Colecistectomía radical abierta con hepatectomía parcial para el cáncer de vesícula biliar

CAPÍTULO 1

Soy Hiromichi Ito, soy cirujano jefe del servicio hepatobiliar en el Hospital del Instituto del Cáncer en Tokio, Japón. El Cancer Institute Hospital es el centro oncológico privado más antiguo de Japón, y en el país, ocupamos el puesto número 1 como el centro de mayor volumen para el cáncer gástrico, el cáncer de colon y el cáncer hepatobiliar. Como cirujano tratante, realizo rutinariamente muchas resecciones hepáticas para las metástasis colorrectales, así como para el cáncer primario de hígado. Y también, como una enfermedad común en Japón, tenemos muchos: el cáncer biliar y el cáncer de vesícula biliar como el caso de hoy. Hoy vamos a ver el caso del cáncer de vesícula biliar. Se trata de un hombre de 60 años que padeció cáncer de vejiga hace un año y medio, y fue tratado mediante cistectomía radical con conducto ilíaco tras la quimioterapia neoadyuvante. Afortunadamente, esta enfermedad fue diagnosticada en una etapa temprana, y ha estado haciendo un seguimiento con imágenes, expectante. Y recientemente, se le señaló como una masa de vesícula biliar en la tomografía computarizada de rutina y se le remitió al servicio de hepatobiliar. Así que, retrospectivamente, vamos a volver a la tomografía computarizada de hace 9 meses. Comenzaron a mostrar pequeños nódulos en la pared de la vesícula biliar y, durante el período de 9 meses, sigue creciendo. Y ciertamente, se sospechó de cáncer de vesícula biliar y se hicieron más pruebas. Otras pruebas diagnósticas incluyeron la resonancia magnética de la EOB para descartar la metástasis intrahepática y una tomografía por emisión de positrones, la mayoría de las cuales son negativas para la metástasis distal. Y- sus marcadores tumorales fueron CEA y CA 19-9 eran ambos de rango normal, y, por lo tanto, recomendamos la colecistectomía radical que incluye la extirpación de la vesícula biliar, así como el lecho hepático, y la linfadenectomía alrededor de la porta hepatis, y todavía se puede mostrar el caso hoy en día. Por lo tanto, los pasos clave del procedimiento, primero hacemos las pequeñas incisiones en la línea media y exploramos el espacio peritoneal para descartar contraindicaciones para las resecciones. Buscamos las plántulas peritoneales y palpamos el hígado para buscar la metástasis hepática oculta no detectada en los estudios de imagen perioperatorios. Y después de confirmar que no hay contraindicaciones, se extendió la incisión. Utilizo: prefiero usar una incisión en L inversa para proporcionar la mejor exposición en los órganos del cuadrante superior derecho. Y colocamos el retractor hepático que maximiza la exposición alrededor del hígado, que estaba debajo de los órganos y la caja torácica. Una vez colocadas las incisiones y los retractores, volvemos a realizar la exploración completa del espacio peritoneal. Hay que descartar cuidadosamente las siembras peritoneales, o metástasis hepáticas. Para descartar la metástasis hepática, realizamos la ecografía intraoperatoria con sonazoide de contraste intravenoso, que permite detectar regiones muy pequeñas, menos de 5 mm, y afortunadamente en este caso, todo fue negativo. Y luego, hacemos las Kocherizaciones, nos movilizamos para el duodeno y la cabeza del páncreas, y exponemos a la VCI. Este procedimiento se realizó por 2 razones. La primera es que nos proporciona acceso a las estaciones de ganglios linfáticos retropancreáticos, número 14. Y también, nos brinda la oportunidad de tomar muestras de ganglios linfáticos en la estación de ganglios linfáticos paraaórticos. La metástasis de los ganglios linfáticos paraaórticos a la estación de los ganglios linfáticos paraaórticos se considera enfermedad N1. Por lo tanto, es una contraindicación para las resecciones definitivas. Por lo tanto, siempre tomamos muestras rutinarias del ganglio linfático y lo enviamos a la sección congelada. En caso de que este ganglio linfático resultara positivo para cáncer, abortamos la resección, y simplemente cerramos, y ponemos al paciente en quimioterapia sistémica. En este caso, enviamos 1 ganglio linfático grande, y se informó que era negativo para cánceres, y decidimos ir a la resección. Y después de eso, hacemos la linfadenectomía portal. Se puede iniciar con la escisión del ganglio linfático retropancreático o del ganglio linfático suprapancreático, es decir, el ganglio linfático de la arteria hepática común, la estación de ganglios linfáticos número 8. Comenzamos con las disecciones de la estación ganglionar número 8, y en ese punto, la clave de este paso es retraer el páncreas suavemente hacia la pierna, y eso permite la exposición de la arteria hepática común. En este caso, la arteria hepática común corría muy por detrás del páncreas, y la exposición no fue fácil, y no pudimos tapar estas arterias con cinta adhesiva. Sin embargo, el ganglio linfático por encima de la arteria hepática común se puede extirpar y extirpar por completo. sin pegarse a la propia arteria hepática común. Y luego estamos haciendo el ligado y la división de los vasos supraduodenales, y exponemos al conducto