Transmastoid-Reparatur der überlegenen halbkreisförmigen Kanaldehiszenz
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Die Dehiszenz des Bogengangs ist mit Schallleitungsschwerhörigkeit, Autophonie und druck-/schallinduziertem Schwindel verbunden. Patienten, die symptomatisch sind, können sich für einen chirurgischen Eingriff entscheiden. Der transmastoide Zugang bietet die Möglichkeit, den Kanal um den Defekt herum ambulant freizulegen und zu verstopfen.
Patienten mit einer Dehiszenz des Bogengangs superior (SSCD) können eine Vielzahl von Symptomen aufweisen. Einige Symptome überschneiden sich mit anderen otologischen und vaskulären Syndromen und sollten durch eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung von der SSCD unterschieden werden. Seit der ersten Beschreibung der Manifestationen durch Minor1 haben sich die diagnostischen Methoden und Behandlungen erheblich weiterentwickelt.
Zu den Symptomen gehören häufig Autophonie, Hördruck, vestibuläre Symptome, die durch Lärm oder Druckänderungen hervorgerufen werden, pulsierender Tinnitus und Hörverlust.
Bei der körperlichen Untersuchung können das Trommelfell und der Mittelohrraum des Patienten normal erscheinen. Bei Induktion von lauten Geräuschen oder Druckänderungen (pneumatische Otoskopie) kann es zu einem vertikalen und torsionalen Nystagmus kommen, der auf den oberen Kanal ausgerichtet ist. 2 In Fällen mit Schallleitungsschwerhörigkeit zeigt eine Stimmgabel eine Knochenleitung, die größer ist als die Luftleitung im betroffenen Ohr, und eine Lateralisierung zum betroffenen Ohr bei der Weber-Untersuchung.
Weitere Studien sind für die Diagnose der SSCD von entscheidender Bedeutung. Autophonie ist bei Patienten mit patulöser Eustachischen Röhre vorhanden, und zahlreiche Mittelohrerkrankungen verursachen Schallleitungsschwerhörigkeit. Eine hochauflösende Computertomographie (CT) des Schläfenbeins sollte angefertigt werden, um die Knochenmenge zu bestimmen, die über dem oberen Kanal liegt. Bei der Bestellung dieser Tests ist es wichtig, die Ausrichtung der Rekonstruktionen sowohl in der Kanalebene als auch senkrecht zu dieser Ebene anzugeben. Vestibulär evozierte myogene Potentiale (VEMP) können ebenfalls bei der Diagnose helfen. Die Schwellenwerte für die Auslösung einer Reaktion bei zervikalen VEMP-Tests sind im betroffenen Ohr niedriger als bei einem normalen Ohr.
Ein Audiogramm kann eine Schallleitungsschwerhörigkeit zeigen. Eine wichtige Unterscheidung ist das Vorhandensein von überschwelligen Knochenleitungsleitungen.
Die Diagnose einer SSCD kann ein zufälliger Befund eines CT sein, das zu einem anderen Zweck erstellt wurde. Die Patienten können asymptomatisch sein oder eines der zuvor genannten Symptome in Kombination aufweisen. Bei Patienten, die asymptomatisch sind oder keine Symptome haben, kann eine Beobachtung angebracht sein. Für diejenigen mit lästigeren oder schwächenderen Symptomen gibt es mehrere chirurgische Optionen.
Wenn die primären Symptome druckinduziert sind (Tullio-Phänomen), kann die Platzierung einer Paukenkanüle sinnvoll sein. Bei anderen kann eine Kanalerneuerung über eine Kraniotomie der mittleren Fossa oder eine Verstopfung über den gleichen Zugang oder durch eine Mastoidektomie erforderlich sein.
