Stapedotomie (endaural)
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Otosklerose ist eine Erkrankung, die durch ein abnormales Knochenwachstum gekennzeichnet ist, das die Bewegung des Steigbügels hemmt und zu einem allmählichen Schallleitungshörverlust führt. Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen die Beobachtung, die Verwendung von Hörgeräten und den chirurgischen Eingriff. Entscheidet sich der Patient für eine Operation, kann entweder eine Stapedotomie oder eine Stapedektomie durchgeführt werden, um den Steigbügel vom sklerotischen Knochen zu befreien. Bei einer Stapedotomie, die mit einem endauralen Zugang durchgeführt wird, wird der Zugang zum Mittelohr durch einen kleinen Schnitt erreicht, der sich vom vorderen Gehörgang bis zur Schneide erstreckt und auch als intertragale Kerbe bezeichnet wird. Der Chirurg entfernt dann den Überbau des Steigbügels, schafft eine Öffnung in der Fußplatte des Steigbügels und setzt anschließend eine Prothese in die Öffnung ein, die dann mit dem Incus verbunden wird. Die Ergebnisse dieses Eingriffs sind im Allgemeinen positiv, wobei 90–95 % der Patienten eine Verbesserung des Hörvermögens feststellen.
Schallleitungsschwerhörigkeit; Otosklerose; Stapedektomie; minimalinvasive Chirurgie; Otologie; Luft-Knochen-Spalt.
Das Mittelohr enthält drei kleine Knochen, die als Gehörknöchelchen bekannt sind: den Malleus, den Inkus und den Steigbügel. Diese Knochen spielen eine wichtige Rolle beim Hören, indem sie Schwingungen vom Trommelfell auf das ovale Fenster des Mittelohrs übertragen. Der Steigbügel ist der kleinste Knochen des menschlichen Körpers und verbindet den Incus mit dem ovalen Fenster. Eine Störung der Schwingungsleitung vom Trommelfell zum Mittelohr führt zu Schallleitungsschwerhörigkeit. Eine mögliche Ursache für Schallleitungsschwerhörigkeit ist die Otosklerose, die bei etwa 10 % der kaukasischen Bevölkerung auftritt. sie ist in der japanischen und südamerikanischen Bevölkerung weniger verbreitet und bei Afroamerikanern selten. 1 Bei Patienten mit Otosklerose führt ein abnormales Knochenwachstum zu einer Fixierung der Steigbügelfußplatte. 1-3 Die Steigbügelfixierung verhindert den normalen Leitungsmechanismus des Ohrs, was zu fortschreitendem Hörverlust, Tinnitus und Schwindel führt. 1
Die Behandlung der Otosklerose umfasst Beobachtung, Hörgeräte und Operationen. Der chirurgische Standardeingriff bei Otosklerose ist entweder die vollständige Entfernung des Steigbügels (Stapedektomie) oder die Fenestration der Fußplatte (Stapedotomie) und der Ersatz durch ein prothetisches Implantat. 4 Der Steigbügelaufbau wird entfernt und durch eine Prothese ersetzt, wodurch bei beiden Eingriffen die Leitungsfähigkeit und das Hören wiederhergestellt werden. Zahlreiche Studien belegen die hohen Erfolgsraten und die Langzeitstabilität beider Verfahren; Im Vergleich zur Stapedektomie hat sich jedoch gezeigt, dass die Stapeerotomie zu einer besseren Verbesserung des Hochfrequenzhörens und niedrigeren Komplikationsraten führt. 4,5 Die Entfernung des Steigbügels kann unter dem Mikroskop mit Hilfe von Lasern oder Mikrobohrern erfolgen. Bei einer Stapedotomie wird der Steigbügelaufbau entfernt und eine Fensterung in die Fußplatte eingebracht. Anschließend wird eine Steigbügelprothese in die Fensterung eingesetzt und am Inkus befestigt.
