Bilaterale modifizierte radikale Halsdissektion bei metastasiertem papillärem Schilddrüsenkarzinom
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Die radikale Halsdissektion war früher der Behandlungsstandard für die chirurgische Behandlung von Patienten mit Schilddrüsenkrebs und zervikalen Lymphknotenmetastasen. Aufgrund der hohen Morbidität dieses Verfahrens wurde jedoch von vielen Chirurgen die Entwicklung von zervikalen Lymphadenektomieverfahren durchgeführt, die eine onkologische Heilung bei gleichzeitiger Minimierung der Morbidität ermöglichen könnten. Eine solche Untersuchung hat zur Entwicklung der modifizierten radikalen Halsdissektion (MRND) geführt. Dennoch sind viele Einrichtungen nicht mit der Durchführung einer umfassenden MRND bei Schilddrüsenkrebs vertraut, der in die lateralen Lymphknotenkompartimente metastasiert ist. Wir stellen eine solche Operation unter Vollnarkose vor.
zervikale Lymphadenopathie; metastasen der zervikalen Lymphknoten; modifizierte radikale Halsdissektion.
Schilddrüsenkrebs ist die häufigste endokrine Malignität in den USA. Die Zahl der Neuerkrankungen ist in den letzten Jahrzehnten stetig gestiegen, wobei es sich bei der überwiegenden Mehrheit um papilläre Schilddrüsenkarzinome (PTC) handelt. 1,2 Der häufigste Weg der Ausbreitung von PTC ist zu zervikalen Lymphknoten; Bis zu 40–90 % der Patienten mit PTC weisen zum Zeitpunkt der Diagnose Hinweise auf eine zervikale Lymphadenopathie auf. 3
Bei dem Patienten handelt es sich um einen 61-jährigen Mann, der sich mit bilateraler persistierender metastasierender PTC in den bilateralen Lymphknotenkompartimenten des lateralen Halses vorstellt. Im Jahr 2014 hatte er sich einer Schilddrüsenkrebsvorsorge unterzogen, nachdem bei seinem Bruder und seiner Schwester papillärer Schilddrüsenkrebs festgestellt worden war. In einer externen Einrichtung wurde im März 2014 eine totale Thyreoidektomie durchgeführt, bei der festgestellt wurde, dass das PTC der rechten Schilddrüse am rechten Nervus laryngeus recurrens haftete. Die endgültige Pathologie zeigte ein bilaterales PTC mit dem größten Tumor von 3,1 cm auf der linken Seite mit extrathyreoidaler Extension. 3 von 6 Lymphknoten enthielten PTC. Präoperativ hatte er sich einer CT-Untersuchung des Halses unterzogen, die eindeutig eine bilaterale laterale Halslymphadenopathie zeigte, die mit einer metastasierten Erkrankung übereinstimmte (Abbildung 1). Die laterale Halserkrankung wurde jedoch aus unbekannten Gründen bei der Erstoperation nie behandelt. Er hatte nach der Operation Probleme mit seiner Stimme und hatte auch nach der Operation Probleme mit der Ermüdung der Stimme. Er wurde im April 2014 mit radioaktivem Jod 134mCi behandelt. Er hatte keine Hinweise auf eine metastasierende Erkrankung auf dem Jod-Scan nach der Behandlung, aber die Thyreoglobulinspiegel waren anhaltend erhöht.
Sein Verlauf war in den ersten Jahren unauffällig, aber dann zeigte ein Ultraschall im Jahr 2017 beidseitige Lymphknoten der Stufe III mit Verkalkungen. Sie waren möglicherweise im Vergleich zu früheren Bildgebungen leicht vergrößert, aber die Thyreoglobulinspiegel blieben unverändert. Im April 2018 unterzog er sich einem umfassenden Ultraschall mit Lymphknotenkartierung, bei dem Lymphknoten nachgewiesen wurden, die für metastasiertes PTC in bilateralen lateralen Halskompartimenten (d.h. Lymphknotenkompartimenten II–V) relevant sind. Zu diesem Zeitpunkt war der Thyreoglobulinspiegel mit 48 erhöht, mit einem Thyreoglobulin-Antikörpertiter von weniger als 10. Es wurden Feinnadelaspirationsbiopsien (FNA) der Lymphknoten der rechten Stufe IV und der linken Stufe III durchgeführt, und beide waren positiv für PTC, was beweist, dass der Patient eine bilaterale rezidivierende metastasierende PTC in den bilateralen Lymphknotenkompartimenten des lateralen Halses hatte. Darüber hinaus stimmten auch CT-Scans von Hals und Brust mit und ohne IV-Kontrast mit diesen Befunden überein. Zu dieser Zeit wurde er an die Yale Endocrine Surgery überwiesen, um eine Heiloperation in Betracht zu ziehen. Es gab keine weiteren Beschwerden über Heiserkeit, Schluck- oder Atembeschwerden.
Die biochemische Bewertung zeigte einen normalen TSH-Wert von 1,13, ein erhöhtes Thyreoglobulin bei 48 (nicht stimuliert; ohne positive Thyreoglobulin-Antikörper) und ein Gesamtserumcalcium von 9,4 mg/dl (Referenzbereich 8,8-10,2 mg/dl).
Abbildung 1. CT-Scan des Halses aus dem Jahr 2014.
Positive Lymphadenopathie in den bilateralen zervikalen Lymphknotenkompartimenten (Pfeile).
Leider wurden diese bei der Erstoperation an einer externen Institution nicht reseziert.
Es wurde ein umfassender Ultraschall mit Lymphknotenkartierung durchgeführt, der Lymphknoten aufzeigte, die für metastasiertes PTC in bilateralen lateralen Halskompartimenten (d.h. Lymphknotenkompartimenten II–V) relevant sind. Es wurden Feinnadelaspirationsbiopsien (FNA) der größten rechten Lymphknoten IV (2,8 x 1,9 x 1,8 cm, mit Verlängerung in das Lymphknotenkompartiment der Stufe V) und der linken Lymphknotenknoten der Stufe III (3,7 x 2,1 x 2,9 cm, ebenfalls mit Verlängerung in das Lymphknotenkompartiment der Stufe V) durchgeführt, und beide waren positiv für PTC.
Er unterzog sich einer CT-Untersuchung des Halses und der Brust, die abnormale Lymphknoten in den Weichteilen des Halses zeigte, von denen einige pathologische Vergrößerungen, Verkalkungen und zentrale Nekrosen zeigten, die auf eine metastasierende Erkrankung hindeuten. Zu den repräsentativen Beispielen gehörten ein 3 cm langer Lymphknoten der linken Ebene III, der die angrenzende Vena jugularis interna verengt, ein 2,1 cm langer Lymphknoten der rechten Ebene 3, ein 9 mm langer Lymphknoten der linken Ebene II/III vor dem Karotisraum, mit einem möglichen Lymphknoten, der an die Bifurkation der Vena subclavia subclavia und der rechten Vena jugularis interna angrenzt, und ein 1,7 cm langer linker Lymphknoten der Stufe IV/supraklavikulär.
Das Vorhandensein von zervikalen Lymphknotenmetastasen bei Schilddrüsenkrebs deutet auf eine verringerte Überlebensrate im Vergleich zu dessen Abwesenheit hin. 4 Dementsprechend bleibt die Dissektion der lateralen Halslymphknoten eine tragende Säule bei der chirurgischen Behandlung dieses Krankheitsprozesses.
Die Operation ist die einzige primäre Behandlung für metastasiertes PTC. Zur Behandlung hartnäckiger mikroskopischer Erkrankungen wird jedoch häufig eine adjuvante Therapie mit radioaktivem Jod (RAI) sowie in ausgewählten Fällen eine ultraschallgesteuerte Alkoholablation eingesetzt. 5 Gelegentlich, wenn eine Operation nicht möglich ist, wird eine palliative externe Strahlentherapie eingesetzt.
Die radikale Halsdissektion (RND) wurde erstmals 1906 von George Crile beschrieben und ist bis heute der Behandlungsstandard für die Behandlung von Gebärmutterhalsmetastasen bei Plattenepithelkarzinomen im Kopf- und Halsbereich. 6 Das Standardverfahren umfasst die Entfernung von Lymphknoten in allen Kompartimenten des lateralen Halses (Ebenen I bis V) sowie die Resektion des Nervus accessorius spinalis (SAN), der Vena jugularis interna (IJV) und des Musculus sternocleidomastoideus (SCM). Das Verfahren ist mit erheblichen langfristigen Behinderungen verbunden, einschließlich Schulterdysmotilität und kosmetischer Deformität. 7 Aufgrund der signifikanten Morbidität dieses Verfahrens wurden Anstrengungen unternommen, um alternative chirurgische Ansätze bereitzustellen, die ebenso wirksam, aber weniger morbid sind als die Standard-RND.
