Herniotomía inguinal indirecta bilateral pediátrica
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Las hernias inguinales son una afección pediátrica común, con una incidencia estimada del 1 al 4% de todos los neonatos, y los lactantes prematuros pueden tener una tasa de incidencia del 30%. 1 Sorprendentemente, casi todas las hernias inguinales encontradas en los niños son del tipo indirecto, caracterizado por la protrusión del contenido abdominal a través de un proceso vaginal patentado. 2 Este defecto congénito, resultante de la incapacidad de cerrar correctamente el canal inguinal durante el desarrollo embrionario, es la afección más frecuente que requiere intervención quirúrgica en la infancia. Curiosamente, se ha observado una alta incidencia familiar de hernias inguinales, lo que sugiere una fuerte predisposición genética a esta anomalía del desarrollo. 3 Reconocer los signos clínicos indicativos de una hernia con contenido comprometido es crucial para prevenir el desarrollo de complicaciones graves, como perforación intestinal, atrofia testicular y daño ovárico. 4 Además, otras afecciones pediátricas comunes, como el hidrocele y los testículos no descendidos, pueden confundirse ocasionalmente con una hernia inguinal, lo que subraya la importancia de una evaluación clínica exhaustiva. 1
Cuando un niño presenta una hernia inguinal, la intervención quirúrgica es universalmente necesaria como tratamiento definitivo. 5 Sin embargo, la urgencia de la reparación quirúrgica puede variar dependiendo de la edad del niño y de la gravedad de la hernia. En ciertos casos, puede ser necesaria una corrección quirúrgica más oportuna para prevenir complicaciones potencialmente graves.
La reparación quirúrgica, conocida como herniotomía o ligadura alta del saco herniario, es el tratamiento estándar para las hernias inguinales pediátricas. 6,7 Este procedimiento tiene como objetivo cerrar el proceso vaginal patentado y prevenir el riesgo de encarcelamiento o estrangulamiento del contenido herniado. El abordaje quirúrgico difiere del empleado en adultos, donde las hernias directas o adquiridas son más comunes y a menudo requieren refuerzo de malla debido a la debilidad muscular.
El debate entre la reparación laparoscópica y abierta de la hernia inguinal gira en torno a varios factores. La reparación laparoscópica, realizada en niños de todas las edades, puede tener ventajas como un menor riesgo de daño medular que causa atrofia testicular y una menor tasa de complicaciones postoperatorias como infección de la herida, hidrocele y edema escrotal. También facilita la detección de un anillo inguinal interno contralateral permeable, lo que podría evitar la necesidad de una segunda operación o incisión. Sin embargo, solo el 5-7% de los pacientes con un proceso vaginal persistente contralateral desarrollan una hernia contralateral más adelante en la vida. 8
La cirugía inguinal unilateral abierta puede requerir menos tiempo anestésico y puede evitar la anestesia general. El abordaje laparoscópico ingresa a la cavidad peritoneal, lo que presenta riesgos potenciales. En un metanálisis no se encontraron diferencias en la recurrencia, las complicaciones, el tiempo de recuperación ni la duración de la estancia hospitalaria entre las técnicas abiertas y laparoscópicas. Se desconocen los resultados a largo plazo de la cirugía laparoscópica. Es un tema controvertido para la reparación de hernias inguinales en niños, pero se está convirtiendo en una rutina en muchos centros. 9
En este vídeo se presenta un caso de herniotomía inguinal indirecta abierta bilateral. El paciente, un varón de 12 años, acudió a nuestro centro médico con quejas de masas protuberantes bilaterales en las regiones inguinales. Estas masas le han estado causando molestias y dolor, especialmente durante el esfuerzo físico. A la palpación, las masas exhibieron una consistencia elástica, aumentaron de tamaño durante el rodamiento en posición de pie, y se encontró que eran reducibles cuando el paciente estaba en posición supina. La madre del paciente informó que estas protuberancias han estado presentes desde su nacimiento. Tras una evaluación clínica exhaustiva, se realizó el diagnóstico clínico de hernia inguinal bilateral congénita. En consecuencia, se decidió realizar una herniotomía inguinal abierta bilateral con ligadura alta del saco herniario.
