Abordaje de la ulceración marginal después de la cirugía RYGB: escisión laparoscópica de la úlcera marginal y retracólico, redireccionamiento retrogástrico de la extremidad de Roux con vagotomía truncal y reparación de hernia de hiato
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La fístula gastrogástrica es una complicación poco frecuente después de un procedimiento de bypass gástrico en Y de Roux, en el que hay una comunicación entre la bolsa gástrica proximal y el remanente gástrico distal. Los pacientes suelen presentar náuseas y vómitos, dolor abdominal, úlcera marginal intratable, sangrado, reflujo, pérdida de peso deficiente y recuperación de peso. Las etiologías incluyen fugas postoperatorias de bypass gástrico en Y de Roux, división gástrica incompleta, úlceras marginales, obstrucción distal y erosión de un cuerpo extraño. El diagnóstico se realiza a través de una radiografía con contraste gastrointestinal superior o una tomografía computarizada y una endoscopia. La radiografía con contraste de bario es particularmente útil y es el método de estudio inicial preferido para la detección de la dehiscencia de la línea de grapas, que puede ser pequeña y pasar desapercibida durante la endoscopia. Una vez identificada, una fístula gastrogástrica puede tratarse quirúrgicamente con gastrectomía remanente o revisión de gastroyeyunostomía. Presentamos el caso de una paciente femenina después de una cirugía de bypass gástrico en Y de Roux que presentó dolor abdominal. Tras la endoscopia, se observó que tenía una bolsa gástrica inflamada y una fístula gastogástrica. Se realizó una revisión laparoscópica del bypass gástrico para dividir la fístula gastrogástrica y separar la bolsa gástrica del remanente gástrico con el fin de aliviar la bolsa gástrica inflamada y prevenir la formación de úlceras.
La obesidad es uno de los problemas de salud pública de más rápido crecimiento en los Estados Unidos. De las opciones de tratamiento disponibles actualmente, es evidente que la cirugía metabólica y bariátrica (MBS) se encuentra entre las más efectivas para inducir la pérdida de peso a largo plazo y la resolución de las comorbilidades relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2, la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad del hígado graso no alcohólico. El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) sigue siendo uno de los procedimientos metabólicos y bariátricos más efectivos y duraderos, produciendo consistentemente excelentes resultados metabólicos y de pérdida de peso. 1,2 Aunque eficaz, la MBS sigue siendo una cirugía mayor que conlleva el riesgo de diversas complicaciones. Las úlceras marginales (UM) son una complicación relativamente frecuente que se produce después de la RYGB. Por lo general, se forman MU en la anastomosis gastroyeyunal en el yeyuno proximal. 3 La incidencia reportada de úlceras marginales varía ampliamente, típicamente en un rango entre el 1 y el 16% de todos los casos de RYGB. 4-6 Es probable que esta variabilidad se deba a la naturaleza retrospectiva de muchos estudios y a las inconsistencias en el diagnóstico de la MU: algunos solo incluyen a los diagnosticados por endoscopia, mientras que otros incluyen a aquellos con una probable historia clínica. Además, debido a que la endoscopia generalmente se realiza solo en pacientes sintomáticos, algunos estudios pasan por alto los casos de MU asintomáticos. 7 En un estudio prospectivo en el que se utilizó la endoscopia para examinar a todos los pacientes con RYGB un mes después de la cirugía, se encontró MU en el 5,6% de los pacientes. 7
Los pacientes con úlceras marginales presentan con mayor frecuencia dolor epigástrico (50-60%) y/o sangrado (15-25%) que puede manifestarse como melena o hematemesis. 3,8 Alrededor del 20% de los pacientes también experimentan náuseas y vómitos. Si la UM se acompaña de otras complicaciones, pueden aparecer síntomas adicionales en la anamnesis. Las fístulas gastrogástricas, que se presentan en aproximadamente el 1,18% de los pacientes sometidos a RYGB, se presentan con recuperación de peso, resistencia a la insulina y dolor. 9 Las perforaciones de MU pueden presentarse con dolor y abdomen agudo. 10 La estenosis, una complicación de las úlceras marginales no tratadas, se presenta con disfagia, intolerancia a los alimentos sólidos y vómito tardío de alimentos no digeridos. 11 De manera crítica, hasta el 28% de los pacientes con MU pueden ser asintomáticos, y algunos pacientes pueden presentar solo sangrado indoloro del tracto gastrointestinal superior. 7
La historia clínica del paciente también puede revelar factores de riesgo modificables para desarrollar MU. Los antecedentes de tabaquismo son uno de los predictores independientes más fuertes del desarrollo de MU después de la RYGB, lo que confiere un riesgo casi 5 veces mayor en comparación con los no fumadores, independientemente de cuánto fumen o incluso si el paciente ha dejado de fumar. 12,13 Al igual que las úlceras pépticas regulares, el uso de AINE también contribuye a aumentar la incidencia y al deterioro de la cicatrización de la MU después de la RYGB, aunque algunos estudios lo niegan. 14-16 No se ha encontrado que la aspirina diaria en dosis bajas aumente el riesgo de MU. 17 Algunos estudios han encontrado una asociación significativa entre la diabetes y la incidencia de MU, mientras que otros no lo han hecho.3,18 El IMC y el consumo de alcohol no parecen predecir la aparición de MU. 19,20
Las úlceras marginales se diagnostican principalmente por los síntomas y las imágenes, pero los médicos pueden notar los hallazgos del examen físico secundarios a la úlcera primaria. Si tienen una úlcera sangrante, el paciente puede estar anémico y mostrar piel pálida, taquicardia e hipotensión postural. Los pacientes pueden estar desnutridos y deshidratados, causados por evitar alimentos debido al dolor, vómitos crónicos o estenosis gástrica. La deshidratación puede presentarse con cetosis, taquicardia, ojos hundidos y disminución de la turgencia de la piel, y la sospecha de desnutrición justifica la realización de análisis de sangre para micronutrientes y proteínas séricas.
Tras la presentación de síntomas compatibles con una úlcera marginal, los pacientes deben someterse a pruebas de imagen para un diagnóstico definitivo. Una serie GI superior o una tomografía computarizada con contraste oral son métodos rápidos y eficaces para detectar fístulas después de un bypass gástrico, sin embargo, no son sensibles para detectar MU.9 Aunque una serie GI superior puede ser insensible a la detección de fístulas pequeñas, los hallazgos más sutiles en las imágenes, como el contraste en el remanente gástrico, pueden ayudar a diagnosticar las fístulas. Si el paciente presenta signos de sangrado, una tomografía computarizada con contraste intravenoso también puede ayudar a identificar la fuente del sangrado. La endoscopia del tracto gastrointestinal superior es el estándar de oro para el diagnóstico de la MU, ya que permite a los proveedores observar el tamaño de la úlcera y la presencia de cualquier cuerpo extraño removible, como suturas o grapas.20 La endoscopia también puede ofrecer intervenciones terapéuticas como el control de hemorragias, la dilatación de estenosis o el cierre de fístulas. En un estudio de pacientes que recibieron una endoscopia por síntomas del tracto gastrointestinal superior después de la RYGB, el 15,8 % fueron diagnosticados con ulceración marginal.21 En el mismo estudio, los pacientes que desarrollaron síntomas tres meses o antes en el período postoperatorio tenían más probabilidades de tener un resultado endoscópico anormal.21
La historia natural de las úlceras marginales se puede dividir en las etiologías que las causan y las posibles complicaciones que las siguen.
Etiología: Ácido
Al igual que las úlceras pépticas regulares, el ácido también está relacionado con la patogénesis de las úlceras marginales. Los estándares quirúrgicos actuales para la RYGB crean una pequeña bolsa proximal que excluye la mayoría de las células parietales del antro, lo que reduce significativamente el riesgo de desarrollar MU. 8 En los casos de bolsas dilatadas o fístulas gastrogástricas, la bolsa o el remanente gástrico pueden producir un exceso de ácido que pasa al yeyuno, que carece de la capacidad amortiguadora del duodeno. Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar úlceras marginales. Aunque está claro que el ácido perjudica la cicatrización de las úlceras, no puede explicar la etiología de todas las úlceras marginales porque los pacientes todavía forman úlceras al principio de su curso de recuperación cuando las bolsas aún no están dilatadas, y algunas úlceras marginales no se curan incluso con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (IBP). 15
Etiología: Isquemia
La isquemia local aumenta significativamente el riesgo de ulceración marginal. 8 El tabaquismo, la diabetes y la enfermedad de las arterias coronarias causan insuficiencia microvascular e isquemia, y son factores de riesgo independientes para desarrollar MU. 3,15 Además, el suministro de sangre en el mesenterio a menudo se interrumpe durante la cirugía, y la anatomía resultante requiere que la sangre fluya en contra de la gravedad para llegar a la gastroyeyunostomía. La anastomosis, más distal al suministro de sangre, es más probable que contenga una úlcera isquémica. 3 Además, las úlceras biopsiadas y extirpadas de forma rutinaria muestran patología isquémica.
