Offene linke Kolektomie für Darmkrebs: Linke Dickdarm- und Sigmoidresektion mit Kolostomiebildung
Main Text
Table of Contents
Eine offene Kolektomie ist die Resektion des gesamten oder eines Teils des Dickdarms, typischerweise durch einen Mittellinienschnitt im Bauchraum. Dieses Verfahren ist häufig zur Behandlung von Dickdarmerkrankungen wie Darmverschluss, Divertikulitis, entzündlichen Darmerkrankungen und Darmkrebs indiziert. Der Patient in diesem Fall war ein tetraplegiker C6-Mann, der sich mit Dickdarmkrebs in der Nähe der Milzflexur vorstellte. Er litt auch an Dickdarmdysmotilität und schwerer Verstopfung. Er wurde mit einer offenen linken Kolektomie durch eine Laparotomie der oberen Mittellinie behandelt. Was das Verfahren betrifft, so wurde nach dem Eintritt in den Bauch die Bauchhöhle untersucht und der Tumor identifiziert. Der Dickdarm wurde mobilisiert, beginnend mit dem Dickdarm transversal, der lateral gestreckt wurde, um die Leberflexur abzubauen, gefolgt von der Mobilisation des rechten Dickdarms in lateraler bis medialer Weise. Als nächstes wurde die Milzflexur mobilisiert, gefolgt vom Colon descendens, wiederum in lateraler bis medialer Weise. Nach der Mobilisierung wurden die Ränder der Durchtrennung identifiziert, und das dazwischen liegende Mesokolon wurde in einer Schnitt- und Krawattenweise ligiert. Der Dickdarm wurde dann mit einem ILA-Stapler transziert, um das distale transversale, absteigende und proximale Sigma einzuschließen. Schließlich wurde das proximale abgeschnittene Ende des Colon transversum durch eine linksseitige Endkolostomie nach oben gebracht. In diesem Video werden die wichtigsten Schritte des Verfahrens demonstriert und wir bieten Analysen zu unserer intraoperativen Entscheidungsfindung.
Dickdarmkrebs ist ein bösartiger Prozess, an dem die Epithelauskleidung des Dickdarms beteiligt ist. Sie ist die dritthäufigste Krebserkrankung der Welt und macht etwa 9 % der neuen Krebsdiagnosen aus. 1 Die Inzidenz von Darmkrebs ist geografisch variabel, was darauf hindeutet, dass sowohl genetische als auch Lebensstilfaktoren zur Entstehung von Krankheiten beitragen. Westafrika hat mit einer Rate von 3-4 Fällen pro 100.000 Personen und Jahr die niedrigste Inzidenz, während Nordamerika eine jährliche Inzidenz von 26 pro 100.000 Personen aufweist. 2 Darüber hinaus ist Darmkrebs mit über 700.000 Fällen pro Jahr die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache. 3 Zusammengenommen stellt diese Erkrankung ein großes globales Gesundheitsproblem sowohl für Industrie- als auch für Entwicklungsländer dar.
Zu den Risikofaktoren für Darmkrebs gehören Alter, Umweltfaktoren und genetische Veranlagung. Das mediane Alter der Diagnose liegt bei 67 Jahren für Männer und 71 Jahren für Frauen. 4 Während das Aufkommen der regelmäßigen Vorsorgeuntersuchung der Koloskopie dazu beigetragen hat, die Inzidenz von Dickdarmkrebs bei Patienten über 50 Jahren zu senken, hat sich die Inzidenz von Dickdarmkrebs bei jüngeren Patienten, hauptsächlich im Alter von 40 bis 49 Jahren, in den letzten Jahrzehnten verdoppelt. 5 Der Anstieg der Inzidenz in jüngeren Bevölkerungsgruppen ist wahrscheinlich mit steigenden Raten von Fettleibigkeit, Bewegungsmangel, westlicher Ernährung, metabolischem Syndrom sowie Alkohol- und Tabakkonsum verbunden. Diese Beobachtungen wurden in anderen Industrieländern in ähnlicher Weise beobachtet. Schließlich deuten familiäre Studien darauf hin, dass bis zu 30 % der Dickdarmkrebserkrankungen mit einer erblichen Form der Krankheit zusammenhängen, und etwa 5 % der Fälle sind mit hochpenetranten Darmkrebssyndromen verbunden, einschließlich familiärer adenomatöser Polyposis (FAP), Lynch-Syndrom und hamartomatöser Erkrankungen. 6
Die chirurgische Resektion ist nach wie vor die einzige kurative Therapie bei Dickdarmkrebs. Sobald eine Diagnose gestellt wurde, in der Regel durch eine Screening-Darmspiegelung, werden die Patienten mit dem TNM-System des American Joint Committee on Cancer (AJCC) vollständig inszeniert. Bei Patienten mit lokalisierter oder regionaler Erkrankung ist die Kolektomie mit einer Ausbeute von mindestens 12 Lymphknoten der Behandlungsstandard. Eine adjuvante Chemotherapie wird bei Patienten mit hohen Risikomerkmalen oder positivem Knotenstatus in Betracht gezogen. Bei Patienten mit metastasierender Erkrankung gelten die meisten dieser Fälle als unheilbar und die Patienten werden mit palliativer Chemotherapie behandelt. Das Überleben bei Dickdarmkrebs hat sich durch bessere Operationstechniken und Chemotherapien deutlich verbessert. Die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate für Erkrankungen im Frühstadium liegt bei mehr als 90 %; Die Beteiligung der Lymphknoten reduziert diese auf etwa 70 %, und die metastasierende Erkrankung ist immer noch mit einer düsteren Prognose verbunden, wobei weniger als 15 % der Patienten länger als 5 Jahre überleben. 7
In diesem Video führen wir eine offene linke Kolektomie an einem 65-jährigen Patienten durch, der sich mit einem Dickdarmverschluss infolge eines Tumors vorstellte. Bei diesem Verfahren wird der Dickdarm bilateral mobilisiert, wobei sowohl die Leber- als auch die Milzflexur entfernt werden. Das distale transversale, das absteigende und das proximale Sigma werden reseziert und eine Endkolostomie angelegt. Daher wird bei diesem Verfahren der erkrankte Teil des Dickdarms angemessen reseziert und dieser Zustand effektiv behandelt.
