Colecistectomía abierta para la enfermedad de cálculos biliares
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La enfermedad de cálculos biliares es uno de los trastornos más comunes que afectan al tracto digestivo. La mayoría de las personas con cálculos biliares son asintomáticas y no requieren tratamiento. Sin embargo, para los pacientes sintomáticos, se recomienda la colecistectomía. La colecistectomía es una de las cirugías abdominales más comunes que se realizan en todo el mundo. Las indicaciones incluyen síntomas moderados a graves, cálculos que obstruyen el conducto biliar, inflamación de la vesícula biliar, pólipos grandes de la vesícula biliar e inflamación pancreática debido a cálculos biliares. Presentamos el caso de un varón de 53 años con cálculos en la vía biliar. A pesar de tener una enfermedad no complicada, el paciente fue tratado con una colecistectomía abierta primaria porque no se disponía de laparoscopia.
Los cálculos biliares son masas sólidas formadas por precipitados biliares y se forman en la vesícula biliar o en los conductos biliares. La prevalencia de cálculos biliares está relacionada con muchos factores, como la dieta, la edad, el sexo, el IMC y el origen étnico. Las mujeres son más propensas a desarrollar cálculos biliares que los hombres, y los familiares de primer grado de los pacientes con cálculos biliares tienen un mayor riesgo, lo que posiblemente indica una predisposición genética. Hay dos tipos principales de cálculos biliares: colesterol y pigmento. 1 Los cálculos de colesterol representan el 80% de todos los cálculos biliares y se forman a partir de la sobresaturación de bilis con colesterol. Los cálculos pigmentarios se forman típicamente en condiciones de estasis. La mayoría de las personas con cálculos biliares permanecen libres de síntomas; Sin embargo, si un cálculo biliar se aloja en un conducto y causa obstrucciones, puede haber síntomas como dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico, náuseas, vómitos, hinchazón y fiebre. La ecografía o la tomografía computarizada se utilizan para visualizar los cálculos en la vesícula biliar, mientras que la colangiopancreatografía por resonancia magnética o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica pueden visualizar mejor los cálculos dentro de los conductos biliares.
Varón de 53 años de edad que presentó una historia de 1 año de dolor recurrente en el cuadrante superior derecho que se irradiaba a la espalda. La ecografía reveló una vesícula biliar no engrosada con presencia de cálculos intraluminales. El hígado era normal y los conductos biliares no estaban dilatados. La extirpación quirúrgica de la vesícula biliar enferma y de los cálculos del paciente estaba indicada debido a los episodios recurrentes de cólicos biliares.
El cólico biliar clásico se caracteriza por un dolor constante en el cuadrante superior derecho o epigástrico que dura de 20 minutos a 3 horas. Hasta el 60% de los pacientes con cólico biliar se quejan de dolor que se irradia al hombro derecho o a la espalda, como en nuestro paciente. El momento típico de inicio es más de 1 hora después de comer, a menudo por la noche. El dolor no se alivia con cambios de posición ni con la evacuación de los intestinos. 1
La modalidad de imagen de elección es la ecografía transabdominal, que tiene una sensibilidad de hasta el 89% y una especificidad del 99%. 2 Si existe una discrepancia entre el diagnóstico clínico de colecistitis aguda y los hallazgos ecográficos, se puede realizar una gammagrafía de las vías biliares con ácido hidroxiiminodiacético marcado con tecnecio. La gammagrafía es más sensible que la ecografía (97% frente a 89%) y tiene una especificidad equivalente.
Independientemente de si el paciente tiene síntomas, entre el 1 y el 3% de las personas con cálculos biliares experimentarán complicaciones. Estos incluyen colecistitis aguda y crónica, coledocolitiasis, colangitis aguda, pancreatitis aguda, empiema en la vesícula biliar, ictericia obstructiva, fístula coledocoduodenal y perforación de la vesícula biliar. 1
Los pacientes con cálculos biliares sintomáticos generalmente se tratan quirúrgicamente, mientras que aquellos con enfermedad asintomática pueden ser tratados de forma expectante. La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de elección en lugares del mundo desarrollado. La colecistectomía abierta primaria se realiza en zonas del mundo donde los procedimientos laparoscópicos no se realizan con frecuencia por falta de disponibilidad de equipos adecuados o por costes, como fue el caso de nuestra paciente.
La razón principal para realizar una colecistectomía es prevenir las complicaciones mencionadas anteriormente. Una razón secundaria es la prevención de episodios recurrentes de cólico biliar, como fue el caso de nuestro paciente. La mayoría de los pacientes con antecedentes de dolor biliar son propensos a experimentar recurrencias.
