Knochentransplantat für Pseudarthronfrakturen des rechten Daumens
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In diesem Video beschreiben wir eine Operationstechnik zur Behandlung einer instabilen Pseudarthrose einer proximalen Phalangealfraktur des Daumens. Das Video beschreibt die chirurgische Freilegung, die Vorbereitung der Pseudarthrose, die Entnahme eines autogenen kortikospongiösen Knochentransplantats aus dem Becken, die Knochentransplantation des Defekts und die Stabilisierung mit K-Draht-Fixierung.
Dieses Video beschreibt die chirurgische Behandlung einer festgestellten Pseudarthrosenfraktur bei einem jungen Mädchen im Teenageralter. Dieser Eingriff wurde in einem Missionskrankenhaus in Mittelamerika durchgeführt. Wie in vielen solchen Fällen gibt es keine genaue Anamnese, aber es scheint, dass es sich um eine offene Fraktur gehandelt haben könnte, die sich infiziert hat. Dies führte zu einer Nichtgewerkschaft. Zum Zeitpunkt der Vorstellung war die Pseudarthrose völlig instabil und der distale Teil des Daumens war stark gewinkelt und nicht in der Lage, zu kneifen und zu greifen. Der Flexor pollicis longus war funktionsfähig, aber es war nicht klar, ob die lange Strecksehne intakt war. Aufgrund der instabilen Natur dieser Pseudarthrosen und der fehlenden Aussicht auf Heilung mit einer anderen Form der Behandlung haben wir uns für ein strukturelles Knochentransplantat entschieden, um die Vereinigung zu erleichtern und die Stabilität und Funktion dieses Daumens zu verbessern. Die Wahl des Knochentransplantats basiert auf mehreren Faktoren. Der Beckenkamm ist eine zuverlässige Quelle für strukturelle Transplantate. Dies ist wichtig, um das chirurgische Konstrukt mechanisch zu stützen. Autogenes Knochentransplantat hat osteogene und osteoinduktive Eigenschaften, die es zur besten Wahl bei Pseudarthrosen machen.
Die Operation wird unter Vollnarkose und Tourniquet-Kontrolle durchgeführt. Die linke obere Extremität und der ipsilaterale Beckenkamm werden steril präpariert und drapiert. Der Schnitt erfolgt auf der Rückseite des Fingers, der sich vom distalen Segment proximal zum Mittelhandbereich erstreckt. Tief in der Unterhaut war die Strecksehne vernarbt und mangelhaft. Die Pseudarthrose war leicht zu identifizieren und mit fibrösem Gewebe gefüllt. Dieses fibröse Gewebe wurde herausgeschnitten und die entgegengesetzten Enden der Pseudarthrose identifiziert. Die Exzision des gesamten dazwischenliegenden Gewebes, einschließlich des faserigen und fibrösen Gewebes, muss sorgfältig durchgeführt werden, um die gesunde, blutende Knochenoberfläche freizulegen. Ist dies erreicht, wird der Daumen sanft abgelenkt und auf Länge gebracht. Der resultierende Defekt wird nun gemessen.
Ein autogenes Beckentransplantat wird durch einen Schnitt über dem vorderen Kamm gewonnen. Die Beckenapophyse ist in der Mitte gespalten und reflektiert, um den knöchernen Beckenkamm freizulegen. Es wird ein bikortikales Knochenstück entnommen, das etwas größer ist als der gemessene Defekt. Der Beckenschnitt wird anatomisch repariert, indem die gespaltene Apophyse mit schweren resorbierbaren Nähten und die Faszien und die Haut routinemäßig angenähert werden.
Das Knochentransplantat wird nun auf den Defekt zugeschnitten. Eine Überdimensionierung um ein oder zwei Millimeter Länge ermöglicht es, das Transplantat sanft an der Pseudarthrose in Position zu bringen. Die inhärente Stabilität dieses Konstrukts ist jetzt offensichtlich, aber es ist ratsam, diese mit einem glatten K-Draht zu stabilisieren. Dieser K-Draht sollte proximal in den Kopf und Hals des Mittelhandknochens gebohrt werden, um eine ausreichende Stabilität zu gewährleisten. Wenn das Transplantatkonstrukt nicht sehr stabil ist, kann ein zusätzlicher K-Draht eingeführt werden, um die Rotationsstabilität zu gewährleisten. In diesem Fall wurde dies jedoch nicht für erforderlich befunden. Die Weichteile werden nun anatomisch repariert. Es wird ein nicht haftender, voluminöser Kompressionsverband angelegt, gefolgt von einer Ruhigstellung in einer Gipsschiene. Sobald der Schnitt gut verheilt ist und sich die postoperative Schwellung stabilisiert hat, wird ein Daumen-Spica-Gips angelegt. Dieser Gips schützt den Daumen und den K-Draht vor unbeabsichtigten Missgeschicken und sollte an Ort und Stelle belassen werden, bis die Heilung des Transplantats offensichtlich ist. Der Stift lässt sich in dieser Phase leicht entfernen. Wenn die Heilung des Transplantats in Frage kommt, kann der Gips für einen zusätzlichen Zeitraum erneut angelegt werden.
Follow-up-Röntgenaufnahmen werden in der Regel alle 4 Wochen gemacht, bis eine knöcherne Vereinigung auftritt. Typische Heilungszeiten sind 10–12 Wochen.