Die Patientin störte sich in diesem Fall erheblich an ihrer Autophonie, da sie bei der Arbeit häufig sprechen musste. Sie hatte auch Schwindelgefühle, die durch Anstrengung hervorgerufen wurden (Valsalva gegen eine geschlossene Stimmritze). Als die Diagnose gesichert war, wurden Optionen der Beobachtung, der vestibulären Therapie und des chirurgischen Eingriffs diskutiert. Der Ansatz der mittleren Schädelgrube und der transmastoide Zugang wurden mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen diskutiert. Angesichts des ambulanten Charakters des transmastoiden Eingriffs und der erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität durch ihre Symptome entschied sich die Patientin, fortzufahren.
Bei älteren Patienten kann eine Kraniotomie der mittleren Schädelgrube mit Retraktion des Temporallappens ein höheres Risiko haben als bei jüngeren Patienten. Darüber hinaus benötigen Patienten, die sich einer Kraniotomie der mittleren Schädelgrube unterziehen, häufig eine lumbale Drainage und eine stationäre Aufnahme. Umgekehrt bietet der transmastoide Zugang die Möglichkeit eines ambulanten Eingriffs. Die Patienten sollten über die spezifischen Risiken des Eingriffs aufgeklärt werden, zu denen eine Verletzung des Gesichtsnervs und ein vorübergehender oder dauerhafter Hörverlust gehören.
Vollnarkose, endotracheale Intubation und Vermeidung von langwirksamen Muskelrelaxanzien aufgrund der Notwendigkeit einer Überwachung des Gesichtsnervs während des gesamten Eingriffs.
Der Patient wird in Rückenlage gelegt, wobei der Kopf von der operativen Seite abgewandt ist. Die Arme sind eingezogen und die Blutdruckmanschette sollte auf dem Arm platziert werden, der der chirurgischen Seite gegenüberliegt. Das Bett wird um 180 Grad von der Narkose weg gedreht.
Es wird eine zweikanalige Überwachung des Gesichtsnervs verwendet.
Es wird ein Standard-Betadine-Peeling und eine Standardlösung verwendet.
Ein postaurikulärer Standardschnitt wird etwa 5–10 mm hinter dem Sulcus postauricularis durchgeführt. Nach der Teilung der Haut und des Unterhautgewebes wird die Temporoparietalfaszie angetroffen. Tief dazu wird eine avaskuläre Ebene oberhalb der Faszie temporalis geöffnet und auf die Höhe des äußeren Gehörgangs getragen. Überlegen wird die Dissektion weiter anterior über der Wurzel des Jochbeins eröffnet. Temporalis fascia kann geerntet, gepresst und zum Trocknen beiseite gelegt werden. Anschließend wird ein periostaler Schnitt entlang der Schläfenlinie gemacht. Entweder wird ein "T-förmiger" oder "7-förmiger" Schnitt durch Halbieren der Mastoidspitze vorgenommen. Die Knochenhaut wird nach oben, nach hinten und dann nach vorne angehoben, um die Henle-Wirbelsäule freizulegen. Als nächstes sollte eine Mastoidektomie durchgeführt werden, die von den Tegmen superior, dem Sinus sigmoideus posterior und dem Gehörgang anterior abgegrenzt wird. Während des Bohrens kann der Chirurg den Knochenstaub auffangen, um ihn später im Eingriff als Pastete für den Verschluss des Kanals zu verwenden. Wenn das Antrum geöffnet wird, sollten der laterale Bogengang und der kurze Fortsatz des Incus identifiziert werden. Als nächstes kann der Nervus facialis distal zum zweiten Genu und entlang des absteigenden Segments freigelegt werden. Es muss nicht dekomprimiert oder dem Foramen stylomastoide ausgesetzt werden. Wenn die Tegmen und der laterale Bogengang freiliegen, befindet sich der obere Kanal an den gemeinsamen Crus. Er wird nach oben und vorne verfolgt, um seinen gesamten Verlauf freizulegen. Es ist wichtig, die Anatomie des oberen Kanals im Vergleich zu den anderen Bogengängen und dem Felsenkamm zu verstehen. Anschließend wird das "Blue-Lining" des Kanals durchgeführt. Die laterale Oberfläche des Kanals wird vorsichtig ausgedünnt, bis das Endost freigelegt ist. Es ist wichtig, diesen Schritt sorgfältig durchzuführen, da eine Verletzung des membranösen Labyrinths zu einem hochgradigen Schallempfindungsschwerhörigkeit führen kann. Einige Chirurgen werden kleine Bereiche anterior (nur proximal zum ampullierten Ende) und posterior (nur distal der gemeinsamen Crus) blau umranden, um sie zu stopfen. Andere legen den gesamten Kanal frei und sorgen so dafür, dass der Verschluss um den Defekt in den Tegmen herum erfolgt. Als nächstes wird die Knochenpastete vor und nach dem Defekt (bei begrenzter Exposition) oder entlang des Kanalverlaufs sorgfältig gepackt. Knochenwachs kann mit einem angefeuchteten Wattoid sanft über diese Bereiche gedrückt werden. Alternativ können zuvor geerntete Faszien abgeschnitten und über die Knochenpastete gestülpt werden. Ein kleines Stück Gelfoam kann dann über den Kanal gelegt werden.
