Reparación transmastoidea de la dehiscencia del canal semicircular superior
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La dehiscencia del canal semicircular se asocia con pérdida auditiva conductiva, autofonía y vértigo inducido por presión/sonido. Los pacientes que son sintomáticos pueden optar por someterse a una intervención quirúrgica. El enfoque transmastoides brinda la oportunidad de un procedimiento ambulatorio para exponer y tapar el canal alrededor del defecto.
Los pacientes con dehiscencia del canal semicircular superior (SSCD) pueden presentar una variedad de síntomas. Varios síntomas se superponen con otros síndromes otológicos y vasculares, y deben distinguirse de SSCD por una historia detallada y un examen físico. Desde la primera descripción de sus manifestaciones por parte de Minor,1 los métodos diagnósticos y tratamientos han evolucionado significativamente.
Los síntomas a menudo incluyen autofonía, presión auditiva, síntomas vestibulares inducidos por ruido o cambios de presión, tinnitus pulsátil y pérdida de audición.
En el examen físico, la membrana timpánica del paciente y el espacio del oído medio pueden parecer normales. Tras la inducción de sonidos fuertes o cambios de presión (otoscopia neumática), los pacientes pueden experimentar un nistagmo vertical y torsional alineado con el canal superior. 2 En casos con pérdida auditiva conductiva, un diapasón demostrará una conducción ósea mayor que la conducción aérea en el oído afectado y la lateralización al oído afectado en el examen de Weber.
Los estudios adicionales son críticos en el diagnóstico de SSCD. La autofonía está presente en pacientes con trompa de Eustaquio patulosa, y numerosas afecciones del oído medio causan pérdida auditiva conductiva. Se debe obtener una tomografía computarizada (TC) de alta resolución del hueso temporal para determinar la cantidad de hueso que recubre el canal superior. Al ordenar estas pruebas, es importante especificar la orientación de las reconstrucciones en el plano del canal, así como perpendicular a ese plano. Los potenciales miogénicos evocados vestibulares (VEMP) también pueden ayudar en el diagnóstico. Los umbrales para provocar una respuesta en la prueba de VEMP cervical son más bajos en el oído afectado en comparación con un oído normal.
Un audiograma puede demostrar una pérdida auditiva conductiva. Una distinción importante es la presencia de líneas de conducción ósea supraumbral.
El diagnóstico de SSCD puede ser un hallazgo incidental de una TC obtenida para un propósito no relacionado. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tener cualquiera de los síntomas mencionados anteriormente en combinación. Para los pacientes que son asintomáticos o no les molestan los síntomas, la observación puede ser apropiada. Para aquellos con síntomas más molestos o debilitantes, existen varias opciones quirúrgicas.
Si los síntomas primarios son inducidos por la presión (fenómeno de Tullio), la colocación de un tubo de timpanostomía puede ser útil. Para otros, puede ser necesario el rejuvenecimiento del canal a través de una craneotomía de fosa media o el taponamiento mediante el mismo enfoque o mediante mastoidectomía.
La paciente en este caso estaba significativamente molesta por su autofonía dada la necesidad de que hablara con frecuencia en el trabajo. También tenía mareos inducidos por el esfuerzo (Valsalva contra una glotis cerrada). Cuando se confirmó el diagnóstico, se discutieron las opciones de observación, terapia vestibular e intervención quirúrgica. Se discutieron el abordaje de la fosa craneal media y el abordaje transmastoideo con las ventajas y desventajas de cada uno. Dada la naturaleza ambulatoria del procedimiento transmastoideo, y el detrimento significativo para la calidad de vida por sus síntomas, la paciente eligió proceder.
En pacientes mayores, una craneotomía de fosa media con retracción del lóbulo temporal puede tener un mayor riesgo que en pacientes más jóvenes. Además, los pacientes sometidos a craneotomía de fosa media a menudo requieren un drenaje lumbar y hospitalización. Por el contrario, el enfoque transmastoides ofrece la oportunidad de un procedimiento ambulatorio. Los pacientes deben ser asesorados con respecto a los riesgos específicos del procedimiento, que incluyen lesión del nervio facial y pérdida auditiva transitoria o permanente.