Bei dem Patienten handelt es sich um einen 65-jährigen Mann mit Tetraplegie nach einer traumatischen C6-Nabelschnurverletzung, der sich mit neu auftretender Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in einem externen Krankenhaus vorstellte. Seine Abklärung umfasste eine CT-Untersuchung des Abdomens mit dem Nachweis einer obstruktiven Masse im transversalen Dickdarm. Er war klinisch stabil und wurde zur weiteren Behandlung in das Massachusetts General Hospital verlegt. Seine Krankengeschichte ist bemerkenswert durch chronische Verstopfung, wiederkehrende Dekubitusgeschwüre, die mit mehreren Operationen, einschließlich einer Girdlestone-Operation, behandelt wurden, und wiederkehrende Pyelonephritis als Folge des Status von Nierensteinen nach Lithotripsie und linksseitiger perkutaner Nephrostomiekanüle. Er hat einen American Society of Anesthesiologist Score (ASA) von 3 und sein Body-Mass-Index (BMI) liegt bei 25. Da er verstopft war, wurde der Patient zur endgültigen Behandlung direkt in den Operationssaal gebracht.
Der Patient wurde einer unauffälligen körperlichen Untersuchung unterzogen. In der Praxis stellte er sich im Rollstuhl vor und hatte keine offensichtlichen Probleme mit normalen Vitalfunktionen. Er hatte einen normalen Habitus. Seine abdominale Untersuchung war signifikant für frühere Operationsnarben, keine Hinweise auf Hernien und keine Empfindlichkeit beim Abtasten. Sein Bauch war aufgebläht, aber weich.
Abbildung 1: CT-Scans des Abdomens und des Beckens. CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens mit intravenösem und oralem Kontrastmittel, die Hinweise auf eine obstruktive transversale Dickdarmmasse zeigt. Das erkrankte Gewebe ist in (A) axialer, (B) koronaler und (C) sagittaler Ansicht dargestellt. Gelbe Pfeile zeigen auf das erkrankte Segment des Dickdarms.
Mehrere pathogene Mechanismen wurden mit der Entstehung von Dickdarmkrebs in Verbindung gebracht. Bei der Mehrzahl der Patienten führt eine schrittweise Abfolge genetischer und epigenetischer Veränderungen in den Dickdarmepithelien zur Entwicklung gutartiger Polypenneoplasien, die sich über einen Zeitraum von Jahren zu einem invasiven Karzinom entwickeln können, wie ursprünglich von Vogelstein et al. beschrieben.8 Es wurde gezeigt, dass genetische Veränderungen in drei Hauptmechanismen auftreten, darunter chromosomale Instabilität, Mikrosatelliteninstabilität und CpG-Inselmethylierung. 9 Darüber hinaus kann eine Untergruppe von Patienten Dickdarmkrebs als Folge einer signifikanten chronischen Entzündung entwickeln, die dysplastische Veränderungen ohne Polypenbildung hervorrufen kann, typischerweise bei Personen mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn. In ähnlicher Weise entwickeln Personen mit Lynch-Syndrom, einer Keimbahnerkrankung, die zu Mikrosatelliteninstabilität führt, Darmkrebs ohne Polypenbildung. Sobald sich ein invasiver Krebs entwickelt hat, dringen bösartige Zellen in das umgebende Gewebe ein und zerstören es und können sich durch lymphatische, perineurale und hämatogene Invasion auf entfernte Stellen ausbreiten.
