Aproximación submandibular a la mandíbula (cadáver)
Main Text
Table of Contents
El abordaje submandibular, también conocido como abordaje de Risdon, es una técnica quirúrgica extraoral bien establecida que se emplea para el tratamiento de fracturas y patologías mandibulares complejas, como tumores y osteomielitis. 1,2 A pesar de la creciente popularidad de los abordajes intraorales para la reducción abierta y la fijación interna, el abordaje submandibular sigue siendo una opción valiosa en el arsenal de los cirujanos maxilofaciales, particularmente para patrones de fractura desafiantes como fracturas conminutas, atróficas y defectuosas. 3
Este enfoque ofrece varias ventajas, incluido un acceso y una visualización superiores del cuerpo y el ángulo mandibular, lo que facilita una mejor manipulación y reducción de los fragmentos de fractura. Además, proporciona un excelente control sobre el periostio lingual y el borde inferior de la mandíbula. 4 Además, el abordaje submandibular permite el acceso directo a la glándula submandibular, facilitando su manejo en casos de patología o lesión. Al proporcionar una comprensión integral de esta técnica a través de la exploración cadavérica, este video tiene como objetivo contribuir a la capacitación y educación de los cirujanos maxilofaciales, mejorando en última instancia la atención y los resultados del paciente.
La mandíbula es el segundo hueso facial más comúnmente fracturado, después de los huesos nasales. En los casos que requieren intervención quirúrgica, las fracturas mandibulares representan una proporción sustancial, que oscila entre aproximadamente el 41,6 y el 75,2% de todas las fracturas faciales. 5,6 Estas fracturas suelen ser el resultado de la violencia interpersonal, los accidentes de tráfico, las caídas y las lesiones relacionadas con el deporte. 7 El tratamiento de las fracturas mandibulares complejas, como las fracturas conminutas o atróficas, requiere una planificación y ejecución quirúrgicas cuidadosas para garantizar una reducción y fijación adecuadas y resultados funcionales y estéticos a largo plazo. Además, las patologías que afectan a la mandíbula y a la glándula submandibular, como tumores o quistes, también pueden requerir intervención quirúrgica mediante el abordaje submandibular.
Este video proporciona una descripción detallada del abordaje submandibular de la mandíbula, basado en una demostración de cadáveres. Destaca los pasos cruciales, las consideraciones anatómicas y los matices técnicos involucrados en esta técnica quirúrgica.
El procedimiento comienza con la identificación de los puntos de referencia anatómicos relevantes, incluido el borde inferior de la mandíbula, el ángulo de la mandíbula y el borde posterior de la rama ascendente. La incisión se realiza aproximadamente 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula, generalmente paralela al borde mandibular o a lo largo de un pliegue natural de la piel, con una longitud de aproximadamente 5-6 cm.
Después de incidir la piel y el tejido subcutáneo hasta el músculo platisma, se realiza una disección cuidadosa para socavar los colgajos de piel y exponer el platisma. A continuación, se incide el platisma, lo que permite el acceso a la capa superficial de la fascia cervical profunda. En esta etapa, la rama mandibular marginal del nervio facial debe ser identificada y preservada para evitar un posible déficit cosmético, que se manifiesta como asimetría y desequilibrio del labio inferior. 8,9
La disección continúa a través de la capa superficial de la fascia cervical profunda, exponiendo la glándula submandibular y los ganglios linfáticos submandibulares asociados. El vientre posterior del músculo digástrico también se puede visualizar durante este proceso.
Uno de los pasos críticos en el abordaje submandibular es la identificación y ligadura de la arteria y la vena facial. Estos vasos a menudo se pueden palpar y reconocer por su naturaleza pulsátil. Sin embargo, en los especímenes cadavéricos, su identificación puede ser más difícil debido a la ausencia de flujo sanguíneo.
Una vez que se localizan la arteria y la vena facial, generalmente cerca de la rama mandibular marginal del nervio facial, se aíslan, se ligan y se seccionan cuidadosamente. Este paso es esencial para minimizar el posible sangrado durante la disección posterior.
