Liberación de contractura e injerto de piel de espesor completo para volar el dedo índice con inserción de alambre K
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Las muertes relacionadas con traumatismos causan muchas muertes al año, y las quemaduras contribuyen a muchas de estas muertes. La morbilidad y mortalidad de las quemaduras ha mostrado una disminución desde el desarrollo de un manejo más escrupuloso. Las complicaciones derivadas de una herida por quemadura mal cicatrizada pueden conducir a déficits funcionales y resultados generales estéticamente desfavorables que conducen a angustia psicológica. Debido a la naturaleza inquisitiva de los bebés y niños pequeños, y su naturaleza para aprender el mundo con sus manos, sus regiones sensibles, como las manos, se convierten en objetivos probables de quemaduras. El rápido crecimiento de los bebés ejerce un estrés adicional en el cirujano para recrear la anatomía normal de la mano defectuosa. El tratamiento difiere según el tamaño y la profundidad de la herida de la quemadura. Las quemaduras superficiales se pueden tratar de forma ambulatoria y se espera una curación espontánea en 2 o 3 días con cicatrices mínimas. Las quemaduras profundas, particularmente en poblaciones pediátricas, necesitan una atención considerable para evitar la contractura secundaria que conduce a la deformidad. Existen muchas opciones de tratamiento, pero en áreas sensibles como las manos y la cara, los injertos de piel de espesor completo se ven favorecidos debido a su curación superior y a la disminución de la probabilidad de contractura secundaria. Los avances en la medicina moderna han ampliado las opciones de tratamiento con procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, junto con la utilización de factores de crecimiento, como el TGF-B1, que aceleran la curación. Este artículo tiene como objetivo guiar al cirujano en el manejo de una herida por quemadura pediátrica con un arsenal de opciones de tratamiento con el objetivo de lograr la movilidad y funcionalidad completas de la mano.
Después de la quema; deformidad de la mano; pediátrico; contractura; trasplante de piel.
Las lesiones por quemaduras son un importante problema de salud mundial debido a su alta morbilidad y mortalidad. Las cicatrices cutáneas causadas por quemaduras superficiales y de espesor total conducen a un deterioro funcional y a resultados estéticamente desagradables que conducen a la angustia psicológica. En las primeras cuatro décadas de vida, el traumatismo es la principal causa de muerte y discapacidad, y el traumatismo por quemaduras constituye la segunda causa más común de muerte relacionada con el trauma. 1
En los casos de quemaduras superficiales en las manos, el retorno a la función normal se produce en el 97% de los casos, en comparación con el 81% en las quemaduras profundas. 2 Las quemaduras pediátricas en las manos presentan un mayor riesgo de deterioro funcional y estético debido al rápido crecimiento durante la infancia y deben tratarse con prontitud. 3
La contractura de la herida se produce de forma secundaria a la interrupción de las fases fisiológicas normales de la cicatrización de la herida: inflamación, proliferación y remodelación del tejido local. 4 En el caso de las quemaduras profundas, en particular, la activación de los fibroblastos dérmicos conduce a grandes cantidades de colágeno y citoquinas inflamatorias con menos colagenasa para descomponer el colágeno. 4 Cuando los fibrocitos migran de la médula ósea al tejido lesionado, se diferencian en fibroblastos y, finalmente, en miofibroblastos, lo que provoca la contractura de la herida. 4 Cuando hay una desregulación entre el aumento del colágeno tipo III y la disminución del colágeno tipo I, esto puede conducir a la formación de una cicatriz contraída hipertrófica. 4
Para nuestro paciente, la liberación de la contractura cutánea se logró a través de una incisión, seguida de la inserción de K para evitar la pérdida del injerto de piel mediante la inhibición de la flexión en el postoperatorio. Nuestro injerto de piel de espesor completo se extrajo de la región de la ingle del paciente. Se añadió un apósito apropiado al injerto de piel.
Un paciente masculino de 1 año se presentó en el Hospital Shriners para Niños después de un accidente por quemadura hace 1 año. El paciente tiene cicatrices notables cerca de la porción proximal del dedo índice con una contractura evidente en la posición flexionada. Por el momento, se desconocen las imágenes previas. En este momento se desconoce el resto de los antecedentes de los pacientes.
Los hallazgos del examen físico observados en este paciente fueron consistentes con una disminución moderada en el rango de movimiento y una distorsión mínima del dedo índice. Se encontraron cicatrices notables a lo largo de la cara volar en el dedo índice con evidencia de contractura que conducía a un dedo persistentemente flexionado. No se observaron otros hallazgos significativos.
La historia natural de las quemaduras en las manos depende de la extensión de la lesión y de la ubicación. La lesión se desarrolla debido a un daño térmico directo o secundario a la posición negativa intrínseca por edema e insuficiencia vascular. 2 Como se discutió anteriormente, la función normal de la mano se recupera en el 97% de los pacientes con quemaduras superficiales en comparación con el 81% de las quemaduras profundas. La contracción es el método mediante el cual se curan las quemaduras profundas, y el alcance de la contractura depende de la cantidad de piel perdida debido a la quemadura profunda. 2 Las quemaduras palmares dan lugar a una piel dorsal laxa, lo que permite que el edema se acumule causando una distorsión de las estructuras anatómicas de la mano. 2 La acumulación de edema puede conducir al síndrome compartimental, que requiere atención urgente antes de que se produzca la isquemia muscular intrínseca y el compromiso vascular distal. 2 Si se observa una quemadura superficial en un examen físico, es apropiado realizar un seguimiento ambulatorio del paciente, sin embargo, las quemaduras mayores son una indicación para el ingreso hospitalario.