Anestesia general, intubación endotraqueal y evitación de cualquier relajante muscular de acción prolongada debido a la necesidad de monitoreo del nervio facial durante todo el procedimiento.
El paciente se coloca en posición supina con la cabeza apartada del lado operatorio. Los brazos están metidos y el manguito de presión arterial debe colocarse en el brazo opuesto al lado quirúrgico. La cama se gira 180 grados lejos de la anestesia.
Se utiliza la monitorización bicanal del nervio facial.
Se utiliza exfoliante y solución estándar de Betadine.
Una incisión postauricular estándar se realiza aproximadamente 5-10 mm posterior al surco postauricular. Después de dividir la piel y el tejido subcutáneo, se encuentra la fascia temporoparietal. En lo profundo de esto, un plano avascular superficial a la fascia temporal se abre y se lleva al nivel del canal auditivo externo. Superiormente, la disección se abre más anteriormente sobre la raíz del cigoma. La fascia temporal se puede cosechar, prensar y dejar de lado para que se seque. Luego se realiza una incisión perióstica a lo largo de la línea temporal. Se realiza una incisión en "forma de T" o "en forma de 7" seccionando la punta mastoides. El periostio se eleva superiormente, posteriormente y luego anteriormente para exponer la columna vertebral de Henle. A continuación, se debe realizar una mastoidectomía, delineada por el tegmen superiormente, el seno sigmoide posteriormente y el canal auditivo anterior. Durante la perforación, el cirujano puede recoger el polvo óseo para usarlo como paté para ocluir el canal más adelante en el procedimiento. Cuando se abre el antro, se debe identificar el canal semicircular lateral y el proceso corto del inco. A continuación, el nervio facial puede exponerse distal al segundo genu y a lo largo del segmento descendente. No necesita ser descomprimido o expuesto al foramen estilomatoideo. Con el tegmen y el canal semicircular lateral expuestos, se localiza el canal superior en el crus común. Se traza superior y anteriormente para descubrir todo su curso. Es importante entender la anatomía del canal superior en relación con los otros canales semicirculares y la cresta petrosa. Luego se realiza el "revestimiento azul" del canal. La superficie lateral del canal se adelgaza cuidadosamente hasta que el endostio queda expuesto. Es fundamental realizar este paso con cuidado, ya que la violación del laberinto membranoso puede provocar una pérdida auditiva neurosensorial profunda. Algunos cirujanos alinearán áreas pequeñas en línea azul anteriormente (solo proximal al extremo ampullado) y posteriormente (solo distal al crus común) para taponar. Otros expondrán todo el canal, asegurando así que la oclusión ocurra alrededor del defecto en el tegmen. A continuación, el paté óseo se empaqueta cuidadosamente anterior y posterior al defecto (si la exposición es limitada) o a lo largo del curso del canal. La cera ósea se puede presionar suavemente sobre estas áreas usando un algodónide humedecido. Alternativamente, la fascia previamente cosechada se puede cortar y meter sobre el paté óseo. Luego se puede colocar un pequeño trozo de Gelfoam sobre el canal.
El periostio se cierra de forma interrumpida utilizando la sutura 3-0 Vicryl. La primera puntada generalmente se lanza para aproximarse al colgajo Palva con el aspecto más posterosuperior de la incisión perióstica. Después de cerrar el periostio, la capa dérmica profunda también se cierra de manera interrumpida utilizando una sutura 4-0 Monocryl.
La herida se cura con Steri-Strips después de aplicar benjuí o Mastisol, seguido de un apósito Glasscock o un vendaje de presión mastoideo.
Se informa a los pacientes de lo siguiente
- Mantenga la cabecera de la cama elevada a 30 grados durante 48-72 horas después de la cirugía.
- No sonarse la nariz.
