Microlaringoscopia directa y escisión de la lesión de las cuerdas vocales
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Los granulomas laríngeos son lesiones benignas no neoplásicas, localizadas principalmente en el tercio posterior de las cuerdas vocales, particularmente en la apófisis vocal o en la región aritenoides.1 Estas lesiones a menudo surgen como complicaciones de abuso vocal (33%), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (30%), traumatismo laríngeo externo o como resultado de una intubación endotraqueal previa (23%).2 Los granulomas laríngeos se presentan con signos y síntomas clínicos que incluyen disfonía, ronquera, malestar o dolor en la garganta y disnea. Cabe destacar que el granuloma vocal, a pesar de su nombre, patológicamente no es un verdadero proceso granulomatoso. En cambio, se caracteriza como un proceso reactivo/reparador en el que el epitelio escamoso intacto o ulcerado se superpone mediante tejido de granulación o fibrosis. Aunque los granulomas suelen ser de naturaleza benigna, a menudo requieren tratamiento quirúrgico. Otras opciones de tratamiento incluyen inhibidores de la bomba de protones (IBP) e inhalaciones de esteroides, inyección de neurotoxina botulínica y fonoterapia. Casi la mitad de los casos suelen remitir a través de un tratamiento clínico que incluye IBP, esteroides inhalantes tópicos y fonoterapia. Además, la extirpación quirúrgica del granuloma, cuando se combina con el tratamiento clínico, demostró ser eficaz en el 90% de los casos.4
Este paciente se sometió a un tratamiento conservador inicial con IBP y esteroides inhalados, que no resultó en remisión. Se tomó la decisión de proceder a la extirpación quirúrgica de la lesión después de obtener el consentimiento informado del paciente.
Este video ilustra los pasos que se toman para lograr resultados óptimos durante la extirpación quirúrgica del granuloma de las cuerdas vocales. En este caso clínico, el paciente había sido sometido a dos intervenciones quirúrgicas previas, dando lugar a la formación del granuloma.
La parte inicial del vídeo se centra en la colocación del tubo endoscópico en la parte anterior, facilitando la visualización del granuloma y su separación diferenciada de las estructuras cartilaginosas, concretamente del aritenoides. Las medidas de protección, incluido un protector bucal y la posición específica del paciente, se enfatizan por seguridad. El laringoscopio se fija de forma segura a un soporte de Mayo colocado sobre el pecho del paciente, lo que garantiza la estabilidad y la posición óptima para el equipo quirúrgico. Para mejorar la ergonomía y la precisión, el operador emplea técnicas específicas. El apoyo del codo y la estabilización de la mano derecha en la entrada del laringoscopio pueden proporcionar estabilidad durante el procedimiento.
En las fases subsiguientes, el granuloma se somete a la escisión con una cuidadosa consideración de su ubicación anatómica. El enfoque meticuloso consiste en navegar por debajo del granuloma para evitar la exposición involuntaria del cartílago circundante o del pericondrio. Se reconocen las observaciones sobre el manejo del instrumento y las posibles obstrucciones, con ajustes realizados para garantizar la movilidad sin restricciones del instrumento. El compromiso del cirujano de proporcionar un espacio adecuado para el asistente es evidente, enfatizando la naturaleza colaborativa del equipo quirúrgico. Minimizar las posibles complicaciones relacionadas con el enredo del instrumento es crucial.
Los pasos posteriores implican la identificación de una unión precisa entre el granuloma y los tejidos sanos. Se observa un pequeño pliegue mucoso y una ligera hinchazón en el área designada. La succión desempeña un papel crucial para garantizar una visibilidad óptima y ayuda en el proceso de escisión preciso y cuidadoso. Se consideran técnicas alternativas, como la inserción de tijeras debajo del granuloma para la elevación. Además, si la lesión es sésil, la infiltración submucosa con un anestésico local combinado con un vasoconstrictor en la base de la lesión puede ayudar en la disección y la hemostasia.
