Miringoplastia y colocación del tubo de timpanostomía
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La miringoplastia con colocación de tubo de timpanostomía se puede realizar para pacientes con una variedad de afecciones del oído medio. A menudo, la disfunción de la trompa de Eustaquio causa otitis media, perforación de la membrana timpánica o pérdida auditiva conductiva. En el presente caso, la miringoplastia se realizó utilizando el láser deCO2 , proporcionando una reorganización de las fibras de colágeno y una mejor conformidad de la membrana timpánica. Dada la disfunción de la trompa de Eustaquio en curso, se colocó un tubo de ecualización de presión para evitar la retracción recurrente y la atelectasia del tímpano.
Los pacientes con enfermedad del oído medio pueden presentarse de varias maneras. En la raíz de muchos trastornos del oído medio se encuentra la trompa de Eustaquio. Cuando funciona correctamente, la trompa de Eustaquio permite la ecualización de la presión entre el oído medio y la atmósfera circundante. 1 Sin embargo, la disfunción de la trompa de Eustaquio puede conducir al desarrollo de presión negativa en el oído medio, lo que lleva a derrame y retracción de la membrana timpánica. Los pacientes pueden presentarse a proveedores de atención primaria o especialistas con quejas de pérdida auditiva, plenitud/presión en el oído, otorrea o dolor. Con el tiempo, la retracción de la membrana timpánica puede conducir a cambios estructurales, lo que resulta en pérdida de audición incluso en ausencia de derrame. 2 Los tratamientos para esta condición tienen como objetivo establecer un gradiente de presión igual a través de la membrana timpánica. Esto se puede lograr con procedimientos como la miringotomía, la colocación de tubos de timpanostomía y la tuboplastia con balón de Eustaquio. La miringoplastia puede ayudar a restaurar una anatomía estructural más normal del tímpano, promoviendo una mayor transducción de sonido al oído medio e interno.
En este caso, la paciente presentó antecedentes de otitis media recurrente con derrame. Esto resultó en incomodidad y pérdida auditiva conductiva. Le colocaron varios juegos de tubos de timpanostomía en la clínica con drenaje del derrame y resolución de la pérdida auditiva. Con el tiempo, sin embargo, estos tubos permanecieron en su lugar durante sólo 2-3 meses. La disfunción crónica de la trompa de Eustaquio condujo a la retracción de la membrana timpánica y a la atelectasia.
El oído externo del paciente era normal en apariencia, al igual que el canal auditivo externo. La membrana timpánica estaba globalmente retraída y atelectática con adherencia al promontorio. No hubo evidencia de una bolsa de retracción profunda o restos queratináceos que sugirieran colesteatoma. La prueba del diapasón con una horquilla de 512 Hz fue notable por una prueba de Rinne negativa en el oído afectado, así como la lateralización de Weber al oído afectado. El examen nasal fue normal sin evidencia de hipertrofia de cornetes o rinitis/sinusitis crónica.
Las pruebas audiométricas del paciente demostraron una pérdida auditiva conductiva leve en el oído afectado, además de un timpanograma tipo C (presión negativa).
Con presión negativa crónica en el oído medio, existe el riesgo de desarrollar bolsas de retracción y colesteatoma. Esto podría conducir a complicaciones asociadas adicionales, como pérdida auditiva grave o permanente, meningitis o fístulas laberínticas.
Existen varias opciones de tratamiento para la disfunción de la trompa de Eustaquio y el derrame del oído medio. Debido a que el paciente había recibido muchos juegos de tubos de timpanostomía en la clínica con el alivio del derrame, esta seguía siendo una opción. Sin embargo, la atelectasia de la membrana timpánica y la adherencia al promontorio hicieron que hacerlo fuera más difícil. La tuboplastia de Eustaquio con balón es una modalidad de tratamiento relativamente nueva para la disfunción de las trompas de Eustaquio. A pesar de que esta paciente tenía presión negativa en el oído medio, la endoscopia nasal no confirmó la presencia de disfunción dilatoria de la trompa de Eustaquio, y pudo insuflar su espacio del oído medio con una maniobra de Valsalva.
Para los pacientes que se han sometido a múltiples tratamientos o han tenido una presión negativa de larga data del oído medio, las fibras de colágeno de la membrana timpánica pueden desorganizarse.
Los objetivos del tratamiento, en este caso, fueron liberar el líquido en el oído medio, mejorar la resistencia a la tracción de la membrana timpánica y reducir futuros episodios de retracción y derrame.
No existen contraindicaciones específicas para este procedimiento desde el punto de vista de la selección de pacientes.
Se utiliza anestesia general. Se puede usar un tubo endotraqueal o una máscara laríngea en las vías respiratorias dada la corta duración del procedimiento. Una ventaja del uso de la intubación endotraqueal es que la administración de óxido nitroso puede promover la inflación del oído medio, ayudando en la liberación de una membrana timpánica atelectática del promontorio.
