo cervical para el hiperparatiroidismo primario y el adenoma paratiroideo
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Con una mejoría tanto en la identificación preoperatoria del tumor paratiroideo como en el uso del ensayo intraoperatorio de hormona paratiroidea (PTH), la paratiroidectomía mínimamente invasiva (MIP) ahora se realiza con mayor frecuencia en pacientes con hiperparatiroidismo primario (pHPT) en comparación con la exploración cervical tanto históricamente como con la exploración cervical. Aún así, muchas instituciones no están familiarizadas con la realización de MIP bajo anestesia regional o local. Presentamos dicha operación bajo anestesia local de bloqueo cervical.
Alrededor del 85% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario (pHPT) albergan un solo adenoma y se curan mediante la resección de la lesión única. Los pacientes restantes presentan adenomas dobles (3-5%) o hiperplasia de cuatro glándulas (10-15%). 1 La paratiroidectomía mínimamente invasiva focalizada (MIP) ahora es factible bajo anestesia regional o local. La MIP se realiza después de la localización paratiroidea preoperatoria, generalmente con exploraciones sestamibi de alta calidad, ecografía o tomografía computarizada paratiroidea de cuatro dimensiones (4DCT). Se emplea un ensayo rápido de hormona paratiroidea (PTH) intraoperatoria para confirmar una resección adecuada.
La paciente es una mujer de 60 años con hiperparatiroidismo primario bioquímicamente inequívoco. Estaba siendo evaluada para un nódulo tiroideo y en el trabajo para eso se encontró que tenía niveles elevados de calcio en la sangre y la orina. Los síntomas del paciente incluyen osteoporosis franca con una puntuación T de -2,6 en el cuello femoral y -2,3 en la columna lumbar. No tiene antecedentes de nefrolitiasis ni síntomas neurocognitivos manifiestos. No hay quejas de ronquera, dificultad para tragar o dificultad para respirar. No tiene antecedentes de radiación en el cuello o la cara.
La evaluación bioquímica demuestra un calcio sérico total de 10,7 mg/dl (rango de referencia 8,8–10,2 mg/dl), niveles elevados de PTH de 76–81 pg/ml (rango de referencia 10–65 pg/ml) e hipercalciuria con un calcio urinario de 24h de 438 mg/24h. Las imágenes preoperatorias con ultrasonido y sestamibi con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) sugirieron una lesión paratiroidea inferior izquierda.
La modalidad de imagen más precisa para la planificación preoperatoria en pacientes con pHPT es la paratiroides 4DCT. La paratiroides 4DCT es similar a la angiografía por TC. 2 El término se deriva de la tomografía computarizada tridimensional con una dimensión añadida que se refiere a los cambios en la perfusión del contraste a lo largo del tiempo. Se obtienen imágenes multiplanares exquisitamente detalladas que acentúan las diferencias en las características de perfusión de las glándulas paratiroides hiperfuncionales (por ejemplo, captación y lavado rápidos) con las de las glándulas paratiroides normales y otras estructuras en el cuello. En comparación con sestamibi con SPECT, 4DCT es significativamente menos costoso pero se asocia con una mayor exposición a la radiación ionizante y, por lo tanto, debe usarse con precaución en niños y adultos jóvenes. 3 Además, debido al uso de contraste intravenoso, debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal, así como en pacientes con un carcinoma de tiroides concomitante y bien diferenciado.
La modalidad más utilizada sigue siendo sestamibi con SPECT, que genera localización tridimensional. Una limitación importante de las exploraciones de sestamibi es la coexistencia de nódulos tiroideos u otros tejidos metabólicamente activos (por ejemplo, ganglios linfáticos, nódulos tiroideos y cáncer de tiroides metastásico) que pueden imitar los adenomas paratiroideos, causando así resultados falsos positivos. Sestamibi con SPECT no proporciona una representación anatómica detallada y solo puede detectar adenomas dobles e hiperplasia multiglandular en el 25-45% de los casos. número arábigo
Fig. 1a, Sestamibi con SPECT del paciente de este artículo. La flecha indica el adenoma paratiroideo en la posición inferior izquierda.
Fig. 1b, Ecografía de un paciente típico. La flecha indica el adenoma paratiroideo en la posición inferior izquierda.