El cirujano selecciona las tijeras adecuadas, guiando al asistente en la extirpación hábil del granuloma mientras mantiene el control sobre el tejido circundante. Después de una extracción exitosa, la hemostasia se logra mediante la aplicación tópica de un pledget de epinefrina, presionado cuidadosamente sobre el área sangrante. El técnico quirúrgico manipula la muestra, utilizando una aguja para extraerla de las pinzas para el examen patológico.
A medida que el procedimiento llega a su fin, el cirujano evalúa la representación visual en la pantalla, lo que garantiza un campo operatorio claro.
Se destaca la importancia de la terapia de la voz, incluido el descanso vocal y la terapia del habla en el postoperatorio. Se requerirá que el paciente se abstenga de hablar durante 1 semana. Posteriormente, se le indica que comience a hablar durante breves intervalos, según sea necesario, empleando un volumen suficiente para ser escuchado por una persona sentada a su lado. Deben evitarse tanto los gritos como los susurros para evitar la estimulación agresiva de las cuerdas vocales.3
En conclusión, este video proporciona una narrativa detallada de esta intervención quirúrgica, que abarca los matices del procedimiento, la toma de decisiones colaborativa y las consideraciones de atención postoperatoria.
El paciente al que se refiere este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A. Granuloma del proceso vocal de la laringe: reconocimiento, diagnóstico diferencial y tratamiento. Oncol oral. 2005; 41(7). doi:10.1016/j.oraloncology.2004.11.002.
- De Lima Pontes PA, De Biase NG, Gadelha MEC. Evolución clínica de los granulomas laríngeos: tratamiento y pronóstico. Laringoscopio. 1999; 109(2). doi:10.1097/00005537-199902000-00021.
- Rubin AD, Praneetvatakul V, Gherson S, Moyer CA, Sataloff RT. Hiperfunción laríngea durante el susurro: ¿realidad o mito? J Voz. 2006; 20(1). doi:10.1016/j.jvoice.2004.10.007.
- Lemos EM, Sennes LU, Imamura R, Tsuji DH. Granuloma del proceso vocal: caracterización clínica, tratamiento y evolución. Braz J Otorrinolaringología. 2005; 71(4):494-498. doi:10.1016/s1808-8694(15)31205-2.
Cite this article
Cohen SM, Brown CS. Microlaringoscopia directa y escisión de la lesión de las cuerdas vocales. J Med Insight. 2024; 2024(276). doi:10.24296/jomi/276.
Procedure Outline
- Suspensión
Transcription
CAPÍTULO 1
¿Está funcionando ahora? No, antes era un poco mejor, eso es bueno. Ella lo tiene. Lo tengo. Vamos a configurarlo en suspensión. Bien.
A continuación, obtendremos la exposición. Es más pequeño allá en la imagen. ¿Puedo ver la succión? Así que ha tenido dos cirugías previas, que la llevaron a este granuloma allí abajo. Así que tenemos el tubo anterior, para que podamos ver esta lesión, y se puede ver que se separa del cartílago allí, el aritenoides, para que podamos pasar por debajo de esa base. Por lo general, no operamos granulomas. Pero debido a que ella tuvo una lesión discreta y debido a que hay una base para ello, podemos entrar en el granuloma, probablemente en esta región alrededor de allí y no exponer ningún cartílago o pericondrio allí. Y quitar eso.
CAPÍTULO 2
Muy bien, así que se ve bien, para que tengas una buena vista. ¿Succión? Succión. Usted mueve el tubo hacia atrás, con su endoscopio. Entonces, lo que queremos hacer es eliminar esto sin exponer el pericondrio o el cartílago, o esto se repetirá. Si no conseguimos una retracción lo suficientemente buena con la succión, tendremos que utilizar unas pinzas de copa para sujetarla. Sí, me preocupa que se le caiga en él, así que hagámoslo. ¿Tienes tazas, Laura? Sí. Solo me preocupa que cuando vayamos a cruzarlo, se caiga. Entonces, ¿ves la carpa mucosa mientras te retraes? El granuloma. Tu reserva es: posiblemente, tendrás que cambiar a unas tijeras rectas. Estoy luchando un poco con mis manos aquí. ¿Quizás sería mejor una copa hacia arriba? Quita la mano del camino, eso es tijeras rectas. Sí. ¿Puedo ver un recorte? Y tijeras rectas. Eso podría tener demasiada curva. E incluso puede que necesites: coge las tijeras rectas al revés. Gracias. Mantén las manos separadas. No puedo ver si estoy moviendo el visor en absoluto, pero te dejaré un poco más de espacio. ¿Cómo es eso? Y, a veces, el portador de luz del visor sobresale en el lumen. Y así, si retrocedemos un poco, no vamos a enrollar su instrumento alrededor del cable de luz. Mira, estos están luchando más entre sí.