Bei einer Stapedotomie oder Stapedektomie kann der Zugang zum Mittelohr durch einen endauralen oder transkanalalen Zugang erfolgen. 5 Bei einem endauralen Zugang, wie hier diskutiert, wird der Steigbügel durch einen Schnitt erreicht, der sich vom vorderen Gehörgang bis zur Incisura erstreckt (intertragale Kerbe). Der postaurale Zugang verwendet einen gekrümmten Schnitt im postaurikulären Sulcus. Bei einem transkanalalen Zugang wird ein Hautschnitt 8–10 mm lateral des Trommelfells verwendet, um Zugang zum Steigbügel zu erhalten, was eine eingeschränkte Visualisierung des Steigbügelaufbaus ermöglicht. 5 Der gewählte Ansatz basiert in der Regel auf den Präferenzen von Patient und Chirurg.
Patienten mit Otosklerose weisen in der Regel einen allmählich fortschreitenden Hörverlust auf, der entweder symmetrisch oder asymmetrisch sein kann. Die Patienten können auch ein verbessertes Gehör in lauten Umgebungen beschreiben (Parakusis von Willis). 6 Einige Patienten können eine familiäre Vorgeschichte von Otosklerose haben, da Studien auf ein autosomal-dominantes Vererbungsmuster mit variabler Penetranz hindeuteten. 7
Patienten mit Otosklerose haben bei einer körperlichen Untersuchung normale Außenohren und normale äußere Gehörkanäle. Die Trommelfelle sind perlweiß, klar, nicht eingezogen oder gewölbt und ohne Anzeichen einer Entzündung. Ein Webber-und-Rinne-Test mit einer 512-Hz-Stimmgabel zeigt eine stärkere Knochenleitung als die Luftleitung im betroffenen Ohr, mit einer Lateralisation zur Seite des betroffenen Ohrs (negativer Test [abnormal]). 3,4,6 Ein Audiogramm zeigt einen Schallleitungs- oder kombinierten Hörverlust von ≥ 25 db über alle Frequenzen an. Zusätzlich kann die Beurteilung des akustischen Reflexes erreicht werden, indem ein akustisch lauter Ton präsentiert und die Kontraktion des Stapedius-Muskels beurteilt wird. Eine positive frühe Ablenkung bei der Beurteilung des akustischen Reflexes ist ein charakteristisches Zeichen der Otosklerose. Eine Otomikroskopie kann durchgeführt werden, um die Bewegung der Gehörknöchelchen zu beurteilen und eine Perforation als Ursache für Schallleitungsschwerhörigkeit auszuschließen. Die Otomikroskopie ist zwar ein wesentlicher Bestandteil einer gründlichen Ohruntersuchung, wird aber nicht speziell zum Ausschluss eines Ergusses eingesetzt. Stattdessen ist die Tympanometrie die bevorzugte Methode, um das Vorhandensein eines Ergusses nachzuweisen. 3
Die Computertomographie (CT) des Schläfenknochens wird selektiv eingesetzt, wenn eine Operation bei Kindern und bei Patienten mit angeborener Steigbügelfixation in Betracht gezogen wird. 6 Die CT kann auch verwendet werden, um das X-chromosomale perilymphatische (CSF) Gusher-Syndrom und die Dehiszenz des oberen Bogengangs auszuschließen, die beide Kontraindikationen sind und nicht für eine Stapedotomie geeignet sind. 6
Patienten mit Otosklerose weisen in der Regel einen fortschreitenden Hörverlust auf, der in der Regel im 4. Lebensjahrzehnt beginnt. 3 Zwei Drittel der Patienten sind weiblich, und die Mehrheit leidet an beidseitigem Hörverlust.
Zu den Optionen für die Behandlung von Otosklerose gehören Beobachtung, Hörgeräte zur Verstärkung des Audios und chirurgische Eingriffe. 3,6 kg
Das Ziel der Behandlung ist es, das Gehör zu verbessern, obwohl nicht erwartet wird, dass eine Operation den Tinnitus rückgängig macht. 3,6 kg
Patienten werden dringend für eine Operation in Betracht gezogen, wenn sie einen Schallleitungshörverlust mit negativem (abnormalem) Rinne-Test haben, der sich als sekundär zur Fixierung der Steigbügelfußplatte erwiesen hat. Darüber hinaus sind Patienten mit ausreichenden Knochenleitungsschwellen und guten Sprachschwellen und Worterkennung bei audiometrischen Tests gute chirurgische Kandidaten. 3,6 Die Stapedotomie ist kontraindiziert bei Patienten mit aktiven Mittelohrinfektionen, Trommelfellperforation, Innenohrfehlbildung oder endolymphatischem Hydrops (Morbus Menière).
