Transferencia de Flexor Digitorum Superficialis a Flexor Digitorum Profundus (STP), liberación de aductores y Z-Plastia para una contractura espástica de la mano izquierda pediátrica inducida por accidente cerebrovascular
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En este video, demostramos la corrección quirúrgica de una deformidad grave de la mano en una adolescente con hemiplejia espástica. Este paciente tiene una mano que no funciona debido a una espasticidad severa. La corrección de la deformidad está indicada principalmente para facilitar la higiene y mejorar la posición de los dedos. En algunos pacientes con control volitivo, se puede lograr un cierto grado de prensión. Los principios básicos de la corrección de la deformidad incluyen el corte diferencial de los tendones sublimis y profundos, seguido de la reparación en una posición alargada. La primera contractura de la red se libera por liberación muscular y una Z plastia cutánea.
Este caso involucra a una niña de 11 años que desarrolló hemiparesia espástica después de un ataque de meningitis. Debido a una espasticidad severa, desarrolló una contractura de flexión de sus dedos y una contractura de aducción del primer espacio web. Tenía poca o ninguna función voluntaria en su mano. La deformidad del dedo era tan grave que sus dedos estaban curvados en la palma de su mano. Esto interfería con la higiene y ni siquiera podía cortarse las uñas. La paciente también estaba preocupada por la apariencia de su mano. Una deformidad similar puede ocurrir en adultos con hemiplejia espástica después de un accidente cerebrovascular. El procedimiento quirúrgico en niños y adultos es similar.
La mayoría de los pacientes con una contractura tan severa tienen un mal control voluntario de sus manos. El objetivo de la cirugía es mejorar la posición de los dedos y el pulgar para la higiene y el cuidado. En pacientes con alguna función muscular voluntaria, la mejora de la posición de los dedos puede conducir a una mejor prensión. Esta paciente presentaba hemiparesia espástica selectiva que afectaba principalmente a la musculatura del antebrazo y de la mano y no presentaba afectación cognitiva. El examen de la mano reveló una posición flexionada del pulgar en la articulación interfalángica y flexión de todos los dedos en las articulaciones metacarpofalángica (MCP), interfalángica proximal (PIP) e interfalángica distal (DIP). El espacio web del pulgar se contrajo con una deformidad de aducción del metacarpiano del pulgar. La corrección pasiva era muy limitada y extremadamente dolorosa si se intentaba con la fuerza. Sobre la base de estos hallazgos, optamos por proceder con una transferencia de sublimis a profundidad, alargamiento del flexor largo del pulgar y liberación del primer espacio web.
El procedimiento se realiza bajo anestesia general con control de torniquete. Se realiza una incisión longitudinal o ligeramente curvada en el antebrazo distal. La disección se lleva a cabo a través de la fascia profunda. Es importante identificar y proteger el nervio mediano y su rama cutánea palmar durante todo este procedimiento. Se identifican los tendones flexor largo del pulgar, flexor sublimis y flexor profundo. Los tendones flexor radial y flexor cubital del carpo, si se contraen, se pueden alargar mediante una plastia en Z. En primer lugar, se aborda el tendón flexor largo del pulgar. Se realiza un alargamiento en Z largo. Los extremos del tendón se pueden retraer, pero no se suturan en el momento actual. Los tendones sublimis individuales se identifican y seccionan lo más distal posible flexionando los dedos y la muñeca. Los tendones profundos ahora se identifican profundamente con los tendones sublimis. Es posible que no existan tendones individuales a este nivel y toda la masa de tendones profundos se secciona lo más proximal posible y, al extender los dedos, los extremos distales de estos tendones se deslizan hacia la porción distal del antebrazo. La muñeca se mantiene en punto muerto o 10 grados de extensión. Los dedos se mantienen en una posición suavemente flexionada en las articulaciones MCP, PIP y DIP, y sin aplicar una tensión excesiva a los tendones sublimis proximales, los tendones sublimis proximales se suturan a los tendones profundus distales en esta posición funcional. Puede o no ser posible identificar tendones individuales. Si es posible, se puede realizar una reparación individual del tendón. De lo contrario, los tendones podrían repararse en masa. Una técnica de tejido Pulvertaft proporciona la reparación más fuerte. Preferimos utilizar una combinación de suturas 3/0 no absorbibles y absorbibles de 3-0. Con la muñeca en posición neutra y la articulación interfalángica del pulgar en extensión neutra, la plastia en Z del flexor largo del pulgar se repara con suturas 3-0 interrumpidas. Al finalizar el alargamiento del tendón, la muñeca y los dedos deben descansar en una posición funcional.
