Colecistectomía laparoscópica
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La enfermedad de cálculos biliares es una de las principales causas de ingresos hospitalarios gastrointestinales en los Estados Unidos. La colelitiasis afecta al 10-15% de la población adulta occidental, y el 20% de esos pacientes experimentan síntomas en algún momento de su vida. El cólico biliar es la patología de cálculos biliares más común, caracterizada por dolor abdominal agudo temporal en el cuadrante superior derecho debido a la obstrucción intermitente del conducto cístico por cálculos biliares. Los pacientes con cólico biliar requieren la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (colecistectomía) para aliviar sus síntomas recurrentes. Aquí presentamos el caso de una mujer joven con episodios recurrentes de cólico biliar que se somete a una colecistectomía laparoscópica. Este artículo y el video asociado describen la historia natural, la evaluación preoperatoria y los pasos operativos.
La colelitiasis es la presencia de cálculos biliares dentro de la vesícula biliar. Aproximadamente el 10-15% de la población adulta occidental tiene cálculos biliares, sin embargo, el 80% de estas personas permanecerán asintomáticas durante toda su vida. 1 Entre el 1% y el 4% de los pacientes con cálculos biliares tendrán un episodio de cólico biliar cada año. 2 El cólico biliar es a menudo un presagio de futuras complicaciones de cálculos biliares, con un 15% que eventualmente desarrolla colecistitis o inflamación de la vesícula biliar. 3 Las mujeres tienen el doble de probabilidades de desarrollar cálculos biliares que los hombres. Los factores de riesgo adicionales incluyen antecedentes familiares, obesidad, pérdida rápida de peso y aumento de la edad. 4
Nuestra paciente es una mujer de 32 años con una historia clínica previa significativa solo para el síndrome del intestino irritable. Recientemente había dado a luz a un niño un año antes y había estado en buen estado de salud hasta seis meses después del parto, cuando comenzó a notar síntomas de cólico biliar. Había experimentado dolor intermitente y no irradiante en su región midepigástrica durante los últimos seis meses. El dolor ocurriría con mayor frecuencia unas pocas horas después de comer una comida grasosa o grasosa. La duración de este dolor duraría en promedio dos horas. Las náuseas y los vómitos se asociaron con estos episodios de cólicos. El dolor ocasionalmente la despertaba del sueño. Sus síntomas mejoraron un poco al cambiar a una dieta baja en grasas. Antes de su derivación, se sometió a una ecografía abdominal que reveló múltiples cálculos biliares dentro de su vesícula biliar. Nuestro paciente luego se presentó para una evaluación quirúrgica para la extirpación de la vesícula biliar.
No tenía antecedentes quirúrgicos abdominales previos, aparte de una cesárea un año antes. Ella no toma medicamentos en este momento y tiene alergia al látex. Ella es una ex fumadora que anteriormente fumaba un cuarto de paquete al día durante diez años, pero dejó de fumar cinco años antes de esta evaluación. No tiene antecedentes familiares relevantes.
El examen físico reveló una joven de apariencia sana con un pulso de 72 lpm y presión arterial de 122/84 mmHg. Su IMC es de 25,8 kg/m2. No tenía icterus escleral, ni linfadenopatía cervical ni supraclavicular. Sus pulmones estaban claros para la auscultación bilateralmente, y su corazón tenía una frecuencia y ritmo regulares sin soplo. Su abdomen era suave, no sensible, no distraído y sin masas palpables, esplenomegalia, hepatomegalia o hernias. Tuvo un examen negativo de Murphy. Sus exámenes de piel y extremidades no tuvieron ninguna anomalía focal.
Nuestro paciente se sometió a una ecografía abdominal que reveló numerosos cálculos biliares dentro de la vesícula biliar. No hubo engrosamiento de la pared de la vesícula biliar ni dilatación del conducto cístico para sugerir colecistitis aguda o coledocolitiasis, respectivamente. No fue necesario realizar más imágenes, ya que estos hallazgos se correlacionaron con la historia clínica del paciente y confirmaron el diagnóstico de cólico biliar resultante de la colelitiasis.