Recuperar el rango completo de movimiento es el objetivo cuando se trata de heridas en las manos y se optimiza con programas de rehabilitación intensivos desde el primer día. La movilización temprana, una vez que el edema ha disminuido, es un paso importante, ya que permite una recuperación más rápida. 2 Se permite el estiramiento pasivo de la piel en proceso de curación si la quemadura se deja sola para la curación espontánea. Por el contrario, se fomenta el movimiento activo de los dedos cuando se ha producido el injerto de piel, evitando que el injerto se cizalle. número arábigo
Las heridas por quemaduras tienen una multitud de opciones de tratamiento que van desde conservadoras hasta quirúrgicas y biológicas. Con los avances en la ciencia y la medicina regenerativa, las opciones de tratamiento han florecido. El mejor resultado de una quemadura en la mano es cuando se evita que se desarrollen deformidades en primer lugar. Esto se puede lograr con la reanimación urgente de la mano durante la fase aguda, la cirugía de escisión, la cirugía reconstructiva y la fisioterapia. Una persona corre el riesgo de sufrir deformidades en la mano cuando no se realizan estos procedimientos. número arábigo
Existen múltiples métodos de tratamiento disponibles para las heridas por quemaduras. Estos incluyen intervenciones quirúrgicas como injertos de piel con inserción de alambre K y tratamientos no quirúrgicos. Los tratamientos no quirúrgicos pueden consistir en un apósito antiséptico y fisioterapia agresiva para evitar que se desarrollen deformidades. Es importante tener en cuenta que estos son solo algunos de los métodos, y la elección del tratamiento puede depender de varios factores, como la naturaleza y el alcance de la herida por quemadura, la calidad o el estado de la herida en particular y el historial de alergias del paciente. 3
A la hora de decidir qué técnica de injerto de piel utilizar, hay que tener en cuenta los pros y los contras de los injertos de piel de espesor total frente a los injertos de piel de espesor dividido. Los injertos de piel de espesor completo tienen superioridad sobre los injertos de piel de espesor dividido en términos de su funcionalidad y resultado cosmético. Además, la contracción secundaria es mínima en el injerto de piel de espesor completo, y la coincidencia del color de la piel es más precisa. 3
En ocasiones, cuando es evidente que se produce una deformidad en el cuello de cisne o en el boutonniere, está indicada la liberación temprana del tejido para evitar la atenuación del aparato extensor. Este enfoque integral de la atención postoperatoria puede mejorar significativamente el proceso de curación y la calidad de vida del paciente. 5
Además de los injertos de piel, existen otras opciones quirúrgicas que se pueden considerar. Una de esas opciones es el reordenamiento de la piel, también conocido como plastia Z. La plastia en Z es un procedimiento quirúrgico que consiste en realizar una incisión en forma de Z a lo largo de la línea de mayor tensión de una cicatriz. Las solapas triangulares superior e inferior se "cambian" a las posiciones opuestas. Esta técnica se utiliza para alargar la cicatriz, reduciendo así la tensión y mejorando el aspecto tanto funcional como estético de las cicatrices. 11
Otra opción es el uso de colgajos donantes de piel más complejos. Estos colgajos, que traen su propio suministro de sangre desde el sitio donante del colgajo, se pueden usar dependiendo de la ubicación de la cicatriz y los objetivos personales del paciente. Estos procedimientos pueden ser particularmente beneficiosos para injertos y colgajos grandes, y pueden requerir una hospitalización. 12
Los emolientes postoperatorios, como ungüentos o cremas antibióticas, a menudo se usan para mantener la herida húmeda, prevenir o tratar infecciones y ayudar en el proceso de curación. Estos emolientes también pueden ayudar a reducir la inflamación y acelerar el proceso de curación. 13
El masaje es otra medida postoperatoria importante. Puede ayudar a estimular el sistema linfático, ayudando en el drenaje del exceso de líquido, reduciendo la inflamación y acelerando el proceso de curación. El enrollamiento de la piel puede ayudar a liberar la unión de la cicatriz a las capas más profundas de la piel, mientras que la liberación miofascial indirecta puede ayudar a aliviar el sistema nervioso al aliviar la presión de la cicatriz. Los hallazgos indican que el masaje de cicatrices podría ser beneficioso para reducir la altura de la cicatriz, la vascularización, la flexibilidad, el dolor, el prurito y la depresión asociados con las cicatrices de quemaduras hipertróficas. 14
La férula desempeña un papel crucial en el tratamiento de las heridas por quemaduras. Hay tres tipos de férulas que generalmente se usan con pacientes quemados: férulas estáticas, estáticas progresivas y dinámicas. Las férulas estáticas o primarias se utilizan en la fase aguda para la protección del injerto de piel después de la cirugía o el posicionamiento anticontractura. Estas férulas se aplican a la piel intacta adyacente. Además, los ejercicios también son vitales para mantener y mejorar el rango de movimiento. 15
La razón detrás del tratamiento fue que al liberar la tensión en la superficie volar del dedo índice, podríamos extender completamente el dedo, lo que permitiría un rango completo de movimiento. Se creará un defecto en la superficie volar que se incrustará con un injerto de piel de espesor completo. Se implantará un alambre K en el dedo para estabilizarlo en la posición extendida y evitar la flexión del dedo que puede conducir a la pérdida del injerto de piel.
