Reparación del manguito rotador (hombro cadáver)
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Los desgarros del manguito rotador representan la gran mayoría de los trastornos del hombro tratados por los cirujanos ortopédicos. Desde desgarros de espesor parcial en atletas que lanzan por encima de la cabeza hasta desgarros de espesor total en los ancianos, la prevalencia de desgarros del manguito rotador continúa aumentando con el tiempo. Si bien algunos casos son asintomáticos, la mayoría de los pacientes con desgarros del manguito rotador informan dolor en el hombro, rango de movimiento limitado y dolor nocturno con dificultad para dormir sobre el hombro afectado. Cuando el tratamiento no quirúrgico es insuficiente para aliviar los síntomas, la reparación artroscópica del manguito rotador se convierte en una opción viable para muchos pacientes. Aquí presentamos el caso de una reparación del manguito rotador de un desgarro de espesor total que se extiende hacia el infraespinoso en un hombro de cadáver en la posición de silla de playa. El desgarro se reparó colocando un anclaje, recuperando y pasando tres brazos de sutura y atando la sutura. Describimos la historia natural, los cuidados preoperatorios, la técnica intraoperatoria y las consideraciones postoperatorias de las reparaciones del manguito rotador.
Ortopedia; artroscopia; hombro; manguito rotador; cadáver.
La probabilidad de desgarros del manguito rotador aumenta con la edad, con una prevalencia reportada del 80% en pacientes mayores de 60 años. 1 Si no se trata o se trata de forma no quirúrgica, los pacientes sintomáticos con un desgarro de espesor parcial pueden desarrollar un desgarro de espesor total o empeorar su desgarro de espesor total. 2 Otro grupo común afectado por los desgarros del manguito rotador son los atletas que realizan movimientos de lanzamiento por encima de la cabeza, como los lanzadores de béisbol. Aunque es menos común, un desgarro de espesor total del manguito rotador puede hacer que sea extremadamente difícil para los lanzadores de béisbol profesionales volver a su mismo nivel de juego antes de la lesión. 3
Las opciones quirúrgicas para tratar un desgarro del manguito rotador incluyen una artroscopia diagnóstica del hombro y la reparación de los ligamentos desgarrados con anclajes. Los anclajes se mantienen en su lugar con los brazos de sutura. El número de anclajes depende del tamaño de la rotura.
Es importante obtener un historial completo sobre el mecanismo, la línea de tiempo y la progresión de la lesión. Estas son algunas de las preguntas importantes que debes hacer:4
- ¿Dónde está la localización del dolor?
- ¿Cuándo fue el inicio del dolor?
- ¿Hubo una lesión o traumatismo predisponente?
- ¿Hay dolor con el movimiento?
- ¿Hay un rango de movimiento igual en ambos lados?
- ¿Hay dolor al dormir sobre el lado afectado?
- ¿Ha habido una lesión o cirugía previa en el hombro?
- ¿Cuál es la ocupación del paciente? ¿Cómo se usa el hombro en las actividades diarias?
- ¿Tiene el paciente alguna enfermedad crónica como osteoporosis?
Un examen físico completo debe incluir lo siguiente:
- Inspeccione visualmente el hombro en busca de cambios en la piel, cicatrices, hinchazón, simetría y atrofia muscular.
- Palpar la articulación acromioclavicular (AC) y las prominencias óseas circundantes. Palpar los tendones deltoides, trapecio, manguito rotador y bíceps.
- Compruebe el rango de movimiento activo y pasivo (flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa).
Pruebas especiales:5- Signo de pinzamiento: Coloque una mano en la escápula del paciente y use la otra mano para tomar el brazo girado internamente del paciente por la muñeca y colocarlo en flexión completa.
- Prueba de Jobe: Tener el codo en plena extensión con el hombro abducido 90 grados y aducido horizontalmente 30 grados. A continuación, gire internamente el brazo y presione hacia abajo mientras el paciente se resiste.