Una vez que se han asegurado los vasos faciales, se puede colocar un retractor ancho y maleable debajo del borde inferior de la mandíbula. A continuación, se incide bruscamente el periostio del cabestrillo pterigomaxilar, formado por el músculo masetero lateralmente y el músculo pterigoideo medial. Se debe tener cuidado para evitar una disección lateral excesiva en el músculo masetero, ya que esto puede provocar un sangrado significativo.
A continuación, se realiza una disección subperióstica, liberando el músculo masetero lateralmente y exponiendo el borde lateral de la mandíbula. Esta disección puede facilitarse utilizando elevadores periósticos de diferentes tamaños, prestando atención a la hemostasia y evitando la perforación en la cavidad oral a través de la encía.
Una vez que la mandíbula está completamente expuesta, la patología o fractura específica se puede manejar adecuadamente, incluida la reducción de la fractura, la fijación con placas o hardware, o la resección de las lesiones patológicas. La extracción cuidadosa del tejido blando para exponer el hueso es esencial para una visualización óptima y la colocación del hardware.
El cierre de la zona quirúrgica se realiza de forma estratificada, comenzando con la reaproximación del cabestrillo pterigomaxilar mediante suturas reabsorbibles. A continuación, el músculo platisma se cierra con suturas reabsorbibles, normalmente mediante una técnica de sutura continua.
El cierre subdérmico se consigue con suturas interrumpidas, seguidas de cierre cutáneo, que se puede realizar mediante suturas no reabsorbibles o suturas subcuticulares reabsorbibles. La eversión meticulosa de los bordes de la piel y los tamaños de mordida consistentes (aproximadamente 2-3 mm desde el borde de la herida) son cruciales para obtener resultados estéticos óptimos.
El cuidado postoperatorio generalmente implica la aplicación de ungüentos antimicrobianos, apósitos no adherentes y apósitos oclusivos, que generalmente se retiran dentro de las 24 horas. La extracción de la sutura generalmente se realiza alrededor de 5 días después de la operación, seguida de la aplicación de vendajes adhesivos delgados y adhesivo médico líquido para soporte adicional de la herida.
En resumen, el abordaje submandibular de la mandíbula es un método esencial en cirugía maxilofacial para el tratamiento de lesiones y enfermedades mandibulares complejas. Su relevancia radica en el acceso y la visualización que permite, lo que permite intervenciones quirúrgicas precisas y resultados óptimos. La demostración cadavérica y la descripción completa que se presentan en este video sirven como un recurso educativo invaluable, particularmente para los estudiantes de cirugía. 10
El Hospital General de Massachusetts ha dado su consentimiento para que el cadáver al que se hace referencia en este video se utilice para la educación de los profesionales de la salud y es consciente de que la información se publicará en línea.
Citations
- Kanno T, Mitsugi M, Sukegawa S, Fujioka M, Furuki Y. Abordaje submandibular a través de la fascia de la glándula submandibular para el tratamiento de fracturas mandibulares sin identificar el nervio facial. J Trauma. Marzo de 2010; 68(3):641-3. doi:10.1097/TA.0b013e31819ea15f.
- Kanno T. Abordajes quirúrgicos para la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas condibulares mandibulares. Shimane J Med Sci. 2020;37.
- Shokri T, Misch E, Ducic Y, Sokoya M. Tratamiento de fracturas complejas de mandíbula. Cirugía de Plast Facial. Dic 2019; 35(6):602-606. doi:10.1055/s-0039-1700878.
- Nam SM, Lee JH, Kim JH. La aplicación del enfoque de Risdon para las fracturas del cóndilo mandibular. BMC Surg. 2013; 13(1). doi:10.1186/1471-2482-13-25.
- Sojot AJ, Meisami T, Sandor GK, Clokie CM. Epidemiología de las fracturas mandibulares tratadas en el hospital general de Toronto: una revisión de 246 casos. J Can Dent Assoc. 2001; 67(11).
- Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona García M, et al. Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe útil. Imágenes de perspectivas. 19 de marzo de 2020; 11(1):49. doi:10.1186/s13244-020-00847-w.
