Kanülierung der Vena subclavia infraclavia bei einem pädiatrischen Patienten ohne sonographische Führung vor einer Colon-Interposition in Honduras während eines chirurgischen Eingriffs

Der zentralvenöse Zugang ist ein entscheidender Aspekt bei der Behandlung von Patienten, die eine Langzeittherapie benötigen, insbesondere bei chirurgischen Patienten. Zu diesen Therapien gehören die Verabreichung von Therapeutika, die Verabreichung von Flüssigkeiten, die Antibiotikatherapie, die parenterale Ernährung usw. Bei diesem Verfahren wird ein Katheter in ein venöses großes Gefäß eingeführt. Drei Hauptstellen für den zentralvenösen Zugang sind: Vena jugularis interna, Vena femoralis communis und Vena subclavia. ¹

Der Einsatz von zentralvenösen Zugangsgeräten birgt ein Risiko für Komplikationen, da viele Geräte vor Ende der verordneten Therapie vorzeitig entfernt werden. Zu diesen Komplikationen können Herzrhythmusstörungen, Blutungen, Fehlstellungen, Luftembolie, Verletzungen von Gefäßen oder Nerven und Pneumothorax gehören. Zu den Langzeitkomplikationen gehören Katheterverschluss, venöse Thromboembolie, Blutbahninfektionen, Migration oder mechanische Funktionsstörungen. Diese Komplikationen können durch die Erfahrung des Arztes, der den Katheter einführt, die Verwendung eines ultraschallgesteuerten Zugangs, die Einhaltung maximaler steriler Vorsichtsmaßnahmen und die Schulung von Krankenschwestern und verwandten Fachkräften, die an der Katheterversorgung beteiligt sind, minimiert werden. ^{arabische Ziffer}

Eine kontinuierliche Überwachung des Herzrhythmus und der Pulsoximetrie ist bei Eingriffen mit zentralvenösem Zugang unerlässlich. Dies dient dazu, die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten und Komplikationen, die während des Eingriffs auftreten können, schnell zu beheben. Der Raum sollte mit zusätzlichem Sauerstoff ausgestattet werden, falls dies erforderlich wird, und bei einigen Patienten kann eine nasale Sauerstoffverabreichung ratsam sein, bevor der Kopf des Patienten mit Abdecktüchern bedeckt wird. ³

Die Wahl des Zugangsortes hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. der Anatomie des Patienten, der Dringlichkeit des Eingriffs und dem Vorhandensein einer Alternative für den venösen Zugang. Die anatomischen Orientierungspunkte des Schlüsselbeinbereichs sind relativ konsistent, was es zu einer praktikablen Option macht, wenn keine Ultraschallführung verfügbar ist. Trotz des Risikos eines Pneumothorax werden die Venen subclavia aufgrund ihrer niedrigeren Infektionsraten und des Patientenkomforts ausgewählt, insbesondere wenn eine langfristige Katheterplatzierung erforderlich ist. Daher kann die Vena subclavia in Settings ohne sonographische Kontrolle eine praktische und sichere Wahl für den zentralvenösen Zugang sein. ⁵

Dies ist der Fall eines 5-jährigen Jungen mit einer Ösophagusatresie mit langer Lücke. Der Patient hatte sich nach der Geburt einer zervikalen Ösophagostomie und einer Gastrostomie unterzogen und wurde per Gastrostomie ernährt, bis eine Dickdarminterposition den fehlenden Ösophagus ersetzen konnte. Der zentralvenöse Zugang ist bei der Behandlung von pädiatrischen Patienten, die sich komplexen chirurgischen Eingriffen, wie z. B. einer Dickdarminterposition, unterziehen, unerlässlich. ⁴ Die Dickdarminterpositionstechnik wird angewendet, wenn die Speiseröhre fehlt oder verletzt ist, was die Verwendung eines Segments des Dickdarms erfordert, um die Fähigkeit zum Schlucken wiederherzustellen und die enterale Ernährung zu erleichtern. Die Versorgung mit intravenöser Ernährung, Antibiotika und Elektrolyten ist entscheidend für die erfolgreiche Genesung und postoperative Versorgung dieser Patienten. ^5-8

In Umgebungen mit begrenzten Ressourcen müssen sich Angehörige der Gesundheitsberufe auf ihre klinische Praxis und ihre Kompetenz bei der Durchführung von Eingriffen ohne die Hilfe fortschrittlicher Bildgebungsmodalitäten verlassen. Ein solches Verfahren ist die Kanülierung der Vena subclavia, die ohne sonographische Kontrolle durchgeführt werden kann und ein zuverlässiges Mittel zur Erlangung eines zentralvenösen Zugangs darstellt.