Für Patienten mit lokalisiertem, regional metastasiertem oder bestimmten Fällen von oligometastasiertem Dickdarmkrebs bleibt die chirurgische Resektion die einzige mögliche kurative Therapie. Nichtsdestotrotz sollte der Patient die Risiken und Vorteile einer Operation mit seinem Chirurgen besprechen. Eine adjuvante Chemotherapie ist häufig indiziert bei Erkrankungen mit aggressiven Merkmalen oder bei Erkrankungen, die sich auf Lymphknoten oder entfernte Organstellen ausgebreitet haben. Eine Chemotherapie allein kann diesen Zustand jedoch nicht heilen.
Im Allgemeinen ist das Ziel der chirurgischen Resektion die vollständige Exstirpation des bösartigen Gewebes, also eine kurative Absicht.
Es kann bestimmte Fälle geben, in denen sich der Krebs auf entfernte Stellen ausgebreitet hat, obwohl eine Komplikation mit dem Primärtumor aufgetreten ist, einschließlich erheblicher Blutungen, Perforationen oder Obstruktionen. In diesen Situationen kann ein Chirurg entscheiden, als akuter lebensrettender Eingriff zu operieren, ohne das Ziel der Krankheitsheilung. In diesem Video stellte sich der Patient mit einer Komplikation, einem Dickdarmverschluss, vor, hatte aber glücklicherweise keine Hinweise auf eine metastasierende Erkrankung.
Wie wir in diesem Video gezeigt haben, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operation wie folgt: (1) Durchführung einer Mittellinien-Laparotomie und Untersuchung der Peritonealhöhle, (2) Mobilisierung des Dickdarms quer durch Demontage des gastrokolischen Bandes und Eintritt in den kleinen Sack, (3) Demontage der hepatischen Flexur und laterale zu mediale Mobilisierung des Colon ascending, (4) Milzflexurentfernung und laterale zu mediale Mobilisierung des Colon descendens und des Colon sigmoideus, (5) Identifizierung der Resektionsränder und des Ligats zwischen Mesokolon, (6) Durchtrennung des Dickdarms mit einem ILA 100-Stapler und (7) Erstellung einer Endkolostomie in einer verdorbenen Weise. Dieser Ansatz einer offenen Kolektomie führt zu einer weitgehenden Mobilisation des gesamten Dickdarms, was eine große Resektion und eine anschließende spannungsfreie Endkolostomie auf der linken Seite des Bauches ermöglicht. Die mittlere Kolikarterie bleibt erhalten, so dass der verbleibende, distale Dickdarm ausreichend durchblutet wird.
Bei der Dickdarmkrebschirurgie bleibt das Ausmaß der Knotenausbeute und der mesokolischen Exzision ein Bereich offener Debatten. Le Voyer et al. hatten zuvor gezeigt, dass die Anzahl der analysierten Lymphknoten in Darmkrebsproben mit dem Überleben verbunden war. 10 Folglich empfehlen die aktuellen Leitlinien, dass mindestens 12 Lymphknoten mit der Krebsprobe reseziert werden, um ein adäquates Staging zu ermöglichen. Der Grund, warum eine höhere Knotenrendite mit besseren Überlebensergebnissen verbunden ist, ist nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass die Stadienmigration, bei der Krebserkrankungen mit höheren Knotenerträgen in den Vordergrund gerückt werden, wenn die Wahrscheinlichkeit, einen positiven Knoten zu finden, steigt, bis zu einem gewissen Grad dazu beiträgt. 11 Es wurde jedoch auch vorgeschlagen, dass eine umfangreichere mesokolische Exzision eine adäquatere Exstirpation der regionalen mikrometastasierenden Erkrankung ermöglicht. 12 Zur Untermauerung dieser Argumentation haben mehrere Studien gezeigt, dass eine ausgedehnte mesokolische Exzision mit einer verbesserten krankheitsfreien und Gesamtüberlebensrate bei Darmkrebspatienten verbunden ist. 13, 14 In diesem Video wurde das Mesokolon in der Nähe der Gefäßabgänge entnommen, um ein größeres mesokolisches Exemplar zu erhalten.