El procedimiento quirúrgico para la reparación de la hernia inguinal en niños se puede realizar bajo anestesia general o un bloqueo caudal con anestesia local asociada. El paciente se coloca en posición supina para la operación. Se realiza una pequeña incisión en el pliegue inguinal izquierdo, por encima de la zona suprapúbica, mientras se marca la línea media y la región suprapúbica como puntos de referencia anatómicos. La piel se corta, exponiendo las capas de tejido subcutáneo, incluidas las fascias de Camper y Scarpa. Es importante tener cuidado para evitar daños en la rama genital del nervio genitofemoral. El músculo oblicuo externo queda expuesto, y el ligamento inguinal, un borde de estantería formado por la aponeurosis oblicua externa curvada, se identifica como un punto de referencia crucial. El anillo inguinal externo, ubicado medialmente al ligamento inguinal, es el sitio objetivo para la disección del saco herniario.
Se coloca una pinza para mosquitos en el anillo inguinal externo y se ensancha la abertura para acceder al canal inguinal. El cordón espermático, que contiene el saco hermático, los vasos espermáticos y los conductos deferentes, es una estructura vital que debe identificarse y aislarse. Las fibras cremastericas que envuelven el saco herniario pueden dividirse cuidadosamente a lo largo de su eje longitudinal superior al cordón espermático. Esta maniobra ayuda a exponer el saco, lo que permite agarrarlo con pinzas de disección. Es importante evitar el uso de electrocauterio durante este paso para evitar cualquier lesión térmica en las delicadas estructuras del cordón espermático. El saco herniario se localiza anteromedialmente dentro del cordón espermático. Se separa cuidadosamente de los vasos espermáticos y los conductos deferentes mediante pinzas y disección. El saco herniario se diseca proximalmente hacia el anillo inguinal interno, guiado por la grasa preperitoneal y la línea peritoneal. Una vez que el saco herniario está completamente aislado, debe inspeccionarse cuidadosamente para asegurarse de que no contiene ningún elemento intestinal. Una vez confirmada la ausencia de este contenido, el saco puede sujetarse con un hemostático. Posteriormente se coloca un nudo constrictor reabsorbible en el cuello del saco, en su aspecto más proximal, cerca de la cavidad peritoneal. Este paso cierra eficazmente el proceso vaginal persistente y corrige la hernia inguinal indirecta y es crucial para prevenir el riesgo de recurrencia de la hernia.
Si el anillo inguinal externo se abre durante la incisión de la fascia oblicua externa, debe cerrarse con una sutura reabsorbible corrida, teniendo cuidado de evitar lesiones en la rama genital del nervio genitofemoral y el cordón espermático. A continuación, la fascia superficial se cierra con suturas interrumpidas utilizando el mismo material de sutura absorbible. Por último, la piel se cierra con una sutura reabsorbible intradérmica. Al final del procedimiento, es importante verificar la posición del testículo dentro del escroto.
Posteriormente, se realiza una incisión más grande en el pliegue inguinal derecho debido a la presencia de una hernia más grande en este lado. Al igual que en el lado izquierdo, se identifica la aponeurosis oblicua externa y el ligamento inguinal, lo que lleva a la localización del anillo inguinal externo. El anillo inguinal externo se abre, proporcionando acceso al canal inguinal y a las estructuras del cordón espermático. El músculo cremaster se empuja hacia afuera y el cordón espermático se identifica tirando suavemente del testículo y siguiendo el curso anatómico del cordón. Todo el cordón espermático se extrae cuidadosamente de la herida para evitar la creación de un defecto herniario directo. La fascia espermática, que envuelve las estructuras del cordón espermático (saco hermático, vasos y conductos deferentes), se abre. Cada componente se separa meticulosamente, y los conductos deferentes suelen ser la última estructura en aislarse. El saco herniario se identifica y se pinza, asegurándose de que no se incluyan otras estructuras inadvertidamente. Se diseca la cara proximal del saco herniario hasta visualizar la grasa preperitoneal, indicando el nivel del anillo inguinal interno. Se utiliza una sutura reabsorbible para realizar una ligadura alta del saco a este nivel, cerrando efectivamente el proceso vaginal persistente.
