Linke Lumpektomie mit drahtloser Samenlokalisierung für duktales Karzinom in situ
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Die brusterhaltende Operation mit Bestrahlung für Brustkrebs im Frühstadium bietet gleichwertige Überlebensraten wie die Mastektomie, wenn alle chirurgischen Ränder frei von Restkrebs sind. Für Patienten, deren Tumore bei körperlicher Untersuchung nicht tastbar sind, ist eine präoperative Lokalisation des zu entfernenden bösartigen Gewebes notwendig. Während die Drahtlokalisierung die traditionelle Methode der Lokalisierung ist, sind eine Vielzahl von drahtlosen Lokalisierungsgeräten als praktikable Alternativen verfügbar geworden. Seed-Lokalisierungen bieten mehrere Vorteile gegenüber der Wire-Lokalisierung, darunter weniger Planungsprobleme, weniger Patientenangst und weniger Patientenbeschwerden. Die Drahtlokalisation muss am Tag der Operation erfolgen, während die Samenlokalisation vor der Operation erfolgen kann. Seed-Lokalisierungsgeräte führen den Brustchirurgen zum Ziel, typischerweise eine Malignität, die vollständig entfernt werden muss, um dem Patienten die beste Wahrscheinlichkeit eines krankheitsfreien Überlebens zu geben.
Bei der Patientin handelt es sich um eine 58-jährige postmenopausale Frau, die zur Behandlung des neu diagnostizierten duktalen Karzinoms in situ (DCIS) der linken Brust untersucht wurde, das bei routinemäßigen Screening-Mammogrammen ohne klinische oder radiologische Hinweise auf eine Beteiligung der Lymphknoten festgestellt wurde.
Eine routinemäßige Screening-Mammographie identifizierte einen neuen 2,5-cm-Bereich von Verkalkungen in der medialen linken Brust. Radiologen identifizierten keine Problembereiche in der rechten Brust. Die anschließende Biopsie des linken Brustkerns der Verkalkungen zeigte ein Östrogenrezeptor-positives DCIS des Grades 2-3.
Diese Patientin unterzog sich 1992 einer bilateralen Brustverkleinerung. Bei einem Cousin väterlicherseits wurde im Alter von 55 Jahren Brustkrebs diagnostiziert, und es gibt keine andere Familiengeschichte von Brust- oder Eierstockkrebs. Wegen der unbedeutenden Familiengeschichte von Brust- und Eierstockkrebs wurde sie nicht für Gentests empfohlen. Sie unterzog sich 2013 einer Hysterektomie aufgrund von Myomen und hatte keine andere chirurgische Vorgeschichte.
Diese Patientin traf sich 1 Woche nach ihrer biopsiebewiesenen Diagnose von DCIS mit einem Brustonkologie-Team. Bei der Untersuchung erschienen die Brüste der Patientin symmetrisch ohne tastbare Knötchen oder Veränderungen der Haut. Sie berichtete von keiner Nippelentladung. Es gab keine axilläre oder supraklavikuläre Adenopathie bilateral.
Sie schien gesund zu sein, ohne nennenswerte Befunde in ihren Atemwegs-, Herz-, GI-, Muskel-Skelett- oder Kopf- und Halssystemen. Bei ihrer Konsultation mit der brustchirurgischen Onkologie wurden keine Vitalwerte entnommen; Bei einem kürzlichen vorherigen Bürobesuch bei ihrem Hausarzt waren die Vitalparameter jedoch wie folgt: BP 102/82, Puls 100 und BMI 37,44 kg / m.2 Ihr ECOG-Score (Eastern Cooperative Oncology Group) betrug 0, was darauf hindeutet, dass sie zu voller uneingeschränkter Aktivität fähig war. Eine kürzlich durchgeführte Blutuntersuchung zeigte, dass die Spiegel der Organfunktionsparameter für eine Operation akzeptabel waren. Sie hat eine Geschichte von Bluthochdruck und keine anderen bemerkenswerten medizinischen Bedingungen oder Operationsgeschichte, die sie von einem brusterhaltenden Verfahren ausschließen würden.
Die Screening-Mammographie zeigte Verkalkungen, die Radiologen dazu veranlassten, den Patienten für eine diagnostische Mammographie zurückzurufen. Zuvor erhielt sie jährlich Screening-Mammographien, die bis 2013 zurückreichen und die die Radiologen zum Vergleich verwendeten. Eine bilaterale diagnostische Mammographie ergab unbestimmte Verkalkungen in der linken zentralen inneren Brust. Die Gesamtbeurteilung aus der diagnostischen Mammographie war BI-RADS 4 und eine stereotaktische Biopsie wurde empfohlen. Die anschließende stereotaktische Biopsie wurde 2 Wochen nach der Screening-Mammographie durchgeführt und ergab eine Diagnose von DCIS.
Sobald eine Diagnose gestellt wurde, wurde eine MRT durchgeführt, um ein genaueres Bild der Form und Spannweite von Brustkrebs zu erhalten. Das MRT zeigte Bereiche des fibroglandulären Gewebes und eine leichte paranimale Hintergrundverbesserung. Es gab einen Signalhohlraum aus dem Kernbiopsieclip an der Stelle des biopsienachgewiesenen DCIS in der linken oberen inneren Brust (ungefähr die 9:00-Position, 5 cm von der Brustwarze entfernt mit der Patientin in Bauchlage). An der Biopsiestelle gab es eine Nicht-Massenverstärkung von mindestens 1,5 cm. Zusätzliche kleine Herde der Verbesserung erstreckten sich minderwertig von der Biopsiestelle, was darauf hindeutet, dass die Gesamtverbesserung bis zu 2,5 cm umfassen könnte.
Die Verbesserung der Haut der medialen Brust war mit Veränderungen nach der Biopsie vereinbar. Es gab zusätzliche verstreute kleine Schwerpunkte der bilateralen Verbesserung. Es wurde keine axilläre Lymphadenopathie beobachtet.
Ein Team von Brustonkologen überprüfte die radiologischen Bilder und die Ergebnisse der stereotaktischen Biopsie in Verbindung mit der Krankengeschichte und der körperlichen Untersuchung des Patienten. Sie hatte eine tastbare, ER-positive DCIS des Grades 2–3 der linken Brust.