Die Knochenhaut wird mit einer 3-0 Vicryl-Naht unterbrochen verschlossen. Der erste Stich wird in der Regel so gemacht, dass er sich dem Palva-Lappen mit dem posterosuperioren Aspekt des periostalen Schnitts annähert. Nach dem Verschluss der Knochenhaut wird auch die tiefe Hautschicht mit einer 4-0 Monocryl-Naht unterbrochen verschlossen.
Die Wunde wird nach dem Auftragen von Benzoe oder Mastisol mit Steri-Strips verbunden, gefolgt von einem Glasscock-Verband oder einem Mastoid-Druckverband.
Die Patienten werden über Folgendes aufgeklärt
- Halten Sie das Kopfende des Bettes 48–72 Stunden nach der Operation auf 30 Grad erhöht.
- Kein Naseputzen.
- Versuchen Sie nicht, Husten oder Niesen zu unterdrücken, sondern tun Sie dies mit offenem Mund.
- Duschen Sie 48 Stunden lang nicht. Zu diesem Zeitpunkt kann der Patient duschen, sollte aber nur Wasser und Seife über den Schnitt laufen lassen, ohne zu schrubben. Es sollte durch sanftes Abklopfen getrocknet werden.
- Die Steri-Strips können sich ablösen und abfallen, aber sie sollten an Ort und Stelle belassen werden, bis sie vom Chirurgen entfernt werden.
- Postoperative Schmerzen werden mit Ibuprofen behandelt, 600 mg Tabletten alle 6 Stunden nach Bedarf, vorausgesetzt, der Patient hat keine Nebenwirkungen oder Magengeschwüre in der Anamnese.
- Wenn Betäubungsmittel verabreicht werden, sollten die Patienten einen Stuhlweichmacher einnehmen, um eine Belastung beim Stuhlgang zu vermeiden.
- Heben Sie 2 Wochen nach der Operation nicht mehr als 10–15 Pfund.
Postoperative Standardanweisungen zu Fieber, Schmerzbehandlung und Warnzeichen werden mit Telefonnummern für die Praxis und das Krankenhaus bereitgestellt, um jederzeit einen Arzt zu erreichen.
Die Nachuntersuchung der Wunde sollte 1–2 Wochen nach der Operation erfolgen.
Ein Audiogramm wird 3 Monate nach der Operation durchgeführt.
- Mikroskopisch kleine Standard-Ohrablage
- Bohrsystem mit Schneid- und Diamantfrässtiften
- Gesichtsnervenüberwachungssystem
Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Minor LB. Dehiszenzsyndrom des oberen Kanals. Am J Otol. 2000;21(1):9-19.
- Cremer PD, Minor LB, Carey JP, Della Santina CC. Die Augenbewegungen bei Patienten mit Dehiszenzsyndrom des oberen Kanals stimmen mit dem abnormen Kanal überein. Neurologie. 2000;55(12):1833-41. doi:10.1212/wnl.55.12.1833.
