Injerto de piel de espesor dividido para la liberación de cicatrices, la transferencia permanente de pigmentos y la terapia con láser de CO2 fraccionado
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Las quemaduras pediátricas son una de las formas más comunes de lesiones que afectan a los niños en todo el mundo. De estos, la participación de las manos ocurre en el 80-90% de estos incidentes. Dado que la piel de los niños ya es difusamente más delgada en todo el cuerpo que la de los adultos, esto supone un reto particular para las zonas que poseen una piel más fina de forma natural, como la mano dorsal. Allí, el tejido cutáneo es la única protección para las estructuras vitales de la mano que permiten el pleno funcionamiento, como los tendones extensores, los nervios y los vasos. Las lesiones en esta zona en los primeros años de vida pueden tener un impacto perjudicial en la forma en que el superviviente interactúa con el mundo físico, afectando a su capacidad funcional y a su calidad de vida. Hoy presentamos un caso de contracturas por quemaduras en la mano derecha de un niño de 8 años que será dado de alta mediante un injerto de espesor dividido, junto con un injerto de transferencia de pigmento para su rodilla izquierda y terapia con láser de CO2 fraccionado sobre áreas de tejido cicatricial hipertrófico en sus extremidades superiores bilaterales. El injerto de espesor dividido disminuirá en gran medida la tensión acumulada por la contractura de la quemadura, mientras que el procedimiento con láser de CO2 fraccionado puede suavizar la cicatriz circundante, lo que permite una remodelación leve y un mayor rango de movimiento.
Cirugía plástica; procedimientos reconstructivos; remodelación de cicatrices; cirugía de la mano; Terapia con láser.
Las quemaduras se encuentran entre las lesiones más devastadoras y son el cuarto traumatismo más común, con un 25% que ocurren en niños menores de 15 años. 1,2 Los niños son más vulnerables a las lesiones por quemaduras por diversas razones. Un factor importante en juego es la discrepancia entre la superficie corporal. Tienen tres veces la proporción de superficie corporal a masa que los adultos. 3 Las complicaciones de este desplazamiento hacia la izquierda incluyen un aumento del volumen y la tasa de pérdida de líquidos y un mayor potencial de hipotermia. El grosor de la piel también contribuye. El grosor de la piel de los niños es aproximadamente el 70% del de los adultos, y la capa dérmica se engrosa a lo largo del proceso de envejecimiento, desde la infancia hasta la pubertad. 3 Este grupo demográfico, por lo tanto, experimenta una mayor profundidad de lesiones por quemaduras que la que un adulto habría experimentado a temperaturas similares. Estos rasgos intrínsecos culminan en que los niños tienen una mayor probabilidad de presentar quemaduras más graves que sus contrapartes adultas, lo que hace que el manejo oportuno de las lesiones agudas y crónicas sea vital para la recuperación. Después del tratamiento agudo de las víctimas de quemaduras, que implica la corrección de los desequilibrios electrolíticos, la depleción del volumen y el cuidado de las vías respiratorias, la atención se centra en la funcionalidad de la zona afectada. Los objetivos del tratamiento giran en torno a minimizar la contractura de la quemadura, los cambios secundarios en el tejido circundante y la preservación de las estructuras neurovasculares. 4 Hay que tener en cuenta consideraciones especiales cuando las quemaduras afectan a las manos, lo que ocurre en el 80-90% de los incidentes. 5 Esta gran incidencia de quemaduras en las manos es proporcional a la tasa de deformidades en las manos. Debido a que la función de la mano es un aspecto vital de nuestra capacidad para interactuar con el mundo, la utilidad total después de la recuperación está relacionada con la calidad de vida del paciente. Las deformidades surgen dependiendo de múltiples factores, uno de ellos es el tipo de proceso de cicatrización de heridas que ocurre en el sitio. Las quemaduras pueden curarse mediante la regeneración de la piel o la reparación. 6
La regeneración se produce si la quemadura es superficial o incluso de espesor parcial, sin afectar a los niveles que contienen células epiteliales especializadas. Si sobreviven, los queratinocitos pueden migrar desde los apéndices dérmicos de la piel para proliferar y diferenciarse, curando el defecto. 7 En el caso de los insultos más profundos, la cicatrización comienza alrededor de los bordes de la herida, con una capa de tejido conectivo depositada para reemplazar el tejido perdido. 7 Las contracturas se producen como parte del proceso normal de cicatrización a través de la estimulación de miofibroblastos para disminuir el tamaño de la herida. Esto reduce la cantidad de epitelización y deposición de colágeno necesaria para rellenar el defecto y es adecuado para áreas pequeñas con piel flácida. 6 Los problemas surgen cuando es necesario curar grandes insultos en áreas de piel ya tensa o delgada. Estos mecanismos deterioran la elasticidad de la piel y aumentan la tensión, lo que conduce a la pérdida funcional.
El manejo, por lo tanto, es complejo y se adapta a la profundidad de la lesión por quemadura: superficial, de espesor parcial profundo y de espesor total. Las decisiones iniciales sobre el tratamiento posterior a la quemadura deben tomarse en función de proporcionar el máximo beneficio perceptible para el paciente. 8 A partir de ahí, las deformidades estéticas, los cambios secundarios en las unidades musculotendinosas y el momento de la corrección deben considerarse cuidadosamente. 8 Con el tiempo, las contracturas o la tensión inducida por el edema pueden causar rigidez en las articulaciones y acortamiento de los tendones. Si se descuidan, las deformidades de la mano pueden impedir permanentemente la función completa. Una de las principales opciones de tratamiento para el tratamiento agudo y crónico de las quemaduras es el injerto de piel: la transferencia de tejido cutáneo de una zona del cuerpo a la herida expuesta. 9 El injerto de piel en general es una técnica esencial en cirugía plástica y dermatología. Se utiliza en un amplio espectro de situaciones clínicas, incluidas lesiones traumáticas, defectos después de la extirpación del cáncer, reparación de quemaduras, liberación de contracturas cicatriciales, deficiencias congénitas de la piel, reemplazo de cabello y tratamiento del vitíligo. 14
El injerto generalmente se usa para cubrir heridas más grandes con piel de un área que se curará fácilmente. La cobertura temprana de las heridas expuestas proporciona protección ambiental, regulación de la temperatura y disminución de la pérdida de agua. Los injertos de piel se diferencian de las técnicas de colgajo en que no tienen su propio suministro de sangre. Por lo tanto, el lecho de la herida en el que se colocan debe estar limpio y bien vascularizado para que se tomen con éxito. Los dos tipos principales de injertos, de espesor dividido y de espesor completo, se eligen en función de la ubicación y el tamaño de la quemadura. El injerto de piel, junto con el uso de la tecnología láser para introducir microporos en sitios cicatriciales menos hipertróficos fueron los métodos de manejo elegidos para nuestro caso.