Etiología: Cuerpo extraño
Durante la endoscopia diagnóstica, se encuentran suturas o grapas en aproximadamente un tercio de las úlceras marginales. 18 El cuerpo extraño causa irritación y erosión de la mucosa, lo que aumenta significativamente el riesgo de úlcera. Por esta razón, muchos cirujanos ahora optan por suturas reabsorbibles, lo que reduce significativamente el riesgo de desarrollo de MU y fístula gastrogástrica. 22
Etiología: H. pylori
El papel exacto de H. pylori en la patogénesis de la MU no está claro. Algunos estudios no han encontrado un aumento de la tasa de complicaciones en pacientes infectados con H. pylori, mientras que otros han identificado la infección por H. pylori como un predictor independiente de la formación de MU después de la derivación gástrica. 23,24 En comparación con las úlceras pépticas en la población general, H. pylori no es un factor de riesgo importante para las úlceras marginales, aunque muchos centros bariátricos todavía realizan pruebas de detección de H. pylori y la erradicación preoperatoria de H. pylori se practica ampliamente. 25,26
Complicación: Fístula
Un estudio encontró que casi una quinta parte de los pacientes diagnosticados con MU también tenían una fístula gastrogástrica concomitante (GGF). Los GGF son mucho más comunes en pacientes que se han sometido a una partición gástrica utilizada en cirugía abierta en lugar de la bolsa gástrica dividida que se crea en las cirugías laparoscópicas y robóticas; sin embargo, la incidencia de MU no es diferente. 27 En algunos casos, la fístula puede ser el resultado de una fuga previa o una ruptura de la línea de grapas que ocurre en la bolsa y no está directamente asociada con la úlcera. En otros casos, la úlcera crea la fístula al erosionarse en el remanente gástrico o en los órganos adyacentes. El 60% de los pacientes con GGF tienen antecedentes de úlceras marginales. 9 Aunque las fístulas gastrogástricas son las más comunes, las fístulas relacionadas con la UM también pueden afectar el intestino delgado, el colon, el páncreas, el hígado y los vasos sanguíneos principales, incluyendo en un caso reportado, la aorta. 28
Complicación: Perforación
Las úlceras marginales perforadas son potencialmente letales y pueden ser urgencias quirúrgicas. Alrededor del 1% de todos los pacientes con LRYGB presentan mu perforada. 10 Es importante destacar que los pacientes que perforan pueden presentar varios años después de la cirugía con síntomas que son atípicos para la mayoría de las perforaciones de órganos huecos. 29 Los marcadores de inflamación sérica pueden ser normales, y los signos de aire libre y peritonitis pueden no estar presentes en las imágenes. Sin embargo, de todos los pacientes con MU perforada, el 80% tenía un factor de riesgo identificable, como antecedentes de tabaquismo, uso de AINE, uso de esteroides o antecedentes de MU previa. 10 Aunque la perforación es relativamente rara después de la RYGB, el 25% de los pacientes que experimentan perforación tienen una recurrencia de MU, por lo que esta población de pacientes debe ser seguida cuidadosamente. 30
Alrededor de dos tercios de los casos de UM responden solo al tratamiento médico, pero en los casos de úlceras recalcitrantes o complicadas, es necesaria la intervención quirúrgica. 3,8 El tratamiento médico conservador implica el abandono del hábito de fumar, la interrupción de los AINE, la erradicación de H. pylori , los IBP y el sucralfato. 5 A diferencia de la terapia con IBP, los antagonistas deH2 no han demostrado ser efectivos contra la MU secundaria a la fístula gastrogástrica. 22 La administración de profilaxis con IBP para prevenir la formación de MU no está estandarizada en la comunidad bariátrica. Aunque algunos estudios no han encontrado ningún efecto protector, otros han demostrado que la profilaxis con IBP es eficaz para reducir el riesgo de MU, especialmente si el paciente ya está tomando AINE. 8,20,31 Un estudio de 2830 casos de RYGB encontró que el IBP postoperatorio redujo el riesgo de MU a la mitad, y se ha demostrado que un curso de 90 días es más efectivo que un curso de 30 días. 15,32
Las úlceras no tratadas pueden provocar estenosis y obstrucción de la salida gástrica, por lo que es fundamental repetir las endoscopias para determinar la curación. Además, la endoscopia se ha convertido en una opción menos invasiva para tratar las úlceras marginales refractarias a la medicina. La dilatación con balón de las estenosis causadas por úlceras marginales se realiza de manera más segura después de que las úlceras se han curado. Si hay una estenosis grave que falla 3 intentos de dilatación y/o ulceración significativa, se puede usar un stent cubierto para tratar la estenosis. 33,34 Estas técnicas van desde intervenciones simples, como la extracción de suturas del sitio de una úlcera que no cicatriza, hasta procedimientos más complejos, como la colocación de suturas y stents para tratar las úlceras perforadas. 21,35-38
A pesar de las excelentes opciones de tratamiento médico, alrededor del 17% de los casos de MU requieren intervención quirúrgica dentro de los 8 años posteriores al diagnóstico. 39 Los pacientes con perforaciones, bolsa dilatada, fístula gastrogástrica o sin factores de riesgo de úlcera modificable tienen más probabilidades de requerir cirugía de revisión. De los pacientes con MU que requieren cirugía de revisión, alrededor del 72% tiene una fístula GG. 27 La cirugía suele consistir en la extirpación de la úlcera y la reconstrucción de una nueva anastomosis de la GJ. El éxito de las intervenciones quirúrgicas es variable en función del centro y de la población de pacientes. En un estudio, el 87% de los pacientes permanecen asintomáticos después de la cirugía de revisión, mientras que en otro estudio, el 57% de los pacientes presentaron recurrencia de la MU 1 año después de la cirugía de revisión. 15,27
Para evitar complicaciones que requieran cirugía de revisión, los pacientes con un riesgo significativo de MU después de la RYGB pueden considerar una forma alternativa de cirugía bariátrica, como la gastrectomía laparoscópica en manga (LSG). Esto incluye a los pacientes que fuman o están expuestos a una cantidad significativa de humo de segunda mano, los pacientes que dependen de los esteroides o los pacientes que dependen de los AINE preoperatorios. 15 En el manejo de la UM, los pacientes que no tienen factores de riesgo modificables y/o viven en áreas remotas sin fácil acceso a un centro bariátrico pueden considerar la cirugía de revisión como un tratamiento definitivo de primera línea para la MU. Esto limita el riesgo de que una úlcera no tratada cause una emergencia quirúrgica, como una perforación o una hemorragia masiva.
Este caso describe una revisión quirúrgica laparoscópica de un bypass gástrico tras el desarrollo de una úlcera marginal con fístula gastrogástrica. Incluye una gastrectomía parcial y una revisión de la gastroyeyunostomía para extirpar la úlcera, la vagotomía y el desvío de la extremidad roux a la localización retrocólica y retrogástrica.
El desarrollo y la posterior gestión de MU después de RYGB merece varias consideraciones técnicas. En primer lugar, el tamaño de la bolsa gástrica y la separación del remanente afectan el riesgo de MU. Las bolsas más grandes y distales (como en las derivaciones biliopancreáticas) tienen un mayor riesgo de MU, mientras que una bolsa más pequeña (5-6 cm) reduce significativamente el riesgo de MU. 8,40,41 En algunos casos de RYGB, la bolsa y el remanente gástrico están divididos por una línea de grapas, pero no seccionados ni separados. La transección completa, o incluso la extirpación del remanente gástrico, reduce significativamente el riesgo de GGF y MU posterior. 7,22
En segundo lugar, se deben utilizar suturas reabsorbibles para la anastomosis GJ para prevenir la erosión de la mucosa causada por las suturas permanentes. En la endoscopia, se encuentran materiales extraños, como suturas o grapas, en un tercio de las úlceras marginales. 8 En un estudio, la incidencia de fístulas gastrogástricas disminuyó de 5.1% a 0% cuando la anastomosis se creó con suturas absorbibles en lugar de grapas. 22
En tercer lugar, la vagotomía troncal a menudo se realiza para reducir la producción de ácido al eliminar la estimulación con acetilcolina en las células parietales. Históricamente utilizada para tratar la úlcera péptica, la vagotomía troncal también puede disminuir la sensibilidad de las células parietales a la gastrina y la histamina, y reducir la producción de gastrina del antro. 42 Los avances recientes en la vagotomía robótica o toracoscópica mínimamente invasiva pueden ser útiles para tratar las úlceras marginales recalcitrantes. 43,44 La vagotomía troncal puede conducir al desarrollo del síndrome post-vagotomía, incluyendo diarrea y gastroparesia. Si bien la gastroparesia post-vagotomía no es funcionalmente significativa en pacientes con bypass gástrico, la diarrea post-vagotomía aún debe considerarse una posible complicación. 45-47 Los pacientes que se someten a vagotomía deben permanecer en tratamiento con IBP durante al menos tres meses después de la cirugía para dar tiempo a que las células parietales retrocedan.
Por último, algunos cirujanos prefieren colocar la extremidad de Roux en posición retrocólica para reducir la tensión en el mesenterio y evitar la isquemia anastomótica. No hay datos que sugieran que la posición de la extremidad de Roux afecte el riesgo de MU, por lo que la decisión de utilizar la colocación antecólica o retrocólica depende de cada cirujano.
