Antrectomía abierta y resección duodenal para tumor neuroendocrino
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En este video se describe la técnica quirúrgica para la resección duodenal abierta y la antrectomía, que se realizó por un tumor neuroendocrino del bulbo duodenal. En este procedimiento, comenzamos con una laparotomía de la línea media superior y procedemos con la movilización del estómago distal, el duodeno y la cabeza del páncreas. Para movilizar, Kocherizamos el duodeno, luego ligamos esa arteria gástrica derecha y diseccionamos el ligamento gastrohepático, seguido de la ligadura de los vasos gastroepiploicos derechos y desmontamos el ligamento gastrocólico dejando al descubierto el saco menor. Una vez que las estructuras están adecuadamente movilizadas, diseccionamos la primera porción del duodeno de la cabeza del páncreas y la seccionamos con una grapadora TA. A continuación, se realiza la antrectomía, extrayendo la muestra. Para la reconstrucción, realizamos una gastroyeyunostomía retrocólica de extremo a lado cosida a mano. Esta técnica se puede utilizar para múltiples indicaciones, incluida la enfermedad de úlcera péptica y otras lesiones masivas del antro, el píloro o el bulbo duodenal.
Maniobra de Kocher; antrectomía; duodenectomía; tumor neuroendocrino; Gastroyeyunostomía.
Los tumores neuroendocrinos (TNE) surgen de las células secretoras del sistema neuroendocrino difuso, que incluye el tracto digestivo y el páncreas. Los tumores neuroendocrinos son el segundo cáncer digestivo más común después del cáncer colorrectal. Aproximadamente el 70% de los tumores neuroendocrinos ocurren en el intestino delgado o el colon, el 12% en el páncreas y el 5% en el apéndice. 1 Los TNE son de carácter heterogéneo, la mayoría tienen un crecimiento lento y un subconjunto segregará hormonas o aminas bioactivas que darán lugar a trastornos funcionales. 2 Los tumores carcinoides son un tipo de tumores neuroendocrinos que surgen de las células enterocromafines que producen serotonina. Otros tipos de tumores neuroendocrinos pueden producir insulina, glucagón, somatostatina, gastrina o péptido intestinal vasoactivo (VIP). Los tumores neuroendocrinos se diagnostican mediante una combinación de presentación clínica, marcadores bioquímicos, patología e imágenes. 3 La agresividad de los tumores neuroendocrinos está determinada principalmente por el grado del tumor, que varía en función de la localización. 4 La incidencia ha aumentado en las últimas cuatro décadas, pero se cree que esto se atribuye en parte al aumento de las imágenes diagnósticas. El veintisiete por ciento de los pacientes presentarán enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. 5
Dada la heterogeneidad de los tumores neuroendocrinos, que presentan variabilidad en la agresividad biológica y la secreción de sustancias químicas bioactivas, el tratamiento de estos tumores suele requerir un enfoque personalizado. La resección quirúrgica sigue siendo el único tratamiento curativo para los tumores neuroendocrinos en general. La resección endoscópica también se puede considerar para las lesiones duodenales de menos de un centímetro de diámetro. Sin embargo, este procedimiento es técnicamente desafiante debido a las características anatómicas del duodeno. Además, conlleva un riesgo de perforación y un margen vertical positivo debido a la infiltración en la submucosa. 6,11
En este video, realizamos una resección duodenal con antrectomía para un tumor endoendocannabinoide duodenal en una mujer de 48 años. La masa presentaba características benignas en el estudio clínico; Sin embargo, debido a un aumento en el tamaño de la lesión en la endoscopia de vigilancia, se tomó la decisión de proceder con resección quirúrgica con intención curativa.