biliar común, y GDA, y las arterias hepáticas. Una vez que se identifica la arteria y se coloca la cinta adhesiva, los tejidos linfáticos circundantes y los tejidos conectivos se extirpan bruscamente, y los vasos y el conducto biliar se esqueletizan. Y la vena porta está subyacente a estas estructuras, y cubierta por muchos ganglios linfáticos: la estación de ganglios linfáticos número 12, por lo que estos ganglios linfáticos también se extirpan, se diseccionan de la vena porta, y la vena porta también se esqueletiza circunferencialmente, y el vendaje siempre es útil para esta parte del procedimiento. Y la disección es de los niveles inferiores a los superiores, y continúa. Y una vez que encontramos el conducto cístico, el conducto cístico fue aislado, ligado y dividido. Y en este punto, el margen del conducto cístico se envió a la sección congelada para confirmar que el cáncer no está invadiendo esta área. Si la sección congelada daba positivo para cánceres, se cambiaba el plan operatorio para la resección en bloque de la colédoca. Afortunadamente, en este caso, el margen del conducto cístico era negativo, por lo que podemos preservar toda la longitud del colédoco. Por lo tanto, se continúa con la disección de los ganglios linfáticos y se esqueletizan completamente las arterias hepáticas izquierda y derecha. La anatomía de las arterias hepáticas debe ser muy clara en las tomografías computarizadas perioperatorias porque hay muchas anomalías y, si no conoce la anatomía arterial anómala, como reemplazar las arterias hepáticas detrás de las venas portas, se lesiona de estas estructuras, lo que está causando consecuencias desastrosas. Y una vez que la arteria hepática derecha y el conducto biliar fueron diseccionados hasta el hilio hepático, entonces la atención se trasladó al hígado. La colecistectomía radical incluye la resección parcial del segmento IV y el segmento V como parte del procedimiento, y se puede extirpar el hígado como una resección en cuña o resecciones segmentarias anatómicas. En este caso, hago la resección segmentaria porque hubo una infiltración macroscópica del tumor en el hígado, y no me gusta dejar márgenes positivos allí. Pero los investigadores actuales dicen que no hay diferencia entre la resección hepática extendida y la resección en cuña de la fosa de la vesícula biliar. Para las resecciones hepáticas, hacemos la maniobra de Pringle, pinzamos para la arteria hepática, por separado, y pinzamos la vena porta durante 15 minutos, y se libera a los 5 minutos. El parénquima hepático se seccionó mediante la técnica de pinza de Pean. Trituramos el parénquima con una pinza, lo que permite exponer los vasos subyacentes, y los vasos pequeños se pueden ligar con un LigaSure, y los pedículos glissonianos, incluida la vía biliar, preferimos ligarlos con suturas de Vicryl. Dividimos primero el pedículo glissoniano del segmento IVB y la línea de disección hasta la placa hiiar. La placa hiliar estaba ampliamente expuesta, lo que permitió la identificación de los pedículos glissonianos en el segmento V. Por lo tanto, el segmento V está aislado, doblemente ligado y dividido. Luego puede ver las líneas de demarcación entre el segmento V y VI, que es la línea para las disecciones derechas. La disección se continuó desde el lado derecho y se conectó al plano de disección, y luego se tomó la muestra. Después de que se tomó la muestra, colocamos la hemorragia con mucho cuidado desde el lecho hepático, y también la fuga de bilis, ya que exponemos a la placa hiliar y al conducto biliar, en un rango bastante amplio, existe un alto riesgo de fuga de bilis como una posible complicación, por lo que observamos con mucho cuidado la fuga de bilis, y si lo encontramos, podemos arreglarlo con suturas PDS 6-0. En este caso, afortunadamente no había señales de una fuga de bilis. Y luego dejamos 2 drenajes, uno es un Winslow, por el riesgo de la fuga pancreática porque quitamos el ganglio linfático número 14 y los ganglios linfáticos número 8 que a veces desgarraban la cápsula pancreática, por lo que siempre dejamos los drenajes en el agujero de Winslow. Y además, dejamos el único drenaje en la superficie de resección hepática. Y no nos colocan de forma rutinaria en los drenajes de la superficie de resección hepática, sino que en este caso, debido a la amplia exposición de la vía biliar en la superficie, la dejamos. El espacio peritoneal se irrigaba con 5 L de líquido y se cerraba de forma rutinaria. A veces hacemos la masa de la vesícula biliar como sospechoso del cáncer, pero esto es, ya sabes, un espectro de enfermedad, y algunos más se parecen a la enfermedad benigna, algunos son una neoplasia maligna muy clara. Para la neoplasia maligna, nuestro enfoque es el siguiente, comenzamos con la realización de las linfadenectomías, y hacemos las resecciones anatómicas segmentarias mayores, y por otro lado, si el cáncer no es tan sospechoso, hacemos la colecistectomía primero con una pequeña cantidad de la... se incluyó el hígado, y una vez que confirmamos el diagnóstico, Procedemos con el resto del procedimiento, es decir, la linfadenectomía a lo largo de la porta hepatis.

