Desbridamiento del tendón peroneo
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La tenosinovitis de los tendones peroneos es un problema común de las extremidades inferiores que a menudo se confunde con otras patologías del tobillo. El diagnóstico se sugiere con una anamnesis y un examen físico exhaustivos y se confirma con estudios radiográficos cuando es necesario. Los pacientes con una presentación menos aguda o más grave pueden mejorar con reposo y fisioterapia solas. Cuando el tratamiento conservador falla, la intervención quirúrgica está dirigida a la extirpación de la membrana sinovial inflamada con desbridamiento y reparación de cualquier desgarro en los tendones peroneos. La literatura reciente ha enfatizado el aumento del uso de abordajes tendoscópicos para la patología peronea, aunque la mayoría de los estudios hasta la fecha han sido demasiado poco potentes para sugerir superioridad a un enfoque abierto. Presentamos un caso de tenosinovitis aguda tratada mediante desbridamiento quirúrgico abierto e irrigación. La tendoscopia se aplazó ya que el tamaño y la naturaleza de la lesión de este paciente justificaban una reparación abierta.
Tenosinovitis; lesión del tendón; tendón peroneo; desbridamiento de tendones; pie y tobillo.
La tenosinovitis de los tendones peroneos es un problema común de las extremidades inferiores que puede ser difícil de diagnosticar y tratar. Las lesiones del tendón peroneo a menudo se confunden con un esguince de tobillo u otra patología de las extremidades inferiores, y se estima que solo el 60% de los trastornos del tendón peroneo se diagnostican con precisión en la evaluación inicial. 1 Presentamos un caso de tenosinovitis aguda tratada mediante desbridamiento quirúrgico abierto e irrigación. Si bien la lesión de los tendones peroneos a veces se puede tratar quirúrgicamente con un enfoque tendoscópico, el tamaño y la naturaleza de la lesión de este paciente justificaron una reparación abierta.
La tenosinovitis también se presenta como una enfermedad crónica, y una anamnesis y un examen detallados pueden dilucidar la presencia de lesión o atrapamiento de los tendones peroneos y dar pistas para sugerir la etiología. 2 La tenosinovitis peronea tiende a ocurrir tanto en poblaciones activas y jóvenes con lesiones repetitivas por inversión, como en pacientes de mediana edad o ancianos con lesiones en el peroneo largo en el túnel cuboides. 2,3 Los detalles pertinentes en la anamnesis incluyen un patrón de dolor a lo largo de la trayectoria del peroneo largo que empeora con la actividad, y la presencia de hinchazón, rejilla, sensibilidad o crepitación. Las lesiones del tendón peroneo se observan con mayor frecuencia en individuos con arcos cavos o longitudinales mediales de alta normalidad. número arábigo
Paciente femenina de 40 años que acudió a consulta con tenosinovitis de los tendones peroneos izquierdos. No tiene antecedentes médicos significativos. Sus dos pies tienen arcos normales y reporta una actividad física diaria mínima, con un IMC de 31 kg/m². Se sospechó una infección asociada debido al inicio agudo de los síntomas del paciente, que incluían dolor e hinchazón con rango de movimiento limitado en el tobillo. El paciente había recibido tratamiento conservador previo a la cirugía, incluyendo antibioticoterapia empírica con cefalosporinas perorales, hielo, reposo y AINE, que en su mayoría aliviaron los síntomas y signos clínicos de la inflamación aguda. El día de la cirugía, su principal queja era un rango de movimiento limitado y dolor con inversión pasiva y flexión plantar en su tobillo izquierdo.
La hinchazón (especialmente el derrame posterolateral del tobillo en línea con el curso del tendón peroneo) suele estar presente en la exploración física, especialmente proximal a la base del quinto metatarsiano. Se observa un rango de movimiento limitado y sensibilidad, particularmente dolor con inversión pasiva y flexión plantar o eversión activa y dorsiflexión. Los peroneos también sirven para flexionar plantar el tobillo, además de la dorsiflexión y la eversión. Por lo tanto, la circunducción del tobillo proporciona un rango completo de movimiento y activación a los tendones peroneos durante un examen clínico. En casos raros, la tenosinovitis puede ser causada por un pseudotumor creado por la degeneración fibrótica de la vaina del tendón que es palpable en el borde lateral del pie. número arábigo
El examen físico suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico de tenosinovitis peronea, pero se pueden realizar diversos estudios radiológicos para caracterizar mejor la etiología y la gravedad de la enfermedad y guiar la planificación del tratamiento. 2,4,5 Las radiografías simples se utilizan principalmente para excluir fracturas de tobillo o pequeñas fracturas por avulsión del peroné. También se pueden utilizar para identificar la entesopatía, que puede ser una indicación de una tendinopatía más crónica. Una vista oblicua medial del pie puede revelar un os peroneo en el surco peroneo del hueso cuboides. Una vista axial del calcáneo puede demostrar hipertrofia del tubérculo peroneo. La resonancia magnética se puede utilizar para caracterizar las rupturas de tendones o demostrar la acumulación de líquido asociada con la tenosinovitis. La tenografía peronea puede demostrar la compresión anatómica de los tendones por la vaina del tendón utilizando un tinte cuyo curso se sigue a lo largo del tendón mediante múltiples películas fluoroscópicas. La TC se ha utilizado históricamente para identificar anomalías óseas, pero más recientemente se ha utilizado para identificar tendinopatía como la tenosinovitis, ya que los planos de grasa peritendinosa están distorsionados y los tendones están rodeados por una masa de tejido blando en las imágenes. Por último, la ecografía tiene cierta utilidad en el diagnóstico de la tendinitis, ya que a menudo se observan regiones hipoecogénicas y engrosamiento del tendón, y también se pueden identificar roturas completas. El derrame dentro de la vaina del tendón se puede evaluar ecográficamente. La declaración de consenso internacional de ESSKA-AFAS sobre patologías peroneas ha sugerido que la ecografía y la resonancia magnética son los estudios de imagen complementarios preferidos cuando el diagnóstico no está claro. 4
Los pacientes pueden experimentar una resolución o una mejoría significativa de los síntomas con un tratamiento conservador. 2 Sin embargo, es poco probable que los pacientes con estenosis en la vaina del tendón, grandes desgarros en los tendones o patología ósea anormal vean mejoría, y se aconseja la intervención quirúrgica ante el fracaso de las terapias conservadoras.