- No intente sofocar la tos o los estornudos, hágalo con la boca abierta.
- No se duche durante 48 horas. En este punto, el paciente puede ducharse, pero solo debe dejar correr agua y jabón sobre la incisión, sin frotar. Debe secarse dando palmaditas suaves en el área.
- Las tiras Steri-Strips pueden comenzar a pelarse y caerse, pero deben dejarse en su lugar hasta que el cirujano las retire.
- El dolor postoperatorio se maneja con ibuprofeno, comprimidos de 600 mg cada 6 horas según sea necesario, siempre que el paciente no tenga ninguna reacción adversa o antecedentes de úlcera gástrica.
- Si se proporcionan narcóticos, los pacientes deben tomar un ablandador de heces para evitar cualquier esfuerzo durante las deposiciones.
- No levante más de 10 a 15 libras durante 2 semanas después de la cirugía.
Las instrucciones postoperatorias estándar con respecto a la fiebre, el manejo del dolor y las señales de advertencia se proporcionan con números de teléfono a la oficina y al hospital para comunicarse con un médico en cualquier momento.
El seguimiento para un chequeo de la herida debe ocurrir 1-2 semanas después de la cirugía.
Se realiza un audiograma 3 meses después de la cirugía.
- Bandeja para los oídos microscópica estándar
- Sistema de perforación con corte y rebabas de diamante
- Sistema de monitorización del nervio facial
El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- LB menor. Síndrome de dehiscencia del canal superior. Am J Otol. 2000;21(1):9-19.
- Cremer PD, Minor LB, Carey JP, Della Santina CC. Los movimientos oculares en pacientes con síndrome de dehiscencia del canal superior se alinean con el canal anormal. Neurología. 2000;55(12):1833-41. doi:10.1212/wnl.55.12.1833.
Cite this article
Brown CS, Kaylie DM. Reparación transmastoidea de la dehiscencia del canal semicircular superior. J Med Insight. 2023;2023(248). doi:10.24296/jomi/248.
Procedure Outline
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- Miembro posterior
- Miembro anterior
Transcription
CAPÍTULO 1
Muy bien, este paciente, estamos haciendo un superior - reparación transmastoidea de la dehiscencia del canal superior, y Tiene una dehiscencia confirmada del canal superior en este lado con síntomas de autofonía, plenitud del oído, que en realidad es su principal queja, y mareos. Entonces, así es como lo reparamos. Entonces, 15 cuchillas. Y nos metemos en el Capa de la fascia parietal temporal abajo debajo de él - a través de eso en el tejido areolar suelto, lo que nos da el siguiente avión sin sangre. Atraviesa la fascia. Ahí vamos, se abren los pops. Está bien, acercándose al canal auditivo. Levanta esto un poco más aquí, y a medida que se acerca al canal auditivo, comienza a ver algunos vasos sanguíneos corriendo justo en frente de la canal auditivo. Te dice que estás tan cerca como necesitas estar. Y eso es justo aquí. Así que eso es lo más lejos, tan cerca como necesitamos para llegar allí, Y ahora lo tenemos expuesto. ¿Puedes sostener la oreja, por favor? ¿Tienes un trastorno bipolar? Sécalo un poco. Y obtén todo esto Secar para que no nos sangre durante el caso. Bien. ¿Puedo tener la cama un poco hacia mí, por favor? Tomaré la oreja. Muy bien, tomaré un Bovie. Entonces, ahora vamos a hacer nuestra incisión en T. Y eso se acerca a la - sostén la oreja, por favor - y tomaré un bipolar - a la arteria temporal profunda. ¿Y tenemos succión? Y la cauterización bipolar generalmente funciona mejor aquí que monopolar, por lo que realmente puede agarrar el pañuelo y obtener ambos extremos de la arteria. Muy bien y me llevaré el Bovie de vuelta. Tomaré la oreja. Está bien, sostén la oreja y tomaré un Lempert. Bovie el periostio. Toma eso. Bien. Hasta el canal auditivo, Justo ahí. Esto es lo más cerca que necesitamos llegar, y tomaré un Weity. Así que esto nos da - todo el camino hasta - succión - todo el camino hasta la raíz cigomática, para que podamos llegar realmente anterior - Así que tenemos suficiente espacio. Muy bien, Bovie. Y simplemente eliminaré estos archivos adjuntos fuera de la - de la esternocleidomastoidea - fuera de la punta mastoidea. Estos no salen muy fácilmente con el ascensor Lempert. Son bastante adherentes, así que siempre Bovie estos off of - obtener todo mastoides expuesta. Ahora tengo canal auditivo, tegmen, punta mastoidea - expuso todo el asunto. Así que ahora podemos cambiar al microscopio.