Aquí presentamos a un niño hondureño de 8 años que, a la edad de 2 años, sufrió una quemadura profunda por escaldadura en la mano derecha, junto con pequeñas áreas de cicatrices en la rodilla derecha y también en la mano izquierda. La principal queja del paciente es el aumento de la tensión en el tejido cicatricial de su mano derecha. El dorso de la mano contiene una contractura de quemadura que está causando la deformidad de sus dedos e inhibiendo el rango de movimiento. Al paciente también le preocupa una zona de hipopigmentación en la rodilla.
El uso de técnicas de injerto debe considerarse caso por caso. En general, el injerto está indicado si los métodos más simples de cierre no proporcionan una cicatrización adecuada, el paciente tiene sitios donantes disponibles y el sitio receptor está limpio y bien vascularizado. 9 Específicamente, los injertos de espesor dividido se pueden usar tanto en la pérdida aguda como crónica de la piel para cubrir defectos profundos de espesor parcial, defectos de espesor total y músculo expuesto. 9 Las áreas más grandes se pueden cubrir con injertos de espesor dividido en lugar de espesor completo debido a la pequeña porción de dermis que se lleva consigo y la capacidad del sitio donante para sanar mediante reepitelización.
Las contraindicaciones absolutas incluyen infecciones activas y sangrado en el sitio de la herida o estructuras expuestas sin una capa vascular adecuada. 9 Las contraindicaciones relativas a tener en cuenta son los sitios receptores sobre las articulaciones o los puntos de referencia anatómicos que podrían limitar la movilidad y la estética. 9 El tabaco, el uso crónico de esteroides y las disfunciones hematológicas son factores de riesgo para el fracaso del injerto y deben tenerse en cuenta en el plan de tratamiento.
Antes de la cirugía, la mano estaba marcada; uno en una línea horizontal a través de la contractura principal en la cara dorsal media hasta el espacio web entre el primer y segundo dedo, y múltiples pequeños trazos de plastia en Z en el espacio web del pulgar y el borde cubital. El primer corte se realizó superficialmente a través del tejido cicatricial en la mayor de las líneas premarcadas. A continuación, se realizó un corte similar a través del espacio web, liberando la cicatriz en el tejido normal de los lados palmar y cubital de la mano. El socavado completado a lo largo de todas las líneas de incisión proporcionó bordes de piel ligeramente más grandes para una eventual conexión del injerto. Se midió el ancho del sitio receptor en preparación para la recolección del injerto del tamaño correcto. Durante la extracción del injerto, se colocó una esponja empapada en epinefrina sobre la herida abierta para disminuir el sangrado.
El tamaño necesario para el injerto se marcó en la pierna lateral derecha. Se inyectó solución salina diluida con epinefrina en el sitio donante, que luego se limpió con Betadine y se untó con aceite mineral. Se utilizó un dermatoma eléctrico, calibrado a un espesor de 14 μm y sostenido en un ángulo de 30 a 45 grados, para extraer el injerto. Antes de colocar el injerto en el sitio receptor, se cauterizaron las hemorragias. Las suturas simples colocadas inicialmente en las esquinas opuestas mantuvieron estable el nuevo injerto, ya que el resto de los puntos se cosieron a lo largo de los bordes en la dirección del injerto de piel hacia el lado de la mano. La colocación de orificios de drenaje disminuyó la acumulación potencial de sangrado debajo. Después de la irrigación, se colocó un apósito de refuerzo de Xeroform y algodón sobre el injerto, creando la compresión y la inmovilización necesarias para el éxito del injerto, al tiempo que se reducía el potencial de cicatrices hipertróficas.
En el segundo procedimiento se utilizó un dermoabrator ajustado a un grosor reducido para obtener un injerto más pequeño y delgado para cubrir el área hipopigmentada del paciente. Después de la inyección de epinefrina, se colocó el injerto y se inmovilizó con Dermabond. A continuación, se cubrió la zona donante con Xeroform, seguida de Telfa y se envolvió en una gasa seca. Una combinación anestésica de 0,25 Marcaine y adrenalina anestesió el sitio a través de una inyección cerca del nervio cutáneo femoral lateral y ramas nerviosas más pequeñas en el área inmediata. El apósito de Kerlix se envolvió alrededor del sitio del injerto. La mezcla anestésica sobrante se utilizó para un bloqueo dorsal de la muñeca.
El procedimiento final consistió en un tratamiento con láser fraccionado a 25 mJ y una densidad del 10% en el antebrazo hipertrófico del paciente y en la cicatrización de la mano izquierda. Kenalog y betametasona se frotaron en los microporos creados a partir del tratamiento, después de lo cual la herida se cubrió con una gasa de vaselina.
Las complicaciones se pueden clasificar como a corto plazo o a largo plazo. A corto plazo, cualquier movimiento entre el injerto y el lecho cutáneo aumenta la probabilidad de fracaso del injerto. Por lo tanto, la acumulación de líquido por infección, hematoma, seroma o lesiones por cizallamiento en el área puede conducir a una toma incompleta. 9 Problemas como las contracturas de las heridas o la inconsistencia de los pigmentos se incluyen en las complicaciones a largo plazo.