Es wird geschätzt, dass 1 von 8 Frauen in den Vereinigten Staaten im Laufe ihres Lebens Brustkrebs entwickeln wird, mit einer durchschnittlichen Fünf-Jahres-Überlebensrate für Frauen mit invasivem Brustkrebs von etwa 90%. 1, 2 Aufgrund der Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, empfehlen brustonkologische Gesellschaften regelmäßige Mammographien, um das Fortschreiten von Anomalien zu verfolgen, so dass Malignome in einem frühen Stadium erkannt werden können. 3 Mit der Früherkennung können Onkologen so schnell wie möglich mit lokalen Therapien beginnen.
Patienten, die sich einer brusterhaltenden Operation unterziehen, haben Überlebensraten, die denen von Patienten entsprechen, die sich einer totalen Mastektomie unterziehen, vorausgesetzt, das chirurgische Team erreicht klare Margen. 4, 5 Obwohl die chirurgische Äquivalenz nachgewiesen wurde, drängt die Angst der Patienten im Zusammenhang mit der Möglichkeit positiver Margen, die auf Restkrebs in der Brusthöhle hinweist, die Patienten manchmal zur Mastektomie über die Lumpektomie. Chirurgen empfehlen in der Regel eine Lumpektomie, wenn das zu entfernende Gewebe weniger als 25% der Brustgröße des Patienten beträgt.
Für diese Patientin zeigte die Größe ihres Krebses im Verhältnis zu ihrer Brustgröße, dass wir mit einer brusterhaltenden Operation günstige onkologische und kosmetische Ergebnisse erzielen konnten. Aufgrund der mangelnden Greifbarkeit von Krebs bei der körperlichen Untersuchung war eine Tumorlokalisation für diesen Patienten indiziert, um Krebs effektiv zu entfernen und klare chirurgische Margen zu erreichen.
Derzeit können Chirurgen zwischen Drahtlokalisierungs- oder drahtlosen Lokalisierungsansätzen wie magnetischen Samen (MAGSEED), RFID-Tags (Radiofrequency Identification) (Faxitron), SAVI-SCOUT, radioaktivem Saatgut und anderen wählen.
Angesichts der mangelnden Fühlbarkeit von axillären, supraklavikulären oder inframammären Lymphknoten, des Fehlens abnormaler Lymphknoten in der radiologischen Bildgebung und des frühen Stadiums ihres Brustkrebses wurde entschieden, dass eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie nicht im besten Interesse der Patientin war.
Die Patientin zog die Brustkonservierung der Mastektomie vor, um ihre natürliche Brustform zu erhalten. Es wurde ihr erklärt, dass zusätzliche Behandlungsempfehlungen auf der endgültigen Pathologie des zum Zeitpunkt ihrer Lumpektomie herausgeschnittenen Gewebes basieren und bei ihrer postoperativen Rückkehr ins Brustzentrum vorgelegt würden.
Wir planten eine linke Lumpektomie unter Vollnarkose und die Einwilligung nach Aufklärung wurde eingeholt.
Diese Patientin wurde zur Exzision von biopsiebestätigtem DCIS in der medialen linken Brust in den Operationssaal gebracht. Nach einer Diskussion der Optionen entschied sie sich für die Lumpektomie. Vor der Operation wurde der Patient von einem Team interventioneller Radiologen einer magnetischen Samenlokalisierung von bekanntem Krebs unterzogen.
Im Operationssaal wurde der Patient in Rückenlage platziert. Präoperative Antibiotika wurden verabreicht, und die linke Brust und Achselhöhle wurden in der üblichen chirurgischen Weise vorbereitet und drapiert. Das Verfahren begann mit der Infiltration von 1% Lidocain mit Epinephrin und 0,25% Bupivacain ohne Epinephrin in der Brust zur lokalen Schmerzkontrolle. Ein krummliniger Schnitt wurde mit einem #15 Klingenskalpell gemacht. Die Klappen wurden mit Bovie-Elektrokauterisation in alle Richtungen angehoben. Das Gewebe, das den RFID-Tag umgibt, haben wir mit zwei Allis-Klemmen erfasst. Die Lumpektomie-Probe wurde dann mit einem # 15-Klingenskalpell herausgeschnitten. Die Probe wurde zur Bestätigung des Vorhandenseins der Läsion in der Probe an die Brustbildgebung geschickt. Wir haben dann die Margen in mehrere Richtungen ausgeschnitten, um saubere Margen zu gewährleisten. Jeder der neuen Ränder war so ausgerichtet, dass ein Stich auf den neuen Rand gelegt wurde. Nach dem Entfernen der Probe wurde die Wunde gut bewässert und die Hämostase wurde mit Bovie-Elektrokauterisation erreicht. Hämoclips wurden gelassen, um bei der Ausrichtung der postoperativen Strahlung zu helfen. Der Schnitt wurde mit unterbrochenen 3-0 Vicryl und 4-0 Monocryl Nähten geschlossen. Es gab keine unerwarteten Blutungen während der Exzision der Masse. Steri-Strips und ein steriler Verband wurden aufgetragen.
Der Patient wurde aus der Narkose geweckt und ohne Zwischenfälle in den Aufwachraum gebracht. Sie wurde nach der Operation von einem Team perioperativer Krankenschwestern überwacht und noch am selben Tag entlassen. Sie wurde angewiesen, sich dem Heben von etwas zu widersetzen, das schwerer als 10 Pfund war, bis sie bei ihrem ersten postoperativen Besuch wieder gesehen wurde. Der Patient berichtete von keinen postoperativen Komplikationen. Nach ihrer Rückkehr in das Brustzentrum 3 Wochen nach der Operation heilte ihr Schnitt gut und sie wurde freigegeben, um die täglichen Aktivitäten wieder aufzunehmen. Wir empfahlen eine adjuvante Ganzbrust-Strahlentherapie (WBRT) in Bauchlage, beginnend 4-6 Wochen nach der Operation. Nach der Bestrahlung würde sie eine Tamoxifen-Therapie in Betracht ziehen, um das Risiko eines lokalen Rezidivs oder eines neuen primären Brustkrebses zu reduzieren.
Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass eine brusterhaltende Operation Ergebnisse liefert, die denen der Mastektomie zur Behandlung von Brustkrebs entsprechen, wenn saubere Margen erreicht werden. 4, 5 Bei tastbaren Brustkrebserkrankungen können Chirurgen eine Lumpektomie mit Berührung als Leitfaden für eine vollständige Tumorresektion durchführen. Bei Brustkrebserkrankungen, die bei klinischen Untersuchungen nicht tastbar sind, entscheiden sich Chirurgen routinemäßig für präoperative Tumorlokalisationsverfahren. Kabelgebundene und drahtlose Lokalisierungen für nicht tastbare Brustkrebserkrankungen gelten heute als Standard, um sicherzustellen, dass die gezielte Malignität während einer brusterhaltenden Operation identifiziert und ausgeschnitten werden kann.
Das transkutane Einbetten von Drähten ist seit langem der Standard für die Behandlung der Tumorlokalisation; Neue drahtlose Lokalisierungstechnologien bieten jedoch viele potenzielle Vorteile gegenüber der Standard-Drahttechnik. Saatgutlokalisierungsverfahren können vor dem Tag der Operation auftreten, wodurch die Probleme beseitigt werden, die auftreten können, wenn Sie versuchen, die Drahtlokalisierung und Lumpektomie für denselben Tag zu planen. Darüber hinaus bieten drahtlose Geräte ein Maß an Komfort, das Kabel nicht bieten. Drähte ragen aus der Brust heraus und werden oft abgeklebt, bis die Lumpektomie begonnen hat. Erste Studien haben gezeigt, dass die Verwendung der magnetischen Samenlokalisation in Bezug auf die geringe Migrationsrate von ihrem beabsichtigten Ziel und ihre Fähigkeit, in Brüsten unterschiedlicher Dichte und Tiefe unter der Haut nachgewiesen zu werden, sicher ist.
Radioaktive Samen können vor der Operation platziert werden und haben ähnliche chirurgische Ergebnisse wie die der drahtgeführten Lokalisationgezeigt 6; Sie erfordern jedoch einen sorgfältigen Umgang. Aufgrund der Vorschriften für radioaktive Stoffe muss das radioaktive Saatgut unter der Aufsicht eines autorisierten Verwenders gehandhabt und entsorgt werden. 7 Alternativ fand eine kürzlich durchgeführte Studie äquivalente Raten der Reexzision sowohl nach RFID-Tag-lokalisierten Lumpektomien als auch nach drahtlokalisierten Lumpektomien. 8 Ein Nachteil von RFID-Tags besteht darin, dass sie eine 14-Gauge-Einführungsnadel erfordern, die zu kleinen Einschnitten an der Einführstelle führen kann. Weitere Studien sind erforderlich, um die Kosten zu untersuchen, die mit der Verwendung von Drähten, magnetischem Saatgut und anderen drahtlosen Lokalisierungsmethoden verbunden sind, um ihre jeweiligen Vorzüge definitiv zu vergleichen.
Zwischen 20-40% der Frauen, die sich einer Lumpektomie unterziehen, benötigen eine zweite Operation, um klare chirurgische Margen zu erhalten. DCIS, wie bei diesem Patienten, können eine unregelmäßige Geometrie aufweisen, die schwer zu entfernen sein kann. Patienten mit dieser Art von Läsionen können daher von der Verwendung mehrerer lokalisierender Marker profitieren, um die Ränder des Tumors zu klammern. Es wurde gezeigt, dass die Verwendung mehrerer lokalisierender Drähte zur Bracketierung größerer oder unregelmäßiger geformter Tumore ähnliche Reexzisionsraten aufwies wie Patienten mit nur einem lokalisierenden Draht. 9 McGugin et al . zeigten eine höhere Reexzisionsrate bei RFID-Tag-lokalisierten Lumpektomien als bei drahtlokalisierten Lumpektomien, wenn mehr als ein Tag/Draht zur Halterung des Ziels verwendet wurde. Zusätzliche Studien sind gerechtfertigt, um festzustellen, ob mehrere magnetische Samen oder andere drahtlose Lokalisationsmarker genauso wirksam sind wie Drähte, um größere und unregelmäßig geformte Brustläsionen zu klammern.
- Lumpektomie-Kit
- RFID-Tag LOCalizer (Faxitron)
- BioVision (Faxitron)
Nichts zu offenbaren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Kelly BN, Brown CL, Specht MC. Linke Lumpektomie mit drahtloser Samenlokalisation für duktales Karzinom in situ. J Med Einblick. 2021;2021(277). doi:10.24296/jomi/277.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Demonstration des Lokalisierungsgeräts
- 3. Patientenvorbereitung
- 4. Chirurgischer Ansatz
- 5. Einschnitt
- 6. Klappenanheben
- 7. Lokalisierung von Saatgut
- 8. Exzision der Läsion
- 9. Probenorientierung
- 10. Intraoperative Bildgebung zur Bestätigung der Margen
- 11. Resektion der Hohlraumrasierränder
- 12. Hämostase, Rasurmargenorientierung und Ergebnisse aus der Radiologie
- 13. Clip-Platzierung zur Markierung des Hohlraums für die Radioonkologie
- 14. Schließung
- 15. Bemerkungen nach dem Op
- Timeout
- Lokalanästhetikum injizieren
Transcription
KAPITEL 1
Heute werden wir also eine sogenannte drahtlose lokalisierte Lumpektomie durchführen. Traditionell würden Patienten, die sich einer Brustoperation unterzogen haben, sei es eine Brustoperation bei Krebs oder für atypische Zellen, ein Draht, ein physischer Draht, über die Brustbildgebung durch die besorgniserregende Läsion platziert. Patienten dachten oft, der Draht sei unangenehm. Logistisch ist es aus Sicht der Planung eine Herausforderung, einen Draht zum Zeitpunkt der Lumpektomie zu platzieren. Drähte, die platziert werden, müssen an diesem Tag entfernt werden, und daher musste jede Operation, die eine Lokalisierung erforderte, nach der Drahtplatzierung begonnen werden, d. H. Nachdem der Radiologe ihren Prozess begonnen und abgeschlossen hatte. Und deshalb konnte ich keine Lumpektomie beginnen, bis dieser Draht abgeschlossen war.
