Artroscopia de hombro (cadáver)
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La artroscopia de hombro es uno de los procedimientos más comunes que se realizan en cirugía ortopédica. Se puede utilizar para identificar diversas patologías, como desgarros del manguito rotador, artritis degenerativa, pinzamiento subacromial y fracturas de húmero proximal. Con el avance continuo en la artroscopia, los pacientes se benefician de incisiones más pequeñas, menor riesgo de complicaciones postoperatorias y una recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta. La artroscopia de hombro se realiza en la posición de decúbito lateral o en la posición de silla de playa (BCP) como se ve en este video. El BCP proporciona mayores beneficios, como la disminución de la neovascularización durante la colocación del portal, menos casos de neuropatías y menor tiempo quirúrgico. Además de la posición, existen varios portales utilizados en la artroscopia de hombro, siendo el portal posterior el más común y utilizado en este vídeo. Las tasas de complicaciones de la artroscopia de hombro son bajas, pero incluyen rigidez del hombro, lesión iatrogénica del tendón y lesión vascular. Por lo tanto, la selección adecuada del paciente, la posición del paciente y la selección adecuada del portal son esenciales para el éxito de la artroscopia de hombro. Aquí, discutimos la artroscopia de hombro y demostramos la técnica en un hombro de cadáver.
Ortopedia; manguito rotador; acromion.
Antes de realizar una artroscopia de hombro, se debe obtener una historia clínica completa y un examen físico para una selección adecuada del paciente. La obtención de los antecedentes de la enfermedad actual debe centrarse en la recopilación de información sobre la ubicación de la lesión y cómo ocurrió. Se debe utilizar un examen físico focalizado con maniobras especiales para localizar la articulación o el tendón lesionado, y confirmarlo con imágenes. La correcta posición del paciente y la selección del portal son vitales antes de iniciar la artroscopia. Aquí, demostramos la técnica de la posición de la silla de playa (BCP) con una entrada portal posterior para la artroscopia de hombro en un hombro de cadáver.
Preguntas que se deben hacer mientras se realiza la historia
- ¿Dónde está la localización del dolor?
- Esto ayuda a localizar la patología en el hombro anterior, posterior o lateral.
- ¿Cuándo fue el inicio del dolor?
- Esto es para determinar si es aguda o crónica.
- ¿Hubo una lesión o trauma predisponente?
- ¿Hay dolor con el movimiento?
- ¿Hay un rango de movimiento igual en ambos lados?
- ¿Hay inestabilidad parcial (subluxación) o completa (luxación)? ¿Cuál es la dirección de la inestabilidad?
- Lo más probable es que las luxaciones anteriores y posteriores se deban a un traumatismo. La inestabilidad multidireccional se debe a microtraumatismos repetitivos, que se observan comúnmente en los atletas por encima de la cabeza, o debido a condiciones genéticas que afectan el tejido conectivo, particularmente los ligamentos. 22
- ¿Cuál es la ocupación del paciente? ¿Cómo se usa el hombro en las actividades diarias?
- ¿Ha habido una lesión o cirugía previa en el hombro?
- ¿El paciente tiene alguna enfermedad crónica como la osteoporosis?
- Inspeccione visualmente el hombro en busca de cambios en la piel, cicatrices, hinchazón, simetría y alas escapulares.
- Palpar la articulación acromioclavicular (AC) y las prominencias óseas circundantes. Palpar los tendones deltoides, trapecio, manguito rotador y bíceps.
- Compruebe el rango de movimiento activo y pasivo (flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa).
- Pruebas especiales:1
- Signo de pinzamiento: Coloque una mano en la escápula del paciente y use la otra mano para tomar el brazo del paciente girado internamente por la muñeca y colocarlo en flexión completa. Esto evaluará si hay pinzamiento en el hombro o desgarro del manguito rotador.
- Prueba de Jobe: Tener el codo en completa extensión con el hombro abducido 90 grados y aducido horizontalmente 30 grados. A continuación, gire internamente el brazo y presione hacia abajo mientras el paciente resiste. La debilidad o el dolor indican debilidad o pinzamiento del supraespinoso.
- Prueba de Hawkins-Kennedy: Se realiza flexionando el hombro y el codo del paciente a 90 grados, y luego rotando internamente el brazo. Una prueba positiva, indicada por dolor durante la rotación interna, sugiere pinzamiento del tendón supraespinoso o de la bolsa subacromial.
- Test de Yocum: Durante la prueba, el paciente coloca la mano en el hombro opuesto y levanta el codo sin mover el hombro. Una prueba positiva, indicada por dolor durante la maniobra, sugiere la presencia de pinzamiento del manguito rotador del hombro.