Se trata de una mujer de 48 años con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico a la que se le encontró un tumor en el bulbo duodenal en la esofagogastroduodenoscopia. Se realizó una ecografía endoscópica para caracterizar aún más la lesión, que resultó ser de 5 mm en su dimensión máxima y parecía submucosa. Se tatuó la lesión y se realizó un seguimiento endoscópico de rutina para controlar la masa. Dos años más tarde, la masa había crecido modestamente y fue remitida a la clínica quirúrgica para una resección. Sus otros antecedentes médicos se caracterizan por obesidad, diabetes mellitus e hipertensión. No tiene antecedentes quirúrgicos abdominales previos. Su última colonoscopia fue hace tres años y fue normal. Tiene una puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de 2 y su índice de masa corporal (IMC) es de 31.
Al paciente se le realizó un examen físico sin complicaciones. En la consulta, se presentó sin aparente angustia con signos vitales normales. Tenía un habitus normal. Su examen abdominal no presentaba ninguna observación, sin evidencia de cicatrices quirúrgicas previas, hernias o sensibilidad a la palpación. Su abdomen era blando y no distendido.
Las imágenes relevantes se pueden ver en la Figura 1.
Figura 1. Imágenes relevantes. (A) Imagen endoscópica del duodeno. Las flechas amarillas apuntan a un tatuaje de tinta azul de la marcación endoscópica previa de la masa. La lesión es pequeña y no es visible en la endoscopia convencional. (B) Imagen de ultrasonido endoscópica del tumor neuroendocrino, que se captura dentro de la caja amarilla. La lesión es subepitelial en la ecografía.
El curso clínico de los tumores neuroendocrinos es muy variable. Las lesiones de bajo grado y bien diferenciadas suelen tener un curso lento con un potencial metastásico bajo, mientras que los tumores neuroendotólicos de alto grado progresan rápidamente con diseminación a distancia. La supervivencia también se relaciona con la ubicación del tumor, y los tumores neuroendocrinos pancreáticos con características de grado alto tienen tasas de supervivencia a 5 años deprimibles de menos del 10 %. 7 La secuencia de alteraciones genéticas y epigenéticas que impulsan el desarrollo de los TNE es variable cuando se comparan las lesiones de bajo grado con las de alto grado, pero también cuando se compara el origen del tipo de célula, lo que indica que la patología molecular y el curso clínico posterior es heterogéneo entre los TNE.
El único tratamiento curativo posible para los tumores neuroendocrinos es la resección quirúrgica del tumor. No obstante, el cirujano debe discutir los riesgos y beneficios de una operación con el paciente. En ciertos casos, es razonable intentar la resección endoscópica para las lesiones pequeñas con características de riesgo bajo. Para la enfermedad metastásica, la cirugía puede estar indicada si la totalidad de la enfermedad es extirpable, o en situaciones en las que la citorreducción podría mejorar significativamente la calidad de vida de las masas secretoras de hormonas. Sin embargo, en la mayoría de los casos de enfermedad metastásica, la quimioterapia citotóxica y la terapia antihormonal son los pilares del tratamiento.
La justificación de la resección quirúrgica para los tumores neuroendocrinos no metastásicos es la extirpación completa de la enfermedad con intención curativa.
Hay varias advertencias sobre la resección quirúrgica de los tumores neuroendocrinos. En primer lugar, se puede considerar la vigilancia de los tumores neuroendocrinos duodenales de menos de 1 cm de diámetro con características de riesgo bajo, la resección endoscópica es aceptable.8 En segundo lugar, para las lesiones de alto grado, el papel de la cirugía es menos claro debido al mayor riesgo de diseminación a distancia y al mal pronóstico. En tercer lugar, se puede considerar la citorreducción quirúrgica no curativa en ciertos casos de enfermedad metastásica para mejorar la calidad de vida de los tumores secretores de hormonas.
Como hemos mostrado en este vídeo, los principales pasos del procedimiento para esta operación son los siguientes: (1) laparotomía de la línea media superior, extracción del ligamento falciforme, exploración de la cavidad peritoneal; (2) Kocherización del duodeno; (3) ligar la arteria gástrica derecha, desmontaje del ligamento gastrohepático; (4) ligadura de la arteria gastroepiploica derecha, desmontaje del ligamento gastrocólico y entrada en el saco menor; (5) movilización de la primera porción del duodeno fuera de la cabeza del páncreas; (6) seccionar el duodeno con una grapadora TA; (7) seccionar el antro del estómago con una grapadora ILA; y (8) realizar una reconstrucción Billroth II con una gastroyroyeyunostomía retrocólica de Hoffmeister de extremo a lado. Este abordaje permite una movilización extensa del duodeno y la parte distal del estómago para asegurar márgenes de resección negativos.