El momento de inicio de la UM es una consideración importante para identificar la etiología subyacente. Las úlceras tempranas (<30 días después de la operación) son raras y ocurren en menos del 1% de los pacientes con RYGB. 48 Debido a que estas úlceras se desarrollan incluso cuando se utilizan suturas reabsorbibles, y debido a que se desarrollan antes de que la dilatación de la bolsa pueda aumentar el número de células parietales, es poco probable que los cuerpos extraños o la producción de ácido sean la causa. 7 Una explicación más plausible es que la MU que ocurre menos de un mes después de la cirugía es probablemente el resultado de inflamación, isquemia, electrocauterización y daño tisular general asociado con la cirugía. 7,48 Los pacientes que se sometieron a terapia anticoagulante antes de la cirugía también tenían muchas más probabilidades de ser diagnosticados con una UM temprana. 48 La mayoría de las UM ocurren más tarde, debido a fístulas gastrogástricas, dilatación de la bolsa y cuerpos extraños. Las úlceras causadas por la dilatación de la bolsa suelen ser más agresivas y pueden presentarse con perforación o sangrado intenso. 7 Las MU posteriores también tienen más probabilidades de estar relacionadas con factores de riesgo modificables, como el tabaquismo o el uso de AINE. 12,49
Las mejoras en las técnicas quirúrgicas y el tratamiento menos invasivo mejorarán en gran medida los resultados de la MU en el futuro. Durante el bypass gástrico inicial, determinar el flujo sanguíneo adecuado a la extremidad de Roux es fundamental para prevenir la isquemia, una de las principales causas de las úlceras marginales. Los avances en la angiografía intraoperatoria basada en fluorescencia pueden proporcionar información en tiempo real sobre la perfusión de la extremidad de Roux, lo que permite a los cirujanos visualizar mejor la anatomía y planificar su curso operatorio. 50,51 La molécula fluorescente verde de indocianina (ICG) es una herramienta útil, ya que se une a las lipoproteínas plasmáticas y es eliminada por el hígado en un efecto de primer paso. 52 Se ha utilizado en la LSG, y un informe de caso reciente demuestra su uso en la cirugía de revisión de la MU después de la RYGB. 51,53
El bypass gástrico con una anastomosis (OAGB) es una cirugía bariátrica desarrollada recientemente que crea una bolsa más larga y conserva mejor el mesenterio, lo que permite una mejor perfusión de la extremidad de Roux. 54 El OAGB produce excelentes resultados en la pérdida de peso, y la tasa de úlceras parece ser menor que con el RYGB estándar, muy probablemente debido a la presencia de líquido pancreático en la anastomosis gastroyeyunal que amortigua el ácido del tamaño más grande de la bolsa. 55,56 La RYGB robótica mediante la técnica de doble bucle también preserva el mesenterio y, por lo tanto, puede disminuir el riesgo de úlceras marginales. 57 Si bien no hay un estudio grande que muestre una disminución del riesgo de ulceración, los estudios actuales muestran solo un pequeño número de úlceras postoperatorias. 58
Por último, la endoscopia se está utilizando cada vez más en el tratamiento de la MU, no solo en el diagnóstico. Desde intervenciones básicas, como la extirpación endoscópica de cuerpos extraños, hasta procedimientos más avanzados, la endoscopia puede ser un método menos invasivo para tratar las úlceras. Un estudio informa de la sutura endoscópica de un colgajo de avance de la mucosa para el tratamiento de una UM que no cicatriza. 59,60
La GGF después de la RYGB también se puede tratar por vía endoscópica. El uso de stents endoscópicos autoexpandibles, clips y pegamento de fibrina ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento de fugas y fístulas después de la cirugía bariátrica, con tasas de éxito reportadas entre el 70 y el 93%. Este enfoque mínimamente invasivo reduce eficazmente los síntomas y promueve la curación de la fístula, ofreciendo una opción viable para los pacientes que experimentan complicaciones después de la cirugía en pacientes debidamente seleccionados. 61
No se utilizó ningún equipo especial para esta operación.
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Tsao DD, Pratt JS. Abordaje de la ulceración marginal tras la cirugía RYGB: exéresis laparoscópica de la úlcera marginal y redirección retrocólica y retrogástrica de la extremidad de Roux con vagotomía troncal y reparación de hernia de hiato. J Med Insight. 2024; 2024(25). doi:10.24296/jomi/25.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Anestesia
- 2. Posicionamiento del paciente
- 3. Endoscopia/Colocación de puertos
- 4. Lisis de adherencias y disección de hiato
- 5. Vagotomía
- 6. Reparación de hernia de hiato
- 7. División de la extremidad de Roux
- 8. Gastretomía parcial/resección de la úlcera
- 9. Desviamiento de la extremidad de Roux
- 10. Nueva anastomosis GJ
- 11. Endoscopia para la prueba de la anastomosis
- 12. Reducción del yeyuno y cierre del defecto de Petersen
- 13. Revisión de la anastomosis de JJ
- 14. Recuperación del espécimen de la cavidad abdominal
- 15. Cierre
- Anestesia general lograda en quirófano.
- El paciente se colocó en posición supina con puntos de presión acolchados y soporte para los pies en el extremo de la cama para permitir un Trendelenburg inverso profundo.
- Movilización del hígado.
- Disección de hiato.
- Identificar y dividir el nervio vago posterior.
- Identificar y dividir el nervio vago anterior.
- Identifique el cruce GE.
- Colocación de suturas.
- Eliminar adherencias y mesenterio.
- Disección de estómago.
- División del remanente gástrico.
- Disección del remanente de la bolsa.
- Disección de la confluencia de la extremidad remanente/bolsa/roux (resección de la úlcera).
- Finalización de la disección de los remanentes.
- Coser la línea de grapas del remanente.
- Movilizar el mesenterio yeyunal.
- Evaluación de la anastomosis yeyunal.
- Evaluación del canal común de Jejunal.
- División de las inserciones de la extremidad de Roux al mesocolon.
- Identificación del ligamento de Treitz/creación de la ventana mesocolónica.
- Paso del yeyuno a través del mesocolon transverso.
- Primera capa de anastomosis (capa externa posterior).
- Segunda y tercera capa de anastomosis (capas internas posterior y anterior).
- Cuarta capa de anastomosis (capa externa anterior).
- Defectos mesentéricos cercanos.
- Retire la muestra.
- Cierre los sitios portuarios.
Transcription
CAPÍTULO 1
Entonces, este es su esófago. Parece bastante normal, un poco patuloso, pero por lo demás normal. Así que aquí está la bolsa. Está un poco inflamado, pero se ve mejor que la última vez que lo miré. Y esta es su anastomosis de GJ justo aquí, donde estaba la úlcera. Este es el remanente gástrico. Está bien, se supone que no deberíamos estar mirando esto. Eso significa que tiene un agujero donde no debería. Esto explica que tenga una fístula gastrogástrica. Esa es su p, esa es su píloro. Muy bien, si volvemos, verás que... ¿Entonces eso no debería ser remanente gástrico? Bueno, el remanente debería estar ahí, pero no deberíamos estar mirándolo porque debería ser omitido, y no está pasado por alto actualmente. Así que el problema es que ella tiene un agujero entre su remanente y lo que sea que sea. Creo que es el intestino delgado, pero realmente no puedo decirlo. Sin embargo, hay un agujero allí. Esta es su bolsa aquí, que todavía está un poco inflamada porque ha sido conectada al remanente. Y no estoy muy seguro, ¿así que ese es el agujero anormal que hay ahí arriba? Eso es todo. No estoy seguro de dónde está su intestino delgado. Creo que podría estar justo al lado de esto, su extremidad de Roux. Creo que está justo aquí, espera. Ahí está. Está bien, ahí está ella, este es su intestino delgado. Y esa es su extremidad de Roux, y también está un poco inflamada, se ve un poco desagradable. Es muy rojo. Esas rayas rojas no son normales. Y parece que, que es lo que creo que vi antes, es que o bien había una úlcera que se erosionó en el remanente, y esta era la base de la úlcera y simplemente se erosionó en el remanente, o fue una fuga anastomótica que se filtró y luego se unió al remanente. Es decir, una cosa o la otra. Es una conexión bastante grande, sí, así que es una buena imagen. Pero en cualquier caso, esa es la extremidad de Roux, y esa es la fístula remanente. De acuerdo. Exactamente, y aquí está la bolsa ahora. Se obtiene una mejor vista de él a medida que salimos. Alrighty. Bien. Entonces, las mediciones, comiencen con el xifoides. Vas a venir, mides 15 centímetros hacia abajo desde el xifoides, y luego otro, otros tres. Así que 18 en total. Y luego suelo venir por aquí por mi, entre unos 5 centímetros, para el puerto de mi cámara, así que ese es mi puerto de cámara habitual. Subo 9 centímetros para el puerto de 12 mm, o en este caso serán 15. Así que ninguno de estos puertos anteriores de 15 mm está ni cerca de donde haría el mío. Ahora existe la posibilidad de que estemos abiertos, así que en ella, voy a administrar el puerto de esta manera. Bien. Así que podemos convertir fácilmente si lo necesitamos. Y luego pongo el siguiente 9 centímetros más arriba, y también lo ejecutaremos de esa manera para que si necesitamos convertir, podamos. ¿Bien? Un lío desagradable ahí abajo. Bien, esa es su extremidad de Roux allí. Y esa sería su anastomosis JJ muy probable. Bien. Todavía tiene su vesícula biliar, eso es raro en un paciente de bypass, pero en realidad solo se ha sometido a una operación importante. Bien, pon un 5 milímetro aquí, y vamos a subirlo un poco, así que ponlo aquí. Sí, eso nos dará una mejor vista. 5 - Eso es bueno. Te veré entrar. Sí. Aquí tienes. Está bien, eso es bueno, ahora entra directamente. Excelente. Perfecto. Pongamos un 5 aquí. Y ese, vamos a entrar, y vas a apuntar al cuadrante inferior izquierdo una vez que estés dentro. Entonces, una vez que haya atravesado la fascia, girará y apuntará al cuadrante inferior izquierdo. Eso te llevará a donde quieres estar con respecto a lo falciforme y el hígado. Oh, bueno, usted tiene un ángulo, no quiere pasar por la fascia en ángulo, vaya directamente a través de la fascia, perpendicular a la pared abdominal, que es correcto, así, está bien. Muy bien, ahora apunta hacia el cuadrante inferior izquierdo. Sí. Pasa por el resto. Bien. Excelente. Bien, y finalmente, vas a querer poner un retractor de hígado porque definitivamente vamos a necesitar uno aquí. Y... Eso se ve perfecto. Sí. Y ese que vas a apuntar hacia el bazo a medida que entras. No dejes que se deslice hacia arriba en la pared abdominal, y lo que sucede cuando vas lateralmente, es que se deslizará hacia arriba y terminará aquí arriba. Lo que quieres es que entre allí mismo. Aquí tienes. Perfecto. Excelente, está bien, buen trabajo. ¿Podemos apagar las luces, por favor? Y tomaremos el retractor hepático.