CAPÍTULO 2

Así que partimos de las pequeñas incisiones para decidir la resecabilidad. Citología: citología peritoneal, ¿vale? Así que colocamos el catéter en la bolsa de Douglas, lavamos el líquido peritoneal y lo enviamos a citología para descartar la carcinomatosis. Y también, reviso la metástasis hepática oculta de la pequeña incisión, y no tenemos una, luego extendemos la incisión. Cuchillo, por favor. Bien. Por lo tanto, estamos eliminando el proceso xifoides para facilitar la exposición del cuadrante superior derecho. Está bien, adelante, por favor. Por lo tanto, tomamos el proceso xifoides de 1 cm, que facilita significativamente la exposición en esta área, por lo que siempre eliminamos rutinariamente el proceso xifoides. Bien, tomemos el ligamento redondo. Así que cogemos el ligamento redondo el mayor tiempo posible para utilizarlo como asa para las retracciones hepáticas, y siempre ligamos ambos lados del ligamento redondo por posible sangrado. Muy bien, pasemos a un lado. Exactamente. Así que para dividir el músculo, utilizo el LigaSure que facilita las incisiones sin sangre de los músculos. Así que aproximamos el peritoneo a los músculos, es decir, ayudamos a las buenas exposiciones. Y también es útil: cuando cerramos la fascia, la identificación será mucho más fácil. Así que protegemos la herida con las toallas, y luego colocamos los retractores. Bien.

CAPÍTULO 3

Así que el tumor se está extendiendo hacia esta longitud, es bastante grande. Bueno, en realidad tenemos un pequeño nódulo en la superficie, podría ser la siembra peritoneal, necesitamos extirpar y hacer una biopsia antes de comprometernos con la resección. Eso lo podemos hacer más adelante. Muy bien, mientras tanto podemos hacer la ecografía. Vena hepática media. Así que el tumor está aquí, extendiéndose hasta este nivel, podemos sentir ese nódulo duro aquí también, podría ser el ganglio linfático. Y exponiendo a la serosa. Así que lo más probable es que sea más que T3. Y debido a que encontramos más nódulos en la superficie del hígado, tenemos que descartar la metástasis, y si resulta ser metástasis, debemos abortar las resecciones. No parece cáncer, así que veremos cómo dice la sección de congelados. Echemos un vistazo a esto. Por lo tanto, exploramos el espacio peritoneal para descartar la carcinomatosis. Así que tiene ileostomías, así que no podemos ir demasiado lejos. Pero no veo ningún nódulo obvio, así que podría estar bien. Bien. Muy bien, pasemos a la maniobra de Kocher.