Las contraindicaciones de la colecistectomía abierta se limitan a trastornos fisiológicos graves o afecciones que impiden la administración de anestesia general.
Presentamos el caso de un paciente que presentaba dolor en el cuadrante superior derecho irradiado a la espalda durante más de un año. En la ecografía, se observó que el paciente tenía cálculos biliares y se realizó una colecistectomía abierta porque vive en la zona rural de Filipinas y no puede permitirse el procedimiento laparoscópico más caro que podría realizarse en una zona urbana.
La colecistectomía es la extirpación de una vesícula biliar enferma, realizada a través de un abordaje abierto o laparoscópico. La colecistectomía abierta se realiza a través de una incisión en el lado derecho debajo de la caja torácica. La colecistectomía abierta fue realizada por primera vez en 1882 por Carl August Langenbuc. 3 Solía ser el pilar del tratamiento de los cálculos biliares; sin embargo, ha habido un cambio gradual en el tratamiento desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica, que fue realizada por primera vez por Philippe Mouret en Lyon, Francia. 4-6 La colecistectomía laparoscópica se considera actualmente el tratamiento de referencia para los cálculos biliares debido a la reducción del dolor, el retorno más rápido a la actividad y la menor duración de la estancia hospitalaria. 7 Sin embargo, los pacientes con inestabilidad hemodinámica, coagulopatía no controlada, peritonitis franca, enfermedad pulmonar obstructiva grave o insuficiencia cardíaca congestiva pueden no tolerar el aumento de las presiones intraabdominales del neumoperitoneo; Estas son contraindicaciones que pueden requerir colecistectomía abierta. La colecistitis aguda, la gangrena y el empiema de la vesícula biliar solían ser contraindicaciones relativas a la colecistectomía laparoscópica; sin embargo, ahora se consideran factores de riesgo para una colecistectomía potencialmente difícil y no excluyen un intento de laparoscopia.
En la era laparoscópica, la colecistectomía abierta primaria para la enfermedad de la vesícula biliar no complicada puede estar convirtiéndose en un arte perdido. Sin embargo, los cirujanos deben familiarizarse con la técnica, especialmente para el tratamiento de pacientes con contraindicaciones para los procedimientos laparoscópicos.
Equipamiento de serie.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Fundación Quirúrgica Mundial.
Citations
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Cite this article
Soledad L, Jayma E, Carpio T. Colecistectomía abierta para la enfermedad de cálculos biliares. J Med Insight. 2023; 2023(278.3). doi:10.24296/jomi/278.3.
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CAPÍTULO 1
Así que nos presentaron un hombre de 53 años, que se quejaba de dolores en el cuadrante, desde el año pasado. Ahora el dolor era recurrente, y se irradiaba hacia atrás. A partir de su historia, parece que el problema involucra- involucra su área hepatobiliar, por lo que ... Se realizaron estudios previos, concretamente una ecografía, que reveló cálculos biliares intraluminales. El hígado era normal, los conductos intrahepáticos no estaban dilatados, La vesícula biliar no estaba particularmente engrosada. Así que tuvimos un caso de colecistitis aguda, y cuando recibimos al paciente, El paciente se encontraba en estado de remisión. El procedimiento recomendado para este paciente, el tratamiento, es Hágase extirpar la vesícula biliar. Es el órgano que hizo los cálculos biliares, y si tan solo sacamos los cálculos biliares, La vesícula biliar continuará produciendo cálculos biliares. Por lo tanto, la extirpación de la vesícula biliar es el procedimiento quirúrgico estándar de elección. Ahora el El procedimiento estándar hoy en día implica colecistectomías abiertas en las que cortar el abdomen desde el cuadrante superior derecho, Y tenemos otro procedimiento, que llamamos laparoscópico. El enfoque es diferente ya que tenemos incisiones más pequeñas. puede hacerse 2, 3 o 4 incisiones pequeñas, Pero el procedimiento sigue siendo el mismo, se sigue extirpando toda la vesícula biliar. En el entorno urbano, La mayoría de los pacientes están expuestos a estas ofertas, pero en el entorno rural, Algunos centros no cuentan con estos equipos: las máquinas laparoscópicas. Y además, es bastante costoso. Por lo tanto, las personas que viven en las zonas rurales realmente no podían permitirse tener más procedimientos costosos realizados. En cualquier caso, como mencioné anteriormente, El procedimiento sigue siendo el mismo, terminas con una vesícula biliar extirpada.