Zwei alternative Verfahren, die entwickelt wurden, sind die modifizierte radikale Halsdissektion (MRND) und die selektive Halsdissektion (SND). Bei der modifizierten radikalen Halsdissektion werden alle Lymphknoten entfernt, die typischerweise bei der RND entfernt werden, wobei mindestens eine der folgenden Strukturen geschont oder erhalten wird: SAN, IJV, SCM. Unter einer selektiven Halsdissektion versteht man eine zervikale Lymphadenektomie, bei der eine oder mehrere der Lymphknotengruppen erhalten bleiben, die bei der radikalen Halsdissektion routinemäßig entfernt werden. Bisher gibt es keine prospektiven randomisierten Studien, die RND mit MRND oder SND vergleichen. Es gibt jedoch mehrere retrospektive Studien, die die Ergebnisse nach RND und MRND vergleichen; Die mittleren kombinierten Rezidivraten waren in den MRND-Gruppen signifikant niedriger [6,9 %, 95 % Konfidenzintervall, 5,4–8,4 %] im Vergleich zu den RND-Gruppen [13,6 %, 95 % Konfidenzintervall, 12,0–15,2 %]. 8
Im Rahmen der metastasierten PTC ist die zervikale Lymphadenopathie nach wie vor die häufigste Ursache für ein Wiederauftreten oder Persistenz der Erkrankung. 9 Daher ist eine adäquate zervikale Lymphadenektomie eine primäre Determinante für die Ergebnisse nach der Operation. Es gibt jedoch nach wie vor erhebliche Kontroversen über das Ausmaß der lateralen Halsdissektion, die notwendig ist, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Eine Studie von Caron et al.10 deutete darauf hin, dass es eine viel höhere Inzidenz von Lymphknotenbefall der Stufen III und IV gibt und daher die SND in den meisten Fällen von metastasiertem PTC adäquat ist. Ein Kritikpunkt an dieser Studie ist, dass nur eine kleine Anzahl von Patienten eingeschlossen wurde. Wir haben kürzlich in einer umfangreichen Reihe von MRND-Verfahren an einer einzigen Einrichtung gezeigt, dass das Weglassen der Stufen II und V bei 67 % bzw. 20 % der Patienten möglicherweise die Krankheit hinterlässt; Daher ist MRND das optimale Verfahren, um die Morbidität zu minimieren, die mit einer reoperativen Operation bei ausbleibender Erkrankung verbunden ist. 11
Chirurgen, die MRND durchführen, müssen ein gründliches Verständnis der Anatomie des Halses sowie der Embryologie der Nebenschilddrüsen haben. Im Allgemeinen ist MRND immer dann indiziert, wenn die Konservierung des SAN, SCM oder IJV möglich ist, ohne eine vollständige onkologische Resektion zu beeinträchtigen.
Es wird ein Querschnitt (Kocher) angelegt und lateral entlang des lateralen Halses verlängert. Bei diesem speziellen Patienten wurde die vorherige Narbe herausgeschnitten, um das bestmögliche kosmetische Ergebnis zu erzielen. Subplatysmale Lappen sind superior und inferior angehoben. Der Nervus auricularis major wird identifiziert und dann bis zum Erb-Punkt verfolgt (er befindet sich am hinteren Rand des Musculus sternocleidomastoideus, etwa 2–3 cm über dem Schlüsselbein, wo der Nervus auricularis major, der Nervus occipitalis minoris, der Nervus cervicalis transversal und der Nervus supraclavicularis austreten. Er ist ein wichtiger Orientierungspunkt für die Identifizierung des Nervus accessus spinalis und ist erhalten. Etwa 1,5 cm über dem Erb-Punkt wird das SAN identifiziert. Das SAN wird dann sorgfältig präpariert und konserviert, während es in den Trapezmuskel eintritt. Wenn der SAN das anteriore Dreieck verlässt und in das hintere Dreieck eintritt, kreuzt er den GAN unter der Oberfläche des Musculus sternocleidomastoideus und bildet ein imaginäres Kreuz ("X-Pointer"). Am hinteren Rand des SCM befindet sich das SAN oberhalb des GAN und dieses Verhältnis kehrt sich am vorderen Rand um. Die Halswurzeln haben oft einen ähnlichen Verlauf wie der des Nervus accessorius und können den Chirurgen verwirren. In diesem Zusammenhang ist der X-Pointer ein zusätzlicher zuverlässiger, konstanter und einfacher Orientierungspunkt, um das SAN von den anderen Nerven zu unterscheiden. Sie ist unabhängig von den Körperproportionen. 12 Weitere Orientierungspunkte für SAN-Identifikationen sind die folgenden:
- Das SAN in Bezug auf das IJV ist in 44% der Fälle dorsal und in 56% ventral coursal (Kierner et al.).
- Der Beitrag des zervikalen Plexus zum SAN erfolgt hauptsächlich aus C2, C3 und einer Kombination aus beiden und hat eine Verbindung zum Nerv tief zum SCM-Muskel im hinteren Dreieck.
- Shiozaki et al. berichteten über drei Arten von Innervationen des SCM-Muskels, die als Typ A klassifiziert wurden: nicht penetrierender Typ, Typ B – teilweise penetrierender Typ und Typ C – vollständig durchdringender Typ.
- Der mittlere Abstand vom Mittelpunkt des Schlüsselbeins bis zum Eintrittspunkt des SAN in den Trapezmuskel beträgt etwa 59 mm. Dies ist ein wichtiger Orientierungspunkt, um das SAN vom unteren Hals aus zu verfolgen und hervorragend zu präparieren. Der SAN innervierte alle Teile des Trapezmuskels, so dass die Isolierung und der Erhalt des Nervs wichtig wurde. 13
Das Lymphknotenkompartiment der Stufe V wird dann von lateral nach medial mobilisiert. Das gesamte zervikale Fettpolster, das die Lymphknoten der Stufe V umfasst, wird frei präpariert. Die Vena jugularis externa ist nach oben und unten geteilt. Anschließend wird die Faszie aus dem SCM ausgewickelt. Der Musculus omohyoidus wird präpariert und konserviert; Wenn es für eine bessere Belichtung erforderlich ist, kann es geopfert werden. Das IJV, die Arteria carotis communis und der Nervus vagus werden frei präpariert und durchgehend erhalten. Die Probe wird dann von lateral nach medial mobilisiert und umfasst das gesamte fibrofetthaltige lymphknotentragende Gewebe der Stufen V, IV, III und II. Die Dissektion wird vorrangig zum Musculus digastricus durchgeführt. Der Nervus glossopharyngeus ist identifiziert und erhalten. Die Dissektion wird untergeordnet bis unterhalb des Schlüsselbeins durchgeführt. Bei einer linksseitigen lateralen Dissektion wird der Ductus thoracicus identifiziert und erhalten; Bei Bedarf kann es auch ligiert werden. Obwohl auf der rechten Seite kein dominanter Lymphgang vorhanden ist, sollte bei der supraklavikulären Dissektion dennoch darauf geachtet werden, dass ein Lymph-/Chylusleck vermieden wird. Der Nervus phrenicus ist medial zu erkennen. Er liegt lateral des Nervus vagus, und der Plexus brachialis ist lateral des Nervus phrenicus gekennzeichnet; Beide sind erhalten. Der Nervus phrenicus ist ein wichtiger Orientierungspunkt, da er das Zwerchfell innerviert, wobei es hilfreich wäre, der prävertebralen Faszie während der Dissektion zu folgen, um die Verletzung des Nervus phrenicus zu verhindern. Kleine Äste der transversalen zervikalen Nerven werden nach Bedarf geteilt. Die gesamte Probe wird dann entnommen und für den bleibenden Schnitt in die Pathologie geschickt.
Bei diesem Patienten haftete der Krebs signifikant am Musculus omohyoidus sowie an der Vena jugularis interna im Lymphknotenkompartiment der linken Stufe IV. Trotz der bekannten Ränder der Stufe IV (der vordere Rand ist die laterale Grenze des Musculus sternohyoideus, der hintere Rand ist der hintere Rand des SCM, der obere Rand ist der Musculus omohyoidus und der untere Rand ist das Schlüsselbein) resezierte der operierende Chirurg daher die Vena jugularis interna und den Musculus omohyoidus en bloc, um negative Ränder zu erhalten. Eine chirurgische Drainage (#10 Jackson-Pratt) wurde auf jeder Seite des Halses gelegt.