Bei diesem Patienten kann aufgrund des Fehlens einer funktionierenden Strecksehne zu einem späteren Zeitpunkt eine zusätzliche Operation notwendig sein, um das distale Gelenk zu stabilisieren
In diesem Artikel wird die chirurgische Behandlung von Pseudarthrosen nach Fraktur des proximalen Phalangealelements im Daumen eines 11-jährigen Kindes vorgestellt. Dieser Fall wurde während einer chirurgischen Mission in Honduras mit der World Surgical Foundation durchgeführt.
Frakturen der Mittelhandknochen und Fingerglieder sind weit verbreitet und machen etwa 40 % der Frakturen der oberen Extremitäten aus. 1 Pseudarthrosen sind eine Komplikation nach einer Fraktur, die als das Fehlen einer Knochenvereinigung definiert ist, die ohne weitere Eingriffe nicht heilt. Abhängig von der Lokalisation der unvereinigten Fraktur kann der Patient mit Schmerzen, Funktionsverlust, Instabilität oder Verkürzung der Gliedmaße oder des Fingers auftreten. Pseudarthrosen sind relativ selten und treten bei weniger als einem Prozent aller Frakturen auf. 2 Es gibt jedoch mehrere Faktoren, die mit dem erhöhten Risiko von Pseudarthrosen in Verbindung gebracht werden. Zu diesen Risikofaktoren gehören der Schweregrad des Traumas mit Weichteilverlust, eine inhärent prekäre Blutversorgung wie bei Kahnbein- und Oberschenkelhalsfrakturen, Infektionen und eine unzureichende Stabilisierung. Es wurde erkannt, dass systemische Faktoren wie Rauchen und schlecht eingestellter Diabetes das Risiko einer Pseudarthrose bei ansonsten unkomplizierten Frakturen erhöhen.
Eine Pseudarthrose kann entweder als hypertroph oder atrophisch kategorisiert werden. 3 Hypertrophe Pseudarthrosen sind durch eine reichliche Kallusbildung gekennzeichnet und auf eine unzureichende Immobilisierung zurückzuführen. Die Behandlung besteht in der Stabilisierung der Fraktur, in der Regel durch chirurgische Fixierung. Auf der anderen Seite ist eine atrophische Pseudarthrose (wie bei der vorgestellten Patientin) auf das Versagen der Osteogenese mit wenig oder keiner Hornhaut oder Brückenknochen zurückzuführen. Faktoren, die die Lebensfähigkeit der Knochenzellen verringern, wie Infektionen und Verlust der Blutversorgung, führen zu atrophischen Pseudarthrosen. Bei Kindern können diese Faktoren auch die Wachstumsfuge betreffen, was zu einem vorzeitigen Wachstumsstillstand führt. Zu den chirurgischen Prinzipien bei der Behandlung von atrophischen Pseudarthrosen gehören die Resektion von ungesundem und nicht lebensfähigem Knochen und Weichgewebe, die Knochentransplantation zur Schaffung eines osteokonduktiven und osteogenen Milieus und die interne Fixierung zur Erzielung mechanischer Stabilität.
Bei der Behandlung von atrophischen Pseudarthrosen stehen viele verschiedene Transplantatmaterialien oder Transplantatersatzstoffe zur Verfügung, um die beim Debridement entstandene Lücke zu füllen. Beispiele hierfür sind autogener Knochen, Allotransplantatknochen, Knochenmarkaspirate, demineralisierte Knochenmatrix, knochenmorphogenetische Proteine, plättchenreiches Plasma und Keramik. 4 In Bezug auf das optimale Transplantatmaterial ist autogener Knochen seit langem als Goldstandard anerkannt. Autogenes Gewebe ist insofern günstig, als es das einzige Transplantatmaterial ist, das osteogene, osteoinduktive und osteokonduktive Eigenschaften bietet. 5 Weitere Vorteile eines autogenen Transplantats sind, dass kein Risiko besteht, eine Immunantwort hervorzurufen, kein Risiko der Übertragung von Krankheiten besteht und dass es im Allgemeinen zuverlässig verfügbar ist. Der größte Nachteil von Autotransplantaten besteht darin, dass sie ein gewisses Maß an Morbidität an der Entnahmestelle erfordern und potenziellen Risiken wie der Verletzung von Nerven und Blutgefäßen, Hämatombildung, Infektionen und anhaltenden Schmerzen ausgesetzt sind. 5 Autogenes Transplantatmaterial, das an vielen verschiedenen Stellen entnommen wurde, wurde erfolgreich zur Behandlung von Pseudarthrosen nach einer Phalangealfraktur eingesetzt. Für strukturelle Transplantate, die zur Überbrückung einer Lücke benötigt werden, ist der Beckenkamm aus mehreren Gründen die beste Quelle. 6-10 Dazu gehören eine einfache Ernte, eine reichliche Versorgung mit kortikospongiösen Knochen und kein ernsthaftes funktionelles Defizit. Bei Pfalangeal-Pseudarthrosen, die kein strukturelles Transplantat benötigen, ist Knochen aus dem distalen Radius oder der proximalen Ulna eine einfachere lokale Wahl. Die Menge an Knochen, die für Pfalangealfrakturen benötigt wird, ist gering, aber in anderen Situationen hat die Entnahme eines größeren Volumens von Beckenkammtransplantaten zu einer erheblichen lokalen Morbidität geführt. Dies hat dazu geführt, dass Chirurgen nach anderen Quellen suchen, einschließlich Knochenersatz.