- Signo de retraso de rotación externa: Flexionar el codo a 90 grados y rotar externamente el hombro al máximo e indicar al paciente que mantenga esa posición. Si el brazo comienza a desviarse internamente, la prueba es positiva.
- Señal de Hornblower: Abducir y girar externamente el hombro 90 grados y pedir al paciente que mantenga esa posición. Si el brazo cae en rotación interna, la prueba es positiva.
- Prueba de prensa abdominal: Instruya al paciente para que gire internamente el hombro y presione la palma de la mano contra el vientre. La prueba es positiva si el codo cae hacia atrás.
La resonancia magnética es el estándar de oro para evaluar un desgarro del manguito rotador. 5 Proporciona información sobre la forma y el tamaño del desgarro junto con la visualización de los quistes de la cabeza humeral en los desgarros crónicos del manguito rotador. Otras imágenes pueden incluir una vista anteroposterior (AP) del hombro y una ecografía para pruebas dinámicas. Las imágenes radiográficas proporcionan información sobre la calcificación en los tendones y ligamentos, y se han utilizado para caracterizar los desgarros en diferentes sistemas de clasificación. 6, 7 La ecografía es barata y fácil de conseguir, pero depende en gran medida del usuario y no puede evaluar otras patologías intraarticulares. 8 Sin embargo, solo la resonancia magnética puede evaluar la integridad del manguito rotador en general y determinar si el desgarro es reparable.
El supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular forman el manguito rotador, y todos actúan para proporcionar estabilidad a la articulación glenohumeral. Un desgarro de espesor parcial es un desgarro a través de una parte de uno de estos tendones, mientras que un desgarro de espesor total es un desgarro a través de todo el tendón, que a menudo se extiende a otros tendones. Los desgarros crónicos degenerativos de espesor completo se observan comúnmente en pacientes mayores e implican microtraumatismos en los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor (SIT). Este tipo de desgarro no se cura por completo y puede progresar a un desgarro más grande con síntomas que empeoran. 2 Los desgarros agudos de SIT también se pueden observar en pacientes > 40 años de edad con luxaciones de hombro. 9 Los desgarros de espesor parcial se observan con mayor frecuencia en atletas que lanzan por encima de la cabeza, como los lanzadores de béisbol, debido al movimiento repetitivo de lanzamiento a altas velocidades. El supraespinoso posterior y el infraespinoso superior rozan el borde glenoideo y el labrum, lo que provoca un pinzamiento interno y un desgarro del manguito rotador. 10
Un desgarro del manguito rotador se puede tratar de forma no quirúrgica con inmovilización en cabestrillo y AINE para controlar el dolor. Esto debe ir seguido de fisioterapia para aumentar el rango de movimiento y la fuerza del hombro. Si el dolor persiste o disminuye la amplitud de movimiento y la fuerza después del tratamiento no quirúrgico, se debe considerar la reparación artroscópica. La reparación artroscópica generalmente se recomienda para desgarros completos en pacientes menores de 40 años y desgarros agudos por lesiones traumáticas. 11 Todos los desgarros asintomáticos deben tratarse de forma no quirúrgica. 11
La reparación artroscópica del hombro es preferible a la reparación abierta debido a las incisiones más pequeñas, menos riesgos de sangrado o lesión de las vasculaturas y una recuperación más rápida y un retorno a la actividad inicial. 12 El cirujano también es más capaz de visualizar toda la articulación con el artroscopio.