- Prueba de Patte: Durante la prueba, el brazo del paciente se eleva a 90 grados en el plano escapular con el codo flexionado a 90 grados. Luego, el examinador aplica una fuerza de rotación interna al antebrazo y se le pide al paciente que resista este movimiento rotando externamente el hombro. Una prueba positiva está indicada por dolor o debilidad significativa, lo que sugiere un posible desgarro en el manguito rotador, específicamente en el redondo menor y el infraespinoso.
- La prueba de despegue: evalúa el músculo subescapular haciendo que el paciente coloque su mano en la parte inferior de la espalda y la levante. Una prueba positiva, indicada por una incapacidad para levantar la mano o una debilidad significativa, sugiere un desgarro del tendón subescapular.
- La prueba de la palma hacia arriba: Evalúa la cabeza larga del tendón del bíceps. El paciente extiende el brazo hacia adelante con la palma hacia arriba mientras el examinador aplica resistencia hacia abajo. El dolor en el surco bicipital indica una prueba positiva, lo que sugiere una patología del tendón del bíceps.
- Las imágenes deben incluir vistas anteroposteriores (AP) y axilares del hombro para evaluar si hay luxaciones anteriores o posteriores y lesiones de Hill Sachs. 2 Las tomografías computarizadas coronales se pueden usar para identificar fracturas, mientras que las tomografías computarizadas axiales pueden visualizar lesiones de Hill Sachs inversas. Las resonancias magnéticas se utilizan para evaluar lesiones de tejidos blandos, como un desgarro de espesor completo del manguito rotador. 3
El hombro permite un gran rango de movimiento con una compensación por la falta de estabilidad, lo que predispone a diversas lesiones. Las articulaciones principales del hombro incluyen la AC, la esternoclavicular, la escapulotorácica y la glenohumeral. 4 La articulación glenohumeral es la articulación más móvil del cuerpo. 5 Los ligamentos AC proporcionan estabilidad anterior y posterior a la articulación AC, siendo el componente superior del ligamento el que proporciona la mayor estabilidad. 6 Los ligamentos trapezoidal y conoide forman el ligamento coracoclavicular (CC), que proporciona estabilidad vertical a la clavícula distal y estabiliza la articulación AC en general. 7 Una de las lesiones de hombro más comunes son las separaciones de las articulaciones AC, donde un impacto directo, como una caída sobre el hombro, puede provocar desgarros del ligamento de la articulación AC y del ligamento CC con separación y desplazamiento superior de la clavícula del acromion. 8 Esto se clasifica como un desgarro de Rockwood tipo III y resulta en dolor con la abducción del hombro y una deformidad obvia en la presentación. 9
La artroscopia de hombro es el método de tratamiento preferido sobre las cirugías abiertas para las patologías de hombro que requieren intervención quirúrgica. Los beneficios de la artroscopia incluyen incisiones más pequeñas, visualizaciones mejoradas, menor riesgo de daño a las estructuras vasculares y recuperación y rehabilitación más rápidas. 10 Las indicaciones para la artroscopia de hombro incluyen la reparación de fracturas y desgarros de ligamentos, como la reparación del manguito rotador, la reparación del ligamento CC para la separación de la articulación AC, la reparación del labrum superior anterior y posterior (SLAP), la resección distal de la clavícula, la descompresión subacromial y la reparación de la fractura de húmero proximal. 11 Otras indicaciones para la artroscopia de hombro incluyen la extirpación del cuerpo suelto, la liberación de tejido cicatricial y la artritis degenerativa grave y grave, cuando la artroplastia de hombro no es preferible. 10, 21
La justificación para realizar una artroscopia diagnóstica de hombro es examinar y tratar las patologías del hombro de una manera mínimamente invasiva. Este procedimiento es particularmente útil para la reparación de varios desgarros de ligamentos en el hombro, así como para eliminar cuerpos sueltos, adherencias y tejidos cicatriciales. El avance continuo en la seguridad y eficacia de la artroscopia la hace atractiva tanto para los cirujanos como para los pacientes en comparación con las cirugías abiertas de hombro.