In den letzten Jahren wurden große Fortschritte bei neuartigen Knochenersatzmaterialien erzielt, und klinische Studien zeigen, dass Knochenersatzmaterialien in vielen Situationen, in denen zuvor ein autogenes Knochentransplantat erforderlich war, erfolgreich eingesetzt werden können. 11 Diese Ersatzstoffe sind jedoch teuer und obwohl sie osteokonduktive und osteoinduktive Eigenschaften haben können, hat keines das osteogene Potenzial eines autogenen Knochentransplantats, und daher bleibt es der Goldstandard bei der Behandlung von etablierten Pseudarthrosen. 11
Bei dieser Patientin fungierte das beckenkortikospongiöse Knochentransplantat aufgrund seines soliden Konstrukts und seiner Stabilität, die durch leichte Überdistraktion gewährleistet wurde, als strukturelles Transplantat. Bei vielen diaphysären Phalangeal-Pseudarthrosen ermöglicht diese Art von Konstrukt eine sofortige inhärente Stabilisierung. Die zusätzliche Fixierung erfolgt in der Regel mit K-Drähten, obwohl kleine Platten verwendet werden können, insbesondere bei Erwachsenen, bei denen die K-Wire-Fixierung als unbefriedigend angesehen wird. Die chirurgische Stabilisierung ermöglicht einen frühen Bewegungsumfang. Die Stabilität sollte jedoch niemals zugunsten einer frühen Mobilisierung in Situationen beeinträchtigt werden, in denen die Fixation prekär ist, wie z. B. bei porotischen Knochen, bei Kindern und unkooperativen Patienten. Da der Patient in diesem speziellen Fall in einer ländlichen Gegend ohne Zugang zu einer häufigen Nachsorge lebte, zogen wir es vor, den Finger bis zum Abschluss der Heilung zu immobilisieren.
Leider gibt es angesichts der Seltenheit von Pseudarthrosen nach Phalangealfrakturen nur wenige Studien, die über Ergebnisse nach chirurgischer Behandlung von phalangealen atrophischen Pseudarthrosen berichtet haben. Zu den umfassendsten Untersuchungen, die für den vorgestellten Fall relevant sind, gehören zwei retrospektive Studien von Al-Qattan et al. Im Jahr 2010 überprüfte Al-Qattan die Fälle von vier pädiatrischen Patienten (mittleres Alter = 2,5 Jahre), die an einer atrophischen Pseudarthrose der proximalen Phalanx des Daumens litten. 12 Alle Patienten waren zuvor 6–8 Monate vor der Vorstellung mit geschlossener Reposition und Schienung von Frakturen behandelt worden. Jeder Patient wurde abgestorbener Knochen entfernt, autogen transplantiert und intern mit einem einzigen K-Draht fixiert. Die letzte Nachbeobachtung dauerte 1–2 Jahre, wobei der primäre Endpunkt ein Bewegungsumfang des Interphalangealgelenks (IP) war. Nr. 13 Bei der Nachuntersuchung betrug der durchschnittliche Bewegungsumfang 8° mit einem Bereich von 5–10°. In der Folge wurde eine Folgestudie veröffentlicht, in der die Ergebnisse bei vier pädiatrischen Patienten untersucht wurden, diesmal mit Nichtvereinigung anderer Finger als des Daumens. In dieser Studie war der primäre Endpunkt die Total Active Motion (TAM) des operierten Fingers im Vergleich zur TAM desselben Fingers auf der kontralateralen Seite. Die TAM der postoperativen Finger betrug im Durchschnitt 71,5% der der Kontrollziffern. Die Unfähigkeit, einen vollständigen oder nahezu vollständigen Bewegungsumfang in diesen Fingern zu erreichen, spiegelt die komplexe Natur von Peudarthrosen wider, bei denen die Integrität der Beuge- und Strecksehneneinheiten und der angrenzenden Gelenkkontrakturen einzigartige Herausforderungen darstellen, die bei Pseudarthrosen mit langen Knochen nicht zu beobachten sind. Obwohl die Vereinigung mit Knochentransplantationstechniken erreicht werden kann, führt die daraus resultierende Vernarbung der Sehnenbänder durch den anfänglichen Insult und nachfolgende Operationen oft zu einem dauerhaften Verlust der aktiven und passiven Beweglichkeit.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass phalangeale Pseudarthrosen angesichts der Häufigkeit von Frakturen mit Beteiligung der Hand selten sind. In den meisten Fällen gibt es offensichtliche Ursachen, die zu einer Nicht-Pseudarität führen. Im Idealfall muss man alles tun, um dieses negative Ergebnis zu verhindern. Dazu gehören eine sorgfältige Wundversorgung und Antibiotikaprophylaxe bei offenen Frakturen, die Raucherentwöhnung und die optimale Kontrolle von Diabetes. Bei etablierten Pseudarthrosen ist die autogene Knochentransplantation mit interner Fixierung nach wie vor der Goldstandard der Behandlung.
Nichts zu verraten.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Rao SB, Perlmutter MN, Rao AS, Darner G. Knochentransplantat zur Nichtvereinigung der proximalen Phalanxfraktur des rechten Daumens. J Med Insight. 2023; 2023(290.13). doi:10.24296/jomi/290.13.
