Submandibuläre Annäherung an das Unterkiefer (Cadaver)
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Der submandibuläre Zugang, auch bekannt als Risdon-Zugang, ist eine etablierte extraorale chirurgische Technik, die zur Behandlung komplexer Unterkieferfrakturen und -pathologien wie Tumoren und Osteomyelitis eingesetzt wird. 1,2 Trotz der zunehmenden Beliebtheit intraoraler Zugänge zur offenen Reposition und internen Fixation bleibt der submandibuläre Zugang eine wertvolle Option im Arsenal der Kieferchirurgen, insbesondere bei schwierigen Frakturmustern wie Trümmerfrakturen, atrophischen Frakturen und Defektfrakturen. 3
Dieser Ansatz bietet mehrere Vorteile, darunter einen besseren Zugang und eine bessere Visualisierung des Unterkieferkörpers und -winkels, was eine bessere Manipulation und Reduzierung von Frakturfragmenten ermöglicht. Darüber hinaus bietet es eine hervorragende Kontrolle über das linguale Periost und den unteren Rand des Unterkiefers. 4 Darüber hinaus ermöglicht der submandibuläre Zugang einen direkten Zugang zur submandibulären Drüse und erleichtert deren Behandlung in Fällen von Pathologien oder Verletzungen. Durch die Vermittlung eines umfassenden Verständnisses dieser Technik durch die Untersuchung von Leichen soll dieses Video zur Aus- und Weiterbildung von Kieferchirurgen beitragen und letztendlich die Patientenversorgung und die Ergebnisse verbessern.
Der Unterkiefer ist nach den Nasenknochen der am zweithäufigsten gebrochene Gesichtsknochen. In Fällen, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, machen Unterkieferfrakturen einen erheblichen Anteil aus, der zwischen etwa 41,6 und 75,2 % aller Gesichtsfrakturen liegt. 5,6 Diese Frakturen resultieren häufig aus zwischenmenschlicher Gewalt, Verkehrsunfällen, Stürzen und Sportverletzungen. 7 Die Behandlung komplexer Unterkieferfrakturen, wie z. B. Trümmerfrakturen oder atrophische Frakturen, erfordert eine sorgfältige chirurgische Planung und Durchführung, um eine angemessene Reposition, Fixierung und langfristige funktionelle und ästhetische Ergebnisse zu gewährleisten. Darüber hinaus können Pathologien, die den Unterkiefer und die Unterkieferdrüse betreffen, wie Tumore oder Zysten, ebenfalls einen chirurgischen Eingriff durch den submandibulären Zugang erfordern.
Dieses Video bietet eine detaillierte Darstellung des submandibulären Zugangs zum Unterkiefer, basierend auf einer Leichendemonstration. Es werden die entscheidenden Schritte, anatomischen Überlegungen und technischen Nuancen dieser Operationstechnik hervorgehoben.
Das Verfahren beginnt mit der Identifizierung der relevanten anatomischen Orientierungspunkte, einschließlich des unteren Randes des Unterkiefers, des Winkels des Unterkiefers und des hinteren Randes des aufsteigenden Ramus. Der Schnitt erfolgt ca. 2 cm unterhalb des unteren Unterkieferrandes, typischerweise parallel zum Unterkieferrand oder entlang einer natürlichen Hautfalte, mit einer Länge von ca. 5–6 cm.
Nach dem Einschneiden der Haut und des Unterhautgewebes bis zum Platysma-Muskel wird eine sorgfältige Dissektion durchgeführt, um die Hautlappen zu untergraben und das Platysma freizulegen. Anschließend wird das Platysma eingeschnitten, wodurch der Zugang zur oberflächlichen Schicht der tiefen Halsfaszie ermöglicht wird. In diesem Stadium muss der marginale Unterkieferast des Nervus facialis identifiziert und erhalten werden, um ein mögliches kosmetisches Defizit zu vermeiden, das sich in einer Asymmetrie und einem Ungleichgewicht der Unterlippe äußert. 8,9 kg
Die Dissektion wird durch die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie fortgesetzt, wobei die Unterkieferdrüse und die zugehörigen submandibulären Lymphknoten freigelegt werden. Während dieses Prozesses kann auch der hintere Bauch des Musculus digastricus sichtbar gemacht werden.