El paciente debe colocarse en posición supina en la mesa de operaciones y asegurarse con correas. La cama puede girarse o simplemente retirarse de la máquina de anestesia en su orientación estándar. La cabeza se aleja del cirujano y el brazo del lado operatorio está metido. Aunque es menos importante en un caso corto, el manguito de presión arterial idealmente debe colocarse en el brazo contralateral.
No se requirió preparación específica (por ejemplo, Betadine) o drapeado en este caso.
La seguridad láser es primordial en todos los casos. Se utiliza el láser de dióxido de carbono OmniGuide (Lexington, MA, EUA), y todos los participantes en el quirófano deben recibir la protección ocular adecuada. Esto no es necesario para el cirujano primario que utiliza el microscopio.
El láser debe probarse en un depresor de lengua humedecido. Debe colocarse en modo de "espera" a menos que sea utilizado activamente por el cirujano, quien debe instruir a la enfermera circulante o al operador del láser confirmando "láser encendido" y "láser en espera".
Los ajustes para este láser son de 2 W para una duración de pulso de 100 ms, pulso único. Es importante colocar el láser a una distancia que permita una localización precisa del objetivo, pero que también esté lo suficientemente atrás como para que no penetre en la membrana. La clave es comenzar más atrás y trabajar hacia adentro. Cada área de la membrana timpánica que aparece flácida o hiperinflada puede ser tratada con el láser para lograr el efecto deseado.
La miringotomía se realiza con una incisión radial a lo largo de la membrana timpánica. La enseñanza estándar instruye a los cirujanos a colocar la incisión en el cuadrante anterior-inferior. Si esta área no se visualiza bien debido a la anatomía del paciente (por ejemplo, joroba del canal anterior), se puede colocar en el cuadrante posterior-inferior. El aspecto superior debe evitarse debido al riesgo de lesionar las estructuras anatómicas subyacentes (por ejemplo, la cadena osicular).
El tubo de timpanostomía se puede recortar a tamaño y debe colocarse con las bridas en el oído medio. Una vez colocado, el tubo en sí debe dirigirse lateralmente para garantizar la permeabilidad, permitir el monitoreo y facilitar la administración de medicamentos tópicos si son necesarios.
Se puede colocar una bola de algodón en el meato externo si hay drenaje, de lo contrario no se requiere vendaje.
Si bien los pacientes pueden sentirse relativamente normales o mejorar inmediatamente después de la cirugía, no deben conducir ni tomar decisiones importantes durante 24 horas después de la cirugía. Si hay derrame significativo, se debe proporcionar una receta para gotas óticas (ofloxacino o ciprofloxacino/dexametasona). Se debe indicar a los pacientes que administren 3-5 gotas una vez al día durante 5 días. Los pacientes pueden ducharse inmediatamente después de la cirugía, pero deben evitar que el agua entre directamente en el oído o que se sumerja en agua jabonosa.
Si bien la miringotomía es uno de los procedimientos otorrinolaringológicos más comúnmente realizados, este caso es único por su uso del láser deCO2 y la miringoplastia. El tiempo quirúrgico para el caso es típicamente de 10 a 15 minutos, y el paciente se va a casa el mismo día. Los pacientes pueden experimentar algo de otorrea transitoria; Sin embargo, el dolor es mínimo y se controla con analgésicos de venta libre. Si hay un derrame, el paciente puede ser tratado con gotas de ofloxacino (solución ótica al 0,3%) durante 3-5 días, 1-2 veces al día. Las trompas generalmente se extruyen entre 6 y 9 meses, y la recurrencia de los síntomas con disfunción continua de la trompa de Eustaquio es común. Sin embargo, la realización de la miringoplastia puede reducir la incidencia de retracciones recurrentes. El paciente debe tener una prueba de audición de seguimiento 4-6 semanas después de la cirugía y debe ser monitoreado cada 3-6 meses a partir de entonces.
- Bandeja para el oído de otorrinolaringología estándar (caimán, aguja Rosen, púa recta, 3 y 5 succiones)
- Láser OmniGuide CO2 con fibra Oto-M
- Tubo de timpanostomía (marca y tipo a discreción del cirujano quirúrgico)
C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Magnuson B, Falk B. Fisiología de la trompa de Eustaquio y regulación de la presión del oído medio. En: Jahn AF, Santos-Sacchi J, eds. Fisiología del oído. Prensa Raven; 1988:81-100.
- O'Reilly RC, Levi J. Anatomía y fisiología de la trompa de Eustaquio. En: Flint PW, Haughey BH, Robbins T, Thomas JR, Niparko JK, Lun VJ, eds. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6ª ed. Elsevier; 2015:2027-37.
Cite this article
Brown CS, Kaylie DM. Myringoplasty and tympanostomy tube placement. J Med Insight. 2022;2022(274). doi:10.24296/jomi/274.