CAPÍTULO 2
Muy bien, esa es una bonita vista. Muy bien. Está bien, retractor del hígado. Ahora, esto, Uds. meten este por aquí. Excelente. Ahora, esto no va a subir muy bien todavía porque tenemos todas esas adherencias, pero no es tan malo. Entonces, ¿por qué no lo arreglas allí? En realidad, no está nada mal. Acércate. Sí. Aquí tienes. Gracias. Entonces, estas son adherencias asociadas con la bolsa y el hígado, que son muy comunes, pero en realidad no lo son, no son particularmente densas. Esto es algo típico. Esto es en realidad, esto es mucho menos de lo habitual, ¿de acuerdo? Estos no son nada comparados con lo que solemos ver, y aún no hemos llegado a lo peor de ellos, pero estos son, estos son realmente bonitos, bastante benignos. Bien, vamos a ajustar este bebé. Solo vamos a ajustar nuestra retracción hepática porque ahora tenemos todas las adherencias hacia abajo del hígado. Bien, así que lo hacemos, hacemos la disección del hígado primero porque eso nos permite obtener, una vez que tenemos todo fuera del hígado, también es, es un avión fácil, pero también te permite ver, introducir el retractor del hígado para que puedas ver mejor para arreglar la pausa o lo que sea que vayas a hacer a continuación. Pero también le permite colocar mejor el retractor hepático para que tenga una mejor vista. Entonces, a veces, estos pacientes tienen tantas adherencias en la parte superior del hígado que en realidad no se necesita un retractor hepático, y muy a menudo en los pacientes de revisión, en realidad uso menos, uso menos puertos que en los otros pacientes, en los pacientes regulares. Así que agarra esa grasa y levántala hacia ti. Ahí lo tienes, eso es bueno. Ya veremos, ahí vamos. Ahí está el avión. Así que estamos buscando el avión dentro de los crus aquí. Hay que tener cuidado porque, obviamente, el esófago y la aorta y muchas cosas importantes están aquí. Acércate para que pueda ver lo que estoy viendo aquí. Bien. Así que ahora estás diseccionando los crus, ¿es correcto? Estoy tratando de diseccionar el crus, aunque es difícil decir exactamente dónde está. Todavía no he encontrado exactamente el avión que estoy buscando. El propósito de esto es llegar al vago. Debido a sus úlceras, es conveniente hacer una vagotomía, lo que disminuye la producción de ácido y el riesgo de recurrencia. Aquí vamos. También tiene una hernia de hiato que queremos arreglar. No creo que tenga mucho crus. Eso parece esófago justo ahí, pero no puedo decirlo con certeza. Así que creo, si miras cuando hago esto, debería haber crus aquí, estas cosas por aquí, pero no puedo, simplemente no veo un avión entre los crus y el esófago todavía. Está bien, entonces deja de lado eso. Vamos por el otro lado. Tal vez sea más obvio. Baja estas cosas. ¿Es eso típico en los retablos en los que te cuesta identificar el avión allí? Sí, eso es muy típico. Es extremadamente común. Lo que siempre podemos hacer es volver a la cabeza y ponerle el endoscopio, y eso nos ayudará a averiguar qué es qué y dónde estamos, pero también podemos continuar la disección hasta que lo consigamos, ya sabes, hasta que se aclare, porque generalmente se aclarará con el tiempo y la disección. Es todo esto aquí. Porque estas cosas parecen estar con el estómago quieto, un poco engreído aquí. Aunque, debería haber crus aquí en alguna parte. Mira que estas fibras se están cruzando, que son más como crus, fibras crurales, pero yo simplemente no, no veo un avión entre ellas. Eso podría ser todo ahí mismo. Ese será el avión. ¿Y puede ser típico, puede ser típico que los cru - que los crura también se acumulen en esta situación, o? Un poco, así que esto es crura aquí. Ahora estás empezando a verlo. Esto es crura aquí, y... Ese es el esófago allá atrás. Creo que esto ya se ha diseccionado antes. Creo que eso es básicamente lo esencial. Creo que tuvo una reparación crural con su primera operación. Porque esto, esto parece una repetición. Esto no parece un... esto no es una pausa virgen, por así decirlo. Creo que ya le han diseccionado el hiato, por eso está tan atascado. Sí, así que puedes verlo aquí y empezar a ver el avión, y el avión debería abrirse. Debería tener burbujas para que puedas seguir las burbujas. Y esa es la clave de este tipo de disección laparoscópica, es que el CO2 hace la disección por ti hasta cierto punto. Dejémonos de lado. Así que esto es solo más del epiplón menor que está atrapado aquí. Está bien, lo estamos logrando. Está bien, está bien. Así que retrocede por un segundo. Echemos un vistazo más amplio. Así que hay esto, todavía no tengo del todo claro dónde está nuestro esófago. Esto no se parece al vago. Así que, de nuevo, estamos diseccionando la punta de ese remanente gástrico. O intentándolo. Bien, lo estamos consiguiendo. Empezando a parecerse a algo, algo que no se tocaba tanto. Está bien, está bien. Así que retrocedamos un segundo, echemos un vistazo más amplio. Así que ahí está esto... Todavía no tengo del todo claro dónde está nuestro esófago. Esto no se parece al vago. Entonces, para encontrar el vago, lo que haces es tirar del esófago y el estómago hacia abajo, y simplemente frotarlo un poco y ver dónde se engancha. Y, por lo general, habrá una especie de trampa, y por lo general está justo aquí, pero creo que está justo allí, sería mi suposición. Acércate. A ver si podemos encontrar una estructura que parezca nerviosa. Creo que podría estar justo ahí. Eso parece crus por ese lado. Interesante. Tal vez este sea el avión que hemos estado buscando. Creo que es el avión que hemos estado buscando. ¡Mira eso! De acuerdo. Encontramos el avión. No encontramos el vago, pero encontramos el avión, así que está bien, es un buen comienzo. Este es el avión de aquí. ¿Ves lo bonito que se desvanece cuando estás en el avión correcto? Es tan bonito. Estábamos deprimidos. Tienes la crura montada, ¿verdad? Sí, la crura, la crus está aquí, y el esófago está aquí, y estuvimos aquí antes. Así que estábamos un poco deprimidos. El crus era una especie de tirón hacia arriba. Tenía un poco de cicatriz en la parte superior del esófago y el estómago, por eso se veía raro. Así que ahora que estamos dentro de los cruceros, entonces podemos seguirlo, y tenemos un buen avión. Y veremos que en realidad tenemos un gran avión, y veremos que todo esto es en realidad solo tejido cicatricial y el esófago está realmente allí. ¿Ves eso? Así que nos habría llevado un tiempo encontrar el... El vago a través de eso. El vago a través de todo eso. Sí, pero todo esto es solo tejido cicatricial. Se puede ver que es transparente, por lo que es seguro tomarlo. Aquí vamos. Así que vamos a encontrar el vago fácilmente ahora porque van a ver que va a estar justo ahí. ¿Ves eso, esa cosa blanca que cae? Bueno, lo verás en un segundo. Se lo mostraré en un segundo. Todavía no se ve muy bien. Muy bien, y lo que también ven es que hay, definitivamente hay, mira aquí, sí. Definitivamente hay cosas por encima de los crus que no pertenecen allí. Hay una hernia de hiato allí, ya sabes, así que es bueno que estemos aquí. Ahora, hay una gran, una gran cosa allá atrás, que palpita. ¿Qué crees que es eso? La aorta. Correcto, correcto. Entonces, ¿la aorta se encuentra directamente detrás y ves esas burbujas? Eso es lo que estaba buscando antes. Esas son realmente la clave de esta disección, es que tienes estas bonitas burbujas donde la presión en el abdomen, que es de 15 milímetros, es básicamente diseccionando el mediastino, y te da una gran disección. Y no tengo que hacer nada más que cepillarlos. ¿Por qué no traes la mano y puedes ayudarme? Vas a meter eso y sostener un poco el esófago. Vas a aguantar así. En realidad, no vas a agarrar nada. Vas a empujar así suavemente. Está bien, bien. Aquí tienes. Y luego, entonces ahora podemos ver un poco mejor, ¿ves? Y lo que vemos es que hay un avión, parece que está justo aquí debajo de esto. ¿Ves ese avión ahí? Sí, ese es el avión. Y lo estamos, de modo que esa sustancia blanca es en realidad el peritoneo que se encuentra en los crus, pero estamos por debajo de eso solo por la naturaleza de esta disección. Y es simplemente, es la forma en que es este caso en particular porque es una repetición y porque hay muchas adherencias allí. Sin embargo, no me voy a preocupar por eso. Realmente no importa tanto. De nuevo, más burbujas, ya sabes. Es una zona generalmente segura. Sigue las burbujas. Sí, puedes venir por aquí. Así que esa grasa que estaba entre tú y yo, esa grasa era... así que aquí estamos, ¿ves? Ya terminamos. Bien, ahora vas a conseguir el look gracioso, saca esto, voy a conseguir el look gracioso y te mostraré cómo usarlo. Dr. Pratt, ¿puede decirnos cuáles son los límites superiores de su disección aquí? Lo único que quieres es que, básicamente, todo lo que quieres hacer es liberar lo suficiente como para que el esófago ya no se eleve por encima del diafragma. El esófago debe quedar entre 3 y 4 centímetros por debajo del diafragma. Ahora, está la aorta. Recuerda, te lo dije. Te prometí que estaba aquí de vuelta. Eso, esa cosa justo ahí, esa cosa blanca, esa es tu aorta. Bien, a este dispositivo lo llamamos un aspecto divertido. Lo vas a meter, y vas a - aguantar - no quieres golpear algo. Está bien, vas a apretarlo, y luego eso lo dobla, y luego vamos a voltearlo para que permanezca doblado. Bien, ahora va a permanecer doblado, y lo pondrás justo en este espacio, solo asegúrate de que no se enganche nada, sí, justo en ese espacio, y simplemente sostendrás el esófago así para nosotros, y luego podré terminar la disección.