Un bebé varón de 1 año de edad se presenta con un dedo índice flexionado alrededor de un año después de sufrir una quemadura en el dedo índice. El objetivo del procedimiento era liberar la contractura, insertar un alambre K para estabilizarlo y colocar un injerto de piel de espesor completo. La mano y el antebrazo distal fueron desangrados para disminuir el sangrado durante el procedimiento. Se realizó una incisión en el dedo índice proximal. Se utilizaron ganchos y una hoja de 15 para retraer la piel adicional. Se realizó una manipulación cuidadosa de la piel y la fascia para evitar daños en las estructuras neurovasculares cercanas. A través de la meticulosa extensión de la fascia mediante un Adson con dientes, se logró la liberación óptima de la contractura. La fascia expuesta se midió con una regla para determinar la cantidad de injerto que se necesitaría para el injerto. El sitio donante fue el pliegue de la ingle. Se utilizó un bisturí y un chasquido para extraer el injerto del pliegue de la ingle, seguido de la eliminación de la grasa del injerto. Se aplicó anestesia local en el sitio donante, seguido de cierre con Monocryl 3-0 para la capa dérmica y 4-0 para la capa subcutánea. También se aplicó Dermabond. Antes de que se insertara el alambre K, se cauterizó el dedo índice para limitar el sangrado. Para un mejor control y estabilización del alambre, el cirujano que realizó la cirugía se atragantó con el alambre K en el taladro. El alambre K se insertó por el eje del dedo índice terminando en la articulación metacarpofalángica, lo que inhibe cualquier movilidad del dedo. Dado que la liberación estaba cerca de la cabeza del metacarpiano, el alambre K se insertó de una manera que solo permitiría que el dedo se moviera como una sola pieza, lo que se confirmó después de la colocación. Se realizó la confirmación de un flujo sanguíneo adecuado al dedo antes y después de la colocación del alambre K. A continuación, se insertó una bola Jurgan de 2/8 en la punta del alambre K para proteger la punta del dedo. A continuación, se aplicó el injerto de piel mediante suturas reabsorbibles crómicas 4-0. Se administró un bloqueo nervioso en el dedo índice para aliviar cualquier dolor cuando el paciente se despierta. La decisión de hacer el sitio de la incisión por encima de la cicatriz antigua se tomó porque la piel del pliegue se había desplazado distalmente, lo que le permitió darle a la mano del paciente una piel de palma más glabra, lo cual es importante en un niño pequeño en crecimiento. El cirujano cubrió la herida con un apósito Xeroform, una gasa estéril y una férula de plástico que mantenía todo en su lugar.
Los pacientes quemados pueden enfrentar déficits psicológicos y funcionales secundarios a la contractura de la piel meses o incluso años después del evento desencadenante. Teniendo en cuenta que las lesiones por quemaduras ocupan el tercer lugar entre las muertes relacionadas con lesiones en niños de 1 a 9 años de edad, es imperativo tener especial cuidado. 6 Las poblaciones pediátricas tienen ciertas características que merecen especial atención. Las características distintivas de los niños incluyen la fisiología del manejo de líquidos y electrolitos, las diferencias en el requerimiento de energía y las diversas proporciones corporales, lo que justifica una perspectiva de tratamiento diferente a la de los adultos. Se propone que si se tiene este cuidado especial durante el manejo inicial, estos niños pueden integrarse mejor en la sociedad. 6
Los niños, en comparación con los adultos, tienen una mayor superficie corporal de la cabeza y el cuello, en relación con su tamaño corporal total. Esta diferencia debe tenerse en cuenta a la hora de calcular el alcance de la lesión por quemadura. Los niños tienen aproximadamente tres veces la proporción de superficie corporal a masa corporal que los adultos, por lo tanto, las pérdidas de líquidos son proporcionalmente mayores en los niños. Esta rápida pérdida de líquido puede provocar hipotermia, que debe evitarse. Se sabe que los niños menores de dos años tienen finas capas de piel y tejido subcutáneo aislante, lo que los predispone a la hipotermia. 6 Para agravar aún más la lesión, la regulación de la temperatura en niños muy pequeños se basa parcialmente en la termogénesis sin temblores, lo que en consecuencia aumenta aún más la tasa metabólica, el consumo de oxígeno y la producción de lactato. 6
Una consideración adicional que debe hacerse es la necesidad de admisión de pacientes pediátricos. Algunas indicaciones para la hospitalización incluyen: espesor parcial superior al 10% de la superficie corporal, quemaduras de espesor total superior al 2% de la superficie corporal total y quemaduras que afectan la cara, las manos, los genitales, el perineo o las articulaciones principales. 6
Cuando se necesita reanimación con líquidos, se debe prestar especial atención a los bebés debido a la mayor tasa metabólica, que es responsable del aumento de la cantidad de pérdida de agua renal. La fórmula de Parkland calcula la cantidad de líquido que se debe administrar al paciente quemado durante un cierto período de tiempo. Para su uso en la población pediátrica, el Instituto Shriners para Quemaduras elaboró una versión modificada de la fórmula. 6
Las contraindicaciones absolutas para el injerto de piel incluyen la extirpación incompleta del cáncer del sitio, la infección activa y el sangrado incontrolado. 7 Las contraindicaciones relativas incluyen el tabaquismo, los medicamentos anticoagulantes, los trastornos hemorrágicos, el uso crónico de corticosteroides y la desnutrición. 7
Las consideraciones adicionales para los injertos de espesor dividido incluyen evitar los márgenes casi libres debido al mayor riesgo de contractura secundaria. Con respecto a los injertos de espesor total, no deben utilizarse en sitios avasculares mayores de 1 cm.7 Además, se debe tener especial cuidado de no lesionar los tendones flexores y los haces neurovasculares en el lado radial y cubital del dedo índice.
Los traumatismos causan muchas muertes en todo el mundo, siendo las quemaduras las responsables de la mayoría de estos casos. 1 Nuestro paciente experimentó una herida por quemadura en el dedo índice aproximadamente 1 año antes de buscar tratamiento y tenía una cicatrización hipertrófica notable que condujo a la contracción del dedo índice en la posición flexionada. Este hallazgo fue una indicación para que el manejo quirúrgico liberara la contractura y recuperara el rango completo de movimiento y funcionalidad del dedo lesionado. Para tratar al paciente se utilizó la inserción de alambre K y un injerto de espesor total.
