Procedimiento brostrom-Gould para la inestabilidad lateral del tobillo
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Los esguinces agudos de tobillo se tratan con mayor frecuencia de forma conservadora, aunque algunos cirujanos pueden recomendar reparaciones agudas en ciertas situaciones. La cirugía está indicada para esguinces crónicos con inestabilidad persistente del tobillo a pesar de un tratamiento conservador bien diseñado. Existen varios procedimientos quirúrgicos anatómicos y no anatómicos. El procedimiento de Broström-Gould es una intervención quirúrgica ampliamente utilizada para el tratamiento de los esguinces laterales crónicos de tobillo. Consiste en una reparación anatómica o reconstrucción del complejo ligamento lateral del tobillo lesionado (procedimiento de Broström), seguida de sutura del retináculo extensor inferior al periostio del peroné distal (modificación de Gould).
Este artículo describe el procedimiento estándar de Broström-Gould a partir de la identificación de los puntos de referencia anatómicos. La incisión en la piel sigue el borde anterior del peroné distal, y se lleva a cabo una disección subcutánea cuidadosa para exponer el retináculo extensor y los ligamentos desgarrados. A esto le sigue la preparación del hueso y la reparación de los ligamentos utilizando una técnica de puntada de caja mientras se mantiene el tobillo en una posición adecuada. Finalmente, se muestra la parte de Gould del procedimiento.
Inestabilidad lateral del tobillo; esguinces crónicos de tobillo; pie y tobillo; reparación de ligamentos de tobillo; Modificación de Gould.
Las lesiones de tobillo se encuentran entre las quejas más comunes que se presentan en los departamentos de atención primaria y emergencias. De 1 a 5 años La mayoría de los desgarros agudos se manejan de forma conservadora, excepto en el caso de lesiones graves. 6 Pueden producirse esguinces crónicos de tobillo, que implican inestabilidad persistente del tobillo y/o dolor refractario al tratamiento conservador de una lesión aguda de ligamentos. La cirugía está indicada para los esguinces crónicos después de que falla el tratamiento inicial. 7 Hay una variedad de procedimientos disponibles para ayudar en la corrección quirúrgica; el procedimiento de Broström es una intervención ampliamente utilizada para tratar la inestabilidad lateral del tobillo asociada a un esguince crónico. El procedimiento de Broström consiste en una reparación anatómica o reconstrucción del complejo ligamentoso lateral del tobillo lesionado, y a menudo se acompaña de la modificación de Gould, que posteriormente une el retináculo extensor inferior al periostio del peroné distal mediante sutura. 7
Este paciente presentó inestabilidad lateral del tobillo asociada a un esguince crónico. Su lesión aguda involucró una inversión de un pie flexionado plantar, lo que provocó una lesión del complejo ligamentoso lateral del tobillo. Se observó dolor persistente e inestabilidad, y el paciente fue sometido a tendoscopia peronea, que identificó una lesión crónica del complejo ligamentoso y la necesidad de reparación quirúrgica definitiva.
En la evaluación de las lesiones de tobillo, obtener información como la naturaleza de la lesión, si el paciente pudo soportar peso después de la lesión y si se ha producido una lesión previa es fundamental para la historia clínica con fines de planificación del tratamiento. 6, 8
Las lesiones de tobillo a menudo se presentan con hinchazón y equimosis, que pueden o no persistir en casos crónicos. El dolor también es un síntoma importante y se utiliza en la determinación del grado. 6 Se justifica la palpación de todo el peroné, así como de las áreas requeridas para los criterios dentro de las reglas de tobillo de Ottawa. Las pruebas de examen físico adicionales deben incluir la determinación de la capacidad actual de soportar peso, así como pruebas especiales que incluyen la prueba de compresión, la prueba de esfuerzo de rotación externa, la prueba del cajón anterior y la prueba de inclinación del astrágalo. Cabe señalar que estas pruebas especiales suelen ser clínicamente útiles, pero no se han estudiado ampliamente. 6
Las radiografías simples son suficientes para diagnosticar fracturas concomitantes en esguinces agudos de tobillo. 6 La selección de pacientes para la radiografía en lesiones agudas debe hacerse de acuerdo con las reglas de tobillo de Ottawa. 9 Los esguinces de tobillo con dolor persistente hasta 8 semanas después de la presentación inicial pueden beneficiarse de la resonancia magnética para detectar lesiones de tejidos blandos, sospecha de sindesmosis o fracturas de la cúpula del astrágalo. 6, 10 La tendoscopia peronea puede realizarse en casos refractarios como medida diagnóstica complementaria.