La aponeurosis oblicua externa se cierra mediante una sutura reabsorbible, y se emplea una técnica de sutura continua subcuticular para el tejido subcutáneo y la piel, similar al lado izquierdo. A lo largo del procedimiento, se tiene cuidado de manipular las delicadas estructuras con suavidad y evitar lesiones en los conductos deferentes y los vasos testiculares.
En general, este video demuestra los pasos esenciales de una herniotomía inguinal indirecta bilateral en un paciente pediátrico, destacando la importancia de la disección anatómica adecuada, la identificación de estructuras cruciales y la técnica de alta ligadura para la reparación exitosa de hernias en niños. La descripción detallada del procedimiento, junto con el énfasis en los puntos de referencia anatómicos y los matices técnicos, hacen de este video un valioso recurso educativo para los estudiantes de cirugía, que están aprendiendo los principios y técnicas de la reparación de la hernia inguinal pediátrica.
Los padres del paciente al que se refiere este video han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y estaban al tanto de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
Espineda B. Herniotomía inguinal indirecta bilateral pediátrica. J Med Insight. 2024; 2024(278.4). doi:10.24296/jomi/278.4.
Procedure Outline
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- Localizar el ligamento inguinal y el anillo inguinal externo
- Anillo inguinal externo abierto
- Localizar y aislar el cordón espermático
- Localizar y aislar el saco herniario
- Alta ligadura de saco herniario
- Localizar el ligamento inguinal y el anillo inguinal externo
- Anillo inguinal externo abierto
- Aislar y localizar el cordón espermático
- Aislar y localizar el saco herniario
- Alta ligadura de saco herniario
Transcription
CAPÍTULO 1
Tenemos un niño de 12 años, con una hernia inguinal indirecta, que se presentó al nacer, es decir que este niño tiene una masa abultada en la zona inguinal izquierda desde su nacimiento. Fue atendido por un médico y fue un diagnóstico clínico de hernia inguinal. La hernia inguinal es la afección quirúrgica pediátrica más común, no solo en Filipinas, sino también en otras partes del mundo, en los EE. UU. y otros países. Y los procedimientos más comunes que estamos haciendo es la reparación de la hernia inguinal o que denominamos herniotomía o ligadura alta del saco. Entonces, ahora hemos marcado el tipo de incisión y, por cierto, este niño tiene una hernia bilateral. Entonces, haremos la operación en ambos lados, yo primero y luego es por el Dr. Rahdu, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 2
Comenzaremos ahora, después de marcar la incisión, esta será en la línea del pliegue, sobre o por encima del área suprapúbica. Entonces, estos son los marcadores, el área suprapúbica y la línea media. Y hacemos una incisión desde este lado para la hernia inguinal izquierda. Entonces, comenzaremos la incisión. Cortante. Así que ahora estamos cortando la piel.
CAPÍTULO 3
Por lo tanto, exponemos el tejido subcutáneo. El tejido subcutáneo está compuesto por las siguientes capas: esta es la de Camper y ahora estamos exponiendo la fascia de Scarpa. Así que hacemos la incisión y apertura capa por capa. Así que exponemos ahora el oblicuo externo, Así que ahora estamos a nivel del oblicuo externo, estamos buscando el ligamento inguinal, ese es el punto de referencia. Entonces, si puedes, el borde de la estantería del ligamento inguinal, estamos tratando de exponer este y ese será el marcador donde... para buscar el anillo externo. Así que esta es ahora la parte donde vamos a abrir y buscar lo externo...
Entonces, hemos puesto la abrazadera en la abertura del anillo inguinal externo: el anillo inguinal externo. Estamos tratando de abrirlo. Pinza para mosquitos.