CAPÍTULO 4

Y podemos bajar hasta la flexión hepática. Bien, ahora podemos ver el IVC. Así que tenemos buenas noticias, la citología fue negativa para cáncer. Así que necesito ver más, así que creo que hay que quitarse estos. Esta es la aorta. Por lo tanto, el propósito de la maniobra de Kocher es obtener acceso a los ganglios linfáticos retropancreáticos, así como podemos tomar muestras de los ganglios linfáticos paraaórticos con el propósito de estadificación. Si el ganglio paraaórtico era positivo para cáncer, podemos abortar las resecciones definitivas.

CAPÍTULO 5

Así que ahora, comenzamos a muestrear el ganglio linfático paraaórtico número 16 aquí. Por lo tanto, el nódulo peritoneal fue negativo para cáncer, por lo que asumo que estamos bien para proceder con las resecciones. Ángulo recto. Gracias. Succión. Número 16 ganglios linfáticos. Así que completamos la toma de muestras de ganglios linfáticos paraaórticos y, por lo general, esperamos las secciones congeladas. Así que abrimos el saco menor. Esto es un epiplón. Así que sí retraemos la apófisis caudada del hígado, lo que permite una buena exposición del páncreas y... Así que estamos diseccionando esta parte. Entonces el asistente retrae el- páncreas, tira hacia abajo. Y hacemos una incisión en el peritoneo sobre el páncreas, lo que gana el espacio, el acceso al espacio entre el ganglio linfático y la arteria hepática común. Así que creemos que esta es la arteria gástrica correcta. Podemos sacrificarnos más tarde, pero en este punto, yo- grabado, y decidir... Debido a que la identificación de la hepática común resultó ser un desafío, debido a un ganglio linfático agrandado, nos acercamos por el lado derecho de la porta hepatis y descubrimos la GDA, y luego encontramos la arteria hepática común. Por lo tanto, los vasos supraduodenales están ligados y divididos. Ángulo recto. Bien, el ganglio linfático paraaórtico dio negativo para cáncer, por lo que creo que es una señal verde para proceder a la resección. Ya teníamos la mitad de la linfadenectomía, la número 8 es relativamente difícil porque está agrandada y densamente adherida, adherida a las arterias hepáticas comunes, y todavía no vimos la arteria hepática común, completamente. Así que creo que la arteria hepática común está aquí. Echa un vistazo, esto es lo común. Así que vayamos al 13. Entonces, debido a que el ganglio linfático número 8 es relativamente inflamatorio y sangriento, comenzamos con el 13 primero, y luego nos ocupamos del ganglio linfático número 8 más tarde. Entonces, el ganglio linfático número 13 es el ganglio linfático retropancreático. Así que después de la- la vista de la maniobra de Kocher extendida. Así que hacemos un poco de impuestos especiales para el peritoneo. Y exponer la superficie del páncreas. Es necesaria una disección muy meticulosa. Si se lesiona el páncreas, eso causa la fuga pancreática, en el postoperatorio. Así que vendamos el conducto biliar común-común. Y después de esto, vemos la vena porta, aquí. Así que ahora esqueletizamos la superficie de la vena porta y despegamos todos los tejidos linfáticos y nervios mediante una disección aguda. Ángulo recto. Ángulo recto. Así que ligamos la pequeña rama a lo largo de la vena porta para evitar el sangrado. Así que diseccionamos circunferencialmente la vena porta. Y estamos tapando para facilitar la retracción. Bien, entonces el lado derecho, el ganglio linfático portal fue diseccionado de la vena porta y el conducto biliar, por lo que podemos conectar el ganglio linfático número 8 de las disecciones del lado izquierdo, así que vamos a volver a las disecciones de ganglios linfáticos número 8. Así que vendamos la arteria hepática izquierda. Y después de eso, esperamos poder encontrar la arteria hepática correcta. Ángulo recto. Así que ahora vemos las estructuras más anatómicas. Es probable que se trate de la arteria hepática derecha. Y esta es la GDA. Ángulo recto. Ángulo recto. Así que casi terminamos la linfadenectomía y luego aislamos el conducto cístico. Y confirme los márgenes negativos, en los márgenes del conducto cístico. Ángulo recto. Gracias. Ángulo recto. Así que este es el conducto cístico, y dividimos la línea aquí, en su raíz, y confirmamos que el margen del conducto cístico es negativo. Si es positivo, debemos extirpar todo el colédoco. Entonces, en este punto, lo dividimos y enviamos el margen del conducto biliar en las secciones congeladas. Ligamos doblemente. Así que dividimos el conducto cístico. Por lo tanto, los tejidos anteriores se voltearon hacia el lado izquierdo. Ángulo recto. Ángulo recto. Ángulo recto. Ángulo recto. Así que ahora, estamos diseccionando la parte posterior del conducto biliar común. Es la arteria hepática derecha que corre detrás del conducto biliar común, y diseccionamos ese espacio. Podría ser la arteria quística. Bien, entonces el número 18, el número 12 es a- los ganglios linfáticos están todos bloqueados y deslizados hacia el espécimen, y la única conexión aquí, podemos dividir. Ahora se informó: el margen del conducto biliar, el margen del conducto quístico fue negativo para el cáncer, lo que significa que no necesitamos extirpar el conducto biliar común. Parece que el conducto cístico está aquí. Ángulo recto, por favor. Se trata de las arterias quísticas. Ligada... Hagamos uno más: hacemos doble ligado. Entonces, está bien, otros 4, por favor. Bien, entonces la linfadenectomía estará casi terminada, una vez que la arteria y el conducto biliar estén completamente libres de la placa quística, podemos pasar a la hepatectomía. Bien, creo que estamos... completamos la disección hiilar, así que... 5-0 Proline. Por lo tanto, esta es la finalización de la linfadenectomía. Vemos la arteria hepática común, las arterias gástricas derechas y la GDA, la arteria hepática izquierda y derecha, y el muñón de la arteria quística. Y el conducto biliar extrahepático está completamente esqueletizado y probablemente la bifurcación izquierda y derecha está por aquí. Y la vena porta también está por detrás, esto es circunferencialmente, esqueletizado. Y el ganglio linfático número 13 también se extirpó en bloque. Por lo tanto, esta es la finalización de la linfadenectomía. Y luego pasamos a la parte de la hepatectomía parcial. Y este es todo el ganglio linfático disecado, y está unido al lado de la muestra.