Die chirurgische Pathologie ergab, dass die Narbenrevision nur gutartige Haut mit Narbe enthielt. Insgesamt waren 10 von 34 und 5 von 26 Lymphknoten in der linken bzw. rechten MRND-Probe positiv. Alle Lymphknotenkompartimente des lateralen Halses (Stufen II–V) enthielten mindestens 1 positiven Lymphknoten, mit Ausnahme des linken Lymphknotenkompartiments der Stufe II. Der größte positive Lymphknoten auf der linken Seite maß 3,9 cm und auf der rechten Seite 3,8 cm. Es gab Hinweise auf eine extranodale Verlängerung des PTC im bilateralen lateralen Hals. Etwa 10 Tage nach der Operation waren seine beidseitigen Hirnnerven (CN) alle grob intakt (CN II–XII) und seine Stimmbandfunktion, die durch eine flexible Laryngoskopie beurteilt wurde, war völlig normal. Darüber hinaus war sein Serumcalciumgehalt mit 9,4 mg/dl normal [Referenzbereich 8,8–10,2 mg/dl].
Es wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.
Nichts offenzulegen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Gibson C, Carling T. Bilaterale modifizierte radikale Halsdissektion bei metastasiertem papillärem Schilddrüsenkarzinom. J Med Insight. 2024; 2024(238). doi:10.24296/jomi/238.
Procedure Outline
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- Positionierung des Patienten.
- Chirurgischer Ansatz und Markierung.
- Erstellen Sie einen erweiterten Kocher-Schnitt.
- Entwickeln Sie subplatysmale Lappen.
- Identifizieren Sie GAN und folgen Sie Erbs Punkt.
- Identifizieren Sie SAN und folgen Sie dem Ansatz des Trapezmuskels.
- Mobilisieren Sie das Kompartiment der Stufe V von lateral nach medial.
- Teilen Sie EJV.
- Wickeln Sie die Blende um das SCM aus.
- Den Inhalt der Halsschlagaderscheide umlaufend präparieren und konservieren.
- Weitere Mobilisierung der Lymphknotenprobe von lateral nach medial, einschließlich der Stufen V, IV, III und II.
- Identifizieren und erhalten (oder lizieren) Sie den Ductus thoracicus (linke Seite) oder andere kleinere Lymphgänge (rechts).
- Identifizierung und Erhaltung von Nerven phrenicus und Plexus brachialis.
- Teilen Sie die quer verlaufenden Äste des Halsnervs nach Bedarf, um die Lymphknotenprobe vollständig zu mobilisieren.
- Legen Sie eine Drainage tief in das SCM, um die verbleibende Lymphflüssigkeit zu dekomprimieren.
- Schließen Sie die Gurtmuskulatur.
- Schließen Sie die Platysma-Muskeln.
- Schließen Sie die Dermis mit 5-0 Prolene.
- Dermabond und Steri-Strips auftragen.
- Entfernen Sie die Drainage, sobald die Leistung weniger als 30–50 cm³ beträgt und serosaninös ist (in der Regel nach dem 2. Tag der Operation).
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KAPITEL 1
Das ist also ein 61-jähriger Mann, der sich 2014 in einer externen Einrichtung einer totalen Thyreoidektomie und einer zentralen Halsdissektion unterzogen hatte, was sich als beidseitiger papillärer Schilddrüsenkrebs mit extrathyreotaler Ausdehnung herausstellte. Er unterzog sich dann radioaktivem Jod und dann über die Überwachung dem anschließenden Ultraschall. Und das ist ein Schema aus dem Ultraschall, das eine offensichtliche sperrige Erkrankung im rechten Lymphknotenkompartiment der Stufe IV sowie im linken Lymphknotenkompartiment der Ebenen II, III und IV zeigt. Die Feinnadelaspiration sowohl des rechten Lymphknotens der Stufe IV als auch des linken Lymphknotens der Stufe III stimmte mit papillärem Schilddrüsenkrebs überein, was beweist, dass der Patient rezidivierenden metastasierten papillären Schilddrüsenkrebs in bilateralen, äh, Hals, äh, Kompartimenten hat. Äh, das machen wir nicht routinemäßig, aber er wurde, ähm, äh, mit einem CT-Scan überwiesen. Und das ist sein CT-Scan, der ein paar Hinweise gibt. Äh, das ist also die rechte Seite, das ist die linke Seite, das ist die Halsvene und die Halsschlagader, äh, auf der linken Seite. Und auf der linken Seite können Sie sehen, dass es eine offensichtliche sperrige Krankheit gibt, die tief im M. sternocleidomastoideus liegt, und es gibt fast ein Verschwinden der Vena jugularis interna. Und dann kommt der Kontrast zurück, äh, unter, unter der Vene.
KAPITEL 2
Die Positionierung ist im Wesentlichen die gleiche wie bei der totalen Thyreoidektomie, was bedeutet, dass sich der Patient in einer Strandkorb-Semi-Fowler-Position befindet. Äh, wir stellen immer sicher, dass wir uns sehr weit vorbereiten und drapieren, um sicherzustellen, dass wir auch Zugang zu den Lymphknoten auf hohem Niveau II haben. Dies ist also der vorherige Schnitt, den der Patient hatte. Es ist nicht perfekt verheilt, also werden wir diesen Schnitt herausschneiden, um sicherzustellen, dass wir ein schönes kosmetisches Ergebnis haben. Was die Orientierungspunkte betrifft, so ist dies der Schilddrüsenknorpel, dies ist die sternale Kerbe mit den Schlüsselbeinen auf jeder Seite. Ich werde also den alten Schnitt verwenden und wir werden ihn herausschneiden, und dann bringen wir den Schnitt auf jeder Seite nach oben, bis etwa 4 cm unter das Ohrläppchen. Hier ist also die äußere Halsvene auf dieser Seite und auf dieser Seite. Um sicherzustellen, dass wir diese symmetrische... Machen Sie es etwas runder. Jetzt markieren wir dies nur, damit wir die Haut am Ende der Operation perfekt ausrichten können. In Ordnung, also fangen wir vielleicht von hier drüben an. Okay, so, also, wir fangen an. Und dann können Sie das einfach herausschneiden.
KAPITEL 3
Wir fangen an. Das erste Exemplar wird also als Narbenrevision bezeichnet. Okay. Hier geht es weiter. Kann ich bitte einen Adson haben? Aber Sie stellen sicher, dass wir den Nervenstimulator verwenden können, oder? ja. In Ordnung, das ist also die Narbenrevision. Okay. Okay. Exemplar der Narbenrevision. Okay, seien Sie nicht schüchtern, räumen Sie einfach alles auf. Erhöhen wir jetzt den Bovie auf 20. In Ordnung, also komm jetzt durch. In Ordnung, als nächstes werden wir hier die subplatysmalen Lappen erstellen. Aber zuerst wollen wir den Nervus auricularis major identifizieren. Das wird hier oben sein. Das ist die Ader dort. Also, einfach oben und unten öffnen. Hier in der Mittellinie ist ein wenig Narbengewebe von der vorherigen. Also, kippt den Tisch in meine Richtung, doppelte Häute. Zuerst werden wir hier die äußere Halsvene präparieren, die wir schließlich opfern werden, die uns aber zum Nervus auricularis major führt. Neigen Sie den Tisch einfach ein wenig mehr in meine Richtung. Das ist gut. Das ist also der Nervus auricularis major hier. Das ist also ein sensorischer Nerv des Ohrläppchens, und das bringt uns zurück zu Erbs Punkt, wo wir den akzessorischen Nerv finden, etwa anderthalb Zentimeter über dem Ansatz dieses Nervs. Ihr könnt einfach das untere Licht für uns reparieren. Jetzt erstellen wir hier die subplatysmalen Lappen. Drehen Sie das richtig auf. Bis hierher. Solange ich hier direkt unter dem Platysma bleibe, ist es sehr sicher, und ich kann ziemlich schnell mit dem Bovie fahren. Ich denke, man kann das loswerden und dann einfach der Ader hier unten folgen. Schere, und kann ich Metz haben, bitte. Ja. Okay, also wählen Sie das. Nimm das Ganze auf. Mixter, ich nehme eine 2. Also, folgen Sie dem einfach. Verschieben wir ihn einfach hierher. Okay.
