Flexor digitorum superficialis zu Flexor digitorum profundus (STP) Transfer, Adduktorenfreisetzung und Z-Plastik für eine pädiatrische, Schlaganfall-induzierte spastische Kontraktur der linken Hand
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In diesem Video zeigen wir die chirurgische Korrektur einer schweren Handdeformität bei einem Mädchen im Teenageralter mit spastischer Hemiplegie. Dieser Patient hat eine nicht funktionierende Hand aufgrund einer starken Spastik. Die Korrektur der Deformität ist in erster Linie angezeigt, um die Hygiene zu erleichtern und die Position der Finger zu verbessern. Bei einigen Patienten mit willentlicher Kontrolle kann ein gewisses Maß an Voraussicht erreicht werden. Zu den Grundprinzipien der Deformitätskorrektur gehört das differenzielle Durchtrennen der Sublimis- und Profundussehnen mit anschließender Reparatur in verlängerter Position. Die erste Bahnkontraktur wird durch Muskelentspannung und eine Haut-Z-Plastik gelöst.
In diesem Fall handelt es sich um eine 11-jährige Hündin, die nach einer Meningitis eine spastische Hemiparese entwickelte. Aufgrund einer starken Spastik entwickelte sie eine Beugekontraktur der Finger und eine Adduktionskontraktur des ersten Webspace. Sie hatte wenig oder gar keine freiwillige Funktion in ihrer Hand. Die Fingerdeformität war so stark, dass ihre Finger in ihrer Handfläche zusammengerollt waren. Das störte die Hygiene und sie konnte sich nicht einmal die Nägel schneiden. Die Patientin war auch besorgt über das Aussehen ihrer Hand. Eine ähnliche Deformität kann bei Erwachsenen mit spastischer Hemiplegie nach einem Schlaganfall auftreten. Der chirurgische Eingriff bei Kindern und Erwachsenen ist ähnlich.
Die meisten Patienten mit solch schweren Kontrakturen haben eine schlechte willkürliche Kontrolle über ihre Hände. Ziel der Operation ist es, die Position von Fingern und Daumen für Hygiene und Pflege zu verbessern. Bei Patienten mit einer gewissen willkürlichen Muskelfunktion kann die verbesserte Position der Finger zu einer verbesserten Greiffähigkeit führen. Diese Patientin hatte eine selektive spastische Hemiparese, die hauptsächlich ihre Unterarm- und Handmuskulatur betraf, und sie hatte keine kognitive Beteiligung. Die Untersuchung der Hand ergab eine gebeugte Haltung des Daumens am Interphalangealgelenk und eine Beugung aller Finger an den Metacarpophalangealgelenken (MCP), proximalen Interphalangealgelenken (PIP) und distalen Interphalangealgelenken (DIP). Der Daumenwebspace war mit einer Adduktionsdeformität des Daumenmittelhandknochens kontrahiert. Die passive Korrektur war sehr begrenzt und extrem schmerzhaft, wenn sie mit Gewalt versucht wurde. Basierend auf diesen Erkenntnissen haben wir uns entschieden, mit einem Sublimis-zu-profundus-Transfer, einer Flexor pollicis longus-Verlängerung und der Freigabe des ersten Webspace fortzufahren.
Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit Tourniquet-Kontrolle durchgeführt. Im distalen Unterarm wird ein längs- oder sanft gebogener Schnitt gesetzt. Die Dissektion wird durch die tiefe Faszie nach unten durchgeführt. Es ist wichtig, den Nervus medianus und seinen palmaren Hautast während dieses Eingriffs zu identifizieren und zu schützen. Die Sehnen Flexor pollicis longus, Flexor sublimis und Flexor profundus werden identifiziert. Die Sehnen des Flexor carpi radialis und des Flexor carpi ulnaris können, wenn sie zusammengezogen sind, durch eine Z-Plastik verlängert werden. Zuerst wird die Sehne des Flexor pollicis longus behandelt. Es wird eine lange Z-Verlängerung durchgeführt. Die Sehnenenden dürfen sich zurückziehen, werden aber derzeit nicht vernäht. Die einzelnen Sublimissehnen werden durch Beugen der Finger und des Handgelenks identifiziert und so distal wie möglich durchtrennt. Die Profundussehnen sind nun tief in den Sublimissehnen identifiziert. Einzelne Sehnen sind auf dieser Höhe möglicherweise nicht vorhanden, und die gesamte Masse der Profundussehnen wird so proximal wie möglich durchtrennt, und durch Strecken der Finger gleiten die distalen Enden dieser Sehnen in Richtung des distalen Teils des Unterarms. Das Handgelenk wird in neutraler oder 10-Grad-Streckung gehalten. Die Finger werden an den MCP-, PIP- und DIP-Gelenken in einer sanft gebeugten Position gehalten, und ohne übermäßige Spannung auf die proximalen Sublimissehnen auszuüben, werden die proximalen Sublimissehnen in dieser Funktionsposition mit den distalen Profundussehnen vernäht. Es kann möglich sein, einzelne Sehnen zu identifizieren, muss es aber auch nicht. Wenn möglich, kann eine individuelle Sehnenreparatur durchgeführt werden. Wenn nicht, könnten die Spannglieder en masse repariert werden. Eine Pulvertaft-Webtechnik sorgt für die stärkste Reparatur. Wir bevorzugen eine Kombination aus nicht resorbierbaren und resorbierbaren 3/0-Nähten von 3-0. Mit dem Handgelenk in einer neutralen Position und dem Interphalangealgelenk des Daumens in neutraler Streckung wird die Flexor pollicis longus Z-Plastik mit unterbrochenen 3-0 Nähten repariert. Nach Abschluss der Sehnenverlängerung sollten Handgelenk und Finger in einer funktionellen Position ruhen.