La siguiente parte del procedimiento consiste en corregir la contractura de aducción del pulgar. Si el metacarpiano del pulgar está aducido y en el plano de la palma, entonces efectivamente no puede ser un dedo oponible. La liberación del espacio de la membrana del pulgar permite una mejor apariencia y la posibilidad de algún agarre si el paciente tiene un cierto grado de función muscular voluntaria. El grado de contractura puede variar de leve a grave. Dependiendo de la gravedad de la contractura, la incisión cutánea en la primera membrana debe construirse como una plastia Z de 2 o 4 colgajos. Una vez que se elevan los colgajos de piel, se realiza una disección profunda cuidadosa y se identifican el primer músculo interóseo dorsal y el músculo aductor del pulgar. El aductor del pulgar está dividido justo distal a su inserción en el tercer metacarpiano. El primer músculo interóseo dorsal se libera desde su origen en el metacarpiano del pulgar y con la abducción pasiva del metacarpiano del pulgar se obtiene un grado sustancial de abducción. En casos de contractura severa, también se libera la cápsula de la articulación trapecio-metacarpiana. Se debe tener cuidado de proteger los nervios digitales del pulgar y el índice y la rama profunda de la arteria radial durante la disección palmar profunda. Antes del cierre de la piel, es importante liberar el torniquete y lograr una buena hemostasia. Después de la reinflado del torniquete, la plastia en Z se repara después de la transposición del colgajo. Se utilizan suturas finas y reabsorbibles. Dado que es posible que muchos de estos pacientes no regresen para el seguimiento, la incisión del antebrazo se repara de manera similar. La liberación del torniquete y la hemostasia antes del cierre definitivo también evita un riesgo potencial de síndrome compartimental en caso de sangrado involuntario. A continuación, la mano se inmoviliza con férulas de yeso, manteniendo la muñeca neutra, los dedos en una posición suavemente flexionada y el pulgar en una posición abducida y opuesta. Preferimos dejar la mano inmovilizada durante tres semanas, después de las cuales se desechan las férulas y se permite que el niño use su mano según lo tolere. Puede ser prudente usar un aparato ortopédico de forma intermitente, especialmente en niños en crecimiento, para minimizar el riesgo de contractura recurrente.
Es importante tener en cuenta para aquellos en entrenamiento quirúrgico que las suturas deben colocarse de manera mínimamente invasiva; Los puntos con colas largas y material no absorbible pueden provocar un exceso de tejido cicatricial con un mayor riesgo de adhesión de tendones y nervios.
Los trastornos espásticos de la mano y las extremidades superiores son el resultado de lesiones del cerebro y la médula espinal. Estos incluyen accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales anóxicas, traumatismos e infecciones. La lesión de la neurona motora superior (UMN) provoca debilidad, falta de coordinación y espasticidad en algunos o todos los grupos musculares. En la fase inicial, la extremidad desarrolla una deformidad posicional debido al aumento del tono muscular y la debilidad de grupos musculares selectivos. Con el tiempo, puede producirse una contractura fija de diversos grados. En la mano, la deformidad habitual es la de la flexión de la muñeca y los dedos y la aducción del pulgar. Es importante apreciar que esto es el resultado de la espasticidad tanto en la musculatura extrínseca como en la intrínseca. 1,2
Dependiendo de la duración y la gravedad de la lesión neurológica, la deformidad de la mano varía en el grado de gravedad. 3 En un extremo del espectro, la deformidad es mínima, y el paciente puede tener un control volitivo de regular a bueno de la mano. Estos pacientes se benefician de la terapia, los aparatos ortopédicos, las liberaciones musculares selectivas y la transferencia de tendones.
Los pacientes gravemente afectados tienen una mano que no funciona con una marcada contractura de flexión de la muñeca y los dedos y una contractura de aducción del pulgar, denominada deformidad del pulgar en la palma de la mano (TIP). Esto puede provocar maceración de la piel y problemas de higiene. La neuropatía compresiva del nervio mediano desde una posición flexionada grave de la muñeca es una secuela conocida y provoca dolor no reconocido y aumento de la espasticidad. 4
En una mano tan gravemente deformada, el aparato ortopédico y la terapia suelen ser contraproducentes, y la cirugía debe considerarse como parte de un plan de atención integral. El tratamiento quirúrgico generalmente se retrasa durante al menos un año después de la lesión neurológica. Los puntos críticos en la evaluación de una mano espástica incluyen la evaluación del grado de deformidad fija y espástica, la presencia de co-contracción espástica de los músculos flexores y extensores extrínsecos,2 y el nivel de función cognitiva o control voluntario, si lo hubiera. Es importante evaluar toda la extremidad superior y considerar liberaciones escalonadas del codo y el hombro cuando esté indicado.
En una mano gravemente deformada y no funcional, la corrección integral en una sola etapa se logra mediante el alargamiento o transección de los tendones palmar largo y flexor radial y cubital del carpo, alargamiento en Z del flexor largo del pulgar (FPL), transferencia superficial a profundo (STP) y artrodesis de muñeca con o sin carpectomía en fila proximal. 1 Botte et al. describieron la transección en masa y la reparación de los tendones sublimis y profundos. 5 Esta técnica ahorra tiempo y no afecta el resultado funcional. El alargamiento de las unidades musculotendinosas extrínsecas corregirá gran parte de la deformidad; Sin embargo, la deformidad en flexión es el resultado de músculos espásticos extrínsecos e intrínsecos. Si los músculos intrínsecos no se abordan al mismo tiempo, es probable que la deformidad sea recurrente. Se ha demostrado que la neurectomía de la rama motora del nervio cubital6 y de la rama motora recurrente del nervio mediano7 mejora el desenlace y disminuye el riesgo de recurrencia. Si hay una contractura residual de flexión metacarpofalángica, entonces la liberación intrínseca formal se realiza a través de una incisión dorsal en cada dedo. 1,7 Una liberación capsular volar está indicada para contracturas severas.
En casos de deformidad grave de la TIP, el alargamiento de la FPL y la neurectomía de la rama motora mediana no serán suficientes. Es necesaria la liberación de los intrínsecos tenares, incluidos el aductor del pulgar, el flexor corto del pulgar y el primer interóseo dorsal. 8 Además, la capsulotomía de la articulación carpometacarpiana (CMC) y la primera plastia en Z pueden ser necesarias para una corrección adecuada de la deformidad.