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Transcription
CAPÍTULO 1
Muy bien, entonces esta mujer tiene disfunción de la trompa de Eustaquio y tiene un tímpano retraído globalmente, y ha tenido 8 juegos de tubos en el pasado. Entonces, lo que vamos a hacer es, tomaré un espéculo 6, es hacer una miringoplastia con láser, que aprieta el tímpano y permite que el colágeno que está estirado en la capa media de la pars tensa vuelva a su configuración nativa. Así que - voy a tomar una cureta. Así que obtendremos una buena vista del tímpano. Así que en la clínica, cuando la vi, su tímpano se retrajo hacia el promontorio, todo el tímpano. Y cuando Valsalva'd, se volvió a inflar por completo, por lo que estaba flácido e hiperinflado. Y eso le dio pérdida auditiva porque el tímpano no está conduciendo el sonido correctamente. Entonces, lo que hará el láser es apretar el tímpano a su configuración nativa. ¿Podemos tener un caimán? Lo que podemos ver es que esta parte del tímpano es muy flexible. Y el hecho de que su tímpano anterior esté retraído es un signo de disfunción de la trompa de Eustaquio porque eso me dice que la porción anterior del espacio del oído medio no entra aire en la parte frontal. Así que seguiremos adelante y configuraremos el láser. Por lo tanto, el láser de CO2 es particularmente útil para esto porque, una de las moléculas con las que interactúa el láser deCO2, aparte del agua, es el colágeno, y se llama cromóforo. Así que es una molécula que, un cromóforo es una molécula con la que un láser interactúa y se absorbe al máximo. Derecha. Así que esa es la fibra OmniGuide OTO-M.
CAPÍTULO 2
Por lo tanto, el láser deCO2 es diferente a la luz visible. Es una longitud de onda muy larga y no se puede transmitir a través de una fibra como la luz visible, como KTP. Así que esto es en realidad una guía de onda hueca, no es realmente una fibra. La parte interna - la - la parte interna de la fibra - o de la guía, es un espejo. Y así, a medida que el láser rebota, la forma en que está diseñado es que el láser no pierde su energía a medida que llega a la punta. Porque - la forma en que las multicapas de la fibra están diseñadas que toda la luz rebota en ella prácticamente sin pérdida de intensidad. Entonces, lo que entra en las fibras, o la guía de ondas, es esencialmente lo que sale. Entonces, lo extiéndes, hasta allí y lo aprietas. Correcto, así que es: lo configuramos en 2 W para una duración de pulso de 100 ms, por lo que es muy baja potencia. Para una duración de pulso de 100 ms. Pulso único. Y, entonces, lo que vemos, es el tímpano allí mismo, es que, cuando la luz láser se apaga, mira, eso es un, está hiperinflado. ¿Muy bien? Entonces, primero voy a probar el láser. Entonces, ¿puedo tener un palo? Muy bien. Entonces, ¿todos tienen gafas? Sí. Sí. Muy bien, así que ... Muy bien, entonces, diré láser encendido, y luego lo encenderemos, y luego, está bien, así que ... Listo para láser. Bien. Muy bien, en espera. Espera.
CAPÍTULO 3
Bien, así que volveré un poco la cabeza, obtendré una buena vista de esa área hiperinflada. Muy bien. Tomaré el láser. Entonces, quieres un disparo difuso, no lo quieres muy cerca porque eso quemará un agujero. Así que empiezo muy lejos. Bien, así que el láser encendido. Así que empiezo por, y puedo ver, ahí está el argón soplando. Así que ya ves, mientras lo elimino, se está blanqueando, no se está quemando. Ya ves cómo se está apretando. Así que toda esa área ahora es completamente plana como debería ser. Espera. Así que ahora voy a obtener la parte posterior del tímpano, que estaba un poco menos retraída, pero aún así, sin embargo, estaba retraída. Muy bien. Láser encendido. Listo. Bien. Muy bien, en espera. Espera. Así que eso es más o menos todo. Así que ahora tenemos un tímpano -un adecuadamente apretado-. Y ese poco de carbón allí, que no lo perforó, pero ahí es donde voy a poner mi tubo. Así que ahora voy a poner un tubo en T.
CAPÍTULO 4
Entonces, hemos terminado con el láser, así que tomaré eso. Así que voy a recortar esto. Tomaré un cocodrilo y una tijera. Estos tubos en T salen muy largos, más largos de lo necesario. Así que recortaré, un poco de cada brida. Dóblelo hacia atrás. Así que así. Ahora sosténgalo así. Y me haré una miringotomía. Tomaré una cuchilla de miringotomía. Muy bien, tomaré una pequeña succión. No creo que haya un derrame. ¿Puedes poner una succión - como una 20? Bien. Y está bastante seco allí. Ahora hay un espacio del oído medio bien aireado.
CAPÍTULO 5
Muy bien, así que ahora ... Aquí vamos. Y tomaré la succión completa. Y ahora, tener este tubo allí ayudará a mantenerlo aireado y evitar que el tímpano se retraiga nuevamente. Muy bien. ¡Eso es todo!