Aproximadamente el 30% de los pacientes con esguinces agudos desarrollan algún grado de inestabilidad crónica del tobillo. 7, 11 En particular, un estudio de cohorte de pacientes con lesión crónica de tobillo no encontró correlación entre la gravedad de la lesión inicial y el grado de inestabilidad residual. 12 La mayoría de los pacientes que desarrollan una lesión crónica de tobillo continuarán mostrando características de inestabilidad a menos que se realice una corrección quirúrgica, y se debe ofrecer cirugía a los pacientes que evitan o modifican las actividades diarias o deportivas como resultado de la lesión.
Para los pacientes con inestabilidad crónica del tobillo o dolor que limita las funciones diarias o deportivas, se recomienda la cirugía. La mayoría de los pacientes lograrán una recuperación satisfactoria a través del procedimiento de Broström o Broström-Gould; 13,14 sin embargo, en individuos y atletas de alta demanda, el procedimiento estándar de Broström puede ser inadecuado y se puede realizar un aumento adicional, como el procedimiento de Evans que implica la transferencia dividida del peroneo corto. 7
El propósito del procedimiento de Broström es corregir la lesión en el complejo ligamento lateral del tobillo. La modificación posterior de Gould une el retináculo extensor inferior al periostio del peroné distal mediante sutura. La combinación de estos procedimientos corrige los tejidos cicatriciales locales dentro y alrededor del complejo ligamentoso y proporciona suficiente estabilización en la mayoría de los pacientes. 7
Este paciente se sometió a una reparación exitosa de una lesión lateral crónica del tobillo mediante el procedimiento Broström-Gould. Se realizó una incisión cutánea de 6 cm siguiendo el borde anterior del peroné distal, comenzando 4 cm proximal a la punta del peroné y curvándose hacia el seno del tarso, seguida de una cuidadosa disección subcutánea hasta el retináculo extensor y los ligamentos desgarrados. Se identificó y conservó la rama central anterior del nervio peroneo superior, así como el nervio sural posterior. La preparación ósea y la reparación del ligamento que une el ligamento talofibular anterior al ligamento calcaneofibular se realizó utilizando una técnica de puntada de caja con suturas Ethibond # 1 mientras se estabilizaba manualmente el tobillo en una posición adecuadamente flexionada y evertida. Se realizó la modificación de Gould, anclando el retináculo extensor inferior al periostio del peroné distal mediante sutura. Se realizó un cierre de dos capas, y se aplicó vendaje para heridas y férulas posteriores durante el período de recuperación.
El procedimiento Broström-Gould ofrece varias ventajas que lo han convertido en una intervención quirúrgica preferida para la inestabilidad lateral crónica del tobillo. Es relativamente simple de realizar, utiliza una pequeña incisión cosmética, protege el nervio sural, no requiere el sacrificio del tendón peroneo y proporciona una reconstrucción anatómica que mantiene un rango completo de movimiento con un potencial limitado para bloquear la articulación subastragalina en eversión. 7 Los resultados son de buenos a excelentes, ya que entre el 85 y el 95% de los pacientes logran un resultado exitoso sin lesiones nerviosas ni complicaciones importantes. 13,14 En una revisión sistemática de 11 estudios que incluyeron 669 procedimientos de Broström-Gould, se informó una tasa de revisión del 1,2% en un período de seguimiento medio ponderado de 8,4 años. 15 Si bien la reparación abierta sigue siendo un enfoque estándar y comúnmente recomendado, investigaciones recientes que investigan la reparación artroscópica han demostrado una eficacia similar con incisiones más pequeñas, recuperación más corta y puntuaciones de dolor más bajas, pero mayores costos y tiempos de operación. De 16 a 18 años