Fig. 1c, Gammagrafía paratiroidea 4DCT de un paciente típico. La flecha indica el adenoma paratiroideo en la posición inferior izquierda.Realizamos ultrasonidos de forma rutinaria porque son efectivos, no invasivos y económicos. Las limitaciones incluyen tanto la dependencia del operador como la incapacidad para obtener imágenes de adenomas mediastínicos porque se limita al cuello. La glándula paratiroides normal es generalmente demasiado pequeña para ser visualizada ecográficamente, mientras que el agrandamiento paratiroideo observado en pHPT a menudo se identifica como una masa ovoide extratiroidea homogéneamente hipoecoica. Los adenomas paratiroideos son típicamente vasculares, y una rama arterial a menudo se puede seguir hasta el polo superior o inferior de la lesión. Por sí mismo, el ultrasonido tiene aproximadamente una tasa de verdadero positivo del 50-75% con tasas generalmente mejores para las glándulas más grandes. número arábigo
Este paciente fue remitido después de una imagen positiva por parte del endocrinólogo (tanto la ecografía como el sestamibi con SPECT sugirieron una lesión paratiroidea inferior izquierda). En tal escenario, no sometería al paciente a una exploración 4DCT.
La historia natural de la pHPT no tratada se ha estudiado en detalle e implica el deterioro de las funciones óseas y renales, neurocognitivas y cardiovasculares, que están más allá del alcance del artículo. 4
No hay otro tratamiento curativo para la pHPT excepto la cirugía. Sin embargo, la reducción temporal del calcio sérico se puede hacer farmacológicamente. 4
Las indicaciones para miP son las mismas que para la exploración cervical tradicional: pacientes sintomáticas o con pHPT asintomática que cumplen con los criterios establecidos por la reunión de consenso más reciente de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). 4 Además, ahora hay datos significativos para apoyar un uso más liberal de la cirugía porque la enfermedad se ha asociado con varias morbilidades "no clásicas", algunas de las cuales parecen mejorar después de la operación. 4 Estos incluyen deficiencias neurocognitivas y anomalías cardiovasculares.
La cirugía unilateral para la pHPT se defendió por primera vez en 1975, y el lado a explorar se eligió en función de la palpación, las imágenes esofágicas, la venografía o la arteriografía. 5 El éxito del PDM ha sido confirmado por la evidencia de tasas de curación y complicación que son al menos tan buenas como las logradas por la exploración bilateral convencional. 6 La tasa de complicaciones de la MIP es similar o menor en comparación con el enfoque cervical estándar. 7 La lesión recurrente del nervio laríngeo puede ocurrir en 0.5-1.0% de los casos. 6 El riesgo de hipoparatiroidismo permanente está ausente si se explora y extirpa una sola glándula, pero siempre existe una preocupación en los pacientes sometidos a paratiroidectomía subtotal por enfermedad multiglandular.
La paciente actual demostró una cura bioquímica de su pHPT y no tuvo complicaciones.
Prefiero la anestesia de bloqueo local y regional con atención de anestesia monitoreada (MAC) en lugar de la anestesia general que usa un tubo endotraqueal (ETT) o una máscara laríngea de las vías respiratorias (LMA). El bloqueo regional es realizado por el cirujano en el quirófano, y la suplementación intravenosa es dirigida por el anestesiólogo. En la mayoría de los pacientes, se usa lidocaína al 1% que contiene 1:100,000 epinefrina y se agrega durante la operación según sea necesario. Se tiene cuidado de aspirar antes de administrar el anestésico para evitar la administración intravascular. El volumen total acumulado de lidocaína administrada es típicamente de 18 a 25 ml. La sedación intravenosa se usa para minimizar la ansiedad del paciente mientras mantiene a un paciente despierto y consciente que puede fonear. 1
La anestesia regional evita las complicaciones asociadas con la anestesia general, como náuseas y vómitos. Evitar la intubación endotraqueal es beneficioso porque se ha informado que causa cambios en las cuerdas vocales en hasta el 5% de los pacientes. 6, 8 Además, explorar a un paciente consciente permite la evaluación intraoperatoria de las funciones del nervio laríngeo superior y recurrente porque el paciente puede vocalizar durante el procedimiento.