KAPITEL 4
Ja, es ist nicht schön, aber ich denke, wir werden es schaffen. Also, ich nehme jetzt eine feine Mandel. Jetzt wird die nächste Aufgabe also darin bestehen, die akzessorischen Nerven zu finden. Das ist also der große Nervus auricularis, der genau am Erb-Punkt hineinfährt. Etwa 1,5 cm über diesem Punkt, dem Erbschen Punkt, werden wir hier tief den akzessorischen Nerv identifizieren. Punkten Sie einfach ein bisschen. Bovie. Holen Sie sich hier den Nervenkitzel. In Ordnung, wir verwenden hier den Nervenstimulator für die motorischen Nerven, um das Zubehör zu identifizieren. In Ordnung, also ist es genau da, tief. Wir hatten es für eine Sekunde da. Richtig, ich sehe es jetzt. Okay. Okay. In Ordnung, verlieren Sie da nicht den Nerv. Okay. Pickups. In Ordnung, LigaSicher für mich. So, jetzt opfern wir hier die Vena jugularis externa. Nein, nein, nur - bleiben Sie näher bei... In Ordnung, also binden Sie das. In Ordnung, ich habe einen Mixter für mich. 2:0-Unentschieden. Okay, also, nächster Tagesordnungspunkt... Nimm eine feine Mandel. Wir werden hier die vordere Grenze des M. sternocleidomastoideus öffnen und die Faszie um den SCM herum mobilisieren. Bleib näher bei mir, du willst all das Gewebe bekommen. Ich werde dich nur ein bisschen tiefer hineinversetzen. Nimm das mal für eine Sekunde, Rob. Okay. Ja, also, das ist alles Krebs hier. Ja. Also, wir bleiben hoch oben im Sternocleido. Wenn wir ein wenig von der hinteren Seite des Sternocleido nehmen müssen, nur um negative Ränder zu erhalten, können wir das sicherlich tun. Du willst das tief halten, du willst dich damit nicht zerstreiten. Lassen Sie uns hier einfach ein wenig weitergehen. Also gut, der Krebs steckt ein bisschen hier oben an der Unterseite des M. sternocleidomastoideus. Lassen Sie uns das durcharbeiten. Wir nehmen hier ein bisschen Muskeln mit, um sicherzustellen, dass wir negative Margen erzielen. Und lassen Sie uns das durcharbeiten. Ja, drücken Sie sich einfach durch. Ich wechsle jetzt für eine Sekunde zu Mixter. Pickups. In Ordnung, mal sehen, ob wir das noch ein bisschen voranbringen können. In Ordnung, kommen wir von der Seitenseite. Der Krebs steckt also ein wenig an der Unterseite der Sternocleidomastoideus-Muskeln fest. Wir werden ihn von lateral mobilisieren, nur um sicherzustellen, dass wir den ganzen Tumor hierher bekommen. Das ist auch ein Tumor, okay. Behalte das tief in dir, okay. Okay. Ich nehme eine LigaSure. Nehmen wir das auf. Okay, also nimmst du das. Ja, folgen wir dem Muskel. Okay, das ist also alles Tumor, der an dem klebt... Okay, wow, das ist steinhart. Also, also, fühlen Sie dorthin. Also, steinhart auf der Unterseite dort. Okay. Bleib oben in den Muskeln. Pickups. Los geht's - hol dir eine Klemme - ich nehme mir jetzt eine feine Mandel. Ja, rausholen Sie das alles. Das ist also alles Krebs hier oben, also ziehen Sie dort etwas fester. Ja, ja. Okay, das ist alles Krebs. Okay, das ist gut. Also, hier, das ist alles Krebs, das ist das IJ hier. Wie wir auf dem präoperativen Scan sehen konnten, könnte das IJ beteiligt sein, daher werden wir hier eine Entscheidung treffen, ob wir die Vena jugularis interna opfern oder nicht. Große Penrose. In Ordnung, ich werde den Tumor hier runterschieben, also folgen Sie einfach dem Muskel hierher. Benutze einfach deinen Finger, drücke ihn nach unten. Achte darauf, dass du hoch oben auf dem Muskel bleibst. Wir sind da bis zum Schlüsselbein, das ist gut. Das nehme ich. Nehmt diese zurück. In Ordnung, also machen wir das Omohyoid. Also nochmal, das ist alles Tumor, der hier ungewöhnlich hart und adhärent ist, also... Also werden wir wieder sehen, ob wir das IJ resezieren müssen oder nicht. Jetzt sezieren wir also den Omohyoid-Muskel. Ich nehme eine kleine Penrose. Verfolgen Sie es für mich. Also, Mike, du willst diese immer festhalten, richtig. Mixter. Wahrscheinlich werde ich all das opfern. Nimm einen Spritzer. Verfolgen wir das einfach seitlich. Füge das da rein. Und Rob, wenn du das mal für eine Sekunde nimmst... Also, das ist alles Tumor hier, okay. Vielleicht muss ich auch das opfern. Weißt du was? Äh, also, weil es so aussieht, als ob das Omohyoid mit dem Tumor verbunden ist - ja, nehmen Sie das. Normalerweise bewahren wir das Omohyoid, aber der Krebs hier unten in Stufe IV betrifft den Omohyoid-Muskel, also werden wir ihn en bloc resezieren. Nimm noch 2. Und dann schieben Sie das einfach darunter.
KAPITEL 5
In Ordnung, also, um wissen zu können, ob die - Pickups, jetzt abgeholt werden. In der Lage sein zu wissen, ob der Tumor in das IJ eindringt oder nicht. Das ist also Krebs, der direkt auf dem IJ sitzt. Kommen wir hier oben dazu. Bring mir jetzt eine stumpfe Mandel. In Ordnung, das ist also der Raum. Es stellt sich die Frage, ob hier der Tumor beteiligt ist oder nicht. In Ordnung, lassen Sie uns zuerst eine Gefäßschlaufe oben machen. Ja, ja, also sezieren Sie es. Geben Sie es also nicht auf, halten Sie es weiter. Okay, und dann sezieren Sie oben und unten. Mixter. Pickups. Das ist mehr Tumor hier, also... Ja, das ist - das nehme ich Ihnen ab. Ich nehme eine blaue Gefäßschlaufe. In Ordnung, verfolgen Sie es einfach noch ein bisschen. Das ist ein Ast, dort, so auch diese Seite. Bleiben Sie ein wenig näher an der Vene. Okay. Ich nehme einen Allis zu mir. Also, machen Sie, wissen Sie, 10 Eimer, nennen Sie sie linksmodifizierte radikale Halssektionen der Stufen II, III, IV und V, und dann das Gleiche auf der rechten Seite. Hier ist der Digastricus-Muskel. Das bedeutet, dass der Nervus hypoglossus einfach tief drin sein wird, richtig... Okay. Möchten Sie Ihren Nervenkitzel in den Griff bekommen? Okay. Das ist der Nervus hypoglossus, oder? Also, einfach... Ich nehme ein - ja. Okay, das nimmst du jetzt. Das ist der Nerv, richtig, direkt unter diese Ader zu gehen, also binden wir das einfach an. Also hältst du dort. Mixter. Schere. Und schieben Sie das einfach beiseite. 2:0. Mixter. Schnitzen Sie einfach das rechte Stück auf den Knoten. Verwenden Sie einfach das Schneiden. Okay, das ist in Ordnung, das ist in Ordnung. Pickups. In Ordnung, drehen Sie es so. Wir werden ligieren - das einfach kaputt machen. Dadurch wird der Nervus hypoglossus gelöst. Ich werde es einfach genau dort hinstellen. Tonabnehmer, feine Mandel. Nervus hypoglossus. Also, genau hier, okay. Ist das ein weiterer Zweig? Sieht doch so aus, oder? Okay, das nimmst du. Pickups. Wir werden sehen, ob wir den Vagus jetzt sehen können. Das ist die Halsschlagader, also tranchieren Sie sie einfach - ja. Einfach auf die Halsschlagader schnitzen. Berühren Sie das einfach direkt. Ich nehme einen Spritzer. Bovie zu viel. Schere und dann ein 3:0. In Ordnung, also viel Tumor. Also, das ist auch alles Tumor, also - folgen Sie einfach der Halsschlagader dort unten. Bovie für mich. Okay. DeBakey. Wir können das zuerst hängen lassen und dann den Vagus suchen und ihn dann seitlich ziehen. Tonabnehmer für mich. Es wird hier unten sein. Buzz das bitte. Es ist von unten hier, halte dich einfach hier fest. Es ist dieses Ding hier. Wir werden das sowieso ligieren müssen. Lass uns einfach... Okay, wenn du also die Spannung darauf hältst. Gelbe Gefäßschlaufe, bitte. Ich nehme einen Spritzer. Wir werden das einfach etwas angespannt halten. In Ordnung, hier haben wir also die Kreuzung des Nervus hypoglossus - halten Sie sie in Ihre Richtung - die Carotis-Bifurkation ist genau hier. Der Vagusnerv und dann der IJ. Aber das ist alles Krebs hier, also denke ich, wir werden die Vene hier oben, hier und dann unten ligieren. Und dann werden wir das alles resezieren, das, das IJ, äh, en bloc, also... Für dieses hier können Sie das jetzt binden. Ich nehme einen LigaSure zu mir. In Ordnung, das ist gut. Also, das ist so weit nach Norden, wie wir gehen müssen, Also, lassen Sie uns weitermachen - ligieren Sie das hier. Und das, das ist alles, ja, das sind nur Muskeln. Und das ist, das ist das Omo - ja, das Einsetzen des Omohyoids. Das kannst du dir also vorhalten. Okay, also jetzt... Lassen Sie uns das IJ tief hier und jetzt finden. Schere: Okay. Pickups. Benutzen Sie dort einfach etwas Metz. Schere. In Ordnung, also - in Ordnung, LigaSicher für mich. Hier steckt alles fest, weißt du. Willst du, dass ich versuche, hier durchzukommen? Irgendwie seitlich, entlang dieser Grenze? Oder möchten Sie alles zusammen herausnehmen. Ja, ich denke, wir werden wahrscheinlich alles en bloc resezieren, dort. Denn das ist das IJ unten. Willst du, dass ich da unten darum herumkomme? Ich denke, was wir tun werden, ist, dass wir anfangen werden, von lateral zu medial zu mobilisieren, und dann werden wir hoffentlich in der Lage sein, dort unten ein bisschen besser sichtbar zu werden. Und ich wechsle jetzt zum großen Mixter, dem dicken Mixter. Und ich wechsle jetzt auf den großen Mixter, benutze einfach den Nervenstim hier. Okay. Lassen Sie uns dem also ein wenig nachgehen.