Hay dos opciones para la gastroyeyunostomía: antecólica y retrocólica. En el abordaje retrocólico, el yeyuno se introduce a través de una ventana mesentérica del colon transverso, lo que da como resultado un asa aferente más corta y un menor riesgo de síndrome de asa aferente. Por otro lado, el abordaje antecólico se considera técnicamente más fácil y se prefiere en casos de neoplasias malignas. 12
Los tumores neuroendocrinos duodenales son poco frecuentes, ya que representan menos del 5 % de las neoplasias duodenales primarias y menos del 10 % de todos los tumores neuroendocrinos. 9 La mayoría de los tumores neuroendocrinos duodenales son no funcionales, de menos de 2 cm de diámetro, y se descubren incidentalmente en pacientes asintomáticos. 8 Estos tumores suelen presentarse en la mucosa profunda y tienen un aspecto submucoso en la endoscopia. El tratamiento estándar para los tumores neuroendocrinos duodenales es la resección quirúrgica. Sin embargo, para las lesiones de bajo grado, tamaño pequeño y no funcionales, se puede considerar la resección endoscópica. 10 No se recomienda la observación de lesiones pequeñas de bajo grado debido al riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos.
El tipo de resección quirúrgica depende de la ubicación y el tamaño de la lesión dentro del duodeno. Los tumores ampulares tienden a tener un pronóstico más precario y, a menudo, requieren una pancreaticoduodenectomía para obtener márgenes negativos y un rendimiento ganglionar adecuado. Los tumores endoendocannabinoides duodenales en el borde antimesentérico del intestino a veces se pueden resecar de forma fragmentada si son lo suficientemente pequeños y con características de bajo riesgo. Para otros casos, es necesaria una resección duodenal segmentaria. En el caso de nuestro paciente, optamos por realizar una resección D1 con una antrectomía. Elegimos este procedimiento porque la lesión no era localizable intraoperatoriamente y, por lo tanto, no era susceptible de una resección en cuña.
- Tiempo de operación: 68 minutos
- Pérdida de sangre estimada: 50 mL
- Fluidos: 1700 mL cristaloide
- Duración de la estancia: alta hospitalaria a domicilio sin servicios en el día 4 del postoperatorio
- Morbilidad: sin complicaciones
- Patología final: tumor neuroendocrino, grado 1, tinciones positivas para gastrina
- Bisturí de 10 hojas
- Electrocauterización
- Pinzas DeBakey
- Retractor de mano de pared abdominal
- Abrazadera Schnidt
- Lazos de seda 3-0 y 2-0 para ligadura de mesenterio
- Tijeras Metzenbaum
- Grapadora ILA
- Grapadora TA
- 3-0 Vicryl y 3-0 seda para gastroyeyunostomía
- 1-0 Sutura de Prolene para cierre fascial
- Grapadora de piel
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Nos gustaría agradecer a Theresa Kim, MD por ayudar en esta operación.
Citations
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Cite this article
Antiguo DJ, Berger DL. Anrectomía abierta y resección duodenal para tumor neuroendocrino. J Med Insight. 2024; 2024(28). doi:10.24296/jomi/28.
Procedure Outline
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- Después de obtener una anestesia endotraqueal general adecuada, el paciente fue preparado estérilmente y cubierto de manera estándar.
- Incisión abdominal en la línea media, entrada en el peritoneo.
- Entrada del saco menor mediante la maniobra de Kocher amplia.
- Evaluación del píloro y duodeno.
- Ligadura de la arteria gastroepiploica derecha y de la arteria gástrica derecha.