Así que hemos abierto el anillo externo, y ahora estamos... y ahora estamos buscando el... Ahora estamos buscando el cordón espermático. Este es un hito muy importante en la disección inguinal, donde hay que buscar el cordón espermático. El cordón espermático es donde el saco herniario, los vasos espermáticos y los conductos deferentes es la composición del ... Entonces, tengo... Coloque mi pinza en el cordón espermático. Estoy tratando de separar cada componente. Como mencioné, los componentes son el saco herniario, y los vasos espermáticos-espermáticos, y los conductos deferentes. No. El saco herniario: el origen de este es el processus vaginalis, que proviene del peritoneo o del peritoneo a medida que el testículo desciende embriológicamente, lleva consigo parte del peritoneo. Por lo tanto, el peritoneo que baja con el testículo se llama túnica vaginal. Estamos alejando el músculo cremaster. Sí, estamos separando el cordón espermático, que ahora está cubierto, o se podría decir que está envuelto, por los músculos crematéricos de los espermatozoides. Eso es lo que estamos haciendo ahora, para poder aislar totalmente el cordón espermático. Tal vez estaba tirando del testículo equivocado, este. Sí, este. Así que pueden ver aquí en la cámara que hemos expuesto ahora el cordón espermático, que está compuesto, como mencioné, los vasos espermáticos, eso es lo que estoy sosteniendo ahora.
Y ahora estoy tratando de buscar el saco de hernia, que generalmente se encuentra en anteromedial. Esta es la porción medial. Y estamos tratando de separarlo de las vasijas. ¿Por qué? Porque tenemos que ligar el saco herniario, como ya he comentado. La ligadura alta es la corrección de la hernia inguinal en los niños, que es muy diferente a la de los adultos. Por lo tanto, anatómicamente se puede identificar el conducto deferente, es decir, el conducto deferente. Este es el plexo espermático-pampiniforme. Esos vasos espermáticos, y ahora estamos buscando el saco herniario. El saco es el que se va a ligar. ¿Deberíamos separarlos? No está por debajo. No pasamos por eso, sino que nos aislamos... Entonces, esta es la... identificando de nuevo, las estructuras del cordón espermático, hemos puesto la pinza en el saco herniario. Esta es la estructura que tenemos que ligar. Y el siguiente es el conducto deferente. Sí. Lo que no pudieron hacer donde el esperma va a los testículos, y estos son los vasos, el plexo pampiniforme, así que lo separaremos del saco herniario. Bien, entonces, ahora nosotros... Ahora, disecciona el saco de la hernia más aproximadamente hasta el nivel del anillo interno. Tenemos que hacer la ligadura lo más alta posible, y el punto de referencia para esto es la línea peritoneal. O cuando el peritoneo sale del anillo interno. Así que ahora hemos cortado la parte del saco, y estamos tratando de hacer una disección más lejana para poder identificar la grasa preperitoneal o lo que llamamos la línea blanca de Toldt. Esta es la parte en la que baja a la cavidad peritoneal.
Así que eso terminará nuestra disección, y ahora ligaré esta estructura. Utilizamos Vicryl. Es una sutura reabsorbible. Así que coloco mi sutura en la parte más proximal del saco herniario. Por lo tanto, se llama ligadura alta. Por eso lo llamamos ligadura alta del saco, la terminología adecuada para la corrección de la hernia inguinal en niños. Es una hernia inguinal indirecta, que es diferente de la hernia inguinal del adulto, que suele ser un tipo directo de hernia. Un tipo directo de hernia, secundaria a la debilidad de los músculos. Así que este es el lado del quiste, así que simplemente lo dejamos. Así que ya hemos terminado la ligadura, y prácticamente con eso termina la reparación de la hernia, ahora vamos a cerrar la capa, cada una de las que hemos incidiendo, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 4
Así que, de nuevo, identificando los músculos oblicuos externos, y ahora, ciérralos por capas. Así que simplemente aproximamos las capas de lo externo... Vasos espermáticos. Ahora vamos a cerrar el tejido subcutáneo. Así que estamos haciendo una sutura continua subcuticular en este lado. Entonces, casi hemos terminado con la reparación de la hernia en el lado izquierdo. Casi hecho, y ahora vamos al otro lado, el lado derecho.
CAPÍTULO 5
Así que vamos a empezar ahora con la operación del lado derecho. Así que hago una incisión a través de la piel. Una incisión más grande porque es una hernia más grande.