CAPÍTULO 2
Muy bien. Cortante. Bienvenidos todos. Por hoy, hablaremos de un caso de colecistectomía abierta. Entonces, yo soy el Dr. Jun Soledad, el cirujano es el Dr. Enrico Jayma, y con nosotros, es nuestra primera asistencia, lo siento, la segunda asistente, Dr. Ted Carpio.
CAPÍTULO 3
Se presenta un varón de 53 años, con 1 año de historia de recidivante dolores en el cuadrante superior derecho. Sobre el trabajo- Se realizó ecografía abdominal, que reveló presencia de cálculos intraluminales en la vesícula biliar. No había evidencia de paredes engrosadas y conductos dilatados, intrahepáticos y de otro tipo. Dado que el dolor ha sido recurrente, Se le aconseja que se someta a la extirpación de la vesícula biliar. Así que comenzamos el procedimiento cortando a través del cuadrante superior derecho, Hacer una incisión oblicua. Entonces, desde la piel, pasamos a través de la capa de grasa subcutánea. Ahora estamos a nivel de la vaina del recto anterior. Debajo de eso está el músculo recto abdominal. Por lo que estaremos accediendo a la cavidad abdominal a través del cuadrante superior derecho. Actualmente estamos diseccionando y separando, o cortando la parte de su Músculo recto abdominal. Dependiendo del hábito y estilo de vida del paciente, el recto abdominal El músculo puede ser grueso o delgado. Dado que tenemos un paciente masculino, Esperamos que esto sea algo musculoso, como se puede ver muy bien. Debajo de este músculo se encuentra la vaina del recto posterior y luego el músculo oblicuo interno. Arrepentido. Ahora el truco consiste en abrir el abdomen desde el extremo medial de la incisión. De esa manera estarás accediendo a tu ligamento falciforme y previniendo o Evitar posibles lesiones a los órganos internos al comenzar el penetración en la cavidad. Mosquito. Aquí se ve que la cavidad ya ha sido abierta, Este es el ligamento falciforme, el músculo oblicuo interno. La incisión se realiza alrededor de uno o dos dedos de ancho de la caja torácica o margen subcostal. DeBakey. En la inspección inicial, se ve el borde del hígado aquí, el borde afilado del hígado, Tienes su vesícula biliar debajo de ella con el fondo mirando hacia afuera. E inferior a eso serían partes de su epiplón y el colon final. Por lo tanto, vamos a empujar los dos puntos caudalmente, y lo mantendremos alejado usando un Deaver ancho. O también puede usar un for- maleable en este caso. También vamos a retraer el duodeno hacia la cara medial o hacia la línea media. Ahora aquí está su vesícula biliar, vesícula biliar cargada de grasa. El hígado parece estar sano, sin nodulaciones. La superficie es lisa.
CAPÍTULO 4
Estrecho Deaver. Con el uso de un Deaver estrecho, Retraemos el duodeno hacia la cara medial. Ted, ¿podrías aguantar? Por lo tanto, el objetivo es inicialmente- Encuentra tu arteria quística y lázala. El procedimiento es menos sangriento cuando se disecciona la vesícula biliar del hígado. Ahora estamos diseccionando el área del conducto cístico y el conducto biliar común, aproximadamente la bolsa de Hartmann. La arteria cística es una rama de la arteria hepática derecha. Se accede a la arteria cística a través del área del conducto cístico. DeBakey. Aquí tienes. Recogida. Recogida. Acabamos de pinzar tu arteria quística, Y estamos a punto de dividirlo y ligarlo. Metz, por favor. Por lo tanto, la arteria cística es el suministro de sangre a la vesícula biliar. Lanzamiento. Sí. Alrededor de tres o cuatro lanzamientos.