Einer der kritischen Schritte beim submandibulären Zugang ist die Identifizierung und Ligatur der Gesichtsarterie und der Vene. Diese Gefäße lassen sich oft ertasten und sind an ihrer pulsierenden Beschaffenheit zu erkennen. Bei Leichenproben kann ihre Identifizierung jedoch aufgrund des fehlenden Blutflusses schwieriger sein.
Sobald sich die Gesichtsarterie und die Vene lokalisiert haben, typischerweise in der Nähe des marginalen Unterkieferastes des Gesichtsnervs, werden sie sorgfältig isoliert, ligiert und durchtrennt. Dieser Schritt ist wichtig, um mögliche Blutungen bei der anschließenden Dissektion zu minimieren.
Nachdem die Gesichtsgefäße gesichert wurden, kann unterhalb des unteren Randes des Unterkiefers ein breiter formbarer Retraktor platziert werden. Das Periost der Pterygomaxillarschlinge, das lateral vom Kaumuskel und medial vom Musculus pterygoideus medial gebildet wird, wird dann scharf eingeschnitten. Es muss darauf geachtet werden, dass eine übermäßige laterale Dissektion in den Kaumuskel vermieden wird, da dies zu starken Blutungen führen kann.
Anschließend wird eine subperiostale Dissektion durchgeführt, bei der der Kaumuskel lateral freigegeben und der laterale Rand des Unterkiefers freigelegt wird. Diese Dissektion kann mit Hilfe von Periostliftern unterschiedlicher Größe erleichtert werden, wobei auf die Blutstillung und die Vermeidung einer Perforation in die Mundhöhle durch die Gingiva geachtet wird.
Sobald der Unterkiefer vollständig freigelegt ist, kann die spezifische Pathologie oder Fraktur angemessen behandelt werden, einschließlich der Frakturreduktion, der Fixierung mit Platten oder Hardware oder der Resektion pathologischer Läsionen. Die sorgfältige Entfernung von Weichgewebe nach unten, um den Knochen freizulegen, ist für eine optimale Visualisierung und Hardwareplatzierung unerlässlich.
Der Verschluss der Operationsstelle erfolgt in Schichten, beginnend mit der Reapproximation der pterygomaxillären Schlinge mit resorbierbaren Nähten. Der Platysma-Muskel wird dann mit resorbierbaren Nähten verschlossen, typischerweise unter Verwendung einer Laufnahttechnik.
Der subdermale Verschluss wird durch unterbrochene Nähte erreicht, gefolgt von einem Hautverschluss, der mit nicht resorbierbaren Nähten oder subkutikulären resorbierbaren Nähten durchgeführt werden kann. Eine sorgfältige Ablenkung der Hautränder und gleichmäßige Bissgrößen (ca. 2-3 mm ab dem Wundrand) sind entscheidend für ein optimales ästhetisches Ergebnis.
Die postoperative Versorgung umfasst in der Regel das Auftragen von antimikrobiellen Salben, nicht haftenden Verbänden und Okklusivverbänden, die in der Regel innerhalb von 24 Stunden entfernt werden. Die Nahtentfernung erfolgt in der Regel ca. 5 Tage postoperativ, gefolgt vom Anlegen von dünnen Pflastern und flüssigem medizinischem Kleber zur zusätzlichen Wundunterstützung.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der submandibuläre Zugang zum Unterkiefer eine wesentliche Methode in der Kiefer- und Gesichtschirurgie zur Behandlung komplexer Unterkieferverletzungen und -erkrankungen ist. Seine Relevanz liegt in der Zugänglichkeit und Visualisierung, die es ermöglicht und präzise chirurgische Eingriffe und optimale Ergebnisse ermöglicht. Die Leichendemonstration und die umfassende Beschreibung, die in diesem Video vorgestellt werden, dienen als unschätzbare Bildungsressource, insbesondere für chirurgische Auszubildende. 10
Das Massachusetts General Hospital hat seine Zustimmung gegeben, dass der in diesem Video erwähnte Leichnam für die Ausbildung von medizinischem Fachpersonal verwendet wird, und ist sich bewusst, dass die Informationen online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Rowan MR, Tannyhill RJ III. Submandibulärer Zugang zum Unterkiefer (Kadaver). J Med Insight. 2024; 2024(260.10). doi:10.24296/jomi/260.10.