- Examinar el píloro y el duodeno en busca de tumores.
- División del duodeno.
- Movilización del estómago y división de los vasos cortos a lo largo de la curvatura menor y mayor.
- Resección de antro y envío de muestra para patología.
- Movilización del yeyuno al estómago de forma retrocólica.
- Anastomosis de dos capas:
- Seda 3-0 interrumpida (capa exterior).
- Running 3-0 Vicryl (capa interior).
- Suturas de Lembert.
- Lleve la anastomosis a través de la trampa y la sutura en su lugar.
- Fascia abdominal cerrada con Prolene #1 en carrera.
- Piel cerrada con grapas.
Transcription
CAPÍTULO 0
El tercer caso de hoy es una mujer que tiene un tumor neuroendocrino en la primera porción de su duodeno. Este es un tumor que hemos estado siguiendo. Ha crecido lentamente, y ella y su oncólogo han decidido que les gustaría que se lo extirparan. En realidad, hay dos problemas con este caso. Una de ellas es la identificación del tumor. El tumor se ha marcado endoscópicamente con un tatuaje. Si puedo extirpar solo un pequeño segmento de la primera porción del duodeno, lo haré. De lo contrario, si tengo que hacer una resección, probablemente procederé con una resección de la primera porción del duodeno. Si puedo salvar el píloro, lo haré, pero lo más probable es que también tenga que resecar un poco del estómago, y luego reconstruiremos con la gastroyeyunostomía. Por lo tanto, la operación se desarrollará ingresando al abdomen. A continuación, procederemos a una amplia maniobra de Kocher y liberaremos el duodeno. En ese momento trataré de identificar dónde está el tumor. Si es necesario, realizaré una endoscopia para ver si puedo ver el tumor. Sin embargo, sé que el tumor es lo suficientemente pequeño como para que el endoscopista no pueda verlo sin una ecografía endoscópica. En consecuencia, tendré que usar las marcas de tatuaje que se colocaron endoscópicamente. Una vez que haya establecido dónde está el tumor, haré todo lo posible para tratar de averiguar qué tipo de operación procederé. Si puedo hacer una resección local, lo haré; si no, tendré que proceder a la resección del duodeno y principalmente del píloro y un poco de estómago, en cuyo caso haré una gastroyeyunostomía retrocólica como reconstrucción.
CAPÍTULO 1
Muy bien, ¿podemos darnos un cuchillo, por favor? Así que creo que el gran problema para nosotros en este caso va a ser qué vamos a hacer, ¿verdad?
Y ahí está el tatuaje. Está bien. Muy bien, vamos a hacer un Kocher. Vamos a hacer un Kocher amplio, ¿no? ¿Y para los ganglios linfáticos? No, ni siquiera para los ganglios linfáticos, solo para obtener movilidad para que podamos hacer ... Creo que puedo... No. ¿Has terminado? Bien, ahora, lo siguiente que hay que hacer es eliminar esto. ¿Y luego terminaremos tomando un poco de estómago? Todavía no sé lo que vamos a tomar, honestamente. Quiero decir, supongo que podríamos hacer un poco... Incluso podemos hacer una cuña si puedo sentirla. Es decir, queremos hacer lo menos posible. Es una niña pequeña y se trata de un pequeño tumor. Un tumor pequeño. Quiero decir, idealmente, me gustaría hacer una, ya sabes, una cantidad mínima. Bien, eso es todo. El gran problema para que intentemos no perdérnoslo, ¿verdad? Sí. ¿Hay alguno?, no. ¿Qué? Me preguntaba si había algún beneficio en un realcance similar. Bueno, no podían verlo en un visor. Oh, ¿fue solo en la ecografía? Sí, sí. Oh, me preguntaba cómo eran, porque la diferencia entre 5 y 7 milímetros no... Correcto, no, eso es correcto. Otro gástrico, ¿verdad? Sí, deslízalo hacia arriba. Sí. Tijeras. Corbata, por favor.