Procedure Outline
Table of Contents
- Debride Fasergewebe mit einem Rongeur
- K-Draht durch distale Phalanx und distales Frakturfragment einführen
- Inzision und Exposition
- Ernte-Pfropf
- Transplantatvorbereitung und Verschluss der Spenderstelle
- Einsetzen des Transplantats in die Frakturstelle
- Vorschieben des K-Drahtes durch das Transplantat, das proximale Fragment und den ersten Mittelhandknochen
- Packung Transplantat mit Zwiebelknochen von Graft
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, guten Tag. Ich bin Dr. Rao aus der Orthopädie und ich möchte mit Ihnen über einen Fall sprechen, den wir gleich erledigen werden. Dies ist ein 11-jähriges Mädchen, die sich vor etwa einem Jahr am Daumen verletzt hat, der Bruch hat sich wahrscheinlich entzündet, Und am Ende hatte sie eine etablierte Nichtgewerkschaft des Leiters der Grundglied ihres dominanten rechten Daumens. Als wir sie vor ein paar Tagen sahen, hatte sie eine totale instabiler Daumen mit einer etablierten Nichtgewerkschaft, am äußersten distalen Ende der proximalen Phalanx. Diese Nichtvereinigung würde niemals von selbst heilen unter keinen Umständen. Sie hatte einen dysfunktionalen Daumen und wir beschlossen, sie zu operieren bei diesem Patienten. Dr. Perlmutter und ich beschlossen, weiterzumachen mit der Knochentransplantation und der internen Fixierung dieser Pseudarthrose. Wir haben uns für die Verwendung eines Beckenkammknochentransplantats entschieden, da es sich um eine runder Knochen, Es ist osteogen und hat das beste Potenzial, die Heilung dieser Pseudardarthrose zu erleichtern. Die grundlegenden chirurgischen Schritte dieses Eingriffs sind wie folgt: der Patient ist betäubt, Wir verwenden ein Tourniquet an ihrem Oberarm, um zu bluten Gliedmaße und eine unblutige Operation. Wir machen einen dorsalen Längsschnitt, Den Streckmechanismus aufteilen, und bis zur Pseudarthrose sezieren. Wir entfernen dann das gesamte Fasergewebe und den nicht lebensfähigen Knochen aus der Nicht-Union. Wir werden eine Lücke auf dem nicht gewerkschaftlich organisierten Standort herstellen. Sobald wir die Dimensionen dieser Lücke ermittelt haben, Wir werden zu einer Entnahme eines Knochentransplantats übergehen vom gegenüberliegenden Beckenkamm. Das Knochentransplantat wird bikortikaler Natur sein, Das bedeutet, dass es auf der Innen- und Außenseite einen Kortex hat. Dies erleichtert auch die Stabilität des Knochentransplantats. Sobald das Knochentransplantat entnommen ist, wird es gekürzt zur Größe und in den Defekt gelegt. Wir werden versuchen, das Transplantat so fest wie möglich zu machen so dass die Inferenz in die Nichtvereinigungswebsite passt. Das gesamte Konstrukt wird dann mit einem einzigen K-Draht fixiert von der Spitze der terminalen Phalanx eingeführt, um die Grundglied. Sobald dies geschehen ist, werden wir den Schnitt anatomisch verschließen, Wir werden den Finger in einer Schiene immobilisieren und einen Gips anlegen für mehrere Wochen bis die Heilung hergestellt ist. Sobald die Heilung nachgewiesen ist, wird der K-Draht herausgezogen. und der Patient darf seine normalen Aktivitäten wieder aufnehmen. Wir erwarten, sobald die Heilung abgeschlossen ist und der Patient ihre gewohnten Tätigkeiten wieder aufnehmen darf, Sie wird schließlich die volle Funktion in diesem Daumen wiedererlangen. Dies kann zwischen 3 und 6 Monaten dauern.
KAPITEL 2
Heute operieren wir ein kleines Mädchen, die zerbrochen waren, Vor irgendwann, vielleicht vor einem Jahr, das distale Ende des ersten Knochens in ihrem Daumen. Es ist ihr rechter Daumen, ihr dominanter rechter Daumen. Ihr Daumen ist über den Rand geneigt. Es ist nicht funktional, sie kann nichts damit halten. Das Gelenk ist funktionell ausgerenkt. So der Plan für heute besteht darin, ein Stück Knochen aus ihrem Becken zu entnehmen, und bewege das nach oben – ein kleines Quadrat Knochen die wir strategisch anpassen werden genau dort, wo es sein muss, sehr eng, sehr eng um die Frakturfragmente zum Heilen zu bringen. Ich lenke Ihre Aufmerksamkeit auf die Röntgenstrahlen. Die Röntgenaufnahmen zeigen, dass das distale Knochenfragment die an der distalen Phalanx befestigt ist, und sie haben sich zusammen von der zerbrochenen Ende des Knochens. Das Ende des Knochens ist sehr weiß weil es tot ist. Und am Ende werden wir das resezieren, weil Es wird keine gute Durchblutung haben. Und so werden wir einen kleinen Knochenblock erschaffen Das wird ungefähr so groß sein, zwischen meinen Fingern- Wir nehmen diesen Knochenblock und passen Sie es sehr quadratisch an, während wir das Ende des Knochens zentrieren am Ende dieses Schaftes. Das Knochenfragment wird dort sitzen, also haben wir: ihre Phalanx, distale Phalanx, das ist die Spitze ihres Fingers, dann wird es das Ende dieses Bruchs geben, dann ein Knochenklotz, und dann ihre heimischen Knochen. Und ein einziger Stift wird durch das Ende gehen, durch das distale Ende des Bruchfragments, in das Transplantat, das wir aus dem Becken ernten werden, und dann in den Schaft dieses Knochens, Und für die Stabilität wird der Stift in diesen Knochen gehen, hier unten. Der Pin bleibt 2 Monate drin. Bis dahin wird dieses Kind die Fraktur sicher heilen. hoffentlich heilt der Bruch. Und dann fangen wir mit ihr an, ein Spielprogramm zu machen, was ihr hoffentlich eine Funktion geben wird. Die typische Funktion dieses Gelenks ist 90 Grad. Wenn sie steif wird und sich um 45 Grad beugt, Das ist ein funktionaler Bewegungsumfang. Wenn du eine Hand betrachtest, die eine Faust macht, Das ist ungefähr soviel, wie viel wir brauchen- zu funktionieren, Und das wird sie mit Sicherheit haben. Es ist selten, dass sich jemand um 90 Grad verbiegen muss um normal zu funktionieren. Wir gehen also davon aus, dass die dominante Hand Völlig normales Funktionieren, wenn wir fertig sind.