Der nächste Teil des Eingriffs besteht in der Korrektur der Daumenadduktionskontraktur. Wenn der Daumenmittelhandpal adduktiert und in der Ebene der Handfläche liegt, kann es sich effektiv nicht um einen opponierbaren Finger handeln. Die Freigabe des Daumenbahnraums ermöglicht ein verbessertes Aussehen und die Möglichkeit eines gewissen Greifens, wenn der Patient ein gewisses Maß an willkürlicher Muskelfunktion hat. Der Grad der Kontraktur kann von leicht bis schwer variieren. Je nach Schweregrad der Kontraktur sollte der Hautschnitt im ersten Steg als 2- oder 4-Lappen-Z-Plastik konstruiert werden. Sobald die Hautlappen angehoben sind, wird eine vorsichtige tiefe Dissektion durchgeführt und sowohl der erste dorsale interossäre Muskel als auch der Musculus adductor pollicis identifiziert. Der Adductor pollicis ist gerade distal seines Ansatzes am dritten Mittelhandknochen geteilt. Der erste dorsale interossäre Muskel wird von seinem Ursprung am Daumenmittelhandknochen gelöst und bei passiver Abduktion des Daumenmittelhandknochens wird ein erheblicher Grad der Abduktion erreicht. Bei schweren Kontrakturen wird auch die trapezio-metakarpale Gelenkkapsel gelöst. Bei einer tiefen palmaren Dissektion ist darauf zu achten, dass die digitalen Nerven an Daumen und Zeigefinger sowie der tiefe Ast der Arteria radialis geschützt werden. Vor dem Hautverschluss ist es wichtig, das Tourniquet zu lösen und eine gute Blutstillung zu erreichen. Nach dem Aufblasen des Tourniquets wird die Z-Plastik nach der Lappentransposition repariert. Es werden feine, resorbierbare Nähte verwendet. Da viele dieser Patienten möglicherweise nicht zur Nachsorge zurückkehren, wird der Unterarmschnitt auf ähnliche Weise repariert. Die Freigabe des Tourniquets und der Blutstillung vor dem endgültigen Verschluss vermeidet auch ein potenzielles Risiko eines Kompartmentsyndroms, falls es zu unbeabsichtigten Blutungen kommt. Die Hand wird dann in Gipsschienen ruhiggestellt, wobei das Handgelenk neutral bleibt, die Finger in einer leicht gebeugten Position und der Daumen in einer abduzierten und gegenüberliegenden Position. Wir ziehen es vor, die Hand drei Wochen lang ruhiggestellt zu lassen, danach werden die Schienen verworfen und das Kind darf seine Hand wie toleriert benutzen. Es kann ratsam sein, eine Orthese intermittierend zu verwenden, insbesondere bei Kindern im Wachstum, um das Risiko einer wiederkehrenden Kontraktur zu minimieren.
Für diejenigen, die sich in der chirurgischen Ausbildung befinden, ist es wichtig zu beachten, dass die Nähte minimalinvasiv platziert werden sollten. Stiche mit langen Schwänzen und nicht resorbierbarem Material können zu übermäßigem Narbengewebe mit höherem Risiko für Adhäsionen von Sehnen und Nerven führen.
Spastische Erkrankungen der Hand und der oberen Extremität resultieren aus Läsionen des Gehirns und des Rückenmarks. Dazu gehören zerebrovaskuläre Unfälle, anoxische Hirnverletzungen, Traumata und Infektionen. Eine Verletzung des oberen Motoneurons (UMN) führt zu Schwäche, Koordinationsstörungen und Spastik in einigen oder allen Muskelgruppen. In der Frühphase entwickelt die Extremität eine Lagedeformität aufgrund eines erhöhten Muskeltonus und einer Schwäche selektiver Muskelgruppen. Mit der Zeit kann es zu einer festen Kontraktur unterschiedlichen Ausmaßes kommen. In der Hand ist die übliche Deformität eine der Handgelenk- und Fingerbeugung und der Daumenadduktion. Es ist wichtig zu verstehen, dass dies auf die Spastik sowohl in der extrinsischen als auch in der intrinsischen Muskulatur zurückzuführen ist. 1,2 kg
Je nach Dauer und Schwere der neurologischen Schädigung variiert der Schweregrad der Handdeformität. 3 An einem Ende des Spektrums ist die Deformität minimal, und der Patient kann eine mäßige bis gute Willenskontrolle über die Hand haben. Solche Patienten profitieren von Therapie, Versteifung, selektiver Muskelentspannung und Sehnentransfer.
Schwer betroffene Patienten haben eine funktionsunfähige Hand mit ausgeprägter Beugekontraktur des Handgelenks und der Finger und einer Adduktionskontraktur des Daumens, die als Thumb-in-Palm (TIP)-Deformität bezeichnet wird. Dies kann zu Mazeration der Schalen und Hygieneproblemen führen. Die kompressive Neuropathie des Nervus medianus aus einer stark gebeugten Stellung des Handgelenks ist eine bekannte Folge und führt zu unerkannten Schmerzen und erhöhter Spastik. 4
Bei einer so stark deformierten Hand sind Versteifung und Therapie oft kontraproduktiv, und eine Operation sollte als Teil eines umfassenden Pflegeplans in Betracht gezogen werden. Die chirurgische Behandlung wird in der Regel um mindestens ein Jahr nach der neurologischen Verletzung verzögert. Zu den kritischen Punkten bei der Beurteilung einer spastischen Hand gehören die Beurteilung des Grades der fixierten und spastischen Deformität, das Vorhandensein einer spastischen Co-Kontraktion der extrinsischen Beuge- und Streckmuskulatur2 und das Ausmaß der kognitiven Funktion oder der willkürlichen Kontrolle, falls vorhanden. Es ist wichtig, die gesamte obere Extremität zu beurteilen und bei Bedarf eine stufenweise Freigabe des Ellbogens und der Schulter in Betracht zu ziehen.
Bei einer stark deformierten, nicht funktionsfähigen Hand wird eine einstufige umfassende Korrektur durch Verlängerung oder Durchtrennung der Sehnen des Palmaris longus und des Flexor carpi radialis und der Ulnaris, der Z-Verlängerung des Flexor pollicis longus (FPL), des Transfers von Superficialis auf Profundus (STP) und der Handgelenksarthrodese mit oder ohne proximale Reihenkarpektomie erreicht. 1 Botte et al. beschrieben die massenhafte Durchtrennung und Reparatur von Sublimis- und Profundussehnen. 5 Diese Technik ist zeitsparend und hat keinen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis. Durch die Verlängerung der extrinsischen muskuloendinösen Einheiten wird ein Großteil der Deformität korrigiert; Die Beugedeformität ist jedoch das Ergebnis spastischer extrinsischer und intrinsischer Muskeln. Wenn die intrinsischen Muskeln nicht gleichzeitig behandelt werden, ist die rezidivierende Deformität wahrscheinlich. Es hat sich gezeigt, dass eine Neurektomie des motorischen Astes des Nervus ulnaris6 und des rekurrenten motorischen Astes des Nervus medianus7 das Ergebnis verbessert und das Risiko eines Rezidivs verringert. Wenn eine verbleibende Metacarpophalangealflexionskontraktur vorhanden ist, wird die formale intrinsische Befreiung durch einen dorsalen Schnitt an jedem Finger durchgeführt. 1,7 Bei schwerer Kontraktur ist eine volare Kapselfreisetzung indiziert.