Procedure Outline
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- Einschnitt
- Hautlappen verlängern
- Platysmale Dissektion
- Identifizieren Sie den marginalen Unterkieferast des Nervus facialis
- Submandibuläre Drüse identifizieren
- Gesichtsarterie und -vene identifizieren
- Krawatte und Ligate Gesichtsarterie
- Periost-Schnitt
- Subperiostale Dissektion
Transcription
KAPITEL 1
Das Verfahren, das wir heute durchführen werden, ist ein submandibulärer Zugang zum Unterkiefer. Es gibt viele Indikationen für diese Operation, darunter die Behandlung von Frakturen, die Pathologie sowohl des Unterkiefers als auch der Unterkieferdrüse sowie die Osteomyelitis. Die relevanten anatomischen Merkmale, die heute zu sehen sein werden, sind das Platysma, die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie, die Unterkieferdrüse, der Unterkieferknoten, die Gesichtsarterie und -vene und schließlich der untere Rand des Unterkiefers, der von der Pterygomaxillarschlinge bedeckt ist, die aus dem Kaumuskel und dem Musculus pterygoideus medialis besteht. Die Schlüsselpunkte dieser Operation sind ein Hautschnitt bis zum Platysma, eine Dissektion durch das Platysma, eine Dissektion durch die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie, wobei wir zu diesem Zeitpunkt nach dem marginalen Unterkieferast des Gesichtsnervs suchen werden. Wir werden auch versuchen, die Gesichtsarterie und -vene zu identifizieren und diese Strukturen zu präparieren und abzubinden. Wir werden nach der Unterkieferdrüse und dem Knoten suchen und dann werden wir durch die Pterygomaxillarschlinge bis zum unteren Rand des Unterkiefers präparieren, wobei wir den Unterkiefer freilegen.
KAPITEL 2
Zu Beginn der Operation identifizieren wir zunächst anatomische Orientierungspunkte, zu denen in diesem Fall der untere Rand des Unterkiefers, der Winkel des Unterkiefers und der hintere Rand des aufsteigenden Ramus gehören. Unser Schnitt erfolgt dann 1 bis 2 cm unterhalb des unteren Unterkieferrandes. Dies kann entweder parallel zum Unterkiefer erfolgen, oder es kann in einer Falte erfolgen, was wir hier bemerken. In der Regel befindet sich die Falte nicht in einem angemessenen Winkel, daher ist es besser, den Schnitt parallel zum unteren Rand zu machen. Der Schnitt ist 5 bis 6 cm lang. Der Kopf sollte auch so positioniert werden, dass der Chirurg eine angemessene Visualisierung des unteren Randes und des geplanten Schnitts hat.
KAPITEL 3
Normalerweise können 2% Lidocain - sorry, eingeschnitten werden, solange es supraplatysmal ist. Es kann auch einfach nur Adrenalin injiziert werden. Der Hautschnitt wird gemacht - durch die Dermis, in das Fett, bis hinunter zum Platysma. Zu diesem Zeitpunkt könnte der Bovie-Elektrokauter verwendet werden, um blutende Gefäße zu behandeln.
Bei einem lebenden Patienten würde ein Blutstiller durch eine Kerbe im vordersten Teil des Platysmas platziert, unter dem Platysma hindurch geführt, aus dem hinteren Aspekt des Platysmas herauskommend und ein Schnitt durch das Platysma gemacht. Bei unserem Kadaver ist das etwas anders. Zu diesem Zeitpunkt kann man auch die Hautränder um 1 bis 2 cm untergraben, um eine größere Exposition zu ermöglichen. Die supraplatysmale Ausdehnung des Hautlappens wird die Fähigkeit, den unteren Rand des Unterkiefers sichtbar zu machen, erheblich verbessern. Und hilft auch beim Hautverschluss. Toll, und dann sehen wir uns das Platysma genau dort an? Schauen wir uns das genauer an.
Anterior gibt es jedoch immer noch ein Segment des Platysmas, das nicht durchtrennt ist. Nach sorgfältiger subplatysmaler Dissektion und Zelten des Platysmas wird der Blutstiller darunter platziert und das Platysma eingeschnitten. Wieder nach hinten. Unter dem Platysma wird ein Blutstillstand durchgeführt. Und eingeschnitten.