Dr. John Shea war der erste, der 1959 eine Stapedektomie durchführte. 4 Seit seiner Einführung haben Innovationen bei Techniken, Prothesenmaterialien und Design die Sicherheit und die Ergebnisse verbessert. Spätere Fortschritte bei den Prothesenmaterialien sowie das Aufkommen von Mikrobohrern und Lasern ermöglichten es den Chirurgen, nur ein Stück des Steigbügels zu entfernen und ein kleines Loch in die Fußplatte zu bohren, um eine kolbenförmige Prothese zu installieren, und so wurde die Stapedotomie geschaffen. In Studien, in denen die Ergebnisse von Stapedotomie und Stapedektomie verglichen wurden, wurde festgestellt, dass die Stapedotomie eine bessere Verbesserung des Hochfrequenzhörens und niedrigere Komplikationsraten bietet. 4,5 kg
Die Stapedotomie kann je nach Gesundheitszustand und Vorlieben des Patienten entweder unter Vollnarkose oder unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Die Position des Patienten ist so gestaltet, dass der Chirurg aus sitzender Position direkt in den Gehörgang sehen kann. Nach dem Vorbereiten und Drapieren wird ein Schnitt vom vorderen Gehörgang bis zur Schneide (intertragale Kerbe) gemacht und die Blutstillung mit bipolarem Kauter erreicht. Dann wird der knöcherne knorpelige Übergang sowohl durch stumpfe als auch durch scharfe Dissektion freigelegt. Das Weichgewebe wird entlang der subperiostalen Ebene mit einer Hauslanzette angehoben, um einen tympanomeatalen Lappen zu erzeugen. Überschüssige Faszien werden entfernt, um die Entwicklung eines Kanalcholesteatoms zu vermeiden, einer Ansammlung von Keratinaceenablagerungen unter der Haut, die Otorrhoe und Schmerzen verursachen können. Der Paukenlappen wird bis zum Paukenring vorgeschoben, der dann angehoben wird, um den Zugang zum Mittelohrraum zu ermöglichen. Die Bewegung der Gehörknöchelchen wird beurteilt, um die Fixierung des Steigbügels zu bestätigen. Eine Knochenkürette wird dann verwendet, um Knochen aus dem knöchernen äußeren Gehörgang zu entfernen, um eine bessere Exposition zu ermöglichen und die Visualisierung der gesamten Gehörknöchelchenkette, der Steigbügelsehne, des Gesichtsnervs und des runden Fensters zu ermöglichen. Es wird darauf geachtet, dass die Chorda Tympani nicht beschädigt wird, was zu Geschmacksstörungen führen würde. Der Abstand wird von der Fußplatte bis zum langen Prozess des Incus für die Prothesenanpassung gemessen. Ein CO2 -Laser mit Wellenleiterfaser, der auf eine niedrige Leistungseinstellung (4 W, 100 ms Pulsdauer) eingestellt ist, wird dann verwendet, um die hinteren Krusten des Steigbügels zu entfernen und die Steigbügelsehne zu durchtrennen. Dann wird die Stapedotomie entweder mit dem Laser oder einem Mikrobohrer durchgeführt, um eine Öffnung in die Fußplatte des Steigbügels zu bohren. Der Kolben der Steigbügelprothese wird in die Stuedotomie eingeführt, und das Crozet wird über dem Incus positioniert und bei Bedarf mit dem Laser oder manuellem Crimpen an Ort und Stelle gecrimpt. In das ovale Fenster wird eine Faszie eingesetzt, um es abzudichten und eine Perilymphfistel zu verhindern. Der Schnitt wird verschlossen und mit Kochsalzlösung getränkter Gelschaum wird entlang der Ränder des Trommelfelllappens platziert, um seine Position zu halten. Der Schnitt ist gut versteckt in der intertragalen Kerbe. Die Gesamtbetriebszeit beträgt etwa 90 Minuten, und der Blutverlust ist in der Regel minimal.