Bei schweren TIP-Deformitäten reicht eine Verlängerung der FPL und eine Neurektomie des medianen motorischen Astes nicht aus. Die Freisetzung der thenären Intrinsiken einschließlich des Adductor pollicis, des Flexor pollicis brevis und des ersten dorsalen interossären ist erforderlich. 8 Darüber hinaus können eine Kapsulotomie des Karpometakarpalgelenks (CMC) und eine Z-Plastik im ersten Steg erforderlich sein, um die Deformität adäquat zu korrigieren.
Als Ergebnis dieser umfangreichen einstufigen Korrektur erreichen die meisten Patienten eine zufriedenstellende Korrektur der schweren Beugekontraktur; Dies führt zu einer Erleichterung der Handhygiene und einer Verbesserung der Mazeration und des Abbaus der Haut. Die Arthrodese des Handgelenks in funktioneller Position verringert das Potenzial für wiederkehrende Deformitäten des Handgelenks erheblich und macht eine langfristige Abspannung überflüssig. Zu den Komplikationen nach der Operation gehören rezidivierende Deformitäten, Extensionskontrakturen durch unerkannte Streckspastik und Nichtarthrodese des Handgelenks. 1
Für unseren Patienten haben wir einen etwas anderen Ansatz gewählt. Unser Patient war ein Teenager, der aufgrund einer Meningitis eine UMN-Läsion erlitten hatte. Die Beteiligung beschränkte sich auf das Handgelenk und die Hand. Sie besaß eine normale Intelligenz und eine gute proximale willkürliche Kontrolle. Sie machte sich mehr Gedanken über das Aussehen der Hand, wünschte sich aber auch eine Funktion. Unser chirurgischer Eingriff war weniger radikal und wir führten keine ulnaren und medianen Neurektomien durch, um die intrinsische Funktion zu erhalten. Außerdem erreichten wir eine vollständige Korrektur der Deformität des Handgelenks und eine antizipierte postoperative Versteifung, um wiederkehrende Deformitäten zu verhindern. Wir hielten eine Arthrodese nicht für notwendig, und der Erhalt der Bewegung des Handgelenks war in dieser Situation wünschenswert.
Wir verstehen, dass es Potenzial für wiederkehrende Deformitäten und die Notwendigkeit einer zukünftigen Operation gibt. Wir wählten diesen begrenzten chirurgischen Ansatz mit der informierten Zustimmung des Patienten, der die Notwendigkeit zukünftiger Eingriffe verstand, falls dies angezeigt war. Unser Ziel war es, die maximale Funktion in dieser kompromittierten Hand zu erhalten und zukünftige Probleme anzugehen, falls und wenn sie auftreten.
Die Eltern des Patienten, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihre Einverständniserklärung gegeben, dass die Operation gefilmt werden soll, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Cite this article
Rao SB, Perlmutter MN, Rao AS. Flexor digitorum superficialis zu Flexor digitorum profundus (STP) Transfer, Adduktorenfreisetzung und Z-Plastik für eine pädiatrische, schlaganfallinduzierte spastische Kontraktur der linken Hand. J Med Insight. 2024; 2024(290.10). doi:10.24296/jomi/290.10.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einführung und chirurgischer Ansatz
- 2. Schneiden und Freisetzen von Sehnen
- 3. FPL-Sehnenverlängerung
- 4. Proximale Teilung der oberflächlichen Sehnen
- 5. Distale Abteilung der Profundussehnen- und Pulvertaftreparatur
- 6. Überprüfung und Inspektion
- 7. Schließung
- 8. Markierung für Adduktorenfreigabe und Z-Plastik
- 9. Z-Schnitt und Exposition
- 10. Freisetzung von Adduktorenpollicis
- 11. Erste dorsale interossäre Freisetzung
- 12. Z-Plastik
- 13. Bemerkungen nach dem Op
- FPL-Sehne spalten und teilen
- Seitliche Reparatur einer verlängerten FPL-Sehne
Transcription
KAPITEL 1
Das ist also ein 12-jähriges kleines Mädchen, das einen Schlaganfall hatte. Sie ist 15. 15, okay, ungefähr im Alter von 12 bis 13 Jahren, hatte sie einen Schlaganfall. Und sie schläft jetzt unter Narkose, so dass ihre Hand ziemlich geschmeidig ist. Wenn sie wach ist, hat sie eine sogenannte Daumen-in-Handflächen-Deformität, bei der er zusammengezogen und in einer Position wie dieser gehalten wird, in der er nicht in der Lage ist, ihn zu strecken – den Daumen aus der Hand zu nehmen. Ebenso sind die anderen Ziffern ihrer Hand - der Zeigefinger - alle zusammengezogen. Sie hat also eine sogenannte Daumen-in-Handflächen-Deformität, und ihr Handgelenk ist ebenfalls leicht gebeugt. Das ist also die Haltung, in der sie die ganze Zeit verharrt, wenn sie wach ist. Was wir heute also tun werden, ist, die Sehnen hier am Handgelenk zu verlängern, und es gibt 2 Sätze Sehnen für jeden Finger. Die Sublimis, oder die oberflächliche Sehne, geht in Richtung des proximalen Interphalangealgelenks, auf das ich zeige, und der Profundus, oder die tiefe Sehne, geht zum distalen Gelenk. Was wir also tun werden, ist, diese Sehnen, die zu dieser Sehne gehen, auf diese Sehne auf der Höhe des Handgelenks zu übertragen, wodurch sie verlängert werden, und das verlängert funktionell die tieferen Sehnen, löst diese stärker zusammengezogenen Sublimissehnen, und wir machen das Gleiche für den Daumen, den Sie sehen können, sogar wenn er unter Narkose steht. hat eine Ruhekontraktur bei fast 90 Grad. Und der Daumen ruht normalerweise bei etwa 20 Grad - 15 bis 20 Grad. Sie zeigt also einen Teil ihrer Kontraktur, die viel ausgeprägter ist, wenn sie wach ist und ihr Gehirn wach ist. Das erste, was wir tun werden, ist, die Hand zu entbluten. Am Arm befindet sich eine Blutdruckmanschette oder ein Tourniquet. Dieser ACE-Wrap wird das Blut also allmählich in Richtung Ellbogen drücken. Das Tourniquet versteckt sich unter unseren sterilen Vorhängen. Es ist mit einem Schlauch verbunden, der einen Druck von 250 mmHg einstellen kann. Ihr höchster Druck liegt wahrscheinlich bei etwa 100 mm. Er ist also wesentlich höher als ihr Blutdruck, der den Blutfluss in den Arm blockiert.