CAPÍTULO 3
Así que no hay una altura absoluta a la que tengamos que llegar. Ahora mira eso, ¿qué es eso ahí? Sí, ese es tu vago posterior, bonita vista, ¿eh? Así que eso es bastante bueno. Ya que lo estamos identificando, voy a seguir adelante y diseccionarlo y tomarlo, ya que obviamente está justo ahí. Casi parece que hay dos de ellos, ¿no? Eso es muy interesante. Dos vagos posteriores, o se juntan aquí mismo, tal vez en uno aquí mismo. Vamos a llevarnos a estos bebés. Así que solo tengo que pasar, y tomaremos una muestra del vago y se la enviaremos al patólogo para confirmar que lo tenemos, sí. Muy bien, voy a llevarlo allí mismo. Voy a tomar un poco de estas cosas. Y luego lo voy a llevar al otro lado, así que me quito mi pedacito. Y puedes hacer esto con un armónico. Puedes, puedes hacerlo con un cauterio. Realmente puedes tomarlo con cualquier cosa. Simplemente no quieres lastimar nada más. Vaya, lo soltó. ¿Vamos a etiquetar a este vago? Este es el vago posterior. Vago posterior. Sí. Bien, ahora vamos a ver si podemos encontrar el vago anterior, así que mantenga, sí, exactamente. Tira hacia abajo hacia los pies allí, y creo que está justo aquí, como que tiene todas las marcas. Sí. ¿Te lo crees? Eso es, sin duda, lo que más tensión hay. Otra rama de la misma, también la tomaré por si acaso. Creo que es solo la arteria que viaja con ella o una vena o lo que sea. Está en la parte superior, lejos del esófago. Muy bien, este es el vago anterior. Muy bien, aquí vamos. Entonces, tenemos ambos vagos. Ahora, lo único que no tenemos es que esto no esté completamente diseccionado aquí, así que, ups, solo mantén la cámara en él. El lado aquí, necesita un poco más de disección. Esto es solo todas las adherencias. Voy a ir hacia atrás ahora, así que levántate. Aquí tienes.
CAPÍTULO 4
Okie dokie. Así que solo estoy tratando de asegurarme de que estemos fuera de los crus aquí y que tengamos suficiente longitud para que caiga en el... Por lo tanto, creemos que el GE Junction podría estar, justo ahí, parece. Así que mira el diff, mira que esto parece estómago. Así que solo tenemos alrededor de un centímetro hacia abajo, así que vamos a hacer un poco más de disección. Está bien, está bien. Creo que eso es bueno, eso es bueno. Está bien, sal y vuelve a ponerlo de esta manera. Ahí lo tienes, y tomaré el Endo Stitch en un segundo aquí. Escribe esto primero. Solo liberando los crus ahora lo suficiente como para que podamos entrar allí. Bien, ahí vamos. Muy bien, puntada por favor. Usamos una seda cero aquí, y lo que hago es poner mi mano izquierda en la aorta, y eso empuja la, esa empuja, ves cómo empuja, viste cómo antes de las crus, si intentaba pasar por esto, golpeaba la aorta. Así que pongo mi mano izquierda aquí para proteger la aorta y para convertir los crus en algo que pueda rodear, y de esa manera puedo sortear los crus, y sé que estoy a salvo, exactamente. Ven directamente a este lado, y luego atamos eso. Sí. Específicamente, cuando llegas a la parte de la raíz, porque esa anatomía puede ser muy difícil de entender... Sí. Si puedes ser lo más explícito posible en eso también, eso es bueno. Creo que eso va a ayudar mucho. Eso va a ser muy útil y de alguna manera, de nuevo, como, pero has sido genial. Has sido... quiero decir... Muy bien, tijeras, por favor. Sí, lo explicaré a medida que avanzo. Tengo un residente junior que necesita que se le explique de todos modos, así que está funcionando perfectamente. Muy bien, y luego, a medida que subes, estás más lejos del esófago, por lo que es un problema menor, pero... A veces, son dos puntos; A veces, son tres, depende de cómo se vea, ya sabes, cuántos se necesitarán para cerrar esto. Esto se ve bastante bien, pero no es particularmente apretado. Probablemente se repetiría si lo dejáramos así, así que probablemente pondremos una puntada más. Si solo lo suturas de manera que no puedas ver nada del esófago a través de él, quiero decir, nada del retroperitoneo, por lo tanto, si no puedo ver el pecho, entonces generalmente se trata de la tensión correcta. Pero así de apretado, si lo aprietas demasiado... ¿Entonces se meten en problemas? Sí, luego tienen disfagia, y se sienten incómodos, y tarda mucho en abrirse. En general, lo que quieres es poder poner un flotador para hacer esto, o podríamos haber dejado el endoscopio de esófago y hacerlo con eso, lo que hace que sea un poco más difícil de hacer. Me parece que es más fácil prescindir de él. Y luego vamos a mirarla en unos minutos, y cuando la miramos, si no podemos pasar, obviamente, simplemente quitamos la puntada así que... Y la de arriba es, de nuevo, es un poco más pequeña, así que... Esto debería ser suficiente. Y descubro que si hago la puntada de 25 pulgadas de largo, 25 centímetros de largo, esa es la cantidad correcta para hacer tres puntos. Incluso podría hacer una cuarta si fuera necesario, pero creo que estamos en lo correcto. Entonces, si hago esto, mira, si está dentro, sí, así que creo que es, generalmente es el tamaño correcto. Muy bien, así que puedes salir ahora. Hermoso, está bien.
CAPÍTULO 5
Así que aquí es donde el remanente se pegará a la bolsa, y se pega porque hay una línea de grapas allí, y las líneas de grapas tienden a pegarse siempre. Así que miren hacia arriba, más cerca de esto, sí, y el avión va a estar justo aquí, justo en esa área, pero va a ser muy difícil de ver. Así que lo que vamos a hacer es que vamos a venir, tirar de la cámara hacia atrás, vamos a encontrarnos con la extremidad de Roux. Viene, vuelve. Así que aquí está nuestra extremidad de Roux. Es una extremidad de Roux anticólico y antigástrica. Así que vamos a tener que quitar las adherencias de la extremidad de Roux al estómago remanente. Aunque, recuerda, hay una fístula en alguna parte. Derecha. Como vimos. Entonces, a medida que nos encontramos con esto, podemos entrar en el remanente o en el estómago, cualquiera de los dos. Pero vamos a encontrarnos con la extremidad de Roux temprano porque encontrarla en realidad nos da un gran beneficio en el sentido de que la extremidad de Roux se volverá necrótica y cambiará de color, y entonces podremos averiguar dónde estamos. Y podemos, podemos identificar entre la extremidad de Roux y otras estructuras. Así que en realidad es algo muy agradable de hacer al principio de esta disección. Parece que probablemente conectaron el epiplón a esto en el costado para evitar una hernia interna. Aquí abajo, oh, hay una buena banda. Bien. Así que todavía tenemos al paciente en Trendelenburg inverso, y eso nos ayuda porque pone todo esto en tensión, ya sabes, por lo que no necesitas que alguien más lo sostenga. Puedes hacerlo, ¿sabes? Lo que estoy tratando de hacer es separar esto, que es un epiplón, de aquí, que es el mesenterio de la extremidad de Roux. Hay un avión aquí en alguna parte. Así que la razón por la que esto sigue sonando así: se oye que la LigaSure está descontenta conmigo. Entonces, el siguiente paso es encontrarse con esto. A ver, ¿necesitamos más de estas cosas? Está prácticamente abajo. Aquí es donde se ha atascado. Está bien, mira más abajo. Mira aquí abajo. Asegúrese de que esto esté separado aquí. Saca esto de la - ahí vamos. Es el otro lado del mesenterio el que tenemos que desprender. Tenemos epiplón de este lado. Muy bien, voy a tratar de dejar esto claro. Bien, entonces está el mesenterio en el extremo, ¿verdad? Y esto es transversal. Suelta lo que estás sosteniendo y muéstrame toda la extremidad de Roux, dónde estabas sosteniendo y todo. Bien. Muy bien, así que eso debería conseguirlo. Lo llevaré allí mismo. Está un poco apretado, pero está bien. Tijeras, por favor. Alrighty. Entonces, eso es bueno. Nos hemos encontrado con la extremidad de Roux.