El paciente en nuestro caso presentaba una contractura cicatricial importante tras una quemadura sufrida a los dos años de edad. A medida que crecía, la tensión dentro de la piel continuó aumentando hasta el punto en que la funcionalidad de su mano se vio afectada, casi pareciendo una anomalía en el tendón. El primer procedimiento se centró en liberar esta tensión acumulada a través de una incisión en la piel a través del tejido cicatricial, creando una extensa área de exposición. Dadas las dimensiones de la liberación, se indicó un injerto de piel para cubrir el área. Esto aumentaría la laxitud sobre la mano dorsal, liberando el movimiento del apéndice. Se eligió un injerto de espesor dividido, que se refiere a un injerto que contiene la epidermis y una pequeña porción de la dermis, para el tratamiento. 9 La retención de las porciones de la dermis dentro del injerto es vital para una toma exitosa porque incluye los apéndices dérmicos desde los cuales puede ocurrir la epitelización. Esto evita un gran porcentaje de contracciones dentro del injerto donante, excluyendo la pequeña cantidad que se tiene en cuenta en los bordes. Cuanto antes se utilicen los injertos de piel después de la quemadura, más éxito tendrán en el control de las secuelas no deseadas de la contracción de la herida. Nuestro paciente recibió un injerto de piel en el momento de la quemadura, lo que ayudó a evitar el acortamiento de las unidades neurovasculares y musculotendinosas y las deformidades articulares u óseas.
Los injertos de espesor dividido se pueden cosechar a través de varios métodos diferentes, incluido el que se usa aquí, un dermatoma eléctrico. Los beneficios de elegir este método provienen de su capacidad para cosechar el injerto a una profundidad uniforme, proporcionando consistencia. Además, el grosor del injerto se puede ajustar, lo que hace que el dermatoma eléctrico sea ideal en casos como el nuestro, donde múltiples sitios receptores requieren un grosor variable en sus injertos. Una vez extraído y colocado en el lecho receptor, el injerto se asegura en su lugar postoperatorio durante 5 a 7 días para permitir que la toma del injerto progrese a través de tres fases: imbibición, inoculación y revascularización. 9 La primera consiste en que el injerto obtenga oxígeno y nutrientes a través de la absorción pasiva del lecho de la herida bien vascularizado. 10 Durante la inosculación, una red vascular prolifera entre las dos superficies, lo que hace que el injerto tenga ahora su propio suministro y se ponga rosado. 11 Finalmente, durante la fase de revascularización, se produce el crecimiento de nuevos vasos en el injerto desde el lecho de la herida. Una vez que se completa este proceso, el injerto continúa madurando en el lecho receptor, durando hasta varios años. Los cambios en el injerto de piel madura pueden incluir pigmentación, aplanamiento y ablandamiento. 9
Se pueden usar injertos más delgados de espesor dividido para corregir áreas de despigmentación. Cuando una quemadura es profunda, puede afectar el pigmento de la piel durante un período de tiempo de alrededor de seis meses a un año. Sin embargo, si la pigmentación no se normaliza, la quemadura podría ser más profunda de lo esperado y se pueden planificar intervenciones para su corrección. Los defectos de hipopigmentación requieren un injerto mucho más delgado ya que solo se requiere la epidermis, que contiene la capa de células basales compuesta por los melanocitos que producen el pigmento de la piel. En el caso presentado se utilizó el mismo sitio donante que la mano debido a la disponibilidad de piel intacta y para mantener el eventual proceso de cicatrización de heridas confinado a un solo lugar. La fijación del injerto se completó con Dermabond, ya que la delgadez del mismo hacía que coserlo en su lugar fuera una opción más difícil.
En los casos en los que la cicatrización ha sufrido una hipertrofia leve, se pueden realizar tratamientos con láser. Uno de estos tratamientos es un láser de CO2 fraccionado que trata la piel en un patrón pixelado, lo que permite que la piel intermedia permanezca intacta. 12 Esto se tolera mejor que la tecnología láser anterior que trataba toda la piel y se asoció con efectos a largo plazo de hipo/hiperpigmentación y cicatrices permanentes. 12 Dado que el CO2 fraccionado no trata toda la superficie, anula o disminuye la gravedad de estos efectos adversos. Su uso ha ido creciendo en una variedad de tratamientos, incluidas las cicatrices atróficas del acné y el rejuvenecimiento de la piel. 12 Los estudios han comenzado a mostrar eficacia en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras, reportando una mejoría con respecto al dolor, la picazón y la tirantez de la cicatriz. 13 Lo hemos usado aquí en las cicatrices levemente hipertróficas del paciente a lo largo del antebrazo y la mano izquierda para suavizar la piel. Los agentes tópicos, triamcinolona y betametasona, se frotaron en los microporos creados a partir del tratamiento, lo que permitió una penetración profunda en la piel para que el esteroide lograra su objetivo de romper los enlaces entre las fibras de colágeno para reducir el tejido cicatricial.
Dos alternativas a la elección del injerto de espesor dividido son el uso de un injerto de espesor completo o un injerto de malla de espesor dividido. En este caso, se pasó por alto un injerto de espesor total debido al tamaño del injerto necesario para cerrar el área liberada. Los injertos de espesor completo, aunque conservan una mayor asignación de las características normales de la piel y son más resistentes a la contracción, tienen mayores posibilidades de fracaso. 6 Su uso es mejor en pequeños defectos localizados en zonas muy visibles, normalmente la cara. También dejan sitios donantes que deben sanar mediante el cierre primario después de un uso, en lugar del rápido rebrote y reutilización que se observa en los sitios donantes de espesor dividido.
La adición de malla a los injertos de espesor dividido está indicada cuando el sitio donante disponible es más pequeño que el tamaño de la herida. El mallado permite que el injerto de piel se expanda mediante la colocación de orificios en toda la piel en proporciones variables, lo que aumenta el área de superficie que puede cubrir. Estos orificios también evitan la acumulación de líquido entre las capas, lo que disminuye la posibilidad de fracaso del injerto. 9 En este caso, el paciente disponía de sitios donantes fácilmente disponibles que proporcionaban un injerto de piel lo suficientemente grande sin necesidad de utilizar mallas.