Se puede intentar un tratamiento conservador para la tenosinovitis aguda o crónica en la presentación inicial y a menudo se asocia con mejoría, particularmente en casos agudos. 2 El reposo, el hielo, la inmovilización y los AINE se emplean junto con la fisioterapia destinada a estirar y desarrollar la fuerza en los tendones peroneos. Los pacientes con estenosis en la vaina tendinosa que causa compresión de los tendones pueden someterse a una tenografía como medida diagnóstica y terapéutica; Sus síntomas persistirán más allá del tratamiento conservador, pero pueden responder a la inyección de tinte, ya que el volumen añadido a veces puede liberar la constricción. 2 Las inyecciones de corticosteroides pueden utilizarse como tratamiento complementario en estos pacientes con síntomas continuos. La enfermedad resistente al tratamiento o grave se trata mejor mediante un abordaje quirúrgico.
La intervención quirúrgica se emplea en los casos más graves de tenosinovitis para extirpar cualquier sinovitis, aliviar cualquier compresión en los tendones peroneos por la vaina del tendón, reparar o extirpar desgarros medianos a grandes en el tendón y para corregir cualquier patología ósea que pueda conducir a la recurrencia. Los pacientes se someterán a 2-4 semanas de no carga de peso, seguidas de un protocolo de fortalecimiento que debería conducir a la resolución de los síntomas y al regreso a la actividad.
A este paciente se le realizó un desbridamiento quirúrgico abierto para resolver la infección y la tenosinovitis de los tendones peroneos. Se encontró que el tenosinvio dentro del retináculo estaba inflamado en varios puntos y estaba desbridado. Además, se encontró que el vientre muscular del peroneo corto se extendía hacia abajo a través del retináculo hasta el surco fibular inferior y también se desbridó por encima del nivel del surco fibular. Finalmente, se identificó y desbridó el peroneus quartus. Se encontró que los tendones estaban estables dentro del surco con dorsiflexión y eversión. El retináculo se reconstruyó mediante suturas tejidas pasadas a través del hueso y posteriormente se cosieron con suturas 2-0 Vicryl. Se observó la excursión libre de los tendones después de la reconstrucción. El pie del paciente se colocó en una férula de escayola posterior de pierna corta en posición neutra para la inmovilización postoperatoria. Se esperaba que el paciente se recuperara sin incidentes y volviera a funcionar completamente después de la fisioterapia. La paciente fue atendida 6 meses después de la operación y no presentó quejas, con rango de movimiento completo en su tobillo izquierdo.