Como resultado de esta extensa corrección en una sola etapa, la mayoría de los pacientes lograrán una corrección satisfactoria de la contractura de flexión severa; Así, se traduce en facilitar la higiene de las manos y mejorar la maceración y descomposición de la piel. La artrodesis de la muñeca en posición funcional disminuye significativamente el potencial de deformidad recurrente de la muñeca y evita la necesidad de un aparato ortopédico a largo plazo. Las complicaciones después de la cirugía incluyen deformidad recurrente, contractura de extensión por espasticidad extensora no reconocida y artrodesis de la falta de artrosis de la muñeca. 1
Para nuestro paciente, utilizamos un enfoque ligeramente diferente. Nuestro paciente era un adolescente que había sufrido una lesión de NMS debido a una meningitis. La afectación se limitó a la muñeca y la mano. Tenía una inteligencia normal y un buen control voluntario proximal. Le preocupaba más la apariencia de la mano, pero también deseaba alguna función. El procedimiento quirúrgico fue menos radical y no se realizaron neurectomías cubital y mediana para intentar preservar la función intrínseca. Además, logramos la corrección completa de la deformidad de la muñeca y anticipamos el uso de aparatos ortopédicos postoperatorios para prevenir la deformidad recurrente. No sentimos que fuera necesaria una artrodesis, y la preservación del movimiento de la muñeca era deseable en esta situación.
Entendemos que existe la posibilidad de deformidades recurrentes y la necesidad de cirugías futuras. Tomamos este abordaje quirúrgico limitado con el consentimiento informado del paciente, quien entendió la necesidad de procedimientos futuros si estaban indicados. Nuestro objetivo era preservar la máxima función en esta mano comprometida y abordar futuros problemas en caso de que surjan.
Los padres del paciente al que se refiere este video han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y estaban al tanto de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Pomerance JF, Keenan MAE. Corrección de contracturas severas de flexión espástica en la mano no funcional. J Cirugía de mano. 1996; 21(A):828-833. doi:10.1016/S0363-5023(96)80199-7.
- Rhee CP. Tratamiento quirúrgico de la deformidad de las extremidades superiores en pacientes con síndrome de la neurona motora superior. J Cirugía de mano. 2019; 44(A):223-235. doi:10.1016/j.jhsa.2018.07.019.
- Keenan MAE, Korchek JI, Botte MJ, Smith CW, Garland DE. Resultados de la transferencia del flexor superficial de los dedos al flexor profundo de los dedos en adultos con espasticidad adquirida de la mano. Cirugía de la articulación ósea J. 1987; 69(A):1127-1132.
- Orcutt SA, Kramer WG III, Howard MW, et al. Síndrome del túnel carpiano secundario a espasticidad de muñeca y dedos. J Cirugía de mano.1990; 15(A):940-944. doi:10.1016/0363-5023(90)90020-R.
- Botte MJ, Keenan MAE, Korchek JI. Técnica modificada para la transferencia superficial a profundidad en el tratamiento de adultos con deformidad de puño cerrado. J Cirugía de mano. 1987; 12(A):639-640. doi:10.1016/s0363-5023(87)80227-7.
- Keenan MAE, Todderud EP, Henderson R, Botte M. Tratamiento de la espasticidad intrínseca de la mano con inyección de fenol o neurectomía de la rama motora del nervio cubital. J Cirugía de mano. 1987; 12(A):734-739. doi:10.1016/s0363-5023(87)80059-x.
- Pappas N, Baldwin K, Keenan MAE. Eficacia de la neurectomía de rama recurrente del nervio mediano como complemento de la neurectomía del nervio motor cubital y la artrodesis de la muñeca en el momento de la transferencia superficial a profunda en la prevención de la deformidad intrínseca espástica del pulgar en la palma de la mano. J Cirugía de mano. 2010; 35(A):1310-1316. doi:10.1016/j.jhsa.2010.05.007.
- Matev I. Cirugía de la deformidad espástica del pulgar en la palma de la mano. J Cirugía de mano. 1991; 16(B):703-708. doi:10.1016/0266-7681(91)90160-P.
Cite this article
Rao SB, Perlmutter MN, Rao AS. Transferencia del flexor superficial de los dedos al flexor profundo de los dedos (STP), liberación del aductor y plastia en Z para una contractura espástica pediátrica de la mano izquierda inducida por un accidente cerebrovascular. J Med Insight. 2024; 2024(290.10). doi:10.24296/jomi/290.10.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción y abordaje quirúrgico
- 2. Incisión y exposición de tendones
- 3. Alargamiento del tendón FPL
- 4. División proximal de los tendones superficiales
- 5. División distal de los tendones de Profundus y reparación de pulvertaft
- 6. Revisión e inspección
- 7. Cierre
- 8. Marcado para liberación del aductor y Z-Plasty
- 9. Incisión Z y exposición
- 10. Liberación de Aductor Pollicis
- 11. Primera liberación interósea dorsal
- 12. Z-Plastia
- 13. Observaciones postoperatorias
- Dividir y dividir el tendón de FPL
- Reparación de lado a lado del tendón alargado de FPL
Transcription
CAPÍTULO 1
Se trata de una niña de 12 años que sufrió un derrame cerebral. Tiene 15 años. A los 15 años, aproximadamente, a los 12 o 13 años, tuvo un derrame cerebral. Y ahora está dormida bajo anestesia, por lo que su mano es bastante flexible. Cuando está despierta, tiene lo que se llama una deformidad del pulgar en la palma de la mano, en la que se contrae y se mantiene en una posición como esta en la que no tiene la capacidad de enderezarlo, es decir, sacar el pulgar de la mano. Del mismo modo, los otros dígitos de su mano, el índice a través del meñique, están todos contraídos. Por lo tanto, tiene lo que se llama una deformidad del pulgar en la palma de la mano, y su muñeca también está ligeramente flexionada. Así que esta es la postura en la que permanece todo el tiempo cuando está despierta. Así que lo que vamos a hacer hoy es alargar los tendones aquí en la muñeca, y hay 2 juegos de tendones en cada dedo. El sublimis, o tendón superficial, va hacia la articulación interfalángica proximal a la que estoy señalando, y el tendón profundo, o tendón profundo, va a la articulación distal. Entonces lo que vamos a hacer es transferir estos tendones que van a este tendón a este a nivel de la muñeca, alargando así, y eso alarga funcionalmente los tendones más profundos, libera estos tendones sublimis más contraídos, y vamos a hacer lo mismo con el pulgar, que se puede ver, incluso cuando está bajo anestesia, Tiene una contractura en reposo a casi 90 grados. Y el pulgar normalmente descansa a unos 20 grados, de 15 a 20 grados. Por lo tanto, muestra parte de su contractura, que es mucho más pronunciada cuando está despierta y su cerebro está despierto. Lo primero que vamos a hacer es desangrar la mano. Hay un brazalete para medir la presión arterial o un torniquete en el brazo. Por lo tanto, esta envoltura ACE va a exprimir gradualmente la sangre hacia el codo. El torniquete se esconde bajo nuestras cortinas estériles. Está conectado a un tubo que tiene un ajuste de presión de 250 mmHg. Su presión más alta es probablemente de alrededor de 100 mm. Por lo tanto, es sustancialmente más alta que su presión arterial, que bloquea el flujo sanguíneo para que no llegue al brazo.