KAPITEL 3
Dies ist der Beginn unseres Verfahrens. Das ist ein kleines Mädchen, das eine Fraktur am Daumen hatte durch die Wachstumsfuge der distalen Phalanx, und die mittlere und die proximale Phalanx, tut mir leid. Also... Es gibt also eine Fraktur an der Wachstumsfuge des Endes der proximalen Phalanx, oder der erste der beiden Knochen im Daumen. Und- Was wir tun, ist, die- ein Schnitt durch die Haut, und dann durch die Strecksehne. Unsere Absicht ist es, diese Verbindung zu verschmelzen. Er bewegt sich nicht. Es ist jetzt ein Floppy-Joint. Und es gibt keine Möglichkeit, diesen Bruch zu vereinen. Unsere Absicht ist es also, das Gelenk zu verschmelzen. Rongeur, bitte? Ihre Strecksehne, ja, sie ist ziemlich kurz. Ich meine, das ist das distale Gelenk genau dort. Das ist das distale Gelenk. Uh huh.
KAPITEL 4
Okay. Dies ist also ein Werkzeug, das ein Beißer ist, es heißt Rongeur, und Es entfernt das gesamte faserige Gewebe die zwischen den Bruchfragmenten gewachsen sind. Ziel ist es, hier blutenden Knochen freizulegen. Es ist sehr sklerotisch. Ja, es ist nur - ich will nicht zu viel ausziehen, ich werde nur... John, wenn es dir nichts ausmacht, kannst du dir bitte die Raumtemperatur ansehen? Wenn wir eine Beckenkammtransplantation bekommen, können wir auch... Holen Sie sich viel - räumen Sie es aus. Ja, es sind alles sklerotische Knochen. ja. Verliere alles. Der Knochen am Ende des Fragments ist also sehr hart, Wir nennen es sklerotischen Knochen, es ist sehr, sehr solide, Es ist marmorartig in seiner Konsistenz. Es hat die Durchblutung entsprechend verringert. Unsere Absicht ist es also, zu ihrem Beckenkamm zu gehen... Beugen Sie die Knochenstelle. So komme ich zum... Also habe ich einfach die Spitze des Knochens nach unten gebogen um die Bruchstelle freizulegen. Er wird jetzt ein paar Weichteile wegschneiden die in unserer beabsichtigten Fusionsstelle stecken bleiben können. Das sind die Ursprünge der Seitenbänder und andere Weichteile. Mal sehen, ob sie irgendetwas hat, was ich gebrauchen kann um den Markkanal zu öffnen. Haben Sie - wie wäre es mit einem K-Draht? ja. Äh - das K - der Draht, der K Draht. Die Stifte - die Metallstifte für den Bohrer. Also wird er dieses Werkzeug benutzen, um es zu beißen. alle nicht lebenden Knochen ab. Ich möchte zu früh auf das distale Fragment eingehen. Und jetzt geht's los zum distalen Fragment um den Boden davon zu reinigen, die mit fibrösem Gewebe bedeckt ist. Dass faseriges Gewebe Narbengewebe ist, und es wird uns nicht erlauben, lässt die Brüche nicht sich selbst heilen. Wir müssen rohen Knochen rohen Knochen aussetzen, als wäre es ein frischer Bruch damit es gemeinsam heilen kann. Versuchen Sie, eine Tasse zu machen? Ich versuche nur, Knochen ohne Knochen zu bekommen das kleine Fragment zu zerstören. Ich glaube, ich habe Knochen freigelegt. Ich denke, das hast du. Ich werde dich einen großen Brocken machen lassen, mal sehen wie viel Defekt du... Einen Zentimeter. Ja, Sie können immer mehr nehmen. Oh, ich werde mehr nehmen. Okay. Ein Zentimeter wie tief? Einen Zentimeter für Zentimeter, nur einen Zentimeter bekommen. Wenn Sie können- was ich suche- Kortex volar, Kortex dorsal, und spongiös auf beiden Seiten. Ja, ja. Ja, ja. Ja, ja.
Hier ist also ihr Beckenkammknochen. Es war ein Vorläufer der Zeit, und Diese kleinen roten Punkte sind die Stelle, an der wir ihm Betäubungsmittel injiziert haben Medizin, bevor wir loslegen.
KAPITEL 5
Brauchen Sie meine Hilfe? Nein, ich denke, ich bin gut. Ich nehme den Weitlaner vor Euch. Ich habe keinen Weitlaner. Ich mache nur Witze (lacht), haben Sie Army-Navy's? ja. Sie haben Weitlaner. Hier. Tun sie das? ja. Willst du noch einen? Einer wird reichen. Okay, hier ist also der Beckenkamm, und- Bovie. Haben Sie einen Cobb-Aufzug? Ich nehme einen Cobb, und ich will das nicht benutzen. diese Ray-Tec's. Wenn ich könnte, wäre ein anderer Schwamm perfekt. Schwamm? Etwas Größeres als das, damit ich es ein bisschen einpacken kann. Schwamm. Das ist also die Spitze des Kammes. Kannst du ihnen sagen, dass wir einen großen Schwamm brauchen, so – so – so hier? Ihre Knochenhaut ist wie Schuhleder. Können wir die Coag aufdrehen? Wie dick ist ihre Knorpelkappe mit 11 Jahren? Wir sollten in der Lage sein, dies ohne Strom zu tun. Sind Sie auf dem inneren Tisch? Ich kann von hier aus nicht sehen. Dies ist die innere Tabelle. Kann ich bitte noch einen Schwamm haben? Kann ich Ihnen einen netten Trick zeigen? Klar, ich lerne alles von dir. In Ordnung, nehmen wir das Osteom und den Hammer.