Las contraindicaciones para la reparación del manguito rotador incluyen una anatomía distorsionada que dificulta la colocación adecuada de los portales para la artroscopia y la infección en el sitio de los portales. Se debe tener especial cuidado al realizar artroscopias en pacientes con un índice de masa corporal severamente aumentado. 13 Otras contraindicaciones incluyen pacientes que no pueden seguir el protocolo de rehabilitación postoperatoria, como la inmovilización y la fisioterapia. 14 Las complicaciones de una reparación del manguito rotador incluyen rigidez en el hombro, lesión neurovascular, hinchazón e infección. 15
Los avances en la artroscopia de hombro han mejorado las opciones de tratamiento para los desgarros del manguito rotador y han reemplazado en gran medida las reparaciones abiertas del hombro. En este caso de hombro de cadáver, reparamos un desgarro de espesor completo del manguito rotador en la posición de la silla de playa utilizando un portal posterior para la visualización y un portal lateral superior para la colocación del anclaje. Las dos posiciones comunes de los pacientes para la artroscopia son el decúbito lateral y las posiciones de la silla de playa. Las ventajas de la posición de la silla de playa incluyen la facilidad de examen bajo anestesia debido a la posición anatómica erguida, la disminución de la neovascularización durante la colocación del portal y la reducción del tiempo quirúrgico. 12 Algunas desventajas de la posición de la silla de playa incluyen el aumento de la resistencia vascular y el aumento del riesgo de hipotensión y bradicardia. 12 La anestesia regional es el método preferido para anestesiar al paciente y se pueden utilizar bloqueos de nervios periféricos para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. 9
El portal posterior es el primer portal desarrollado en artroscopia de hombro y entra en el punto blando entre la cabeza humeral y la glenoides. 12 Esto permite una visualización adecuada de toda la articulación del hombro y la capacidad de buscar cualquier patología concomitante presente con el desgarro del manguito rotador. También se utiliza para caracterizar la forma y el tamaño de la lágrima. En este caso, encontramos un desgarro de espesor total del supraespinoso que se extendía 3 cm hacia el infraespinoso. Un desgarro de este tamaño generalmente requiere tres colocaciones de anclaje, pero colocamos una con fines didácticos. Los anclajes se perforaron y suturaron al hueso mediante un portal lateral superior.
Una de las complicaciones más comunes asociadas con la reparación del manguito rotador es la rigidez del hombro, con tasas reportadas que oscilan entre el 5 y el 30%. 16 Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de rigidez del hombro después de la artroscopia incluyen tendinitis calcificada, reparación simultánea del labrum, tamaño de lágrima inferior a 3 cm y rango de movimiento preoperatorio limitado. 17 Un artículo de revisión reciente concluyó que no hubo diferencias en los resultados funcionales y el riesgo de redesgarros entre un protocolo de rehabilitación acelerado versus conservador después de la reparación del manguito rotador. 18 Los estudios futuros deben examinar la tasa de rigidez del hombro utilizando un protocolo de rehabilitación que limite la inmovilización y fomente una estimulación temprana de ejercicios de rango de movimiento. Algunos estudios también han intentado inyectar agentes antiadhesivos para disminuir la rigidez postoperatoria con resultados no concluyentes. 19-21 Los avances futuros en artroscopia requerirán la implementación de técnicas nuevas y mejoradas para reducir el riesgo de rigidez postoperatoria del hombro después de la reparación del manguito rotador.
No se utiliza ningún equipo especial.
Nada que revelar.
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Cite this article
Vavken P, Ali S. Reparación del manguito rotador (hombro de cadáver). J Med Insight. 2024; 2024(27). doi:10.24296/jomi/27.
Procedure Outline
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- Utilizando el portal posterior para la visualización, localice el desgarro del manguito rotador y los bordes de los escombros.
- Evalúe el tamaño del desgarro del manguito rotador. El número de anclajes utilizados dependerá del tamaño.
- Usando el portal lateral superior, coloque el anclaje y taladre en el hueso.
- Anclar el mazo en el hueso y soltar el ancla.
- Con el perro perdiguero, recupere el primer brazo de sutura a través del portal lateral superior.
- Pase el brazo de sutura y muerda la sutura en el manguito para unirla.
- Recupere la segunda sutura.