Zu diesem Zeitpunkt muss darauf geachtet werden, dass der Schnitt auf Höhe des Hautschnitts bleibt, der 1 bis 2 cm unter dem unteren Rand des Unterkiefers liegt. Zu diesem Zeitpunkt kann die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie festgestellt werden. Und der Schatten der Unterkieferdrüse und des Unterkieferknotens könnte zu dieser Zeit gesehen werden. Ich denke, wir haben den Punkt genau getroffen. Ja. Zu diesem Zeitpunkt wird darauf geachtet, den marginalen Unterkieferast des Nervus facialis zu identifizieren. Wenn dieser Nerv geschädigt ist, dann würde - Schwäche der Kommissur, bei diesem Patienten der rechten Kommissur - festgestellt werden. Ein Nervenstimulator könnte verwendet werden, um diesen Ast zu identifizieren. In diesem Kadaver ist es ziemlich klar. Perfekt. Zu diesem Zeitpunkt wird eine vorsichtige Dissektion durchgeführt, um den Nerv zu isolieren und zurückzuziehen. Dies geschieht in der Regel mit einer stumpfen Dissektion, um den Nerv nicht zu durchschneiden. Ich werde dort die Scis verwenden. Hä? Sie können die Scis dort unten verwenden, wenn Sie möchten. Alle blutenden Gefäße an dieser Stelle können mit Bovie Elektrokauter, bipolaren Kauterklammern oder Krawatten behandelt werden. Es ist immer eine gute Idee, nach dem unteren Brett des Unterkiefers zu tasten, um sicherzustellen, dass der Weg und die Ebene der Dissektion im richtigen Vektor liegen.
Ich versuche nur, die Unterkieferdrüse hier besser zu zeigen. Rechts. Hier versuchen wir - Hier versuchen wir, die Unterkieferdrüse eindeutig zu identifizieren. Wir schauen uns dieses Mal auch den submandibulären Knoten oder den Knoten von Stahr an. An dieser Stelle sehen wir also, dass die Unterkieferdrüse vom marginalen Unterkieferast bedeckt ist. Wir haben den Ductus submandibularis. Dies ist wahrscheinlich der hintere Bauch des Digastric. Und auch hier sehen wir den hinteren Bauch des Musculus digastricus.
Jetzt können wir also eine Art Sezieren an die untere Grenze zurückführen. Okay. Unser unterer Rand befindet sich also im oberen Aspekt der Wunde, daher werden wir jetzt versuchen, die Gesichtsarterie und -vene zu identifizieren. Ich fange an, dort zum Periost zu kommen. Großartig. Zu diesem Zeitpunkt kann oft die Gesichtsarterie abgetastet und ihre pulsierende Natur festgestellt werden. Bei einer Leiche wird es nicht so leicht bemerkt. Hier haben wir also eine hervorragende Visualisierung des marginalen Unterkieferastes des Gesichtsnervs. Dort hat man einen guten Blick auf das Periost. Ja. So ist das Periost am unteren Rand des Unterkiefers leicht zu erkennen. Dieses Periost ist Teil der pterygomandibulären Schlinge, die lateral durch den Kaumuskel und medial durch den Musculus pterygoideus medialis gebildet wird. Pterygomasseterisch. Pterygomasseterische Schlinge. Ich frage mich nur, ob das- Also, wenn das marg... Ich sehe unsere Schiffe überhaupt nicht. Es gibt also - da ist Masseter. Hier gibt es einen massiven Muskel an der Seite. Und wiederum, und zwar bei der Leiche ohne Blutfluss, ist es schwieriger, die Gefäße zu identifizieren. Bei einem lebenden Patienten sind sie dagegen viel leichter zu identifizieren. ja. Zu diesem Zeitpunkt... Ist es da? Ich denke schon. Ja, das war's. Es gibt venöse, also ist das hier nervös, und das ist arteriell. Der marginale Unterkieferast verläuft oft nur knapp bis zur oberflächlichen Schicht der tiefen Halsfaszie. Zu diesem Zeitpunkt versuchen wir also, die Gesichtsarterie und -vene zu identifizieren, was bei einer Leiche etwas schwieriger ist. An dieser Stelle würde das Gefäß durchtrennt eingebunden, um eine vollständige Freilegung des unteren Randes des Unterkiefers zu ermöglichen. Ansonsten, ich meine, wir sind hier völlig seziert. Okay. Also dann binden wir das ab und durchschneiden das, okay?