Holzhammer. Nimm es ab. Sie hat ein paar Hohmanns da, die holen wir uns. Belassen Sie es dabei. Lässt du es drin, legst du es zurück? ja. Also Hohmann-Hohmann-Retraktor. Was Sie sich also ansehen, ist das Wachstum Platte, Knorpelkappe hier, und dann die rohe Beckenknochen dort. Wir werden die Knorpelkappe wieder aufsetzen, Es wächst also weiter. Alles klar. Na gut, das nehme ich. Lass das los. In Ordnung, haltet das. Es zieht sich einfach heraus. Holzhammer. Nummer 1 Vicryl, Nr. 1, Vicryl. Wie sagt man Vicryl? Vicryl. Vicryl? Okay. Okay, hol mir noch einen. Hohmann. Holzhammer. In Ordnung, jetzt mit deinem Osteotom, Nimm einfach ein Stück Knochen. Halten Sie das. Kocher? Damit ist das Ganze jetzt frei. Ich will es nicht zerquetschen, also mach weiter und hau es raus. Das- es ist raus.
Was ich jetzt mache, ist, dass ich das Knochentransplantat auf die richtige Größe schneide. Er hat das Stück Transplantat, das Wir haben gerade vom Beckenkamm geerntet. Jetzt schneidet er zu, um in die Lücke zu passen die wir geschaffen haben, als wir diesen Knochen gesäubert haben. Wir haben einen bestimmten Raum. Jetzt versuchen wir, diesen Raum perfekt aufeinander abzustimmen. Und so machen wir einen kleinen Knochenblock die den Raum ausfüllen wird, in dem der Bruch gebrochen wurde, und ent-vereinigt sie. Und wir stecken eine Stecknadel durch das Ende des Fingers, Durch diesen Bruch einschließlich des Fragments des Beckenkamms dass wir gerade dorthin gezogen sind. Und dann wird das heilen – hoffentlich. Und ihr Körper wird es heilen, als wäre es ein frischer gebrochener Knochen, und vereinen das distale Ende dieser proximalen Phalanx, und bewahren Sie die gemeinsame Bewegung. Sie wird sicherlich einige steife Bewegungen haben, aber Wenn sie sich entwickelt, kann es sein, dass sie tatsächlich eine normale Funktioneller Bewegungsumfang oder nahezu normaler, aber sicherlich funktioneller Bewegungsumfang. Ich denke, wir sollten darauf hinweisen, dass wir ihren eigenen Knochen verwenden, mit gleichartigen Zellen, die alle Nährstoffe und die Wachstumsfaktoren, die die Union erleichtern. Toller Punkt. Zu den Knochentransplantaten oder Knochenfüllern gehören künstlicher Knochen - der im Handel erhältlich ist, Spenderknochen von Menschen, die ihr Herz und ihre Lunge gespendet haben, und Nieren für Menschen, die sie benötigen, spenden auch Knochen- Das nennt man Kadaver oder Allotransplantat. Und- Dann gibt es noch die Autotransplantation, bei der Menschen ihr eigenes Gewebe spenden für sich selbst für die Operation. In diesem Fall, wenn Sie Ihr eigenes Gewebe spenden, sind sie reich in den Stammzellen und den anderen Wachstumsfaktoren die es dem Gewebe ermöglichen, wieder in sich selbst zu heilen. Wenn man also sein eigenes Gewebe benutzt, um eine Lücke in diesem Gewebe zu flicken, hat einen entscheidenden Vorteil. Die Nachteile davon sind: dass man irgendwo einen Schnitt machen muss um dieses Gewebe zu ernten. In diesem Fall handelt es sich um eine minimale Eingriff- um ein sehr bedeutendes Problem zu behandeln - den dominanten Daumen bei einem Kind. Ihr Beckenknochen wird sich normal weiterentwickeln, Daraus wird sie keinerlei Defizite haben. Die Narbe liegt in einer Linie mit ihren Hautfalten, und sobald diese kosmetisch geschlossen ist, Sie wird vielleicht nie eine Narbe haben, die sichtbar ist aus ihrer Unterwäschelinie. Wenn überhaupt. Also zieht er das Gewebe jetzt dort zurück, und die Dimensionierung des Transplantats. Das wird ein paar Augenblicke dauern, wenn er das nicht schon erledigt hat. Ich habe gerade die Faszie komplett zu- den Beckenknochen. Und alles, was bleibt, ist Haut. Zuerst das tiefe Unterhautgewebe. Wenn du eine Ebene schließt, werde ich dich bitten, vorbeizukommen und hier zu helfen. Klingt nach einem Deal. Das ist dringlicher. Noch ein Wurf, und ich bin da. Hier ist Schluss damit. 3:0 Monocryl. Ich habe hier fast die richtige Größe. Also stopft er das Loch mit einem Würfel ihres Knochens. Er möchte, dass es sehr, sehr eng wird. Er nimmt sich Zeit, um kleine Stücke nach und nach wegzunehmen. weil er will, dass die Spannung des Gewebes das hält, Deshalb ziehen wir es für ihn nicht zurück, weil es die Spannung des Gewebes verändert. Er wird ein bisschen nach dem anderen wegschnippeln – nach dem anderen. und es ein bisschen kleiner zu machen.