Hay dos posiciones principales del paciente para la artroscopia de hombro: la posición de decúbito lateral (LDP) y la BCP. El LDP coloca al paciente lateralmente sobre la mesa con el brazo quirúrgico en un cabestrillo con tracción aplicada longitudinalmente. 12 La tracción aplicada al brazo quirúrgico aumenta la visualización de la articulación glenohumeral y el espacio subacromial, pero conduce a tasas más altas de lesiones nerviosas. 13 En el BCP, el paciente se sienta erguido con una flexión de cadera de 60 grados, y el brazo quirúrgico se coloca en un soporte estéril o en un soporte de Mayo. 14 Las ventajas de esta posición anatómica erguida incluyen una tracción reducida, menos complicaciones de la colocación del portal y un menor tiempo quirúrgico. 15,16 La principal desventaja del BCP es la hipotensión intraoperatoria por la reducción del gasto cardíaco y de la presión arterial media bajo anestesia general; sin embargo, esto también reduce el sangrado intraoperatorio. 17 Por lo tanto, la anestesia regional es el método preferido para anestesiar al paciente y se pueden utilizar bloqueos de nervios periféricos para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. 18
Una vez identificados los puntos de referencia óseos, es el momento de la colocación del portal. Hay tres portales principales que se utilizan comúnmente en la artroscopia de hombro. Dependiendo de la patología específica y de la necesidad de mejorar la visualización y el acceso, se pueden emplear portales adicionales caso por caso. Los portales primarios son: posterior, anterior y lateral. Los portales secundarios son: posterolateral, anterosuperior, anteroinferior (5 h), posteroinferior (7 h), anterolateral (puerto de Wilmington), portal de Neviaser (Supraspinatus), portal axilar de bolsa, portal G (portal SSN), Pec-portal (portal inferolateral). 12
El portal posterior es el portal más común utilizado y se muestra en este video. Al entrar en el punto blando entre la cabeza humeral y la glenoides, es el portal más seguro para visualizar toda la articulación. 12 Se debe tener cuidado para evitar lesionar el nervio axilar y el nervio supraescapular. 19 Los procedimientos comunes que se realizan con este punto de entrada incluyen la reparación del manguito rotador, la descompresión subacromial y la reparación del labrum anterior. 20 Otros portales posteriores incluyen el portal posterolateral, que se crea con una técnica de afuera hacia adentro y entra 2-3 cm por debajo del borde posterolateral del acromion y medial a la bursa subacromial. 12 Al igual que en el portal anterolateral, si se introduce un nivel demasiado inferior se corre el riesgo de lesionar el nervio axilar. 19 Este portal es el mejor como portal de visualización para reparaciones del manguito rotador y reparaciones del labrum en la posición LDP. 20 El portal de las 5 en punto se establece desde el portal posterior hasta la posición de las 5 en punto de la glenoidea en el ligamento glenohumeral inferior. 19 Una técnica de adentro hacia afuera aumenta en gran medida el riesgo de lesiones en el nervio axilar, el nervio musculocutáneo, la vena cefálica y el cartílago humeral. 12 Por lo tanto, este portal es limitado y se utiliza mejor para la colocación de anclajes en lesiones de Bankart en el LDP con un enfoque de afuera hacia adentro. 23 El portal posteroinferior se crea con un enfoque de adentro hacia afuera para ingresar a la posición de las 7 en punto en la glenoidea desde el portal anterior. 20 La arteria humeral circunfleja posterior, el nervio axilar y el nervio supraescapular corren el mayor riesgo de lesión debido a esta colocación portal. 24 Este portal se utiliza principalmente para la extracción de cuerpo suelto y la fijación del labrum posteroinferior. 24 El portal axilar es una alternativa al portal posteroinferior que ingresa al receso glenohumeral inferior con un abordaje de afuera hacia adentro. 25 Con el nervio axilar más alejado, se puede utilizar de forma segura para la extracción de cuerpo suelto, la sinovectomía y la colocación de anclajes en el borde glenoideo posteroinferior. 25
Los portales anteriores incluyen el portal anterolateral que entra en la superficie inferior del acromion 2-3 cm distal al borde lateral. 19 Existe el riesgo de lesionar el nervio axilar si el portal se coloca demasiado abajo. Este portal es útil para el tratamiento de la separación de la junta AC y el pinzamiento subacromial. 20 El portal anteroinferior se crea con un abordaje de adentro hacia afuera e ingresa a la cápsula anterior justo por encima del tendón subescapular, proporcionando un mejor acceso al cuello glenoideo y al glenoideo inferior. 26 La vena cefálica y el nervio axilar corren el mayor riesgo de lesión con esta colocación portal. 20 Este portal se combina con un portal anterosuperior para la capsulorrafia anterior del hombro. 26 El portal anterosuperior utiliza una técnica de afuera hacia adentro para entrar entre el coracoide y el acromion y anterior a la cabeza larga del tendón del bíceps. 19 La vena cefálica y el nervio axilar tienen un menor riesgo de lesión en comparación con el portal anteroinferior. 20 Además de los procedimientos de cápsula anterior, el portal anterosuperior se puede utilizar para la colocación de anclajes en la glenoidea para la reparación anteroposterior del labrum superior (SLAP). 20