Ninguna modalidad de imágenes preoperatorias reemplazará la necesidad de un cirujano paratiroideo bien entrenado y reflexivo. 9 Los cirujanos que realizan MIP deben comprender la embriología y la anatomía de las glándulas paratiroides. El desarrollo embrionario y el descenso al cuello cervical de las glándulas paratiroides conducen a una anatomía altamente variable. El tejido paratiroideo ectópico se encuentra comúnmente dentro de la tiroides, el timo, el mediastino, la vaina carotídea y el surco traqueoesofágico. Las glándulas no descendidas pueden ubicarse a lo largo de la bifurcación carotídea o a lo largo de la laringe.
La técnica MIP se individualiza después de que se ha localizado el adenoma paratiroideo. Típicamente, se realiza una incisión de Kocher abreviada de 2.5 a 3.5 cm, seguida de la creación de colgajos subplatísticos limitados y la apertura del rafe mediano. La glándula tiroides se moviliza entonces anteromedialmente. Luego se identifica el adenoma paratiroideo, ayudado por la imagen preoperatoria. Es importante manipular el adenoma paratiroideo suavemente para evitar la ruptura de su cápsula, que puede derramar células tumorales paratiroideas. Si se agarra la glándula paratiroides, es preferible manejar la paratiroides por la almohadilla de grasa que a menudo se extiende alrededor de la glándula o su suministro de sangre arterial final. El suministro de sangre arterial final se liga con clips o lazos de seda. Antes de la escisión del adenoma paratiroideo, el nervio laríngeo recurrente está protegido. La cirugía paratiroidea es un procedimiento meticuloso y la experiencia operatoria se correlaciona con las tasas de recurrencia y persistencia, así como con las complicaciones. 1 El procedimiento se guía por mediciones intraoperatorias de PTH.
La medición intraoperatoria de la PTH se emplea de forma rutinaria. La vida media circulante de la PTH es de 3.5 a 4.0 minutos, y por lo tanto los niveles de PTH se obtienen antes de la cirugía y a los 5 y 10 minutos después de la extracción del tumor. Los niveles de PTH deben disminuir (>50%) dentro de los 5 o 10 minutos posteriores a la extirpación del adenoma paratiroideo hiperfuncional, ya que las glándulas paratiroides normales restantes son la única fuente de PTH. Si este es el caso, el paciente no requiere exploración adicional. El fracaso del nivel de PTH venosa periférica para disminuir adecuadamente sugiere que el tejido paratiroideo hiperfuncional restante, y la cirugía adicional está indicada bajo anestesia regional o general. Además de ser un complemento valioso para confirmar la integridad de la resección paratiroidea, el ensayo rápido de PTH es un complemento útil para otros aspectos en el tratamiento de la pHPT. Realizamos rutinariamente aspiraciones con aguja fina ex vivo de tejido extirpado durante la cirugía paratiroidea para medir la PTH. Un aspirado positivo demostrará niveles de PTH superiores a 1.000 pg/ml. Esto ha eliminado la necesidad de análisis de secciones congeladas en la mayoría de los casos. Aunque dependemos en gran medida del ensayo de PTH intraoperatorio, no reemplaza el juicio clínico, y el ensayo debe interpretarse en este contexto. 1
La patología reveló una glándula paratiroides agrandada (1,8 cm) y celular con un peso de 507 mg (normal alrededor de 30-40 mg). En la visita postoperatoria ocho días después de la cirugía, el calcio sérico total de la paciente era normal a 9,5 mg/dl (rango de referencia 8,8–10,2 mg/dl), y tenía un nivel normal de PTH de 32 pg/ml (rango de referencia 10–65 pg/ml). Su función de las cuerdas vocales también era normal.
No se utilizó ningún equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
Carling T. Paratiroidectomía mínimamente invasiva bajo anestesia de bloqueo cervical local para el hiperparatiroidismo primario y el adenoma paratiroideo. J Med Insight. 2022;2022(225). doi:10.24296/jomi/225.