CAPÍTULO 6
Vamos a dejar que eso muera, y mientras eso se está muriendo, vamos a trabajar en nuestro... nuestro remanente gástrico. Así que retira la cámara. Evaluemos nuestro remanente: qué tan grande es y todo. Retira la cámara. Mira hacia acá. Este es el píloro. Muy bien, le damos seguimiento. Este es nuestro antro. Estamos comenzando el cuerpo aquí, y vamos a tener que llevarlo más o menos a través de aquí, probablemente justo allí. Una vez, en realidad, tendremos que hundirnos en un segundo. Podríamos empezar a hacer eso ahora, pero está realmente atascado. Es más fácil hacerlo desde abajo, así que lo cruzaremos en un minuto. Así que idealmente, nos encontraremos más o menos así con la grapadora, y dejaremos todo esto. Siempre hay que dejar lo suficiente en un paciente con úlceras para revertirlas, especialmente una fumadora como ella, porque no se sabe si va a dejar de fumar para siempre, y si vuelve a fumar y tiene más úlceras, recomendaré una reversión. Así que trato de dejar suficiente estómago para poder revertirla si es necesario en el futuro. Ahora estamos hablando. Hay algunas grapas clavadas aquí, por lo que no se quema particularmente bien. Aquí vamos. Bien, volvamos aquí. Y vamos a tratar de ver detrás del estómago ahora, un poquito por aquí. A ver si podemos crear un espacio para que podamos cortarle el estómago. Ahora que tenemos la extremidad de Roux cortada, el siguiente paso es cortar el estómago, y eso nos dará acceso a la bolsa. Y luego completaremos nuestra disección de la bolsa. Ahora bien, si convertimos a abierto, esta suele ser la etapa en la que terminamos convirtiendo, porque esta disección es muy difícil. Estás justo encima del páncreas, la arteria esplénica está justo debajo de aquí, he tenido la arteria esplénica realmente levantada e involucrada en algunas de estas úlceras, y ya sabes, simplemente tienes, ya sabes, tienes una enfermedad erosiva, y se erosiona en las cosas, y puede erosionarse en la arteria esplénica. De hecho, hemos tenido un par de pacientes que salvamos que llegaron con erosiones de la arteria esplénica. No se hicieron por vía laparoscópica. Y se hicieron con el doctor Watkins en la habitación. Quiero decir, estamos hablando, ya sabes, de casos horribles, horribles en los que los pacientes básicamente se están desangrando hasta morir frente a ti. Y entras, y hay un enorme agujero en la arteria esplénica, ya sabes, te está mirando directamente a ti. No es bonito, te lo puedo decir. De hecho, creo que esa línea de grapas podría estar en la bolsa. Oh, sí, eso podría ayudar, subir un poco eso. Trabajando en la parte superior del abdomen, así que levántalo allí mismo. Acércate la cámara. Grapa. De acuerdo. Muy bien, vamos a dar la vuelta al frente ahora de nuevo, creo. Vayamos a este lado. Así que puedes ver nuestro Roux, nuestra, nuestra extremidad de Roux ahora está muerta, así que sabemos, podemos ver dónde comienza la bolsa y dónde está la anastomosis, que está justo aquí, ya sabes, lo cual siempre es agradable de ver, porque de esa manera sabes hacia dónde te diriges, hace la vida un poco más fácil, sí. Así que tenemos que encontrarnos con el remanente ahora. Por lo tanto, tenemos que entrar en el saco menor de aquí para colocar nuestra grapadora, y tenemos que continuar nuestra disección posteriormente aquí si es posible. Un poco más de las cosas aquí. Así que tuve mucho cuidado cuando llegué aquí para mirar el gástrico izquierdo, que está justo aquí. Debes asegurarte de estar siempre por debajo del gástrico izquierdo. Así que antes de comenzar esta disección, presté mucha atención a la arteria gástrica izquierda, que es de nuevo, está la vena gástrica izquierda. La arteria viaja justo al lado de ella. Entonces, siempre quieres buscar eso. Eso es un suministro de sangre a su bolsa: si lo corta, su operación termina. Luego tienes que hacer una esofagoyeyunostomía o un esófago gaseano, una esofagogastrostomía, pero básicamente, ya no tienes una bolsa. Al menos no uno con un suministro de sangre, que suele ser un criterio para la curación, la última vez que lo comprobé, exactamente. Por decir lo menos. Aquí vamos. De acuerdo. Está bien, eso es bueno. Está bien, así que déjalo ir. Así que lo siguiente que vamos a hacer es cruzar el estómago porque eso nos va a dar una gran visión de dónde estamos, ya sabes, de todas estas cosas y hacia dónde tenemos que ir, ¿de acuerdo? Así que vas a sostener esto así. Y solo quiero asegurarme de que tengo suficiente espacio para pasar por aquí, y puedo subirme al mismo avión. Parece un avión bastante limpio. No tener una gran vista de él. Pero hay, sí, hay una pared estomacal, así que estoy bastante seguro de que es un avión seguro para atravesar. Esto está un poco, todavía un poco atascado aquí, pero creo que si me lo quito, terminará en el estómago, lo cual está bien como dije antes, pero está un poco atascado allí. Está justo donde está la úlcera, por lo que tenemos que bajar un poco, pero tenemos una carga negra, que es la carga de tejido grueso. Voy a reticularlo dos escalones aquí, deslízalo a lo largo de mi agarre. De esa manera estoy seguro de subirme al mismo avión. Está bien, voy a intentar... Y vamos a tomar esto aquí, agradable y lento. Se llama trigrapa, lo que significa que tiene tres tamaños diferentes de grapa. Así que es más ancho. Asegúrate de que no estamos grapando algo. Eso se ve bastante bien. Recorta, por favor. Excepto este rincón, que te dije que iba a sangrar. Y lo es. Pero no está tan mal, en realidad. Mucho mejor de lo que pensaba. Bien, está bien. Bien. ¿Lo estás sosteniendo? No lo veo. Oh, ahí vamos. Gracias. Voy a agarrar esta línea básica aquí. Tira de esto hacia mí. Y una carga negra más. Derecha. Un poco de reticulación. Aquí vamos. Muy bien, ahí está nuestro bazo, y hay algunas adherencias más. Sigamos haciéndolo. Por favor. Está bien, esto, creo, es nuestra bolsa, ¿de acuerdo? Es la pared trasera de la bolsa, lo cual es bueno porque significa que estamos tan arriba como necesitamos ir allí. Todavía tenemos que sacar el remanente. Levántalo hacia el techo. Ahí lo tienes, bueno. Acércate a la cámara. El remanente fuera del camino, sí. Si no divides esas cosas, es solo que hace que esto sea diez veces más difícil. Puedes hacerlo, puedes levantarlo y meterte debajo de él, pero es simplemente brutal. No tiene sentido, y esto funciona bien. De acuerdo, es difícil saber dónde está el avión. Bien, creo que vamos a tener que adelantarnos ahora. Bien, vayamos por delante. Así que esta es nuestra bolsa. Así que nuestro remanente también va a morir ahora, lo que nos dará otro indicador. Así que agárralo y sácalo a un lado. Aquí vamos. Siempre es bueno cuando hay grasa en el medio porque eso facilita la disección. Pero en general, la regla en esta disección es que está bien entrar en el remanente, pero no lastimes la bolsa. Así que eso es todo lo que hago. Simplemente, yo, me concentro en, ya sabes, bajarlo y no lastimar la bolsa. Así que toda tu disección aquí se concentra en, si vas a cortar algo, corta en el remanente. Tan atascado. Veo la línea de grapas, sí. No tiene una bolsa particularmente grande. No sé de quién es la línea básica. No tiene una bolsa particularmente grande, por lo que debes tener cuidado al graparla porque podrías hacerla demasiado pequeña. No quieres que sea demasiado pequeño. Sin embargo, lo quieres pequeño para las revisiones de úlceras. En general, la bolsa debe ser pequeña porque no quieres que produzca mucho ácido. Entonces, aunque tenga la vagotomía, todavía vamos a optar por una bolsa de tamaño más pequeño si revisa la bolsa, lo que probablemente haremos. Pero no puedes grapar esto, porque está demasiado marcado, ¿sabes? Lo haría, por lo que estarías grapando a través de múltiples capas de no sabes qué. Así que es, en realidad, tienes que entender esto de cualquier manera. Incluso si vamos a grapar el borde de la bolsa y hacerlo más pequeño, todavía tenemos que pasar por este plano. Todavía no he visto realmente la línea de grapas de la bolsa que pueda decir. No lo sueltas. Lo dejas ir. Volver a agarrar. Así que estoy tratando de que tires hacia abajo de esta manera. Aquí tienes. Bien. Excelente. También es posible que parte de la fístula sea en realidad una fuga. ¿Recuerdas que dijimos eso? Podría haber sido una fuga, o podría haber sido otra cosa, una úlcera, sí, lo que significa que si fue una fuga, es posible que terminemos encontrando un agujero en la bolsa a medida que atravesamos este material, a medida que subimos aquí. Así que lo sabremos muy pronto. Esta es la línea de grapas del remanente pegado a la bolsa. Son los remanentes de las grapas. Y ves cómo el cambio de color te ayuda mucho en la disección. Así que la bolsa está toda extendida aquí. Algunas personas abrirán la bolsa cada vez y la revisarán, simplemente la volverán a engrapar. Así que algunas personas abogan por eso. El Dr. Higa hace eso con cada revisión. Tradicionalmente no lo he hecho. Básicamente, he vuelto a engrapar si lo necesitaba y he completado esta disección, pero ya sabes, todo el mundo hace las cosas de forma diferente. No hay nada de malo en hacerlo de esa manera. Es simplemente, me parece difícil. Esto no está mal. Esto es factible. Bien, vamos a hacer esto ahora. Vamos a cruzar aquí, y nos meteremos en nuestra bolsa. Entonces tendremos la bolsa abierta, y entonces podremos descifrar mejor qué es