Los pacientes a menudo se someterán a estudios de imágenes antes de su derivación a un cirujano. Las modalidades de imagen más comunes utilizadas son una ecografía abdominal o una tomografía computarizada (TC) abdominal. Ambas modalidades, cuando se evalúan en contexto con la historia clínica y el examen físico del paciente, proporcionan complementos útiles en la toma de decisiones quirúrgicas. Sin embargo, una ecografía del cuadrante superior derecho a menudo es suficiente, ya que es el estudio estándar de oro que diagnostica la colelitiasis. 5 Esta modalidad es fácil de interpretar, económica y fácilmente disponible.
Pueden ser necesarias imágenes más avanzadas si el ultrasonido no es concluyente o si existe una preocupación por la patología variante. Tanto una tomografía computarizada abdominal como una exploración con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) son posibilidades si la ecografía no es concluyente. Una tomografía computarizada podría demostrar los cálculos biliares dentro de la vesícula biliar. Una exploración HIDA solo sería beneficiosa si los cálculos biliares aún estuvieran afectando el conducto cístico, lo que significa que el paciente probablemente aún estaría sintomático en el momento del examen. 6 La resonancia magnética (IRM) se reserva típicamente para pacientes con preocupación por coledocolitiasis, en la que se realiza un colangiopancreatograma de resonancia magnética (CPRM) para determinar si hay obstrucción del conducto biliar común (CBD). 7
Los cálculos biliares se pueden clasificar por su composición y se distinguen como cálculos de colesterol o cálculos pigmentados. Los cálculos de colesterol son la variante predominante y se desarrollan como resultado del desequilibrio de las concentraciones de colesterol y sales biliares dentro de la vesícula biliar. Cuando la concentración de sales biliares disminuye, el colesterol puede precipitarse fuera de las micelas de sal biliar-lecitina-colesterol para generar cálculos de colesterol. 8 Las piedras pigmentadas se pueden subdividir en piedras de pigmento negro o marrón. 9 Los cálculos de pigmento negro se forman en pacientes con aumento de las concentraciones de bilirrubina no conjugada, más comúnmente debido a discrasias sanguíneas hemolíticas, o en pacientes con estasis biliar por hipoactividad de la vesícula biliar, a menudo observada en pacientes que dependen de la nutrición parenteral total. 9, 10 Los cálculos de pigmento marrón generalmente se forman a causa de la bilis infectada que resulta en concentraciones elevadas de calcio dentro de la bilis, lo que finalmente precipita y resulta en la formación de cálculos. Los cálculos marrones generalmente se forman dentro de los conductos intrahepáticos o extrahepáticos en lugar de dentro de la vesícula biliar. 9, 11
Las manifestaciones clínicas del cólico biliar ocurren cuando un cálculo biliar obstruye temporalmente el conducto cístico de la vesícula biliar. Este bloqueo resulta en cólicos o dolor del cuadrante superior derecho. 12 El dolor es intenso y generalmente durará al menos 1-2 horas y puede reaparecer a intervalos impredecibles. La contracción de la vesícula biliar para liberar la bilis generalmente ocurre después de una comida, y es la contracción contra un conducto quístico obstruido, el tracto de salida de la vesícula biliar, lo que resulta en dolor visceral. 13 Esta es la razón por la cual el cólico biliar ocurre con mayor frecuencia después de ingerir una comida grasa o grasosa.
Los pacientes con cólico biliar requieren la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar para aliviar sus síntomas recurrentes. Sin embargo, los pacientes pueden requerir optimización antes de la cirugía. Las náuseas y los vómitos asociados con el cólico biliar pueden provocar un desequilibrio de líquidos o anomalías electrolíticas. Estos deben corregirse antes de la cirugía. El dolor también debe controlarse, preferiblemente con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en lugar de opioides. 14 Si los pacientes tienen dolor lo suficientemente intenso como para presentarse en el departamento de emergencias, deben ingresar con un plan para operar dentro de las 72 horas. Estudios recientes han sugerido que la extirpación temprana de la vesícula biliar en el momento de la presentación es preferible a la extirpación tardía para disminuir el riesgo de ataques recurrentes o la representación con enfermedad más avanzada. 15, 16
Nuestro paciente ha tenido síntomas recurrentes durante los últimos seis meses; por lo tanto, la extirpación quirúrgica de su vesícula biliar es la mejor opción para aliviar su dolor recurrente y prevenir el desarrollo futuro de colecistitis aguda. El procedimiento de elección es una colecistectomía laparoscópica dado que no tenía contraindicaciones para la cirugía laparoscópica y su única operación previa fue una cesárea.