Las heridas por quemaduras conducen a la alteración de la barrera normal de la piel que necesita ser reemplazada, ya sea con cicatrización espontánea o mediante el uso de sitios donantes autólogos. 8 Los injertos de piel se han utilizado desde el siglo XIX y son reconocidos como el tratamiento principal para tratar el tejido cutáneo perdido. 6 Los injertos de piel de espesor dividido han sido el estándar de oro para tales procedimientos, aunque esta técnica tiene muchas desventajas, como la creación de una herida grande, lo que contribuye a aumentar el dolor, el riesgo de infección y la cicatrización. 8 Además, los injertos de espesor dividido carecen de los elementos necesarios, como fibroblastos dérmicos, folículos pilosos y glándulas sudoríparas, para la cicatrización adecuada de las heridas. 8 Estos factores conducen a la formación de cicatrices, contractura de la piel y desecación de la herida.
Comparativamente, los injertos de piel de espesor completo muestran menos contractura de la piel y menos cicatrices porque incluyen los componentes para una cicatrización óptima de las heridas. Sin embargo, una desventaja de los injertos de piel de espesor total es la necesidad de un suministro rápido de sangre secundario a una mayor demanda metabólica. 8 La quemadura se encontraba en una región estética sensible; Por lo tanto, se prefirió el injerto de piel de espesor completo para este paciente, ya que una contracción secundaria conduciría a déficits funcionales significativos desde el punto de vista clínico.
Aparte de las técnicas convencionales de injerto de piel, la medicina moderna para las heridas por quemaduras ha mostrado un progreso significativo en los últimos 10 años. Con los avances en el campo de la medicina regenerativa, los agentes biológicos han mostrado resultados prometedores. El sistema inmunitario desempeña un papel importante en el proceso de curación de las heridas por quemaduras, proporcionando así un objetivo para el tratamiento. Las terapias basadas en el sistema inmunitario incluyen el lipopéptido 2 activador de macrófagos (MALP-2) y geles de plasma rico en plaquetas para resolver las heridas por quemaduras crónicas. 9 Se han demostrado diferentes niveles de éxito en los ensayos clínicos con el factor de crecimiento transformante B1 (TGF-B1), la interleucina-10 (IL-10), la manosa-6-fosfato (M6P) y el nefopam para la prevención de cicatrices. 9
De acuerdo con Larouche et al.9, el TGF-B1 ha demostrado disminuir el tamaño de la cicatriz en los ensayos clínicos de fase I y II, aunque nunca se observó una regeneración completa. Además, la terapia con TGF-B1 en las primeras etapas de la reparación de heridas acelera la cicatrización de heridas, que consiste en el reclutamiento autolimitado de células inmunitarias, seguido de proliferación celular y reepitelización. Sin embargo, una vez que se ha producido la fase de remodelación, la terapia con TGF-B1 puede conducir a un aumento de la formación de cicatrices.
Es posible el desarrollo de un tratamiento más nuevo y rentable. La piel porcina modificada genéticamente [knockout de alfa-1, 3-galactosiltransferasa (GalT-KO)] puede convertirse en un xenoinjerto fácilmente accesible en un futuro próximo. Se ha demostrado que este avance tiene una tolerancia similar a la de los aloinjertos frescos o criopreservados. El apliinjerto es un tipo de gráfico "completo" que contiene elementos epidérmicos y dérmicos y ha demostrado mejorar los resultados cosméticos y funcionales en comparación con un autoinjerto. 10
Aunque este artículo menciona la investigación en curso de nuevas opciones para el tratamiento de quemaduras, hay una serie de opciones de tratamiento en fases de ensayo clínico. Con los nuevos métodos que se descubren cada año, la disminución de las complicaciones y el malestar psicológico reducirá la morbilidad y mortalidad de las lesiones por quemaduras, mejorando en general la calidad de vida de los pacientes.
Alambre K, insertador de alambre K, cortador, doblador, férula.
Nada que revelar.
Los padres de la paciente a la que se hace referencia en este vídeo han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Boyle RP, Poster J, Friedstat J. Liberación de contracturas e injerto de piel de espesor completo en el dedo índice volar con inserción de alambre K. J Med Insight. 2024; 2024(287). doi:10.24296/jomi/287.
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CAPÍTULO 1
El caso de hoy involucra a un niño que tuvo una quemadura hace aproximadamente un año, y como suele suceder, como si tratáramos de hacer que se movieran y movieran los dedos, pero a veces las fuerzas de la cicatrización hacer que el dedo se flexione volarly, como lo ha hecho. Y lo que él tiene es una especie de una especie de dedo índice flexionado que no puede enderezar del todo. Y lo que vamos a hacer es liberar la tensión en la superficie volar del dedo, para que pueda enderezarse por completo. Crearemos un defecto en la superficie volar de la piel y luego pondremos una piel injerto en eso. Porque lo vamos a soltar en su dedo, y él no va a mantener su dedo derecho hacia nosotros, le pondremos un alambre K de metal en el dedo para mantenerlo en posición. Esto evitará que el dedo se mueva y pierda el injerto de piel al cizallamiento. También ayudará a mantener la piel y todo completamente alisado Así que cuando cosemos todo, Sabemos que estará en una buena posición funcional para él. Porque él es tan joven, ciertamente existe la posibilidad de que esto se repita, y como es un pequeño defecto, Creo que la mejor opción para él sería un pequeño injerto de espesor completo, en el que puede tomar una pizca de piel de su ingle. No va a ser un gran defecto, Si se tratara de un defecto mayor, entonces usaríamos un injerto de espesor dividido. En términos de esta operación, Yo diría que iba a dividirlo en 3 pasos, tal vez el... De 3 a 4 pasos como máximo. Una es liberar el tejido cicatricial, teniendo cuidado de no herir a la, tendones flexores, y también hay que tener en cuenta los haces neurovasculares en el y los lados cubitales del dedo índice. Una vez que el dedo esté completamente enderezado, luego colocando el alambre K en su lugar, para que se estabilice, y que conozcamos el tamaño del defecto. Y la tercera es coser el injerto de piel. Y luego la cuarta, si es lo suficientemente grande, es poner un cojín o algún tipo de vestirse, y que puede ser un apósito que está cosido en su lugar, envuelto en su lugar, y/o reforzado con algún termoplasto, que es un material de férula para ayudar a mantener su dedo fuera para que no pueda tratar de Minimiza la posibilidad de que pueda moverlo mientras todo se está curando.