qué. Entonces podemos saltar, soltar nuestro, o podríamos dejar caer nuestra mira. A veces eso también ayuda. Pero creo que si superamos esto, probablemente seremos más felices. También podríamos, si quisiéramos, entrar en el remanente encontrándonos con el gastro, ya sabes, probablemente terminaremos en ambos de todos modos, así que lo que sea. ¿Puedes agarrar esto? ¿Y sostenerlo? Excelente, solo espera eso por un segundo. Permítanme resumir esto un poco. Aquí vamos. Ahora estamos en algo. Eventualmente nos meteríamos en algo. Muy bien. Bien, acabamos de entrar en el remanente de la bolsa / extremidad de Roux, que están todos conectados aquí como una sola familia, una familia feliz. Y lo que vamos a hacer es tomar el, así que ese es el interior del remanente, voy a succionarlo un poco para que no derramemos demasiado. Y luego... Así que ahí está el remanente. Chupa eso. Ahí está tu bolsa aquí arriba, y luego esta es tu extremidad de Roux, esta cosa azul de aquí. Sí. Así que tienes el ángulo en esto. ¿Puede tomar este dispositivo y... Quiero que te deslices allí. Y divida entre las cosas saludables y las cosas no saludables, así que aquí mismo en todo el espacio. Sí, tienes que girarlo, girarlo así. Está bien, deslízate hacia la derecha. Muéstraselo a ti mismo. Cerrar. Sí, y aprieta fuerte, sí. Y luego, aprietas esto, disparas aquello para cortar. Aquí tienes. Bien, excelente. Bien, solo un segundo. Te traigo otro bocado. Ahora... Otro bocado allí mismo. Sí, eso es perfecto. Muy bien. De acuerdo. Ahora, queremos dejar un poco menos de intestino delgado porque realmente no queremos ese intestino delgado, no quiero, sí, así que empuje un poco más hacia el estómago. Sí, no hasta ahora con las puntas, solo la base. Sí, ahí lo tienes. Eso se ve bien. Sí, toma eso. Muéstraselo a ti mismo aquí: no lo estás mirando mientras lo haces, así que ahora se desprendió. Bien, inténtalo de nuevo. Empuja un poco más hacia arriba, hacia arriba, ahora, empuja hacia arriba. Sí. Bien. Debería estar bien. Lo siento, eso es mi culpa, te lo quité de encima. Bien. Ahora retira un poco la cámara. Gracias. Deslízalo justo allí. Deslízalo un poco hacia la cabeza. Sí. Bien. Ahora manténgalo empujado hacia adentro. Aquí tienes. Ahora lo haces tú. Aguanta, aguanta. Vean lo que tenemos, vean cómo vamos. Bien, ahora vuelvo a mi ángulo. Excelente trabajo. Tenemos que sacar esto de aquí. Está bien, está funcionando a pesar de todos estos elementos básicos aquí. Eso es bastante bueno. Y pensé que era una anastomosis grapada. Tal vez me equivoque. Está bien, eso es interesante. Vamos a recortar eso primero. Va a sangrar, por supuesto. Está bien, no podré superar eso de esa manera. Tengo que usar un dispositivo diferente. Okie dokie. Se ve bien. ¿Puedes poner tu irrigador de succión allí y ayudarme un poco con eso? ¡Cuidado con el consejo! Bien, entonces succiona aquí, succiona y acércate un poco más con la cámara. Aquí vamos. Tijeras, por favor. Muchos elementos básicos en esto. Está bien, creo que podría ser capaz de entrar en esto ahora. Sería mucho menos sangriento si lo hiciéramos. No, definitivamente no. Succión, riego allí. Tijeras de nuevo, por favor. Por lo tanto, introduzca su irrigador de succión en el estómago y lo use como retractor, perfecto, gracias. ¡Ni siquiera puedo atravesarlo con tijeras! ¿Necesitas uno nuevo? Es posible que después de esto suceda, pero... Doloroso. Estoy bastante seguro de que estoy cortando en remanentes, pero solo lo intento, ahí vamos. Ahora estamos hablando. Hay remanentes. Sí. ¿Tenemos los nuevos, podemos intentarlo o no? Sí, sí, sí, absolutamente. Oh, ¿tenemos los nuevos? No sabía que había uno nuevo. Ya sabes el que han estado anunciando en la recepción. ¿Se nos permite probar el nuevo? Hay una bolsa grande para el nuevo que me gustaría usar si la tienen, si podemos conseguirla. Fuera los malos, adentro los buenos, sí, los grandes. Bien. Y luego simplemente lo meto, y luego es demasiado grande para que lo abra con una mano, eso apesta. Está hecho para manos masculinas. Esto, esto no se puede, no se puede abrir con una mano, ¿sabes? Ya veo, ¿ahora solo tijo? Sí, simplemente tira de él hacia atrás, todo el camino hacia atrás hasta que se detenga. Y entonces vemos el cordón. Conecte el cordón de inmediato, simplemente sáquelo. Genial, eso es bueno, ¿eh? De acuerdo. Así que en realidad voy a dejarlo ahí, y voy a ponerlo todo el camino y dejarlo allí. Si puedo volver a ponerlo allí. ¿Puedo volver a introducirlo? Sí, está bien. Realmente pon a prueba tu bolsa aquí.
CAPÍTULO 7
Ahora, veamos primero este remanente y veamos si necesita algo parecido a una puntada. Sí, eso sería bueno. Sí, está bien, vamos a coser este remanente en caso de que se dilate porque a veces eso sucede después de la operación en estos pacientes, y realmente no quiero perforar. También, creo, disminuye el riesgo de que se forme una nueva fístula porque la línea de grapas está un poco protegida. Tenemos que llegar hasta el final, y refuerza la línea de grapas que atraviesa un tejido muy, muy grueso, por lo que me siento mejor si hay una puntada de refuerzo en caso de que las grapas no se sostengan. Muy bien, ahora, vamos a voltear los dos puntos. Agarrador de intestinos, por favor. Aquí está nuestra rama de Roux. Necesito medir eso. Entonces, eso es 5, 10. Probablemente sean más de 10. Probablemente sean 10, 20, 30, 40 - retrocede un poco con la cámara, gracias - 50 - ¿estoy contando bien? 60, 70, 80, 90, 100. Oh, bueno, eso es suficiente. Eso es encantador. Bien. Así que tenemos que quitar estas cosas, para que ustedes se mantengan en esto. Llevaré una pinza, por favor. Todo esto es epiplón simplemente pegado, pero crea hernias internas porque, como ves, las cosas podrían atascarse, podrían pasar por allí, podrían atascarse de otra manera. Es una buena longitud. Está en una buena ubicación, así que debería estar, eso debería estar bien. Probablemente no tengamos que revisar el JJ, lo cual es bueno porque agrega una gran cantidad de trabajo a esta operación. Muy bien, entonces debería haber un cierre. Eso es colon, está bien. La anastomosis de JJ debe ser... Muy interesante. Bien, entonces esto se cae, y lo que quieres hacer es seguirlo, y quieres decir, está bien, ¿dónde está el mesenterio? Así que... Esto parece ser donde se cerró el defecto, ¿lo ves? Ese es el defecto entre las dos partes del intestino delgado. Bien, cerraron el saco herniario. Eso es bueno, para que no tenga una hernia interna allí. Eso es muy bueno. Y esto parece que esta es la pieza extra de mesenterio, pero este es el mesenterio normal. Y esto va: un pequeño pliegue en la bolsa, pero se ve bien. Esto viene aquí abajo y va aquí abajo, así que este va a ser tu canal común, ¿de acuerdo? Así que esta es tu extremidad de BP. Eso debería subir aquí abajo. Sí. Así que ese es el ligamento de Treitz, ¿de acuerdo? Y, agarrador intestinal, ejecutaremos el canal común para asegurarnos de que no haya adherencias. No quieres dejar a alguien con una obstrucción intestinal después de un caso como este porque entonces reventarán el remanente y su anastomosis JJ, por lo que siempre debes verificar que no haya hernias internas o externas ni nada. Y luego vamos a redirigir el intestino delgado, y recuerden, les dije que el camino de menor tensión es retrocólico, retrogástrico. Así que ahí es donde iremos. El intestino está retorcido. Interesante. Desenredar, desenredar. Mira un poco hacia abajo. Ahora solo estamos mirando aquí para asegurarnos de que no haya adherencias importantes. No creo que haya ninguno, pero... y que ella tiene suficiente intestino largo, corto, suficiente intestino para servirle, lo que claramente hace. Está bien, lo suficientemente bueno. Tiene mucho intestino. No veo ninguna adherencia. Bien, entonces vamos a volver aquí, y tomar nuestra extremidad de Roux, que está aquí arriba, y desconectarla del mesenterio del mesocolon transverso. Bien, vamos a identificar el ligamento de Treitz, así que necesito que lo agarres aquí mismo. Ahí está tu LOTE, ¿verdad? Vamos a entrar justo antes del LOTE. Ahora hay un gran vaso justo delante en su caso. Por lo general, no lo hay, pero en su caso, por alguna razón, sí lo hay. Así que tal vez deberíamos ir un poco a un lado o al otro de esa gran embarcación. Tal vez nos quedemos de tu lado. Parecía ser un buen lugar. Está bien, mira hacia arriba. Así que, en primer lugar, quitemos esto de en medio. Vamos a pasar por aquí. Haz un agujero en el mesocolon transversal. Suéltalo y agarra esto. Entonces, necesito que lo sueltes y simplemente agarres esta parte delantera. Sí, así es, exactamente. Vamos a ver si tenemos algo cerca de un agujero, eso se ve bastante cerca. Vamos a por ese sangrador. Aquí vamos. Espacio. Bien, ahí es donde vamos a pasar la rama de Roux. Hacia allá nos dirigimos. Se ve bastante bien. De hecho, me quedo con el más gracioso. Muéstrame la extremidad de Roux. Manténgalo con el lado derecho hacia arriba. ¿Ves dónde está o no? ¿Es eso todo? Sí, eso es todo. Está bien, pasa por este agujero. Ahí vamos, está bien. Está bien, suéltalo y vayamos más allá ahora. Y ahí está la rama de Roux. Está muy bien ahí arriba. Bastante bien metido. Sí, sentado justo al lado de nuestro estómago, por lo que podemos coser fácilmente nuestra anastomosis allí mismo. ¡Qué gran suministro de sangre! Solo cose ese derecho a eso y deberíamos estar listos.