Algunos portales especiales utilizados en la artroscopia incluyen el portal Neviaser, que ingresa al punto blando entre la clavícula, el acromion y la columna escapular, y se usa para la fijación de suturas durante la reparación SLAP. El nervio supraescapular y la arteria corren el mayor riesgo de sufrir lesiones a causa de este portal. 12 El portal de Wilmington (portal anterolateral) también se utiliza en las reparaciones de SLAP para la colocación de anclajes y se crea entrando medial a la unión musculotendinosa hacia la punta coracoidea. 12 El nervio axilar corre el mayor riesgo de lesión si se coloca demasiado abajo. 20 El nervio portal supraescapular se utiliza para la descompresión del nervio supraescapular y se crea con un abordaje de afuera hacia adentro para entrar entre la clavícula y la columna escapular. 27 El nervio supraescapular dentro de la escotadura supraescapular y la arteria supraescapular corren el mayor riesgo de lesión con este portal. 20
El tratamiento del dolor postoperatorio es uno de los componentes más importantes para una recuperación exitosa después de la artroscopia de hombro. El control adecuado del dolor permite una rehabilitación temprana, mejora los resultados y aumenta la satisfacción del paciente. 28 Dado que existe una amplia gama de opciones disponibles para el manejo del dolor, los medicamentos deben personalizarse para las necesidades del paciente. Los bloqueos nerviosos, como los bloqueos nerviosos interescalénicos y los bloqueos supraescapulares, conducen a puntuaciones de dolor más bajas y a un mayor tiempo desde la cirugía hasta el uso de analgésicos sistémicos como los opioides. 29 Después de un control adecuado del dolor, es imperativo que los pacientes reciban terapia de rehabilitación para mejorar la función y reducir la rigidez del hombro. Existen variaciones en los protocolos de rehabilitación precoz frente a los protocolos de rehabilitación diferida después de la artroscopia. Se cree que la rehabilitación temprana beneficia a los pacientes al mejorar el rango de movimiento y las puntuaciones funcionales, mientras que la rehabilitación tardía se beneficia al prevenir una nueva lesión. Una revisión sistemática encontró un aumento significativo de las puntuaciones funcionales en los primeros 3-6 meses con la rehabilitación temprana en comparación con la rehabilitación tardía, sin un aumento significativo en la repetición de la lesión. 30 Se debe establecer para cada paciente un protocolo de rehabilitación óptimo que intente lograr un equilibrio entre la protección del tejido reparado en proceso de curación y la prevención de nuevas lesiones.
Se han notificado tasas de complicaciones que oscilan entre el 4,6 y el 10,6 % con la artroscopia de hombro. 31 Las complicaciones más comunes incluyen rigidez del hombro, lesión iatrogénica del tendón y lesión vascular. 32 Por lo tanto, cada procedimiento artroscópico debe realizarse con extremo cuidado para no lesionar el nervio axilar, el nervio musculocutáneo, la vena cefálica y otras estructuras en el área circundante. Las contraindicaciones para la artroscopia de hombro incluyen una anatomía distorsionada que dificulta la correcta colocación de los portales e infección en el sitio de los portales, mientras que se debe tener especial cuidado al realizar artroscopias en pacientes con un índice de masa corporal muy aumentado. 33 Si los pacientes son sintomáticos a pesar del tratamiento no quirúrgico con AINE para el control del dolor y la rehabilitación con ejercicios de fuerza y estiramiento, pero presentan contraindicaciones para la artroscopia de hombro, entonces, dependiendo del tipo de patología, se puede explorar la cirugía abierta de hombro, como la artroplastia.
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Vavken P, Ali S. Artroscopia de hombro (cadáver). J Med Insight. 2024; 2024(26). doi:10.24296/jomi/26.
Procedure Outline
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- Dibuja puntos de referencia óseos: acromion, coracoide, punto blando.
- Utilice la miniatura para delinear el acromion anterolateral y posterolateral.
- 2 cm inferior y ligeramente medial al ángulo acromial en el "punto blando" entre el infraespinoso y el redondo menor.
- Apuntando hacia el coracoide, perfore la piel con una aguja de calibre 18.
- Inhalar la unión con 50 cc de solución salina/epi.
- Haga una incisión con la cuchilla #11.
- Coloque un trocar romo a través de la cápsula.
- Conecte el flujo de entrada a la cánula artroscópica, también a la succión.
- Examine el glenoides, el bíceps, la cabeza del húmero, el subescapular y el intervalo rotador.
- Visualice el RTC y verifique el área desnuda, el labrum y el HAGL
- Creación de un portal de instrumentos a través del intervalo del rotador
- Prueba del tendón del bíceps
- Entrar en el espacio subacromial
- Mientras está en el espacio subacromial, libere el ligamento CA del hueso con un ablatador de radiofrecuencia.