Cite this article
Brown CS, Kaylie DM. Transmastoide Reparatur der Dehiszenz des oberen Bogengangs. J Med Einblick. 2023;2023(248). doi:10.24296/jomi/248.
Procedure Outline
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- Hintere Extremität
- Vordere Extremität
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KAPITEL 1
In Ordnung, diese Patientin - wir machen eine linke superior - Reparatur der Dehiszenz des transmastoiden oberen Kanals und Er hat eine bestätigte Dehiszenz des oberen Kanals Seite mit Symptomen der Autophonie, Völlegefühl, das eigentlich seine Hauptbeschwerde ist, und Schwindel. So reparieren wir es. Also, 15 Klingen. Und wir steigen in die Schicht der temporalen parietalen Faszie darunter - durch das in das lockere Warzenhofgewebe, was uns die nächste blutleere Ebene gibt. Gehe durch die Faszien. Los geht's - Pops auf. Okay, näher an den Gehörgang herangehen. Heben Sie dies hier ein wenig mehr an, und wenn du dich dem Gehörgang näherst, Sie fangen an, einige Blutgefäße laufen zu sehen direkt vor dem Gehörgang. Es sagt Ihnen, dass Sie ungefähr so nah dran sind, wie Sie sein müssen. Und das ist hier genau richtig. Das ist also so weit - nah, wie wir brauchen, um dorthin zu gelangen, Und jetzt haben wir es entlarvt. Kannst du bitte das Ohr zuhalten? Sie haben eine bipolare Erkrankung? Trocknen Sie es ein wenig ab. Und holen Sie sich das alles trocken, damit es während des Falles nicht an uns blutet. Okay. Kann ich das Bett bitte ein wenig zu mir haben? Ich nehme das Ohr. In Ordnung, ich nehme einen Bovie. So, jetzt werden wir Machen Sie unseren T-Einschnitt. Und das kommt da oben in die Nähe der - Halt bitte ein Ohr - und ich nehme eine bipolare - in die tiefe Schläfenarterie. Und wir haben Sog? Und die bipolare Kauterisation funktioniert hier oben in der Regel besser als die monopolare Kauterisation, so dass Sie kann das Gewebe wirklich greifen und bekomme beide Enden der Arterie. Alles klar und ich nehme den Bovie zurück. Ich nehme das Ohr. Okay, halte dir das Ohr zu, und ich nehme einen Lempert. Bovie die Knochenhaut. Nehmen Sie das. Okay. Bis zum Gehörgang, Genau da. Das ist so nah dran, wie wir kommen müssen, und ich werde eine Weity nehmen. Das gibt uns also - bis hin zu - Sog - bis zur Jochbeinwurzel, damit wir wirklich anterior werden können - Wir haben also genug Platz. In Ordnung, Bovie. Und ich werde diese Anhänge einfach entfernen von der - des Sternocleidomastoideus - von der Mastoidspitze. Diese lassen sich mit dem Lempert-Aufzug nicht so leicht lösen. Sie sind ziemlich haftend, also bovie ich diese immer aus - holen Sie sich das Ganze Mastoid freigelegt. Jetzt habe ich Gehörgang, Tegmen, Mastoidspitze - Ich habe das Ganze aufgedeckt. Jetzt können wir also zum Mikroskop wechseln.