CAPÍTULO 2
Muy bien, así que comenzaré con 5 cortadores. Entonces, lo que hay que tener en cuenta con esto es que el tegmen es a menudo muy delgado y con múltiples - múltiples dehiscencias, por lo que Tienes que tener mucho cuidado Cuando estás perforando para no lesionar la duramadre. Muy bien, agua puesta. Comenzaremos en el linea - linea temporalis, que es una buena aproximación para donde la fosa media es. Asegúrese de tener celdas de aire allí. Vea cómo ese taladro puede atascarse en pequeños agujeros y saltar. Así que siempre quieres, nunca quieres sumergirte, y si hay agujeros, siempre quieres suavizarlos. Muy bien, así que ahora voy a ir a lo largo del canal auditivo, y luego quítate la corteza. Así que eso es más o menos la mastoidectomía cortical, y déjame tener riego. Es muy importante mantener el polvo óseo apagado el campo y mantenerlo realmente limpio, porque Puede opacar la hoja, puede opacar la rebaba, y también oscurece tu vista. Así que... Está bien, diluir solo un cabello. Hacia arriba. Diferencia muy pequeña entre muy poco y demasiado. Muy bien Entonces, ahora lo que hacemos es seguir El Tegmen y haciendo espacio, Todas estas células de aire necesitan irse. Así que ahí vemos El primer vistazo del tegmen, justo allí. Solo espera aquí. Truco. Así que vemos como perdemos las células de aire, este es un hueso muy delgado, Y eso es - estamos viendo el la duramadre. Obtienes un enfoque un poco mejor. Estamos viendo todos los vasos sanguíneos epidurales aquí a través de esto. hueso muy delgado aquí. Eso es de lo que vas a tener mucho cuidado. Perforar. Así que la idea es que encuentres el tegmen, y luego te pongas al día. inferior y posteriormente. Así que me muevo más profundo aquí y luego lo abro superiormente y eliminar todas estas células de aire. Puedes ver todo lo pequeño - En una mastoides bien aireada, estos pequeños chips de hueso se rompen muy: con bastante facilidad. Muy bien, así que déjame tener un riego de nuevo. Muy bien, taladro. Así que solo lo estoy abriendo ampliamente posterior e inferiormente, asegurándose de que sea agradable y salsado. Y por saucerizado, quiero decir Es más ancho en la punta, en el exterior. Bipolar. Así que no hay salientes sobresalientes. Perforar. Bien. Platilizar el canal auditivo allí - de vuelta al canal auditivo, Y estamos empezando a entrar en el antro. Y ahora estamos exponiendo el antro. Ves el canal lateral bastante bien allí, y estoy voy a cambiar mi ángulo, así que puedo mirar en el - Esta dirección más, y vamos a empezar a ver el incus. Al fijar el canal auditivo, ahora puedo: Acércate al antro. No necesitamos hacer mucho después allí. Así que tenemos que llegar hasta el antro. Por lo tanto, siempre es bueno usar una broca tan grande como pueda. Permítanme tener un cortador 4, un diamante 4, quiero decir. Agua fuera. Y un truco. Así que estoy empezando a ver el incus aquí. Ahí está el incus. Y este es el canal semicircular lateral. Así que esto me da mis puntos de referencia sobre cómo voy a ser capaz de Encuentra el otros canales. Así que aquí tenemos: Esto no es realmente un área expuesta de duramadre. Hay una dehiscencia natural en el hueso allí, lo que puede suceder, Así que solo quieres tener mucho cuidado con la duramadre allí. No quiero dañarlo. Así que voy a pulir esto. Un poco de agua. Obtenga algo del sangrado. El diamante es muy bueno