KAPITEL 2
Es gibt ein Tri-County Hospital in meiner Stadt, das tonnenweise davon hat. Ich mache 2 davon im Monat. Sie zieht um, meine Freundin. Interessant, wir haben ihr auch eine gesunde Blockade gegeben. Lassen Sie mich eine Sekunde warten. Ich bin überrascht, dass sie überhaupt geblutet hat - 250. Ich werde es auch ein bisschen aufgreifen. 30, vielleicht. 30. Sie hatte wirklich einen ausgezeichneten Block. Ich bin überrascht. Hätten wir - wir können kein Lidocain geben, aber wir können vielleicht mehr Bupivacain geben. Wenn es Ihnen nichts ausmacht. Was wir jetzt also tun, ist die Verwendung eines kleinen elektrischen Geräts – die Firma, die es herstellt, nennt es Bovie – und es kauterisiert kleine Blutgefäße der Haut. Also injizieren wir jetzt ein bisschen mehr betäubende Medikamente. Obwohl wir ihr eine Injektion gaben, bevor wir überhaupt mit der Operation begannen, sobald sie schlief. Aus irgendeinem Grund reagiert sie mit einer kleinen Entzugsreaktion, so dass sie sich unwohl fühlt. Sie können die Injektionsstellen sehen, an denen wir ihr ähnliche Injektionen gegeben haben. Dieses betäubende Arzneimittel ist Bupivacain. Es dauert eine Weile, bis es zu wirken beginnt, weshalb wir es vor der Operation injiziert haben. Es dauert also etwa 10 bis 15 Minuten, bis die Wirkung einsetzt, und wir haben ihr vor etwa 20 Minuten eine Injektion gegeben, in der Erwartung, dass es jetzt wirkt. Das ist die Faszie. Dies ist die oberflächlichste Faszie. In dieser Region, in der sich das Fett befindet, finden wir den Nervus medianus, der den Daumen, den Zeigefinger, den langen Finger und die Daumenseite des Ringfingers empfindet. Scheinbar ein gewisser Druck in diesem Handgelenk. Dieses weiße Gewebe ist Fett, das den Nerv umgibt. Der Nerv ist wahrscheinlich diese Struktur genau hier. Dabei handelt es sich um eine unserer oberflächlichen Beugesehnen. Schieben Sie dies nach unten. Haken Sie das genau dort ein. Dieser Retraktor hat stumpfe Spitzen, so dass er diesen Nerv, der sich direkt unter dem Retraktor befindet, sicher zurückziehen kann. Ich glaube, das ist der Nerv. Es kann auch nur Fett sein. Unser Ziel ist es zunächst, den Nerv zu identifizieren. Der Nerv ist wahrscheinlich... Genau hier. Genau da. Das ist der Nerv. Genau da. Oh, ist es das? Oh, ich sehe es jetzt. Ihr seht es, oder? ja. Darunter befindet sich Palmaris longus. Nur Fett. Also ziehe ich alle oberflächlichen Sehnen hier - unter - diesem Retraktor zurück. Er entfernt einen Teil des Fettes. Das sind unsere tiefen Beugessehnen, die jetzt sichtbar sind. Dabei handelt es sich um die Beschichtung der Sehne. Es wird als Teno- bezeichnet, was lateinisch für Sehne ist, -synovium, was ein medizinischer Begriff ist, der die Beschichtung einer Sehne beschreibt, die die Schmierflüssigkeit herstellt und die Sehne schützt. Wir werden mehr davon entfernen, um die Sehnen zu isolieren. Auch hier habe ich die oberflächlichen oder sublimis-Sehnen unter meinem Retraktor. Dies sind einige der tiefen Sehnen. Wenn ich mit dem Daumen wackele, kann man sehen, wie sich die Sehne näher an Dr. Rao bewegt. Die Nerven sollten unter den Nerven liegen... Okay, legen Sie bitte Ihre Hand auf den Daumen. Werfen wir noch einmal einen Blick auf diesen Nerv. Was er also isolierte, war die Profundussehne oder die tiefe Sehne zum Zeigefinger, die das Zeigefingergelenk bewegen sollte, und wenn man sehen konnte, wie sie sich dorthin bewegte. Möchten Sie sie im Laufe der Zeit zum Nähen markieren? ja. Mit einem Markierungsstift deutet er also auf eine tiefe Sehne. Halten Sie den Finger gerade. Du hast es. Er wird eine Tag-Naht einsetzen, die wir dann mit einem Blutstiller versehen und beschriftet halten. Schauen Sie, ob sie noch einen Hämostaten hat, bitte, dieser ist schrecklich. Lassen Sie es lange. Etwas kurz einklemmen. Ich werde, ich will es nur ein bisschen einwickeln, damit ich... Also haben wir die Profundussehne mit dem Zeigefinger verknüpft, jetzt gehen wir durch und versuchen, die Sehne zum langen Finger zu finden. Und ich bewege den langen Finger. Wir können sehen, wie sich die Sehnen bewegen. Wir werden jetzt mehr Synovium herausnehmen, um es zu isolieren. Ich werde sie so weit wie möglich dehnen, damit er die Sehne so lang wie möglich sehen kann. Wir werden diesen Prozess der Isolierung der tiefen Sehnen fortsetzen und diese so nah wie möglich an ihrem Ellbogen durchschneiden. Sie können sehen, wie es sich unter diesem Hämostaten bewegt. Sie sind alle hier vereint. Vielleicht können wir sie zusammenhalten. Ja, ich will nur sichergehen, dass wir den kleinen Finger haben... Ich denke, es ist mit der... In diesem Fall sind also alle ihre Sehnen... Sehen Sie, was das ist. Das ist wahrscheinlich ihr kleiner Finger. Das ist eine Lendenwirbelsäule, nein - es ist ihr kleiner Finger. Okay. Das ist also ihr kleiner Finger. Das ist das Sublimis. Zum kleinen Finger. Du willst dir das aus dem Weg räumen. Es ist nur das Sublimis. Mm hmm. Es sieht also so aus, als wären alle ihre tiefen Sehnen im Wesentlichen miteinander fibrosiert. Und so werden wir sie zusammenhalten. Wir können wahrscheinlich fast alle in einem haben. Ja, Hämostat, bitte? Ja, wir können vielleicht alle Nähte in 1 Hämostat legen. ja. Ich komme schräg, um es besser zu greifen. So sind jetzt alle tiefen Sehnen miteinander verbunden. Leider hat sie das aufgrund ihres Mangels an unabhängigen Fingerbewegungen in den letzten Jahren seit ihrem Schlaganfall nicht getan - sie haben sich im Wesentlichen selbst zusammengeklebt. Jetzt reinigt Dr. Rao die Synovia von den oberflächlichen Sehnen. Das