KAPITEL 6
In Ordnung, das ist also das Zubehör. Wir werden also damit beginnen, die Ebene Vb hier von lateral nach medial zu mobilisieren. LigaSicher. Jetzt werden wir hier eine Reihe von 2:0-Ligaturen machen. Der Grund, warum wir hier alles binden, ist, dass es danach keine Serome oder Flüssigkeitsansammlungen mehr gibt. Und dann wird der Tumor natürlich sehr nah am Brustgang sein, wenn wir hier in die Stufe IV kommen, also werden wir uns auch damit auseinandersetzen müssen. Und wir werden hier einige oberflächliche quer verlaufende Halsäste opfern. Das ist alles Tumor hier unten. Also schnitzen Sie hier einfach, ein bisschen, so. Also, Rob, nimm das mal für eine Sekunde. Punkten Sie hier einfach ein bisschen. Okay, es gibt noch mehr Tumore. Wow, er hat eine Menge Tumore, dieser Kerl. Bovie. In Ordnung, wir kommen darauf zurück, okay. So kann man dort entspannen, immer 90 Grad zueinander. Vielen Dank. In Ordnung, also ich möchte das Accessoire dort sehen. LigaSicher. Viel Tumor. Dort geht es definitiv bis in die Stufe V. Rob, nehmen Sie das hier für eine Sekunde an. Schnitzen Sie hier einfach ein bisschen. Ja. Okay. Das ist also der Punkt, an dem wir das Omohyoid geopfert haben, und das ist dann die andere Seite des Omo, okay? Komm dorthin. Nimm das auf und zeig es mir. Schnapp es dir einfach groß und dann binden wir es fest. Noch eines, bitte. Ich nehme jetzt einen normalen Mixter. Also möchte ich dieses Accessoire sehen. Das Zubehör ist also ganz unten. Lass mich jetzt den großen Mixter haben. Ich nehme eine LigaSure. Endlich wird es hier etwas weicher, das ist auch gut so. Das ist ein Gefäß. Das werden wir bewahren. Das geht also hier runter, oder? LigaSicher. In Ordnung, das steckt also alles dort fest, also wechselt ihr jetzt. Okay, du fühlst den Tumor dort, er ist steinhart. In Ordnung, also... Das ist aber gut. Also, wir können... Fortschritte machen. Ich werde wahrscheinlich auch auf dieser Seite den Omo opfern müssen. Durchkommen? Ja. Okay. Alles klar. Irgendwie geht es da runter. Okay, das ist eindeutig Krebs, dieser Lymphknoten auch. Ich werde das sanft ansprechen. LigaSicher. Okay, das ist also Tumor hier. Folgen Sie dem Schiff einfach ein Stück nach unten. Vielleicht muss ich das auch ligieren. Schauen wir also einfach nach oben, ich möchte das Foramen und all das Zeug sehen. Ich denke, wir werden das hier ligieren. Lassen Sie uns den Tisch ein wenig mehr in Richtung Nina kacheln. Schere. Kacheln Sie den Tisch mit der linken Seite nach oben. 2-0. Entspanne dich auf deiner rechten Hand. LigaSicher. 2-0. LigaSicher. Okay. Ja, das ist - das ist Teil des Gefäßes. In Ordnung, hab noch einen, äh, Allis, für mich. Schauen Sie, ob wir das noch ein bisschen aufwerten können. Metz das einfach ein bisschen aufpeppt. Schere. Nimm einfach die andere Seite auf. Okay. 2-0. Ich werde eine stumpfe Mandel haben. Halten wir das für eine Sekunde fest. Okay. Schere. 2:0. Schere. Wir werden dorthin gelangen, aber das ist der Tumor genau dort. Das sind Muskeln. Nehmen wir ihr einen Nervenkitzel. Schau, ob du die Phrenen finden kannst. Sollte in der Lage sein, dies zu entfernen. 2:0. IJ ist zur Stelle. Okay, mal sehen, ob wir das hinbekommen. Das wäre hilfreich. Erleuchte uns. LigaSicher. Na gut, das ist eigentlich ganz gut. Jetzt sind wir also unter dem IJ, hier. Das ist also alles Tumor, aber das IJ ist hier frei. Und dann hier frei, okay, das ist gut. Das ist ein Schlag für die Freiheit. Okay, jetzt könnt ihr euch hier ein wenig entspannen. Halten Sie das jedoch gerade, Sie müssen nicht hart ziehen. Alles klar. Nerven-Stim. Ich berühre etwas - Okay. Du warst nur ein bisschen tief, dort. Okay, folgen Sie ihm einfach nach unten. Er ist da unten, oder? Brunnen... Nun, welches ist es dann? Jener. Okay. Okay, der Tumor sitzt also direkt auf dem Zwerchfell - Lassen Sie mich nur eines sehen. Okay, okay, das ist aber gut. LigaSicher. Wir sind jetzt in besserer Verfassung, weil wir hier die niedrigste Läsion der Stufe IV in die Luft gebracht haben. Okay, also... Folgen Sie einfach diesem Phrenie ein Stück weiter nach unten. Ich nehme die Schere zurück, bitte, und den DeBakey. Mal sehen, ob wir Sie dort etwas tiefer hineinversetzen können. Haben Sie einen Nervenstiel für mich. Nervenstreichel. Okay, ich denke, das ist so tief, wie Sie gehen müssen. Okay, das ist also der Nervus phrenicus. Und wir sind hier unter dem Tumor, das bedeutet, dass wir kommen können, auf all dieses Zeug hier stoßen können. Jetzt kommen wir in die Nähe des Thoraxgangs, hier. Wir werden also sicherstellen, dass wir hier alles ligaulieren. LigaSicher. 2-0. 2-0. 2-0. Ja, folgen Sie dem nur ein Stück nach Süden. Jetzt müssen wir nur noch das ganze Level V mobilisieren und jetzt bringen wir es medial. Wir haben die große Ohrmuschel hier, wir haben das Zubehör hier oben und die Zwergfellhöhle hier unten, damit wir wissen, dass alles sicher ist. Und dann werden wir bald das ganze Exemplar von lateral nach medial bringen. Halten wir das für eine Sekunde im Norden fest. Nerven-Stimy. Okay, das ist das Phrenische. 2:0. Bovie. Okay, das ist der Tumor, ja. Wir schieben diesen Tumor einfach dort runter. Halte das einfach nach Norden dorthin, also das Phrenisch, das dort hinaufgeht. Okay, genau da ist Gutes. Halten Sie die Spannung dort. Ja. Du hast es. Okay. Dann nur noch Metz auf den beiden. Schere. Okay. Das ist ziemlich gut, also drehen wir es jetzt um. Jetzt mobilisieren wir die gesamte Probe von lateral nach medial. Ich möchte, dass Sie hier entlang des Sternocleidomastoiden punkten. Ich brauche einen, äh, Mixter oder so. Sie müssen dort keine Bananen machen, also einfach... Das ist gut. Okay. Das ist gut. Du nimmst das jetzt. Jetzt gehen wir also so hoch wie möglich hier hinauf in die Ebene II und identifizieren wieder das Hypoglossale, das wir zuvor seziert haben. Nehmen Sie jetzt einen Bovie. Bovie. DeBakey. Oh ja, machen wir einfach das. Also, LigaSure In Ordnung. Bovie. In Ordnung, lassen Sie mich das für eine Sekunde nehmen. Ich denke nur, dass man es jetzt einfach schnitzen kann. Schauen wir uns das unten an. Können Sie das ansprechen, diese Läsion? Das ist das IJ von unten, hier. Ich denke, man sollte das einfach aufteilen und sehen, was passiert. Hier? Na gut, ist es einfach besser, das alles mitzunehmen? Rechts drüben, genau dort ist es ziemlich schwer. Hier drüben, wenn ich - Hmm. Ich denke, wenn ich oben teile, gibt es hier eine Schwäche. Ja, ich glaube, wenn ich hier durchkomme... Ja, ja, also probiere das aus, yep. Okay, okay. Kannst du das mehr zu dir bringen? Schneiden Sie das auf. Also, du hältst für mich. Du hältst für mich, ich binde. Weißt du, lass uns das haben... Ich nehme jetzt einen Allis. Wir werden diesen Muskel mitnehmen, ja. Nur Metz das. Schere. Halten Sie die Spannung. LigaSicher. Ja, binden Sie das an. In Ordnung, eine schwere Schere für mich. Halten Sie das einfach dort. Dies wird - zuerst wird in Stufe III gehen. Stufe III? Ja, und diese Stufe II. In Ordnung, jetzt ist unser IJ hier ein bisschen freier. Nimm einen Spritzer. Und schon hol dir einen Ray-Tech. Nehmen Sie die