CAPÍTULO 2
Hay un hospital de tres condados en mi ciudad que tiene toneladas de estos. Hago 2 de estos al mes. Se está moviendo, amigo mío. Curiosamente, también le dimos un bloqueo saludable. Permítanme esperar un segundo. Me sorprende que sangrara en absoluto: 250. Yo también lo abordaré un poco. 30, tal vez. 30. Tenía realmente un excelente bloqueo. Me sorprende. No podemos dar lidocaína, pero tal vez podamos dar más bupivacaína. Si no te importa. Así que lo que estamos haciendo ahora es usar un pequeño dispositivo eléctrico, la compañía que lo fabrica lo llama Bovie, y cauteriza pequeños vasos sanguíneos de la piel. Así que ahora estamos inyectando un poco más de medicamento anestésico. Aunque la inyectamos incluso antes de comenzar la cirugía, tan pronto como se durmió. Por alguna razón, ella está respondiendo con una pequeña reacción de abstinencia, por lo que está teniendo algunas molestias. Puede ver los puntos de inyección donde le dimos inyecciones similares. Este medicamento anestésico es la bupivacaína. Tarda un tiempo en empezar a hacer efecto, por lo que lo inyectamos antes de la cirugía. Por lo tanto, tarda entre 10 y 15 minutos en hacer efecto, y le inyectamos hace aproximadamente 20 minutos esperando que ya funcione. Esta es la fascia. Esta es la fascia más superficial. En esta región donde está la grasa, encontraremos el nervio mediano que da sensación al pulgar, al dedo índice, al dedo largo y al lado pulgar del dedo anular. Aparentemente, algo de presión en esa muñeca. Este tejido blanco es la grasa que rodea el nervio. Es probable que el nervio sea esta estructura aquí mismo. Este es uno de nuestros tendones flexores superficiales. Deslízalo hacia abajo. Engancha eso ahí mismo. Este retractor tiene puntos desafilados, por lo que puede retraer de manera segura este nervio que está justo debajo del retractor. Creo que ese es el nervio. Puede que solo sea grasa. Nuestro primer objetivo es identificar el nervio. El nervio es probablemente... Justo por aquí. Justo ahí. Ese es el nervio. Justo ahí. Oh, ¿lo es? Oh, lo veo ahora. Lo ves, ¿verdad? Sí. Debajo de él está el palmar largo. Solo grasa. Entonces, estoy retrayendo todos los tendones superficiales aquí, debajo, de este retractor. Está extirpando parte de la grasa. Estos son nuestros tendones flexores profundos que ahora son visibles. Este es el recubrimiento del tendón. Se llama teno-, que en latín significa tendón, -sinovial, que es un término médico que describe el recubrimiento de un tendón que produce el fluido lubricante y protege el tendón. Vamos a quitar más de eso para aislar los tendones. De nuevo, tengo los tendones superficiales o sublimis debajo de mi retractor. Estos son algunos de los tendones profundos. Si muevo el pulgar, se puede ver que el tendón más cercano al Dr. Rao se mueve. Los nervios deberían estar bajo presión... Está bien, pon tu mano en ese pulgar, por favor. Echemos un vistazo a ese nervio una vez más. Entonces, lo que estaba aislando era el tendón profundo, o el tendón profundo, al índice, que debería mover la articulación de la punta del dedo índice, y si se podía ver que se movía allí. ¿Quieres marcarlos para suturarlos a medida que avanzamos? Sí. Entonces, con un rotulador, está indicando un tendón profundo. Mantén ese dedo recto. Lo tienes. Le va a poner una sutura de etiqueta, a la que luego le pondremos un hemostático y lo mantendremos etiquetado. A ver si tiene otro hemostático, por favor, este es terrible. Déjalo largo. Sujeta un poco más corta. Lo haré, solo quiero que me envuelva un poco, para que pueda... Así que marcamos el tendón profundo con el dedo índice, ahora vamos a revisar y tratar de encontrar el del dedo largo. Y estoy moviendo el dedo largo. Podemos ver cómo se mueven los tendones. Vamos a sacar más membrana sinovial ahora para aislarlo. Voy a estirarlo todo lo que pueda, para que pueda ver el tendón tanto como sea posible. Continuaremos este proceso de aislar los tendones profundos, y vamos a seccionarlos lo más cerca posible de su codo. Se puede ver cómo se mueve por debajo de este hemostático. Todos están unidos aquí. Tal vez podamos mantenerlos unidos. Sí, solo quiero asegurarme, tenemos el meñique... Creo que está unido a la... Entonces, en este caso, todos sus tendones