ist der Nervus medianus hier. Man sieht die Blutgefäße darin. Sie möchten diesen Retraktor anklicken, und wir isolieren ihn erneut. Ich weiß nicht, ob das der Nervus medianus ist, ich werde es überprüfen. Ich wette, das ist es. Ich habe noch nie eine Sehne gesehen, die diese Vaskularität hat. Ich möchte nur sichergehen, dass es das ist, was es ist. ja. So ist unser Nerv jetzt unter dem Retraktor geschützt. Alles andere, was wir sehen werden, sind oberflächliche Sehnen. Als nächsten Schritt reinigen wir die Synovia, und Sie können sehen, dass dies ein Teil des oberflächlichen Muskels ist, der sich an der Sehne festsetzt und mit ihr verschmilzt. Wir isolieren die Sehnen proximal. Gefäßklemme? Es tut mir leid, distal, und so schneiden wir hier die tiefen Sehnen ab, wir schneiden hier die oberflächlichen Sehnen ab und nähen sie zusammen, und die zusätzliche Länge ermöglicht es uns... Das ist die Mitte - jetzt wird er die oberflächliche Sehne des Zeigefingers isolieren. Das ist der Zeigefinger genau dort, man kann sehen, wie er sich bewegt. Das ist das - Sie haben den langen Finger in Ihrem Tonabnehmer. Der Ring und der kleine Finger sind zusammen. Nein, der kleine Finger ist - nein, nein, der kleine Finger ist... Ring. Und dann bin ich mir nicht sicher, was das ist. Wahrscheinlich ein Accessoire für den kleinen Finger oder den kleinen Finger. Nun, der kleine Finger, den wir hier gefunden haben, erinnerst du dich? Das war das... nun ja... Ich bewege den kleinen Finger gerade nur. Es sieht also so aus, als gäbe es mehr als einen. Wo ist dein Profun-Superfil... Ich werde den Profundus nur auf den kleinen Finger verschieben. Eine davon ist die FPL. Genau da. Das ist die FPL. Das ist die Beugesehne zum Daumen. Lassen Sie mich jetzt ein Z dazu machen, damit ich das aus dem Weg räumen kann. Okay, erledigen Sie es.
KAPITEL 3
Es gibt also nur eine - was er also tun wird, ist, eine Z-Verlängerung darin zu schneiden, also wird er die Länge kürzen und die 2 separaten Enden herausschneiden und dann von Ende zu Ende anbringen, um diese Sehne länger zu machen. Er geht genau in die Mitte des Flexor pollicis longis, das ist der lange Beuger zum Daumen. Pollicis ist lateinisch für Daumen. Er wird am Ende einen Winkel von 90 Grad haben. Ist es gebogen oder ausgefahren? Es ist - der Daumen - halte eine Sekunde lang, lass mich zum Daumen kommen. Es ist jetzt gebeugt. Verlängern Sie es. Sie können ihm vielleicht mehr Länge geben. Das ist also - ich überstrecke den Daumen so weit wie möglich, wodurch die Sehne in sein Blickfeld kommt. Beugen Sie es. Okay, das ist also das Ende der Sache. Jetzt werde ich den Daumen so weit wie möglich beugen, wodurch die Sehne entsteht, die früher in dieser Hand verborgen war. Ein bisschen mehr. Und jetzt gibt es 2 Hälften, wenn ich also den Daumen maximal strecke und das Handgelenk zurückbringe, gibt es in diesen beiden Segmenten genügend Überlappung, um sie zusammenzunähen und den Daumen funktional zu verlängern. Der FiberWire besteht aus einem Polyethylen-ähnlichen Material. Es besteht aus dem gleichen Kevlar-Material, aus dem sie kugelsichere Westen herstellen. Es ist also sehr, sehr stark.
Okay, er hält den Daumen jetzt in einer funktionsfähigen Position. Nicht bei voller Streckung und nicht bei voller Beugung. Und er repariert die verlängerte Beugesehne pollicis longus von Seite zu Seite. Willst du das bitte nass machen? Diese Naht ist so stark, dass sie oft mit einer Schere nicht geschnitten wird und wir Skalpelle verwenden. Mach weiter und beuge jetzt den Daumen. Vielen Dank. Und er führt diese sichere Reparatur an mehreren Stellen entlang der Länge der gespaltenen Sehne durch. Lassen Sie es uns ein wenig ausdehnen. Das ist also unsere Daumenbeugersehne, die jetzt verlängert ist.
KAPITEL 4
Jetzt werden wir die Oberflächlichkeitssehnen distal isolieren. Gefäßklemme. Ich werde das dorthin verschieben, ich werde dich bewegen, näher. So haben Sie den medialen Nerv im Griff, ziehen Sie also nicht übermäßig. Das sollte die Mitte sein. Mitte. Okay, was ich tun werde, ist, sie sofort zu schneiden, damit wir uns keine Sorgen machen müssen. Rechts. Das ist also die oberflächliche Sehne zur Mitte. Ich werde diesen Finger beugen, damit mehr davon in die Wunde abgegeben wird. Das ist die Mitte. Der Ring liegt direkt daneben. Vielleicht können wir das pulvertaft. Ich denke schon. Okay, also 2 runter, machen wir als nächstes den kleinen Finger. Lass uns den kleinen Finger machen. Das sieht aus wie der kleine Finger. Ich denke, das ist unsere oberflächliche Meinung zum kleinen Finger. ja. Obwohl wir früher etwas Tiefgründigeres hatten. Ja, aber manchmal gibt es Zubehör, aber wenn das ist... Das ist eindeutig das Sublimis. Das ist es - definitiv, ja. Er wird den Muskel, der vom Unterarm kommt, von der Sehne entfernen, damit wir mehr Sehnenlänge haben können. Und das ist die oberflächliche Sehne des kleinen Fingers. Dies kann ein Unfall sein... ja. Es sollte tief und in der Mitte sein. Da ist es genau da. Das ist es. Lass es mich einfach biegen und sehen... Das tut es nicht... Wenn du daran ziehst, was passiert, siehst du, wenn er hier an dieser Sehne zieht, siehst du, wie sie sich nur an diesem Gelenk biegt. Das bestätigt, dass es nicht der Profundus dafür ist. Er wird also wieder den Sublimis-Muskel entfernen, der daran befestigt war. Entferne etwas überschüssige Muskeln. Das bestätigt sich erneut, dass es sich um die Sehne handelt. Wir haben also 4 Sehnen, die wir durchtrennt haben. Es sollte einen kleinen Finger geben. Alles andere sollte sein... Profundus. Gefäßklemme.