Es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, drahtlose Lumpektomien durchzuführen. Die erste war die Verwendung der Saatguttechnologie, die mit einem Kernsignal eingebettet war und im Wesentlichen einen Geigerzähler verwendete, um den Fleck zu identifizieren. Dieser Samen würde herausgeschnitten - zuerst lokalisiert und zuerst den Bereich identifiziert, der lokalisiert und ausgeschnitten werden soll, und dann würde die Sonde im Operationssaal ihn definieren.
Es gibt jetzt mehrere verschiedene Modalitäten, die ein Radarsignal enthalten, das ein metallisches Feld umfasst, das ein Hochfrequenzsignal enthält, um drahtlose Lumpektomien durchzuführen. Und es war wunderbar. Patienten haben postoperativ weniger Schmerzen im Aufwachraum berichtet. Und wieder hat die Logistik in Bezug auf die Planung es so gemacht, dass diese - Lokalisierer Tage vor der Operation platziert werden können, und daher könnte die Lumpektomie sehr früh am Morgen durchgeführt werden, ohne die zusätzliche Logistik, die mit der Lokalisierungsplatzierung verbunden ist.
Es gibt einige Tricks in Bezug auf die Durchführung der drahtlosen Lokalisierung und heute überprüfen wir eine Lumpektomie für einen Patienten, bei dem ein duktales Karzinom in situ über eine Screening-Mammographie diagnostiziert wurde. Ihr Problembereich maß mammographisch etwa 2,5 cm. Dies hatte zu Verkalkungen geführt, und deshalb entschieden wir uns für eine Lokalisierung unter Verwendung einer dieser drahtlosen Techniken, verwendeten jedoch 2 Lokalisierer, die den Problembereich einschließen. Und ich hoffe, dass ihr aus diesem Video viel gelernt habt.
Der erste Schritt bestand darin, die Patientin zur Brustbildgebung zu bringen. Diese Patientin hatte ihre Lokalisierer am Tag der Operation platziert. Sie hatte eine Mammographie, während sie in der sitzenden Position war. Der Radiologe betäubte die Haut, nahm mammographische Ansichten auf und platzierte die Samen.
Und so können Sie hier 2 Bilder sehen, die nach dem Tag oder der Seed-Platzierung aufgenommen wurden. Dies ist eine Ansicht, die in der kranialen kaudalen Sichtweise eingenommen wurde, und dies ist ein medialer lateraler Ansatz. Die großen Rechtecke sind die Samen. Dieser langhantelförmige Clip stellt den Clip dar, der von der Zeit ihrer Kernbiopsie übrig geblieben war. Und ihre Verkalkungen überspannten diese Richtung.
Sobald diese Samen platziert waren, wurde sie in den Operationssaal gebracht, und im Operationssaal führen wir diese Operation unter der sogenannten überwachten Sedierung durch, also nicht unter Vollnarkose. Sie befand sich in Rückenlage. Ich bestätigte, dass die Signale der Samen mit dem Gerät identifizierbar waren, das von diesem Produkt bereitgestellt wurde.
Sobald das erledigt war, habe ich mich dann in der üblichen chirurgischen Art und Weise vorbereitet und drapiert. Ich beriet mich mit dem Radiologieteam über den Standort der Samen in dem Gebiet, das ich entfernen wollte. Ich machte einen Schnitt mit einem vorherigen Schnitt, den sie von der Reduktions-Mammoplastik mit einem 15-Klingen-Messer hatte. Ich habe dann die Lappen mit Bovie-Kauterisation direkt unter der Haut angehoben, weil diese Läsion so oberflächlich war. Durch die Mobilisierung des Brustgewebes aus der Hautklappe konnte ich es durch den Schnitt abgeben. Sobald diese Lappen identifiziert waren, benutzte ich Bauchretraktoren, und der Schlüssel zu dieser Operation ist die Verwendung dieser Retraktoren, um das Gewebe zu stabilisieren, so dass ich die Sonde benutzen und bestätigen kann, dass der Samen vor mir ist.
Jedes dieser Geräte, die Sonde, ist so, dass sie das Signal als das erkennt, was wir als Ballon beschreiben. Und so ist das Signal - bei einigen Geräten nicht 100%, auf der Seite und auch vor Ihnen. Und es kommt zu Missgeschicken, d.h. zu Zeiten, in denen ich den Lokalisierer bei der ersten Operation nicht identifizieren konnte, als ich bemerkte, dass er vor mir war, aber tatsächlich auf der Seite der Sonde. Und so ist mein Trick des Handels, diese Retraktoren auf eine sehr flache Weise zu verwenden, zu minimieren, wie viel - Mobilisierung das Brustgewebe hat, und wirklich zu bestätigen, dass es direkt vor mir ist.
Diese Sonde ist so, dass Sie sie verwenden können, um den Bereich zu scannen und den Spot zu lokalisieren. Idealerweise möchte ich anfangen, Gewebe zu nehmen, wenn ich feststelle, dass der Samen weniger als 10 mm von meiner Sonde entfernt ist. Unter einem Zentimeter. Und das wird auf dem Bildschirm vorgelesen. Sobald ich beide Tags eindeutig identifiziere, sind die Tags erkennbar, da ihnen ein Label zugeordnet ist. Eine Zahl. Und so hatte sie in ihr ein Etikett, das mit der Zahl 4 begann, und das zweite begann mit der Zahl 9. Ich platzierte 2 Allis-Klemmen direkt darauf, da ich wusste, dass diese - dieser Localizer-Samen - vor mir sein würden. Und dann benutzte ich das 15-Klingen-Messer, um das Gewebe zu entfernen, das von den Allis-Klemmen bestückt wurde und die die Lokalisierer identifizierten.