CAPÍTULO 2
Así que puedes ver como si le tiraran de la piel palmar dorsalmente, así que lo que vamos a hacer- ¿Tienes un rotulador? Lo que vamos a hacer es tratar de liberarlo para que se vaya de vuelta a donde solía estar. Entonces, la cicatriz está más apretada aquí, Así que probablemente... ¿Es esa la cicatriz de un lanzamiento anterior o es de otra cosa? Puede ser solo por la forma en que él ha sido sanado, porque... puedes ver cómo todo está tirando, una vez que hacemos eso, entonces esta piel palmar volverá por ese camino, esto irá por aquí, Habrá un espacio y pondremos un pequeño injerto de piel. Entonces, lo que haremos, en lugar de poner un torniquete completo, lo que puedes hacer es hacer lo mismo, así que lo que voy a hacer es Voy a empezar a envolver esto. Es posible que tenga que envolverme un poco más arriba en el antebrazo. Haré esto por sus deditos. Eso se ve un poco más pálido. Eso es para que puedas decir que realmente está funcionando, no es perfecto, pero es... Va a ralentizar la hemorragia. ¿Puedo ver una hoja de 15 y un epi soak?
CAPÍTULO 3
Muy bien. Así que, de nuevo, estoy manteniendo la tensión aquí. Será similar a lo que hemos hecho antes, donde era solo Presión muy ligera. Incisión. De acuerdo, sí, si lo configuras allí, probablemente lo usaré en un momento. Tomaremos los pequeños ganchos dobles. Así que puedes ver el comienzo de esa versión. Y ahora vamos a hacer lo mismo que antes. Uno ahí mismo. 1515 sería genial. Porque todo está distorsionado con las cicatrices, Soy muy cuidadoso con la cantidad que estoy liberando porque me preocupo por el haces neurovasculares por debajo. Porque dependiendo de dónde estemos, A veces pueden distorsionarse en su ubicación. Y así, lo último que quieres hacer es pensar que no están ahí. Y descubrir que, de hecho, están ahí, y entonces te das un problema real. Lo que verás ahora es que su dedo está bastante recto, y puedes probablemente, podemos devolver los cables K porque ahora la mayor parte de ella la puedo hacer con mi- Ya sabes, ahora el dedo está en una posición mucho más segura. Así que, vamos a soltar esto un poco más. En este no se llega a crear tanto comedero, porque el dedo es tan Pequeño, pero ahora se puede ver, como si el dedo estuviera recto. Y probablemente podamos obtener un poco más de un lanzamiento aquí. Así que lo que te pediré que hagas es que me sostengas el dedo de esta manera. Pon el dedo índice debajo. Tomaré a Adson con dientes. Así que, de nuevo, trato de agarrarme por dentro, por debajo. Una cosa que es diferente con la mano y la cirugía de la mano es que se extiende mucho, Muy poca extirpación de tejido. Debido a que hay tantas estructuras importantes en el dedo- ¿Puedo tomarte prestado esto por un segundo? Además, la punta siempre está curvada hacia arriba, por lo que no puedo lesionarme estructuras importantes. Si la punta está curvada hacia abajo, entonces puedo causar problemas. Y así, lo que puedes ver- Como, estamos creando un poco de depresión aquí, Pero no es lo mismo que antes. Exactamente. E incluso si alguna vez me agarro de la piel como lo hago aquí, Es muy suave y es muy mínimo. A veces puedes hacerlo todo con- extendiéndose solo, pero... Aquí vamos. Así que ahora puedes ver- El dedo está muy, muy recto. Si profundizamos un poco más, Empezarás a ver el tendón flexor aquí, y entonces, eso es lo que estoy tratando de evitar, y al dejar este tejido sobre él, debe protegerlo, Así que no tenemos que preocuparnos por los problemas de exposición de los tendones. Pero se puede ver, como una laxitud significativa, Ahora su pliegue está de vuelta donde se supone que debe estar. Y también hay piel extra. Lo mismo por aquí. ¿Cuánto tiempo deben permanecer los cables K una vez colocados? Por lo general, un par de semanas, ¿puedo ver una regla, por favor? Entonces, ahora medimos el tamaño de nuestro injerto de piel, por lo que necesitamos aproximadamente: un poco más de un centímetro por- un poco menos de 2. ¿Marcador?
CAPÍTULO 4
Entonces, si nos gusta un poco, eso es 2.5. Así que dijimos que necesitábamos un poco más que... ¿Dijiste que lo colocamos justo en el pliegue? Mm Hmm. Así que si necesitamos algo como... Como si eso fuera suficiente. Entonces, lo que haremos es simplemente disminuir. Eso nos dará mucha piel, incluso podría hacerla más pequeña, y hacer algo como esto. Porque esta piel se va a estirar un poco. Bien.
Esto solo nos ayudará con un poco de hemostasia. No, lleno. Necesitamos un Kerlix más. Tijeras pesadas. Y entonces puedes mirar, sangra, El dedo es rosa, eso es de lo que quieres estar seguro. Y entonces podemos simplemente eso.