La estabilidad del injerto suele tardar tres semanas en lograrse. 6 Dentro del período postoperatorio, el uso de una combinación de férulas y fisioterapia diaria ayuda a preservar la toma del injerto y restaurar el rango completo de movimiento. La fisioterapia debe continuarse hasta que se complete la maduración del injerto, según lo determine la capacidad de mover y pellizcar el injerto sobre el área receptora. 6
En este caso, los resultados del tratamiento se evaluaron mediante la escala genérica de 3,0 observador de la escala POSAS The Patient and Observer Scar Assessment Scale15 , tanto antes de la cirugía como a los 6 meses postoperatorios. Esta evaluación tiene una parte del observador y un componente del paciente que cubre medidas de resultados similares en términos médicos frente a los profanos en una escala del 1 al 5 (una de ellas similar a la piel normal) que se correlaciona con las palabras "no, un poco, moderadamente, mucho y extremadamente". Estos incluyeron la vascularización, la pigmentación, la firmeza, la textura y el nivel de la superficie, la tensión y la adherencia en la parte del observador y parámetros como el color, el brillo, la sensación de dureza, la sensibilidad (dolor, entumecimiento, sensación, picazón, parestesias ardientes), la tirantez, el tirón, la fragilidad y la sequedad para el paciente. A continuación, se suma una puntuación numérica de todas las respuestas. En nuestro caso, las puntuaciones fueron las siguientes: la superficie dorsal de la muñeca derecha tenía una puntuación de 32 antes de la cirugía y 23 después; la rodilla derecha tuvo una puntuación de 22 antes de la cirugía y 14 después; y el brazo derecho y la mano izquierda tuvieron una puntuación de 18 antes de la cirugía y 12 después. Cada total mostró una mejoría con respecto a las puntuaciones previas a la cirugía, lo que demuestra tanto la mejoría percibida por el paciente como la evaluada médicamente.
- Betametasona
- Kenalog 10 mg/cc
- Aceite mineral
- Kerlix
- Grapadora
- Anestésico (0,25 marcaína y adrenalina)
- Dermabond
- Tijeras pesadas
- Destornillador de agujas Webster
- Algodón
- Xeroformo
- Pinzas de tejido Adson
- 4-0 suturas de seda
- Dermatoma eléctrico
- Esponja empapada en epinefrina
No hay divulgaciones que deban hacerse en este momento.
Los padres de la paciente a la que se hace referencia en este vídeo han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Boccardi AM, Dabek RJ, Gfrerer L, Driscoll DN. Injerto de piel de espesor dividido para la liberación de cicatrices, transferencia permanente de pigmento y terapia con láser de CO2 fraccionado. J Med Insight. 2024; 2024(261.1). doi:10.24296/jomi/261.1.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Liberación de la contractura de la cicatriz
- 3. Cosecha de injerto de piel
- 4. Hemostasia
- 5. Inserto de injerto de piel
- 6. Injerto de apósito y envoltura
- 7. Transferencia permanente de pigmento
- 8. Venda las heridas e inyecte anestesia local adicional
- 9. Discusión de la férula
- 10. Rejuvenecimiento fraccional con láser de CO
- 11. Observaciones postoperatorias
- Marcar paciente
- Inyectar anestésico local y calibrar el dermatoma eléctrico
- Preparar la piel
- Realizar la cosecha
- Contexto
- Dermabrasion
- Injerto de piel de cosecha
- Colocar injerto de piel
Transcription
CAPÍTULO 1
Nuestro primer caso de hoy es un niño pequeño, de 8 años de edad. Es originario de Honduras, y a la edad de 2 años, se vio involucrado en una lesión por quemadura de escaldadura que fue bastante profunda en su mano, su mano derecha, pequeñas áreas de cicatrices en su rodilla derecha y su mano izquierda. Voy a hacer un trabajo importante debido a la contractura de la quemadura en su mano derecha. A medida que ha crecido, esto se ha vuelto más y más apretado y lo ha hecho parecer casi una anomalía en el tendón, y ha deteriorado la función relacionada con esa mano derecha. Así que liberaremos la cicatriz, y la mayor parte de eso, será una liberación tan grande que requerirá agregar piel. Así que usaremos un injerto de piel, y creo que usaré una técnica de injerto de piel de espesor dividido en la que cosecharé la piel del muslo con un dermatoma y luego la coseré en su posición con un injerto para inmovilizarla, y luego la entablillaré. La segunda parte de ese procedimiento, si hay algunas áreas que requieren una plastia Z, se puede lograr al mismo tiempo en ese lado, pero creo que tiene un área pequeña que le molesta, es casi cosmética, un área de despigmentación por quemaduras, que es un área de hipo, casi vitíligo, está muy hipopigmentado y le molesta cuando usa pantalones cortos. Por lo tanto, podemos mejorar eso mediante la transferencia permanente de pigmento con el uso de un pequeño injerto de piel de espesor dividido y dermoabrasión. Transfiere permanentemente un poco de pigmento a la zona para camuflar la cicatriz. Y finalmente, la tercera parte del procedimiento será tratar de suavizar la cicatriz circundante de la mano y el brazo derecho y la mano izquierda con el uso de un láser fraccionado. Usaremos el sistema láser para crear básicamente pequeños agujeros en el área de la cicatriz donde luego podemos usar: frotar esteroides en el área y permite un poco de remodelación de la cicatriz que permitirá que la cicatriz sea un poco más suave. Al finalizar eso, tendrá una férula en la mano derecha y tendrá que estar inmovilizado en esa mano durante 2 semanas antes de que le quitemos los vendajes. Las quemaduras se curan por una combinación de epitelización y contractura, y a medida que ha seguido creciendo, tiene una contractura grave en el dorso de la mano. ¿Cerrar el puño? Puede cerrar el puño, pero aquí tiene una contractura severa de la banda. También es difícil para él sacar el pulgar del todo, por lo que si seguimos adelante y liberamos la contractura y agregamos un injerto de piel, eso le permitirá moverse mejor. Los tendones: solo por tener esa contractura, hace que parezca que tiene una anomalía en el tendón, pero en realidad es solo la contractura la que causa la anomalía del movimiento del dedo. Entonces, si tratamos la contractura, el movimiento de la mano será: permitirle que ponga su mano alrededor de una pelota de baloncesto cuando tenga 18 años y permitir el movimiento normal de la mano. Entonces, marcaré algunas áreas donde voy a hacer algunas incisiones. Así que haremos algunas incisiones aquí en el quirófano. Y ahí es donde podremos soltar y poner un injerto. También puede extenderse a lo largo de allí. También puede requerir una plastia en Z, por lo que eliminará parte de la tensión al moverse de una dirección a otra. Tomas prestado de una dirección y lo alarga en la otra dirección. Así que esta es la contractura de la mano. Parece que hay un problema real con la contractura a lo largo de la región de los dedos, pero en realidad, esa piel, cuando se quita la tensión, es normal, más o menos, con muy poca cicatriz de quemadura. Por lo tanto, es una contractura del dorso de la mano que causa deformidad de los dedos, como lo indica el rango de movimiento. Es un problema muy difícil para él debido a todo esto, estas contracturas de la banda. Estos son problemas de la piel, no problemas de tendones, por lo que si solo libera y trata la piel, debería tratar el problema con las dificultades de rango de movimiento de la mano.