KAPITEL 5
Also, alles andere ziehe ich jetzt um... Das ist der Index. Profundus. Und das ist alles andere. Richtig, sehen Sie, wie sie sich alle biegen? Das ist also das - lange Finger bis hin zu kleinen Fingern sind alle zusammengeklebt. Nur der Zeigefinger ist getrennt. Also schneiden wir dieses Dital ab und machen einen Pulvertaft darauf. Mm hmm. Ich bin sicher, dass wir das können. Fragen Sie sie also nach einem kleinen Blutstiller. Mücke. Ich werde sie für ihn einbiegen. Wenn ich also alle Finger beuge - vor allem die Fingerspitzen... Er schneidet durch die tiefe Sehne des Zeigefingers. Das schieben wir mal beiseite. Dies könnte Index sein. Nein, der Index ist nicht derselbe, glaube ich nicht. Wirklich? Daran ziehen? Ja, das ist es, Sie haben Recht. Das ist also die Oberflächlichkeit des Index und die Tiefe des Index, und wir werden diese zusammennähen, und da sie sich erheblich überlappen, werden wir dies tun. Es vergrößert die Länge der Sehne, die das Ende ihres Fingers beugt, wodurch ihre ganze Hand hineingezogen wird. Er hat dort einen Schlitz hineingesteckt. Ich werde diesen Mark halten, weitermachen und die Naht machen - sie hat. Naht, bitte? Adsons? Ich habe... Nein, nein- anderes. Man spricht also von einer Pulvertaft-Reparatur, einer klassischen Reparatur. Halte den Finger genau dort. Mit den Browns bekommst du wahrscheinlich einen besseren Halt. Also verwenden Sie die Browns. Das braune Osteotom hat kleine Zähne und bekommt einen besseren Halt. Also wird er das zusammenbringen. Einer geht durch den anderen, und ich werde eine Naht durch den Spalt legen, durch die Sehne und dann wieder zurück durch den Spalt. Und Dr. Rao passt die Spannung an, die er will. Welches Ende willst du, dieses? Ja, Sie können es wieder zurückschalten. Biege den Finger für mich mehr nach innen. Ich denke, wir müssen noch einen dieser A-0 FiberWire öffnen. Es befindet sich im Schrank da draußen. Das ist der Rest... Das ist also die Sammlung aller Profundussehnen, die miteinander verklebt werden. Und das sind die oberflächlichen Sehnen, die wir getrennt haben, und wir werden sie zu dieser Masse zusammenfügen. Sie wird sie also nicht selbstständig bewegen können, aber das konnte sie vorher nicht. Sie wird ihre Hand offen haben, um eine funktionelle Position für die Hygiene einzunehmen. Beugen Sie bitte Ihre Finger. Indem ich also das Handgelenk beuge, und die Finger werden - nun ja, die Finger - bringe ich die Sehnen gewiss in eine Lockerheit, die es ihm ermöglicht, sie in Massen zu teilen, kollektiv. Und das ist nun die kollektive Masse tiefer Sehnen. Das sind die kollektiven Massen- oder einzelnen oberflächlichen Sehnen, die wir einnähen. Wenn du sie trennst, könntest du einen Pulvertaft machen. Wir sollten in der Lage sein, sie alle zusammen zu verabschieden. ja. Gefäßklemme? Gefäßklemme? Ich habe einen. Oh, du hast einen, okay. 3-0. Ist es das, was du magst? Wir können vielleicht ein bisschen distaler vorgehen. Was jetzt tun? Lassen Sie mich die Anspannung noch ein wenig lockern. Okay. Die Wiederholung, die Sie gerade gesehen haben, bestand darin, die Spannung mehr zu lockern, so dass wir weniger Spannung bei der Reparatur hatten. Ich werde alle Sehnen auf diese Weise durchleiten – wir haben es als eine Masse. Ich mag diese Idee. Wir sollten noch eine Sehne haben, wo ist der kleine Finger? Das war der kleine Finger. Wir brauchen einen Ringfinger. Ringfinger - das ist es. Da ist es, genau dort. Ich werde das markieren - genau dort, genau dort. Um den Ringfinger eins. Das ist der Mittelfinger. Ich werde das auf die Matratze legen. ja. Das Gewebe, das wir gerade gemacht haben, das Pulvertaft genannt wird, ist unendlich stärker als eine End-to-End-Reparatur. Viel haltbarer. Ich habe es. Naht. Möchten Sie das beenden? Ja, ich möchte mehr reinstecken. Also werden wir diese Reparaturen mit durchgehenden Stichen unterstützen, so gut wir können. John, ich werde meinen Stuhl zurücklehnen, bitte. Vielen Dank. Wenn du alle Finger beugen könntest. ja. Da alle Profundussehnen im distalen Unterarm irgendwie miteinander verbunden sind, müssen wir sie nicht einzeln zusammen reparieren. Wenn sie tatsächlich Geschicklichkeit in ihren Bewegungen zwischen ihren Fingern einzeln hätte, würden wir sie einzeln reparieren, aber ihr fehlt jede Handfunktion, und dies dient hauptsächlich der persönlichen Hygiene, um ihre Hand zu reinigen, damit sie keine Schmerzen in ihrer Hand hat, wenn sie sie gebeugt hält. Und sie ist in einem Alter, in dem das Image wichtig ist. Und diese werden alle wieder als Einheit heilen. Sieh, wie jetzt alle ihre Finger entspannt sind.