Tonabnehmer. DeBakey. Bovie. Es ist hier nur von der vorherigen Operation vernarbt. Okay, das ist gut, also stellt sich jetzt die Frage, ob man den Vagus ein bisschen besser herausschneiden kann. Und das IJ. Oh, das fühlt sich an wie ein Tumor, okay. In Ordnung, also folge dem Vagusnerv. Ich denke, man kann es schaffen, all das Zeug durchzustehen. Also, bringen wir das zur Sprache, und dann, sind wir hier frei? Noch nicht, oder? Okay. Gut, lassen Sie mich ein paar Allises und dann eine stumpfe Mandel. Also, wo ist phrenic? Phrenic ist da unten. Halsschlagader da unten. In Ordnung, also jetzt... Kann ich jetzt eine stumpfe Mandel und dann einen großen Mixter haben? Jetzt folgen wir also einfach der gemeinen Halsschlagader hier unten. Finger weg von den Nerven. Der Vagus, um genau zu sein. Alles klar. Aber, wissen Sie, der Tumor erstreckt sich bis hierher, also wenn wir das opfern müssen, müssen wir ... In Ordnung, das ist gut. Ich denke, wir werden es hier ligieren, es unten ligieren, Also, aber ihr wechselt jetzt. Das ist immer noch Omohyoid, okay. Kann ich ein paar 2:0 Seide haben, ich meine 3:0 Seide Popoffs? Wir werden beides tun. Also, glänze hier unten, das ist das Phrenikerische. Na gut, das geht in Stufe IV. Stufe IV. Ziehe mit dieser Hand etwas fester. Okay. Weißt du was... Lassen Sie das einfach hängen. Sie brauchen es nicht herauszunehmen, lassen Sie es einfach dort hängen. Ich möchte nur sicherstellen, dass wir den Vagus nicht nach oben bekommen. Okay. Pickups. Du willst, dass ich das IJ zu mir ziehe, damit du kannst...? Nein, ich will nur - ich denke, wir müssen das mobilisieren, oder? Das ist ein Ast. Nimm noch einen. 3-0. Ja, denn das alles hier ist Tumor, also muss IJ definitiv weg. Also machen wir das - wir werden das hier ligieren. Jetzt Schere, und 2:0 Duo. Okay, das mache ich einfach. Und dann ein 3:0 Silk Popoff. Eine Schere für mich. 3:0 Seide. Ich nehme ein 2:0. 2-0. Also ich werde ausgleichen, du hältst die Spannung zu dir, und dann kannst du LigaSure diese Seite. Folgen Sie also dem Vagus nach unten. Stumpfe Mandel an Nina, ja, das wird ein Gefäß sein - ich glaube, das wird ein Ast da drin sein. Gut, nimm ein paar Allises. Stellen wir den Allis hier ein. Es steckt hier ziemlich fest. Tonabnehmer, Mixter. Kann ich einen feinen Mixter haben? Meine Güte, das ist hier alles Tumor, oder? Aber das ist der Vagus unten, oder? Äh, folgen Sie einfach dem. Ja, ich denke, Sie müssen es hier einfach versuchen. Mach das einfach zuerst runter, ja, ja, ganz nach unten. In Ordnung, mal sehen, ob wir das unten umgehen können. Folgen Sie ihm dort einfach nach Süden. Okay, das ist gut. In Ordnung, wo ist unser IJ jetzt? Okay. Sie haben noch eine gelbe Gefäßschlaufe? Es steckt alles hier fest, okay. Das ist auch ein Tumor, okay. In Ordnung, lassen wir das hier für eine Sekunde. Und ich werde jetzt um das IJ da unten herum sein. Das sollte ich sein, oder? Also, wir haben das. Das ist nicht um das IJ, das ist einfach - ja, okay, also nehmen wir das zuerst, denn es ist eindeutig kein Vagus, also, lassen Sie mich das einfach einrichten, damit wir sehen können. Moment mal, äh, ich will einfach nur... Okay, Sie können... Ein Bovie für mich. Schere. Ich brauche dich, um das ziemlich kräftig zu drehen, da. Okay. 2-0. In Ordnung. Also, das ist das, das ist das IJ. Ich nehme noch 2. Also werden wir auch das doppelt ligieren. Also, ich werde dir nach unten helfen, den ganzen Weg da unten. Dass es das war? Genau da ist Gutes. Das sind jetzt nur Exemplare. Sie nähen keine Ligate? Unten, ja... Fühlt sich darunter immer noch hart an. Aber wir werden in der Lage sein, dazu zu kommen. In Ordnung, 3:0 Silk Popoff. Gut, hier unten ist es weicher, also kommen wir jetzt darunter. DeBakey, bitte. DeBakey. Wir ordnen hier also die Vena jugularis interna ab, weil sie mit dem Krebs zu tun hat. Auch hier befinden sich die gelben Gefäßschlingen am Vagusnerv. Das ist auch sehr anfällig für den Krebs. 2-0. Durchhalten, einfach losschieben - nach Süden schieben. Setzen Sie das einfach auf Stufe IV, okay. Ja, es wird noch mehr geben. Meine Güte, das ist steinhart, hier. Aber wir machen Fortschritte. In Ordnung, äh, haben Sie noch einen Blunt für mich. Weißt du was? Ich denke, wir werden es von hier aus vom Vagus abschneiden müssen. Ich nehme die Schere, bitte. Alles klar. In Ordnung, also werde ich hier die Spannung halten. Ja. Ja. Ja, mach dir keine Sorgen über Blutungen, schneide es einfach durch. Ja. Ja, ja, ja, ja, ja, ja. Okay. Okay. Also, wir werden eine Probe schicken, die - für dauerhaft wird es linker Vagusnerv Rand genannt. Für dauerhaft. Linker Rand des Nervus vagus. Okay. Das ist der linke Rand des Vagusnervs. Es wird noch ein bisschen mehr geben. Kann ich bitte noch einen DeBakey haben? DeBakey. Okay. In Ordnung, das sieht so aus, als wäre es... Gut, also jetzt, endlich, ist der Vagus hier frei. Jetzt haben wir also den Vagus befreit, den ganzen Tumor. Wir haben das IJ bereits ligiert. Wir haben das Phrenie hier unten, also jetzt... Und wo ist unsere... Okay. Jetzt können wir also zurückkommen und es von oben nehmen. Okay. In Ordnung, ich werde jetzt diesen großen Mixter haben. Und bitte ein 2:0-Unentschieden. Oh, nicht einfach, nicht einfach, nicht einfach. Ich denke aber, dass der Vagus in Ordnung sein wird. Ich frage mich, ob ich es ganz resezieren soll, aber wissen Sie, ich denke, das ist - das ist eine Menge Morbidität, mit unklarem Nutzen, also... 2-0. LigaSicher. Schere. Pickups. Hier ist unsere Halsschlagader, hier. Okay, also kommen wir gleich zur Halsschlagader. Ja, das ist aber auch ein Tumor, oder? Wir werden das separat betrachten, ich denke, das können wir, oder? Ja, Tumore sind wie um jede Struktur gewickelt. Ja, um die Halsschlagader gewickelt, ja. In Ordnung, also nehme ich das. In Ordnung, Schere für mich. Folgen Sie einfach der Halsschlagader dort unten. Okay. 2-0. Ja, der Krebs klebt auch an der Halsschlagader. Sie müssen nicht sehr stark ziehen, aber halten Sie es tief. In Ordnung, denke ich... Diese sind Stufe IV. Okay. Ich denke, Sie schnitzen das einfach hier, sehen Sie, was passiert. Bovie. Ich werde nur die Halsschlagader schützen, hier, und dann, also bleib unten - du siehst den Tumor, also das ist der Tumor, also möchte ich darunter bleiben. Ja. Okay, lass uns einen Blick darauf werfen. Okay. Ja, mach dir darüber keine Sorgen. In Ordnung, endlich, äh! Nicht einfach, nicht einfach. In Ordnung, eine schwere Schere für mich. Nehmen Sie das. Das ist Stufe V. Stufe V. Stufe V. Das ist Stufe IV. Stufe IV. Und dann noch etwas Stufe III. Und Stufe III. Okay, in Ordnung, ich werde einen Spritzer nehmen. Das wird ihm mindestens 5 Jahre verschaffen, weißt du? In Ordnung, schnitzen Sie das heraus. Bovie. Oh, ich hab's hier. Nur dieses kleine Stück? Ja, mal sehen, ist das... Das ist - okay. Das ist nur... Das ist - geht auch in Level IV. Stufe IV. Er hat gute Chancen, mit dieser Operation eine chirurgische Heilung zu bekommen, wissen Sie? Stufe IV. Stufe IV. 3:0-Unentschieden. Schere. Ich werde einen feinen Mixter trinken und dann ein 3:0. Ich nehme noch einen Spritzer.