Las recomendaciones de tratamiento anteriores son para el cólico biliar y se aplican en la mayoría de las situaciones para la colecistitis aguda. Sin embargo, hay varias patologías de la vesícula biliar, muchas de las cuales requieren ajustes a este estudio. Estos incluyen, pero no se limitan a, los siguientes: discinesia biliar, coledocolitiasis, síndrome de Mirizzi, pancreatitis por cálculos biliares, íleo de cálculos biliares, pólipos de la vesícula biliar, hidropesía o colecistitis enfisematosa.
Consulte una referencia alternativa si su paciente tiene una de estas otras patologías.
Aquí presentamos el caso de una mujer de 32 años con cólico biliar recurrente. Se sometió a una colecistectomía laparoscópica sin complicaciones y se recuperó bien sin complicaciones adicionales. No ha tenido ataques recurrentes de dolor abdominal similares a los que había experimentado anteriormente. La patología final reveló una vesícula biliar normal con numerosos cálculos biliares en su interior.
Al final de este procedimiento, los pacientes a menudo regresan a casa el mismo día. Sin embargo, existe un umbral bajo para que el paciente permanezca en el hospital durante una noche en caso de que experimente un dolor notable o tenga náuseas significativas que le impidan ingerir una ingesta oral adecuada.
La dieta del paciente debe avanzar lentamente según lo tolerado. La mayoría comienza con líquidos delgados, pero generalmente puede tolerar alimentos sólidos dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía. Esta operación no da como resultado restricciones dietéticas postoperatorias. En ausencia de complicaciones explícitas, generalmente proporcionamos restricciones de rutina después de la cirugía, incluido evitar levantar objetos pesados durante 4 a 6 semanas después de la cirugía. Los pacientes regresarán a la clínica para el seguimiento, ya sea 2 o 3 semanas después de la cirugía. No se requieren pruebas de laboratorio de seguimiento ni imágenes.
Desde la década de 1990, la colecistectomía laparoscópica ha reemplazado a la colecistectomía abierta y se ha convertido en el procedimiento quirúrgico estándar para la enfermedad de cálculos biliares. 17 Las principales ventajas de un abordaje laparoscópico incluyen la disminución de la morbilidad, una recuperación más corta del paciente y una menor duración de la estancia hospitalaria. Entre los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, el 5-10% se convierten en abiertos. 18 La decisión de convertir la operación en abierta no debe considerarse una complicación, sino más bien una demostración de juicio seguro en situaciones apropiadas.
Si bien los principios de una colecistectomía abierta son los mismos, existen algunas diferencias fundamentales inherentes al enfoque. Se accede mejor a la vesícula biliar a través de una incisión subcostal derecha. Mientras que el método laparoscópico utilizó una extirpación de la vesícula biliar "del cuello al fondo", la exposición abierta permite mejor un enfoque de "fondo de ojo hacia abajo". Al diseccionar primero el fondo de ojo del hígado, esto crea un nuevo plano separado de la inflamación más densa que permite una tasa reducida de lesión inadvertida con la posterior exposición del conducto quístico y la arteria.
La morbilidad de una colecistectomía abierta es del 5-15%, sin embargo, la mortalidad general es baja en 0.1-0.5%. 19 La complicación más significativa de la colecistectomía laparoscópica o abierta es una lesión de las vías biliares. La incidencia de lesión de las vías biliares es del 0,2%-0,8% en la colecistectomía laparoscópica y del 0,1%-0,2% en la colecistectomía abierta. 19 La lesión del conducto biliar resulta más comúnmente de la identificación errónea del conducto hepático o del conducto biliar común para el conducto cístico, lo que resulta en una transección inadecuada. Las variaciones anatómicas o las adherencias extensas que están incompletamente diseccionadas son las razones más comunes para esta identificación errónea. Las variaciones de la anatomía arterial también pueden estar presentes y poner al paciente en riesgo de lesión vascular. La lesión de la arteria hepática derecha ocurre cuando se identifica erróneamente como la arteria quística.
La mejor manera de reducir el riesgo de una lesión del conducto biliar o una lesión vascular es obtener la Visión Crítica de seguridad (CVS). 20 Estos criterios deben obtenerse en todos los casos, independientemente del enfoque, antes del recorte y la transectación del conducto y la arteria quísticos. El CVS, publicado por Strasberg en 1995, incluye lo siguiente:
- El triángulo hepatoquístico está despejado de adherencias circundantes, tejido fibroso y grasa.