Procedure Outline
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- Posicionamiento del paciente
- Marca
- Inyecte anestesia para el bloqueo cervical local
- Incisión de Kocher
- Use una incisión de Kocher abreviada de 2.5 a 3.5 cm
- Crear solapas subplatísticas
- Abrir los músculos de la correa en la línea media
- Movilizar la tiroides
- Movilizar la tiroides medialmente
- Ligar la vena tiroidea media
- Retraer la tiroides medialmente
- Movilizar adenoma paratiroideo
- Identificar el adenoma paratiroideo inferior izquierdo
- Manipule el adenoma paratiroideo suavemente para evitar la ruptura de la cápsula
- Ligato fin del suministro de sangre arterial y finaliza la resección paratiroidea
- Use la corbata de seda para elevar el adenoma paratiroideo fuera del surco traqueoesofágico
- Realizar aspiración ex vivo y medición de PTH del adenoma paratiroideo inferior izquierdo
- Medir la PTH en la circulación sistémica, preoperatoriamente, en el momento de la escisión, y cada 5 minutos a partir de entonces
- Cerrar los músculos de la correa en la línea media
- Cerrar los músculos del platisma
- Cerrar la dermis con 5-0 Prolene
- Aplicar Dermabond y Steri-Strips
- Quitar sutura
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que esta es una mujer de 60 años que estaba siendo trabajada para un posible nódulo tiroideo y, durante ese análisis, se encontró que solo tenía un nódulo tiroideo de 7 milímetros, pero el análisis bioquímico mostró que estaba hiperglucémica. Así que luego se demostró que tenía hiperparatiroidismo primario bioquímicamente inequívoco con un calcio que oscilaba entre 10.7 y 10.9, con la PTH intacta de 81. Tuvo imágenes preoperatorias en una institución externa que mostraron una posible lesión en la posición inferior izquierda, ambas con sestamibi como se puede ver aquí. Este es un sestamibi donde esperaría. Una vez más, este es un estudio de imágenes que ya no usamos tanto, ya que tenemos la tomografía computarizada paratiroidea de cuatro dimensiones. Pero si el paciente es referido, ya hacemos imágenes positivas. No necesariamente repetiría las imágenes. Por lo tanto, esto muestra imágenes de resta y remanente de tejido tiroideo, pero una clara absorción de tecnecio-99 en la posición inferior izquierda, consistente con un adenoma paratiroideo inferior izquierdo.
Entonces, durante la operación, que nuevamente se realizó bajo anestesia local de bloqueo cervical, identificamos fácilmente esta lesión, preservamos el esófago y el nervio laríngeo recurrente y resecamos el tumor. Su nivel de PTH intraoperatorio comenzó en la línea de base de 93, y en el momento cero fue de 65, y a los cinco minutos, fue de 36, lo que demuestra que el paciente estaba curado. Pasará aproximadamente una hora en la sala de recuperación, y suponiendo que no tenga náuseas ni ningún otro problema, podrá irse a casa hoy, y luego hacer un seguimiento la próxima semana como paciente ambulatoria.
CAPÍTULO 2
Entonces, estamos haciendo una paratiroidectomía mínimamente invasiva, por lo que el paciente está un poco en una posición semi-Fowler con una bolsa de presión debajo de la espalda solo para dar un poco de extensión de la cabeza, y luego obtuvimos la vía intravenosa periférica que se usa para dar sedación y dibujar los niveles de PTH intraoperatoria. Y luego una pantalla de éter solo para mantener un poco de aire en la cara para que no sea claustrofóbica, así como gafas solo para proteger sus ojos. Muy bien, tomaremos un bolígrafo de marcado. Muy bien, así que esta es la muesca esternal. Esta es la clavícula.
Así que nos gusta hacer la incisión pequeña pero en un pliegue natural de la piel, por lo que utilizamos una incisión de Kocher abreviada. Y luego, para el bloqueo cervical, usamos el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, inyectando aproximadamente 2 cc de lidocaína al 1% a 1, con 1 a 100,000 de epinefrina, así como el punto de Erb, donde salen los nervios cervicales transversos. Así que tomaremos a dos lugareños. ¿Están listos para nosotros?
Muy bien, es un pequeño pellizco y una quemadura, y cuando nos inyectamos, inyectamos unos 20 mililitros todos juntos. Y es importante aspirar cuando realice la inyección lateral para asegurarse de que no está inyectando lidocaína o epinefrina en el sistema vascular, ya sea la vena yugular externa o la arteria carótida o la vena yugular interna. Muy bien, así que estamos empezando.
CAPÍTULO 3
Solo arregla un poco esa luz inferior para nosotros, José. Así que ahora estamos abriendo el platisma.
Esta es la primera capa muscular, que se abre horizontalmente. No profundices demasiado allí. Muy bien, tomaremos pieles dobles. Así que tira de eso en el aire: pastillas, amígdalas finas. Solo estoy extendiendo un poco la abertura del platisma a cada lado. Luego, el siguiente paso será la operación: abrir los músculos de la correa.