CAPÍTULO 2
A medida que avanza, debe tratar de evitar penetrar demasiado profundamente a través de la cicatriz en el tejido normal. Y afortunadamente hay una muy buena almohadilla de grasa debajo de la mano, lo que permite un muy buen deslizamiento del tejido. Si está usando una cicatriz temprana muy hipertrófica, no obtiene este portaobjetos y tiende a tener un escote en los tejidos normales debajo de la mano, lo que causa un problema. Pero ya podemos ver que tenemos un defecto muy grande. Estas son las venas estándar que se ven en el dorso de una mano normal que las personas pueden ver y colocar por vía intravenosa, por lo que puede ver que es una quemadura relativamente superficial la que causa esta contractura significativa. Hemos pasado por un área de injerto de piel anterior que se realizó cuando era un niño más pequeño. Vamos a subir aquí, arriba. Gracias. Vamos a repasar el primer espacio web. Dedo hacia abajo. Gracias. Este es el primer espacio web. También hay una contractura en esa zona. Simplemente lo estamos liberando en el tejido normal en el lado palmar, tratando de no entrar demasiado en el tejido normal o en el tejido palmar, pero tratando de liberar completamente la contractura. Esperen aquí, por favor. Así que ya tenemos el pulgar casi en una posición normal. Todavía un poco de contractura aquí. Simplemente vaya unos milímetros más a la normalidad, tratando de no entrar demasiado en el tejido normal, sino lo suficiente para obtener la liberación que necesita. Todavía existe la contractura de la banda a lo largo del lado cubital. Liberándolo aquí, hacia lo normal. Cuanta más tensión haya en la cicatriz, más gruesa será, por lo que no es sorprendente que esta cicatriz aquí parezca tener de 5 a 10 mm de grosor en comparación con algunas de las otras cicatrices porque era la que tenía más tensión. Sube un segundo. Se ve mucho mejor. Sí, chico. ¿Podrías flexionar los dedos hacia abajo de esa manera para mí, por favor, y tirar hacia abajo? A veces, cuando la quemadura es muy profunda y se ha tenido una escisión e injerto previo, se reduce muy rápidamente a un paratenón y un tendón, lo que hace que sea muy difícil obtener el portaobjetos que necesita para obtener un buen resultado. A veces, esos pacientes requieren una reconstrucción con colgajo en lugar de una reconstrucción con injerto de piel, que es mucho más compleja y requiere mucha más terapia postoperatoria. Este tinte azulado, que sería la musculatura hipotenar. Para que el injerto de piel se realice, se va a requerir una muy buena hemostasia con muy poco sangrado debajo del injerto y bastante inmovilización durante aproximadamente las 2 semanas que va a estar el stent que va a estar allí. Por lo tanto, tendremos que movilizar los dedos porque demasiado movimiento de los dedos disminuirá la capacidad de inmovilidad del injerto que se requerirá. Está bien, no quiero socavar demasiado. Ahora, después de todo este socavamiento, tienes que decir, bueno, ¿cuánto de ese injerto, de esa piel socavada, va a sobrevivir? Bueno, está bastante cerca de lo que hay, así que creo que lo hará. Tal vez un par de bordes que necesitan ser recortados un poco, pero esa es básicamente la versión que necesitamos. Es posible que parte de esto requiera secundariamente una plastia en Z en el futuro. Preferiría no hacer eso hoy porque puede comprometer algunos de los resultados del injerto de piel, pero puede requerir un enfoque por etapas de hacer más plastias en Z a lo largo de estas abrasiones. Preferiría no meterme demasiado en la piel palmar normal porque entonces tendrías una mancha oscura en su mano y si levantara la mano en la escuela, habría una mancha oscura y se sentiría muy avergonzado. Así que trataremos de evitar cualquier mancha oscura en el lado palmar de su mano. ¿Tienes una regla? A veces, para mantener la cosa inmovilizada, podemos hacer un alambre K en las articulaciones. Me gusta tratar de evitar el alambrado K en los niños si no es necesario, básicamente porque puede interferir, puede infectarse o puede interferir con las placas de crecimiento de los huesos, y queremos asegurarnos de que todos esos huesos crezcan a su longitud normal. Así que iremos con una cuña de 4 pulgadas en el dermatoma. Esponja empapada en epinefrina. Para disminuir el sangrado postoperatorio en el área de la mano, pondré una esponja empapada en epinefrina para disminuir el sangrado, envuélvela mientras nos concentramos en recolectar nuestro injerto de piel. ¿Te parece bien si lo tomamos a un lado? Creo que será más fácil que, sí, no desde el lado anterior, pero si quieres mantenerlo por encima de donde estará su línea de pantalones cortos, para que no tenga ningún problema de cicatrices con eso. Suelte el torniquete.
CAPÍTULO 3
Así que me voy a mover para nuestra parte de injerto de piel de esto. La parte de la cosecha. ¿Puedo tener una cuchilla, por favor? Se trata de un dermatoma eléctrico. Va a tener un sonido diferente al del aire.