- Munante-Cárdenas JL, Facchina Nunes PH, Passeri LA. Etiología, tratamiento y complicaciones de las fracturas mandibulares. J Craniofac Surg. mayo de 2015; 26(3):611-5. doi:10.1097/SCS.00000000000001273.
- Al-Qahtani K, Mlynarek A, Adamis J, Harris J, Seikaly H, Islam T. Localización intraoperatoria del nervio mandibular marginal: un estudio histórico. Notas de BMC Res. 2015; 8(1). doi:10.1186/s13104-015-1322-6.
- Anthony DJ, Oshan Deshanjana Basnayake BM, Mathangasinghe Y, Malalasekera AP. Preservación de la rama mandibular marginal del nervio facial durante la cirugía de la región submandibular: un estudio de seguridad cadavérico. Paciente Saf Surg. 2018; 12(1). doi:10.1186/s13037-018-0170-4.
- Guyot L, Duroure F, Richard O, Lebeau J, Passagia JG, Raphael B. Resección endoscópica de la glándula submandibular: estudio acadavérico. Int J Cirugía Oral Maxilofac Surg. 2005; 34(4). doi:10.1016/j.ijom.2004.11.001.
Cite this article
Rowan MR, Tannyhill RJ III. Abordaje submandibular de la mandíbula (cadáver). J Med Insight. 2024; 2024(260.10). doi:10.24296/jomi/260.10.
Procedure Outline
Table of Contents
- Incisión
- Extienda los colgajos de la piel
- Disección platismal
- Identificar la rama mandibular marginal del nervio facial
- Identificar la glándula submandibular
- Identificar la arteria y la vena facial
- Atar y Ligar la Arteria Facial
- Incisión perióstica
- Disección subperióstica
Transcription
CAPÍTULO 1
El procedimiento que realizaremos hoy es un abordaje submandibular de la mandíbula. Existen muchas indicaciones para esta operación, que incluyen el manejo de las fracturas, la patología tanto de la mandíbula como de la glándula submandibular, y también, la osteomielitis. Las características anatómicas relevantes que se verán hoy son el platisma, la capa superficial de la fascia cervical profunda, la glándula submandibular, el nódulo submandibular, la arteria y la vena facial y, finalmente, el borde inferior de la mandíbula, que está cubierto por el cabestrillo pterigomaxilar formado por el músculo masetero y el músculo pterigoideo medial. Los puntos clave de esta cirugía son una incisión en la piel hasta el platisma, disección a través del platisma, disección a través de la capa superficial de la fascia cervical profunda, momento en el que buscaremos la rama mandibular marginal del nervio facial. También intentaremos identificar la arteria y la vena facial, y diseccionar y atar esas estructuras. Buscaremos la glándula submandibular y el ganglio y luego diseccionaremos hacia arriba, a través del cabestrillo pterigomaxilar hasta el borde inferior de la mandíbula, momento en el que expondremos la mandíbula.
CAPÍTULO 2
Entonces, al comenzar la operación, primero identificamos los puntos de referencia anatómicos, que en este caso incluyen el borde inferior de la mandíbula, el ángulo de la mandíbula y el borde posterior de la rama ascendente. A continuación, la incisión se realiza de 1 a 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. Esto se puede hacer en paralelo a la mandíbula, o se puede hacer en un pliegue, que notamos aquí. Comúnmente, el pliegue no está en un ángulo apropiado, por lo que es mejor hacer la incisión paralela al borde inferior. La incisión tendrá de 5 a 6 cm de longitud. La cabeza también debe colocarse de manera que el cirujano tenga una visualización adecuada del borde inferior y de la incisión planificada.
CAPÍTULO 3
Normalmente, se puede incidir lidocaína al 2%, siempre que sea supraplatismal. O simplemente se puede inyectar epinefrina. La incisión en la piel se realiza a través de la dermis, en la grasa, hasta el platisma. En este momento, se podría utilizar la electrocauterización de Bovie para tratar los vasos sangrantes.