CAPÍTULO 6
Entonces, esta es la fascia de su Camper, en realidad es parte de su sub-q. Por lo tanto, buscamos la fascia de Scarpa, que en realidad todavía es parte de su tejido subcutáneo, pero a veces puede engañarnos para hacernos pensar que es porque es espesa en los niños, por lo que la confundimos con la aponeurosis oblicua externa. Retractor, sí retractor. Retractor. Otro retractor, por favor. Esa es la aponeurosis oblicua externa. Así que diseccionamos, limpiamos el oblicuo externo. Y vamos lateralmente para buscar tu ligamento inguinal. Por lo tanto, es la aponeurosis oblicua externa la que se enrosca sobre sí misma. Por lo tanto, la aponeurosis oblicua externa se curvará para formar el ligamento inguinal. Entonces, eso es lo que llamamos... Eso es lo que llamamos nuestro borde de estantería. Y si sigues eso hacia abajo y medial, entonces verás tu anillo inguinal externo. Este es el anillo externo. Cuchillo, por favor.
¿Abrazadera? En los niños, la aponeurosis es blanda, por lo que se hunde cuando se intenta pinzar. Metz. Así que lo abrimos, hacia el anillo.
Por lo tanto, abre el músculo cremaster y busca tu cordón espermático. Y así, poco a poco, alejas el espermático, el músculo cremaster. Entonces, de vez en cuando, cuando tiene dificultades para identificar el cordón espermático, debe ... Tiro del testículo y trato, y trata, de empujarlo hacia arriba y hacia abajo, como lo que estoy haciendo. Así que podemos identificar el cordón espermático. Spermatic baja directamente a los testículos, a este escroto, por lo que cuando sostienes el escroto, se convierte en escroto, entonces puedes identificar más o menos el cordón espermático. Entonces, ahora ella está sosteniendo el cordón espermático. Estoy tratando de separar las otras capas nuevamente, capas como mencioné, el saco herniario, los vasos espermáticos y los conductos deferentes. ¿Otro DeBakey, por favor? Se ve muy delgado. Y simplemente alejaremos los músculos. Retractor pequeño. No hay nada dentro. Sí. Permítanme sacarlo un poco más. Mira, me gusta transferir mi camioneta. Este lado, es un poco grande, y el cordón, entonces, tratamos de sacar el saco, todo el cordón de la herida, para que no toquemos la pinza, ¿por favor? No tocamos el suelo y creamos una hernia directa, porque el suelo en los niños sigue intacto. Así que este es tu cordón, mucho más grande que el otro lado.
Por lo tanto, todo el cordón suele estar cubierto por la fascia espermática. Todo lo que hay en el saco hermático, los vasos espermáticos, los conductos deferentes, por lo tanto, se intenta abrir la fascia espermática y separar las estructuras de la médula del saco. Así que este es ahora su saco, y estos son sus vasos, su plexo pampiniforme, su espermática, su arteria testicular y su conducto deferente, por lo que nos aferramos al saco hasta que despegamos las estructuras del cordón, y a medida que se separan lentamente, por lo general se encuentran con el conducto deferente. Así que este es tu conducto deferente aquí. Y, tratar de no pellizcar el conducto deferente para no lastimarlo. Ahí está el conducto deferente. Sujeción, por favor. Entonces, una vez que se han separado las otras estructuras del cordón, se aísla... ¿Dónde está mi conducto deferente? Por lo tanto, aísla las estructuras del cordón, para no ligarlas, ligar las estructuras junto con su pinza, por favor. Están atascados, así que... Excluyendo las estructuras de cordón. Así que podemos abrirlo, solo para verificar si no hay estructuras adentro. Bien, entonces asegúrese de que las estructuras de su cable no estén cerca. Abrir el saco. Así que este es tu saco de hernia, ¿otra pinza? Entonces, este es tu saco distal. Está casi cerrado. Y este es tu próximo. Desciende hasta la carvita peritoneal. Sujeción, por favor. Bien, asegurándonos de que no haya estructuras de cordón, separamos el saco proximal de su saco distal. ¿Ves eso, claro? Claro, entonces, ciérralo. Está bien, entonces... Nos alejamos... Retractor. Retractor. Liberamos el saco hasta que veamos la grasa preperitoneal. Aquí, grasa preperitoneal. Y eso es... Fin. Eso significa que estás al nivel de tu anillo inguinal interno, que es el nivel de tu ligadura alta.