Postoperativ kann der Patient je nach Präferenz des Chirurgen noch am selben Tag nach Hause entlassen oder zur Beobachtung über Nacht aufgenommen werden. 6 Die Patienten sollten 3-4 Wochen lang Aktivitäten vermeiden, die Druckveränderungen verursachen (Nasenputzen, Flugreisen, Tauchen) und verhindern, dass Wasser in ihr Ohr eindringt. Die postoperative Nachsorge erfolgt in der Regel 1 Monat und 3–4 Monate nach der Operation, um die Operationsstelle, die Funktion des Gesichtsnervs und die vollständige Audiometrie zu beurteilen. Zu den Komplikationen bei der Operation gehören unter anderem: Schallempfindungsschwerhörigkeit (0,2–3 %, kann schwerwiegend sein), Schädigung des Gesichtsnervs (sehr selten), Schädigung des Nervus chorda tympani, die zu dauerhafter oder vorübergehender Dysgeusie führt (30 %), Incusnekrose, Tinnitus, Schwindel, Ungleichgewicht, seröse/eitrige Labyrinthitis und reparatives Granulom. 3,6,8 Übelkeit und Schwindel können mit Antiemetika behandelt werden.
Mehrere Studien haben die Sicherheit und Wirksamkeit der Stapedotomie nachgewiesen. 1,2,4,8 Die Ergebnisse sind günstig; Der Verschluss des Luft-Knochen-Spaltes innerhalb von 10–15 dB wird bei 90–95 % der Patienten erreicht. Das Gehör ist bei 10 % unverändert und bei 1 % schlechter, und 1 % der Patienten verlieren nach der Operation ihr Gehör. 3
Die Stapedotomie ist eine minimal-invasive chirurgische Behandlung der Otosklerose mit hervorragenden Ergebnissen und langfristigem Erfolg bei den meisten Patienten. Der endaurale Ansatz bietet eine hervorragende Visualisierung des Steigbügels und der umgebenden Strukturen und optimiert so die Sicherheit und Effizienz. Aufregende Fortschritte in Technologie und Techniken verbessern weiterhin die Ergebnisse und die Sicherheit der Stapedotomie, wie z. B. das prothesenfreie Laser STAMP-Verfahren, das vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat. 4 Beim Laser-STAMP-Verfahren wird ein HGM-Argonlaser verwendet, um die vorderen Krugen des Steigbügels und das vordere Drittel der Fußplatte zu verdampfen, wodurch eine vollständige Durchtrennung und Beweglichkeit der hinteren zwei Drittel der Fußplatte sichergestellt wird, gefolgt von der Versiegelung des Perilymphraums mit Fettgewebe. 10
Zu den Spezialgeräten für dieses Verfahren gehören:6,9
- Standardmäßige mikroskopische Instrumente für die Ohrenschleuse.
- Laser: CO2 oder Iridium.
- Mikrobohrer: 0,6–0,8 mm.
- Steigbügelprothese: Es gibt viele Typen; Die Auswahl basiert in der Regel auf der Präferenz des Chirurgen.
- Messstab: um den Abstand zwischen der Steigbügelfußplatte und dem Incus zu messen.
- McGee-Steigbügelpressen: zum Sichern von Prothesen (wenn eine Drahtschlaufe verwendet wird).
Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Kaylie DM, Thompson TA, Brown CS. Gestatedotomie (endaural). J Med Insight. 2024; 2024(271). doi:10.24296/jomi/271.
Procedure Outline
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- Kanalinjektionen
- Einschnitte
- Prothesenmessungen
- Separates Gelenk und Sehne
- Entfernen Sie den Stiftaufbau
- Bohrfußplatte
- Patientenberatung
Transcription
KAPITEL 1
In Ordnung, wir werden also eine endaurale Stapedotomie am linken Ohr dieses Patienten durchführen und mit der Injektion beginnen.