Ahí está nuestro páncreas. Y el problema, por supuesto, con esto es tratar de resolver... Donde está lo real. Wow, eso es un fastidio, ¿eh? Allí no veo nada. No, no puedo sentirlo. Eso es un gran fastidio, ¿verdad? Para ella. Supongo que podríamos intentar hacer una ecografía aquí o algo así, pero... No, pero hacerlo en el intestino realmente no funciona. Bueno, mira, el problema es que si está en la parte de abajo... Muy bien, vamos por aquí. Tira de eso hacia atrás. Que tomen esto aquí mismo. Sí, Schnidts. Así que acabamos de entrar en el saco menor, quiero decir el mayor, el saco menor, y ahora vamos a tratar de aislar y llegar por debajo de este duodeno. Y luego vamos a tener que tomar una decisión sobre si tenemos que sacarlo o no. Si no podemos sentirlo, vamos a terminar teniendo que hacer una resección duodenal y luego... obtener su cauterio ahora. Pastillas. Está aquí arriba. Así que esto se cae. Justo ahí. Levántelo con una almohadilla de regazo puntual. Ven por allá. Justo ahí. Y justo ahí. Justo ahí. Así que ahora estamos llegando debajo de la primera porción del duodeno, en la parte superior de la cabeza del páncreas. ¿Lo ves ahí mismo? Puedes ver que estás debajo de eso, ¿verdad? Llévalo ahí. Así que ya ves, ahora estamos completamente por debajo de la marca. Por supuesto, todo lo que siento es el píloro. No siento nada diferente. Está bien, Schnidts. Cortar. Ahora, lo que vamos a hacer es aislar la cabeza del páncreas. Así que vamos a anotar esto aquí. Esto va a ser, puedes tomar eso. Esta es la vena cólica derecha. 3-0. Quédate ahí. Así que todavía no hemos hecho nada para limitarnos. Todavía no hemos tomado ningún barco que sea problemático. Gracias. Muy bien, ahí está la marca. Somos, deberíamos ser así. Estamos más o menos por debajo de él, y no puedo sentirlo. Entonces, si estamos debajo de él y no puedo sentirlo, entonces vamos a tener que hacer una resección para sacarlo porque, ¿sabes a lo que me refiero? Muy bien, así que sostén eso ahí.
CAPÍTULO 2
Coloque su cauterio en la otra mano. Ven aquí mismo. Estamos aislando lo gastroepiploico, ¿verdad? Así que ahora... Otro Schnidt. Vamos a tomar la gastroepiploica, ¿verdad? Esa es la gastroepiploica correcta que sale de la GDA. Está bien, corta. ¿Es esto un? Sí, tómalo. Bien. Muy bien, corbata. Ve por debajo. Así que vamos a terminar teniendo que resecar la primera porción del duodeno, ¿verdad? Derecha. Tenga en la habitación TI-55 4.8, por favor. No lo abras. Permítanme poner esto aquí para hacer una imagen bonita. Esa es la cabeza del páncreas. Esa es la primera porción del duodeno. ¿Ves cómo hemos aislado la bombilla? Ahora podemos retroceder un poco más, sostenerlo ahí arriba, porque tenemos que conseguirlo, Schnidt. Tenemos que ir más allá de la marca, ¿verdad? Sí. Así que vamos a hacer Schnidt, Schnidt allí mismo. 3-0. Lo tengo. Cortar la primera porción del duodeno de donde está unido en el páncreas, ¿verdad? Así que todavía tenemos esto aquí, esto último poco. ¿Derecha? Espera un minuto, tienes que poner tu mano, tienes que tirar aquí y tienes que deslizarte de esa manera. ¿Ves la diferencia en el ángulo? Está bien, corta. Está bien, empate. Sostén ese retractor para mí, por favor. Está bien, ata eso. Mantén eso por un segundo. ¿Puedes sostenerme eso? Así es todo lo que necesito. ¿Está bien cortar solo ese poco? Solo tienes que darle la vuelta. Se sigue desprendiendo. Empuja contra él. No, no te aferres de esta manera, tráelo de esa manera. Ahora ve y levanta esto. Ese: tirar. Aquí tienes. Cortar. Está bien, ahora solo remolca así.