En un paciente vivo, se colocaría un hemostático a través de una muesca en la porción más anterior del platisma, se pasaría por debajo del platisma, saliendo por la cara posterior del platisma, y se haría una incisión a través del platisma. En nuestro cadáver, esto es ligeramente diferente. En este momento, también se pueden socavar los márgenes de la piel de 1 a 2 cm para permitir una mayor exposición. La extensión supraplatismal del colgajo de piel mejorará en gran medida la capacidad de visualizar el borde inferior de la mandíbula. Y también ayudará en el cierre de la piel. Genial, ¿y luego vamos a ver el platisma justo ahí? Vamos a pasar por debajo de eso.
Anteriormente, sin embargo, todavía hay un segmento del platisma que no está cortado. Por lo tanto, con una disección cuidadosa de la subplatisma y la colocación de una tienda de campaña del platisma, el hemostático se coloca debajo y se incide el platisma. De nuevo, a posteriori. Se pasa un hemostático por debajo del platisma. E inciso.
Se debe tener cuidado en este momento para asegurarse de que la incisión permanezca al nivel de la incisión cutánea, que está de 1 a 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. En este momento, se puede observar la capa superficial de la fascia cervical profunda. Y la sombra de la glándula submandibular y del nódulo submandibular podría verse en este momento. Creo que ahí mismo conseguimos el marg. Sí. En este momento, se tiene cuidado de identificar la rama mandibular marginal del nervio facial. Si este nervio está dañado, entonces se notaría debilidad de la comisura, en este paciente de la comisura derecha. Se puede utilizar un estimulador nervioso para identificar esta rama. En este cadáver está bastante claro. Perfecto. En este momento, se realiza una disección cuidadosa para aislar y retraer el nervio. Por lo general, esto se hace con una disección roma, para no seccionar el nervio. Usaré la ciencia cistal allí. ¿Eh? Puedes usar la tijera allí, debajo, si lo deseas. Cualquier vaso sangrante en este punto se puede tratar con electrocauterio Bovie, cauterización bipolar, clips o ataduras. Siempre es una buena idea palpar la tabla inferior de la mandíbula para asegurarse de que la trayectoria y el plano de la disección estén en el vector adecuado.
Solo estoy tratando de mostrar mejor la glándula submandibular aquí. Derecha. Aquí estamos intentando- Aquí estamos tratando de identificar claramente la glándula submandibular. También estamos buscando en este momento el nódulo submandibular, o el nódulo de Stahr. Entonces, en este punto, vemos la glándula submandibular cubierta por la rama mandibular marginal. Tenemos el conducto submandibular. Este es probablemente el vientre posterior del digástrico. Y aquí también vemos el vientre posterior del músculo digástrico.
De modo que ahora podemos devolver nuestra disección al borde inferior. Bien. Entonces, nuestro borde inferior está en la cara superior de la herida, por lo que ahora intentaremos identificar la arteria y la vena facial. Empezando a bajar hasta el periostio de allí. Bien. En este punto, a menudo se puede palpar la arteria facial y notar su naturaleza pulsátil. En un cadáver, no se nota tan fácilmente. Entonces, aquí tenemos: una excelente visualización de esa rama mandibular marginal del nervio facial. Allí hay una buena vista del periostio. Sí. Por lo tanto, el periostio se nota fácilmente, en el borde inferior de la mandíbula. Este periostio es parte del cabestrillo pterigomandibular, que está formado lateralmente por el músculo masetero y medialmente por el músculo pterigoideo medial. Pterigomastetérico. Cabestrillo pterigomasetérico. Me pregunto si esto- Entonces, si esto es marg... No veo nuestras naves en absoluto. Así que hay... hay masetero allí. Aquí hay músculo mastér lateralmente. Y de nuevo, y en el cadáver, sin flujo sanguíneo, es más difícil identificar los vasos. Mientras que en un paciente vivo, son mucho más fácilmente identificables. Sí. A estas alturas... ¿Está ahí? Eso creo. Sí, eso es todo. Está la venosa, así que esto es nervioso aquí, y eso es... eso es arterial. La rama mandibular marginal a menudo llega hasta la capa superficial de la fascia cervical profunda. Así que en este momento, estamos tratando de identificar la arteria y la vena facial, de nuevo, un poco más difícil en un cadáver. En este punto, el vaso se ataría en transecto, para permitir una exposición completa del borde inferior de la mandíbula. De lo contrario, quiero decir que estamos totalmente diseccionados aquí. Bien. Entonces, vamos a atar eso y seccionar eso, ¿de acuerdo?