Auch in Zukunft wird es Verbesserungen bei der nicht-chirurgischen Behandlung von Dickdarmkrebs geben. Mit verbesserten Raten der Screening-Koloskopie haben sich frühere Erkennungen und endoskopische Polypektomie als ausreichend für die Behandlung von Krebserkrankungen im Frühstadium erwiesen, so dass bei einer Untergruppe von Personen keine Operation erforderlich ist. 15 Auch systemische Therapien haben eine signifikante Weiterentwicklung und Verbesserung erfahren. Neu entwickelte zielgerichtete Therapien gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF), den epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR) und Komponenten des KRAS-Signalwegs könnten einen zusätzlichen Nutzen für die aktuellen Chemotherapien haben und befinden sich in der klinischen Prüfung. 16, 17 Schließlich könnte die jüngste Entwicklung der Immuntherapie vielversprechend für die Untergruppe der Dickdarmkrebsarten sein, die durch Mikrosatelliteninstabilität definiert sind. 18
- Betriebszeit: 90 Minuten
- Geschätzter Blutverlust: 400 ml
- Flüssigkeiten: 4600 mL kristalloid
- Aufenthaltsdauer: Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause mit Besuchspflege am postoperativen Tag 9
- Morbidität: keine Komplikationen
- Endgültige Pathologie: pT4aN2bM0, 8 von 17 positiven Knoten; Histologie: schlecht differenziert mit lymphovaskulärer Invasion, Operationsränder alle negativ
- Skalpell mit 10 Klingen
- Elektrokauter
- DeBakey Zange
- Handretraktor für die Bauchdecke
- Schnidt Klemme
- 3-0 und 2-0 Seidenkrawatten für die Ligatur des Mesenteriums
- Metzenbaum Schere
- ILA-Hefter mit blauer Beladung (100 mm)
- 4-0 Vicryl zur Reifung der Kolostomie
- 1-0 Prolene-Naht für Faszienverschluss
- Hautklammerer
Nichts zu verraten.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Wir danken Dr. Theresa Kim für die Unterstützung bei dieser Operation.
Citations
- Mattiuzzi C, Sanchis-Gomar F, Lippi G. Kompaktes Update zur Darmkrebsepidemiologie. Ann Transl Med. 2019;7:609. doi:10.21037/atm.2019.07.91.
- Kuipers EJ, Grady WM, Lieberman D, et al. Darmkrebs. Nat Rev Dis Fibeln. 2015;1:15065. doi:10.1038/nrdp.2015.65.
- Mortalität GBD, Todesursachen C. Globale, regionale und nationale alters- und geschlechtsspezifische Gesamt- und ursachenspezifische Mortalität für 240 Todesursachen, 1990-2013: eine systematische Analyse für die Global Burden of Disease Study 2013. Lanzette. 2015;385:117-71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2.
- Siegel R, Desantis C, Jemal A. Darmkrebsstatistik, 2014. CA Krebs J Clin. 2014;64:104-17. doi:10.3322/caac.21220.
- Stoffel EM, Murphy CC. Epidemiologie und Mechanismen der zunehmenden Inzidenz von Dickdarm- und Rektumkrebs bei jungen Erwachsenen. Gastroenterologie. 2020;158:341-53. doi:10.1053/j.gastro.2019.07.055.
- Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, Burt RW. Erblicher und familiärer Dickdarmkrebs. Gastroenterologie. 2010;138:2044-58. doi:10.1053/j.gastro.2010.01.054.
- DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, et al. Krebsbehandlungs- und Überlebensstatistiken, 2014. CA Krebs J Clin. 2014;64:252-71. doi:10.3322/caac.21235.
- Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR et al. Genetische Veränderungen während der Entwicklung von kolorektalen Tumoren. N Engl J Med. 1988;319:525-32. doi:10.1056/NEJM198809013190901.
- Erstad DJ, Tumusiime G, Cusack JC Jr. Prognostische und prädiktive Biomarker bei Darmkrebs: Implikationen für den klinischen Chirurgen. Ann Surg Oncol. 2015;22:3433-50. doi:10.1245/s10434-015-4706-x.
- Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al. Das Überleben von Dickdarmkrebs ist mit einer zunehmenden Anzahl der analysierten Lymphknoten verbunden: eine Sekundärstudie der Intergruppenstudie INT-0089. J Clin Oncol. 2003;21:2912-9. doi:10.1200/JCO.2003.05.062.
- Kim YW, Kim NK, Min BS, Lee KY, Sohn SK, Cho CH. Der Einfluss der Anzahl der entnommenen Lymphknoten auf das Staging und das Überleben bei Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II und III, die sich einer tumorspezifischen mesorektalen Exzision unterziehen. Ann Surg. 2009;249:965-72. doi:10.1097/SLA.0b013e3181a6cc25.
- Rahbari NN, Bork U, Motschall E, et al. Der molekulare Nachweis von Tumorzellen in regionalen Lymphknoten ist mit einem Wiederauftreten der Erkrankung und einem schlechten Überleben bei nodal-negativem Darmkrebs verbunden: eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse. J Clin Oncol. 2012;30:60-70. doi:10.1200/JCO.2011.36.9504.
- Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, et al. Danish Colorectal Cancer G. Krankheitsfreies Überleben nach vollständiger mesokolischer Exzision im Vergleich zur konventionellen Darmkrebsoperation: eine retrospektive, populationsbasierte Studie. Lanzette Oncol. 2015;16:161-8. doi:10.1016/s1470-2045(14)71168-4.
- Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardisierte Chirurgie bei Dickdarmkrebs: vollständige mesokolische Exzision und zentrale Ligatur - technische Hinweise und Ergebnis. Kolorektale Dis. 2009; 11:354-64; Diskussion 64-5. doi:10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x.
- Gangireddy VGR, Coleman T, Kanneganti P, et al. Polypektomie versus Operation bei Dickdarmkrebs im Frühstadium: Größe und Lokalisation von Dickdarmkrebs beeinflussen das Langzeitüberleben. Int J kolorektale Dis. 2018;33:1349-57. doi:10.1007/s10350-007-9175-2.
- Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus Irinotecan, Fluorouracil und Leucovorin bei metastasierendem Darmkrebs. N Engl J Med. 2004;350:2335-42. doi:10.1056/NEJMoa032691.
- Dienstmann R, Salazar R, Tabernero J. Personalisierung der adjuvanten Therapie bei Dickdarmkrebs: Auswahl optimaler Behandlungen für einzelne Patienten. J Clin Oncol. 2015;33:1787-96. doi:10.1200/JCO.2014.60.0213.
- Dudley JC, Lin MT, Le DT, Eshleman JR. Mikrosatelliteninstabilität als Biomarker für die PD-1-Blockade. Clin Cancer Res. 2016;22:813-20. doi:10.1158/1078-0432.CCR-15-1678.
Cite this article
Erstad DJ, Berger DL. Offene linke Kolektomie bei Dickdarmkrebs: Resektion des linken Dickdarms und des Sigmas mit Kolostomiebildung. J Med Insight. 2024; 2024(29). doi:10.24296/jomi/29.
Procedure Outline
Table of Contents
- Mittellinien-Inzision und Exploration
- Zugang zum Kleinen Sack und Milz-/Leberflexur-Abbau
- Teilung der mesenterialen Gefäße
- Mobilisierung von Volvulus
- Teilung des distalen Dickrandes
- Teilung des proximalen Kolonrandes
- Entnahme der Probe und Blutstillung
- Entnahme der Probe und Blutstillung
- Mobilisierung zur Ermöglichung der Stomareifung
- Identifizierung der Stomastelle in LUQ
- Entstehung des Stomas
- Bauchfaszie mit #1 Laufprolene verschlossen
- Haut mit Klammern verschlossen
- Kolostomiereifung und Stomabeutelfixierung
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, ich bin Dave Berger. Ich bin Chirurg an der Mass General. Der heutige 4. Fall ist ein Herr, der einen Dickdarmkrebs hat, der sich durch die Milzflexur im distalen transversalen Dickdarm zu befinden scheint. Dieser Herr ist leider ein C6-Tetraplegiker, und das wird sich auf unsere Arbeit auswirken. Gegenwärtig ist seine Darmfunktion etwas schwierig; Er hat eine Menge Verstopfung, und in der Tat muss er entlastet werden, also wird sich dies auf unseren Entscheidungsbaum auswirken, wie wir weitermachen. Er hat eine Menge überflüssigen Dickdarm und wurde aus einem externen Krankenhaus verlegt, wo uns gesagt wurde, dass sein Tumor in seiner Leberflexur steckt. Auf dem CT-Scan sieht es jedoch durchaus so aus, als ob sich der Tumor in seiner Milzflexur befindet.
Folglich wird sich das auf unsere intraoperative Arbeit auswirken. Bei der heutigen Operation geht es darum, den Tumor zu entfernen, aber gleichzeitig zu versuchen, seine Darmfunktion zu verbessern. Wenn dies im transversalen Dickdarm ist, werde ich höchstwahrscheinlich mit einer subtotalen Kolektomie fortfahren und sein Ileum in sein Sigma bringen. Das sollte seine Darmpassage erhöhen und es ihm ein wenig leichter machen. Auf der anderen Seite, wenn dieser Tumor distaler ist und es sich nur um ein überflüssiges Stück Sigma handelt, das nach oben geht, dann werde ich wahrscheinlich den Tumor entfernen und den Gedanken in Betracht ziehen, ihm eine Kolostomie zu geben, da dies für ihn und seine Betreuer einfacher zu handhaben ist. Er ist ziemlich hartnäckig, wenn es darum geht, keine Windel zu tragen oder im Stuhl zu liegen, wenn er nicht muss. Wir werden also mit dieser Operation fortfahren, indem wir die Mittellinie öffnen und feststellen, wo sich der Tumor befindet. Wenn sich der Tumor im transversalen Dickdarm befindet und ich eine subtotale Kolektomie durchführen werde, dann werde ich den Blinddarm und den aufsteigenden Dickdarm befreien und die Leberflexur abbauen und in den kleinen Sack eintreten, und auf diese Weise kann ich mich bis zur mittleren Kolikarterie isolieren. Ich nehme dann die ileokolische Arterie, die rechte Koliken und die mittlere Kolikarterie mit 2-0 Silks, und dann nehme ich die Arteria marginalis und das ileokolische Gefäß, damit ich den Dickdarm vollständig befreien kann, und dann fahre ich mit einer funktionellen End-to-End-Anastomose fort, die ich mit zwei ILA 100-Heftgeräten durchführen werde. das Ileum zum Sigma zu bringen. Wenn ich andererseits eine segmentale Resektion mache - der Tumor ist distaler -, dringe ich in den kleinen