- El triángulo hepatoquístico es el triángulo delineado por el conducto cístico, el conducto hepático común y el borde inferior del hígado. El conducto biliar común y el conducto hepático común no están obligados a estar expuestos.
- El tercio inferior de la vesícula biliar se separa del hígado para exponer la placa quística.
- La placa quística también se conoce como el lecho hepático de la vesícula biliar y se encuentra en la fosa de la vesícula biliar.
- Solo se deben visualizar dos estructuras que ingresan a la vesícula biliar.
Una herramienta común que no se indicó en el caso presentado pero que sin embargo es útil es un colangiograma intraoperatorio (COI). Esta técnica es más útil en los casos en que la anatomía ductal puede ser incierta. El uso de COI también puede dilucidar cálculos biliares no identificados dentro del árbol biliar y proporcionar una modalidad para su eliminación. 21 La mayoría de los cirujanos usan esta herramienta selectivamente para casos difíciles en los que existe una preocupación por una lesión ductal o una piedra retenida dentro del conducto.
Existen enfoques adicionales para el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar avanzada, incluida la colecistectomía subtotal y el tubo de colecistostomía. Estas técnicas son adecuadas para casos más complicados de colecistitis aguda en lugar de cólico biliar general y, por lo tanto, no se habrían considerado para el paciente presentado en este caso. Una colecistectomía subtotal, como su nombre indica, solo extirpa una parte de la vesícula biliar. 22 La pared anterior de la vesícula biliar se extirpa distal al conducto cístico. La pared posterior se deja en contacto con el hígado; sin embargo, la capa mucosa se elimina mediante electrocauterización o legrado. La abertura del conducto cístico se sutura y se cierra. Esta técnica solo se utiliza en los casos en que el triángulo de Calot no se puede identificar de forma segura o en situaciones emergentes como sangrado excesivo o inestabilidad del paciente que requieren una terminación rápida del caso. La colocación de un tubo de colecistostomía es una alternativa a la cirugía, generalmente reservada para pacientes quirúrgicos de alto riesgo. 23 Un tubo de colecistostomía se coloca por vía percutánea y da como resultado una descompresión biliar inmediata que puede servir como medida de temporización o como tratamiento definitivo.
El cólico biliar es una de las patologías gastrointestinales más prevalentes. La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro y eficaz para aliviar los síntomas.
En este caso no se utilizó ningún equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiología de la enfermedad de la vesícula biliar: colelitiasis y cáncer. Hígado intestinal. 2012 Abr;6(2):172-87. https://doi.org/10.5009/gnl.2012.6.2.172
- Friedman GD. Historia natural de cálculos biliares asintomáticos y sintomáticos. Am J Surg. 1993 Abril;165(4):399-404. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(05)80930-4
- Strasberg SM. Práctica clínica. Colecistitis calculosa aguda. N Engl J Med. 2008 Jun 26;358(26):2804-11. https://doi.org/10.1056/NEJMcp0800929
- Stinton LM, Myers RP, Shaffer EA. Epidemiología de los cálculos biliares. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Jun;39(2):157-69, vii. https://doi.org/10.1016/j.gtc.2010.02.003
- Vogt DP. Enfermedad de la vesícula biliar: una actualización sobre el diagnóstico y el tratamiento. Cleve Clin J Med. 2002 Dic;69(12):977-84. https://doi.org/10.3949/ccjm.69.12.977
- Eckenrode AH, Ewing JA, Kotrady J, et al. HIDA Scan with Ejection Fraction Is over Used in the Management of Biliary Dyskinesia. Soy Surg. 2015 Julio;81(7):669-73. PMID: 26140885.
- Hjartarson JH, Hannesson P, Sverrisson I, et al. El valor de la colangiopancreatografía por resonancia magnética para la exclusión de la coledocolitiasis. Scand J Gastroenterol. 2016 Octubre;51(10):1249-56. https://doi.org/10.1080/00365521.2016.1182584
- Carey MC. Patogénesis de cálculos biliares. Am J Surg. 1993 Abril;165(4):410-9. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(05)80932-8
- Enfermedad de Tazuma S. Cálculos biliares: epidemiología, patogénesis y clasificación de cálculos biliares (conducto biliar común e intrahepático). Mejor Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:1075-1083. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2006.05.009
- Trotman BW. Enfermedad de cálculos biliares pigmentarios. Gastroenterol Clin North Am. 1991 Marzo;20(1):111-26. PMID: 2022417.
- Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Cálculos biliares. Nat Rev Dis Primers. 2016 Abr 28;2:16024. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.24
- Johnston DE, Kaplan MM. Patogénesis y tratamiento de cálculos biliares. N Engl J Med. 1993 Febrero 11;328(6):412-21. https://doi.org/10.1056/NEJM199302113280608
- Diehl AK, Sugarek NJ, Todd KH. Evaluación clínica para la enfermedad de cálculos biliares: utilidad de los síntomas y signos en el diagnóstico. Am J Med. 1990;89:29-33. https://doi.org/10.1016/0002-9343(90)90094-t
- Fraquelli M, Casazza G, Conte D, et al. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para el cólico biliar. Base de datos Cochrane Syst Rev. 2016 Septiembre 9;9:CD006390. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006390.pub2
- Lo CM, Liu CL, Fan ST, et al. Estudio aleatorizado prospectivo de colecistectomía laparoscópica temprana versus retardada para la colecistitis aguda. Ana Surg. 1998 Abril;227(4):461-7. https://doi.org/10.1097/00000658-199804000-00001
- Rattner DW, Ferguson C, Warshaw AL. Factores asociados con la colecistectomía laparoscópica exitosa para la colecistitis aguda. Ana Surg. 1993 Marzo;217(3):233-6. https://doi.org/10.1097/00000658-199303000-00003
- Duca S, Bãlã O, Al-Hajjar N, et al. Colecistectomía laparoscópica: incidentes y complicaciones. Análisis retrospectivo de 9542 operaciones laparoscópicas consecutivas. HPB (Oxford). 2003;5(3):152-8. https://doi.org/10.1080/13651820310015293
- Livingston EH, Rege RV. Un estudio a nivel nacional de la conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta. Am J Surg. 2004 Septiembre;188(3):205-11. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2004.06.013
- Villegas L, Pappas T. "Manejo quirúrgico de la colecistitis y la colelitiasis". Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract – 7th Edition, editado por Charles J. Yeo. Elsevier, 2013, pp. 1315-1325.
- Strasberg SM, Brunt LM. Justificación y uso de la visión crítica de la seguridad en la colecistectomía laparoscópica. J Am Coll Surg. 2010 Julio;211(1):132-8. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2010.02.053
- MacFadyen BV. Colangiografía intraoperatoria: pasado, presente y futuro. Surg Endosc. 2006 Abr;20 Suppl 2:S436-40. https://doi.org/10.1007/s00464-006-0053-0
- Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Colecistectomía subtotal para "vesícula biliar difícil": revisión sistemática y metanálisis. JAMA Surg. 2015 Febrero;150(2):159-68. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.1219
- McGahan JP, Lindfors KK. Colecistostomía percutánea: ¿una alternativa a la colecistostomía quirúrgica para la colecistitis aguda? Radiología. 1989 Noviembre;173(2):481-5. https://doi.org/10.1148/radiology.173.2.2678261
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- Insuflación
- Colocación de Trocars
- Retraer el hígado y la vesícula biliar superolateralmente
- Diseccionar en peritoneo
- Examinar la vista crítica
- Cortar y ligar ramas de la arteria quística
- Clip y ligato del conducto cístico
- Separar la vesícula biliar de la cama del hígado
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CAPÍTULO 1
Esta es una paciente joven que llegó con unos meses de dolor abdominal después de comer alimentos grasos, y el dolor duraba horas, a veces se irradiaba a ella, estaba principalmente en el cuadrante superior derecho, a veces se irradiaba a su espalda. Y las imágenes fueron consistentes con lodo de la vesícula biliar, o cálculos pequeños, o potencialmente un pólipo. Y así, debido a que estaba teniendo estos síntomas que realmente estaban afectando su calidad de vida, acordamos realizar una colecistectomía laparoscópica para extirpar la vesícula biliar. Por lo tanto, el posicionamiento del paciente es generalmente supino. Una vez que comienza el caso, generalmente colocamos al paciente en Trendelenburg inverso con la cabeza hacia arriba y giramos al paciente hacia su lado izquierdo, de modo que la vesícula biliar esté en el punto más alto posible en el campo operatorio, y todo lo demás se caiga de él, y sea más fácil acceder a la vesícula biliar. Utilizamos, en general, cuatro puertos para estos procedimientos. Por lo tanto, generalmente hay uno alrededor del ombligo para la cámara, y luego otros tres a lo largo del margen costal derecho para fines de disección. Los pasos clave de la operación son obtener una entrada segura en la cavidad abdominal, insuflar con dióxido de carbono y luego obtener exposición a la vesícula biliar, y diseccionar el conducto cístico y la arteria quística de manera segura, recortarlos y dividirlos, y luego quitar la vesícula biliar del hígado, colocarla en una bolsa y extraerla.