Lassen Sie mich zuerst saugen. 40. Vorbereitet. In Ordnung, kann ich das Bett bitte zu mir hin haben? In die andere Richtung. Na bitte. Okay, das ist gut. Und ich nehme eine Spritze. Wir infiltrieren also den Gehörgang mit 1% Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin. Und bevor ich anfing, injizierte ich die intertragale Kerbe, um den Bereich zu erhalten, in dem ich die endauralen Schnitte machen werde. Einer der Vorteile eines endauralen Ansatzes für die Stapedotomie besteht also darin, viel Aufmerksamkeit zu erhalten. Für Patienten mit engen Gehörgängen ist dies wirklich ein Vorteil gegenüber einem transkanalischen Zugang. Lassen Sie mich saugen. Und es ist ein sehr häufig verwendeter Ansatz für jede Mittelohrarbeit, der auf der ganzen Welt verwendet wird. In den Vereinigten Staaten weniger, aber es ist - etwas, das wirklich viele Vorteile hat. Also, die Schnitte werden sein - äh, lass mich ein Gimmick haben?
Und könnte ich das Bett bitte ein wenig weghaben? Okay, das ist gut. Ich konzentriere mich jetzt auf die Trommel. Hier ist also unser Malleus um 12 Uhr. Und so werden wir einen Schnitt haben, der hier oben kommt, den Gehörgang hinauf und in die intertragale Kerbe. Und dann wird es einen zweiten Schnitt geben, der hier hinten verläuft, und wir werden einen Lappen anheben, der uns in das Mittelohr bringt. Ich beginne also mit dem äußeren Schnitt. Lass mich ein Messer haben? Also, die intertragale Kerbe - der Schnitt wird genau dazwischen gehen - es tut mir leid, nicht die intertragale Kerbe, der Tragus und die spiralförmige Wurzel, und genau dort, wo diese Falte ist, wird dieser Schnitt dorthin gehen, und wenn sie verheilt ist, wird sie schön versteckt sein. Eine 15er Klinge? Beginnen Sie also im Gehörgang. Bringen Sie diesen Schnitt bis zum Knochen. Lass mich einen Schwamm haben. Lass das trocknen. Großartig. Lass mich einen Weitie haben. Fangen Sie also damit an, hier etwas Aufmerksamkeit zu bekommen. Haben Sie eine Absaugung? Und ein Bovie? Bringen Sie die Belichtung auf die Knochen. Hier. Und lassen Sie mich einen Lempert haben. Okay, das sollte eigentlich die Aufmerksamkeit geben, die wir hier oben brauchen. Also, eigentlich werde ich zurück zum Mikroskop gehen. In Ordnung. Jetzt möchte ich diesen Schnitt fortsetzen. Lass mich einen reinen Biber haben. Dieser Schnitt geht also bis 12 Uhr, genau an der Spitze des Malleus. Lass mich einen runden Biber haben. Und dann geht dieser Schnitt von oben bis zur Mitte des knöchern-knorpeligen Übergangs. In Ordnung, lass mich einen Freier haben. Jetzt heben wir dieses Weichgewebe nach oben.
KAPITEL 2
Dieses hintere Weichgewebe. Lass mich die Schere sehen. In Ordnung. Lass mich den Freer noch einmal sehen? Okay, jetzt werde ich diesen Retraktor wieder einsetzen. Kann ich absaugen lassen? Und ein Freer? Hier ist also der laterale Knochen im Gehörgang und hier ist mein Lappen. Lass mich einen Pickup haben? Deshalb stellen sie spezielle Retraktoren her, die kleiner sind - für transkanalale Schnitte - für endaurale Schnitte wie diesen. Absaugung? Was hilfreich wäre, wenn man es hätte. In Ordnung. Freier? Sehen Sie, jetzt kommen wir zurück und bekommen auf diese Weise eine Exposition bis zum Mastoid, und technisch gesehen könnten Sie mit diesem Ansatz eine Mastoidektomie durchführen. Es wird ein bisschen schwierig sein, aber das ist sicherlich geschafft. In Ordnung, ich nehme das Bett weg, bitte. Jetzt konzentrieren wir uns also auf das Trommelfell. Ich nehme einen 20er Sog. Und sehen Sie, hier ist unsere Klappe. Und wir können das anheben - nach unten und in den Mittelohrraum gelangen. Also nehmen wir eine #2. Wenn wir dies hervorheben. Lass mich die Schere sehen. Befreien Sie sich von diesen struppigen Stücken, diese können später problematisch werden, wissen Sie - wenn es nicht flach liegt, können Sie ein Kanalcholesteatom bekommen. In Ordnung, Nummer #2? Ich mag dieses Instrument, weil man mit der Spitze Dinge ausgraben und dann mit der flachen Seite schieben kann. Es wird House Lancet genannt. Im Allgemeinen nennen wir es einfach eine #2, während ein Sichelmesser eine #1 ist. Es ist nur eine Konvention, die wir haben, aber es wird technisch gesehen ein House Lancet-Instrument genannt. Wir stehen also in der Nähe des Ringraums auf. Ich möchte nur sehr vorsichtig sein, weil es sehr zerbrechlich ist. Diese Kanalhaut ist sehr dünn. Den Ringraum genau dort ausgraben. Ich komme in den Mittelohrbereich. Hier ist es sehr zerbrechlich. Da ist unsere Chorda Tympani. Schere. Okay, und wir sehen im Dep - äh, lass mich ein Gimmick haben.