KAPITEL 7
In Ordnung, hier ist der Vagusnerv, den wir erhalten haben, der sehr stark am Tumor haftete. Äh, bring einen Pickup zu mir. Wir haben die Vena jugularis interna hier unten ligiert. Hier ist das IJ, äh, unten und oben ligiert. Das ist der Vagus, den wir erhalten haben, obwohl er sehr am Nerv haftete. Dies ist die, äh, Arteria carotis communis, sowie die Carotis-Bifurkation, die wir erhalten haben. Und hier oben ist der Nervus hypoglossus. 3-0. Kann ich den Nervenstimulator haben? Schere. Hier ist also der Nervus hypoglossus. Hier ist der Nervus phrenicus. Hypoglossal und phrenisch, okay. Das ist also der Nervus auricularis major, den wir erhalten haben. Er ist genau hier oben. Und das ist der Nervus accessorius spinalis. Gut, geben Sie uns jetzt einen Valsalva bis 40. Das ist das Omohyoid. Ja, das sieht gut aus, in Ordnung. Also können wir das abnehmen. Also, Sie können - Wir werden herumlaufen, also kippen Sie jetzt in die andere Richtung.
KAPITEL 8
In Ordnung, jetzt sind wir also auf der äh, rechten Seite. Basierend auf der präoperativen Bildgebung hat es also nicht so eine so ausgedehnte Krankheit, aber sicherlich auch auf dieser Seite eine biopsiebewiesene Krankheit. Also noch einmal, das Gleiche, wir identifizieren zuerst den Nervus auricularis major. Nimm eine weitere Doppelhaut. Also, kurbeln Sie das wirklich hart an. Es ist, als wäre man immer noch nicht drin. Okie Dokie, das ist gut, also nehmen wir jetzt einen Schilddrüsen-Retraktor, also halten wir ihn fest. Gut? Ja, das ist gut. Ja, bleiben Sie einfach oberflächlich. Okay, gehen Sie da hinauf. Ja, öffnen Sie das. Öffnen Sie hier nur den seitlichen Rand des SCM. In Ordnung, das ist gut, also machen wir uns auf die Suche nach dem Wirbelsäulenzubehör. Das können Sie hier einfach schnitzen. Na gut, das ist der Nerv da. In Ordnung, ich werde jetzt einen Allis für mich haben. In Ordnung, ich habe jetzt eine 2:0-Ligatur. Okay. Ja, ich glaube, die Anästhesie will einem ein bisschen die Show stehlen. Das ist der Grund, warum sie das Ding mit dem Schluckauf am Anfang gemacht haben, weißt du. Ich sage nur, dass ihr Jungs irgendwie Teil der Show sein und die Show stehlen wolltet. Das ist der Grund, warum du das getan hast - Das ist der Grund, warum du diesen Schluckauf gemacht hast, damit du... Brennpunkt. Ja, der Mittelpunkt, das Mittelstück. Ja, ich habe ihr gesagt, sie soll sich die Haare kämmen. Ich hätte vorher Lippenstift aufgetragen. Okay, ich nehme jetzt einen Schilddrüsenretraktor. Und nimm noch einen Allis.
KAPITEL 9
In Ordnung, zeig mir diesen Nerv noch einmal. Okay, es geht da runter. Okay, lass mich jetzt den großen Mixter haben. Hier kannst du erst einmal ein kleines Scoring machen. Punkten Sie einfach mit. 2-0. 2-0 Unentschieden. In Ordnung, also werde ich dich da einfach ein bisschen tiefer hineinversetzen. Liggy. Schere. Ja, mal sehen... Ich nehme einen Spritzer. In Ordnung, also Rob, nimm das mal für eine Sekunde hin. Schnitzen Sie das einfach hier. 2:0. Gut, das ist erst einmal gut. In Ordnung, also als nächstes werden wir den M. sternocleidomastoideus sezieren. Wir werden also zuerst die mediale Grenze öffnen. Ich nehme jetzt eine stumpfe Mandel. Also, Rob, nimm das. Also treiben Sie das voran. Bleibe hoch oben hier. Rob, nimm das nur für eine Sekunde hin. Okay, also gehen Sie dem nach. Und berühre mich. Gut, wir nehmen eine große Penrose. Kelly. Okay, und dann... Sie können jetzt tiefer kommen. Okay. Okay, das ist ziemlich gut, in Ordnung. Okay. Schieben Sie das also zur Seite. In Ordnung, das ist also das Omohyoid. Also, auf dieser Seite, im Gegensatz zur linken Seite, auf der rechten Seite hier, ist das Omohyoid nicht mit Krebs verbunden, also werden wir in der Lage sein, das Omohyoid hier zu erhalten. Berühren Sie mich einfach hier. Gut, ich nehme eine kleine Penrose. In Ordnung, das nehme ich dir ab. DeBakey. Okay. Hab einen, äh, den großen Mixter, jetzt. 2:0-Unentschieden. Ich nehme eine LigaSure. 2-0. Okay, darauf kommen wir zurück. Halten Sie diese einfach fest.
KAPITEL 10
In Ordnung, als nächstes werden wir IJ und den Vagus sezieren. Tonabnehmer, stumpfe Mandel. Also der Tumor, ich fühle, wie der Tumor genau hier sitzt. Fühl mal, Nina. Fühlen Sie dort. In Ordnung, also bring das alles zu dir rüber... In Ordnung, als nächstes nehmen wir eine blaue Schiffsschleife. Mal sehen - lass mich das haben. Kann ich bitte einen DeBakey haben? 3:0-Unentschieden, bitte. Ich nehme einen Spritzer. Schere. Okay. Nimm einen Bovie, schnitze ihn dort. Gelbe Gefäßschlaufe, bitte. Okay. Na gut, das ist doch ganz gut, oder? Das ist also wirklich so hoch, wie wir gehen müssen.