Sack ein, und anstatt nach rechts zu gehen, gehe ich nach links des Patienten vor, entferne die Milzflexur und befreie dann den absteigenden Dickdarm. Wenn ich eine Kolostomie aufbringe, bringe ich sie auf der linken Flanke hoch, und ich bringe sie durch die Faszie und lasse sie dann in Brooke-Manier mit sechs 4-0 Vicryls reifen. Jetzt muss ich um die Ecke kommen. Hier, nimm das. Und dann müssen wir da durchkommen. Ja, es ist nichts. Hier ist also die richtige Seite. Handheld an mich, bitte. Okay, halten Sie das mit beiden Händen. Ich muss gleich loslegen - ja. Und jetzt musst du ein Tor schießen, weil wir das rausnehmen müssen. Es ist Omentum und Seitenwand, richtig? Aber weil es auf das Omentum geschlagen wird - dort ein Loch machen - muss das geteilt werden. Schnidt. Hoch hinaus - nach obenschieben. Nimm es. Schere, 2:0. Okay. Jetzt müsst ihr das alles nehmen und diesen Weg bringen. Okay, jetzt müssen wir hier um die Ecke kommen. Siehst du das? Ja. Es kommt so - ja so. Oh, hier entlang. Okay. Verschieben Sie das immer weiter. Lass uns einfach - das Sigmavolvulus ist einfach lächerlich, oder? ja. Das ist verrückt. Okay, öffnen Sie das ein wenig. Komm hier hin. Gelb - bis hierher. Und hier herum - woah, hier herum. Okay, öffnen Sie das. Biegen Sie um die Ecke. Okay, öffnen Sie das hier. Kommen Sie hierher. Okay, das ist es also. Das geht so. Und das - Handheld. Sehen Sie, ich weiß nicht, was an die Raus geht. Das geht raus. Das geht also hin - genau dorthin. Anhalten. Mit deinem Schwamm. Genau dort. Schieben Sie dorthin. Genau dort. Genau hier. Droben. Hoch hinaus. Okay, wir müssen das letzte kleine Stück da oben befreien. Ziehen Sie das rüber. Nimm das genau da - das. Richtig - das hier und dann das... Näher am Fett – am Fett. Da drin. Okay, wir müssen also Ihre Hand ausbreiten. Wir müssen das da rausholen, oder? Das musst du drauf haben. Holen Sie sich das hier. Genau hier. Okay. Oh, es ist... Hier drüben. Er ist hier oben. Bringen Sie das hier zur Sprache. Genau da. Genau da. Genau da. Genau hier. Nein Teressa - genau hier. Aber ist das nicht ein Stück Doppelpunkt? Nein. Hier? Ja. Und genau dort. Saugen da, Christina. Nur zu. Fast geschafft. Okay, genau hier. Genau da. Genau da. Genau hier. Oh, hier. Genau da. Okay, genau hier. Genau hier. Genau da. Er hat eine Bauchfellfibrose hier. Gut. Hier. Genau hier. Und genau hier. In Ordnung. Nehmt das für eine Sekunde heraus. Das haben wir also ziemlich gut im Griff. Nun, was uns fehlt - nehmen Sie das hier. Und das ist nur... Er wurde also wieder an seiner Niere operiert, richtig? Jetzt ist unsere Frage, was wir tun. Also, der Volvulus muss eindeutig weg, oder? Rechts. Ich meine, damit kann ich ihn nicht verlassen. Also könnten wir das hier abbauen, alles herausnehmen und an hier annähen.
KAPITEL 2
Machen Sie es wie ein transversal bis niedriges Sigmoid. Ja, aber das muss weg. Okay. Und die Alternative eines Stomas... Nun, er will kein Stoma. Okay. Ich habe mit ihm darüber gesprochen. Okay. Punkten Sie also gleich hier. Ja. Okay. Moment mal, es ist genau hier. Bis hierhin. Und dann genau dort entlang und dann halte den Bauch hier oben - geh nach rechts, halte den Bauch hoch - geh genau dorthin. Wenn wir das also nehmen, behalten wir die mittlere Kolik, die genau da ist, sehen Sie es? Wir kommen hier durch. Dieser freie Raum hier, also öffnen Sie ihn hier. Genau hier. Bis hierher. Kehren Sie besser zurück, um ehrlich zu Ihnen zu sein. Ich werde vielleicht einfach eine exekutive Entscheidung darüber treffen. Schnidts. Marginal. 2-0? Ja, das ist in Ordnung. Sehen Sie das Marginale genau dort? 3-0. ILA 100 als nächstes? Das ist hier kostenlos. Es ist alles kostenlos. Nun, du kommst hierher. Du wirst kommen, und wir werden die linken Kolikgefäße nehmen, also punktee hier. Gleich da unten punkten, siehst du? Bis hierdurch. Und im Moment sind wir - wir sind auf der linken Seite der Mittelkolik, richtig? Nun, das ist ihre Bauchspeicheldrüse, siehst du das? Oh, das ist panc. Siehst du das kleine Stück? Das ist ein Teil der Bauchspeicheldrüse. Okay. Also, jetzt auf dieser Seite, kritze das - einfach mit deiner Hand, Christina, nimm das so. Punkten Sie hier gleich hier. Genau hier bis dort. Direkt dorthin. Wir wollen einfach nur punkten, oder? In Ordnung. Schnidts. Das ist also jetzt ein Zweig von... Okay. Dies ist ein kleiner No-Name-Zweig. 