KAPITEL 3
Ein Hausringaufzug. Kann ich die Schere wieder sehen? Lass mich mal wieder ein Gimmick sehen. Hier haben wir also die Belichtung. Da ist das runde Fenster. Das ist chorda tympani. Hier ist der Steigbügel. Und wenn ich also die Unterseite des Malleus hier bewege – lassen Sie mich einen besseren Blick darauf bekommen – also hier ist der Malleus, und wenn ich ihn bewege, sehe ich, dass sich der Incus bewegt, aber der Steigbügel nicht. Lass mich einen Rosen trinken. Kann ich bitte das Bett zu mir haben? In Ordnung. Also, hier ist der Incus, und da ist der Steigbügel, und hier ist ein ziemlich großes Scutum, das wir entfernen müssen, um es ein wenig besser sehen zu können. Aber was ich fühlen kann, ist: Wenn ich auf diesen Incus drücke, bewegt sich der Incus, aber der Steigbügel nicht. Und du willst drücken - du willst in einer Ein- und Auswärtsbewegung drücken, nicht von einer Seite zur anderen, denn selbst auf einem festen Steigbügel kannst du ihn von einer Seite zur anderen schaukeln, aber es ist wirklich die Bewegung - auf diese Weise, und du siehst, wie sich das Gelenk bewegt - lass mich das näher heranzoomen. Bett nur ein bisschen weg. In Ordnung. Wenn ich also dort drücke, bewegt sich das Gelenk, aber der Steigbügel nicht. Also, was ich gerne hätte, ist eine Kürette.
KAPITEL 4
Dies ist eine Knochenkürette. Und das ist möglich... Was ich also tun möchte, ist, in der Lage zu sein, die Chorda zu mobilisieren, ohne sie zu evaluieren, und bei einem Rechtshänder, bei einem linken Ohr, kann das sehr schwierig sein, weil die natürliche Kürettungsbewegung von rechts nach links ist, und bei einem rechten Ohr bedeutet das, dass man zur Chorda hin kürettiert. Man sollte also sehr vorsichtig sein, wenn man darum herum kurettiert. Aber wenn Sie das tun, erhalten Sie eine viel bessere Belichtung. Was ich also will - was ich suche - ist die Freilegung des Steigbügels, des Gesichtsnervs und des runden Fensters. Lass mich einen Rosen trinken. Sehen Sie hier, da ist - also mobilisieren Sie die - Chorda etwas, aber da ist dieser Knochen hier, damit ich die Chorda aus dem Weg schieben kann - und mir eine Kürette geben - und diese Knochenkante entfernen, was mir helfen wird, eine bessere Belichtung zu haben. Das war sehr weich. Das ist hilfreich. Und jetzt kann ich die Stapediussehne sehen und die Sehne bewegen. Okay. Kürette etwas überlegener. Und jetzt kann ich sehen – den Gesichtsnerv. Lass mich einen Rosen trinken. Ganz unten, das ist der Gesichtsnerv. Und ich sehe dort die Stapediussehne und die hinteren Crus und das ovale Fenster. Laß mich noch einmal eine Kürette sehen. Und ich kann die pyramidenförmige Erhebung hier unten sehen, wo die Stapediussehne herauskommt. An dieser Stelle bereiten wir also unseren Laser vor. Also, ich habe mir mal wieder ein Gimmick erlaubt. Zu diesem Zeitpunkt habe ich also alle Belichtung, die ich brauche, und ich weiß, dass ich sicher weitermachen kann. Ich sehe, dass sich der ganze Steigbügel nicht bewegt. Es gibt jetzt eine bessere Sicht darauf. Ich sehe den Gesichtsnerv und habe einen guten Blick auf das runde Fenster. Ich weiß also, dass es genug Platz gibt, dass der Gesichtsnerv nicht über dem ovalen Fenster vorgefallen ist - es tut mir leid, ich sollte sagen, ovales Fenster - er ist nicht darüber vorgefallen, was die sichere Platzierung einer Prothese verhindert. Was ich also mache, ist, dass ich die Fußplatte des Steigbügels lasern werde - zuerst möchte ich den Messstab. 4,5 mm, ja.