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CAPÍTULO 1
Hola, soy Patrick Vavken. Este es Arvind von Keudell. Vamos a guiarlo a través de un cadáver: artroscopia diagnóstica de hombro muy básica paso a paso. Estamos en una posición de silla de playa. Esto sería teóricamente un ángulo de 70 grados, que es difícil de reproducir en un cadáver, y Arvind va a hacer los puntos de referencia. Una buena manera de hacer los puntos de referencia es si coloca: empuja el pulgar en un punto suave entre la clavícula y el acromion y luego simplemente sigue el contorno de tu pulgar, te dará una buena línea de base para comenzar. Además, es una buena estabilidad para la piel porque la empujas hacia abajo, es mucho más fácil. Y luego se obtienen las esquinas antero-posteriores del acromion. Corre esto hacia atrás, hacia atrás y a la vuelta de la esquina. Está bien. Obviamente, nuestro paciente tiene algunos problemas de estabilidad. Debes asegurarte de obtener la punta coracoide. Y luego lo que quieres, y tu junta de aire acondicionado. Lo que se quiere marcar desde la punta coracoidea hacia arriba es el ligamento CA, que a veces se puede sentir a través de la piel en una persona delgada. Por lo general, es un patrón en forma de Y, que se abre en abanico que es más estrecho, como se muestra aquí en el acromion, y se abre en abanico hasta la punta coracoidea, así como en la base, algo en lo que pensar cuando se realiza una descompresión subacromial. Si sigues la parte posterior de la articulación AC, te hará una incisión de 50 yardas en la línea media. Eso también está por encima del pliegue sinovial, para la bursa. Por lo tanto, la bursa se doblará aquí anteriormente, estará principalmente allí, y debería estar bien aquí.
CAPÍTULO 2
Haremos un portal posterior estándar, que mide aproximadamente un centímetro medial e inferior a la esquina posterior del acromion. Si quieres entrar por una inestabilidad, quieres un poco más medialmente, un poco más abajo, para obtener un buen ángulo con la glenoides. Si piensa en la reparación del manguito, querrá que esté un poco más iluminado, un poco más de latitud, mucho más alto, para que pueda obtener una buena exposición del manguito a través del espacio subacromial. Una cosa que podemos hacer primero es conseguir una aguja. ¿Solo pelarlo?\NYep. Y no necesariamente tienes que inyectar agua. Puede ayudar, aunque no tienes que hacerlo. Solo una vez que entras, sabes que estás en la articulación, y si puedes mover la aguja hacia arriba y hacia abajo, sabes lo correcto: estás en el plano de la glenoides. Y de nuevo, si estás haciendo un brazalete, no es tan importante. Si estás trabajando en la inestabilidad, debes pegar el visor justo donde está la aguja. Debes asegurarte de que puedes pasar entre la cabeza glenoidea y la cabeza humeral sin rayar nada y, como Arvind acaba de hacer perfectamente, permanecer en ese plano para poder ver todo anteriormente y trabajar aquí sin causarte demasiados problemas. Muy bien, ahora que estamos cerca de donde queremos estar, podríamos inyectar o simplemente atravesar la piel. Una vez más, nos gusta cortar la piel, cortarla un poco más grande. Aquí vamos. Y una de las cosas que la gente realmente no aprecia es que si piensas en una hoja de 11 y tu mira de 4 o 5, la hoja es mucho más estrecha que el mango del visor en sí. Por lo tanto, si solo cortas con la punta del visor, tendremos dificultades para atravesar la piel, sentirás mucha resistencia que no es tu cabeza humeral, ni tu rodilla, ni tu cadera, simplemente tendrás dificultades para empujar. Por lo tanto, debe asegurarse de que si usa una hoja 11, simplemente corte un poco más o métala por completo, de cualquier manera. Muy bien, Arvind va a entrar. Va a perforar el redondo menor, el infraespinoso de atrás, y dependiendo de las rotaciones interaxiales, es más tendinosa o más porción muscular de dicho músculo y va a ser más difícil o más fácil. Va a seguir su dedo índice y alcanzar el coracoide, y como puedes ver, tiene un buen golpe en el hombro. En este punto, si te hubieras inyectado agua, habría reflujo, que no hay en este hombro, pero si no estás seguro de si estás, esa será una buena opción para ayudarte a encontrar dónde quieres estar. De acuerdo. Entrando. Eso ya se ve bastante bien. Haga clic en su lugar y comience a regar. Ahora bien, ¿cómo sacamos las burbujas de aire? Burbujas de aire: se mete el visor en la burbuja y se deja que el aire escape a través del flujo de salida, o succión. Y luego te abres camino hasta el hombro e inundas todo el compartimento.