KAPITEL 2
Also gut, ich fange mal mit 5 Cuttern an. Die Sache, die man dabei beachten sollte, ist, dass die Tegmen oft sehr dünn und mit mehrfachen - mehrfachen Dehiszenzenzen, also Man muss wirklich vorsichtig sein Achten Sie beim Bohren darauf, die Dura nicht zu verletzen. Alles klar, Wasser an. Wir fangen an der linea - linea temporalis, was eine gute Annäherung dafür ist, wo die mittlere Fossa ist. Stellen Sie sicher, dass Sie dort Luftzellen haben. Sehen Sie, wie dieser Bohrer in kleinen Löchern stecken bleiben und überspringen kann. So willst du immer - du willst nie eintauchen, Und wenn es Löcher gibt, will man das immer Glätten Sie sie. Also gut, jetzt komme ich am Gehörgang entlang, und dann den Kortex abnehmen. Das ist also so ziemlich die kortikale Mastoidektomie, und laß mich bewässern. Es ist wirklich wichtig, den Knochenstaub fernzuhalten das Feld und halte es wirklich sauber, denn Es kann die Klinge stumpf machen, es kann den Grat stumpf machen und es wird auch Verdunkeln Sie Ihre Sicht. Also... Okay, verwässern Sie nur ein Haar. Oben. Sehr kleiner Unterschied zwischen zu wenig und zu viel. Alles klar Also, was wir jetzt tun, ist, dass wir folgen Die Tegmen und Raum schaffen, All diese Luftzellen müssen weg. Da sehen wir also: Der erste Blick auf die Tegmen, genau dorthin. Du hältst einfach hier. Kniff. Wir sehen also, wenn wir die Luftzellen verlieren, das ist ein sehr dünner Knochen, Und das ist - wir sehen die Die Dura. Du bekommst einen etwas besseren Fokus. Wir sehen hier alle epiduralen Blutgefäße Sehr dünner Knochen hier. Das ist es, worauf du wirklich achten solltest. Bohrer. Die Idee ist also, dass man die Tegmen findet und dann aufholt inferior und posterior. Also gehe ich hier tiefer und öffne es dann und entfernen Sie alle diese Luftzellen. Sie können all die kleinen - Bei einem gut durchlüfteten Mastoid brechen diese kleinen Knochenspäne sehr - ziemlich einfach. Also gut, dann lass mich wieder eine Bewässerung machen. In Ordnung, bohren. Also öffne ich es nur weit nach hinten und unten, Stellen Sie sicher, dass es schön und untertassenartig ist. Und mit Untertasse meine ich Es ist an der Spitze am breitesten - außen außen. Bipolar. Also keine überhängenden Vorsprünge. Bohrer. Gut. Untertassen des Gehörgangs dort - zurück zum Gehörgang, Und wir fangen an, in das Antrum einzusteigen. Und jetzt legen wir das Antrum frei. Du siehst den Seitenkanal dort ganz schön, und ich bin Ich werde meinen Blickwinkel ändern, damit ich in die - Diese Richtung mehr, und wir werden anfangen, den Incus zu sehen. Durch das Anstecken des Gehörgangs kann ich jetzt - Nähern Sie sich dem Antrum. Wir brauchen dort nicht viel zu tun. Wir müssen also ganz in das Antrum vordringen. Es ist also immer gut, einen möglichst großen Bohrer zu verwenden. Lass mich einen 4er Cutter haben - einen 4er Diamanten, meine ich. Wasser ab. Und ein Gimmick. Ich fange also gerade erst an, den Incus hier zu sehen. Da ist der Incus. Und das ist der laterale Bogengang. Das gibt mir also meine Orientierungspunkte dafür, wie ich in der Lage sein werde, Finden Sie die andere Kanäle. Hier haben wir also - Dies ist eigentlich kein exponierter Bereich der Dura. Da gibt es eine natürliche Dehiszenz im Knochen, was passieren kann, Sie sollten also nur sehr vorsichtig mit der Dura dort sein. Ich will nicht Verletzen Sie es. Also werde ich das aufpolieren. Ein wenig Wasser drauf. Holen Sie sich etwas von der Blutung. Der Diamant eignet sich sehr gut für Polierknochen. Es reißt nicht an der Dura. Wasser ab. Hier ist ein weiterer Bereich, der exponiert ist Natürliche Dehiszenz genau dort. Lassen Sie mich die Bipolarität sehen. Das sind also nur Dinge, auf die man super aufpassen muss, denn Diese Menschen haben sehr dünne Tegmen, Und wenn sie keine dünnen Tegmen hätten, hätten sie es nicht Dehiszenz des oberen Kanals. Also ist es einfach Passt irgendwie zum Territorium. Kann ich Knochenwachs auf der Rückseite eines Freer haben? Was mich daran erinnert, dass ich sammeln... Was ich jetzt tun möchte, ist eine Knochenpastete zu besorgen. Kannst du Ein 4er Cutter auf? Ich möchte etwas Knochenpastete verwenden, um - um das Loch zu stopfen, das ich in den Seitenkanal bohren werde. 4 Cutter. Also werde ich etwas von diesem Kortex nehmen. Also verwende ich hier nicht viel Wasser - halte es einfach trocken. In Ordnung, jetzt nehme ich einen Freer. Also sammle ich all das Zeug. Darf ich eine Petrischale haben? Trocken. Und ich sammle das einfach. Und ich werde das mit Knochenstaub mischen - mit - Dieser Knochenstaub mit etwas Knochenwachs, um eine kleine Paste herzustellen Das wird wirklich gut zum Einstecken sein die winzig kleinen Löcher, die ich machen werde. Und das sollte auch so sein Überfluss. In Ordnung, lass mich bewässern. Alles klar.