An dieser Stelle werden Ligaturen um das gelegt, was die Gesichtsarterie zu sein scheint. Nachdem die Ligaturen platziert wurden, kann das Gefäß durchtrennt werden. Jetzt, da die Gefäße durchtrennt sind und der marginale Unterkieferast des Gesichtsnervs aus dem Feld heraus ist, können wir den unteren Rand des Unterkiefers deutlich identifizieren - seitlich sehen wir den Unterkiefer - oder seitlich sehen wir den Kaumuskel, entschuldigen Sie.
KAPITEL 4
In diesem Stadium könnte ein breiter, formbarer Retraktor unterhalb des unteren Randes des Unterkiefers platziert werden, und das Periost der pterygomaxillären Schlinge wird dann scharf in den Kaumuskel eingeschnitten, wobei darauf geachtet wird, dass der Schnitt nicht zu seitlich gemacht wird, der erheblich bluten kann. Und dieser Schnitt kann sich erstrecken – vom Winkel aus so weit nach vorne, wie es durch Ihren Schnitt zulässig ist.
Und dann wird eine sorgfältige subperiostale Dissektion durchgeführt. Um den Kaumuskel seitlich zu lockern und den lateralen Rand des Unterkiefers freizulegen. Und auch hier handelt es sich zu diesem Zeitpunkt um hartnäckige blutende Gefäße, die in diesem Stadium normalerweise mit einem Bovie-Elektrokauter behandelt werden. Die Dissektion in diesem Stadium kann mit einem Periostaufzug der Nummer 9 oder mit unterschiedlich großen Tessier-Aufzügen erfolgen. Wenn die subperiostale Dissektion fortgesetzt wird und der Unterkiefer freigelegt wird, kann zu diesem Zeitpunkt eine Fraktur identifiziert werden, oder... Wenn eine Platte platziert werden soll, sollte so viel Weichgewebe wie möglich entfernt werden, um den Knochen zu reinigen. Das ist ziemlich gut. ja. Wenn die Dissektion superior im Bereich des Unterkiefers durchgeführt wird, muss man darauf achten, eine Perforation in die Mundhöhle durch die Gingiva zu vermeiden. An diesem Punkt kann entweder die Pathologie behandelt werden, oder die Fraktur kann reduziert und starr fixiert werden, und dann würde an dieser Stelle der Verschluss der Wunde durchgeführt werden.
KAPITEL 5
Bei der Leiche könnte der Verschluss also schwierig sein, aber normalerweise würde die pterygomaxilläre Schlinge angenähert werden, und dies würde mit einer 2-0- oder einer 3-0-Chromnaht erfolgen. Hier verwenden wir 4-0 Vicryl-Nahtmaterial. Und normalerweise wird diese Naht geführt, um die Schlinge zu schließen, kann aber auch mit unterbrochenen Nähten durchgeführt werden. Die nächste Schicht des geschichteten Verschlusses wäre also der Platysma-Muskel, der mit 3-0 oder 4-0 resorbierbaren Nähten angenähert werden kann. Hier verwenden wir a- eine 3-0 Vicryl-Naht. Dabei kann es sich um unterbrochene oder laufende Nähte handeln, die oft als laufende Naht durchgeführt werden. Warum bindest du das nicht fest. ja. Und an diesem Punkt würde dies nach vorne durch das gesamte Ausmaß des Platysmas laufen. Die nächste Nahtschicht wären dann subdermale Nähte. Der Kürze halber zeigen wir nur einige der - wir werden nur ein paar unterbrochene Nähte machen, um das subdermale Gewebe zu schließen, und dann - kann der Hautverschluss mit einer nicht resorbierbaren Naht 6-0 gebildet werden. Der Hautverschluss kann also entweder mit einer nicht resorbierbaren Naht oder durch eine subkutikuläre resorbierbare oder nicht resorbierbare Naht erfolgen. Und zu diesem Zeitpunkt wird darauf geachtet, die Hautränder umzukehren und gleichmäßige Bisse zu nehmen, etwa 2 bis 3 mm vom Wundrand entfernt. Ich gehe auch ca. 3 mm vor. Wenn eine nicht resorbierbare Naht verwendet wird, wird diese normalerweise in etwa 5 Tagen entfernt. Und an diesem Punkt würde die Wunde mit Bacitracin, einem kleinen Stück Telfa, und dann mit einem Tegaderm bedeckt werden, und dieser Verband würde nach 24 Stunden entfernt werden, und die Nähte würden nach 5 Tagen entfernt werden, und an diesem Punkt würden Steri-Strips und Mastisol platziert werden.