Das Exemplar wurde dann entfernt, es wurde orientiert, zuerst mit einem Seidenstich, um die oberen und lateralen Seiten des Würfels, den ich erstellt hatte, auszurichten. Ich habe auch einen röntgenundurchlässigen Lokalisierer hinzugefügt, weil ich ein Probenbildgebungsgerät im Operationssaal habe, mit dem ich sehen kann, wie gut ich es gemacht habe. Und so sind die röntgenundurchlässigen Dinge, die ich benutzt habe, Hämoklipen. Ich setze einen Hämoclip in die obere Richtung und zwei Hämoclips in die seitliche Richtung.
Ich lege die Probe dann in unser intraoperatives Probenbildgebungsgerät, das bestätigte, dass die Verkalkungen herausgeschnitten wurden, dass die 2 Tags herausgeschnitten wurden und dass der Langhantelclip in der Mitte ebenfalls ausgeschnitten wurde. Ich bemerkte dann, dass die Verkalkungen in eine Richtung nahe beieinander lagen.
Als Routine nehme ich jedoch Rasurränder für jeden Lumpektomiefall. Und deshalb benutzte ich einen Greifer, um das Gewebe zu greifen, normalerweise einen DeBakey, und benutzte ein 15-Klingen-Messer, um Ränder in jede der 5 Richtungen zu entfernen: eine in die obere Richtung, eine in die mediale Richtung, eine in die laterale Richtung, in die untere Richtung und die tiefe Richtung. Ich habe dann jedes dieser Exemplare mit einem Seidenstich ausgerichtet und es als "Stich markiert neuen Rand" bezeichnet. D.h. war nicht der Rand, der auf den Hohlraum schaute, sondern auf der Außenseite. Der Pathologe wird dann in der Lage sein, diese Proben auf diesen neuen Rand zu färben und senkrecht zu schneiden, um schnell beurteilen zu können, wo sich innerhalb dieser Rasurränder eine Resterkrankung befindet und ob sie zu nahe am Rand war.
Schließlich wurden Hämoclips gelassen, um den Hohlraum selbst zu markieren. Diese sind hilfreich für unsere Radioonkologen, um den Hohlraum zu verstärken, wenn sie dies im Rahmen der Strahlenbehandlung wünschen, und auch hilfreich für unsere Brustbildner, wenn sie in Zukunft eine Mammographie durchführen, um die Stelle zu identifizieren, an der die vorherige Lumpektomie stattgefunden hat.
Die Wunde wurde dann gut bewässert. Die Hämostase wurde mit Bovie-Kauterisation erreicht. Ich habe einige tiefe Vicryl-Nähte verwendet, um die Seromhöhle zu schließen, um zu verhindern, dass ein großes Serom auftritt oder auftritt. Und dann schloss ich schließlich die Haut mit einer unterbrochenen 3-0 Vicryl Naht und einer laufenden 4-0 Monocryl Naht, in die ich keine Knoten legte. Steri-Streifen wurden oben gelassen. Ich habe festgestellt, dass diese Samen oder Lokalisierer manchmal vom Radiologen durch einen Stichschnitt oder durch einen Introducer eingeführt werden müssen. Und es gibt Zeiten, in denen ich einen Steri-Strip verwende, um die Einführungsstelle zu schließen, die vom Radiologen erstellt wurde.
KAPITEL 2
Dieser Patient ist also gerade im Operationssaal angekommen. Sie war heute Morgen in der Brustbildgebung und hatte 2 Samen oder Markierungen, die an der Stelle platziert wurden, um den Bereich zu klammern, den ich in der Lumpektomieprobe entfernen möchte. Sie ist in den Operationssaal gekommen, wir haben sie in Rückenlage auf dem Operationstisch platziert, ihre linke Brust freigelegt und sie unter überwachte Narkose gestellt, um ihr präoperativ eine Dosis Antibiotika zu geben.
Der erste Schritt besteht nur darin, mit unserem Lokalisiergerät zu bestätigen, dass sich die Samen auf der Baustelle befinden. Also setze ich die - drücken Sie die "Ein" -Taste. Es macht einen kleinen Selbsttest. Und jetzt werde ich es über die Haut legen, um zu bestätigen, dass ich einen der Samen höre. Und diese Samen, sie haben ein Etikett für sie. Jeder von ihnen hat eine Nummer. Und so war diese Operation so, dass der - Bereich der Besorgnis, der herausgeschnitten werden musste, eine Fläche von etwa 2,5 cm umfasste, und so platzierten wir 2 Samen. Also suche ich nach - beiden Zahlen, die damit verbunden sind.
Wir hören also nicht mehr das Signal, und wenn wir uns nähern, hören wir es.
Nun, da ich bestätigt habe, dass sich die Samen an einem geeigneten Ort befinden, wird dies steril drapiert, damit ich meinen Schnitt planen kann.
Super. Und jetzt bereiten wir die Patientin darauf vor, sie auf die Operation vorzubereiten.
KAPITEL 3
[kein Dialog]
KAPITEL 4
Dies ist also eine Patientin, bei der ein duktales Karzinom in situ in der linken Brust diagnostiziert wurde. Wir diskutierten die Risiken und Vorteile einer brusterhaltenden Therapie oder Lumpektomie im Vergleich zur Mastektomie und entschieden uns angesichts der Größe der Läsion für eine Lumpektomie.
Wir werden jetzt ein Timeout-Verfahren durchführen, um die Patientensicherheit zu erhöhen. Sie ist in Rückenlage, ihre Seite ist markiert. Sie hat eine linke Lumpektomie mit Lokalisation.
Perfekt, sie ist supine, sie hat ihren Sicherheitsgurt an. Keine Allergien. Antribiotika? Sie tat es, sie bekam 2 Gramm Ancef. Perfekt, sie hat ein geringes Risiko für Blutverlust, keine TVT-Prophylaxe ... Sie hat ein hohes Brandrisiko. Wir warteten darauf, dass die Vorbereitung trocknete, wir haben etwas Kochsalzlösung auf dem Feld. Und was haben Sie für lokal? Ich habe 5% Marcain mit Epi, und es ist 1: 1 mit 1% Lidocain A. Sonst noch etwas? Nein.