CAPÍTULO 5
Ahora, una vez hecho esto, podemos comenzar Diseccionar la vesícula biliar del lecho hepático. Así que el truco también está en la correcta aplicación de sus retractores. Este es el fondo de la vesícula biliar, tal como se define, Es el área de la vesícula biliar que se asoma desde el borde del hígado. Su ubicación aproximada es en la línea medioclavicular, a la derecha. Al igual que todos los demás órganos abdominales, su vesícula biliar está rodeada por un peritoneo, excepto en una zona determinada en la que está directamente íntima o íntimamente relacionada con el hígado, Y a eso lo llamamos el área desnuda. Ahora la Dra. Jayma es ahora diseccionando la cubierta peritoneal de la vesícula biliar. Cauterio Entonces, en este punto, solo estamos bajando la vesícula biliar. Transferencia de la cara medial a la lateral, hacia adelante y hacia atrás. Ahora bien, esto puede ser muy difícil a veces, especialmente si tienes una vesícula biliar agudamente inflamada. Ahora bien, si la arteria cística no ha sido litigada inicialmente, Este procedimiento puede ser, a veces, sangriento. Es posible que experimente una cierta cantidad de hemorragia. Pellizcar, quemar. Allí. A veces, cuando la vesícula biliar está demasiado distendida, como en los casos de hidropesía, A veces drenamos lo que hay dentro. Inicialmente. Por lo tanto, la vesícula biliar se descomprime. Como puedes ver, Encontramos menos hemorragias, ya que inicialmente pudimos ligar el arteria cística. Este posterior lado de la vesícula biliar es lo que llamamos el área desnuda, es esta parte, que está íntimamente relacionada con el hígado, está directamente unida a él, ocupando la fosa de la vesícula biliar del hígado. Ahora estamos a punto de terminar de diseccionar la vesícula biliar del hígado, solo unas pocas inserciones peritoneales más. Mosquito. Ahora bien, este es un procedimiento bastante fácil para el Dr. Jayma, ya que ha hecho muchas colecistectomías abiertas antes. Seguiremos diseccionando hasta que la vesícula biliar quede colgando del conducto cístico.
CAPÍTULO 6
Zumbar. Ligar. Mezclador. Esa es su vena quística, y también la ligaremos. Metz. Atar. Lanzamiento.
CAPÍTULO 7
Así que la Dra. Jayma ahora se está despegando... el tejido adiposo que rodea el conducto cístico y la bolsa de Hartmann. Bien, bien. Zumbar. Muy bien. Cauterio. Así que este es ahora el fondo de ojo, el cuerpo. Aquí tienes tu, su bolsa de Hartmann, y más allá de eso estaría su conducto cístico. El conducto biliar común está oculto por este tejido adiposo. Así que la Dra. Jayma ahora está buscando un área donde pueda pinzar el conducto cístico y Saca la vesícula biliar. Allí. Ahora, una vez que es... una vez que esté satisfecho con su abrazadera, Ahora puede extirpar la vesícula biliar. Bien. Metz. Esa es tu vesícula biliar. Inspeccionaremos el órgano después de que el paciente haya sido cerrado. Ahora está aplicando una ligadura en el conducto cístico. Antes de cortar completamente la ligadura final, el Dr. Jayma inspeccionará el área de la arteria cística para asegurarse de que que el buque esté completamente litigado. Si hay dudas, A eso le puede aplicar una ligadura final.
CAPÍTULO 8
Ahora, antes de cerrar al paciente, Hacemos una inspección final del sitio operativo. Asegúrese de que no haya hemorragias en el lecho hepático, de la fosa de la vesícula biliar y de la zona del conducto cístico. Por lo tanto, la hemostasia cuidadosa se aplica mediante electrocauterización. Ahora, el lavado es opcional, La mayoría de las veces lo hacemos si nos encontramos con derrames durante las disecciones.
CAPÍTULO 9
Después de completar el conteo, Ahora cerramos al paciente capa por capa, empezando por el peritoneo y el músculo oblicuo interno. Kelly. La primera capa involucraría el peritoneo, el oblicuo interno y la vaina posterior del recto. Mayo. Anclamos la sutura en el extremo medial. También puedes aplicar una esponja húmeda sobre los órganos abdominales para evitar golpearlos. La Dra. Jayma está usando sutura absorbible. Con método de sutura continuo e interrumpido. Acabamos de reconocer que el recuento del sistema operativo está completo. Una más. Ya casi hemos terminado con la primera capa de cierre. Ahora, la segunda capa que hay que cerrar es el músculo recto abdominal. Ahora bien, esta capa implica la vaina del recto anterior y el músculo recto abdominal. Una vez más, la interrupción continua La técnica de enclavamiento continuo de sutura es empleada por el Dr. Jayma. La Dra. Jayma ahora se aproximará a la capa subcutánea en preparación para el cierre subcuticular. Bastarán unas pocas puntadas interrumpidas. Mayo. Ahora la piel está cerrada por fin. utilizando una sutura reabsorbible, aplicando técnica subcuticular. Se espera que la herida se seque en unas 24 horas. y se curan alrededor de 1 a 2 semanas. Ahora parte del consejo que instruimos a los pacientes son algunos dolores recurrentes que emanan del sitio operatorio, específicamente del área cicatrizada. Y esto se suele sentir cuando el paciente tiembla o- have contracciones involuntarias del músculo, sobre todo durante las bajas temperaturas. Así que esperamos que ocurran alrededor de noviembre a febrero, Y esto es bastante esperado o normal.