CAPÍTULO 8
Creo que ahí es donde está la línea básica, al menos eso es lo que se siente. Creo que la pregunta es si queremos quitar más de la extremidad de Roux porque se ve muy inflamada, pero creo que estuvo bien. Tal vez solo estaba inflamado porque tenía esa bilis remanente, como, ya sabes, bañándolo a diario, ¿sabes? Ahora bien, estas anastomosis en las revisiones tienen una tasa de fuga del 10%, y en su mayoría se filtran tarde, lo que significa que no se trata de una fuga por un problema técnico. ¿De qué están goteando cuando gotean 5 o 7 días después de la operación? De la isquemia, y... Así es. De isquemia. No, la línea de grapas se deshará en las primeras 24 horas si se va a deshacer. Ellos mueren y se fugan de la isquemia, así que es solo que, ya sabes, tienes un poco, tienes una operación de rehacer, vas a tener un suministro de sangre limitado, y es de alto riesgo primero para la isquemia. Y por eso creo que la tasa de fuga es tan alta en estos pacientes es debido a la isquemia. Es una de las razones por las que podría tener sentido hacer esto robóticamente, porque el robot tiene una fluorescencia y determinar si hay un buen suministro de sangre, sí. Entonces, ya sea robóticamente o con una cámara fluorescente, ya sabes. También puedes comprarlos por separado, pero... Y supongo que si tú, entonces... ¿qué parte de la bolsa crees que es la más propensa a volverse isquémica? ¿Qué parte de la bolsa? ¿En qué esquina? Tiene cuatro esquinas: esta, esta, esa y esta. Corta estos. Así que pensarías que sí, excepto que porque estás cosiendo a esta esquina, esta es tu esquina de mayor riesgo. Entonces, cuando gotea, generalmente gotea allí. En las mangas, siempre gotea en el ápice, pero las mangas gotean probablemente un poco por la isquemia, pero mucho por la presión, más cortas en esas, gracias. Muy bien, vamos a verlo venir aquí en un segundo. Aquí vamos. Baja a nuestra bolsa. Estoy buscando la luz a través de él, aunque realmente no se puede ver en este caso Debería ver la luz. Ahí está. Bien. Y voy a empujar por el agujero. Bien, mira hacia abajo en el intestino delgado. Creo que estoy dentro. Sí. Bien, y luego vamos a analizar eso un poco. Sí, está bien. Muy bien, ahora la última capa es la capa anterior. Toma eso, ese Vicryl - Endo Stitch. Vamos a empezar con uno que es realmente, más o menos, es la puntada, yo la llamo la puntada protectora o la puntada que quita toda la tensión. Realmente es este tipo de: toma tus líneas básicas y las juntas. Es como si pusieras la punta del yeyuno en la línea de grapas porque esa es la esquina isquémica, ¿verdad? Excelente, ¿puedes meter las tijeras allí? Corta a estos tipos, sí, solo a estos tres. Dejaremos la otra cola para que la manipulen si hay una fuga o algo así. Muy bien. Así que esto es como una sutura de Lembert corriendo. Podrías hacer Lemberts interrumpidos, y mucha gente lo hace. Con el Endo Stitch, ya sabes, simplemente no tiene sentido. Es más fácil simplemente ejecutarlo. Solíamos pasar esto con una sutura permanente, y descubrimos que las suturas permanentes tendían a terminar intraluminalmente, y debido a que estaban corriendo, tendrías este nudo colgando en el bucle y la comida se engancharía en él. Así que teníamos que ir y retirar endoscópicamente estas suturas, y de hecho tuve un caso en el que tuvimos una paciente a la que le salió un bezoar en el extremo que estaba atado a su anastomosis. Así que, tenías que cortarlo, y entonces el bezoar era así, una cosa del tamaño de una pelota de golf que afortunadamente logró pasar por el trasero, pero era muy extraño. Ahora vemos bezoares ocasionales en la bolsa, pero, he tenido algunos a lo largo de los años, pero cuando están unidos a la puntada, se convierte en un gran problema, así que... Amarre a ahí. Vas a subir y mirar ahora. Bien. Córtalos. Mantente alto. Ponlo de mi lado. Sí. Bien.
CAPÍTULO 9
Está bien, muéstrame la anastomosis y luego regresa al cruce de GE, y muéstrame la bolsa completa. Eso es mucha insuflación, no me insufla más. Así que volvamos al cruce de GE, esa es nuestra anastomosis. Ya no sangra, lo cual es bueno, se ve muy bien. Y ahí está el cruce de GE. Céntralo, céntralo, oh, céntralo. Ahí es donde arreglamos la hernia de hiato, ¿verdad? Está bien, y vuelve a entrar en segundo lugar. Muéstranos la anastomosis una vez más solo porque nos hace felices. Mire hacia arriba a la derecha, ahí lo tiene, mire hacia arriba y a la derecha. Bien, ahora en el centro. Eso es hermoso. Bien, de hecho, casi hemos terminado con el caso.
CAPÍTULO 10
Agarradera intestinal a mi pareja. Agarre suave para mí. Otro, aquí. Así que tengo que empujar esto hacia arriba. Mira, mira dónde estoy trabajando, por favor. Ponemos el epiplón sobre todo, lo hará mucho más fácil. Vas a agarrar justo ahí, en la parte superior de ese defecto. Bien. Aquí tienes. Ahora bien, este es el defecto de Peterson aquí. Por lo tanto, el defecto de Peterson, la extremidad biliopancreática, es lo que pasará a través de la de Peterson, si es que algo lo atraviesa, en esta configuración. Así que cerramos eso: ¿tienes una seda, por favor? Entonces este es el defecto del mesocolon transverso, que cerraremos con suturas interrumpidas porque por esa misma razón, no me gusta poner suturas permanentes corridas, pero quiero usar suturas permanentes cuando estoy cerrando un defecto. Así que hago interrupciones en esta parte. Entonces, en los casos abiertos, solo colocamos dos de estos porque obtienen muchas adherencias, pero en los casos laparoscópicos, no obtienen ninguna adherencia, por lo que no hay razón para que esto se pegue. Así que realmente tienes que poner muchas suturas. También es cierto que los pacientes de bypass tienden a obtener menos adherencias en general, como un bypass gástrico laparoscópico, y creo que es solo por la pérdida de peso y la especie de desnutrición postoperatoria, ¿sabes? Pero no sé... Porque, al igual que ella, quiero decir, vinimos aquí. Ella realmente, casi no tiene adherencias, ¿sabes? Bien, entonces esos están cerrados. Solo voy a volver a verificar el JJ.
CAPÍTULO 11
Así que vamos a seguirlo, miren esto, hasta el final. Esa es nuestra extremidad Roux: agradable y saludable, sin problemas. Ahí está nuestro JJ, se ve bien. No hay signos de obstrucción allí. No hace falta que lo revises en absoluto. Me vendría bien una puntada aquí mismo. ¿Me pueden dar una puntada, por favor? Entonces, ¿te queda algo allí? Esto tiene que conectarse con esto. Es solo que esto es, esto es una puntada anti-torcedura porque quiere volver a doblarse aquí, así que si ponemos una puntada entre aquí y allá, evitará que se retuerza. Muy bien, ya casi terminamos. Está bien, entonces mira en la esquina.
CAPÍTULO 12
Más abajo. Tiende a atascarse, ¿eh? Y luego lo sacas hacia arriba y hacia abajo. Muécelo hacia arriba y hacia abajo, lentamente, lentamente. Sí, exactamente. Es como un parto con fórceps, ¿de acuerdo? Así que es solo una presión lenta y constante que hará que salga. Está bien, cuando empiece a ir, haré esto. Sí. Bien. A veces hay que sacarlos poco a poco. Sí, eso es parte de eso. Ah, y esa es la otra parte. Este es un espécimen. Se puede etiquetar como fondo de ojo gástrico y fístula gastroyeyunal y parte de la extremidad de Roux. Bien, ahora, pon esto aquí. ¿Cuánto tiempo creen que necesitan desde ahora para cerrar? Vamos a cerrar el puerto. Va a tardar unos 2 minutos. ¿Y ya está? Sí. Bien. Dispositivo de cierre fascial, por favor.
CAPÍTULO 13
¿Y la cama está nivelada? ¿Podemos nivelar la cama, por favor? Tenemos que hacer una varita, pero eso nos va a llevar unos 2 segundos. Ahora, dale la vuelta a esto. Mira este puerto. Sí, por favor. Y luego conseguir el agarre. Empuja el colon hacia abajo por debajo de mí para que no estorbe, así que simplemente toma el agarrador y deslízalo. Fíjate en el colon. Fíjate en el colon. Está bien, y simplemente empuja eso, empuja eso, empuja eso hacia los pies. Muéstrate a ti mismo lo que estás haciendo. Tome el colon. Empújalo hacia los pies. El epiplón. Simplemente arrastra todo eso hacia los pies. Simplemente no quieres golpearlo. Aquí tienes. Bien, un poco más. Bien. Simplemente agarra el epiplón y gíralo hacia abajo. El epiplón no se encuentra sobre el colon, donde pertenece. Está sentado sobre la cosa donde lo puse antes para cerrar el defecto de la hernia. Está bien, bien. Ahora tengo epiplón en mi camino en lugar de colon, es mucho más seguro, especialmente porque estoy entrando detrás del falciforme, o tal vez simplemente lo atravesaré. Aquí vamos. Agarra eso, por favor. Cerrando nuestro sitio portuario ahora. Solo necesitamos cerrar el puerto de 15 milímetros, y algunas personas ni siquiera hacen eso, pero soy un poco paranoico, así que me gusta cerrarlo. Bien. Da la vuelta al otro lado del puerto. Sí. Lo tienes. Bien. Muéstrate todo a ti mismo, sí, ahí lo tienes. Entiendo. Bien. Con suerte, eso debería dejar de sangrar. Sí, eso detendrá el sangrado. Bien. Mira cómo sale este. Sin sangrado. Mira cómo sale este. Puedes apagar el gas. Muy bien, puedes ver cómo sale este si quieres. Breve. Se trata de una revisión laparoscópica de bypass gástrico con gastrectomía parcial, revisión de gastroyeyunostomía, reparación de hernia de hiato, vagotomía y recortede la extremidad de Roux a la localización retrogástrica retrocólica.