KAPITEL 3
Also Jetzt muss ich das Labyrinth noch ein wenig mehr skelettieren damit ich mich auf die Suche nach meinem überlegenen Kanal machen kann. Und ich weiß, dass mein Seitenkanal genau hier, also wird der obere Kanal darüber kommen - Und der hintere Kanal wird hier um 90 Grad verlaufen. Wasser auf. Und das sagt mir, dass ich den hinteren Kanal kenne und der obere Kanal wird sich zu einem die gemeinsamen Crus. Hier bekommen Sie ein wenig mehr Arbeitsraum. Super, kann ich einen 3er Cutter haben? Ich fange also an, hier durch diesen Knochen zu sehen - Wasser ab. Lass mich ein Gimmick haben. Also nochmals, der laterale Kanal - also der hintere Kanal orthogonal verlaufen, 90 Grad dazu, Hier werden also die Common Crus sein. Der Superior-Kanal wird so verlaufen. Wenn ich also diese Luftzellen reinige, Ich werde die - die Gliedmaßen des hinteren Kanals und überlegener Kanal, der zusammenkommt. Wasser auf. In Ordnung, lassen Sie mich einen 3-Diamanten haben. Wasser ab. Wir nähern uns einer Dura. Ich möchte mich nicht damit anlegen. Wasser auf. Alles klar, Wasser ab. Lass mich einen Freer sehen. Stellen Sie sicher, dass wir hier gut fokussiert sind. Na gut, warum legst du nicht eine 2 Karo drauf. Was ich also suche, ist viel - Wasser auf. Also genau hier - Das werden hintere Crus sein, und das geht - das geht um oberer Kanal zu sein, und dies wird der hintere Kanal sein. Hier werden sie die gemeinsamen Crus bilden. Der übergeordnete Kanal wird also so ablaufen. Und was ich also tun möchte wird ein Loch in die vordere Extremität und ein Loch in die hintere Extremität gebohrt hier, und stopfen Sie diese mit Knochenwachs, um sie zu halten - Wasser aus. Bipolar. Bevor ich also damit anfange, möchte ich Überprüfen Sie die ABR. Stellen Sie sicher, dass wir damit einverstanden sind. So - und ABR ist immer noch richtig gut, also Was ich tun werde, ist, die Knochenwachspastete zu machen. Also lasst mich - lasst mich das sehen - das Zeug. Hier haben wir unsere Knochenpastete. Lass mich eine Kugel aus Wachs haben. Nur ein großer Ball. Holen Sie es sich irgendwie weich. Und dann mische ich hier alles zu einem Ding. Sie einfach - wir lassen es vorerst einfach so.
KAPITEL 4
Und so fangen wir an mit der obere Kanal - die obere Extremität - oder die vorderste Extremität. Lassen Sie mich einen 1-Diamanten aufsetzen. Nun, ich fange mit einer 2 an, und ich gehe hier hinten. Okay.