Y lo atas. Bien, entonces eso es... ¿Metz? Bien. ¿Y ahora vamos a qué? Entonces, vamos a recortar el saco, y simplemente dejarlo caer, y eso es todo. Eso es todo. Y para lo distal, solo hay que comprobar... Hay algo de hidrocele. Es muy pequeño, creo que está a punto de convertirse en una incomunicación. Vamos a ver si hay algún fluido, y no hay ninguno. Así que dejamos el saco como está. Compruebe si hay sangrados. Entonces, hemos ligado el saco en el lado derecho, por lo que ahora estamos tratando de cerrar el oblicuo externo nuevamente.
CAPÍTULO 7
Otra abrazadera. Capa por capa, vamos cerrando. Estamos cerrando la aponeurosis oblicua externa. Y luego, no suelo cerrar el sub-q por separado. En la reparación de hernias en niños, no se utilizan suturas no absorbibles, se suelen utilizar suturas reabsorbibles. Porque es difícil quitar las suturas en los niños cuando están despiertos. Hay que hacer una sutura subcuticular. Y es absorbible. Estas son incisiones bilaterales, la otra incisión es la más grande, porque es del lado de la hernia, es un saco más grande y un saco más pequeño.
CAPÍTULO 8
La hernia inguinal es la afección quirúrgica pediátrica más común que tenemos, no solo en Filipinas, sino también en todas partes. Entonces, la herniotomía o reparación de hernia en niños, es prácticamente solo una ligadura alta, es muy diferente de la cirugía de hernia en adultos. Por lo tanto, por lo general, el lado del adulto, es un tipo directo en el que el músculo que recubre la hernia suele ser débil. En los adultos, tienes que reparar el músculo. Pero en los niños, no se toca ese, solo se liga el saco, y listo, eso ya está. No usamos malla, como se puede ver la reparación de la hernia en los adultos, más adelante habrá reparación de la hernia en los adultos, y si ves que están usando una estructura de malla para superponer, esto fortalece más o menos la capa muscular, esa es la debilidad de la hernia en los adultos. Por lo tanto, en la práctica no es realmente simple, sino un procedimiento muy corto de reparación de hernia en niños. Y esto también puede estar presente en, en una mujer, o en niñas. Así que tal vez 1 de cada 10 hernias en niños suelen ser mujeres. Y la causa de la mayoría de estos es la genética, lo que significa que hay genes que se transmiten de generación en generación, tal vez del padre o abuelo a sus hijos. Entonces, si le preguntas a los padres, tal vez su padre, o su madre, o de una forma u otra, los hermanos también tenían hernia inguinal. Y en algunos casos, se puede ver que la madre, tal vez el padre, y todos los niños tienen hernias inguinales. Entonces, ese es el punto genético de las hernias en la juventud. En los adultos, la mayoría de estas son causas adquiridas, es decir, las relacionadas con el trabajo, como levantar objetos pesados, que son muy atléticos, y las que tienen otras enfermedades del colágeno, por lo que estas son las principales causas que vemos en los adultos. Como mencioné, estas son las 2, incluso en adultos, creo que las enfermedades quirúrgicas más comunes o reparaciones o procedimientos que hacen en la práctica, también es una reparación de hernia. En los niños, las mismas estadísticas. Ya sea que estés en el campo, en la ciudad o en la universidad, el procedimiento es el mismo, el mismo. La única diferencia es que tal vez sea en adultos, porque algunos ahora están usando una reparación laparoscópica de la hernia, que nunca hacemos en niños. ¿Bien? Los procedimientos laparoscópicos en hernias son ahora la tendencia de la reparación de hernias en adultos, pero nunca se hace reparación laparoscópica de hernias en niños.