En ciertos individuos de alta demanda, el procedimiento de Broström-Gould por sí solo puede proporcionar una reparación inadecuada, y se debe considerar el aumento con un procedimiento de Evans. 7 Descrito por primera vez en 1953, el procedimiento de Evans implica la división del tendón corto del peroneo, el paso de un vientre muscular a través de un túnel perforado en el peroné y la reinserción con el otro vientre muscular en el lado opuesto. 19 Desde su descripción inicial se han introducido dos modificaciones en este enfoque. La primera es un enrutamiento de todo el peroneo corto a través del túnel fibular posterior-superior, y luego volver a unirlo al periostio o adyacente a su inserción en la base del quinto metatarsiano. Este enfoque permite que la reconstrucción actúe como una tenodesis en lugar de un estabilizador dinámico. La segunda modificación se conoce como el "procedimiento de Evans dividido", en el que se divide una parte del tendón, se pasa a través del túnel del peroné y se sutura al periostio del peroné. 20 Este enfoque reduce la preocupación potencial de "bloquear" la articulación subastragalina en la eversión, como con un enfoque estándar de Evans. Cada uno de estos aumentos puede considerarse en pacientes muy activos que se someten a reparación quirúrgica por inestabilidad lateral crónica del tobillo. En una serie de casos retrospectiva de 19 pacientes sometidos a una reparación modificada de Broström-Evans, se identificó una pérdida mínima de la fuerza del peroneo, una disminución de la amplitud de movimiento de la inversión y la ausencia de inestabilidad recurrente o artritis subastragalina sintomática progresiva que requiriera reintervención en el seguimiento a largo plazo. 21 La disminución del rango de movimiento identificada en estos pacientes sugiere que ciertas actividades de rendimiento, como la danza, la gimnasia y el patinaje sobre hielo, pueden ser contraindicaciones para este enfoque aumentado. 7
El tratamiento posoperatorio para los procedimientos de estabilización de la inestabilidad lateral del tobillo implica la colocación de una férula que no soporta peso en ligera flexión plantar y eversión durante 2 semanas, seguida de un yeso que soporta peso en posición neutra durante 2 a 3 semanas. 7 Por lo general, se recomiendan ejercicios y fisioterapia formal en este punto de la recuperación utilizando una tobillera básica. Por lo general, se evita la inversión durante un máximo de 12 semanas, y las actividades de corte se evitan durante 14 a 16 semanas. El acondicionamiento específico del deporte y el regreso gradual al deporte generalmente ocurren aproximadamente a los 4 meses después de la operación.
El entrenamiento propioceptivo puede ser una modalidad terapéutica aceptable para pacientes con inestabilidad crónica del tobillo antes de la cirugía. Existe evidencia que sugiere que los ejercicios de fuerza y equilibrio contribuyen a mejorar la fuerza del tobillo, el rango de movimiento y la estabilidad percibida del tobillo en comparación con la atención habitual. De 22 a 24 años Una revisión sistemática de siete ensayos con 3726 participantes identificó una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de esguince de tobillo en pacientes que habían recibido entrenamiento propioceptivo (RR = 0,65, IC del 95%: 0,55-0,77), incluidos los pacientes con antecedentes de esguince de tobillo (RR = 0,64; IC del 95%: 0,51-0,81). 25 Un estudio que evaluó un programa de entrenamiento propioceptivo de 6 semanas en 70 atletas con inestabilidad crónica del tobillo no informó diferencias significativas en las puntuaciones de dolor entre los grupos de intervención y control; sin embargo, se justifican estudios adicionales, ya que la mayoría de los estudios no han identificado el dolor como un resultado primario. 26 Como tal, el entrenamiento propioceptivo puede tener un beneficio preventivo o terapéutico en pacientes con o en riesgo de sufrir una lesión lateral del tobillo. 6
No se utiliza ningún equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Este artículo es el complemento de los siguientes artículos de JOMI del Dr. Eric Bluman, MD, PhD:
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Cite this article
Hogan WB, Bluman EM. Procedimiento de Brostrom-Gould para la inestabilidad lateral del tobillo. J Med Insight. 2024; 2024(23). doi:10.24296/jomi/23.
Procedure Outline
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- Se administran antibióticos intravenosos y se coloca un bloqueo del nervio poplíteo y safeno.
- Marcar hitos anatómicos
- Incisión de 4,0 cm proximal a la punta del peroné, curvada hacia el seno del tarso
- La incisión debe ser de 6 cm de largo, curvándose distal y posteriormente alrededor de la punta distal del peroné.
- Debe poder acceder a la ATFL y la CFL desde la incisión.
- Localizar la rama central anterior del nervio peroneo superior y retraerla
- También identifica y preserva el nervio sural posteriormente.
- Identificar e incidir el retináculo extensor
- Incidir el retináculo anterior con unas tijeras Metzenbaum. Esto se reparará al final del caso.