De Quervain fue el primero en describir la tenosinovitis estenosante de la muñeca en 1895,6 y Hildebrand describió la tenosinovitis en la extremidad inferior 12 años después. 7 Los primeros procedimientos para aliviar la obstrucción en la tenosinovitis estenosante fueron descritos por Hackenbroch en 1927. 8 Desde entonces, el tratamiento quirúrgico preferido de la gran mayoría de los casos de tenosinovitis peronea refractaria al tratamiento conservador ha sido a través de un abordaje abierto en la cara posterolateral del peroné, con desbridamiento, reparación de tendones, reconstrucción u otros procedimientos realizados según sea necesario para resolver la causa de la tendinopatía. 9
La mayoría de los resultados de la cirugía peronea son de buenos a excelentes, aunque la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha sobre el desbridamiento peroneo tienen un poder estadístico insuficiente y un alcance variable, por lo que se necesita más investigación para evaluar los resultados. Demetracopoulos et al. (2014) estudiaron a 34 pacientes sometidos a desbridamiento peroneo y reparación de tendones y observaron que 17 de los 18 pacientes de seguimiento volvieron a la actividad completa y no requirieron reoperación. 10 Otro estudio de 11 pacientes con tenosinovitis peronea estenosante demostró mejoras significativas en 4 de las 5 medidas de la puntuación de resultados del pie y el tobillo (dolor, actividades diarias, actividades deportivas, calidad de vida) en todos los pacientes. 11
Más recientemente, Wertheimer fue el primero en proponer la tendoscopia tibial posterior12 , y van Dijk y Kort (1998) describieron el primer procedimiento tendoscópico del peronei, un abordaje que ahora ha aumentado en popularidad en casos seleccionados. 13 En un estudio de 9 pacientes, se realizó una tendoscopia con éxito, y 3 de 4 pacientes con adherencias identificadas estaban libres de síntomas en un seguimiento medio de 19 meses. Un metaanálisis más reciente de 2018 de 96 procedimientos tendoscópicos de los tendones peroneos informó una tasa de éxito general del 95% con complicaciones mínimas. 14 En la bibliografía faltan estudios dirigidos a comparar los abordajes abierto y tendoscópico para tratar la tenosinovitis peronea, aunque dos estudios sobre el desbridamiento abierto para los desgarros tendinosos han sugerido que las tasas de complicaciones pueden ser más altas con la cirugía abierta (9–54%). 15,16 Por lo tanto, existe la necesidad de realizar más investigaciones que examinen ambos enfoques para corregir la patología peronea seleccionada y especificada, incluida la tenosinovitis y/o los desgarros tendinosos asociados. Panchbhavi y Treviño también han promovido la tendoscopia como herramienta diagnóstica en un estudio que identificó de manera única la patología peronea que no era evidente en la resonancia magnética preoperatoria. 17 Sin embargo, en este momento no hay evidencia suficiente para sugerir que los abordajes tendoscópicos de los trastornos peroneos sean superiores a los abiertos debido a la falta de estudios de mayor potencia.
La tenosinovitis peronea puede estar asociada con desgarros del tendón peroneo. El algoritmo de tratamiento desarrollado por Redfern y Myerson se ha utilizado para dirigir la toma de decisiones intraoperatorias para la reparación de tendones. 16 En el caso de los desgarros de tipo I con ambos tendones macroscópicamente intactos pero con un desgarro presente, se realiza la escisión del desgarro longitudinal seguida de la tubularización del tendón. Los desgarros de tipo II, en los que se desgarra un tendón, se tratan mediante tenodesis. En el caso de los desgarros de tipo III en los que ambos tendones están desgarrados e inutilizables, el cirujano evalúa si hay excursión del músculo proximal. Cuando está presente, el cirujano puede intentar un aloinjerto de una etapa o una transferencia de tendón, suponiendo que no haya cicatrices en el lecho de tejido. Si hay cicatrices, un aloinjerto escalonado con varilla de silicona puede ser una alternativa preferible. Cuando no hay excursión del músculo proximal, es poco probable que un aloinjerto tendinoso tenga éxito, y estaría indicada una transferencia de tendón. En general, este sistema ha sido bien recibido como herramienta de diagnóstico para las lesiones de tendones, ya que su estudio informó de la vuelta a la actividad en 12 semanas en el 70-80% de los pacientes después de la tenodesis. 16
La rehabilitación postoperatoria es un componente esencial de la recuperación de la cirugía peronea. El protocolo postoperatorio óptimo viene determinado por si el retináculo peroneo superior fue reparado durante la cirugía. 4 Cuando se realiza la reparación del retináculo, es apropiado dos semanas de no soportar peso en un yeso en la parte inferior de la pierna, seguidas de cuatro semanas de soportar peso en un yeso o bota. Los tendones peroneos no deben estar activos hasta seis semanas después de la operación. Cuando el retináculo no se repara, la rehabilitación debe guiarse por objetivos individualizados dirigidos por el paciente para la recuperación, fomentando la movilización temprana, en lugar de un protocolo de recuperación basado en el tiempo. Las recomendaciones presentadas se basan en nuestra experiencia y, hasta donde sabemos, actualmente no hay estudios publicados que concluyan sobre la duración óptima de la inmovilización después del desbridamiento del tendón peroneo para la tenosinovitis.
No se utiliza equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Este artículo es el complemento de los siguientes artículos de JOMI del Dr. Eric Bluman, MD, PhD:
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Cite this article
Hogan WB, Bluman EM. Desbridamiento del tendón peroneo. J Med Insight. 2024; 2024(24). doi:10.24296/jomi/24.
Procedure Outline
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- Se administraron antibióticos intravenosos y se colocaron bloqueos nerviosos poplíteos y safenos.
- El paciente fue colocado en posición supina.
- Se administró anestesia general y se colocó un torniquete en la extremidad superior izquierda.
- A continuación, se colocaba al paciente en posición lateral y una bolsa de frijoles (desinflada con una aspiradora) mantenía al paciente en esta posición.
- Se realizó una preparación estéril estándar y un drapeado de la extremidad inferior izquierda.
- El nervio peroneo de la pierna izquierda estaba acolchado y las prominencias mediales de las extremidades inferiores estaban acolchadas con espuma.
- Se realizó una incisión curvilínea sobre la cara posterolateral del peroné siguiendo el trayecto del tendón peroneo corto.