Así que Mucho de esto también es sensación. ¿Tienes un chasquido? Lo que podemos hacer entonces es: sustituir esto aquí. Perfecto. Y una vez que has soltado un poco estos bordes... Soy muy cuidadoso con esto cuando lo hago sobre mi dedo, Preferiría que hubiera un poco de grasa como la que hay aquí. ¿Los espesores completos siempre se cosechan de esta manera, o puede hacerlo con- ¿Te gusta un ajuste más grueso en el dermatoma? Algunas personas lo han probado con una configuración más gruesa en el dermatoma, No creo que eso funcione como, básicamente estás tomando una división muy gruesa la mayor parte del tiempo, Pero puedes hacerlo.
Algunos curvos, otros chasquidos. Lo que puedes ver aquí es que obtuvimos una buena cantidad de grasa, no toda, Y luego pongo otro broche en el otro lado, y actúa como un peso, Así que lo pone sobre mi dedo muy bien. Ahora lo que hacemos es recortar la grasa. Lo único bueno de los injertos pequeños es que no hay mucha grasa. ¿Tienes otra instantánea? Mm hmm, sí, estos son buenos. Y lo que deberías ver es una superficie mayoritariamente blanca Porque eso es todo lo que estamos viendo en este momento es la dermis. Se deshizo de casi todos de la grasa. A veces es muy difícil conseguirlo todo. El suyo salió agradable y fácil, lo cual es... Muy bien, aquí está la piel. Podemos envolverlo en un poco de un Veamos cómo se ve esto.
Necesitaremos el 3-0 de Monochryl en un segundo. Y entonces, ¿puedo tomar el local? Bien. Así que pondremos algunos aquí. ¿Cerramos esto principalmente? ¿Tienes más? Entonces cerraremos esto principalmente, exactamente. ¿Haces 3-0 interrumpido y luego? Sí, 3-0 dermal, y luego un 4-0 subq. Me quedo con el 3-0 Monocryl, por favor. Puedes cortarlos directamente en el nudo, perfecto. A veces te sale una oreja de perro, lo arreglaremos. Puedes tratar de ocultarlo en el pliegue de la ingle lo mejor que puedas. No, Dermabond, y eso es todo. Arreglaremos esto. Eso se ve mejor, lo encajaremos con el- con el Monocryl porque... ¿viste cómo tiraba? A veces se puede conseguir con una puntada, Pero cuando tiene hoyuelos de esa manera, y él crece, como si fuera a querer su pliegue de la piel para poder moverse con él. Sí. Además, el 4-0 tendrá un- Puedes ponerlos en profundidad, y hacer que lo arregle a veces por ti, así que... Vamos a ver, eso debería sanar de una manera en la que realmente no lo va a notar demasiado. Y la morbilidad es mucho menor a partir de esto, como- Incluso si tratáramos de tomar un pequeño injerto de piel de espesor dividido, como... La máquina, incluso en su configuración más pequeña, cosecharía mucha más piel de la que necesitamos. Y así... Si necesitáramos tanta piel, sería una historia diferente. Entonces lo que haremos es... Sumerge esto para que el nudo sea profundo. Dado que el Dermabond tarda un poco en secarse, y casi siempre desea Hazlo al final, cuando quieras terminar. Me lo acabo de poner ahora, así que será... para cuando terminemos de coser, y de alambrar K, y de hacer todas nuestras cosas... Este es un muy buen aderezo para los niños, porque lo pones debajo del pañal, y se pueden mojar, y no pasa nada porque el Dermabond lo protege. Déjame asegurarme de que su... Si pongo más, solo quiero asegurarme de que se asiente en el pliegue de la piel abierto. Porque si lo pegamos con el pliegue de la piel cerrado, no será tan feliz cuando intenta moverse, y no podrá decírselo a su mamá y a su papá. Así que lo que te pediré que hagas con tu mano izquierda es mantener su piel abierta como esto por un rato, oh, lo siento, con la mano derecha, la otra izquierda. Estos son un poco más difíciles de hacer esos pequeños dardos porque son muy pequeños. A ver, creo que esto funcionará. No me importa sangrar demasiado por los bordes de la piel, en realidad es... Una buena señal. Muy bien, K-wire.
CAPÍTULO 5
¿Se puede subir el acelerador? ¿Puedes, por favor?, sí. Sigue. Un poco más. Muy bien, bueno, debería funcionar. Así que ahora... Al principio me atraganto con el K-wire, para tener un buen control sobre él. Y es mucha visualización porque... Entra justo debajo de la uña, ahí es donde el... Y luego apunto directamente hacia el eje del dedo. Y una vez que empiezo... Ahora vamos a tratar de alinear esto para que esté en un buen plano de esta manera, corriendo a lo largo del eje, y luego también en una buena posición en la otra dirección. A veces tienes que ponerte de pie para hacer esto. Saca estas cosas. Así que, de nuevo, una buena posición allí, y luego siempre comprueba ambos... Y lo sentirás a medida que avanza hueso, se ralentizará. Ahora veamos en qué punto estamos. Y luego empujar para mostrar, eso es correcto. Era que un poco demasiado superficial allí, podía verlo venir hacia el dedo, así que entonces... Por lo tanto, esta vez me inclinaré un poco más hacia volar. Eso está mejor. Así que ahora verás que su dedo realmente no se mueve, pero sigue siendo, de nuevo, Es un poco, sigue moviéndose, se puede ver cómo está alineado. Todavía está llegando un poco dorsal allí, así que... Tengo que cambiar mi ángulo un poco más. Se está retirando un poco. El seco Raytech. Está en un buen plano lateralmente, a veces solo hay una posición, sólo... funciona mejor. Tijeras. Un poco más allá, y luego, con suerte, debería inmovilizarse en la articulación MCP. Eso es MCP. Eso debería ser suficiente. Aquí vamos. Sí. Ahora, puede... Ya casi llegamos. Eso lo retendrá, sí, mira ahora cómo todo el