son... Mira lo que es eso. Probablemente sea su meñique. Eso es un lumbrical, no- Es su meñique. Bien. Así que ese es su dedo meñique. Ese es el sublimis. Al meñique. Quieres enganchar eso fuera de tu camino. Es solo el sublimis. Mm hmm. Así que parece que todos sus tendones profundos están esencialmente fibrosados entre sí. Y por lo tanto, vamos a mantenerlos juntos. Probablemente podamos hemostizarlos todos en uno. Sí, hemostático, ¿por favor? Sí, podemos poner todas las suturas en 1 hemostático, tal vez. Sí. Vendré oblicuamente para agarrarlo mejor. Así que todos los tendones profundos están etiquetados juntos ahora. Una vez más, desafortunadamente, debido a su falta de movimiento independiente de los dedos en los últimos años desde su accidente cerebrovascular, no lo ha hecho, esencialmente se han pegado. Ahora el Dr. Rao está limpiando la membrana sinovial de los tendones superficiales. Este es el nervio mediano aquí. Se ven los vasos sanguíneos en él. Desea hacer clic en este retractor hacia arriba y lo volveremos a aislar. No sé si es el nervio mediano, lo comprobaré. Apuesto a que sí. Nunca he visto un tendón con esa vascularización. Solo quiero asegurarme de que eso es lo que es. Sí. Así que nuestro nervio está protegido bajo el retractor ahora. Todo lo demás que veremos son tendones superficiales. Limpiaremos la membrana sinovial como nuestro siguiente paso, y puede ver que esto es parte del músculo superficial que se une y se funde con el tendón. Aislaremos los tendones proximalmente. ¿Hemostático? Lo siento, distalmente, así que cortamos los tendones profundos aquí, cortaremos los tendones superficiales aquí, y los coseremos juntos, y la longitud adicional nos permite... Ese es el medio, ahora, va a aislar el tendón superficial del dedo índice. Ese es el dedo índice justo ahí, puedes verlo moverse. Este es el dedo largo que tienes en tu pastilla. El anillo y el meñique están juntos. No, el meñique es... no, no, el meñique es... Anillo. Y luego, no estoy seguro de lo que es. Probablemente un accesorio del meñique, o del meñique. Bueno, el meñique que encontramos aquí mismo, ¿recuerdas? Ese fue el... bueno... Estoy moviendo el meñique solo en este momento. Entonces, parece que hay más de uno. ¿Dónde está tu profun- superfil... Voy a mover el fondo solo al meñique. Una de ellas es la FPL. Justo ahí. Esa es la FPL. Ese es el tendón flexor del pulgar. Permítanme hacer una Z sobre eso ahora mismo, para que pueda sacarlo del camino. Está bien, hazlo.
CAPÍTULO 3
Entonces, solo hay uno, así que lo que va a hacer es cortar un alargamiento en Z en esto, por lo que va a cortar la longitud y cortar los 2 extremos separados, y luego poner de extremo a extremo para hacer ese tendón más largo. Va justo por el medio del flexor largo del pulgar, que es el flexor largo del pulgar. Pollicis es el latín para pulgar. Tendrá un ángulo de 90 grados al final de allí. ¿Es flexionado o extendido? Es- el pulgar- sostén un segundo, déjame llegar al pulgar. Ahora está flexionado. Extiéndelo. Puedes darle más longitud, tal vez. Estoy hiperextendiendo el pulgar tanto como sea posible, lo que hace que el tendón esté a su vista. Dofrécelo. Bien, ese es el extremo del corte. Ahora, voy a flexionar el pulgar tanto como sea posible, lo que libera el tendón que solía estar oculto en esta mano. Un poco más. Y ahora hay 2 mitades, por lo que si estiro el pulgar, al máximo, y llevo la muñeca hacia atrás, hay suficiente superposición en esos dos segmentos para coserlos y alargar funcionalmente el pulgar. El FiberWire está hecho de un material tipo polietileno. Está hecho del mismo material tipo Kevlar con el que fabrican los chalecos antibalas. Así que es muy, muy fuerte.
Bien, ahora está sosteniendo el pulgar en una posición funcional. Ni en extensión completa ni en flexión completa. Y está haciendo una reparación de lado a lado del tendón flexor largo del pulgar alargado. ¿Quieres mojar eso, por favor? Esta sutura es tan fuerte que a menudo las tijeras no la cortan, y usamos bisturíes. Adelante, flexiona el pulgar ahora. Gracias. Y hará esta reparación segura en múltiples sitios a lo largo de la longitud del tendón dividido. Vamos a estirarlo un poco. Así que ese es nuestro tendón flexor del pulgar que ahora se ha alargado.