- A continuación, se desangró el pie con un vendaje Esmarch y se infló el torniquete.
- La incisión se realizó desde aproximadamente 4 cm por encima de la punta distal del maléolo medial del paciente hasta el nivel de la punta del maléolo medial.
- Se tuvo mucho cuidado de no lesionar el nervio peroneo. Una vez identificado, se barrió inferior y posteriormente.
- La disección de tejidos blandos se realizó hasta el retináculo de los tendones peroneos.
- Se utilizó una disección aguda para abrir este retináculo. Dentro del retináculo había una cantidad significativa de tenosinvio inflamado alrededor de los tendones peroneos. También había un vientre muscular bajo del peroneo corto. Este se extendía a través del retináculo hasta el nivel del surco fibular inferior.
- El tenosinovio se desbridó hacia atrás y el vientre muscular inferior se resecó a un nivel por encima del inicio del surco fibular.
- Peroneus quartus también fue desbridado.
- La inspección del surco del peroné mostró que era poco profundo y casi plano. Los tendones mostraron una buena estabilidad dentro del surco incluso con dorsiflexión y eversión.
- A continuación, se pasaban tres suturas tejidas a través del hueso para devolver el retináculo a la porción posterior del peroné. A continuación, se cosió con suturas Vicryl 2-0.
- La excursión del tendón peroneo se evaluó en el surco y el retináculo reconstruidos. No hubo atrapamiento. Se anotó la excursión libre de los tendones.
- La herida se irrigaba a fondo y la piel se cerraba en forma de capas.
- A continuación, se limpió la herida y se vendó con Xeroform, pelusas y Webril.
- Se aplicó una férula de yeso posterior de pierna corta en posición neutra.
- Se soltó el torniquete y la férula se mantuvo en su lugar hasta que se endureció.
- Después de la salida de la anestesia general, el paciente fue extubado por el anestesiólogo y llevado a la unidad de recuperación postanestésica.
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que voy a dibujar algo de anatomía para que ustedes puedan verlo. Así que tenemos al paciente en una posición lateral completa, sostenido en su lugar con una bolsa de frijoles. Tiene un rollo axilar para proteger las estructuras nerviosas de la extremidad superior. También tenemos el nervio peroneo en la pierna inferior libre de cualquier presión para prevenir cualquier parálisis del nervio peroneo común. Y tenemos un acolchado entre las prominencias óseas de la pierna para que no haya complicaciones asociadas a la presión durante la operación. Hay una pila de mantas debajo de su pie para que su pierna esté en una buena posición, y también tenemos un torniquete alto del muslo bien acolchado para la hemostasia durante el caso. Es la cara lateral del tobillo y del pie. Tenemos la prominencia del peroné aquí en el peroné distal y, por supuesto, los tendones peroneos se encuentran justo detrás de aquí. Aquí solo dibujaremos algunas estructuras de superficie anatómica rudimentarias para ayudarnos a orientar el caso y asegurarnos de que estamos en la posición correcta durante todo el enfoque. Estoy delineando la porción anterior del peroné aquí y posteriormente el borde posterior del peroné, y pondré algunas marcas aquí para indicar que eso es hueso. Y los tendones peroneos viven justo detrás de aquí, y la incisión estará justo en línea con esto. Y los tendones peroneos, por supuesto, se extienden desde la punta del peroné hacia abajo, al menos el peroneo corto baja directamente a la base de la quinta, por lo que si necesitamos hacer una incisión extendida allí abajo para mirar, podemos hacerlo. Y el peroneo largo, lo reflejaremos debajo del cuboides, la porción lateral del cuboide, justo allí. Y solo quieres ser posterior en la cara posterior de la fíbula, sí, en realidad, podemos ir probablemente un poco más adelante a eso. Y simplemente quítalo de la parte anterior aquí. ¿Quieres, quieres que yo haga el acercamiento? Sí, probablemente sea mejor. Muy bien, así que vamos a... vamos a necesitar algunos ganchos de pieles. Bien. De acuerdo. Muy bien, hagamos una pausa, por favor. Le daré un poco de forma a esto, ¿de acuerdo? ¿Así que quieres más para estar en hueso? No necesariamente, quiero decir... Así que estamos usando un apósito Esmarch para desangrar la extremidad inferior y darnos un campo sin sangre. ¿Entonces tenemos una micro sierra sagital, chicos? No, no lo hará. Bien, ¿podemos hacer que el torniquete llegue a 250, por favor?
CAPÍTULO 2
Bien. Incipiente. Ganchos para la piel, por favor. Y fórceps, por favor. Bovie. Estos son solo algunos vasos cutáneos que vamos a electrocauterizar para mantener la hemostasia, tanto durante esta parte del procedimiento como en el postoperatorio. Podemos avanzar a través de los tejidos aquí usando la electrocauterización en corte para ayudar a mantener esa hemostasia. Ahora solo voy a sentirme aquí para asegurarme de que tenemos el avión correcto y de que nos mantenemos en el enfoque correcto de la funda. Bien, justo aquí estamos en el hueso.