Así que ahora, ¿ves cómo tienes toda la primera porción del duodeno y el bulbo duodenal? ¿Derecha? Oh, sí, sí. Ahí está el píloro. Ahí está la bombilla. Ahora todavía no puedo sentir el tumor, pero ahora está lo suficientemente alto como para que podamos hacer lo que tenemos que hacer. Así que sostén eso así. Dale un cauterio. Ahora la pregunta es: zumbido allí. De acuerdo. Así que ahora estamos mucho más allá. Creo que ahora estamos obligados a aceptarlo. No puedo, no puedo, por mi vida, sentir el tumor. Bien. Y - y la ampolla y el CBD son... Ampulla ya está aquí. Quiero decir, no, eso es, eso está muy abajo, pero mira, estás muy arriba. No te llevas nada, ¿verdad? No estás tomando nada de lo que está entrando.
Oh, claro, correcto, está bien. ¿Podemos tener la TI-55 4.8, por favor? Así que esto es píloro. ¿Sientes el píloro? Siento el píloro, aquí. Muy bien, démosles una buena toma de video. La lesión es el tatuaje. Muy bien, de todos modos... Así que quieres traer eso. Quieres reticularlo y quieres deslizarlo hacia abajo, no, no. Está bien, sostén eso con una mano. Tengo esto. ¿Lo tienes? Esto tiene que estar todo el camino hasta allí, ¿verdad? Quiero decir, piensen en lo que estamos tratando de hacer. Estamos tratando de llevar esto lo más abajo posible... Está bien, puedes tomar eso. Tómalo. ¡No, no, no, no, no, no! Ahora hazlo. ¿Aquí? Sí. Cuchillo, por favor. Tienes que bloquearlo, ¿verdad? Bien. Ponlo ahí. Bien, ¿ves eso? Eso está grapado realmente en la segunda parte. ¿Necesitamos obtener un margen? Como, quiero decir, un congelado. ¿Te refieres a ver si podemos encontrarlo? Solo para asegurarnos de que no lo hiciéramos, ya sabes, quiero decir, ¿qué más íbamos a hacer? No puedo sacar más. No voy a hacer un Whipple. Oh, es verdad. Gracias. De nada. ¡Adiós! Así que vamos justo aquí.
CAPÍTULO 3
Schnidt. Schnidt. Así que voy a querer que esto vaya por el camino, y voy a querer que vean si pueden encontrar esto. Por mi vida, no puedo encontrarlo. Bien, tomemos este pequeño recipiente aquí. 3-0. Sí. Entonces vamos a querer un ILA 100. Resecamos en la segunda porción del duodeno. ¿Perdón? Dije que lo resecamos en la segunda porción del duodeno. Espera, podemos, puedes sentirlo. Bueno, el píloro está aquí, ¿verdad? Resecamos toda la primera parte. Resecamos todo el tatuaje. Bovie aquí mismo. Anota de esta manera. ¿Y cuántos milímetros se suponía que debía ser? 7 milímetros de profundidad. Parece algo que debería ser palpable. Schnidt. Así que necesito que se camine hasta el camino, y luego necesito que alguien llame desde el camino cuando lo reciba y lo mire. Muy bien, es el antro y la primera porción del duodeno, y se supone que hay un tumor neuroendocrino en el bulbo duodenal junto al tatuaje. Y resecé todo el tatuaje. ILA 100.
¿Así que quieres que esto se envíe a Frozen? Quiero que ellos encuentren el tumor, no me importa que hagan un congelado. Solo quiero que confirmen que el tumor está ahí. Bien. Tómalo. Necesito uno. Bien, aquí está el espécimen. Antro y bulbo duodenal. Resecamos esto todo el camino atrás. No puedes aguantar más. Es un Whipple o un busto. No voy a hacer un Whipple para un tumor neuroendocrino de 7 mm. No.