CAPÍTULO 10
Entonces, para este paciente, cuando lo abrimos, observamos que los hallazgos ecográficos fueron bastante precisos, el hígado era normal, los intestinos eran normales, La vesícula biliar estaba moderadamente dilatada, es fisiológica. Las paredes se engrosaron, los conductos intrahepáticos tampoco estaban dilatados, así como la colédocea. Así que después de una cuidadosa disección, Finalmente se extirpó la vesícula biliar. Todo el curso operativo transcurrió sin incidentes, Hicimos el procedimiento en menos de una hora. No encontramos sangrado durante el procedimiento. Ahora, en el postoperatorio, el paciente se espera que se alimente inmediatamente, y se le permite deambular y caminar. Se le restringe la realización de actividades pesadas durante aproximadamente 6 a 8 semanas. es decir, para cuidar su área incisional y prevenir hernias incisionales. Por lo general, se recomienda y sugiere el seguimiento después de una semana. solo para comprobar la herida. El paciente puede ser enviado a casa con antibióticos y analgésicos. Es muy importante que los analgésicos sean- a estos pacientes, ya que las colecistectomías abiertas tienden a ser bastante doloroso después de la operación, pero en realidad no es tan doloroso en, de la manera en que usted- puede ser controlado por sus analgésicos. Por lo tanto, tenemos muchos analgésicos en el mercado. Podemos usar cualquiera de ellos, puede funcionar para el paciente. Después de aproximadamente 6 a 8 semanas, ahora se le permite al paciente realizar sus actividades pesadas, incluso puede realizar maratones, hacer levantamiento de pesas, Vuelve a practicar deportes activos. A la larga Los pacientes experimentarán, algunos episodios de dolor en el área de la zona operatoria. Esto solo podría deberse a su Contracciones musculares involuntarias en ambientes fríos. Desde el punto de vista fisiológico, Realmente no hay- discrepancia con el entre un paciente sin vesícula biliar y un paciente con una vesícula biliar intacta vesícula biliar. Verás, la vesícula biliar es solo un órgano de almacenamiento para tu bilis, es tu hígado el que produce tu bilis, La función principal de la bilis es digerir las grasas de la dieta. Cuando ingerimos alimentos, ingerimos carbohidratos, proteínas y grasas. El páncreas y los jugos pancreáticos en la bilis generalmente se encarga de la digestión de las grasas, mientras que su, los jugos gástricos y los jugos del intestino delgado se encarga de digerir tus proteínas e hidratos de carbono. Entonces, si sacas la vesícula biliar, solo sacas el órgano de almacenamiento, Pero la fuente de la bilis sigue siendo el hígado. Según tengo entendido, basándome en las estadísticas, A día de hoy, la vesícula biliar sigue corriendo por delante. del caso de apendicitis, entonces, es- nos encontramos con más, casos de cálculos en la vesícula biliar, incluso en comparación con los casos de apendicitis. Así que no es realmente una condición rara, El procedimiento no es realmente raro, ya sabes, Muchos cirujanos realizan rápidamente más cirugías de vesícula biliar en comparación con otros Procedimientos. Los pacientes vienen y nos preguntan si- ¿Qué podrían hacer para evitar que se produzcan cálculos biliares? En realidad, es algo metabólico. Si eres un formador de piedras, Realmente formarás piedras. Está en la forma en que la vesícula biliar digiere y Metaboliza la grasa y el colesterol. Si eres un formador de piedras, realmente no puedes evitar- teniendo piedras formadas. Pero la cosa es que, la mera presencia de piedras, En realidad, no En realidad, no es obligatorio para una extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. Es cuando la vesícula biliar se enferma, es cuando... Ese es el único momento en que los cirujanos recomiendan la extirpación de la vesícula biliar. Por lo tanto, puede enfermarse si se inflama por obstrucción. Así que en realidad no... No importa si tienes unas pocas piedras, o muchas piedras, o un tipo sólido de piedra, Realmente no importa si tienes piedras pequeñas o grandes. Lo que importa es si su vesícula biliar se enferma debido a estos cálculos. Así que complicaciones surgen si la vesícula biliar: causa obstrucción en el conducto cístico, lo que impide que la bilis salga de la vesícula biliar, o si pequeñas piedras pasan accidentalmente a través del conducto cístico hacia el conducto común conducto biliar y causa obstrucción en esa área.