3:0. Ja. In Ordnung. Und jetzt können Sie gleich bis hierher punkten. Das ist der Rand der Bauchspeicheldrüse, richtig? Oh, okay. Siehst du es? Sie können also sehen, wo wir relativ sind, oder? Das ist alles nichts. Das ist nichts. Und jetzt haben wir dieses Schiff - das ist nichts. Und das haben wir, oder? 2-0. Okay, halten Sie das durch. Jetzt, hier rein - holen Sie sich Ihren Kauter. Hier ist jetzt sehr wenig drin, oder? Punkten Sie dort. Schnidt. Das ist nur ein kleiner linker Kolikast, oder? 3:0. Okay, jetzt müssen wir weitermachen. Dort ist alles kostenlos. Und jetzt haben wir noch einen. Das ist der Punkt, an dem wir anfangen werden, nach seiner vorherigen Operation stecken zu bleiben, okay? Handheld. Komm raus. Christina, wenn du hier nur irgendwie runtergreifen könntest... Du willst so hochhalten. Jetzt punkten Sie genau dort. Starten Sie hier. Genau hier oben. Sehr wenig hier drin, oder? Es gibt also keinen Ast... Jetzt geht es wieder nach unten. Jetzt schau mal - halte das aus dem Weg.
Das ist der Punkt, an dem wir von der Dickdarmchirurgie - ich meine die Nierenchirurgie - hängen bleiben, oder? Und dann kommen wir hier oben dazu. Wir können das natürlich nicht lassen, oder? Nein. Buzz das. Rutschen Sie auf diese Weise. Hier. Also, ich brauche dich, um so zu halten, und mit dieser Hand hier. Nein - dort und hier. Hier. Hier. Oh, oh, okay. Hier? Oh, okay. Das ist der Spannungspunkt, oder? Zieh dich nun hoch. Hol dir deinen Kauter, Christina. Anhalten. Holen Sie sich Ihren Kauter - Buzz gleich hier. Und dann genau hier gegenüber. Machen Sie sich darüber keine Sorgen. Und wir stecken alle fest, oder? Genau da drin. In Ordnung. Jetzt hat er einen großen, offenen Schnitt an der Seite. So, jetzt ist das oben auf dem Schiff - notieren Sie das. Ja. Das ist kostenlos hier draußen. Das da drüben. Schnidts. Schneiden. Okay. Und jetzt haben wir das, was dazu kommt. , was? Okay, genau da durch. Das sollte also nichts haben, oder? Nein, nein, es wird einige Gefäße darin haben, Sigma-Zweige. Oh, so tief sind wir. Kelly: Ja. Ja. Wir lassen seine. Moment, aber gibt es distales Zeug oder nicht? Da ist das hier, oder? Also werden wir sehen. Wir werden es hierher bringen. Sehen Sie, das geht direkt nach oben. Punkten Sie also genau hier. Direkt an der... Auf diese Weise punkten. Also werden wir hier sein, jetzt punkten - sehen Sie, ich denke, sogar dieser Darm wird zu groß sein. Benötigen Sie einen Dilatator. Er kann genau dort punkten, aber wir können ihn vielleicht damit belassen und dann zurückkommen. Punkten Sie genau dort. Pickups. Summen. Okay. Ich werde wieder eine ILA 100 verwenden. Schneiden.
Aber du hast darüber nachgedacht, einen 'Mose und eine Schleife oder einfach nur einen Colost zu machen. Ich denke darüber nach, nur einen Colost zu machen. Ich glaube einfach nicht... ja. Kelly. Warum ist die Schlaufe so erweitert? Es ist kein Hindernis, oder? Er hat einen - das ist wie das Äquivalent zu einem Sigma-Volvulus, ein unverpackter Sigma-Volvulus, wahrscheinlich wegen seiner Tetraplegie und dem, was passiert ist, aber ich glaube einfach nicht - ich glaube nicht, dass es sicher sein wird. Daran kann ich nicht nähen. Es wird nicht funktionieren - ja, es wird nicht funktionieren. Wir haben eine Tasche, die mit einer weiteren Operation reversibel ist, wenn es ihm besser geht. ILA 100, bitte. Und es gab kein rektales Zeug? Kannst du einfach summen - das gleich da dran. Wenn wir also ein Ende machen würden... Nimm es, hefte es fest. Wir müssten nicht so etwas tun... Ich weiß nicht, man muss einfach - yep, yep. Ja. Ja. Ja. Ja.