- Movilizar tejidos blandos
- Encuentre y defina el ligamento tibioperoneo anterior (ATFL), que corre perpendicular al peroné, aproximadamente 1 cm proximal a su punta.
- Utilice una referencia en ángulo recto para definir sus bordes.
- Corte el remanente de ATFL y eleve
- Más tarde se coserá al ligamento calcaneofibular (CFL).
- Escombros Peroné distal anterior
- Retraer los tendones peroneos inferiormente para exponer la CFL
- Incidir la vaina peronea para identificar los tendones peroneos y retraerlos posteriormente.
- La CFL se encuentra en el suelo de la vaina peronea, saliendo posterolateralmente de la punta del peroné.
- Sutura ATFL Remanente a CFL con suturas Ethibond #1
- Usa la técnica de puntada de caja.
- El pie debe estar en dorsiflexión y eversión.
- Reparación de coser con suturas Vicryl #0
- Mantenga el pie en dorsiflexión y eversión.
- Cierre de dos capas
- Vendar la herida y aplicar la férula posterior
Transcription
CAPÍTULO 1
Entonces, lo que nos estamos preparando para hacer Ahora mismo es un tobillo lateral clásico reparación de ligamentos, es decir, el procedimiento de Brostrom-Gould. Voy a usar una incisión bastante estándar que permite Buena exposición de la línea de unión y permite una buena identificación y movilización de los tejidos que Vamos a tener que hacer un arrecife y reparar. Así que tengo mi peroné representado aquí Con las almohadillas ya hemos hecho un tendoscopia peronea aquí, Y eso es lo que son estas suturas. Vamos a ir adelante y arreglar el complejo del ligamento lateral del tobillo aquí. Así que esencialmente, voy a encontrar inicialmente donde se encuentra el hombro lateral del astrágalo y Está justo por aquí, No vamos a necesitar subir más que eso. Estoy sintiendo el peroné distal aquí, y la punta del peroné está realmente aquí abajo, así que ir a lo largo de aquí va a nos proporcionan un buen acceso a los ligamentos laterales del tobillo. Una de las preguntas que se plantea con frecuencia es que esto podría estar cerca de ángulos rectos con las incisiones si necesita bajar y hacer un reparar el tendón o hacer una fractura de peroné en el futuro. Y no me he encontrado con ningún problema con el tejido necrosis o mala cicatrización en estos casos y creo que esta es una combinación segura para hacer, especialmente si están separados temporalmente el uno del otro. Así que seguiremos adelante y comenzaremos esta parte del caso.
CAPÍTULO 2
Así que haremos esta incisión aquí, pasaremos por aquí, Cuidado y asegurarnos de que estamos identificando y la protección de ramas del nervio peroneo superficial. Voy a hacer un poco un poco de disección aquí, usando un Jake aquí solo para movilizar a algunos de estos buques. Trate de preservar la mayor cantidad posible de estos drenar los recipientes en la medida de lo posible, Pero en este caso vamos a tener que tomar estos buques. No he tenido ningún problema con hinchazón significativa en el postoperatorio secundario a la disminución del flujo vascular. Esa podría ser una pequeña rama allí, ¿eh? Esto parece una pequeña rama superficial del peroneo superficial nervio, así que vamos a dejar eso en paz y estoy Voy a esqueletizarlo un poco para hacerlo un poco más móvil, así que podemos quitarlo del camino, pero creo que vamos a para poder retraerlo fuera del camino.
Adelante, da yo un Ragnell, por favor. Creo que estamos bastante bien, por lo demás. Tiene buena pinta. Sí, tal vez sea una pequeña rama, podría serlo. Dame un cuchillo, por favor.