CAPÍTULO 3
Muy bien, número uno. Artroscopia 101. Se llama artroscopia, no microscopía. Aquí podemos ver el fibroblasto inicial de la cápsula bastante bien. Quieres retroceder para tener una mejor percepción de todo y estar seguro de dónde estamos. Y esa es nuestra primera visión. Queremos ver la glenoides, por lo que queremos ver los bíceps, queremos ver la cabeza humeral y, preferiblemente, incluso el subescapular. Estamos un poco colocados con nuestro portal, pero está bien porque queremos hacer un brazalete más adelante de todos modos. Con solo mirar los bíceps, se puede ver que la dirección de los bíceps es incorrecta. No corre a través de la articulación. Se está inclinando hacia abajo, por lo que probablemente lo nuestro sea sublux, lo cual está bien en este paciente. Mirando la cabeza del húmero, podemos ver un bonito raspado del cartílago. Mirando dentro de la glenoides: mirando la glenoides, veremos artritis de hueso contra hueso. Solo recuerde que el centro muerto de la glenoides, justo aquí, es un área estrellada donde no puede haber cartílago fisiológicamente, y así es como también puede saber dónde está el centro de su glenoides. Entonces, si quieres asegurarte de que hubo alguna pérdida ósea, encuentras este lugar, tomas tu sonda y mides anterior, posteriormente, debe estar a la misma distancia. Si falta algo en la parte anterior, se perdió algo de hueso, y luego se pueden tomar las medidas para ver cuánto se pierde. Muy bien, ahora empuje un poco más hacia atrás, y mirando hacia abajo, podemos ver la subtapa allí abajo y el gel de MgO frente a ella. Recuerde, la importancia del subscap para la reparación del hombro y la función del hombro se ha dilucidado repetidamente, y especialmente si observa a Toussaint, Lafosse y muchos hombres franceses, es un... realmente nos han dicho lo que hace este tendón. Este tejido aquí arriba, ese es su intervalo, el manguito rotador, el intervalo rotador. Aquí es donde el hombro respira. Este es el AOA en la respiración de un hombro, y al igual que en ATLS, esta podría ser una de las cosas más importantes y los pasos más importantes en cualquier cirugía de hombro. Este tejido es realmente importante. No destruyas la vena. Si no tienes que poner un portal aquí porque todo lo que quieres hacer es solo un endoscopio de diagnóstico rápido y una descompresión subacromial, piénsalo dos veces antes de pasar por él porque va a cicatrizar y va a causar algo de rigidez, ¿de acuerdo? ¿Cuál es la rigidez que va a causar? Realmente no sabemos cómo ocurre el hombro congelado. Solo sabemos que tiene infiltración de miofibroblastos, y comienza aquí mismo en el intervalo. Correcto, y luego en cuanto a la funcionalidad, probablemente tendrán algunos... \Si piensas en cómo se mueve tu hombro, si vas a rotar, es realmente, está aquí, ahí es donde se congela. Y si no consigues ese movimiento allí, será rígido, perderás la rotación externa y se endurecerá a partir de ahí. Al mismo tiempo, si eres inestable aquí abajo, es porque esto se abre demasiado, y ahí es donde hacemos un cierre.
Muy bien, ahora echemos un vistazo al brazalete, mire el brazalete en la silla de playa. Queremos asegurarnos de que vamos a un poco de secuestro, ¿de acuerdo? Se puede ver la parte superior de la glenoides. Eso podría interpretarse como una señal de paso si simplemente caemos, lo que se correlaciona con la laxitud, pero no es indicativo de una inestabilidad del desgarro del labrum. Ahora, mirando lateralmente, tenemos una gran vista del cable. Stephen Burkhart, es una lástima que no esté aquí. Puedes ver el cable que atraviesa la cabeza, lo cual es simplemente hermoso. Aquí es donde toda la fuerza corre hacia el hombro, la construcción del cable, y aquí abajo se puede ver la media luna del manguito donde se producen pequeños desgarros. Si hubo un pequeño desgarro aquí, la estabilidad está aquí. Así que este es el tejido que quieres reproducir y crear, y asegurarte de que está intacto. Ahora vemos una bonita inserción del supraespinoso, así que probablemente no estemos reparando ese hoy. Bajando lateralmente, podemos empezar a ver la zona desnuda y el infraespinoso. Ahora, como dije hoy, sigue bajando un poco, como dije antes, esta es un área desnuda porque puedes ver tendón, un poco de hueso y cartílago intacto. Si vieran un tendón, un pedacito de hueso, un pedacito de cartílago intacto, un pedacito de hueso por aquí, eso sería una lesión de Hill Sachs. Este chico no tiene una lesión de Hill Sachs. Bajando por el redondo menor, bajando al receso inferior, tiene osteofitos. Aquí vamos. Y mirando por encima del labrum. Ahora, si usted