KAPITEL 6
Was Sie sehen können - was er bereits getan hat, ist Setze eine Stecknadel an die Spitze des Fingers. Nicht gerade jetzt. Wir werden gleich die Stecknadel über die Fragmente legen. Willst du, dass ich es fahre, während du es hältst? Nein, ich will nur Positionieren Sie es gut, bevor wir es versuchen. Ja, ich sage nur. Ja, okay, lass uns Holen Sie sich die- K-Draht-Treiber und positionieren Sie ihn richtig. Das ist die Transplantation. Das ist der Knochen, und Die Nadel ist- Sie können die Nadel sehen- genau dort - bevor Sie es in die Hand nehmen. ja. Lassen Sie mich ausholen. Okay, schnapp es dir.
Du bist nicht zentriert, also... Ich dachte mir, ich will es einfach schließen Ein bisschen. Du bist zentriert. Ich werde dich langsam bohren lassen, damit du durch das Transplantat, aber nicht in... Sag mir, wann. Heben Sie Ihre - ein wenig an. Und gehen Sie langsam vor. Mach weiter. Aufhören. Jetzt sind wir bei der Transplantation. Los. Aufhören. Los. Spüren Sie Knochen? Ich bin. Mach weiter. Mach weiter. 1, 3- siehst du das? Ja, mach weiter. Mach weiter. Brauchen wir mehr Knochen? Du könntest die Basis der proximalen Phalanx treffen. Ja, aber ich glaube, ich bin da. Okay, dann nehmen wir das raus. Wir werden es jetzt testen, um zu sehen, wie unsere Fixierung herausgefordert wird. Sieht gut aus. Es gibt also keine große Lücke – es ist ziemlich stabil. Willst du es rüberfahren? Das tue ich. Okay. Also stecken wir den Stift in den nächsten Knochen um ihm mehr Stabilität zu verleihen. Ich berühre das Ende des anderen Knochens. Sag mir, wann.
Besser geht es nicht. Nein. Die meiste Zeit, die ich mache, ist, ein paar spongiöse Chips darum herum zu legen. Ich habe diese hier als eine Frage des Gesichts gespeichert. Was er gesagt hatte Abseits des Mikrofons gab es diese kleinen spongiösen Chips – spongiös ist der schwammige Knochen auf der Innenseite. Die Knochensplitter, die wir entfernt haben, sehen Sie, ob sie sie hat. Und wir werden sie da reinpacken um unsere Heilungsfähigkeit zu erweitern. Ich versuche, es an die Schnittstelle zu bekommen.
KAPITEL 7
Nun, was wir jetzt tun werden - wir haben unser natürlicher Knochen, der verlorene Knochen- Das heißt, wir haben uns von ihrem Becken geliehen, wurde aus ihrem Becken ersetzt. Das Ende dieser natürlichen Knochen- Das sollte also alles zu einem Knochen verschmelzen. Unter meinen Tonabnehmern befindet sich die distale Phalanx des Daumens das zerbrochene Fragment, das die Gelenkfläche hat, unser Transplantat und der verbleibende proximale Teil des Grundglied. Du willst mehr drin? Ich kann sie schließen, wenn du ihn mitnehmen und helfen willst. Ja. Wir werden das Becken schließen, okay? Unser Gastgeber wird also den Rest der Beckenwunde schließen. 3:0, bitte.
KAPITEL 8
Wir werden also versuchen, die Nähte zu verbergen, okay? Also werden wir hier untergehen, Wenn ich so tief anfange, Ich werde nur durch den Rand der Haut kommen, oder? Ich will das Fett nicht, weil das Fett nichts hält, oder? Ich will nicht so durch die Haut kommen, Ich möchte Schnappen Sie sich einfach das Weiß. Okay. Dann gehe ich geradewegs hinüber, Und wir werden- und ich werde in das Weiß gehen, das ich gerade zuvor verlassen habe, richtig? Ich werde gehen- 90 Grad dran. Ich möchte das nicht tun, weil ich nur ein kleines Stück abscanne. Ich möchte viel davon einfangen. Siehst du, wie ich unter der Haut bin? Und dann werde ich der Kurve der Nadel folgen, einfach durch Drehen. Siehe? Du wirst es zusammenbringen. Gehen Sie also zweimal umher, um zu beginnen. Schnapp dir das Ende. Lassen Sie nur ca. 3 cm stehen. Und dann - sehen Sie die - es ist alles in Ordnung. Und dann- Wo ist es hin? Oh, da ist es. Andersherum, und dann gehen Sie hinein. Also verschränkt man die Hände und geht hinein. Und kreuzen Sie die Hände, und dann können wir es schneiden. Was er jetzt näht, ist die Strecksehne. Er spaltete es, um an den Knochen heranzukommen. Er näht es zusammen. Sobald die Fraktur verheilt ist, Die Strecksehne ist verheilt lange vorher. In zwei Monaten werden wir die Nadel herausnehmen. Und sobald der Stift raus ist, wird der Bruch verheilt. Okay, jetzt zieh es durch. Etwa 3 cm stehen lassen. Die Fraktur wird geheilt, die Strecksehne wird geheilt, Hoffentlich wird es wenig Narbengewebe geben alles zusammenhaltend, Und sie beginnt, ihren Daumen zu bewegen. Und wenn sie wächst, sollte sie einen geraden Daumen haben Das ist funktional. Sie wird sich nicht um 90 Grad verbiegen, wie ich es jetzt tut auf dem Video wahrscheinlich aber wenn sie sich nur um 45 Grad biegt und es gerade ist, und seine