CAPÍTULO 4
Ahora vamos a aislar distalmente los tendones superficiales. Hemostático. Voy a mover eso allí, te voy a mover a ti, proximalmente. Así que tienes el nervio mediático en tu mano, así que no tires en exceso. Ese debería ser el medio. Medio. Bien, lo que voy a hacer es empezar a cortarlos ahora mismo, para que de esa manera no tengamos que preocuparnos por eso. Derecha. Ese es el tendón superficial del medio. Voy a flexionar ese dedo, para que se introduzca más en la herida. Ese es el medio. El anillo está justo al lado, allí. Es posible que podamos pulvertaf esto. Eso creo. Bien, entonces 2 abajo, vamos a hacer el meñique a continuación. Vamos a hacer el meñique. Eso se parece al meñique. Creo que esa es nuestra superficialidad hasta el meñique. Sí. Aunque antes teníamos algo más profundo. Sí, pero a veces hay accesorios para ello, pero si esto es... Este es claramente el sublimis. Definitivamente, sí. Va a quitar el músculo que viene del antebrazo del tendón, para que podamos tener más longitud de tendón. Y ese es el tendón superficial del meñique. Esto puede ser un ac... Sí. Debe ser profundo y estar en el medio. Ahí está, justo ahí. Ese es el indicado. Déjame flexionarlo y ver... No es así... Si tiras de eso, lo que sucede, ¿ves?, entonces si él tira de este tendón aquí, ves cómo solo se dobla en esta articulación. Eso confirma que no es el fondo de eso. Así que va a quitar, de nuevo, el músculo sublimis que se ha unido a él. Quita un poco de músculo extra. Confirmando de nuevo que es el tendón. Así que tenemos 4 tendones que hemos cortado. Debería haber uno meñique. Todo lo demás debería ser... Profundo. Hemostático.
CAPÍTULO 5
Entonces, todo lo demás que estoy moviendo ahora... Ese es el índice. Profundo. Y esto es todo lo demás. ¿Ves cómo se flexionan todos? Así que este es el dedo largo a través del dedo meñique están todos pegados. Solo el dedo índice está separado. Así que cortamos este dital, y vamos a hacer un Pulvertaft sobre esto. Mm hmm. Estoy seguro de que podemos. Entonces, pídele un pequeño hemostático. Mosquito. Voy a doblarlos para él. Entonces, si flexiono todos los dedos, las yemas de los dedos en particular... Está cortando el tendón profundo del dedo índice. Lo dejaremos a un lado. Podría ser un índice. No, el índice no es ese, no creo. ¿Lo es? ¿Tirar de él? Sí, lo es, tienes razón. Así que eso es lo superficial al índice y lo profundo al índice, y vamos a coserlos juntos, que, dado que se superponían significativamente, vamos a hacer esto. Aumenta significativamente la longitud del tendón que doblará el extremo de su dedo, lo que tirará de toda su mano hacia adentro. Le hizo una raja. Voy a sostener a esta Mark, adelante y hacer la sutura, ella tiene. ¿Sutura, por favor? ¿Anuncios? Tengo... No, ningún otro. Entonces, esto se llama reparación Pulvertaft, una reparación clásica. Sostén el dedo justo ahí. Probablemente tendrás un mejor agarre con los Browns. Entonces, usas a los Browns. El osteótomo marrón tiene dientes pequeños y conseguirá un mejor agarre. Así que él va a juntar todo eso. Uno va a pasar por el otro, y voy a poner una sutura a través de la división, a través del tendón, y luego de nuevo a través de la división de nuevo. Y el Dr. Rao está ajustando la tensión que quiere. ¿Qué final quieres, este? Sí, puedes volver a cambiarlo. Dobla más el dedo para mí. Creo que tenemos que abrir uno más de este A-0 FiberWire. Está en el armario de ahí fuera. Eso es lo que queda... Así que esta es la colección de todos los tendones profundos, que están pegados entre sí. Y estos son los tendones superficiales que separamos, y los uniremos a esta masa. Por lo tanto, no podrá moverlos de forma independiente, pero no pudo hacerlo antes. Tendrá la mano abierta en una posición funcional para su higiene. Flexiona esos dedos, por favor. De modo que al doblar la muñeca, y los dedos se van a los dedos, ciertamente estoy poniendo los tendones en laxitud, lo que le permite dividirlos en masa, colectivamente. Y ahora, esta es la masa colectiva de tendones profundos. Estos son los tendones superficiales de masa colectiva o individuales, y los coseremos. Si los separas, podrías hacer un Pulvertaft. Deberíamos ser capaces de pasarlos todos juntos. Sí. ¿Hemostático? ¿Hemostático? Yo tengo uno. Oh, tienes uno, está bien. 3-0. ¿Es eso lo que te gusta? Podemos ir un poco más distal, tal vez. ¿Hacer qué ahora? Déjame relajar la tensión un poco más. Bien. La repetición que acabas de ver fue relajar más la tensión, de modo que tuvimos menos tensión en la reparación. Voy a pasar todos los tendones, de esa manera, lo tenemos como una sola masa. Me gusta esa idea. Deberíamos tener un tendón más, ¿dónde está el meñique? Ese era el meñique. Necesitamos un dedo anular. Dedo anular, ese es el indicado. Ahí está, justo ahí. Voy a etiquetar eso, justo ahí, justo ahí. Alrededor del dedo anular uno. Ese es el dedo medio. Voy a colchar esto. Sí. El tejido que acabamos de hacer, llamado Pulvertaft, es infinitamente más fuerte que una reparación de extremo a extremo. Mucho más duradero. Entiendo. Sutura. ¿Quieres terminar eso? Sí, quiero poner más. Así que vamos a apoyar esas reparaciones con puntadas de principio a fin, en todas las que podamos. John, me devolveré la silla, por favor. Gracias. Si pudieras flexionar todos los dedos. Sí. Dado que todos los tendones profundos están unidos en el antebrazo distal, no tenemos que repararlos individualmente juntos. Si de hecho tuviera destreza en su movimiento entre sus dedos individualmente, los repararíamos individualmente, pero carece de toda la función de la mano, y esto es en gran parte para la higiene personal, para limpiarse la mano, para que no tenga dolor en la mano manteniéndola flexionada. Y está en una edad en la que la imagen es importante. Y todos ellos, de nuevo, sanarán como uno solo. Mira cómo ahora todos sus dedos están relajados.