Aquí mismo, si ves la parte brillante de la hoja 15, eso debería desaparecer cuando compruebes el grosor a 10 μm. Son las 10. Simplemente desaparece. Es solo una forma de ayudar a calibrar lo que ya se ha calibrado. Si lo pones más alto, digamos en un 16, caerás hasta el final. Así es como sabes que tu calibración específica va a funcionar. Y él, creo que vamos a esforzarnos mucho con un grosor de 14 μm para conseguir un buen injerto. Para disminuir parte del sangrado postoperatorio y, con suerte, hacer que la curación sea un poco mejor, haremos una inyección de solución salina diluida con un poco de epinefrina. También ayuda a recolectar el injerto, especialmente en áreas que son un poco irregulares, como, por ejemplo, sobre la prominencia de la cadera. A lo largo de la zona lateral del muslo se encuentra uno de los mejores sitios donantes, ya que atraviesa el fémur. El hueso largo del fémur, tiene muy pocas irregularidades, por lo que es mucho más fácil tomar un buen injerto.
Por lo tanto, limpie el Betadine anterior. Me gusta usar aceite mineral para tratar de hacerlo un poco más resbaladizo para la cosecha. Aceite sobre el dermatoma.
Se ha medido y tendrá el grosor adecuado que necesitamos. Tiendo a ir en un ángulo de 30 a 45 grados a lo largo de la región que necesitamos tomar, empujando bastante fuerte en el camino. Y siempre ayuda tener un gran asistente. Y luego subiendo como un avión. Allí. Y eso se toma de manera bastante pareja.
CAPÍTULO 4
Entonces, como mencionamos antes, la hemostasia en la región del injerto va a ser importante para asegurarse de que el injerto se tome bien. Es un buen lecho vascular, por lo que sangrará un poco. Piel, por favor.
CAPÍTULO 5
Sedas. El injerto de piel, cosechado a los 14 años en este joven, se puede ver que tiene bastante dermis, lo que significa que es muy blanco. 4-0 seda, ¿de acuerdo? 4-0 seda, por favor. Y se enrollará un poco. Tiene un poco de contracción primaria porque tiene tanta elastina que se enroscará un poco en los bordes. Por lo tanto, ese es el injerto más grueso que se puede tomar en un niño de este tamaño, y cuanto más grueso sea el injerto, menos es probable que ocurra una contractura postsecundaria. Empecemos. Dos paquetes múltiples, por favor. ¿Quieres los vacíos aquí? ¿Tienes un Adson más fino? Multipack. Adson más fino. Gracias. Si siente que está un poco más en el lado más oozier, puede hacer un poco de costra de pastel en el área. La formación de costras permitirá que drene un poco de sangre para que no sangre debajo del injerto, lo que disminuirá las posibilidades de que se tome el postoperatorio. Los lugares más comunes para un poco de acumulación de sangre serían las esquinas, así que tal vez hagamos un poco de costra de pastel en las esquinas si tenemos algún problema. A veces, cuando se quita el torniquete, hay un poco de hiperemia por la isquemia anterior en la mano debido al torniquete, por lo que a veces se sangra un poco más de lo que cabría esperar. Solo tienes que tener paciencia y esperar a que la hiperemia posterior al torniquete disminuya. Y ponlo todo lo que puedas. Me gusta. Simplemente no quiero que se enrolle. Sí, lo entiendo. Voy a necesitar todo eso. Es solo un poco de curvatura. Sí, y a veces, si se enrosca un poco, puedes hacer un medio colchón en la esquina para tratar de succionarlo justo en ese borde de la línea de sutura que tienes. ¿Puedo tomar una foto, por favor? Me gusta poner la mayor cantidad de dermis posible allí y eso ayuda a disminuir la contractura secundaria. Cuanto más: cuanto más pongas, menos cosas se objetarán. Por lo tanto, habrá una sensación de que habrá bordes elevados a ambos lados en el período postoperatorio inmediato. Eso a veces alarma un poco a los pacientes, pero hacemos mucha terapia postoperatoria para disminuir la contractura secundaria donde trata de tirar y volverse más pequeña. Este chico es muy obediente, así que no creo que tenga que hacer nada con la inmovilización de los dedos con alfileres, con cables K. Pero esa es una opción a considerar, especialmente si hay mucho trabajo que hacer en las articulaciones MCP, las articulaciones metacarpofalángicas. Snap será el siguiente. Chasquear. ¿Alguna zona en la que tengamos exceso? No, no hay muchos... Tienes la esquina difícil, ¿no? Sí, pero parece, quiero decir, podemos poner, ¿quieres más en el espacio web, tal vez? Porque parece, quiero decir, que no, que tiene buena pinta. Es posible que necesites un par de sedas más, si eso es lo que quieres decir, tal vez 1 o 2 extras. También vamos a regar bajo el injerto en algún momento. Solo la solución salina está bien. ¿Puedo tener algunas fotos, por favor? Otro chasquido. Otra seda. Por lo general, me gusta coserlos desde el injerto de piel hasta el lado de la mano, solo hace que sea un poco más fácil coser. Tratar de coser desde el lado normal de la mano hasta el injerto de piel tiende a ser un poco más difícil para obtener tanta precisión. Chasquear. ¿Puedo tener las tijeras Stevens, por favor? Chasquear. ¿Quieres una seda? No, un chasquido. Tira un par de pequeños agujeros de drenaje, en caso de que haya un poco de sangrado. Esperemos que no se acumule mucho y podamos obtener una buena curación. Poco riego por debajo. ¿Tenemos Xeroform? Sí.