Bevor ich die Entscheidung treffe, wo ich den Schnitt machen werde, werde ich zwei Dinge tun. Die erste ist, ich werde mir die Bilder ansehen, die mir von unserem Radiologieteam geschickt wurden und die auf unseren Monitoren angezeigt werden. Und das wird es uns ermöglichen, über den verallgemeinerten Ort nachzudenken. So ist die Anomalie etwas überlegen, posterior zur Brustwarze und ziemlich nah an der Haut auf einer der Ansichten.
Die zweite Sache ist, ich werde wieder das Lokalisierungsgerät verwenden, um die 2 Lokalisierer zu identifizieren, die es uns ermöglichen, die Läsion zu klammern. Also drücke ich einfach die "Ein"-Taste. Wir haben also einen Platz dort. Und das zweite ist manchmal schwer zu identifizieren, wenn es nur posterior zum vorherigen Tag ist, weil - das Signal, das vom ersten ausgesendet wird - Da ist es. Also habe ich es genau dort gefunden - ist versteckt.
Das letzte Stück - Marker, bitte - ist, dass sie einen vorherigen Schnitt von einer Reduktions-Mammoplastik hat. Daher ist die Verwendung ihres vorherigen Einschnitts aus kosmetischer Sicht eine großartige Idee.
Ich werde jetzt den Schnitt lokalisieren. Ich lokalisiere es sowohl mit einem kurz wirkenden Mittel als auch mit einem lang wirkenden betäubenden Medikament. Pinch und eine Verbrennung. Nur in diesem subkutanen Plexus. Und dann lokalisiere ich es weiter entlang des subkutanen Plexus und der Bereiche, in denen ich denke, dass ich eine Klappe erstellen werde.
KAPITEL 5
Der nächste Schritt besteht darin, einen Schnitt zu machen. Ich mache das normalerweise mit einem 15-Klingen-Messer.
KAPITEL 6
Doppelhauthaken. Und dann benutze ich die Bovie-Kauterisation - um mit der Dissektion fortzufahren. Ich benutze meine Doppelhauthaken, um die Ebene zu erzeugen, und ich weiß, dass diese Läsion aufgrund der Mammographie-Befunde sehr oberflächlich ist, und deshalb erstelle ich eine Ebene, die eine subkutane Ebene ist.
Ich finde, dass es wirklich am besten ist, dies - die Dissektion - frühzeitig zu tun, damit das darunter liegende Gewebe effizienter mobilisiert werden kann. Es erleichtert die Exzision. Ich bin auch nachdenklich über den Versuch, Hauthüllen nicht energisch zurückzuziehen, weil das Hautischämie und damit Nekrose verursachen kann.
Okay. Also habe ich jetzt eine Klappe rundherum geschaffen, und daher wird dieses Gewebe leicht durch den Schnitt nach vorne gezogen werden können. Ich werde die Babybauchmuskeln benutzen.
KAPITEL 7
Und einer der Schlüssel in Bezug auf die Verwendung dieses drahtlosen Ansatzes zur Exzision einer Lumpektomie besteht fast darin, darüber nachzudenken, wie Sie Drähte machen würden.
Mein erster Schritt ist also, das Gewebe so weit wie möglich abzuflachen. Diese Sonden erkennen ein Signal als Bloom-Effekt - die gesamte weiße Oberfläche, nicht nur vorne, und so könnten Sie auf der Seite der Läsion sein und trotzdem ein Signal aufnehmen. Und ich habe festgestellt, dass Herausforderungen darin entstehen, dass du denkst, dass es vor dir ist, wo es eigentlich nur auf der Seite ist. Wenn Sie also Ihre Retraktoren verwenden, um die Oberfläche abzuflachen und zu versuchen, sie weniger floppy zu machen, können Sie - seien Sie zuversichtlicher, dass die Läsion vor Ihnen liegt und nicht auf der Seite von Ihnen.
Was wir auf dem Monitor lesen, ist der Abstand von der Sonde zum Tag. Und hier können wir sehen - dass es wieder sehr oberflächlich platziert ist, da sagt es mir tatsächlich, dass es nur 1 mm für mich ist. Und das ist eines der Tags, das Tag, das mit 40249 beschriftet ist.
Da ist also unser erstes Tag. Wir müssen unseren zweiten finden. Dies wird eine etwas größere Herausforderung sein, weil es nach dem anderen ist. Und dieses Tag ist - Zahl beginnt mit einer 97. Na bitte. Es ist hilfreich, diese Metallinstrumente zu verwenden, um das andere Tag zu isolieren, um es vor diesem Detektor zu verstecken. Und so können wir jetzt sehen, wie schön es ist, wo ich meinen 97533 sehe.
Jetzt habe ich beide Tags erfolgreich identifiziert und werde die Allis-Klemme verwenden, um das Gewebe in einer geklammerten Form zu greifen. Dieser ist also direkt vor mir. Ich werde das mit einer Allis erfassen. Und es ist am besten, keine Angst davor zu haben, nicht zu hart zu greifen.
Jetzt kehren wir zu unserem anderen Tag zurück, das genau dort war. Ich nehme meine zweite Allis. Und jetzt haben wir die eingeklammerte Ausdehnung identifiziert - Kann ich eine Absaugung haben? - der Verkalkungen, die mit ihrem duktalen Karzinom in situ verbunden sind.
Ich ziehe es vor, Messer zu verwenden, um Lumpektomieproben zu entfernen. Ich denke, dass die Pathologen gerne eine nicht-bovied Lumpektomie sehen.
KAPITEL 8
Und deshalb werde ich meine 15-Klinge benutzen, um das Exemplar herum zu kommen.
Ich kann diese Klinge wieder verwenden. Absaugung, bitte.
Der negative Aspekt ist offensichtlich, dass es ein erhöhtes Blutungsrisiko gibt. Aber wenn es ihnen leichter fällt, die Margen zu lesen, scheint es einen Vorteil zu geben.
Ich nehme ein Bovie.