Die Kanülierungstechnik der Vena subclavia infraclavia beinhaltet einen unterschiedlichen Ansatz für den Zugang zur Vena subclavia, ohne dass eine ultrasonographische Führung erforderlich ist. Bei dieser Technik wird die Position der Abschrägung der Nadel mit dem grünen Stück der Nadelkanüle ausgerichtet. Der Draht wird getestet, um sicherzustellen, dass er nach vorne geht, da die Fase nach oben zeigt. Wenn die Nadel gedreht wird, folgt der Draht der neuen Ausrichtung.

Der Bediener stabilisiert das Schlüsselbein und kratzt darunter hindurch, wobei er den gesamten Weg aspiriert, bis sich die Vena subclavia befindet. Sobald der venöse Zugang bestätigt ist, wird der Führungsdraht durch die Nadel gefädelt, wodurch ein Weg für das anschließende Einführen des zentralen Venenkatheters geschaffen wird. Um das Einführen des Katheters zu erleichtern, wird ein Dilatator über den Führungsdraht geschoben, wodurch der Trakt allmählich vergrößert und das Risiko einer Gefäßverletzung oder eines Traumas minimiert wird. Ein kleiner Schnitt wird in die Haut gemacht, um den Durchgang des Dilatators zu ermöglichen. Nach erfolgreicher Platzierung wird der Dilatator entfernt und an der Inzisionsstelle Druck auf den Draht ausgeübt, um Blutungen zu vermeiden.

Beim Vorschieben des Katheters wird äußerste Sorgfalt walten lassen, da es keine Anleitung gibt, um den Prozess zu visualisieren. Die Überwachung des Herzrhythmus ist entscheidend, um abweichende elektrische Aktivität zu erkennen, die auf Komplikationen hinweisen kann. Der Katheter wird ca. 6 cm vom Sternumwinkel vorgeschoben.

Jedes Katheterlumen wird ordnungsgemäß gespült. Dieser Schritt bestätigt die Funktionalität der Leitungen, die für die Verabreichung von intravenösen Flüssigkeiten und Antibiotika sowie für die Überwachung der Vitalfunktionen vorgesehen sind. Der Führungsdraht wird dann vorsichtig entfernt und wieder in die Führung eingeführt, aus der er stammt. Um den zentralen Zugang zu sichern, wird ein großer transparenter medizinischer Verband in zwei Hälften geschnitten, wobei ein Teil über die Einstichstelle gelegt wird und die andere Hälfte zur Stabilisierung der drei Katheterzugänge verwendet wird.

Die in diesem Video gezeigte Kanülentechnik der Vena infraclavia infraclavia ist aus mehreren Gründen von großer Bedeutung. In Umgebungen mit begrenzten Ressourcen, in denen fortschrittliche Bildgebungsmodalitäten nicht verfügbar sind, bietet dieser Ansatz eine genaue Möglichkeit, einen zentralvenösen Zugang zu erhalten. Diese Technik ist auch besonders wertvoll in der pädiatrischen Bevölkerung, wo der Zugang zu zentralvenösen Gefäßen aufgrund kleinerer Gefäßgrößen und anatomischer Unterschiede eine Herausforderung darstellen kann. Die Möglichkeit, dieses Verfahren ohne sonographische Anleitung durchzuführen, erweitert die Möglichkeiten für medizinisches Fachpersonal. Bei chirurgischen Missionen in Entwicklungsländern oder Gebieten mit begrenzten Ressourcen müssen sich Angehörige der Gesundheitsberufe auf ihre klinischen Fähigkeiten und ihr Fachwissen verlassen. Diese Technik ermöglicht es medizinischen Teams, Ressourcenengpässe zu überwinden und bedürftigen Patienten eine grundlegende Versorgung zu bieten. ³

Insgesamt ist dieses Video eine wertvolle Bildungsressource für medizinisches Fachpersonal. Die Schritt-für-Schritt-Demonstration kann die Fähigkeiten und das Selbstvertrauen der Praktiker verbessern.

Die Eltern des Patienten, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihre informierte Zustimmung gegeben, dass die Operation gefilmt wird, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.