CAPÍTULO 6
Así que pudimos ver bien, no hay una hemorragia significativa real debajo de allí. La pequeña compresión del stent en sí será útil para tratar de disminuir cualquier supuración que intente ocurrir debajo del injerto. ¿Tenemos el algodón? Tijeras gruesas, por favor. ¿Tiene un destornillador de agujas vacío? Algunas personas le ponen aceite mineral o lo humedecen. Tiendo a ir con el algodón seco. Es solo la elección del distribuidor, realmente no importa demasiado, no creo. Tiendo a usar una buena cantidad de algodón, tal vez más que la mayoría, pero todo el mundo encuentra lo que es perfecto para ellos y lo que funciona mejor para ellos. Está bien, el más descuidado de los mojados, por favor. Así que todas estas pequeñas sedas van a ser atadas a través de este apósito, y luego, lo inmovilizará, y luego entablillaremos los dedos. Creo que me quedo con este. En 2 semanas, este apósito bajará y veremos qué tan buena es la toma de nuestro injerto, si hay algún problema con fiebre o el stent se está moviendo o hay mucho sangrado, entonces, por supuesto, eso sería, lo quitaríamos temprano para asegurarnos de que todo esté bien, pero en general, cuando tenga una herida creada quirúrgicamente, un poco, inténtelo de nuevo, Por favor, creado quirúrgicamente, MMM - liberación, es relativamente una herida estéril, por lo que no tiene que preocuparse por la infección tanto como lo haría para, por ejemplo, una herida abierta contaminada, cuando está injertando una herida abierta contaminada. Juntaré esos dos y haré esta esquina funky. Vamos a ver, vamos con uno de esos. Divide la diferencia. Veamos lo que tenemos aquí. Te pediré que bajes los dedos un poquito, así. Usamos un destornillador de agujas Webster que tiene muy poca banda de rodadura, por lo que es menos probable que rompa las sedas mientras las atamos. Entonces, si lo sostienes con un destornillador de aguja normal, así, cuando intentas soltarlo después del nudo, a veces puede romper la puntada. Tijeras pesadas. ¿Podría tener una esponja, por favor? Voy a querer unas esponjas, esponjas sin recortar para los dedos, y luego las envolveremos con un apaño. ¿Quieres OT? Sí, los llamaremos, pero luego vamos a... simplemente quitaremos el pequeño injerto de piel en la rodilla y la dermoabrasión, ¿ya vieron ese procedimiento? Te lo mostraré. ¿Tienes un apego? Sí. Gracias. Oh, perfecto, gracias. Así que, de nuevo, no demasiado apretado, pero ceñido. Dobla un poco los MCP. Ahora vamos a tomar un pequeño trozo de injerto de piel para la rodilla. Bien, ¿qué podemos hacer para controlar estas cosas? Así que estamos haciendo un apósito en el que podemos ver todas las yemas de los dedos y la punta del pulgar, pero luego lo entablillaremos con una férula que disminuirá el rango de movimiento de, bueno, la muñeca hasta los MCP, por lo que puede haber algo de movimiento en los PIP, pero los MCP se inmovilizarán en esa posición y el pulgar estará inmovilizado, Por lo tanto, la inmovilización es de gran ayuda para que el injerto tome, se requiere inmovilización.
CAPÍTULO 7
Por lo tanto, podemos transferir permanentemente pigmento a esa mancha oscura con solo el más pequeño de los injertos de piel. Simplemente tomamos un pedacito al lado del que ya tenemos y luego lo agregamos allí, y transferirá permanentemente el pigmento para que coincida un poco mejor y se avergüence menos cuando juegue al fútbol. Un poco más de iluminación en esa zona de despigmentación. Esto suele ocurrir en zonas de quemaduras bastante profundas donde el pigmento no se recupera. La mayoría de los pigmentos se recuperan en un plazo de 6 meses a un año, especialmente en personas de piel oscura, pero este no lo hizo, por lo que es claramente porque se quemó mucho más profundamente, se lesionó más profundamente.
El Dermabrader es la forma en que quitamos la capa superior de la piel aquí. Así que simplemente lo pones sobre la piel y te quitas la capa superior. ¿Podríamos darnos una gasa, por favor? Y eso es todo. Así que el Dermabrader es agradable, todo lo que requiere es quitar la capa superior. Solo tomaré el más pequeño de los pequeños injertos de piel aquí a una tasa mucho más delgada, tal vez 8 μm en lugar de los 14.
Bájalo en 8. Aprieta así. Por lo tanto, empuje en ambos lados. Ya me lo puse, gracias. Empuja de tu lado con: yo empujaré de este lado, tú lo pondrás de ese lado. Muy bien. ¿Tienes una esponja empapada en epi?
Así que aquí tenemos un injerto de piel muy pequeño que pondremos aquí mismo para transferir ese pigmento, hacerlo un poco más oscuro. Este es mucho más delgado que el anterior, tendrá mucho menos blanco que el anterior, porque en su mayoría es solo un injerto epidérmico con muy poca dermis. Porque no necesitas la dermis si solo estás transfiriendo pigmento. ¿Necesitarás seda para eso? No, vamos a usar Histoacryl. Bien. ¿Qué va a usar? Histoacril. Dermabond. Tomaré un poco de Dermabond, por favor. Así que es un injerto tan pequeño y muy delgado que es un poco difícil de coser. Tendremos que hacer un poco de inmovilización de la rodilla para asegurarnos de que el injerto funcione, pero puedes tomar un poco de cianoacrilato, o como quieras llamarlo, Dermabond o Histoacryl, y hacer lo que algunos de estos tipos llaman soldadura por puntos, lo fijas en un par de puntos y listo. Así que simplemente envuelve la rodilla y la inmoviliza, y debe tomarse como un injerto. Si se tomó por completo, debería sanar muy bien y, finalmente, ese pigmento se ve como un pequeño parche, como un sello de piel más oscura en el área, pero luego se desvanece y se vuelve muy similar al color circundante y es mucho menos llamativo. Y dado que ya tiene este gran sitio donante del que recuperarse, este pequeño extra es bastante mínimo. Bien, tomaré un cuadradito de xeroformo, por favor.
CAPÍTULO 8
Para el sitio donante, inyectamos una gran cantidad de anestesia local en el sitio donante porque esto es lo que más va a doler. E incluso podemos hacer un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral, ya sea con ecografía o simplemente por puntos de referencia. Y haremos un Xeroformo seguido de un Telfa seguido de una envoltura de gasa seca, y eso bajará mañana. ¿Quieres crómico? Creo que no lo necesitamos porque va a quedar bastante inmovilizado solo por los vendajes. Entonces, un poco cerca del nervio cutáneo femoral lateral a medida que sale por debajo del ligamento inguinal en la parte superior del sartorio, atravesando hacia donde está este sitio donante, y luego para obtener algunas de las ramitas a medida que ingresan al área del sitio donante. Ramitas de nervios. Y luego anestesiar el sitio donante tanto como podamos para la cantidad de local que podemos usar. Nos detenemos en aproximadamente un cc por kilo de 0.25 marcaine con adrenalina. Voy a tomar lo que nos queda y dar como un bloqueo dorsal de muñeca. Así que hemos terminado, excepto por el láser, ¿verdad? Así que puedo empezar a romper la esterilidad. Tomaré un Kerlix, por favor. ¿Tienes una grapadora? Sí. ¿Podría tenerlo, por favor? Gracias. Con el fin de decirles a algunas personas, "no te quites este vendaje", a veces ponemos grapas en él como un recordatorio de que este no es el sitio donante, es el sitio del injerto. Pero pueden quitar este vendaje mañana. Por lo general, mantenemos a la mayoría de nuestros pacientes de injerto de piel en el hospital durante la noche para asegurarnos de que tengan un buen control del dolor. ¿Tienes alguna cinta adhesiva?