KAPITEL 5
Und was ich mache, ist, dass ich messe - von der Fußplatte aus - also berühre ich die Fußplatte, und das geht bis zur Spitze des Incus. Und das sind 4,5 mm. Die Steigbügelprothesen werden also von der Unterseite des Inkus aus gemessen, wenn es also 4,5 mm sind, brauche ich eine 4,25-mm-Prothese, was so ziemlich das ist, was ich standardmäßig verwende. Denn ich mache eine Stapedotomie, und das ist im Allgemeinen ungefähr die Entfernung, die ich bei den meisten von ihnen finde, um die richtige Länge der Prothese zu erhalten. Okay, als nächstes holen wir uns den Laser.
Also habe ich einen CO2-Laser mit einer Wellenleiterfaser verwendet. Und ich habe es auf 4 Watt eingestellt? Ja. Es ist also bei- ja, 4 Watt ist eine ziemlich niedrige Leistungseinstellung für eine Impulsdauer von 100 ms. Ich verwende keine kontinuierlichen Impulse, da dies wirklich zu Schäden führen könnte. Aber der CO2-Laser ist sehr effektiv bei Steigbügeln, da die Energie eines CO2-Lasers sehr schnell vom Wasser absorbiert wird, so dass man, wenn man durch die Fußplatte in den Vorraum gelangt, die darunter liegenden Strukturen nicht beschädigt, während andere Laser mit kürzerer Wellenlänge die darunter liegenden Strukturen beschädigen könnten. In Ordnung, also halten Sie die Sehne aus dem Weg und lasern Sie auf. Okay, also habe ich die Sehne durchtrennt. Und es gibt viele Gefäße direkt über dem Gelenk, die bluten, also bekomme ich diese einfach irgendwie diffus, was hilft, Blutungen zu verhindern. In Ordnung, Standby. Bevor ich nun die hinteren Crus lasere, trenne ich gerne das Gelenk. Also nehme ich ein Jointmesser. Es handelt sich also um ein sehr kleines, rundes Messer. Und ich trenne das einfach. In Ordnung. Ich nehme den Laser.
Jetzt werde ich also die hinteren Crus lasern. Laser an. Für die richtige Lasersicherheit hat jeder eine Brille, die für diese Laserwellenlänge geeignet ist. Und der Laserbediener weiß das – er tut nichts, es sei denn, ich sage "Laser an" und "Standby". Wir haben hier also ein gutes System, also eine gute Lasersicherheit. Na bitte. Also, ich nehme einen Rosen. Reserve. Nun ist also die hintere Crura - oder Crus. Nun, das hintere Glied ist singulär. In Ordnung. Also, seht, es ist hier getrennt. Und ich mache das einfach klein. Und das entfernt. Und ich nehme einen Alligator. Das ist richtig, crura ist Plural, crus ist Singular. So, jetzt schauen wir direkt auf die Fußplatte.