starken, sie wird es sein Extrem funktional. Darf ich Ihnen noch einen zeigen? Das haben Sie hervorragend gemacht. Lassen Sie uns einen direkt neben die Stelle legen, an der Sie Ihre platziert haben. Sie öffneten sich von selbst. Siehst du, wie ich durch die Haut sehen könnte? Jetzt drehe ich einfach meine- Ich werde nur mein Handgelenk drehen Und es zeigt sich. Das bedeutet nicht, dass ich es mit diesen abrufen kann. befestigt. Nun, hier ist, was ich Ihnen zeigen möchte. Es ist wichtig, dass sie beide auf der gleichen Seite stehen. Siehst du, wie ich sie auf gegenüberliegende Seiten lege? Also wollen wir sie haben - wir wollen - beide Saiten auf der gleichen Seite - So. Oh, okay. Aber sehen Sie, wie sich das gut zusammenfügt? Sie gehen also zweimal umher, oder? Behalten- sehen Sie, wie ich die Nadel in der Hand halte? Und- Und dann kann ich - immer noch das gekniffen halten, ich kann Benutze jetzt meinen Mittelfinger, um zu kneifen. Und dann haben wir- Siehst du, wie ich es einfach einziehen kann? Oh, okay. Aber das tue ich nicht, oder? Mit dem großen Ding. Nachdem die Sehne geschlossen ist, wird er die Haut schließen in wenigen Schichten. Dann schneiden wir die Nadel ab. Das ist eine große Nadel, die es zu biegen gilt, ich wette, wir haben sie gerade abgeschnitten. Vielleicht kann er es verbiegen. Wir legen ihr einen schönen, gepolsterten Verband an, und der Verband wird mit einer Gipsschiene versehen um ihm zusätzlichen Halt zu geben. Wir werden es bewegungsunfähig halten, wie gesagt, für 6 bis 8 Wochen - wahrscheinlich 8. Es wird auf jeden Fall steif sein, aber mit dem Wachstum könnte sie Holen Sie sich ein- und ich gehe davon aus, dass sie eine Funktioneller Bewegungsumfang - sie wird das nicht tun, Aber sie kann es trotzdem. Lassen Sie mich Ihnen nun zeigen, wie Sie das Sub-Q schließen. Wo ist die Nadel? In der Hand? Okay, ich will damit anfangen, und dann beendest du es, okay? Gut. Diese öffnen sich von selbst, nicht wahr? Mm hmm. ja. Ein wenig federnd. Du kommst in die Ecke. Lass mich die von dir stehlen. Das ist also nur in dieser weißen Schicht, okay? Nichts in Fett. Nur im Weißen. Also schau - hol dir einfach eine Visualisierung, Komm direkt rüber, oder? Genau da, wo ich hergekommen bin – rübergeschnitten. Du gehst horizontal und gehst aus der weißen Schicht heraus. Okay? Und du folgst dem- Siehst du, wie es hübsch schließt? ja. Das ist es, was du tun willst, nein - du musst keine großen bekommen. Es ist mühsam, aber gehen Sie einfach den ganzen Weg hinunter. Kurz vor den Ecken. Nichts zu greifen, also raten Sie einfach- Aber ich kann gut raten. Sie können die Spitze sehen - gut, gut, Du hast es! Yay! Folgen Sie der Krümmung der Nadel, Aber du musst ziehen, rausziehen, ja. Okay, jetzt siehst du? Nun, wenn du es einfach dort beenden würdest, hättest du eine Lücke, oder? Gehe nun in die Ecke auf der anderen Seite. Und dann komm raus – ja, komm hier raus. Also, die Prämisse eines Steri-Strips, oder Bänder wie dieses, ist, wenn man die- wenn man die Spannung von dieser Nahtlinie nimmt, und breitet es von hier nach hier aus, Die Narbe hat weniger Spannung und heilt schöner. Es wird mehr zusammenbleiben. Siehst du, wie ich es so ziehe? Das will ich niederlegen, Und das nimmt Spannung von der Naht. Okay. Wir legen das hier nieder - ein Antihaft-Verband denn wenn es durchblutet, Die Baumwolle klebt daran, und dann zieht sie das ab. Okay, die Vorhänge sind runter. Band. Band.
KAPITEL 9
So, ich bin einfach fertig mit der Operation. Sie haben gerade das Verfahren gesehen, bei dem wir entlarvte die Pseudarthrose der proximalen Phalanx des rechten Daumens, und führte ein bikortikales Stück Beckenkamm ein. autogenes Transplantat, fixiert mit einem einzigen K-Draht. Die kritischen Schritte der Operation sind wiederum die Website auf Nicht-Gewerkschaftsfreiheit einzurichten, Gründliche Debride der Stelle des gesamten fibrösen Gewebes und nicht lebensfähige Knochen, und dann den patienteneigenen Beckenkamm als Knochentransplantat verwenden mit festem Presspass. Das Knochentransplantat sollte so geformt sein, dass es in diesen Raum passt ohne Knochenhohlräume als solche. Die Fixierung mit einem K-Draht ist wirklich ergänzend und hilft bei der Heilung dieser Nicht-Gewerkschaft. Wir machen einen anatomischen Verschluss, wie Sie gesehen haben. Der Daumen wird in einer Schiene oder einem Gips für Etwa 6 bis 8 Wochen mindestens, bis die Heilung sichtbar ist. Ich erwarte, mit der Operation, die Sie gerade gesehen haben, dass der Patient ein hervorragendes Ergebnis hat sobald sie vollständig geheilt und rehabilitiert ist.