asunto, no se mueve, es... No puede doblar ese dedo, esa es la clave. A veces son un poco más fáciles de colocar que otras. ¿Lo perforas a través de todos los huesos del dedo? ¿Lo perforas en la parte inferior? Sí, se obtiene justo en la falange distal a la derecha debajo del lecho ungueal. Y luego tratas de pasarlo directamente por el pozo, y te gusta... puedes hacerlo con un arco en C o puedes hacerlo con visualización, simplemente visualizando dónde están tus dedos y luego imaginando la trayectoria del alambre que lo atraviesa todo. ¿Pero no lo taladras como la mano ni nada? Vas a por él, para evitar que mueva el dedo índice, Voy a pasar a través de su metacarpiano, por lo que no podrá doblar nada. Probablemente podrías detenerlo aquí mismo, pero debido a que su liberación está cerca de su cabeza metacarpiana, Lo llevaré más lejos para que todo se mueva como una sola pieza. Necesita anestesia para la extirpación del alambre K, ¿verdad? Al menos querrías enmascararlo probablemente, creo. Sí, ¿tenemos las pelotas de Jurgan? Sí. Eso es en 3/5. ¿Qué obtienes? ¿El 2/8? ¿Tienes 2/8? Sí. Sí, lo hacemos. Porque de lo contrario puedo cortarlo y doblarlo hacia atrás. Sí, lo tenemos. Bien. Así que, vamos a hacer, vamos a hacer un baile de Jurgan para que puedas ver. Así que te pediré que lo sostengas ahí. Cortadores de alambre. Necesitaremos un 2/8 La pelota de Jurgan también. Si estuviéramos haciendo cosas más complicadas, usarías un arco en C para mirar, Pero se puede sentir, como clínicamente, se puede ver que este dedo no se dobla. Todo es uno, todo se mueve como una sola pieza, así que sé que me metí en los huesos. Si es- Los cables K son buenos si necesitas que sea realmente perfecto, pero también se puede decir clínicamente. Y debido a que se trata de un corto plazo, no necesitas... no es necesario que sea tan perfectamente preciso, solo tiene que evitar que se mueva, esa es su función. Protege la punta. Así que eso, está bien. ¿Podemos ver nuestro injerto de piel?
CAPÍTULO 6
¿Estás usando un Chromic 4-0 para eso? Sí. Despliégalo. Empecemos por aquí, vamos a hacer la esquina, y luego... No creo que vayamos a ser capaces de coserle un vendaje, así que tomaremos un poco de Xeroform y lo doblaremos, para comprimirlo, y luego envolveremos con uno de esos pequeños apretones de bebé. Bien. Los más pequeños que tienes, los pequeñitos como, si son más pequeños que uno, yo haría el más pequeño, los pequeños, pequeños bebés es lo que haremos... Ahora es lo mismo. Una cosa importante que siempre debe asegurarse, cuando suelta estos dedos, es A veces, los haces neurovasculares pueden llegar a ser como espasmos, O a veces, si han quedado muy marcados, es posible que pierda parte de ese suministro de sangre. Entonces, cuando enderezas el dedo antes de colocar el alambre K, quieres asegurarnos de que haya un buen suministro de sangre, lo cual hicimos, pero también cuando pones tu K-wire, como si por alguna razón accidentalmente te metieras en uno de los paquetes, querrá asegurarse de que el dedo tenga todavía tiene buena perfusión, que en este caso se puede ver que es bonito, rosado y de aspecto saludable. Y luego haces lo mismo cuando ponemos el- cuando vayamos a ponernos el apósito. Porque si lo haces demasiado apretado, El bebé no va a poder decirte que esto está demasiado apretado, duele. Llorarán, pero ¿cómo distinguir un tipo de llanto de otro? Y lo último que quieres es que el dedo pierda el suministro de sangre por hacer Una buena operación, pero poniendo un mal apósito. Ahora veamos qué, así que hay más. Muy bien. Así que ahora solo vamos a recortar el extra. Entonces, un truco si no estás cien por ciento seguro de dónde cortar, es que puedes hacer una hendidura vertical. Así que lo que puedes hacer es hacer tu corte vertical, hasta que estés básicamente en el nivel donde quieres que esté, o donde está el tipo de, el surco de eso, Así que probablemente un poco más. Y luego, cuando eso se alinea, al ras con el borde, entonces sabes que... Puedes coserlo en su lugar. Esta es una técnica que los cirujanos plásticos utilizan mucho. Donde funciona realmente, Realmente es como los estiramientos faciales, cuando estás recortando la piel extra allí, pero... Es bueno cuando estás como- Debes asegurarte de no cortar demasiada piel extra. Y todo lo que estás haciendo es otro tipo de principio de hacer algo progresivamente más pequeño y sencillo. Así que lo divides en dos y lo divides en 2 pequeñas heridas más pequeñas. Y ahora puedes ver dónde están aún más esos dos bordes de piel extra Claramente, porque ahora esa pieza está clavada. Así que... Vuelves, puedes ver que hay una sutura aquí, sutura aquí, Así que todo lo que tienes que hacer es cortar entre ellos. Oh, perfecto. Y luego podemos hacer lo mismo aquí. Eso encajará perfectamente. Es posible que tengamos que recortar ese. A veces los pegas, si no es del todo perfecto, Es posible que tengas que ajustarlo un poco, pero lo veremos aquí en un segundo. Y toma prestadas estas tijeras, así que... Por lo tanto, otra cosa es nunca estar tan contento con tu puntada que no estés dispuesto para sacarlo y volver a hacerlo si no se ve bien. Permítanme tomar prestado esto por un segundo. ¿Quieres que la rehabilitación también venga? Sí. Y luego lo que podemos hacer es bloquearle el dedo también. A veces puedes hacer que el nudo se asiente en el interior aquí, así. Tomaremos un mojado descuidado y un seco. Sí.