CAPÍTULO 3
Ahora voy a volver al cuchillo y voy a abrir el - Hay un poco de tejido graso aquí. Y creo que esto es todo aquí, y voy a... solo voy a levantarme - Levanta algo de eso. Puedes ver aquí, esta es una capa que se está desarrollando. Y creo que eso va a ser útil para nosotros. Aquí abajo vamos a estar cerca, muy, muy cerca, de los tendones peroneos. Y queremos asegurarnos de que no los estamos dañando. Estas son las fibras retinianas de aquí, Voy a cambiar manos aquí y simplemente desarrollar esto debajo. Puedes ver aquí la cápsula debajo de nosotros, Y este es un retináculo extensor aquí mismo como bueno, y voy a desarrollar este plano porque va a ser un un lindo pantalón sobre chaleco, creo, más adelante. Así que ahora subiré a la derecha debajo de esto. Y en este paciente, es una capa bastante robusta, lo cual es bueno. Nos va a ayudar. Ya sabes, ella está más o menos flexionada como una planta e invertida, que no es dónde va a terminar y creo que vamos a ser capaces de para movilizar eso muy, muy bien más adelante. Así que aquí hay un poco un poco más de tejido que vamos a ser capaces de para incorporar eso, y me estoy acercando sin rodeos a la peroné distal, que está justo aquí.
Y lo que estoy haciendo ahora es sentir que puedo decir, Bien, ¿dónde voy a hacer mi incisión aquí en esto? porción muy atenuada de la cápsula. No hay alquileres en él, pero se puede ver que es bastante beat arriba y lleno de cicatrices. Esto es una gran cantidad de tejido cicatricial aquí adherido, Y eso es peroneals, justo en Aquí puedes verlos Y eso es lo más distal que vamos a tener que ir, incluso si tenemos que ir a la CFL. Estoy sintiendo aquí por la línea conjunta. Déjame un cuchillo, por favor. Y voy a entrar aquí. Justo fuera del peroné distal, y voy a levantar este tejido. Esta es la ATFL, y se está moviendo hacia abajo en la CFL. Más posterior, ¿verdad? Sí, más inferior y posterior. Esto es solo tejido cicatricial aquí que estoy va a liberarse del peroné distal Y me va a permitir eventualmente mirar dentro de la articulación. ¿Quieres reajustarte? Bien, de nuevo, este es ahora el extensor retináculo aquí.
Para qué vamos a usar nuestra modificación de Gould, y estoy levantando el tendón -mejor dicho, perdón- el ATFL fuera del peroné, y también voy a crear... Un poco... Punto desnudo en el peroné para este tejido para sanar. Se puede ver parte de ese líquido que sale de la articulación. ¿Puedo tener un freer, por favor? Solo estamos liberando parte del tejido cicatricial que hay debajo para que ella tenga... Tenemos una excursión, y de hecho podemos rizarla a un lugar donde esté estable. De nuevo, estoy limpiando el tejido del peroné distal para dejar un buen huella para que esto se cure de nuevo.
CAPÍTULO 4
Estoy desarrollando ese plano entre el astrágalo ahora. Puedes ver el astrágalo aquí. Y realmente necesitamos liberar todo el tejido que hay allí. Cuchillo, por favor. Y ahí está el cartílago peroné, justo ahí. Eso realmente lo liberó y eso es bueno porque Ahora podemos aumentar eso.
Echemos un vistazo rápido a la CFL. De hecho, sorprende a los CFL se ve bastante intacto aquí. La ATFL está claramente fuera.
CAPÍTULO 5
Muy bien, ahora tenemos... podemos hacer nuestra reparación, y vamos a pedir algunas #1 Suturas de Ethibond si lo tenemos. Y esta es nuestra, de nuevo, esta es nuestra cápsula aquí. Y luego este es el retináculo extensor de aquí que vamos a usar para arrecifes. Y probablemente adherirlo a este tejido al final. Así que vamos a tomar nuestro tejido ligamentoso y hacer una reparación ahora mismo. Vamos a poner probablemente 3 suturas allí. Bien. Así que este es un calibre bastante pesado, Sutura no absorbible que vamos a utilizar para esto. Y lo que voy a hacer es crear una puntada que vamos a ser capaz de utilizar. Quita esto del camino, por favor. Este es nuestro brazalete de antes... Creo que vamos a ser capaces de Coloque tres buenas suturas en este lugar. Voy a poner una puntada por aquí. ¿Tenemos algo? en una aguja más pequeña? ¿Tienes un 1? Ese es un #1. ¿Esta es la aguja más pequeña que tenemos? Sí. Bien. Así que voy a poner lo que llamamos un pequeño punto de caja aquí. Voy a subir por aquí en este tejido, y realmente vamos a darle un mordisco