para pulido de hueso. No desgarra la duramadre. Agua fuera. Aquí hay otra área de exposición Dehiscencia natural allí mismo. Déjame ver el bipolar. Así que estas son solo cosas de las que tienes que tener mucho cuidado, porque estas personas tienen tegmen muy delgado, Y si no tuvieran un tegmen delgado, no tendrían Dehiscencia superior del canal. Así que simplemente Algo así va con el territorio. ¿Puedo tener cera ósea en la parte posterior de un Freer? Lo que me recuerda, quiero recoger... Lo que quiero hacer ahora es conseguir un poco de paté de hueso. ¿Puedes poner ¿Un cortador 4 encendido? Quiero usar un poco de paté de hueso para... para ayudar a tapar el agujero que voy a hacer en el canal lateral. 4 cortadoras. Así que voy a tomar algo de esta corteza. Así que no estoy usando mucha agua aquí, solo manténgala seca. Muy bien, ahora tomaré un Freer. Así que voy a recoger todas estas cosas. ¿Puedo tener una placa de Petri? Seco. Y solo recopilaré esto. Y voy a mezclar esto con polvo de hueso - con - este polvo de hueso con un poco de cera de hueso para hacer un poco de pasta Eso será realmente bueno para enchufar los pequeños agujeros que voy a hacer. Y eso debería ser mucho. Muy bien, déjame tener riego. Muy bien.
CAPÍTULO 3
Así que ahora lo que tengo que hacer es esqueletizar el laberinto un poco más para que pueda obtener - empezar a buscar mi canal superior. Y sé que mi canal lateral es Aquí mismo, así que el Canal Superior va a venir por encima de él - Y el canal posterior va a estar corriendo 90 grados aquí. Agua encendida. Y eso me dice que conozco el canal posterior y el canal superior se unirá para formar Los crus comunes. Conseguir un poco más de espacio de trabajo aquí. Genial, ¿puedo tener un cortador de 3? Así que estoy empezando a ver aquí a través de este hueso, agua. Déjame tener un truco. Así que de nuevo, el canal lateral - por lo que el canal posterior va a estar corriendo ortogonal, 90 grados a ella, Así que aquí es donde va a estar el crus común. El canal superior va a funcionar así. Entonces, cuando limpio estas celdas de aire, Voy a ver el - las extremidades del canal posterior y Canal Superior unirse. Agua encendida. Muy bien, déjame tener un diamante 3. Agua fuera. Nos estamos acercando a un poco de dura. No quiero meterme con eso. Agua encendida. Muy bien, agua. Déjame ver un Freer. Asegúrate de que estamos bien enfocados aquí. Muy bien, ¿por qué no le pones un diamante 2? Así que lo que estoy buscando es mucho: agua. Así que aquí mismo - Esto va a ser crus posterior, y esto va - esto va a ir para ser canal superior, y este va a ser canal posterior. Aquí es donde van a formar los crus comunes. Así que el canal superior va a ir así. Y entonces, lo que voy a querer hacer es hacer un agujero en la extremidad anterior y un agujero en la extremidad posterior aquí, y tapa aquellos con cera ósea para mantener - agua fuera. Bipolar. Así que antes de empezar a hacer eso, voy a querer verifique el ABR. Asegúrese de que lo estamos haciendo bien con eso. Entonces, y ABR sigue siendo realmente bueno, así que lo que haré es hacer el paté de cera de hueso. Así que déjenme -déjenme ver eso- esas cosas. Aquí tenemos nuestro paté de huesos. Déjame tener una bola de cera. Solo una gran pelota. Consíguelo un poco suave. Y luego mezclarlo todo aquí en uno solo. cosa. Simplemente, lo dejaremos así por ahora.