CAPÍTULO 3
Así que voy a hacer un corte de grosor completo y voy a introducir su funda aquí mismo. Así que ahí es más o menos donde cortas a través de lo superior... Sí, en el - estamos - estamos - estamos atravesando el retináculo peroneo superior. Y puedes ver aquí: ahora los tendones están expuestos. Déjame unas tijeras Metzenbaum, por favor. ¿Es en la parte posterior donde hay que tener un poco de cuidado con el desgarro del nervio sural? Sí, el nervio sural corre, ya sabes, generalmente en esta dirección. No lo es, si estás en el avión en el que estamos, no es un gran problema. Ciertamente, debes estar atento a ello cuando estás haciendo tu exposición. Estamos abriendo el retináculo un poco más, y pueden ver los tendones aquí. Ahora, este tejido amarillo de aquí no es un poco abundante, y eso es, esto es un poco de tenosinovio, que es un tejido nutritivo para el tendón. Un poco es normal y deseable, pero esto es, esto es, ya sabes de nuevo, bastante abundante aquí, y aunque se ve amarillo en este momento, si no hubiéramos exangüado la extremidad, sería mucho más rosada y mostraría signos mucho más claros de inflamación. Déjame tener un ascensor más libre. Entonces, una de las cosas que pueden notar aquí a medida que abrimos esto un poco más es esto: este tejido rojo más rosado es en realidad la extensión inferior del tendón corto del peroneo, y verán esto cuando levante el peroneo largo fuera del camino. Verán que hay una gran cantidad de tenosinovitis y tenosinovio asociada con él e incluso algunas adherencias, y cuando reflejo esto fuera del camino y lo demuestro, puede ver esta línea baja del peroneo corto un poco más claramente. Y eso, que el peroneo corto está en una especie de lesión ocupante de masa. Solo tiene un espacio limitado en su ranura fibular y en el interior de la vaina aquí, y como los tendones tienen excursiones hacia adelante y hacia atrás, eso puede reducirse más y crear una especie de lesión estenótica. Y así, en estos casos, eliminamos ese vientre del músculo peroneo corto de la línea baja para darle a los tendones peroneos un poco más de espacio para moverse. Tijeras Metzenbaum, por favor. Puedes ver con esto: este es el tendón corto del peroneo aquí. Lo es, está borrado y aplanado, y tiene cierta curvatura. Esto no es demasiado anormal. Es un poco delgado. Hay un pequeño desgarro aquí dentro del tendón. No sé si ustedes pueden entenderlo. La buena noticia para este paciente es que esto es menos de, en un punto que es menos del 50% del diámetro del tendón, y es muy superficial. Y creo que en su caso sería ventajoso, en lugar de tratar de reparar esto y poner material de sutura allí, es simplemente demasiado extirpado esta parte. No va a debilitar el tendón significativamente, y va a deshacerse del desgarro y la ayudará a controlar el dolor. La lágrima está aquí. Y esta es una buena razón por la que este caso, ya sabes, probablemente, si lo hubiéramos hecho tendoscópicamente, ya sabes, con un endoscopio, esto es muy difícil de... sería fácil, fácilmente identificable, pero entrar allí y eliminar esto a través de mordedoras o instrumentos artroscópicos es un poco más difícil, y requeriría mucho afeitado. Es un tejido bastante tenaz, por lo que ha funcionado para bien que esta mujer no se haya sometido a un procedimiento tendoscópico. Puedes ver más de este peroneo corto de baja altitud aquí. Y de vuelta aquí, este es el surco peroneo en la parte posterior del peroné. Normalmente, aquí hay una bonita cuna, curvatura en la parte posterior del peroné, surco fibular, para sujetar estos tendones peroneos. Ella es muy plana, así que vamos a volver a evaluar después de desbridar todos los tendones y toda la tenosinovitis para ver cómo se mueven sus tendones y cómo se encuentran dentro de la vaina al final del procedimiento. Es posible que necesite someterse a un procedimiento de profundización del surco, pero vamos a reevaluarlo una vez que limpiemos este peroneo corto bajo y parte de este tejido aquí. Está bien, Arvind, adelante, suelta eso. Así que lo primero que voy a hacer es coger unas pinzas y las tijeras Metzenbaum, y voy a venir aquí. Voy a tratar de encontrar la extensión más distal de esto, de esta tenosinovitis. Parece estar bajando un poco más. Voy a extender mi incisión para poder tener una buena vista de eso. La otra cosa que podemos hacer antes de seguir adelante y hacer eso es tratar de mover los tendones, tratar de tirar de ellos manualmente. Permítanme un pequeño retractor, por favor. Veamos si podemos encontrar la extensión más distal sin extender la incisión en la piel. Está bajando bastante, y creo que probablemente sea ventajoso para nosotros seguir adelante y extenderlo un poco. Bien. Déjame un cuchillo, por favor. Una vez más, el nervio sural debería ser anatómicamente inferior a donde estamos, y - pero nosotros - tenemos que tener cuidado con las ramas aquí. Ya lo ves. Déjame unas tijeras Metzenbaum. Afortunadamente, aún no hemos encontrado ningún componente del