CAPÍTULO 7
Y luego le daremos un pequeño bloque aquí, porque nos gusta. Y luego un poquito más aquí. Eso debería hacerlo feliz. Bueno, pasé por encima de la cicatriz porque la piel del pliegue se había desplazado distalmente, por lo que Traté de mirar hacia dónde quería volver la piel y luego hice el- La incisión de liberación de contracturas allí, por lo que tendría una piel de palma más glabra. Y luego deja un borde de cicatriz como has visto. Y para estos pequeños, me parece muy difícil... para hacer un apósito como coser un apósito, como un cojín de amarre simplemente no realmente tiene sentido para mí, así que simplemente enrollo el Xeroform. Pequeños, llenos, grandes, divididos, Quiero decir, ese dedo es tan pequeño... Honestamente, la posibilidad de que necesite otra liberación es alta, pero... como si ese fuera su sitio donante en lugar de tratar de afeitarse la piel, lo que será mucho más difícil. Entonces, por eso. Esta es una de esas veces en las que escucho lo que dice Donelan, pero yo... No estoy seguro de que haría un- un grosor de división creo que será un- Sería más morboso desde el sitio donante. Muy bien, ahora, este es el bebé..., ¿ves que te dije que es como un- es como un Mentos muy grande. Muy bien Así que ahora, si Uds. levantan la mano aquí. Muy bien. Y luego, una vez que lo tienes aquí, Puede deslizar la mano derecha hacia el antebrazo. Baja alrededor de la muñeca, porque no hay forma de que él deje esa cosa en paz. Así que, quiero que sostengas sus dedos aquí, sí, perfecto. Bueno, creo que probablemente estemos bien en este punto. Esto será para su férula. Pueden protegerlo con la férula. Y si quieren envolverlo, me parece bien.
CAPÍTULO 8
Así que, ya sabes, en general la operación creo que salió muy bien. Pudimos sacar el dedo completamente en extensión, sin ninguna tensión, y le hizo un pequeño injerto de la ingle, lo que debería permitirle sanar y tener una buena movilidad completa de su dedo. El K-wire era un poco más difícil de colocar, Pero lo que haces es, a veces, cuando tienes dificultades con ello, Miras para ver lo que estás haciendo mal y luego sigues ajustándote hasta que Colócalo en la posición correcta. Y al final, llegamos a un punto en el que no podía mover el dedo en absoluto, que era exactamente la forma en que queríamos que fuera. En términos de recuperación, de nuevo, en un principio similar de como si dejas el apósito un poco más de tiempo, El injerto estará más curado y, por supuesto, con injertos de espesor completo, porque tienen más- están todas las epidermis y la dermis en lugar de una división en la que solo Toma una porción. Esos injertos tardan más en sanar realmente, Así que dejar el aderezo aquí durante un par de semanas es bueno porque si hay es cualquier epidermólisis y la epidermis en el en el espesor total del injerto se desprende, Todo va a suceder bajo el vendaje, y luego lo más probable es que sea sanado por el tiempo en que te lo quitas en 2 semanas. Y ya sabes, para este niño, ¿Podrías tratar de hacerlo al lado de la cama, y hacer que él entre rápidamente y tire de la ¿Alambre K? Sí. Es mucho más fácil cuando no se está moviendo, y si hay puntos de sutura, tienes que recortar, puedes. Pero todos los puntos eran absorbibles a propósito, de modo que... si por alguna razón el vendaje se deshizo, o no pudo tener los puntos de sutura saldrían, no le haría mucho daño. La mayor complicación a la que hay que prestar atención con esta operación es que las cicatrices puede desplazar los haces neurovasculares. Por lo general, se desplazan y se centralizan, por lo que a medida que lo liberas, Lo más importante que hay que tener en cuenta es que no se lesionan los neurovasculares a medida que realiza la liberación contractual. El suyo no era un lugar muy profundo scar, así que no tuvimos que pasar mucho por la grasa subq, que luego protege tanto el haz neurovascular hasta cierto punto como los flexores. Si te encuentras revisándolos y necesitas verlos para hacer el liberación, entonces debes asegurarte de visualizarlos completamente. En su caso, No llegamos a una profundidad o una anchura en aquellas zonas a las que era necesario ir buscándolos. Cuando sueltas el dedo, También hay que asegurarse de que se reperfunde y de que tenga una buena perfusión a la punta de su dedo, ambos después de la liberación y luego también con la colocación del alambre K. Lo último que siempre quieres tener en cuenta es mientras te envuelves el apósito, como si no quisieras que el aderezo de los dedos quedara demasiado apretado, y te aseguras de que Lo prueba mirando el relleno de la tapa del lecho ungueal o el yema de la yema del dedo, y en este caso se veía bien. Así que ya sabes, Espero que le vaya bien. Algo muy importante es rehabilitación y la férula que le pusieron, por lo que colocan una férula de plástico que protegerá no solo la punta de la alambre que tiene un tapón de goma, sino también alrededor de todos sus dedos, para que no lo mastique y haga cosas que Los niños que tienen, ya sabes, 2 años más o menos servirán. Y la férula y el alambre K, Todas estas cosas están diseñadas básicamente para evitar que el injerto se mueva, para que cicatrice bien. Esas son las cosas realmente importantes, Y la férula en los niños, en particular en las quemaduras, es realmente, realmente crítico para obtener buenos resultados. Si no tiene un torniquete, siempre puedes usar un Esmark, como hicimos allí, y puedes hacerlo en- si estás haciendo solo un dedo, ya sea una liberación y un injerto en la punta del dedo, si no quieres- si no lo tienes un Esmark, puedes conseguir un guante, hacer un agujero en el guante, y luego enrollarlo casi como un anillo, y crea una banda que crea un torniquete en el dedo, para que puedas A continuación, haz el trabajo que necesites en el dedo y asegúrate de cortar la banda. Así que esas son formas de ayudar a minimizar el sangrado, Por lo tanto, puede trabajar con los dedos pequeños fácilmente y ver lo que está haciendo.