En este punto, se colocan ligaduras alrededor de lo que parece ser la arteria facial. Después de colocar las ligaduras, se puede seccionar el vaso. Ahora, con los vasos seccionados, y la rama mandibular marginal del nervio facial, fuera del campo, ahora podemos identificar claramente el borde inferior de la mandíbula, lateralmente vemos la mandíbula, o lateralmente vemos el masetero, perdón.
CAPÍTULO 4
En esta etapa, se puede colocar un retractor amplio y maleable, debajo del borde inferior de la mandíbula, y luego se incide bruscamente el periostio del cabestrillo pterigomaxilar, con cuidado de evitar que la incisión sea demasiado lateral, en el músculo masetero, que puede sangrar significativamente. Y esta incisión puede extenderse desde el ángulo tan anterior como sea posible a través de su incisión.
Y luego se realiza una disección subperióstica cuidadosa. Para liberar el músculo masetero lateralmente y exponer el borde lateral de la mandíbula. Y de nuevo, en este momento van a ser vasos sangrantes persistentes, que generalmente se manejan con una electrocauterización de Bovie, en esta etapa. La disección en esta etapa puede ser con un elevador perióstico número 9, o con diferentes tamaños de elevadores Tessier. A medida que la disección subperióstica continúa y la mandíbula queda expuesta, en este momento, se puede identificar una fractura, o la patología... Si se va a colocar una placa, se debe extraer la mayor cantidad posible de tejido blando hasta limpiar el hueso. Eso es bastante bueno. Sí. Si la disección se realiza por encima de la zona de la mandíbula, hay que tener cuidado de evitar la perforación en la cavidad oral, a través de la encía. En este punto, o bien se puede tratar la patología, o bien reducir la fractura y fijarla rígidamente, y entonces se procedería al cierre de la herida en este punto.
CAPÍTULO 5
Así, en el cadáver, el cierre puede ser difícil, pero normalmente se aproximaría el cabestrillo pterigomaxilar, y esto se haría con una sutura crómica 2-0 o 3-0. Aquí estamos usando la sutura Vicryl 4-0. Y por lo general esta sutura se correría para cerrar el cabestrillo, pero también se puede hacer con suturas interrumpidas. Por lo tanto, la siguiente capa del cierre en capas sería el músculo platisma, que se puede aproximar con suturas reabsorbibles 3-0 o 4-0. Aquí estamos usando una sutura Vicryl 3-0. Estas pueden ser suturas interrumpidas o continuas, a menudo realizadas como una sutura continua. ¿Por qué no atas eso? Sí. Y en este punto, esto se repetiría anteriormente a través de toda la extensión del platisma. La siguiente capa de suturas serían las suturas subdérmicas. Para abreviar, mostraremos solo algunos de los tejidos subdérmicos, y luego se puede formar un cierre de piel con una sutura no reabsorbible 6-0. Por lo tanto, el cierre de la piel se puede realizar con una sutura no reabsorbible o mediante una sutura subcuticular reabsorbible o no reabsorbible. Y en este momento, se tiene cuidado de evertir los márgenes de la piel y de tomar picaduras consistentes, aproximadamente de 2 a 3 mm del borde de la herida. También estoy avanzando aproximadamente 3 mm. Si se utiliza una sutura no reabsorbible, normalmente se retiraría en aproximadamente 5 días. Y en este punto, se cubriría la herida con Bacitracina, un pequeño trozo de Telfa, y luego un Tegaderm, y ese apósito se retiraría a las 24 horas, y las suturas se retirarían a los 5 días, y en ese momento, se colocarían Steri-Strips y Mastisol.