nervio sural. Eso se ve bastante mejor, eso es mejor. Puedes ver cómo, cuán distal se extiende esto. Y ahí está de nuevo el retináculo. ¿Es ahí también donde esperarías la vincula o eso está más en la superficie? El vínculo con el... ¿A los tendones? Sí. Tú, esperarías verlos. Puedes verlos aquí. No es un hallazgo tan común aquí abajo. Bien. Déjame tener algunos retractores de ganchos de piel. Así que lo que Arvind está haciendo aquí es retener el retináculo, y lo que voy a hacer ahora es liberar parte de este tejido. Voy a mantener mis puntas bajas para que no esté, me mantenga alejado del tendón. Tengo que tener cuidado de no hacer ojales en el retináculo peroneo superior. Pero me mantengo firme y trato de eliminar la mayor cantidad posible de este tejido inflamatorio. De nuevo, teniendo mucho cuidado de no hacer ojales. Voy a voltear mis tijeras allí. No quiero un ojal así, y estoy en un lugar seguro en términos del tendón. Pueden ver aquí, hay algunos, hay un poco de suministro de sangre aquí. Vamos a zumbar eso con la electrocauterización, para que no desarrolle ningún hematoma dentro de la vaina al final del caso. Y eso está bastante claro. Ese es el final. Puedes ver aquí, está muy aclarado ahora, y esto es prácticamente el final de lo que estamos viendo. Y estamos quitando esto del peroneus longus aquí. Y mucho de esto también puede estar asociado al peroneo corto, por lo que vamos a tratar de hacer esto tanto en bloque como sea posible. Ahora se puede ver allí, ahora el peroneo corto parece estar bastante despejado de él. Voy a elevarlo, y eso es bastante bueno. Puedes ver ahora, todavía hay algunos adjuntos aquí en el vientre del músculo peroneo corto, así como en el tendón del peroneo corto, así que vamos a trabajar en eso. Vamos a hacer que Arvind refleje esto posteriormente para que podamos seguir adelante y trabajar en el peroneus brevis. Y ahí lo tienes. Se obtiene una buena vista de este tendón muy borrado. Está muy aplanado, lo que no es raro, y es una extensión bastante distal de este vientre del músculo peroneo corto. Y de nuevo, y puede, en ella, representar una lesión que ocupa masa, y así vamos a... vamos a limpiarla directamente del tendón y tomarla como un solo bloque con ese tejido inflamatorio. Y luego, de nuevo, así. Greg, ¿puedo pedirte que pongas una mano aquí? Así que, de nuevo, el peroneo corto es ahora anterior - peroneo largo, posterior. Tenemos el vientre muscular que se está resecando aquí desde el propio tendón, y este tejido inflamatorio todavía está un poco adherido al retináculo peroneo superior. He dado la vuelta a mis tijeras para evitar cualquier agujero en el retináculo peroneo superior. Y tenemos un poco de sangrado allí, y elegiremos, eso no es en absoluto un efecto poco común. Eso casi siempre está ahí. Nuevamente, para prevenir cualquier hematoma postoperatorio dentro de la vaina, lo electrocauterizaremos. Y puede volver a sangrar a medida que avanzamos un poco, pero siempre podemos volver atrás y obtener la hemostasia. ¿Puedo conseguir un poco de Kocher, por favor? Así que lo que voy a hacer es aplicar una pequeña abrazadera de Kocher en esto, y luego, como no vamos a seguir subiendo mucho más... Bien. Y no tienes que llevarlo demasiado lejos, básicamente hasta el final del surco, y una vez que estemos allí, voy a hacer que Greg y Arvind sostengan el músculo, el tendón, fuera del camino. Voy a tomar la electrocauterización y cortar, y luego voy a seccionar o amputar este vientre muscular aquí. Y de nuevo, en un esfuerzo por obtener y mantener la hemostasia porque habrá una superficie cortada de músculo dentro de la vaina, por lo que es bueno minimizar la sangre dentro de la vaina en el período postoperatorio. Toma eso, Greg. Lo tengo. Así que ahora puedes ver, ahí está la cara seccionada del peroneo corto de baja altura. Peroneus brev - peroneo largo, músculo peroneo corto. Todavía tenemos que lidiar con el pequeño desgarro aquí, y lo haremos ahora. Justo ahí. Bien. ¿Tienes un maleable? Y tomaré una nueva hoja de 15, por favor. Y en este punto, ya sabes, todo ese tejido inflamatorio se ha eliminado. Puedes ver que hay mucho más espacio aquí, así que voy a usar la parte trasera de esto: este pinza como maleable. Está bueno. Está bueno. Muy bien, y puedes ver aquí que la lágrima se encuentra justo aquí. Es aproximadamente un tercio de la distancia en el tendón, y es muy superficial. No creo que poner una sutura en esto vaya a introducir un cuerpo extraño y, tal vez, una fuente de irritación. Hay mucho borrado en este tendón, así que creo que es más fácil hacer una transacción aquí y cortar la sección desgarrada. Y eso es lo que estamos haciendo aquí. Una vez más, este tipo, esta cantidad de tendón que se reseca, que sería difícil a través de un visor de 2 a 2,7 mm con una afeitadora rotativa, simplemente porque este tejido es tan tenaz. Así que es mucho más fácil hacer esto abierto. Y luego lo completaremos aquí, la extirpación de la parte enferma del tendón.