CAPÍTULO 9
Por lo tanto, la liberación dorsal de la mano, un injerto de buen tamaño, necesita inmovilizar el tipo de MCP, ahí es donde debe estar. Los MCP son de aproximadamente 70° y pulgar. ¿Quieres una inmovilización de Bohler o dorsal? No quiero que la muñeca o los MCP se muevan, creo... Bien. El injerto está aquí, así que lo que sea que pienses que es, podría hacer Bohler, solo porque sí... Bien. Es más difícil flexionarse contra él cuando es... Sí, suena bien. La férula de Bohler será perfecta. Sí. Gracias. Y su rodilla necesitaría un inmovilizador, o un extensor de rodilla. Un inmovilizador de rodilla prefabricado probablemente funcionará. De acuerdo. Gracias. Probablemente un adulto pequeño. Bien.
CAPÍTULO 10
Muy bien, vamos a hacer un pequeño láser en esta cicatriz de quemadura en el dorso de su mano. Es un poco hipertrófico, no está tan mal. Y luego vamos a trabajar un poco en su mano izquierda. Creo que algunas de las cosas clave en las que hay que pensar es en la seguridad del láser. Tenemos el controlador de aire en marcha, que puede ser un poco ruidoso, pero tenemos nuestro stent de nuestra cirugía, queremos cubrirlo porque es inflamable. Y luego, detrás de él, también hay una cortina mojada. Por lo tanto, estas dos cosas disminuirán, lo que ayudará a mejorar la seguridad del láser. El láser en sí, solo vamos a hacer un láser profundo hoy, a veces se puede hacer un CPG o un tratamiento superficial, y luego, pero en este caso, creo que solo queremos hacer un láser para él. Tiende a suavizar la cicatriz y hacerla un poco mejor. Siempre hacemos una prueba para ver que lo tenemos correctamente, todos los que nos rodean tienen gafas puestas. Y luego, si puedes obtener un primer plano de eso, puedes ver cómo hay un patrón cuadrado, y ese patrón, tiene un montón de pequeños agujeros. Por lo tanto, este es un láser Fraxel que trata muy profundamente, pero solo se trata un pequeño porcentaje de la piel a la vez. Cuanto mayor es la energía, más profunda es, pero entonces hay que disminuir la densidad. En este caso, es bastante seguro seguir adelante con esta cicatriz relativamente menor, 25 mJ y una densidad del 10%. Si fuera muy hipertrófico, consideraría subir a un SCAAR FX a 100 mJ, o incluso más, a una densidad de aproximadamente el 3%. Tiene un pedal para ayudar a controlarlo. Usamos diferentes agentes tópicos después de que se hace. Tenemos todos estos microporos colocados en la piel, por lo que sentimos que si luego masajeamos un poco de Kenalog, esteroide triamcinolona, eso también puede ayudar a suavizar la cicatriz. He estado usando un poco de betametasona para, en lugar de Aquaphor o gasa de vaselina, pero esa es una opción separada dependiendo de lo que quieras. Así que ahora vamos a concentrarnos en su mano izquierda. Kenalog. Así que lo siguiente que nos gusta hacer es frotar un poco de Kenalog en estos pequeños poros. Así que todos estos múltiples poros pequeños, tenemos Kenalog, 10 mg por cc. Voy a gotear un poquito allí, tengo guantes estériles puestos. Es un procedimiento limpio, no estéril, pero me gusta asegurarme de que podemos minimizar cualquier posible postcelulitis, que es bastante poco común. Frota un poco de ese Kenalog. Y luego nos pondremos los aderezos. Un poquito aquí arriba. Estas no son cicatrices muy hipertróficas, pero se suavizarán un poco más con esto. Y, mmm, los niños siempre parecen pensar que hay una mejora y están muy contentos de tener procedimientos adicionales, lo cual es bastante poco común para que los niños quieran procedimientos. Está bien, bien. Sí. He estado probando un poco de betametasona. Puedes dármelo, gracias. Perfecto. Así que el ungüento de betametasona, solo pon un poco de eso en el... Eso es solo una preferencia personal, todo el mundo tiene un poco de preferencias personales diferentes. Y luego nos pondremos un apósito de gasa de vaselina durante 5 días. Y eso es todo. Bien. Gracias, te dejaré hacer tu magia con los aderezos.
CAPÍTULO 11
Entonces, en el primer caso, pudimos cosechar una piel, obtener una tremenda liberación en el dorso de la mano del niño, en la mano derecha. Toda la contractura que causaba toda esa tirantez se alivió con una liberación hasta el nivel del tejido subcutáneo, pero no en la grasa. Se lanzó muy rápidamente. Teníamos un defecto de 8x8 cm sin extirpar ninguna cicatriz ni injertos cutáneos previos, se extraía el injerto cutáneo del muslo, se suturaba en posición con una buena inmovilización. Ninguna plastia en Z parecía estar justificada, o no parecía estar justificada en este momento; secundariamente, pueden estar justificadas. La segunda parte de su procedimiento fue un injerto en una pequeña área de despigmentación en su rodilla con un pequeño injerto de piel e inmovilizado allí, que funcionó bien. Y, finalmente, en el tercer procedimiento, le hicimos un poco, tal como lo habíamos previsto, un poco de láser en el área de sus extremidades superiores bilaterales. Y se frotó un poco de esteroide en el área de la herida, así que espero que eso afecte una cicatriz más suave para él. Estará inmovilizado durante 2 semanas y tendremos una mejor idea de cómo ha ido el injerto de piel y su mejoría en función será a partir de 2 semanas.