está trabajando en una inestabilidad, uno de los defectos más subestimados está aquí: su lesión HAGL. De esta manera, de esta manera, de esta manera, de esta manera. Debes asegurarte de ver tu cápsula a medida que se inserta en la cabeza humeral, porque esta es la hamaca de aquí. Si solo aprietas el lado glenoideo aquí, pero si tienes un desgarro en la cápsula aquí abajo, todo lo que haces es tirar del tejido sobre ella, no hay, no va a haber estabilidad, ahí es donde vive la lesión HAGL, la avulsión humeral de los ligamentos glenohumerales. En realidad, puede haber algo allí, lo cual está bien porque es inestable. Es solo la vejez. Luego volvemos a subir. Podemos ver la glenoidea y el labrum. En una posición de silla de playa, si quieres crear algo de espacio, tomarás 4 o 5 toallas, las envolverás, tomarás el puño de tu asistente y simplemente lo meterás debajo de la cabeza. ¿Puedes ver cómo se abre eso? Solo pégalo debajo de la cabeza. No tire, no está sacando al paciente de la cama. Si tiras de la columna vertebral o algo así, estás sacando al paciente de la cama, doblando su cuello, causando algún problema que hace que tu anestesiólogo grite. Simplemente metes un puño allí, un par de toallas, y todo lo que tienes que hacer es aducir sobre este punto de apoyo, ¿y ver qué tan bien se abre? No puedes ver nada, ahí está todo tu labrum. Miremos hacia atrás, hacia abajo por un segundo. A las 3 en punto. De nuevo, no puedes ver nada, y aquí está tu labrum. Muy bien, ahora en este punto, decidimos que íbamos a entrar y hacer un poco de desbridamiento.
Así que encontraremos nuestra aguja espinal. Y queremos llegar a través del triángulo, el punto muerto. Está bien, tal vez un poco alto. Lo que pasa es que siempre puedes controlar la profundidad a través de tu dedo índice, y mientras hablas con otras personas y alcanzas algo, no te caerás ni nada. La otra belleza es que cada vez que uses una aguja, las yemas de tus dedos se apuntarán entre sí. Así que realmente vas a por la punta del dedo medio, lo que podría hacer las cosas un poco más fáciles aquí. Es mucho más fácil en los codos, y si quieres ver un buen video de codos, creo que hay uno en la página web, porque solo estás señalando con el dedo. De acuerdo. Entonces coges tu cuchillo. Recuerde, no es solo la posición, también es la dirección y todo. Así que vamos a probar el... Y luego simplemente rodar, y... Estás rodando a través del tejido. Aquí tienes. Ahora, con la palanca de interruptores, ya puedes probar la estabilidad del labrum. Puedes probar la estabilidad del tendón del bíceps, que es la prueba de rampa, así que si quieres empujar un poco más e intentar ver dónde está el surco del bíceps, es el lateral superior. Así que puedes ver, los bíceps deberían estar sentados aquí. Muy bien, y ahora, a medida que empujas hacia abajo, puedes ver cómo, en primer lugar, ves más del cuerpo del tendón del bíceps. Hay muchas provocaciones, muchas investigaciones que de hecho, si miras un tendón de bíceps intraarticularmente, todo lo que verás es aproximadamente 1/3. Y mucha patología va a estar en ese túnel, y no se va a poder ver. Puedes empujar tu visor dentro del túnel un poco y mirar hacia abajo y ver un poco más, pero ya sabes, si lo ves inyectado, probablemente también te dolerá allí abajo. Ahora, si tiras hacia atrás y luego usas la punta de tu, cualquier instrumento que tengas, y tratas de tirar del cabestrillo medial y del cabestrillo lateral, y si ves, mira si puedes empujar ese tejido. Fíjate si puedes apartar ese tejido. ¿Ven que eso es, eso está ahí? Eso, por cierto, ese es el signo de la coma. Por lo tanto, se puede ver este tejido que desciende desde el subcasco hasta el supraespinoso. Si ambos están rotos, ese es el famoso tejido de coma de aquí, así que déjalo. No lo hagas, eso no es nada para desbridar. Deja las cosas que son importantes.
Así que Arvind nos va a mostrar la prueba de rampa ahora para comprobar la estabilidad de los bíceps. Primero va a usar su bastón de cambio para ir encima del tendón del bíceps y tirar de él medialmente, y puedes ver, saldrá un poco. También puedes juzgar la superficie exterior del tendón del bíceps. Puedes mirar un poco más hacia abajo en el túnel del bíceps, lo que se ve bien, así que en este punto, vas a usar la palanca de cambio y verificar tu cabestrillo mediolateral. Levante el tejido de la coma entre el subscap y el tendón del bíceps. Fíjate si está estable, no se desplaza, y luego cruzas y revisas la parte lateral del cabestrillo. Lo cual se ve bien. De acuerdo. Muy bien, en este punto, estaríamos felices, y nos iríamos subacromialmente.