CAPÍTULO 4
Bien, ahora lo que tenemos que hacer es sacar a colación nuestra gastroyeyunostomía. Ella es... Sí. Está bien, zumbido aquí. La ventana está justo ahí. De esta manera arriba y abajo. Así que ahora estamos haciendo una ventana retrocólica para una gastroyeyunostomía. Esa es nuestra ventana. Ahora ligamento de Treitz, que está ahí. Vamos a bajar, y luego vamos a sacar una rama a través de nuestro agujero. Aguanta eso. Bien. Puntos, por favor. ¿Solo zumbar eso allí mismo? Eso, justo ahí. Pastillas. Agarra eso. Zúbeme. Está bien, está bien. Guarde eso. Bien, vayamos aquí.
Y vamos a pasar por aquí. Chasquear. Voy a dar otro punto. Dale una puntada. Veamos, estamos aquí. Ve a la derecha, sí, justo ahí. Pasa a la derecha por eso, más abajo. ¿Aquí? Sí. Chasquear. No más instantáneas después de esto. Puntada. Enciende las sedas. Otra pila de pastillas para mí. Y aquí mismo. Bien. Aquí arriba. Aquí. Aquí. Ciertamente no voy a hacer un Whipple con ella sin... De ninguna manera, no. ¿Crees que está paralizada? Aguja. Una más. No, está demasiado cerca. Sujétalos de esta manera. Consigue tu cauterización. Justo ahí. Y cortas en el... Justo ahí, sí. Hacia mí. Bien. Ahora azul. Sostén eso de esa manera. Sostén eso de esa manera. Muy bien, adelante. Mantente en lo alto. Mantente en lo alto. Bien. Mantente alto. Siempre mantente alto, ¿verdad? Mantente alto. Bien. Vicryls. 3-0 Corredores de Vicryl, por favor. Así que ahora lo que vamos a hacer es coser el estómago al duodeno, que está instalado aquí mismo. Así que comienzas aquí, ¿verdad? Vas a correr hacia mí, y vamos a hacer lo mismo que hicimos ayer, ¿verdad? Bien, adelante, aquí mismo. Bien. Esta es una máquina de coser Singer, ¿verdad? Ahora tienes eso. Tira de eso hacia ti. Tira de él hacia ti.
Así que estamos haciendo nuestra anastomosis. Esta es nuestra capa interna de running 3-0 Vicryl. Tira de él hacia ti. Al tirar hacia sí misma, se está preparando para poner el siguiente punto. Empuja hacia abajo, gira la muñeca. Aquí tienes. Es un buen bocado. Y hacia ti. De esta manera, así, sírvete a ti mismo. Estás demasiado atrás en el punto donde estás tirando. Baja en el punto donde estás tirando. Aquí mismo. No, ese bocado no es bueno. El ángulo está todo mal. Todo en él estaba mal. Adelante. Ponlo aquí mismo. Gira la muñeca. Tira hacia ti. Tira hacia ti. Tira hacia ti. Oh, mira eso, ¿no es así? Ángulo. ¿Era eso, era mi localizador? Sí. Haz un movimiento. ¿Te importa comprobarlo? Oh, oh, claro. Llévalo a la esquina. Justo en la esquina, justo aquí. No, eso es demasiado profundo. Toma una pastilla en tu mano. 45 fuera. Agárralo aquí mismo. Voy a entrar y salir de aquí. Ahora vas a llegar a los 90, ¿verdad? Así que vas a ir directamente a la calle, aquí mismo. Ahora vas a entrar directamente. Ahora vas a llegar a los 45. Te estás lastimando a ti mismo. Sólo tienes que empujarlo con la punta. Sácalo. Ahora 45 de esa manera. 45 de 45 a 45 pulg. Y eso le da la vuelta a la esquina. Ahora dale un revés y tráelo aquí. Ajusta la puntada. Sosténgalos en alto. Sujétalos para que te ayuden. Adelante. Justo debajo de ahí. Empuja esto hacia abajo. Después de esto vamos a usar sedas interrumpidas 3-0. Tomando demasiado grande, oh, mira cuánta mucosa, serosa tienes. Así que estás moviendo los pies, lo cual es bueno. Te estás preparando para que tus puntos sean más perpendiculares. Bien, mejor. Así que no he tenido noticias de la gente de patología. ¿No nos iban a llamar? Oh, ¿se lo dijiste? Bien. Gracias. Gracias. Así que justo debajo de aquí. Sí. Luego cárgalo de revés, y vas a entrar y salir de aquí. De aquí, de aquí. Esa es una puntada Connell para bloquear la última. Oh, ¿solo en la última? Está solo en la última, ¿verdad? Porque todo lo que estamos tratando de hacer es enterrar el último debajo. Así que vamos por ese camino, y luego tomamos esto de esta manera. Sí, ahora átalo. Súbelos. Así que puedes ver, parece que ni siquiera necesitas tener sedas en la parte superior, ¿verdad? Si lo has hecho bien. Todavía vamos a poner la segunda capa, pero puedes ver que parece que has terminado.