Perfekt. Also werde ich weiter herumkommen und etwa 1 cm Gewebe nehmen - um ihn herum. Wenn ich anfange, es in das Gewebe zu mobilisieren, möchte ich bestätigen, dass ich mein Tag habe. Und so wie ich es so gerockt habe, kann ich jetzt schauen. Und da ist meine 97. Und jetzt kann ich tief schauen und sagen, ist es dahinter? Habe ich es hinter mir gelassen? Es tut es nicht - es scheint, dass ich es zurückgelassen habe. Ausgezeichnet.
Okay, 15.
Ich werde mich für eine gewisse Zeit auf das zweite Tag konzentrieren. Dieser ist viel oberflächlicher. Ich muss nicht so tief sein.
Dies ist eine größere Lumpektomie wegen der Bracketing und auch aufgrund der Patientenpräferenz. Sie bat mich, groß zu werden, damit wir das Risiko einer zweiten reduzieren könnten.
Es gibt also ein Tag. Es ist 5 mm von der Sonde entfernt. Und dann, wenn ich nach dem zweiten suche - 1 mm von der Sonde entfernt. 15. Ich werde das Exemplar amputieren. Und dann ist der nächste Schritt, das Exemplar zu orientieren. Wir verwenden ein intraoperatives Bildgebungsgerät, um zu bestätigen, dass wir alle Verkalkungen und sowohl Tags als auch Clips abgerufen haben.
KAPITEL 9
Und deshalb ist es hilfreich, das Exemplar auf 2 Arten auszurichten. Die erste ist, ich werde Stiche machen. Das ist etwas, das dauerhaft ist, das der Pathologe sehen und orientieren kann. Dies wird genannt - Dies wird kurz Stich überlegen und lange Stich seitlich orientiert sein. Kurz. Seitlicher Aspekt des Gewebes.
Und ich werde Hämoklipen hinzufügen, die radioaktiv sichtbar sind, und deshalb, wenn Verkalkungen in die Nähe eines dieser Ränder kommen, können wir mehr Gewebe auf gerichtete Weise entfernen. Also werde ich einen Hämoclip überlegen und 2 Hämoclips in den lateralen Aspekt setzen.
KAPITEL 10
Jetzt müssen wir unser Exemplar abbilden. Dies geschieht, indem die Probe in einen Beutel gelegt und dann unser intraoperatives Bildgebungsgerät verwendet wird. Wir zentrieren die Probe in der Maschine und machen dann ein Foto.
Und es sieht toll aus. Wir haben beide Samen identifiziert. Das war es, was unser Localizer erkannt hat. Wir identifizierten den Clip, der zum Zeitpunkt ihrer Kernbiopsie hinterlassen wurde. Wir sehen auch Verkalkungen innerhalb der Probe. Ich stelle fest, dass sich die Verkalkungen ein wenig auf diesen lateralen unteren Rand erstrecken, da unser einer Hämoclip überlegen ist und unsere 2 Hämoclips lateral sind. Wenn ich also meine rasierten Ränder nehme, werde ich mich mehr darauf konzentrieren, sicherzustellen, dass ich dieses Gewebe herausschneide.
KAPITEL 11
Als Standard für alle unsere Patienten nehmen wir rasierte Margen. Rasierte Ränder bedeuten, dass wir versuchen, eine falsch positive Marge zu minimieren, eine Marge, die aufgrund des Fettes, das im Brustgewebe lebt, weggewischt werden könnte, wenn eine Probe transportiert wird.
Kann ich einen Rattenzahn haben?
Und als Routine für jede Patientin haben wir festgestellt, dass wir durch die getrennte Entfernung dieser Margen und ihre Ausrichtung - 15 - in der Lage sind, die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass sie für eine zweite Operation zurückkommen muss. Diese Margen können sehr dünn sein. Sie greifen es mit einem Rattenzahn. Ich komme mit dem Prozess. Ich versuche zu schaffen - ein Rechteck aus Gewebe, das repräsentativ für diesen ganzen oberen Rand ist. Ihr Gewebe ist wirklich fettig, leider hält es nicht sehr gut zusammen. Und dann stellen wir es auf unseren Mayo-Stand, damit sie später orientiert werden können.
Die nächste Marge, die wir nehmen, ist eine tiefe Mode. Also mache ich da weiter, wo ich überlegen aufgehört habe und schneide den hinteren Aspekt des Hohlraums aus.
Die nächste Marge, die ich verbrauchen werde, ist eine mediale Marge. Darum machen wir uns etwas weniger Sorgen. Wieder das Gewebe greifen, ein Rechteck herausnehmen. Die meisten rasierten Ränder sind etwa 5 mm dick und scheinen keinen großen Einfluss auf die kosmetischen Ergebnisse zu haben.
Jetzt denke ich wieder wirklich über das Laterale und Minderwertige nach, denn das waren die Teile, die aussahen, als wären die Verkalkungen nahe. Also könnte ich auf dieser Seite ein bisschen großzügiger sein.
Gleichzeitig sendet unser Pflegepersonal das Bild, das ich aus der Ferne aufgenommen habe, an unser Radiologieteam, damit sie es überprüfen können. Sie werden ihren Input in Bezug auf - Kann ich eine frische Klinge haben? - zu - ob ich - alles ausgeschnitten habe, was ich brauchte. Das ist minderwertig. Und dann ist unser endgültiges Exemplar in seitlicher Richtung. Also werde ich seitlich eine Rasiermarge nehmen. Ich denke, dass es in dieser seitlichen Richtung wirklich oberflächlich war.
Okay.
KAPITEL 12
Der nächste Schritt ist, Hämostase zu erzeugen, das mache ich mit Bovie. Und dann werden wir schließlich die Kavität abschneiden, so dass das Radioonkologie-Team, das diesen Patienten danach behandeln wird, in der Lage sein wird, den Schub anzustreben, wenn sie die Höhle erhöhen möchten.
Warum gehst du nicht hin und orientierst diese Exemplare?
Gleichzeitig wird mein Assistent das Exemplar ausrichten. Wir tun dies, indem wir einfach einen Seidenstich auf die Oberfläche legen, die wir als neuen Rand bezeichnen. Auch hier haben wir eine Analyse durchgeführt, die gezeigt hat, dass dies die Wahrscheinlichkeit, für eine zweite Operation zurückkehren zu müssen, wirklich verbessert hat.