Para ir subacromial, vamos a sacar la cámara, traer de vuelta el obturador al trocar. Ahora retrocede. Subimos. Buscamos la esquina del acromion, todo el camino hacia arriba: los dedos índices volverán a estar en el coracoide. Y te cruzas, y tratas de tocar el ligamento CA aquí, que como, deberías sentir un chasquido cuando llega el trocar, se desliza a través del ligamento CA de esa manera. Hay un poco, ahí está, un poco, nuestro, ese es nuestro ligamento CA. Eso es lo que limpia un poco la bursa, y ahí es donde queremos estar porque, eventualmente, podemos dejar la cámara aquí o allá. Queremos estar en un lugar, justo ahí, en el que si entran, vamos a ver el ligamento CA. Así que ahora mismo, allá abajo, vamos a cambiar por la cámara. Así que queremos mirar hacia arriba y tal vez un poco lateralmente. Queremos estar un poco más arriba de la línea de 50 yardas. Porque clavo mi instrumento allí...\NScope. Y... Aquí tienes. De acuerdo. Por lo tanto, puedes retroceder un poco aquí. De acuerdo. Mi favorito personal es que me afeitaré todo lo que necesite afeitarme porque de todos modos va a sangrar, y luego encuentras tus sangrados. Siempre hay un gran sangrado posteromedial, por lo que siempre va a haber algo de sangrado allí. Y luego está el ligamento toracoacromial, perdón, la arteria toracoacromial que corre con el ligamento coracoacromial. Va a haber algo de sangrado aquí arriba. Así que aquí tienes el sangrador. Ahí se obtiene el sangrado. De todo lo demás se debe encargar la epinefrina de la bolsa. No necesariamente tienes que ir demasiado medial porque podemos ver el brazalete y podemos ver todo.
CAPÍTULO 4
Solo queremos asegurarnos de que no haya adherencias en el manguito lateral / anteriormente. Así que esa gran banda que corre por la anterolateral, eso es lo que tengo. Así que ahora estamos mirando subacromialmente. Podemos ver las fibras brillantes del ligamento CA en el portal anterolateral del acromion. Muy bien, una cosa importante no es simplemente quitar todo, simplemente estamos liberando el ligamento CA del hueso. Puedes ver que en realidad se enrolla alrededor de la esquina del acromion. Puede estar pegado a la superficie inferior, causando un pinzamiento solo por el tejido, y eso puede irse, o querremos dejar la parte más anterior, simplemente soltarse del hueso. Volverá a cicatrizar, lo que nos dará una estabilidad anterior y superior del hombro en el futuro. Ahora se puede ver a Arvind raspando el ligamento del hueso, y se puede ver cómo la punta simplemente sigue, comenzando a doblarse con la liberación. Cruza lateralmente. Aquí tienes. Sí. Qué bien. Ahora queremos limpiar solo el acromion, no abrir la junta de CA. Esa es una de las pequeñas cosas que hay que recordar. Bien, Arvind hizo un gran trabajo liberando un ligamento CA del acromion. Puedes ver el ligamento corriendo por aquí, colgando por allá. Estas son fibras de las últimas fibras que hay en la fascia delta, en realidad. Hay un pequeño cuerpo suelto, y lo sacaremos en un segundo. Y luego, mirando hacia arriba, se puede ver la esquina anterolateral del acromion. No vemos mucho espolón, así que no necesariamente tenemos que quitarlo. No hay evidencia que demuestre que mejorará los resultados después de la reparación del manguito. Si usas un paso a través, debes asegurarte de tener suficiente espacio para trabajar, por lo que a veces sacarás algo de hueso. Cuando saque hueso, recuerde en la radiografía, no solo mirar en la vista de salida los tipos A, B, C, en realidad 1, 2, 3 tipos, sino en el lateral, debe asegurarse de que el acromion sea realmente más grueso que 8 milímetros, por lo que si se quita 5, deja algo de hueso. Fui investigado por el Dr. Schneider, en su día, nunca publicado realmente, es solo un resumen en JBJS, pero observó algunas como 200 reparaciones de manguitos y descubrió que en las mujeres tipo 3, aproximadamente 1/3 tenían un acromion más delgado que 8 milímetros, por lo que si se despegaba demasiado con una acromoplastia, tenía un alto riesgo de fractura después de realmente. Muy bien, increíble.