Así que aquí está la línea media entre los músculos de la correa, así que vamos a extender esa incisión. Está bien, agarra el músculo a tu lado. Agarraré la mía. Y luego ir al sur. Está bien, eso es bueno. Tomaré un retractor tiroideo. Llevas ese músculo hacia ti. Te quedas en lo alto allí arriba, solo inclina la mesa un poco hacia mí ahora. Está bien. Está bien, y luego sigue hacia el sur. Muy bien, puedes sacar eso. Está bien, no te preocupes por eso. Está en el - está en la parte de atrás allí, ¿verdad? Así que solo estamos siguiendo los músculos de la correa hacia el sur allí. Vamos a tomar un Babcock ahora. Solo brilla aquí un poco más. Muy bien, así que aquí está la glándula tiroides.
Aquí están los músculos de la correa, así que vamos a permanecer justo debajo de ese músculo, y estoy tirando de la tiroides como, mientras ella está pelando ese músculo de la glándula tiroides. Solo tira un poco más fuerte allí. Solo tira un poco más fuerte allí, no te rindas en esa mano. De acuerdo, y luego vamos a ir inferiormente y hacer lo mismo. Solo sigue hacia el sur. Tomaremos un chorro que entra. Solo abre eso un poco más. Bien. Saca eso de la tiroides. Vamos a empujar en ello. Bien, así que ahora estoy retrayendo la tiroides medialmente hacia mí. Usted tiene la - la arteria carótida común y la vena yugular interna aquí mismo. Estoy trayendo suavemente eso, y estás relajado en esa mano. Entonces, si recoges algo aquí ... Así que sepa que el nervio laríngeo recurrente va a ser más profundo aquí, y sentado aquí mismo está el tumor paratiroideo inferior izquierdo. Así que sigue eso hasta el final. Así que mantén ese retractor profundamente adentro. Así que aquí estoy retrayendo la glándula tiroides hacia mí, y sentado justo debajo de la tiroides tienes esta masa aquí, que va a ser la paratiroides inferior izquierda. Toma esto. Entiendo. Pastillas. Así que vamos a empezar a movilizarlo desde medial, así que simplemente abra eso.
Por lo tanto, tenemos cuidado de no manipular demasiado la paratiroides, sino simplemente empujarla de una manera u otra para evitar derramar células tumorales. Solo te voy a ajustar un poco aquí. Muy bien, así que agarraría el cuello ahora mismo.
Así que ahora ella va a agarrar eso como ella lo dice en serio, y voy a venir por aquí, y vamos a ligar el tumor y el suministro de sangre arterial. Y va a usar su corbata para levantar la paratiroides. Así que mantienes eso profundo, y luego tiras muy fuerte con ese. Así que permítanme establecer esto primero. Bien. Pastillas, pero no tires demasiado fuerte allí. Sí, eso es un poco más de eso allí mismo, así que aquí está el esófago, así que simplemente abierto, así que el nervio va a estar aquí mismo. Bien, así que vamos a ajustar esto. Entonces, entonces, la paratiroides se está extendiendo, así que quédate allí mismo. Tómenlo ahora. Toma eso. Así que la paratiroides se extiende por debajo de la glándula tiroides. Solo voy a asegurarme de que lo consigamos aquí, y luego ese es el - simplemente brilla aquí. Así que ese es el nervio laríngeo recurrente allí, así que lo que vamos a hacer es nosotros, ¿cortas? Sí. Así que solo amputarlo y luego empatar 3-0. Ven a través de todo el camino. Bien. Toma un chorro. Obviamente, es importante resecar todo el adenoma paratiroideo porque de lo contrario el paciente está en riesgo de recurrencia. En este caso en particular, era solo un pequeño labio de la paratiroides que se extendía por debajo de la tiroides, que nos aseguramos de que estamos recibiendo todo el tejido paratiroideo. Y ahora vamos a ajustarte un poco allí, así que quédate allí. No necesitamos tirar súper fuerte. Así que ahora vamos a movilizarlo desde medial. Y de nuevo, lo estamos sacando del surco TE para asegurarnos de que a) obtengamos todo el tejido y preservemos el nervio laríngeo recurrente. Bien. Bien. Solo tócame. Así que paratiroides inferiores izquierdas.