Möchten Sie den Tacker? Halten Sie das da drüben. Es ist eine Menge Chitlins, Mann. Es ist keine gute Situation für ihn. Es ist keine schlechte Situation - ich meine, es wird ihm besser gehen als vor dem Start. Gemessen an seinem Gewebe, seiner Leber und seiner... Wirklich nicht sehr gut. Summen. Nein.
KAPITEL 3
Nun, ich glaube nicht, dass es verstopft war, weil das distale Ende, das große Ende, distal ist. Ich bezweifle also, dass er völlig behindert war. Wir haben also - wir haben immer noch eine Menge Darm, wissen Sie. Machen Sie sich nichts vor.
Okay, also müssen wir gleich hierher gehen. Wie willst du das Zeug für mich nennen? Linkskolektomie, Sigmaresektion, und wir werden eine Endkolostomie durchführen, und der Eingriff wird eine Art Hartmann-Typ sein. Gehen Sie genau dorthin. ja. Ja. Das ist also einfach nur so, damit wir das reifen können, oder? Ohne Probleme. Ja, ich denke, wir werden es ganz nach links bringen. Weißt du, und... Ich glaube nicht, dass es rückgängig gemacht wird. Die Möglichkeit ist auf jeden Fall da, aber ähm... Das wird dort bluten, also geh runter. Hat er gesagt, warum er kein Stoma wollte? Ja, er sagte, er wolle kein Stoma, weil er dachte, es würde schmutzig werden. Ich denke, dass... Ich denke, es wäre einfacher für ihn, ehrlich zu sein. Und er hat gestern Abend gesagt, ich meine, ich glaube, er hätte lieber ein Stoma, als wie ein Stuhlgang oder so. Okay, also - Kocher. Aber ich denke, sein Leben und sein Essen und alles andere wird jetzt einfacher werden, da wir das herausgenommen haben, können wir ein Messer haben? Und es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass aufgrund einer normalen Koloskopie eine distale Obstruktion übersehen wurde. Nun, nein - sie haben es bei einer Darmspiegelung direkt übersehen, und wissen Sie, ich denke, das ist nur das Ausmaß seiner normalen...
Jetzt werden wir das höher als üblich machen, weil wir es aus dem Weg räumen wollen, wenn er sich hinsetzt. Also werden wir es so hier oben platzieren. Kauter kurz, bitte. Nein, ich will eine... Es ist erstaunlich, wie gut das gemacht ist, ich meine wirklich. Alles in allem ja. ja. Ich meine 1971? Kocher - Ich meine Babcock.
Oh, weniger. Es muss so etwas wie ein Liter Aszites gewesen sein. Da ist locker ein Liter Aszites drin. Leicht. Aber man kann es nennen, wie man will - ist mir egal. Mach, was du willst - ehrlich. Nummer eins: Prolene.
KAPITEL 4
Große Bissen jetzt, oder? Ja, aber keine großen Bissen ins Fett. Oh, tut mir leid. Nun, entschuldigen Sie sich nicht, einfach... Ich will das Fett nicht. Das ist besser. Ich habe einen, ja. Sie haben 10? Ja, zehn. Okay.
Ich denke auch, dass es verdammt viel schwieriger ist, ein Quad zu sein, als ein Para zu sein, oder? Ja, ich meine, es gibt Dinge zur Lebensqualität, es gibt auch Dinge zur körperlichen Aktivität, die man als Para tun kann. Ja. Ja, es gibt eine Menge, was Sie tun können. Ja, naja, nicht viele, aber es gibt einiges zu tun. Nein, es gibt eine Menge, was du tun kannst. Und auch aus gesundheitlichen Gründen muss er seine Geschwüre behalten... Schwer wie es sein kann, wenn... Nicht jeder macht es, aber... Richtig. Also, wenn ihr ein Foto von dem Exemplar machen wollt. Wir haben es bereits. Du hast? Ja, das haben wir. Hallo, ich bin Dr. Berger. Ich möchte nur anrufen, um zu sagen, dass die Operation abgeschlossen ist. Wir haben den Tumor rausgeholt. Wir kamen um den Tumor herum. Er hatte tatsächlich eine ganze Menge Aszites in seinem Bauch und ein sehr, sehr erweitertes Sigma. Am Ende machte ich eine Kolostomie. Ich hielt es nicht für sicher, ihn wieder zusammenzusetzen. Ich glaube nicht, dass er die Anastomose geheilt hätte; Ich glaube, er wäre ziemlich krank geworden. Hoffentlich wird das auch aus Sicht der Lebensqualität tatsächlich besser für ihn funktionieren. Es ist reversibel, so dass wir bei Bedarf etwas anderes machen können, aber ich glaube nicht, dass er etwas anderes toleriert hätte. Ich melde mich wieder bei Ihnen. Vielen Dank. Im nächsten Fall werden wir also so viele Arme wie möglich einziehen. Wenn wir keines stecken können, können wir keines einstecken. Wir werden das Gleiche tun, was ich im ersten Fall getan habe. In Ordnung? Danke Jungs.