CAPÍTULO 6
Entonces, recuerden, antes de la cirugía, ella tenía una curva de 90 grados aquí, mientras todavía estaba anestesiada. Antes de irse a dormir, su pulgar estaba metido en esta posición. Descansará en esta posición ahora, fuera de su mano. Su mano está mucho más relajada ahora. Antes de la cirugía, ella estaba en una posición doblada como esta, por lo que cuando está despierta, ahora, debería tener una postura con la mano así, cuando está orientada, y su cerebro está despierto. Así que hemos logrado lo que necesitábamos de la cirugía. Si tuviera una contractura de muñeca al mismo tiempo, iríamos aquí y liberaríamos o alargaríamos las contracturas de muñeca. Tal vez incluso tomar ese tendón y transferirlo al dorso de la mano, lo que lo convertiría en un extensor de la muñeca. Pero para este caso, hemos terminado. Vamos a cerrar la piel en capas. El nervio mediano está justo aquí. Ha estado protegido todo el tiempo. Se pueden ver los pequeños vasos sanguíneos en él, y nuestra cirugía está hecha por el día. Vamos a cerrar la piel. Y esa fue la parte más fácil de la cirugía que vamos a hacer hoy. La siguiente parte que vamos a hacer es liberar una contractura, una contractura de aducción. Entonces, ¿tienes la sutura?
CAPÍTULO 7
Permítanme devolverles los instrumentos, y luego seguiré explicando. Gracias. Tiene una contractura de aducción en la mano, por lo que vamos a liberar el músculo aductor, tal vez -tal vez el primer músculo interóseo dorsal que se lo permita- para evitar la parte de su deformidad, que hizo que su pulgar entrara así. Aliviamos la flexión, pero ahora vamos a aliviar la aducción. Así que vamos a abrir este espacio web. Eso puede requerir que tomemos un colgajo de piel desde la parte posterior aquí y lo movamos hacia abajo. Eso aún no está decidido, pero ya veremos. ¿Es un 3-0? ¿Tienes suficiente para terminarlo? Es un 4-0. Sí. Así que ahora está cerrando la capa subcutánea. En un momento, empezará por el final y le hará una sutura subcutánea continua, y la hará lo más cosmética posible. ¿Tiras estériles? Por lo tanto, una cosa que probablemente hay que mencionar a todo el mundo es que, aunque el hospital en el que trabajamos es una comunidad pobre en recursos y un hospital con recursos comprometidos, el talento aquí y el nivel educativo no son pobres. Los técnicos son maravillosos, las enfermeras son maravillosas. los médicos, sobresalientes. El estudiante de medicina que nos ayudó en este caso cosió por primera vez anoche y lo hizo mucho mejor que yo mis primeras cien veces cosiendo, por lo que el nivel de habilidad es alto, por eso estamos aquí, para que ambos podamos aprender el uno del otro. Córtalo largo ahora mismo, podemos acortarlo más tarde.
CAPÍTULO 8
Entonces, ¿quieres fregar? No. Está bien, entonces... Ahora estamos haciendo una liberación de aductores. Hicimos un alargamiento de sublimis a fondo, sencillo.
CAPÍTULO 9
Podemos subir un poco en el Bovie. Gracias. Así que, como puedes ver, he hecho una incisión que parece una Z, y la razón de ello es... Retracte esto, por favor. Cuando todo esto esté hecho, se transpondrán los colgajos de piel, y eso llevará a una profundización del espacio web, que es lo que queremos. Por lo tanto, es un simple reordenamiento de la piel. Por lo tanto, se trata de un corte en Z en el tendón, e intercambiaremos lugares con la piel, alargando funcionalmente la dirección de la contractura. Por lo tanto, cámbielo de una contractura entre el pulgar y el dedo índice a una contractura, a una no contractura con las líneas de tensión que ahora van en esta dirección en lugar de longitudinalmente, lo que le permitirá abrir más el pulgar. Está buscando cuidadosamente los haces neurvovasculares. A veces hay venas superficiales que encontramos. ¿Tenemos un retractor más profundo? Puedo usar el otro extremo cuando quieras. Y entonces hay un músculo que vive entre los huesos metacarpianos de la mano, aquí, y el primer metacarpiano. Y va a tomar la unión de ese músculo aductor, que aduce el pulgar hacia adentro y lo va a quitar del lado del primer metacarpiano.
CAPÍTULO 10
Podría usar un Bovie y dividirlo. Así que va a usar el cuchillo eléctrico para dividir el músculo. Al mismo tiempo, coagula cualquier sangrado: estás tocando un poco el metal aquí. Y una vez que se libera el músculo aductor-A-D-D-U-C-T-O-R, habrá menos tirón cuando esté despierto para meter el pulgar. ¿Necesitará una férula nocturna? Necesitará una férula. Cada uno de estos... ¿Para todos los dedos, o solo para el pulgar? Para el pulgar: para sacar el pulgar y mantener los dedos en extensión. Voy a soltar el primer interóseo dorsal. Bien. Y deberíamos estar...