Großartig. Das ist also das Radiologie-Team, das uns mit den Ergebnissen anruft.
Hey Dr. Specht, es ist Gary. Das Exemplar sieht toll aus, es gibt nur ein paar winzige [unverständlich] entlang des - sorry, vorderen / oberflächlichen Randes. Ich bin einfach davon ausgegangen, dass das sehr oberflächlich ist, sonst sieht es toll aus.
Super. Vielen Dank, Gary.
Ok, danke Dr. Specht. Auf Wiedersehen.
Wir waren uns also in leichter Uneinigkeit über den Ort, an dem sich die zusätzlichen Verkalkungen befanden. Deshalb ist es immer hilfreich, den Radiologen unterstützen zu lassen. Und er hat Recht, denn dass vordere Verkalkungen, die sich auf die Haut ausdehnen, wir normalerweise keinen zusätzlichen vorderen Rand nehmen, weil wir nicht gesehen haben, dass das Ausschneiden von Haut für einen Bereich des duktalen Karzinoms in situ die lokale Rezidivrate verändern würde.
Darf ich bitte einen DeBakey haben?
Vieles von dem, was wir Bovie können, ist nur direkt Bovie zum - Gewebe.
KAPITEL 13
Wie ich bereits sagte, besteht der nächste Schritt darin, den Hohlraum für den Radioonkologen zu markieren. Ich tue dies, indem ich einfach das Gewebe mit dem - DeBakey greife und einen Hämoclip in die obere Richtung - die mediale Richtung - lateral - und die untergeordnete Richtung lege.
Jetzt werde ich einen Teil dieses Gewebes mit einigen tiefen Vicryl-Nähten neu anordnen, um das kosmetische Aussehen zu verbessern. Glücklicherweise habe ich bereits meine Hausaufgaben gemacht, wie ich bereits sagte, indem ich die Haut mobilisiert habe. Ich nehme einen Rattenzahn und eine 15 - ich meine, und eine Vicryl.
KAPITEL 14
Es ist immer am besten, Gewebe von lateral nach medial zu mobilisieren, im Gegensatz zu oben nach unten aus kosmetischer Sicht. Auch hier ist ihr Gewebe leider ziemlich - hat einen großen Anteil an Fett, und deshalb versucht ich, diesen - Verschluss zu schaffen, manchmal reißen die Stiche hindurch.
Und dann wird die Hautschicht in 2 Schichten geschlossen. Eine ist eine unterbrochene - 3-0 Vicryl-Schicht, und die zweite ist eine laufende - Schicht mit einer Monocryl-Naht.
Vielen Dank.
Ich nehme eine Monocryl-Naht. Die zweite Schicht ist eine laufende subkutikuläre Schicht, die eine Monocryl-Naht verwendet.
Ich ziehe es vor, keine Knoten zu verwenden, wenn ich meine Lumpektomieproben schließe - Einschnitte. Und das liegt daran, dass sie einen fühlbaren Klumpen erzeugen können, der, ähm - kein optimales kosmetisches Ergebnis ist.
Ich versuche, dies als einen wasserdichten Verschluss zu betrachten, nur weil sich bei allen Patienten, die sich einer Lumpektomie unterziehen, ein Serom bildet. Und, wissen Sie, wir wollen natürlich nicht, dass das durchsickert.
Wenn ich am Ende des Einschnitts ankomme, gehe ich von der Spitze etwa 1 cm heraus und stelle sicher, dass dies ein Bereich ist, der zuvor betäubt wurde. Ich lasse dann meine Schwänze lange stehen, bis ich meine Steri-Strips angezogen habe.
Darf ich eine nasse und eine trockene haben?
Eine der Herausforderungen in Bezug auf diese drahtlose Lokalisierung - Geräte oder Tags - besteht darin, wie sie platziert werden. Und jedes Unternehmen ist anders. Es gibt einige, in denen die Einführer kleiner sind als andere, und wenn wir also auf etwas stoßen, in dem die Tag-Platzierung - Sie können sehen, dass diese 2 Seiten hier vom Radiologie-Team größer sind, werde ich einen Steri-Strip zu dieser Seite hinzufügen.
Darf ich die Steri-Strips haben? Und kann man 2 Steri-Strips kürzer schneiden?
Meine Absicht ist es, diese Monocryl-Nähte bündig auf die Haut zu schneiden. Also setze ich meine Steri-Strips zuerst. Schneiden Sie es bündig auf die Haut. Nicht wirklich Probleme in Bezug auf diese Öffnung.
Es gibt also einen, der die Website schließt. Eine zweite.
Und jetzt ziehen wir einen Verband an. Patienten finden wirklich, dass der Tegaderm-Verband ätzend ist. Es kann oft Blasenbildung verursachen, die schlimmer ist als der eigentliche Einschnitt. So minimieren wir, wie viel Tegaderm auf der Haut ist, aber gleichzeitig wollen wir es abdecken können, damit sie morgen nach der Operation duschen können.
Und das war eine erfolgreiche Lumpektomie. Wir werden warten, bis ihre endgültige Pathologie zurückkommt, um zu bestätigen, dass die Margen klar sind. Und dann wird sie wahrscheinlich mit der Strahlung weitermachen.
KAPITEL 15
Die Patientin wurde aus der MAC-Anästhesie geweckt, ohne Vorfälle in den Aufwachraum gebracht und es ging ihr außerordentlich gut. Es war unserer Meinung nach eine erfolgreiche Operation, aber der endgültige Erfolg wird von ihrem endgültigen Pathologiebericht abhängen, in dem wir sicher sein werden, dass die Margen klar sind. Nach unserer Erfahrung besteht eine Wahrscheinlichkeit von etwa 15%, dass der Patient aufgrund positiver oder enger Margen für eine zweite Operation in den Operationssaal zurückkehren muss. Einige der Techniken, die ich heute beschrieben habe, haben dazu beigetragen, dies zu mildern - und wir haben Daten, um dies zu unterstützen - eine davon ist die Beschaffung von 2 Lokalisierern, die den Bereich der Verkalkungen eingrenzen, und die zweite, die Verwendung der Rasierrandtechnik.