CAPÍTULO 4
Así que ahora volveremos a evaluar los tendones después de que se vuelvan a colocar en la ranura, y déjame tener otra pinza si quieres, Greg. Así que vendremos aquí. Eso me parece bastante estable. Vamos a mover los tendones un poco para asegurarnos de que dinámicamente sean estables, y que permanezcan en ese ritmo incluso con, ya sabes, esto es con flexión y eversión. Puedes verlo tratando de desplegarse, pero creo que, ya sabes, no hay una dislocación franca. Y esto es con la funda completamente abierta, por lo que una vez que hagamos una reparación de la funda, volverá a estar más estable. Yo, y no creo que necesitemos hacer una profundización del ritmo en ella. No tenía ninguna luxación preoperatoria, por lo que creo que una vez que hayamos extirpado ese tejido y la masa del interior de la vaina, vamos a sentirla mucho mejor. Y ella ciertamente no va a estar inestable una vez que hagamos nuestra reparación, por lo que no hay necesidad de hacer una profundización del ritmo en este paciente. Muy bien, vamos a regar, por favor. Voy a hacer una revisión más aquí abajo para asegurarme de que todo ese tejido inflamatorio se ha ido y tenemos tendones limpios y agradables allí abajo.
CAPÍTULO 5
Así que ahora vamos a terminar el caso con un cierre. Va a ser una reparación del retináculo peroneo superior aquí, y luego vamos a hacer un cierre de la piel después de eso. He dejado un pequeño manguito de tejido aquí fuera del peroné para coser para que no estemos vendiendo directamente al hueso o al periostio y eso hace que el cierre sea un poco más fácil. Debido a que no tuvo ninguna dislocación previa antes de la operación, realmente no tenemos que pensar en una plastia de retináculo, ¿verdad? Sí, y eso sería para los casos en los que, al menos para mi algoritmo, en términos de inestabilidad peroneo, si haces tu profundización del surco y aún así, incluso con el profundizamiento del surco, tienes alguna indicación de que vas a tener problemas para mantener los tendones en el surco, entonces es cuando piensas en eso. O si se trata de un caso de revisión en el que ya se ha profundizado un surco y algún otro, algún otro esfuerzo por mantener los tendones en posición anatómica ha fracasado, y se necesita algo más fuerte para reforzar lo que se hizo anteriormente. Y eso es un hecho bastante inusual. Entonces, ¿dirías que la mayoría de la gente se acercaría a esto abierto o tendoscópico? Creo que todavía estamos en la infancia de la tendoscopia en su conjunto. Así que sí, ya sabes, creo que no sólo, en la mayoría de los centros simplemente no está disponible, y en los lugares donde está, en caso de que sea así, si hubieras comenzado con la tendoscopia, creo que ciertamente habría buenas indicaciones para abrir debido a la presencia del desgarro. ¿Crees que la habrías hecho, si la hubiéramos examinado y visto el desgarro, crees que la habrías abierto? Creo que al final, probablemente. Si hubiéramos seguido adelante y hubiéramos hecho eso, creo que obviamente se hace un esfuerzo para tratar de resecar esa porción enferma del tendón, y se puede hacer con algunos mordedores y un manual de instrumentos endoscópicos y luego terminar con una afeitadora rotatoria. Pero si hubiéramos sido capaces de completarlo tendoscópicamente, esa es una buena pregunta. Creo que esto fue sin duda -fue una buena jugada para ella- tenerlo abierto. Cuando reaproximas, ¿es solo anatómico o imbricas un poco, un poco? Tú, tú puedes. Puedes imbricar. Creo que es difícil crear una condición estenótica que sea iatrogénica, pero ciertamente se puede hacer si realmente imbricas demasiado, puedes tenerla. Lo he visto suceder, pero en algunos de estos tejidos, se encogerán después de la operación porque ahora tiene mucho menos volumen dentro de esa vaina que el que tenía antes de la operación. Y creo que se puede, se puede ver eso. Y solo estoy usando algunas suturas en forma de ocho, suturas interrumpidas, aquí para cerrar esto. Estoy usando absorbibles. Ciertamente puedes, dependiendo de la situación, puedes usar suturas no absorbibles, pero no creo que sea necesario en todos los casos. Otra cosa en la que hay que pensar, esto es que ella es muy delgada, y su piel tiene la piel delgada. Ella es de piel clara, por lo que, ya sabes, algunas de estas suturas son de color verde o azul. Y vas justo debajo de la piel, e incluso si no hay irritación mecánica de la sutura, a veces puedes ver la sutura a través de la piel. Y, de nuevo, ella tiene mucho más espacio ahora, y yo, yo, ella no tiene, ella no va a tener ningún problema de curación. Y no creo que necesitemos reforzar realmente la reparación con suturas no absorbibles. A ella le va a ir muy bien solo con estos monocrilos. Otra cosa de la que hay que tener cuidado, es obvio, pero hay que asegurarse de que no se está cosiendo los tendones en la funda. No hace falta decirlo, pero siempre es algo a tener en cuenta. Una de las cosas que tenemos, no sé. No hay mucho en la literatura al respecto, solo uno o dos artículos que hablan de este peroneo corto de baja altitud. Es un... eso... puedes imaginar, ya sabes, estás agregando otro carril de tráfico, por así decirlo, en el túnel, y eso... eso crea estenosis. Así que ya sabes, eso creará una mayor presión en cada uno de los tendones, y ya sabes, el peroneo corto ya tiene mucha presión ejercida sobre él por el largo. Y así, añades un vientre muscular allí, y has creado, ya sabes, has creado problemas adicionales. Y así, de nuevo, la probaremos ahora, y esta sería la posición de riesgo, la posición de riesgo, la posición de alto riesgo para la luxación, la dorsiflexión y la eversión. Y ella es, ella es buena. Por lo tanto, realmente la mayor preocupación cuando se realiza este procedimiento es: ¿no alterar el retináculo cuando se realiza el abordaje o cuando se repara la pieza, de manera adecuada, para no causar ninguna subluxación o dislocación iatrogénica? Sí. Es bastante buena. Sí.