Lass mich ein Gimmick haben. Eigentlich nein, mir geht es gut. Ja, das ist in Ordnung. In Ordnung. Jetzt haben wir also die Incus, die dort schwimmen. Also wechsle ich jetzt auf den kleinen Bohrer. Wir nehmen den 0,6-mm-Bohrer. Ich verwende einen DragonFly-Bohrer für die Stapedotomie, und die Steigbügelprothese hat einen Durchmesser von 0,5 mm, also verwende ich einen 0,6-mm-Fräser, um ein perfekt dimensioniertes Loch zu bohren, in das die Prothese dann hineinpasst. Und Sie können die Prothese auch öffnen. Diejenige, die wir vorausgewählt haben. Ich nehme die Übung. Also möchte ich das Loch, in dem ich die Gestedotomie machen werde, direkt unter dem Inkus zentrieren. Und ich versuche, meine Hand so zu positionieren, dass ich meine Sicht nicht versperre. Na bitte. Da ist das Loch. In Ordnung, ich nehme die Prothese.
KAPITEL 6
In Ordnung. Lass mich eine Crimpzange haben. Was ich also tun werde, ist, dass ich es auf dem Inkus festpresse. Lass mich einen Rosen trinken. Okay. Crimpzange. Rosen. Crimpzange. Na bitte. Direkt an Ort und Stelle. Also, lassen Sie mich einen Rosen trinken. Jetzt müssen wir also den Sog nehmen. Nehmen Sie diese Faszie. Und legen Sie es in das ovale Fenster, um es um die Prothese herum abzudichten, um ein Liquorleck zu verhindern - ich meine, sorry, eitrige Fistel. Und so macht man es.
KAPITEL 7
Okay, so schließen Sie diesen Schnitt. Machen Sie hier ein paar tiefe Bisse, um den Muskel und das Weichgewebe wieder zu approximieren. Und dann - siehe, das bringt das - nähert sich das schön an. Wir werden dieses Gewebe neu annähern. Ich sehe sie 3 Wochen nach der Operation zurück. Und ich lasse mich dann generell gerne mal hören.
Und ich habe eine - viele, worüber ich die Patienten berate. Dies ist ein sehr sicheres Verfahren, aber es birgt Risiken, und eines der Risiken ist der Verlust des Gehörs. Und das ist etwas, worüber ich sofort Bescheid wissen möchte. Also sage ich den Patienten, dass sie, wenn sie nach Hause kommen, nicht ganz so gut sein sollten, weil es so viel Salbe und chirurgische Heilung braucht, aber ich möchte, dass sie ein Gefühl dafür bekommen, wo ihr Gehör ist, wenn sie zum ersten Mal nach Hause kommen. Und wenn ihr Gehör nachlässt, wenn sie das Gefühl haben, dass sich ihr Gehör verschlechtert, insbesondere wenn ihnen wirklich schwindelig wird, wenn ihnen nicht schwindelig ist, kann das ein Zeichen für ein reparatives Granulom sein. Und das ist etwas, das sofort behandelt werden muss. Okay, ich nehme ein 4:0. Und so - Sie können damit herauskommen. Also sage ich ihnen: Wenn das passiert, möchte ich, dass sie anrufen, auch wenn es mitten in der Nacht ist. Und wir werden sie mit Prednison und Antibiotika - oralen Antibiotika - beginnen, und sie sollten bereits auf ihren Tropfen sein. Sie sollten die Tropfen bereits haben. Und dann müssen sie sofort zu einem Hörtest kommen. Wenn sie also weit weg wohnen, müssen sie eine vor Ort haben und zu uns geschickt werden. Sie müssen es also an diesem Tag tun, oder, wenn es mitten in der Nacht ist, am nächsten Tag. Und wenn es einen sensorineuralen Verlust gibt, müssen wir ihn bewerten. Du willst den Verband, einen Wattebällchen und ein Pflaster? ja. Diese Schnitte heilen also sehr gut, und sie sind alle in der natürlichen Hautfalte zwischen der Spiralwurzel und dem Tragus versteckt. Und jetzt nehme ich das 5:0 schnell. Ich werde hier nur eine Hautnaht machen. Einige unterbrachen. Mit einer 5-0 schnell einziehenden Darmnaht. Lass ein Schwänzchen auf denen, denn diese werden sich auflösen. Einer mehr sollte es tun.