CAPÍTULO 4
Y así, comenzaremos con el canal superior - la extremidad superior - o la extremidad más anterior. Déjame ponerme un 1 diamante. Bueno, comenzaré con un 2, e iré en la parte de atrás aquí. Bien.
Así que las extremidades van a venir así juntas, Así que este será el canal posterior, y este será el canal superior. Así que voy a empezar a mirar aquí mismo, y voy a Ve con mucho cuidado. Agua encendida. Simplemente yendo y viniendo con mucho cuidado hasta que empiezo a ver una línea azul. Acércate un poco más. ¿Puedo quitarme la cama, por favor? Muy bien. Así que creo que estoy empezando a Obtén una idea aquí mismo. Muy bien, déjame tener un 1 diamante. Perfore con cuidado - una capa a la vez. Y... Aquí vamos. Agua fuera. Justo ahí es donde lo veo. ¿Pueden ustedes, eso aparece? Sí. Muy bien, así que voy a hacer eso un poco más grande. Agua encendida. Muy bien, bien. Agua fuera. Déjame tener un truco. Así que es st- Eso es todo ahí. Muy bien, así que revisaré el ABR nuevamente. Y la ABR está funcionando. ¿Tenemos neuro-hamburguesas? ¿Cómo estamos Holly? ABR es bueno. ABR es bueno, está bien. Así que Déjame hacer el taladro una vez más. Solo voy a adelgazar cuidadosamente la cáscara de huevo un poco más. Agua encendida. Muy bien, agua. Bien. Ahora permítanme tener el - Ponga la succión azul - punta de succión azul. Y hay un - y déjame tener un Rosen. Así que aquí tenemos un pequeño agujero. Muy bien, déjame tener... Permítanme tener un disector. O un truco. Un truco funcionará. Y déjame ver la pasta. Bien, ahora voy a poner esto sobre el agujero. Y déjame tener un bipolar y una neuro-pattie. Y usar eso para Empácalo. No tan mojado. ¿Puedo tener un - limpiar eso? Así que tratamos de evitar la succión sobre el agujero abierto, Pero luego lo tenemos bonito y enchufado. ¿Puedo tener otra neuro-pattie? Esto no debería ser goteo, sí, ahí vamos. Y simplemente - Tritura eso. Muy bien así que - Gimmick. Así que ese era el agujero allí mismo, y ahora es Conectado. Así que eso pone todo eso allí. Y comprobaremos el ABR Una vez más. ABR es bueno.
Muy bien, así que ahora, dura, así que ya ves lo cerca que está. Muy bien, ¿por qué no pones un irrigador de succión más pequeño? Así que la clave es no succionar cuando haces el agujero en el - en el canal, porque eso causará sordera. Muy bien, vamos a poner el agua. Muy bien, abajo. Abajo, abajo, abajo - sigue adelante. Arriba - arriba un poco. Muy bien, tomaré un 1 diamante. Y ahí está la línea azul, justo ahí. Agua fuera. ¿Está apareciendo bien? Muy bien, déjame tener la succión azul y un truco - Quiero decir, un Rosen. Muy bien. Muy bien, vaya, toma otro pedacito aquí. Bien. Muy bien, déjame tener un bipolar. Y una neuro-pattie. Y, empuje eso allí. Revisemos ABR. ABR sigue siendo bueno. Excelente. Bien, entonces la audición sigue siendo buena, Y parece que podría haber solo un poquito de CSF saliendo de allí, así que déjame ver a un Freer. Y déjame tener una succión 5. Déjame ver el resto del paté de hueso. Voy a empacar esto aquí. Y... Llama a eso bueno. Y así es como usted- Así es como se hace un enfoque transmastoideo de dos agujeros para aislando una dehiscencia del canal superior.
CAPÍTULO 5
[Sin diálogo.]