CAPÍTULO 6
Así que esto podría ser bastante mundano, pero realmente considero que esto es una parte muy importante de cada una de las cirugías de ortopedia de pie y tobillo, y es básicamente la construcción de una férula. Algunos de mis aprendices dirán que este es mi problema. La férula debe hacerse bien y de manera uniforme cada vez. Así que básicamente tomo Webril de 6 pulgadas, hago un acolchado trasero muy saludable. Y luego uso uno de 6 pulgadas y dos, dos de 4 pulgadas, en realidad dos de 6 pulgadas, usaremos. Y son iguales, de la misma longitud que esta. Está envuelto de extremo a extremo. Así que esa va a ser la losa trasera, y luego va a haber dos refuerzos laterales, cada uno de la misma longitud y también envuelto de extremo a extremo. Y luego el segundo fuelle lateral justo aquí. De nuevo, la misma longitud, envuelta de extremo a extremo. Está bien. Estaré encantado de fregar o barrer o lo que sea. Y luego, además de eso, en el exterior usamos un vendaje Ace de 6 pulgadas y un vendaje Ace de 4 pulgadas, y por supuesto, usamos un poco de Webril de 4 pulgadas para mantenerlo en su lugar aquí mismo. Bien, este es el acolchado posterior que va a continuar. Y Arvind, la parte más importante de todo este proceso es el - es el titular. Si no tienes un buen soporte, la férula no puede, no puede ir tan bien, así que... Su mano derecha está sobre la parte superior del brazo derecho, está sobre la parte superior de la rodilla y su mano izquierda sostiene el pie en posición de pie y tobillo. Solo estoy cortando algunas muescas aquí para que no tengamos orejas de perro en el acolchado, y luego voy a ajustar el acolchado con un poco de Webril aquí. Está bien. Sí, está bien. Y luego otro en el pie para asegurarnos de que todo se adapte bien a su pie y esté bien acolchado. Muy bien. No, con eso basta. Sí, eso es suficiente. Así que lo siguiente que hacemos es usar unas 6 pulgadas. Y a esto se le llama delaminación. No queremos ninguno, queremos que todo sea uniforme y que todas las capas de yeso se peguen entre sí. Así que estoy sacando el agua con una escobilla, presionando el yeso. Y de nuevo, la clave de Arvind aquí. Lo estás sosteniendo. Y luego me aseguraré de que se adhiera al acolchado subyacente, de modo que se ajuste completamente a su pierna. Y luego van a seguir los refuerzos laterales. Vamos a hacer lo mismo, asegurarnos de que no haya ninguna lámina presente. No hay, no hay capas. Haz que todo sea una sola capa aquí, y de nuevo, solo asegúrate de que se adapte perfectamente a su anatomía. Y luego el último fuelle lateral en el lado lateral. Y luego lo siguiente que hacemos es ponernos los vendajes Ace. Comience por encima del nivel de la férula, para que pueda meterla al final. Y avanza hacia abajo. 4 pulgadas va primero, seguido de 6 pulgadas. Alrededor del talón. Ligeramente sobre los dedos de los pies. Adelante. Sube a la cima de nuevo. 3, sí, sí, por favor. Puedes ponértelos. Está pegado con cinta adhesiva justo en la parte inferior. Uno más allá arriba. Y luego, y luego se coloca directamente en el esternón. Al ponerlo en el esternón, se aplana. No tiene un fondo balancín. Si te lo pones en el abdomen, se presionará y se curvará, y no quieres eso. Debes darles una buena placa de pie plana. Sí, por favor, y lo que haré es meter esto aquí mismo. Y luego simplemente reventar esto para que no se aprieten demasiado si hay una hinchazón postoperatoria. Y haremos lo mismo aquí abajo después de que la férula se haya fijado por completo. Ahora solo tienes que esperar a que se endurezca. No, no, por favor. Sí. El último paso es simplemente liberar los dedos de los pies aquí. Póngalo aquí mismo para que tenga suficiente espacio. Eso es todo.