- Pase el segundo brazo de sutura.
- Ata los brazos con un nudo artroscópico.
- Corte los extremos de la sutura por encima del nudo.
- Repita con más anclajes según sea necesario.
Transcription
CAPÍTULO 1
Muy bien, chicos, estamos de vuelta. Estamos buscando en las lágrimas del puño. Queremos hacer un ancla y un par de distancias, como que pasan el puntada. Se puede ver que es un hombro de cadáver. Sacamos el tendón del bíceps. Hay algo de sinovitis. Empezamos a desbridar el desgarro del puño. Obviamente, esto es un gran, un enorme lágrima ya que está en al menos 3 centímetros que entra en el infraespinoso. Por lo general, debe ser un ancla 1, 2, 3, tal vez 2 Problema de anclaje de triple carga. Solo haremos uno con fines didácticos. Puedes ver que Medializamos un poco la huella. Por lo general, solo se hace para - en casos de retractación, pero, ya sabes de nuevo, fuera de la enseñanza, eso es lo que quiero hacer.
CAPÍTULO 2
Trae el ancla. Vamos a abducir un poco para obtener un mejor acceso a la huella. Esto se puede hacer desde intraarticular, extraarticular. Ellos, hay descompresión allá arriba, y miré a nuestros... nuestra bursa. El ancla está llegando, subiendo empinadamente. Un poco más de abducción. Así que vas un poco más medial. Comprometeremos la posición por la visibilidad. Así que esta es nuestra lágrima. Es muy pequeño. Vamos a poner un ancla justo en el centro de la huella. Puedes ver el cartílago justo ahí. Entra el ejercicio. Saca los pantalones. Entra el ancla. Aquí vamos. Presione el botón blanco. Tire de la manija amarilla hacia arriba. Desenrolla solo la parte superior. Y simplemente retírate. Aquí tienes. Siga tirando y luego tire de las suturas para un buen clic. Aquí tienes.
CAPÍTULO 3
Muy bien. Usaremos una cánula sobre las suturas. Tengo un perro perdiguero. Gracias. Recupere la sutura número uno. Vuelva a colocar en la cánula. Y obtengo nuestro dispositivo de pase. Un par de cosas pueden salir mal con este dispositivo de paso. Coloque la sutura. Le daremos la cámara a Ayudante de Caleb. Ciérralo. Ahora bien, si acabas de Mételo así, perderás la puntada. Si no lo cierras, perderás la puntada. Así que queremos cerrarlo. Queremos: Queremos sujetar la puntada al final de la cánula y luego ir hasta el final. Ahora estaremos luchando con la cánula. Ahora que Estamos dentro, podemos tirar de él hasta el final. Ahora ya no lo necesitamos. Una vez dentro, volvemos a abrir. Conseguir un buen bocado de lo que queremos morder. Cerrar. Poner: este es el mecanismo de apertura y cierre, Así es como se abre. Encuentras donde quiero ser. Cierras con el dedo índice. Es un poco corto. Voy a agarrar un poco más. un poco más, y luego, apretando el mango como tal, La puntada saldrá aquí. Y atraparemos en el pasador de suturas... la 2ª generación. Este sacará todo. sutura y cánula y todas esas cosas a la vez. Ahora de vuelta va a la cánula. Encontraremos nuestra pinza de sutura. Estira la mano hacia atrás para nuestro segundo punto. Suelta la puntada por un segundo, por favor. Ven aca. Sácalo. La cánula vuelve a entrar. Vuelve a cargar la puntada. Pásalo por la cánula. Vuelve a entrar, La cánula volverá a salir igual que antes, dándonos el espacio para abrir la herramienta. La herramienta entrará. Intentaremos colocarlo paralelo a nuestro segundo punto. Fuego. Retira todo a la vez. La cánula vuelve a entrar. En la parte superior para nuestra puntada. Pasamuros de