CAPÍTULO 4
Así que el tiempo cero es ahora. Así que ahora vamos a empezar a comprobar los niveles intraoperatorios de PTH, así que danos un chorro. Así que dilo, así que dilo una vez más muy fuerte. Él , está bien, hermoso. Así que de nuevo, para mostrar la anatomía, aquí está el lóbulo tiroideo. Solo toca aquí mismo. Y estamos reflejando el lóbulo tiroideo medialmente. Tiene la arteria carótida común, la vena yugular, el esófago está de vuelta aquí y sentado en su posición típica. Si empujas el esófago un poco hacia ti, el nervio laríngeo recurrente aquí mismo, y luego la paratiroides estaba sentada en una posición típica y utópica izquierda inferior. En contraste, este es un ganglio linfático típico de apariencia normal que podría confundirse con paratiroides, pero ese es un ganglio linfático. Bien.
CAPÍTULO 5
Así que ahora vamos a empezar a cerrar, así que inclina la mesa hacia la línea media. Toma esto.
Así que de nuevo, tenemos mucho cuidado cuando cerramos la incisión para tener un buen resultado cosmético. Así que primero cerramos el músculo de la correa en la línea media. Y desea simplemente volver a aproximar el tejido, no desea tomar grandes mordiscos que lo hagan parecer voluminoso e hinchado, sino que solo desea volver a aproximarse al músculo. No es una capa de fuerza. Es solo para proteger las estructuras subyacentes. Y dejaremos aproximadamente un centímetro en la parte inferior de la incisión en caso de que haya algún sangrado, y usted tiene la oportunidad de evacuarlo.
Y luego cerraremos el platisma de esta manera similar con el vicryl 3-0 corriendo, y mientras cerramos, el anestesiólogo está haciendo: extraer sangre para una medición de PTH intraoperatoria. Y si pudieras relajar la bolsa de presión ahora e inclinar la cabeza hacia arriba un clic, y eso se hace para evitar cualquier tensión en la incisión cuando te estás cerrando. Y similar al músculo de la correa, solo quiero volver a aproximar el tejido sin obtener mucha grasa extra. Solo desea cerrar el platisma real, que es muy delgado y delgado en la línea media que lateralmente. Tomaremos un descuidado húmedo y seco a continuación.
Y la mayoría de los pacientes tendrán un excelente resultado cosmético, lo que significa que la incisión será difícil de ver después de varias semanas o meses, y la forma en que lo logramos es que usamos un pequeño Prolene 5 - 5-0, que ejecutamos. Y luego usamos pegamento de sutura dermabond para cerrar la incisión, y luego sacamos la sutura aquí y ahora en el quirófano para evitar dejar cualquier material extraño en la piel, lo que causaría una reacción inflamatoria. Por lo tanto, la combinación de una pequeña incisión, evitando que las suturas permanezcan en la piel y la técnica meticulosa darán el mejor resultado cosmético. Está bien, así que ahora la piel está cerrada.
Te aseguras de que se deslice - cuidado - y luego pon solo una capa muy delgada de - de dermabond y luego una tira de steri en la parte superior.
Y luego podemos quitar esa sutura, y ahora solo vamos a esperar a que los niveles de hormona paratiroidea regresen.
CAPÍTULO 6
Al finalizar la operación, siempre hago un dibujo quirúrgico que es útil tanto para la educación del paciente como para resumir la operación. Entonces, en este caso en particular, tenía una glándula tiroides de apariencia normal. El nervio laríngeo recurrente estaba en su posición utópica, pero sentado en la posición inferior izquierda utópica típica había una glándula paratiroides agrandada significativamente, lo que etiquetamos como el adenoma paratiroideo inferior izquierdo. Y en el caso particular de esta paciente, su nivel de PTH intraoperatorio al inicio de la línea de base antes de que empezáramos la operación era de 93. Una caída en el rango normal, que es de 10 a 65 picogramos por mililitro y más del 50% desde el nivel de 93. Así que pronto obtendremos números del laboratorio de PTH intraoperatorio, que está justo al lado, que lo medirá en el tiempo cero, 5 minutos y 10 minutos, y así sucesivamente.