Muy bien, empieza aquí mismo, un pequeño bocado, y justo allí. Bien. Ese fue un buen bocado. Excelente. Puntada. Consigue una mordida perpendicular: gira la muñeca. No te acerques demasiado. Está bien, está bien. Si te acercas demasiado, lo harás, bien. Y ahora, aquí mismo, simplemente dispáralos al otro lado, no es necesario que estén tan juntos. Justo ahí. Así que estamos en muy buena forma porque no tengo mucho más que hacer. Si yo no puedo hacer esto, si no está fuera, ella necesita un Whipple, y yo, realmente no puedo, realmente no puedo hacer un Whipple. Demasiado para esto. Allí. Sí. ¿Solo uno más? Va a entrar ahí, ¿verdad? Tira de eso de esa manera. Ve a la derecha en ese espacio. Oh, es solo eso. Bien, no, fue bueno. Eso fue bueno. Eso fue bueno. Entonces, si no estás retrayendo, como si estás tratando de hacer la capa interna de esta manera, como si te retraes de manera divertida, entonces no se imbricará tan bien, ¿verdad? Correcto, si no colocas tus puntos correctamente, simétricamente, entonces no se imbrica, ¿verdad? O como si te detuvieras en el lugar equivocado, entre lo incorrecto... Sí, eso tampoco funcionará. No girará. Es cierto, si estuviéramos haciendo una anastomosis en algún otro servicio, y apreciar lo difícil que es la imagen especular. No necesito un congelado. Solo necesito saber que, bueno, me gustaría saber que el espécimen está allí. Norma en eso. Muy bien, ¿me oyes? Sí, señor.
Hola, soy el Dr. Black-Schaffer que llama desde patología con respecto a un paciente. Abrimos la porción corta del espécimen de duodeunm y, justo al lado de la unión entre el estómago y el duodeno, había un nódulo submucoso de 0,7 centímetros. Brillante. Gracias. ¿Quieres otra resección? No, señor. Gracias. Muchas gracias. Genial. Está bien. Bien. Y justo ahí. Sí. Muy bien, chicos, esa es una buena noticia. Voy a dar una puntada más. El otro está a tu derecha. Vean eso de ahí para allá, de allá adentro y a través de eso. Sí, y luego a través de eso, no, corte de borde, ¿lo ves? Borde cortado: está justo ahí. ¿Ah, aquí? Sí. Está bien, ata eso. Número 1, Prolene a continuación. Corta esos tres, por favor. Es increíble. No podía ver esa cosa, no podía sentirla. Es porque estaba contra el píloro, ¿verdad? Oh, tal vez era justo en la sección transversal correcta que podían verlo. Bueno, fue contra el píloro. Eso tiene mucho sentido. Muy bien, si hay una pausa en la mesa, ¿podría sacarla, por favor? Número 1, Prolene.
CAPÍTULO 5
[No hay diálogo.]