KAPITEL 6
Denken Sie daran, dass sie vor der Operation hier eine 90-Grad-Biegung hatte, während sie noch narkotisiert war. Bevor sie einschlief, war ihr Daumen in diese Position gesteckt. Er wird nun in dieser Position ruhen, außerhalb ihrer Hand. Ihre Hand ist jetzt viel entspannter. Vor der Operation war sie in einer gebeugten Position wie dieser, und wenn sie wach ist, sollte sie jetzt eine solche Haltung mit ihrer Hand einnehmen, wenn sie orientiert ist und ihr Gehirn wach ist. Wir haben also erreicht, was unsere Anforderungen an die Operation waren. Wenn sie zur gleichen Zeit eine Handgelenkskontraktur hätte, würden wir hierher gehen und die Handgelenkkontrakturen lösen oder verlängern. Vielleicht nehmen Sie sogar diese Sehne und übertragen sie auf den Handrücken, was sie zu einem Strensor für das Handgelenk machen würde. Aber für diesen Fall sind wir fertig. Wir werden die Haut in Schichten schließen. Der Nervus medianus befindet sich genau hier. Es wurde die ganze Zeit über geschützt. Man kann die kleinen Blutgefäße darin sehen, und unsere Operation ist für den Tag abgeschlossen. Wir werden die Haut schließen. Und das war der einfachste Teil der Operation, die wir heute durchführen werden. Der nächste Teil, den wir tun werden, ist das Lösen einer Kontraktur, einer Adduktionskontraktur. Also, haben Sie die Naht?
KAPITEL 7
Lassen Sie mich Instrumente zurückgeben, und dann werde ich mit der Erklärung fortfahren. Vielen Dank. Sie hat eine Adduktionskontraktur an ihrer Hand, also werden wir den Adduktorenmuskel lockern, vielleicht - vielleicht den ersten dorsalen interossären Muskel, der es ihr ermöglicht - um den Teil ihrer Deformität zu verhindern, der ihren Daumen so hineingebracht hat. Wir haben die Beugung gelockert, aber jetzt werden wir die Adduktion entlasten. Also werden wir diesen Webspace öffnen. Das kann dazu führen, dass wir hier einen Hautlappen von hinten nehmen und nach unten verschieben. Das steht noch nicht fest, aber wir werden sehen. Steht das 3:0? Hast du genug, um es zu beenden? Es steht 4:0. ja. Also schließt er jetzt die subkutane Schicht. Gleich beginnt er am Ende und führt eine kontinuierliche subkutane Naht durch, um sie so kosmetisch wie möglich zu gestalten. Steri-Streifen? Eines der Dinge, die wahrscheinlich jedem zu erwähnen sind, ist, dass, obwohl das Krankenhaus, in dem wir arbeiten, eine ressourcenarme Gemeinde und ein ressourcengeschädigtes Krankenhaus ist, das Talent hier und das Bildungsniveau nicht schlecht sind. Die Techniker sind wunderbar, die Krankenschwestern sind wunderbar. die Ärzte, hervorragend. Der Medizinstudent, der uns in diesem Fall geholfen hat, hat gestern Abend zum ersten Mal genäht und seinen Weg besser gemacht als ich die ersten hundert Male genäht, also ist das Können hoch, weshalb wir hier sind, damit wir beide voneinander lernen können. Schneiden Sie es jetzt gleich lang, das können wir später abkürzen.
KAPITEL 8
Also, willst du dich einschrubben? Nein. Okay, also... Wir machen jetzt eine Adduktoren-Freigabe. Wir haben eine Sublimis gemacht, um die Verlängerung zu profundus, einfach.
KAPITEL 9
Wir können mit dem Bovie noch ein Stück nach oben fahren. Vielen Dank. Also, wie Sie sehen können, habe ich einen Schnitt gemacht, der wie ein Z aussieht, und der Grund dafür ist... Ziehen Sie dies bitte zurück. Wenn das alles erledigt ist, werden die Skin-Flaps transponiert, und das wird zu einer Vertiefung des Webspace führen, was wir wollen. Es handelt sich also um eine einfache Neuanordnung der Haut. Es ist also ein Z-Schnitt in die Sehne, und wir tauschen die Plätze mit der Haut, wodurch die Richtung der Kontraktur funktionell verlängert wird. Ändere es also von einer Kontraktur zwischen Daumen und Zeigefinger in eine Kontraktur – zu einer Nicht-Kontraktur, bei der die Spannungslinien jetzt in diese Richtung statt in Längsrichtung verlaufen, was es ihr ermöglicht, ihren Daumen mehr zu öffnen. Er sucht sorgfältig nach den neurvovaskulären Bündeln. Manchmal gibt es oberflächliche Venen, auf die wir stoßen. Haben wir einen tieferen Retraktor? Ich kann das andere Ende benutzen, wann immer du willst. Und so gibt es einen Muskel, der dazwischen lebt – den Mittelhandknochen in der Hand, hier und dem ersten Mittelhandknochen. Und er wird den Ansatz dieses Adduktorenmuskels nehmen, der den Daumen nach innen adduktiert, und ihn von der Seite des ersten Mittelhandknochens entfernen.
KAPITEL 10
Ich könnte einfach ein Bovie verwenden und es teilen. Also wird er das elektrische Messer benutzen, um den Muskel zu teilen. Gleichzeitig koaguliert es alle Bluter - Sie berühren das Metall hier ein wenig. Und sobald der Adduktorenmuskel A-D-D-U-C-T-O-R gelöst ist, wird sie weniger ziehen, wenn sie wach ist, um den Daumen nach innen zu ziehen. Wird sie eine Nachtschiene brauchen? Sie wird eine Schiene brauchen. Jeder von diesen... Für alle Finger oder nur für den Daumen? Für den Daumen - um den Daumen herauszuholen und die Finger in Streckung zu halten. Ich werde den ersten dorsalen interossären Release freigeben. Okay. Und wir sollten...