Y durante todo este procedimiento, la paciente se ha sentido cómoda, respirando sola y con algo de sedación. Si los niveles intraoperatorios de PTH no se normalizan después de la extirpación del adenoma paratiroideo inferior izquierdo, eso demostraría que el paciente tiene enfermedad en más de una glándula, y luego continuaríamos la operación. Pero el escenario más probable es que veamos en breve es que sus niveles de PTH comiencen, comiencen a caer. Y como puede ver, la operación real es relativamente rápida, lo que significa que la operación real probablemente sea de alrededor de 15 minutos más o menos, pero luego con algo de tiempo adicional para esperar los niveles de PTH. La ventaja con el uso de anestesia local de bloqueo cervical sobre la anestesia general es que el paciente tiene una menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, menos fatiga: hay un retorno más rápido a las actividades y el trabajo normales y un mejor resultado postoperatorio en general.
Así que algunas cosas a tener en cuenta cuando se realiza este procedimiento es el uso de anestesia como se puede ver. Nuestra modalidad de anestesia está bajo bloqueo cervical local con , con sedación, pero hay momentos en que la anestesia general es preferible, y eso podría ser cuando el paciente tiene apnea del sueño significativa, hay obesidad mórbida. Además, intraoperatoriamente, a veces convertimos el procedimiento a anestesia general, y eso sería en un caso en el que hay nódulos tiroideos insospechados u otra enfermedad tiroidea que tendría que ser tratada tan bien. Si el tumor está muy cerca del nervio laríngeo recurrente y el paciente se siente incómodo e incapaz de permanecer quieto, podríamos optar por hacer anestesia general en esos escenarios.
Por lo tanto, las indicaciones de la cirugía paratiroidea mínimamente invasiva son las mismas que para la paratiroidectomía, lo que significa que seguimos las pautas de los NIH para pacientes con enfermedad asintomática. Entonces, si el paciente tiene síntomas, es decir, osteoporosis, cálculos renales u otros síntomas, ofreceríamos cirugía a todos esos pacientes. En pacientes que son asintomáticos, tenemos una discusión detallada sobre el riesgo y el beneficio, pero si el paciente es joven o tiene una esperanza de vida significativa, especialmente si tiene síntomas neurocognitivos, si tiene hipercalcemia o hipercalciuria graves, así como alguna pérdida ósea, esos pacientes también serían considerados para la cirugía. En última instancia, es la decisión de ese paciente y, siempre que comprendan los riesgos y beneficios potenciales, creo que eso es lo más importante.
Por lo tanto, el riesgo de este procedimiento es principalmente doble. Una es la lesión del nervio laríngeo recurrente, que podría causar problemas significativos con la voz del paciente. Si tiene una vía aérea inestable con la necesidad de traqueostomía. Eso nunca ha sucedido en mis manos, pero eso ha sido descrito en la literatura. La otra complicación potencial es el hipoparatiroidismo permanente. Eso ocurre cuando digamos que el paciente tiene hipoplasia de cuatro glándulas, y cuando dejamos un remanente de tejido paratiroideo, no dejamos suficientes células principales paratiroideas. Entonces el paciente no tendría suficiente producción de PTH, y por lo tanto, el paciente tendría la otra cara del hiperparatiroidismo, es decir, hipoparatiroidismo, donde el calcio sería demasiado bajo, por lo que tendría que ser tratado con dosis muy altas de calcio y vitamina D.
Hoy en día, la mayoría de los cirujanos que realizan este procedimiento han sido capacitados a través de la beca de cirugía endocrina, y la mayoría de la beca en todo el país. Hay alrededor de 20 de ellos en todo el país, y en la mayoría de las becas, el becario quirúrgico estaría expuesto a al menos un centenar de paratiroidectomías. Entonces, una vez que haya bajado una beca y haya bajado alrededor de cien paratiroidectomías, probablemente sea lo suficientemente fácil como para poder manejar la mayoría de estos casos. Sin embargo, esta puede ser una operación complicada, e incluso en las mejores manos, a veces la operación puede ser un desafío.
Si yo fuera un paciente, creo que mi mayor preocupación sería asegurarme de que el cirujano que realiza mi paratiroidectomía tenga una experiencia previa significativa y tenga buenas imágenes preoperatorias, pero también pueda manejar los desafíos en la sala de operaciones, y eso generalmente está relacionado con el entrenamiento previo, así como con la experiencia previa. Entonces, si tuviera que someterme a esta operación, me aseguraría de tener un cirujano capacitado en cirugía endocrina que realizara mi procedimiento y que tuviera una experiencia significativa en la realización de cirugía paratiroidea.