bastante saludable para rizarlo. Y crea una pequeña puntada de caja, que voy a hacer Espero ilustrarlo para ustedes, aquí mismo. Por lo general, comienzas con algo parecido a una sutura horizontal del colchón. Luego vas a volver a estar debajo del manguito de tejido. Y esa sutura va a ser un refuerzo para otro punto. Vas a tomar aquí mismo. Es más bien un punto de cruz, pero Lo llamamos puntada de caja. Y luego esto va a volver a subir a través de esa funda de tejido que creamos antes. Una más, tienes razón. Y de nuevo vamos a hacer una repetición de lo que acabamos de hacer. Puntada de caja que pasa por la manga proximal. Así que de nuevo tenemos este punto de cruz aquí. No sé si ustedes se puede ver de cerca. Es un pequeño punto de cruz - punto de caja. Y de nuevo vamos a terminar con un poco de yendo proximal, agarrando un buen bocado de pañuelo. Así que ahora, creo que vamos a estar bien. Vamos a tener una buena coaptación de ese tejido, creo. Sí, es perfecto. ¿Tienes un chasquido? ¿O chasquidos? Bien, entonces empatamos desde abajo primero. Así que lo que voy a hacer es... Vamos a atarlo aquí, y le vamos a poner un poco, sí, una pequeña abrazadera solo para mantenerlo en su lugar. No vamos a romperlo la sutura, solo la vamos a mantener en su lugar en los pañuelos de papel así. Verás de lo que estoy hablando aquí, así que no, todavía no, todavía no. Sostén eso, por favor. Sí. Eso me va a bloquear esa sutura. Corta eso. Y luego el otro, vamos a hacer lo mismo. Greg, con la otra mano, por favor. Sostén esto aquí. Sí, y muévelo aquí. Un poco más. Un poco más profundo, de acuerdo. Puedes ver Eso va a hacer que eso sea muy bueno.
Ahora, vamos a mantener la buena posición de la dorsiflexión y eversión del pie, y ahora voy a tomar la sutura Vicryl y coser esta reparación que acabo de hacer. Suturas en forma de ocho. ¿Tienes alguna preferencia por la interrupción frente a la ejecución? Sí, creo que esto es Una fuerza, definitivamente suturas de fuerza. Creo que hay que interrumpirlos a todos.
Eso completa la porción de Brostrom, Y ahora lo que tenemos que hacer es... puedes ver que eso se sostiene bastante bien, pero vamos a hacer es tomar este retináculo que desarrollamos anteriormente y coserlo. Mira esto. Quita eso, los arrecifes dos juntos bastante apretados. Y creo que esto va a ser un buen aumento para nuestro Brostrom. Así que aquí vamos de nuevo. Aquí está el retináculo. Y lo hago con absorbible. Esto es bastante superficial debajo de la piel. Ciertamente, en las personas delgadas, Señoras, ustedes saben que puede ser muy prominente. Los nudos pueden ser prominentes si estás usando no absorbibles, Calibre especialmente grande suturas. Así que pueden ver eso, miren eso, tan bonito, uniéndose, rizado. Una vez más, estoy tomando bocados bastante generosos aquí porque Voy a usar esto para fortalecer y reforzar la reparación. Juntar los tejidos va a tensar esto. ¿Cuándo considerarías hacer túneles óseos? Buena pregunta: hago túneles óseos cuando estoy haciendo un procedimiento peroneo abierto combinado y Brostrom. Y hago todos los túneles óseos rectos a través del peroné y átalo justo en la parte trasera También reparo: estás rizando tu ATFL y el complejo del ligamento lateral con las mismas suturas que está usando para cerrar el retináculo peroneo superior. La otra cosa que hace la gente es... anclajes de sutura: creo que está bien. A veces lo hago. Si no puedo movilizar el tejido en la parte superior o estoy preocupado de que no voy a tener una reparación muy estable, Lo haré. Y de nuevo, esto se ve bastante bien. Está viendo el retináculo peroneo superior. Los tejidos se han cerrado en rizos. Son agradables y estables.
Voy a darle una pequeña prueba ahora en el lado lateral para ver si ella, y ahora está bien y estable. No veo ningún signo de surco. No veo ningún gran movimiento allí. Es una reparación muy estable.
CAPÍTULO 6
Ahora, lo que vamos a hacer es que me quedo con esto... Un poco de riego, por favor. Mantendré esta dorsiflexión y eversión para No hago hincapié en la reparación durante el cierre. Hago un cierre de dos capas: capa subcutánea y piel. Y luego vamos a ir a la dorsiflexión, férula evertida para mantenerla en una buena posición mientras se cura.