CAPÍTULO 6

Antes de comenzar la hepatectomía, nos movilizamos un poco hacia el lóbulo derecho del hígado. Eso facilita la mejora de la seguridad de la resección hepática. Así que ahora nos estamos movilizando al lóbulo derecho del hígado que nos permite elevar el hígado más arriba, lo que disminuye la pérdida de sangre durante la disección-transección parenquimatosa. Creo que eso es suficiente movilización, por lo que no estamos diseccionando la glándula suprarrenal, y creo que solo un poco más. Está bien, creo que esto es lo suficientemente bueno. Así que esto es IVA e IVB, y el pedículo IVB necesita ser extirpado, y IVA necesita ser preservado, por lo que esto es IVA. Y hacemos las líneas entre el IVA y el IVB. Y para las infiltraciones tumorales, es - estos niveles. Así que eso debería ser suficiente marcas. Y podemos marcar con un... Y todavía no sabemos la línea de demarcación exacta, pero al final, después de ligar los pedículos glissonianos del segmento V, podemos ver la línea de demarcación entre los segmentos VI y V, muy probablemente, en algún lugar aquí. Esto es solo para estimar. Así que esta línea se sumerge en la placa hiliare, y podemos conectarnos justo encima de la placa hiliare, en esta línea. Ángulo recto. Así que ahora, comenzamos a seccionar el parénquima hepático. Así que este es el pedículo IVA. Así que tendremos un descanso de 5 minutos, así que 15 minutos para el... pinzamos el flujo de entrada, y dejamos que el hígado sangre un poco, así que cada 15 minutos abrimos la pinza y dejamos que el hígado sangre. Y luego, después de 5 minutos, deslaminamos y volvemos a comenzar. Así que creo que esta es la rama de la vena hepática media. Así que esta es una de las ramas S5. Bien, ligamos el pedículo del segmento V. Por lo tanto, el segmento V debería ser isquémico en este momento. Ahora, en realidad, se pueden ver las demarcaciones muy bonitas, es casi exactamente como lo marqué antes. Bien. Ahora podemos dividir el hígado del lado del segmento V. Por lo tanto, esta es la finalización de la colecistectomía extendida. Se trata de la vía biliar, completamente esqueletizada circunferencialmente. Y arteria hepática derecha. Arteria hepática izquierda y arteria gástrica derecha, que se ramifican desde la arteria hepática común que corre detrás del páncreas. Y se extirpan todos los tejidos blandos y ganglios linfáticos. Y la vena porta también está esqueletizada circunferencialmente. de la parte inferior de la porta hepatis. Y, por el lado de la resección hepática, se extirpó el segmento IVB y se expuso la placa hiilar. Y estos son los pedículos glissonianos anteriores, y el pedículo glissoniano posterior está aquí. Y la V glissoniana segmentaria se ligó y se dividió en su raíz, por lo que se trata más o menos de las resecciones anatómicas del segmento V y IVB. Y nosotros hacemos la- irrigar el abdomen, y colocar los drenajes, y cerrar.