KAPITEL 11
Dies ist Stufe II. Also nur, direkt darunter. Also nur das? Ja, ja. Und dann gehen Sie noch ein bisschen tiefer. Ja, genau hier. Und schnitzen Sie einfach all das Zeug. Ja, gehen Sie da nicht zu tief. Okay. Ja, dort einfach amputieren. Ja. Dies ist Stufe II. Stufe II. 3:0-Unentschieden, bitte. Das ist also richtig: modifizierte radikale Halsdissektion Stufe II. Du hast es verstanden, nicht wahr, Rob? ja. Okay, dann kommst du jetzt nach unten. Okay, bring ihr jetzt eine stumpfe Mandel. Mixter now, Pickups. Ja. Bewahren Sie es dort auf. Und winkele dich ein bisschen mehr auf dich zu. Holen Sie sich diese kleine Biegung hier direkt über dem Vagus. Okay, das ist gut. Fangen wir also seitlich an. Nimm die raus. Okay, wir nehmen jetzt ein paar Allisen und eine stumpfe Mandel. Jetzt fangen wir also wieder an, Dinge aus Level V zu mobilisieren, indem wir dem Accessoire folgen. Also, LigaSicher für mich. Und hier werden alle Lymphknoten der Ebene Vb mobilisiert. 2-0. 2-0. In Ordnung, wir nehmen als nächstes den Nerv stimmy. Ja, das ist das Phrenisch, oder? Pickups. 2:0. In Ordnung, also mache ich den Ausgleich. 2-0. Also, ich werde dich hier tief einordnen. Also, du hältst das IJ, also sei fest, aber sanft, okay? Bovie. Das ist hier alles Tumor, aber im Gegensatz zur anderen Seite löst er sich leicht vom Omohyoid-Muskel sowie von der Halsvene und dem Vagusnerv. Es ist also eindeutig kostenlos, dort. Dann haben wir den Nervus phrenicus hier unten. Stimulieren Sie einfach das Zwerchfell erneut, während es dort hinaufgeht. Okay. Ich nehme jetzt einfach einen Bovie. Okay, also schwingen Sie das einfach. Jetzt bringen wir das gesamte Exemplar von lateral nach medial, hierher. Also, das haben wir. Dann nimm das einfach. Gut, also nehme ich ein paar Allises. In Ordnung, also folgen wir jetzt diesem Muskel. Was ist das? Was, äh, da piepte etwas? Nein? Das willst du rüberbringen. Ich glaube, der Akku der GoPro ist schwach. 2-0. LigaSicher. Also, schnitzen Sie das jetzt einfach aus. Pickups. Okay, also einfach den Norden bewerten. Bovie. Bewerten Sie das. Tumor dort. Äh, ich glaube, das ist nur ein normaler Lymphknoten, aber - nein, nein, das ist ein Lymphknoten, aber ich glaube nicht, dass es so ist - Oh, vielleicht. Mal sehen. Ich werde für eine Sekunde eine stumpfe Mandel haben. Das steckt dort fest. Ich werde jetzt den feinen Mixter haben. Das ist Stufe II. 2-0. Lassen Sie das einfach abgeschleppt, so. Du hast es? In Ordnung, also wurden wir da unten phrenisch. Ich werde den Vagus einfach so halten. Ja, ich denke, man kann hier einfach schnitzen und sehen, was passiert. Denn hier ist der Vagus, hier ist die Halsschlagader, also nehmen Sie das jetzt, und wir können den Vagus hier ablegen. Füge das einfach hier ein. Okay. Mal sehen. Oben können Sie sich jetzt entspannen. 2-0. Dr. Carling, ich bin gleich wieder da. Okay. Schließen Sie hier? Näher. Ligy. LigaSicher. Schere. Also, immer 90 Grad. Du wirst das IJ wieder halten. Also, äh, er wird das halten. Bleiben Sie also genau dort. Ich hab es? Das ist phrenisch, da, also bleib rechts - nimm einfach Bovie, hier. Okay. Schere. 2-0. 2-0. 2-0. 2-0. Okay. In Ordnung, das ist also das Exemplar. Nehmen Sie also jetzt eine schwere Schere. DeBakey. Das nehme ich. Also, fühlen Sie hier. Das ist also das Ganze, der große Tumor dort, auf dieser Seite. Schwere Schere. Okay, das ist Level V. Bewege deinen Finger. Ich denke, Sie haben die Eimer bereits. Rechtsmodifizierte Radikalhalsdissektion Stufe V. Hier ist Stufe II. Level II, da ist schon einiges drin. Das ist Level II? Das ist Level II in deiner Hand. Dies ist Stufe II. Er sollte, er hat bereits angefangen, Sachen in Level II zu stecken. Wir werden hier sehr bald mit der Schließung beginnen. Dies ist Stufe III. Stufe III. Und das ist Stufe IV. Okay.
KAPITEL 12
Stufe IV. In Ordnung, ich werde einen Spritzer nehmen. Nehmen Sie einen Valsalva bis 40. In Ordnung, wir können runterkommen. Also gut, wir haben hier den Vagusnerv, schön präpariert. Ich nehme den Nervenkitzel. Und dann... Schalldose. Er ist hier unten. Das ist der Nervus phrenicus. Ja. Und dann, also hier ist die Halsschlagader, die im Vergleich zur anderen Seite nicht so beteiligt war. Die Bifurkation der Halsschlagader. Die IJ. Gesteuert mit einer Gefäßschlaufe. Und dann zeigen Sie uns das Zubehör - setzen Sie es wieder ein. Das ist das Zubehör. Nett. In Ordnung, geben Sie uns noch einen Valsalva. Füge das da rein. Machst du das? Das ist der Nervus auricularis major. Sieht gut aus. Okay. Du hast zu viel? In Ordnung, du kannst runterkommen. 2-0. Wir werden 2 Abflüsse verwenden, #10 flacher JP. Und Maschen abtropfen lassen. Wir mussten also nicht so hoch gehen, aber der Magen ist genau hier.
KAPITEL 13
Okay. Und dann werde ich die Tabelle ein wenig herunterklappen. Okay, das ist gut. Mach jetzt deine Löcher. Abfluss. Werfen wir einen Blick darauf. Abfluss. Nein, der Abfluss. Eine schwere Schere für mich. Nun, schauen wir uns das zuerst hier an. Neigen Sie also den Kopf in Ihre Richtung. In Ordnung, geben Sie uns einen Valsalva. In Ordnung, gib uns jetzt einen Valsalva, spritze. In Ordnung, mach es noch einmal. In Ordnung, schneide die Nadel ab. Schneide die Nadel ein. Schneide die Nadel ab - okay, zu spät. Hier ist die Nadel zurück. Halten Sie das. 3:0 Vicryl. Adson.
KAPITEL 14
Drei.
KAPITEL 15
Wie Sie während der Operation sehen konnten, begannen wir auf der linken Seite und machten die linke modifizierte, äh, radikale Halsdissektion. Und, äh, da war eine offensichtliche, äh, Invasion des Tumors im, äh, linken Lymphknotenkompartiment der Stufe IV, in die innere Halsvene. Wie Sie während der Operation sehen konnten, habe ich die Vene geopfert. Und es war auch sehr am linken Vagusnerv verklebt. Äh, wir waren in der Lage, den Vagusnerv zu erhalten, aber wir haben bestimmte chirurgische Ränder abgeschickt, als wir den Krebs abgezogen haben, äh, den Vagusnerv. Äh, die rechte Seite war im Gegensatz dazu ziemlich einfach, äh, mit einer offensichtlichen sperrigen Krankheit, aber nein, äh, es wurde eine extranodale Ausdehnung identifiziert, und die, äh, Operation war ganz, ziemlich einfach. Postoperativ wird dieser Patient nun extubieren. Er wird in die reguläre Etage gehen. Äh, wir haben 2 Drainagen eingesetzt, 2 flache JPs auf jeder Seite, hauptsächlich um sicherzustellen, dass er kein Chylleck oder ein Serom entwickelt. Wir werden das wahrscheinlich am postoperativen Tag, äh, 2. entfernen. Er, äh - typischerweise verbringen Patienten entweder 1 Nacht oder 2 Nächte. Da wir ihn beidseitig seziert haben, wird er höchstwahrscheinlich 2 Nächte bleiben. Wir werden ihn ab morgen mit Physiotherapie für den Bewegungsumfang seiner Nackenmuskulatur arbeiten lassen. Anfangs beginnen wir mit einer fettarmen Diät, um sicherzustellen, dass er kein Chylusleck hat. Äh, postoperativ kann er die Physiotherapie ambulant fortsetzen. Und, abhängig davon, was die endgültige Pathologie, äh, zeigt, kann es sein, dass er eine wiederholte Behandlung mit radioaktivem Jod benötigt oder auch nicht.