CAPÍTULO 2
Haz una pequeña hendidura aquí. Aguja de Veress, por favor. Muy bien, gas encendido. Así que nuestra presión de apertura fue de aproximadamente 4 mmHg. Vamos a subir a 15.
Así que vamos a empezar colocando un laparoscopio de 5 mm en el ombligo. Y usaremos un trocar de visualización óptica para eso. Así que comenzaré con un cuchillo, por favor. Gracias. Así que a medida que entramos, me alejo, para que podamos ver. Avanza lentamente el trocar. Ahí está la fascia. Y luego estamos llegando a través del peritoneo. Y luego, una vez que entramos aquí, y vemos el espacio oscuro, ese es el neumo. Así que en realidad vuelvo a inclinar, para que no ... No corremos el riesgo de entrar en ninguna estructura vital, y solo estamos avanzando hacia el neumo. Y ahí estamos. Toma esa cánula. Está bien, nuestra aguja está aquí arriba. Todo se ve bien. Saco la aguja de Veress. Así que ahora veamos dónde estamos. De hecho, podríamos tirar un poco del tubo OG hacia atrás. Está bien, retrocediendo. Genial, está bien. Así que... ¿Es eso mejor? Un poco más está bien. Sí, más, más, más, más. Probablemente puedas, sí, ahí lo tienes, está bien, estás bien, así que puse un - mi trocar más grande aquí. ¿Puedo tener un cuchillo, por favor? Y este es un 11 mm. Gracias. Entra, y esquivo un poco, para que salga justo a la derecha de falci. Del ligamento falciforme. Allí. Luego mis próximos dos trocares... Permítanme cambiar de bando. Puse un 5 mm lateralmente, y luego dividí la diferencia y puse otros 5 mm aquí mismo, justo encima de donde está la vesícula biliar. ¿Este es un buen lugar? Veamos. Sí, probablemente haya algo bueno. Great.Knife back. La cama está todo el camino hacia abajo. Muy bien, genial, así que ¿podemos obtener un poco de Trendelenburg inverso? Y luego girar la cama hacia la izquierda del paciente, hacia mí.
CAPÍTULO 3
Así que usamos este retractor lateral para retraer hacia arriba y sobre la vesícula biliar hacia el hombro derecho del paciente. Y luego, si puedes sostener la cámara, tomaré un roñido y un puntiagudo.
Bien. Así que estoy agarrando el infundíbulo y me estoy retrayendo lateralmente y un poco hacia los pies del paciente. Y entra un poco con la cámara. Y aquí abajo, donde no estamos seguros de lo que estamos viendo y lo que estamos diseccionando todavía, por lo general no uso mucha energía, y solo pelo con cuidado. Así que tenemos que abrir el peritoneo en ambos lados. Entonces, esto parece ser, potencialmente el conducto cístico. Recuerda, entra con tu cámara. Bien. Así que... Sí, está bien. Esto podría ser un poco- Vamos más cerca. Esto parece ser una arteria aquí mismo. ¿Tienes un gancho en el cauterismo, por favor? Esta debe ser la rama posterior. Sí, ahí mismo. Arteria quística, allí. Sí. Esto podría ser solo una pequeña rama de la arteria. El paciente tiene un mesenterio largo en la vesícula biliar, por lo que era bastante delgado y se abría con bastante facilidad. Muy bien, así que vamos a ver aquí.