KAPITEL 11
Jetzt macht er also eine Sektion weiter nach unten in die Spitze des Zeigefingers. Er wird den sogenannten ersten dorsalen interossären Muskel identifizieren. Es ist ein Muskel, der den Zeigefinger nimmt und ihn in diese Richtung bewegt. Mein erstes dorsales Interossäres funktioniert gerade. Durch die Veröffentlichung gibt es weniger Anziehungskraft auf den ersten Webspace. Ich denke, wir werden zum alten Retraktor zurückkehren. Okay. Es ist nicht so eng, wir müssen das vielleicht nicht freigeben. Also tastet er gerade die Muskeln im Daumen ab, um sicherzustellen, dass sie locker genug sind, um keine Freigabe oder eine weitere Freigabe des ersten dorsalen Interossärs zu erfordern. Der Adduktorenmuskel ist bereits gelöst. Der Adduktor hat einen doppelten Ursprung vom ersten und zweiten Mittelfußköpfchen, und ich versuche nur, die Bindung an den ersten Mittelfußknochen zu lösen. Ganz weit unten. Das ist also die Veröffentlichung da unten. Lass uns diesen großen Retraktor haben. Es gibt eine kleine Vene, die blutet, und wir werden sie einfach finden und ihre Blutung stoppen. In Ordnung, lasst uns abschließen - mit einem 3:0. 3:0 Monocryl. Viel lockerer. Ja, sie ist viel lockerer.
KAPITEL 12
Zeigen wir also der Haut, wo sie ursprünglich war. So war es. Und man kann sehen, wie angespannt sie dort ist. Jetzt drehen wir das Transplantat um - die 2 Ecken - und sehen, wie viel weiter ich die Finger öffnen kann. Von- es hat seine Fähigkeit verdoppelt. Machen wir es noch einmal. Es gibt also - und das ist eine einfache Z-Plastik. Sie können, dies ist eine 2-seitige Z-Plastik. Wir könnten einen 4-Tailed machen, der uns noch mehr Bewegung geben würde, aber das ist zufriedenstellend, besonders wenn es sich um eine nicht funktionierende Hand handelt. So kam sie also zu uns, und so viel werden wir ihr geben. Eine enorme Steigerung. Sie hat also volle 60-70 Grad, und wir wollen einfach nicht - sie überdehnt sich hier, also wollen wir sie nicht in die Hyperstreckung, sondern in diese Position neutral schienen. ja. Und ich werde einfach eine Standardnaht nehmen. Kann ich bitte einen Einweichschwamm haben? Diese 3-0 ́s brauchen einen Monat, um sich aufzulösen. Sie können sie in 2 oder 3 Wochen ausschneiden. Können wir bitte um 10 Minuten bitten? Du kannst damit beginnen, die Verbände zu öffnen. Auch einige Schienen, Gipsschienen. Dies sind auflösbare Nähte, die wir verwenden. Dr. Rao hat kein Mikrofon eingeschaltet, also wiederhole ich, worauf er scharf hingewiesen hat. Dieses Kind wächst, und so haben wir unser Bestes getan, indem wir es jetzt überdehnen, um das auszugleichen. Aber sie kann einen gewissen Grad, wenn nicht sogar ein vollständiges Wiederauftreten dorthin haben, wo sie vorher war, und diese Operation muss möglicherweise wiederholt werden, sobald sie die Skelettreife erreicht hat. Hoffentlich haben wir sie so weit verlängert, dass das nicht nötig ist. Er benutzt jetzt eine Laufmatratzennaht. Die Matratzennaht selbst, so der offizielle Name, nimmt mehr Gewebe auf. Es ist stärker als nur eine normale Naht, die nicht immer und immer wieder näht. Verwischt die Kanten besser, heilt besser, sieht schöner aus. Ich denke, sie wird damit zufrieden sein. Ich denke, sie wird damit sehr zufrieden sein. Haben sie unsere Verbände geöffnet? ja. Ich wünschte, wir hätten diese Steri-Strips. Sie sind viel besser. Das gewebte Muster macht sie nur stärker. Bitte schön.
KAPITEL 13
Was Sie gerade gesehen haben, war die Vollendung eines Falles einer spastischen Kontraktur einer Hand bei einem Kind, das vor einigen Jahren einen Schlaganfall hatte und zu einer linken Spastik führte, bei der der Daumen vor der Operation in der Mitte seiner Hand zusammengezogen war und seine kleineren Finger, der Zeigefinger durch den kleinen Finger, so zusammengezogen waren. und das war ihre Ruhehaltung, die sie die ganze Zeit über einnahm, während sie wach war. Sie hatte deswegen auch eine kleine Handgelenkskontraktur. Das Ziel heute war also, die Finger und den Daumen zu öffnen, damit sie, während sie sich ausruht, Hygiene in ihrer Hand bekommt und weniger Schmerzen hat, wenn sie nur den Daumen behält. Nur weil sie einen Schlaganfall hatte, heißt das nicht, dass sie keine Schmerzen hat, und wenn du deine Daumen einfach so festhältst, wirst du mit der Zeit erhebliche Schmerzen haben. Möglicherweise sogar ein Taubheitsgefühl in der Hand, wenn man sie gebeugt hält. Um das zu beseitigen, haben wir die Sehnen in ihrem Unterarm, die zu diesen Fingern und zu ihrem Daumen führen, genommen und verlängert. Grundsätzlich gibt es 2 Sätze von Sehnen, tiefere und oberflächliche. Wir schnitten die oberflächlichen proximal an meinen Fingerspitzen und die distalen - die tieferen distal, wo meine Fingerspitzen sind, und wir verlängerten sie, indem wir sie von Ende zu Ende brachten, und das machte diese Finger funktionell einzelgänger, und jetzt hat sie eine ziemlich ähnliche Haltung wie eine ruhende Handhaltung. Dann haben wir den Netzraum mit einer Z-Kontraktur vertieft, und Sie werden sehen, dass der Schnitt den Buchstaben Z bildet, genau wie das, was wir hier gemacht haben, und dann haben wir die Haut so neu angeordnet, dass die Spannungslinien dazwischen gehen - die hier dazwischen waren, und sie nicht ihren ersten Mittelhandknochen zum zweiten öffnen ließen, sie waren nicht in der Lage, sich zu öffnen. Also haben wir die Spannlinien, die so geformt waren, genommen und sie dann so verschoben. Jetzt öffnet es sich so, wie sich ein Akkordeon öffnen würde. Und so öffnet sich ihr Daumen jetzt genauso weit wie meiner, und hier gibt es keine Kontraktur. Sie werden in dem Video sehen, dass sie sogar im Schlaf eine 90-Grad-Biegung zu diesem Gelenk hatte, und diese waren so eingebogen. Jetzt hat sie eine sehr normal aussehende Hand, und hoffentlich wird sie das auch während ihrer Entwicklung beibehalten, während sie weiter wächst.