CAPÍTULO 3
¿Cómo es eso? Bien. Perfecto. Buen trabajo, eso se ve muy impresionante. Hizo algunos recortes, por eso. ¿Todavía se ve bien en la pantalla ahora? Lo hace, se ve muy bien. Oye, quiero decir que lo importante es más la técnica y el trabajo. Muy bien, para que puedas ver dónde está ese cruce. Así que vamos a estar justo por debajo de ese margen. Solo hay ese pequeño pliegue mucoso allí y algo de hinchazón. ¿Puedo ver la succión, por favor? Justo ahí. ¿Puedo ver los cortes de nuevo, por favor? Quiero decir, incluso podrías intentar deslizar unas tijeras por debajo. Es un poco pequeño y difícil de agarrar, a ver si puedes empezar a hacer que se eleve. Incluso puede obtener una curva con este en lugar de recta. ¿Puedo ver las tijeras correctas, por favor? Sí. Sí, a ver si tienes razón, eso se ve bastante bien. Aquí tienes. Sí. Muy bien. Sí, bueno. Y ahora el granuloma se ha ido. ¿Puedo ver un epi pledget? Sí. Ahora la clave es que tienes que hacer que esto se seque. Mm. Perfectamente seco, para que no tengamos... Así que pones una prenda allí, y pones presión hasta que se detiene. ¿Puedo tener una espátula? Sí. Estamos a punto de terminar aquí. ¿Cómo quieres llamar a eso? Granuloma de las cuerdas vocales izquierdas. Para permanente, ¿verdad? Para permanente, sí. Hubo un... Bien. Y, de nuevo, se trata de pastillas normales. Sí. ¿Puedo ver otra promesa? Ella regresará la próxima semana, y luego la veré en un mes, y nos aseguraremos de que esté curada y que no se repita nada. Creo que solo era cuestión de enfocar un poco más ese relámpago... Eso y como ella decía que cuando los tenía antes, los dos, y se frotaban entre sí, es realmente irritante, y luego incluso con el... Todavía sentía un atrapón cada vez que comía, bebía, hablaba, ese tipo de cosas. Ese es uno de los raros casos en los que... Y luego un total, ¿verdad? Y luego volvió a llamar un par de semanas después y me dijo que estaba empeorando, y en realidad tenía dos granulomas. Tiene un poco de presión. ¿Quieres uno más, Scott? Una más. Quiero decir que la mayoría de los granulomas maduran y se caen, ¿verdad? Porque puedes ver, puedes separarlo del cartílago. Está justo ahí, y si cortas esa cosa, estás mirando el cartílago en carne viva. Mm. Es por eso que esos nunca funcionan. Tienen que tener un tallo. Y a menudo es realmente el... Coges unas tijeras, entras, agarras ese tallo, vas justo al lado de la cosa y lo cortas. Sí. Creo que tienes razón. Mantenga la presión para asegurarse de que el tallo no sangre y provoque un nuevo granuloma. Creo que poder salir con las tijeras de esa última... Bueno, esto es un poco demasiado pequeño para tener dos cosas hechas. Cuando es más grande, lo mismo, usas un poco de succión y luego, una vez que lo ves, tomas unas tijeras, y todo es por tacto. Una más, y creo que va a ser muy buena. Eso es excelente. ¿Puedo tener una prenda más? Sí. Y eso se ve, se ve bien. En realidad, sabes qué, guau. Pledget. Gracias. Solo succiona esa sangre, tal vez podamos ver... ¿Esa sangre distal? Sí, solo para que no aparezca después del hecho. Bien.