Entra un poco más cerca. Perfecto. Así que en estos choles, siempre busco la visión crítica. Y entonces, la visión crítica es básicamente, tienes el hígado aquí. Ves el conducto aquí. Ves el hígado aquí, y luego aquí, las arterias, hay una rama de la arteria aquí, es pequeña. Luego hay una arteria más grande aquí. Me gustaría abrir este espacio por completo, si es posible. Y para obtener la verdadera visión crítica, debe levantar la vesícula biliar, casi un tercio del camino hacia arriba del lecho hepático, para exponer la placa quística. Hasta aquí. Esta parte posterior - abriremos el peritoneo aquí. Solo un poco menos de tensión. Sí, perfecto. Genial, de acuerdo. Entonces, veamos aquí. Muy bien. Así que tenemos la vesícula biliar colgando por aquí. En esta parte, tenemos una rama, una rama posterior aquí. Y luego todo esto se disecciona del hígado. Me gustaría abrir eso un poco más. Solo estoy diseccionando un poco este vaso posterior. Parece que estamos bastante abiertos aquí, ¿verdad? Aquí vamos. ¿Puedo volver a tener ese gancho, por favor? Muy bien, así que ahora tenemos la vesícula biliar colgada aquí. El hígado está aquí, el hígado de vuelta aquí. Rama posterior de la arteria quística. Otra rama de la arteria quística. Y presumible ducto aquí. Y no vemos ningún conducto biliar común ni ningún tipo de tienda de campaña detrás de aquí. ¿Crees que estamos seguros de recortar? Eso creo. Muy bien, haré esto mientras esté aquí. Cuando es fácil, siempre tomo este peritoneo y libero más de esto porque simplemente te ahorra tiempo en el back-end. Y es, lo tienes de todos modos, y puedes verlo. Si estás luchando, entonces espero hasta después de recortar. Pero de esa manera, por ejemplo, cuanto más levantes esto, más seguro estarás de que no hay nada viajando detrás de aquí. Así que este tipo, me pregunto si podríamos incluso simplemente Bovie. Pero podría simplemente recortarlo. Solo para estar seguros. Muy bien. En realidad, voy a tomar este pequeño linfático, eso está aquí mismo si es fácil de tomar. Sí, creo que el conducto es lo suficientemente pequeño como para que podamos unirlo todo. Bien. Clip, por favor. Y ahí va, sangrando.
¿Quieres tomar la sucursal primero? Sí, voy a tomar esta rama primero. Bien, recuperemos esa. Puedes ver el lumen de lo que acabamos de dividir. Justo ahí. Y luego siempre trato de asegurarme de ver la parte de atrás ... Pinzas traseras del clip. Libera esto. Me pillan un poco. Veamos aquí. Sí, ahora puedo- Perfecto. Bien. Todo esto se ve bien, así que ahora haremos el conducto.
Clip, por favor. Sí. Entonces, puse 1 clip en la parte inferior y 1 clip en la parte superior para los recipientes. Pero para el conducto, puse 2 en la parte inferior y 2 en la parte superior. Dale la vuelta a esto. Vamos a colarnos por debajo de allí. ¿Puedes ver mi pinza trasera? Sí, puedo ver tu espalda. Aquí tienes. Muy bien, ahí está esto. Tijeras. Déjalo ir, genial.
Y ahora, podemos, sí. Ahora solo uso el gancho para quitar la vesícula biliar del lecho hepático. Y uso una combinación de engancharlo versus respaldar, respaldar el Bovie. Agárrate aquí. ¿Trabajar en el lado lateral? Sí, voy a hacer el lado lateral. Su vesícula biliar es un poco intrahepática. Hay una capa muy delgada entre la vesícula biliar y el hígado. Bien. Ahora, miremos hacia abajo por un segundo y asegurémonos de que no haya sangrado activo. No creo que lo haya. Y mira todo el camino hacia abajo en los clips, asegúrate de que se vean bien. Bien. Y luego nos quitamos el último pedacito. ¿Puedes sacar un poco? Sí, perfecto. Y solo voy a dar la vuelta atrás. Sí. Veamos. Bien. Perfecto.