CAPÍTULO 11
Así que ahora está haciendo una disección más abajo en la parte superior del dedo índice. Va a identificar lo que se llama el primer músculo interóseo dorsal. Es un músculo que toma el dedo índice y lo mueve en esta dirección. Mi primer interóseo dorsal está funcionando ahora mismo. Al liberar eso, hay menos atracción en ese primer espacio web. Creo que volveremos al viejo retractor. Bien. No es tan apretado, es posible que no necesitemos soltar eso. Así que está palpando los músculos del pulgar en este momento para asegurarse de que estén lo suficientemente sueltos como para no requerir liberación o requerir una mayor liberación de ese primer interóseo dorsal. El músculo aductor ya está liberado. El aductor tiene un origen dual de la cabeza del primer y segundo metatarsiano, y solo estoy tratando de liberar la unión al primer metatarsiano. Allá abajo. Así que esa es la versión de ahí abajo. Vamos a tener ese gran retractor. Hay una pequeña vena que está sangrando, y vamos a encontrarla y detener su sangrado. Muy bien, vamos a cerrar, con un 3-0. 3-0 Monocryl. Mucho más suelto. Sí, es mucho más suelta.
CAPÍTULO 12
Entonces, mostremos la máscara donde estaba originalmente. Así fue. Y se puede ver lo contraída que está allí. Ahora vamos a voltear el injerto, las 2 esquinas, y ver cuánto más ancho puedo abrir los dedos. Ha duplicado su habilidad. Hagámoslo de nuevo. Así que hay, y esta es una simple plastia Z. Puedes, esta es una plastia Z de 2 colas. Podríamos hacer un 4 colas, lo que nos daría aún más movimiento, pero esto es satisfactorio, sobre todo si se trata de una mano no funcional. Así que, de nuevo, así es como llegó a nosotros, y eso es lo que le vamos a dar. Un aumento tremendo. Entonces, ella tiene un 60-70 grados completo, ya sabes, y queremos simplemente no, ella se hiperextiende aquí, por lo que queremos entablillarla no en hiperextensión, sino neutral en esa posición. Sí. Y solo voy a tomar una sutura estándar. ¿Puedo tener una esponja de remojo, por favor? Estos 3-0 tardan un mes en disolverse. Puedes cortarlos en 2 o 3 semanas. ¿Podemos pedir unos 10 minutos, por favor? Puede comenzar a abrir los apósitos. Algunas férulas también, férulas de yeso. Estas son suturas solubles que estamos utilizando. El Dr. Rao no tiene un micrófono encendido, así que repetiré lo que había señalado tajantemente. Esta niña está creciendo, por lo que hicimos lo mejor que pudimos para alargarla demasiado ahora, compensando eso. Pero puede tener un cierto grado, si no una recurrencia completa a donde estaba antes, y es posible que esta cirugía deba rehacerse una vez que alcance la madurez esquelética. Con suerte, la alargamos lo suficiente como para que no sea necesario. Ahora está usando una sutura de colchón para correr. La sutura del colchón en sí, el nombre formal del mismo, agarrará más tejido. Es más fuerte que una sutura regular que no se usa una y otra vez. Vierte mejor los bordes, cicatriz mejor cicatrizada, de aspecto más bonito. Creo que ella estará contenta con esto. Creo que estará muy contenta con esto. ¿Han abierto nuestros apósitos? Sí. Ojalá tuviéramos estas Steri-Strips. Son mucho mejores. El patrón tejido los hace más fuertes. Aquí tienes.
CAPÍTULO 13
Lo que acabas de presenciar es la finalización de un caso de contractura espástica de una mano en una niña que hace varios años tuvo un derrame cerebral y resultó en espasticidad izquierda, donde el pulgar, antes de la cirugía, estaba contraído en el centro de su mano, y sus dedos menores, el índice a través del meñique, estaban contraídos de esta manera. Y esta era su postura de descanso todo el tiempo mientras estaba despierta. También tuvo una pequeña contractura en la muñeca debido a eso. Así que el objetivo de hoy era abrir los dedos y abrir el pulgar, de modo que mientras ella está en reposo, pueda tener higiene en su mano y menos dolor con solo mantener el pulgar. El hecho de que haya tenido un derrame cerebral no significa que no sienta dolor, y si simplemente aprietas los pulgares de esta manera, tendrás un dolor significativo con el tiempo. Potencialmente, incluso algo de entumecimiento en la mano por sostenerla doblada. Entonces, para eliminar eso, tomamos los tendones de su antebrazo, que van a estos dedos y a su pulgar, y los alargamos. Básicamente, hay 2 conjuntos de tendones, los más profundos y los superficiales. Cortamos los superficiales proximalmente en las puntas de mis dedos, y los distales, los más profundos distales donde están las puntas de mis dedos, y los alargamos llevándolos de extremo a extremo, y eso hizo que estos dedos fueran funcionalmente más solitarios, y ahora, ella tiene una postura bastante similar a una postura de mano en reposo. Luego, profundizamos el espacio de la telaraña con una contractura Z, y verán que la incisión hace la letra Z, al igual que lo que hicimos aquí, y luego, reorganizamos la piel para que las líneas de tensión vayan entre, que estaban entre aquí, y no dejándola abrir su primer metacarpiano al segundo, no pudieron abrirse, Así que tomamos las líneas de tensión que tenían esta forma y luego las movimos así. Así que ahora se abre como se abriría un acordeón. Y ahora su pulgar se abre tanto como el mío, y aquí no hay contractura. Verás en el video que incluso cuando estaba dormida, tenía una curva de 90 grados en esta articulación, y estas estaban dobladas así. Ahora, tiene una mano de aspecto muy normal y, con suerte, la mantendrá a lo largo del desarrollo a medida que siga creciendo.