Also die Glieder werden so zusammenkommen, Dies wird also der hintere Kanal sein, und dies wird der obere Kanal sein. Also fange ich an, hier reinzuschauen, und ich werde einfach Gehen Sie wirklich vorsichtig vor. Wasser auf. Nur sehr vorsichtig hin und her, bis ich eine blaue Linie sehe. Zoomen Sie noch ein bisschen hinein. Kann ich bitte das Bett wegbekommen? Alles klar. Also denke ich, dass ich anfange, Holen Sie sich hier ein Gefühl dafür. In Ordnung, lass mich einen 1 Diamanten haben. Bohren Sie vorsichtig - eine Ebene nach der anderen. Und... Na bitte. Wasser ab. Genau dort sehe ich es. Könnt ihr - zeigt sich das? ja. In Ordnung, also werde ich das nur ein wenig größer machen. Wasser auf. Alles klar, gut. Wasser ab. Lass mich ein Gimmick haben. Es ist also st- Das war's auch schon. Also gut, dann überprüfe ich den ABR nochmal. Und der ABR läuft. Haben wir Neuro-Patties? Wie geht es uns Holly? ABR ist gut. ABR ist gut, okay. Also Lassen Sie mich die Übung noch einmal machen. Ich werde nur die Eierschale wirklich vorsichtig verdünnen, nur ein wenig mehr. Wasser auf. Alles klar, Wasser ab. Gut. Nun lassen Sie mich die - Setzen Sie die blaue Saugspitze auf - blaue Saugspitze. Und es gibt eine - und lass mich einen Rosen haben. Hier haben wir also ein kleines Loch. In Ordnung, lassen Sie mich haben - Lassen Sie mich einen Dissection machen. Oder ein Gimmick. Ein Gimmick wird funktionieren. Und lassen Sie mich die Paste sehen. Okay, jetzt werde ich Setzen Sie dies über das Loch. Und lassen Sie mich ein bipolares und ein neuropatties haben. Und nutzen Sie das, um Packen Sie es ein. Nicht ganz so nass. Kann ich das putzen? Also versuchen wir zu vermeiden, über das offene Loch zu saugen, Aber dann haben wir es schön gesteckt. Kann ich noch einen Neuro-Pattie haben? Das sollte kein Tropfen sein - ja, los geht's. Und wir werden einfach - Pürieren Sie das hinein. Alles klar so dass - Gimmick. Das war also das Loch genau dort, und jetzt ist es angeschlossen. Das ist also alles drin. Und wir werden die ABR überprüfen Noch einmal. ABR ist gut.
Also gut, jetzt Dura - du siehst also, wie nah es ist. Na gut, warum setzen Sie nicht eine kleinere Saugberegnung auf? Der Schlüssel ist also, nicht zu saugen, wenn Sie das Loch in die - in den Kanal, denn das führt zu Taubheit. In Ordnung, lasst uns das Wasser aufsetzen. Alles klar, runter. Runter, runter, runter - weiter so. Rauf - ein bisschen rauf. In Ordnung, ich nehme eine 1 Karo. Und da ist die blaue Linie, genau dort. Wasser ab. Ist das in Ordnung? Na gut, lass mich den blauen Sog und ein Gimmick haben - Ich meine, ein Rosen. Alles klar. Alles klar - hoppla - schnapp dir hier noch ein kleines Stück. Gut. In Ordnung, lassen Sie mich eine Bipolarität haben. Und ein Neuro-Pattie. Und schieben Sie das da rein. Schauen wir uns ABR an. ABR ist immer noch gut. Ausgezeichnet. Okay, das Hören ist immer noch gut, und es sieht so aus, als gäbe es nur ein winziges bisschen Liquor kommt da raus, also lass mich einen Freer sehen. Und lassen Sie mich einen 5-Sauger haben. Lassen Sie mich den Rest der Knochenpastete sehen. Ich packe das hier ein. Und... Nennen Sie das gut. Und so können Sie - So macht man einen transmastoiden, zweilochigen Ansatz für Isolierung einer Dehiszenz des oberen Kanals.
KAPITEL 5
[Kein Dialog.]