CAPÍTULO 4
Así que ahora, lo dejaré ir. Lo tengo. Y pondré la vesícula biliar en la bolsa que puse a través del puerto de 11 mm. Empuja hacia adentro allí. Bien. Ahora yo - devuélvelo a ti. ¿Estás bien? Mm hmm. Muy bien, así que una vez que esté en... Tijeras, por favor. Salida de aire. Chasquear. Kelly. Muy bien, tomaré un - en realidad no voy a necesitar eso. Voy a tomar un agarre contundente. ¿Y nuestro riego está conectado, o no? Entonces, simplemente regaremos para que podamos mirar el lecho del hígado, o el lecho de la vesícula biliar, que se ve bien y seco. ¿Derecha? El agarrador de bloqueo está bien. Simplemente levante el hígado por usted. Bien. Sí, creo que somos buenos. Sí, creo que sí. Sí, está bien. Así que deja eso. Vamos a nivelar la cama, por favor. Agarrador de vuelta. De acuerdo, entonces ... El paso final es sacar la vesícula biliar, que a veces puede ser la parte más difícil de la operación. Veamos, aquí. Eso para ti. A ver si sale fácilmente o no. A veces la fascia necesita ser dilatada aquí. ¿Tienes una Kelly larga? Sí. Estíralo y ábrelo un poco. Y listo. Aquí está la vesícula biliar. De acuerdo, gracias. Y luego, debido a que el defecto fascial a menudo está enterrado dentro de falci, no siempre cierro este puerto. Sí, solo quieres succionar allí y asegurarte de que ... Sí, eso fue de esa arteria quística que sangraba antes. Y simplemente levántate suavemente. Oh, ese es el viejo coágulo. Vamos a succionar un poco de este coágulo. Sí, eso se ve bien. Eso fue solo el sangrado de antes. Sí, de antes. El viejo coágulo. Muy bien, genial. Bien.
CAPÍTULO 5
Entonces sacamos todos nuestros puertos. Aquí está el alcance. Libera el gas. Y tomaré un poco de anestesia local. Así que nos infiltramos en cada una de estas incisiones con un poco de local. Más local. ¿Algunos más? ¿Ya hiciste esto? Puedes dividirlo entre tus dos incisiones, y luego lo inyectaré a través de la mía. ¿Puedo tener algunas vueltas secas, por favor? ¿O esponjas secas? Aguja hacia atrás. Y aquí está la aguja. Y luego cerramos con suturas enterradas, subcuticulares 4-0 Monocryl. Gracias. Gracias. Voy a tomar un Adson, por favor.
CAPÍTULO 6
El procedimiento de hoy fue bastante sencillo. Y así, ella tenía una arteria quística posterior que es algo a tener en cuenta cuando se realiza la operación. A veces, la arteria quística principal, cuando se ve más pequeña de lo que cabría esperar, a menudo hay otra arteria que es, que debe buscar posteriormente. Aparte de eso, fue bastante sencillo. Creo que los mismos principios de identificación de la visión crítica: la visión crítica de la seguridad es muy importante, independientemente de si la operación es sencilla o no, para asegurarse de que no dañe ninguna estructura vital. Después de la operación, los pacientes pueden comenzar con una dieta PO e ir lentamente al principio. Son capaces de moverse como de costumbre, y por lo general son capaces de realizar sus actividades generales de la vida diaria. Les pedimos que no levanten objetos pesados durante aproximadamente 4 a 6 semanas después de la operación, pero de lo contrario no hay restricciones reales. En general, los pacientes se recuperan bastante rápido y bastante bien de esta operación. Pueden tener un poco de dolor al principio, pero eso generalmente es muy manejable con medicamentos y se recuperan probablemente dentro de una semana o dos, probablemente vuelvan a la línea de base. Los pacientes deben asumir una calidad de vida muy normal y volver a su línea de base. Algunos pacientes tienen un poco de heces sueltas al principio, pero generalmente eso mejora con el tiempo. Por lo tanto, algunas de las complicaciones que ocurren después de esta operación incluyen una fuga de bilis. Y así, si el conducto cístico no se recorta por completo, o si hay un conducto de Luschka que se escapa del lecho hepático, los pacientes pueden desarrollar una fuga de bilis o biloma. Y en esos casos, se presentarían con dolor en el cuadrante superior derecho. Y, si llegaban al hospital y se realizaba una ecografía, se notaba una acumulación de líquido. Eso sería preocupante para un biloma. La otra complicación más devastadora sería la lesión del conducto biliar común, y generalmente los pacientes, con suerte la mayoría de las veces, esto se identifica durante la operación, y luego se repararía al mismo tiempo. Pero de lo contrario, los pacientes pueden llegar con solo dolor e incomodidad, así como pruebas de función hepática elevadas, en cuyo caso, se pueden realizar imágenes para identificar ese problema. Se puede obtener un MRCP. Y si eso es lo que se encuentra, entonces tendrían que llevarlo de vuelta a la sala de operaciones para que lo reparen.