sutura Sigue. Encontrando nuestra segunda puntada - asegurándose de que ambos pasen por la cánula y no se enredan. Y en este punto, nosotros, empatamos. A menos que, por supuesto, como acabamos de hacer, desenhebramos nuestra otra puntada, lo cual no es gran cosa. Así que volvemos a entrar, agarra nuestra puntada, Vuelve a salir. Lo estamos desenredando. Vuelve a entrar, agarra nuestra puntada - ¿Quieres probar? El dedo índice se abre - No, el dedo índice se abre. Agarrar - agarrar el otro extremo de la puntada porque a veces cortará la puntada - extremo lejano, aún más lejos. Cerrar. Sostenga la cánula, pase a través de la cánula, hasta el final. Un dedo sostén la puntada - espera, Como aquí, tu pulgar, ahí lo tienes. Manteniendo un poco de tensión, ve hasta el fondo. Tire de la cánula completamente hacia atrás. El dedo índice abre la herramienta. La parte inferior se deslizará en el agujero. Conseguimos algo de compra. Asegúrate de que estemos paralelo a nuestros otros. Va a ser un buen colchón. Baja un pequeña broca con el dedo índice, a 5 mm de distancia. Aquí tienes. El dedo índice se cierra todo el camino, y luego aprieta tu mano para disparar. Suelta la mano, el dedo índice abre la herramienta, Y luego se retira todo en uno. Ultra explosión. Muy bien. Espera, espera, espera, cierra. Abrir. Tira hacia ti. La cánula vuelve a entrar. Le sigue la pinza de sutura: obtiene la otra sutura.
CAPÍTULO 4
Y ahora, vamos a empatar. Cualquier nudo servirá. Personalmente, el bucle de Duncan es de la vieja escuela, pero es simple y tiene la belleza de ti puede tirar de él hacia atrás si no le gusta dónde se asienta. Mira que traes tu mano de vuelta. Postear, ensartar o pasar, por una vez, dos veces, 3 veces, 4 veces - original descripción - Me gusta 3. Consigue el final. Vamos a pasar por aquí. Atrapa el final de nuevo. Sube. Y agarra esto, y luego con la misma cantidad de tirar y empujar, simplemente bajaremos el nudo. Y Jake lo iba a encontrar allí en alguna parte. Solo busque la cánula, un poco más abajo, un poco más abajo. Aquí tienes. Ese es nuestro nudo, y si no lo hacemos nos guste por alguna razón, siempre podemos... Incluso podrías volver a subirlo. Muy bien, así que empujando hacia abajo en el nudo, ancla, tirando, tirando de una hebra, manteniendo es estable, y voy a bloquearlo en el otro lado. Explosión. Vuelve a salir. Un poco ágil puede ayudar a mantener la tracción. Una y otra vez. Entregándome esto a mí mismo, Vamos a caminar por el otro nudo. Y igual que antes, tira del poste - tensión, tensión, tensión, tensión, tensión... Tira de la hebra para voltear el nudo. Y luego simplemente inclínelo suavemente sobre el botón, sobre el ancla. De esa manera, puede bloquearlo sin tirar del ancla. No te detengas aquí. No señales, pasa el punto de vuelta aquí. solo baja al ancla y luego simplemente inclínese hacia abajo en el ancla. Así que ahora estás sacando el ancla. Saliendo de nuevo, otro nudo, cerrándolo, empujando en el poste, tirando del poste - a la derecha en el ancla - bloqueo, pase apuntando solo un poco en el ancla, y listo. Y al final del día, son solo 5 segundos, pero en aras de la estabilidad de los nudos, Puedes cambiar tu poste por al menos un nudo más. ¿Alguien está contando hasta 5 segundos en segundo plano? Empuje hacia abajo, tire, tire hacia el otro lado, pase el punto, bloquee, listo. En este punto, cortaremos nuestras suturas, y esa es nuestra reparación.