CAPÍTULO 7

Muy bien, entonces estamos cerrando y colocando en los drenajes, y colocamos el drenaje después de cerrar la incisión transversal primero. Así que colocamos los desagües debajo del foramen de Winslow. Por lo tanto, el examen de la sección congelada confirma nuestro diagnóstico de cáncer de vesícula biliar. Tiene adenocarcinoma pobremente diferenciado. Gracias. Muchas gracias.

CAPÍTULO 8

Entonces, el caso está hecho, y como pueden ver, completamos el caso planeado como se esperaba. Y, sin embargo, en la primera exploración, encontramos que la masa tumoral parecía ser mucho más grande de lo esperado, y que invadía macroscópicamente el hígado, por lo que me preocupa la metástasis peritoneal, pero la exploración completa, incluida la citología de lavado peritoneal, fueron todas negativas, y solo se extirpó un nódulo visto debajo del hígado y resultó negativo para el cáncer. Y también, tomamos muestras de la estadificación de rutina, muestras de ganglio linfático paraaórtico con el propósito de la estadificación, y se demostró que era negativo para el cáncer durante la cirugía, por lo que creo que es una buena indicación para la cirugía. La cirugía en sí va a ser relativamente suave. A diferencia de la población japonesa común, es un poco obeso en comparación con el otro tipo de paciente con cánceres de vesícula biliar. Por lo tanto, la disección de los ganglios linfáticos es un poco más difícil de lo habitual, pero esqueletizamos completamente ambas arterias hepáticas y las venas porta, y no creo que quedara un tumor residual. Por lo tanto, en el postoperatorio, el paciente fue colocado en la unidad de cuidados intensivos para las observaciones nocturnas, y la mayoría de los pacientes pueden regresar al piso quirúrgico el día 1 postoperatorio. De hecho, el curso postoperatorio está yendo bastante bien, el paciente está bastante bien después de esta gran operación porque no nos tocamos con el intestino y el paciente puede comenzar la dieta sin problemas. Y los drenajes fueron: enviamos el drenaje a líquido todos los días y verificamos los niveles de amilasa y bilirrubina, y en el día 3 postoperatorio, si estos niveles están dentro de los límites normales, retiramos los drenajes el día 4 o el día 3. Y después de eso, el paciente puede comer la dieta, y el dolor está bajo control, el paciente está listo para irse a casa. A diferencia del sistema de seguros de los Estados Unidos, en los sistemas de seguros japoneses, la mayoría de los pacientes tienden a quedarse mucho, mucho más tiempo que en los Estados Unidos. Pero la mayoría de los pacientes están listos para ir por un período de tiempo muy corto. Y en cuanto a los resultados a largo plazo del cáncer de vesícula biliar, depende de la etapa final de este paciente. Si el paciente tiene metástasis en los ganglios linfáticos, es decir, en la enfermedad en estadio 3, el pronóstico es muy, muy malo y la probabilidad de recurrencia es del 70-80%, y recomendamos el tratamiento adyuvante para este tipo de pacientes. Y, por otro lado, si el ganglio linfático era negativo, estadio 2 o estadio 1 o estadio 2 de la enfermedad, el resultado es bastante bueno: la supervivencia a 5 años en este hospital es superior al 75% y la mayoría de los pacientes están bien, y no recomendamos la quimioterapia adyuvante para este estadio del paciente.