Intraperitoneale Netzreparatur bei Inzisionshernie

KAPITEL 1

Mein Name ist Shabir Abadin. Ich bin Allgemeinchirurg, wir sind bei der World Surgical Foundation Brigade in Honduras. Und wir sind dabei, einen Eingriff durchzuführen, eine Inzisionshernienreparatur an einer Frau. Sie hatte zahlreiche Laparotomien. Es handelt sich um eine 75-jährige Frau, die vor einigen Jahren einen perforierten Dickdarm hatte und sich einer explorativen Laparotomie und einer ableitenden Kolostomie unterzogen hat. Am Ende wurde dies rückgängig gemacht und in der Folge entwickelte sich ein Schnittbruch entlang ihrer Mittellinie und möglicherweise auch an ihrer Stomastelle. Angesichts ihrer Symptome hat sie also zeitweise obstruktive Symptome und Schmerzen. Wir haben ihr eine Inzisionshernienreparatur mit möglichem Netz und anschließender Bewertung für eine mögliche Stomahernie angeboten. Die wichtigsten Schritte sind: nach der Inzision, Freilegung, Identifizierung der Herniendefekte, Beurteilung der Größe des Defekts und sorgfältiges Nichtpräparieren und Adhäsiolyse eines angrenzenden Darms. Wenn dies beibehalten wird, können wir ein synthetisches Netz in den Raum einbringen, und zwar in der Regel als Unterlage mit resorbierbarem Nahtmaterial.

KAPITEL 2

Das ist also eine Frau. Unsere Patientin ist gebürtige Honduranerin, sie hatte bereits zahlreiche Laparotomien und Eingriffe. Sie hatte einen perforierten Darm, einen perforierten Dickdarm, der eine Notoperation erforderte, bei der sie eine Kolostomie benötigte. Und währenddessen - haben Sie einen Adson mit Zähnen? Während dieser Zeit, nach dieser Zeit, in der die Kolostomie geschlossen war, entwickelte sie einen Schnitthernie durch ihre Laparotomiestelle. Adson. Aufgrund der Symptome und Schmerzen ist sie hier, um das zu reparieren. Aber sie hat einen Leistenbruch an der Mittellinie entwickelt und dann hat sie möglicherweise einen von der Kolostomiestelle. Und das ist nicht ungewöhnlich bei Patienten mit Kolostomien, die als peristomale Hernie bezeichnet werden. Was wir also planen, ist, die Hernie zu identifizieren, von der wir wissen, auf der Mittellinie, und sobald wir in der Bauchhöhle sind, nach einer Hernie in der Nähe des Bereichs der Kolostomie zu tasten. Das sind also nur die Narben von den zahlreichen Operationen, die sie hinter sich hat. Und wir gehen das ziemlich behutsam durch, damit wir keine tiefen Eingeweide verletzen. Was wir hier zu sehen beginnen, ist, dass dies der Sack ist, das nennen wir den Herniensack, und tief darin können wir sehen, dass es Hernieninhalt gibt, wahrscheinlich Darm, möglicherweise etwas Fett. Hast du noch einen Allis? Tue ich. Es ist nicht notwendig, die meiste Zeit gehen die Leute einfach durch die Narbe, aber ich denke, es macht es einfach viel einfacher. Hast du den anderen Adson? Unser Nahtentfernungsset - ich weiß nicht, ob ich das auf Film bekommen kann, was ich gerade gemacht habe. Und jetzt ist das nur eine Narbe, dafür gibt es keinen Sinn für eine Pathologie, aber es ist - wissen Sie, das ist es, was der Patient sieht, aber das Zeug, das wichtiger ist, ist tief in der Sache. Dr. Yoko und ich haben also vor der Operation über unseren Plan gesprochen, aber unser Plan, typisch für diese Schnitthernien, ist es, unsere Dissektion in dem zu beginnen, was wir als eine Art jungfräulichen Bereich bezeichnen, also ein Bereich, von dem wir hoffen, dass er zuvor nicht von einer Operation mit Narben betroffen war, also fangen wir hier an.

KAPITEL 3

Oh, das ist ganz da unten. ja... Okay. Nein. Wir können einfach... Oh, das ist alles Fett. Okay, wir können das einfach tun - uns einfach öffnen. Wir können einfach eine Schicht nach der anderen nehmen? Ja, eine Schicht nach der anderen, und wenn wir dann etwas tiefer gehen, können wir hier einfach ein Messer nehmen. Hast du diese 10er Klinge? In diesem Fall ist der Elektrokauter oft sehr nützlich für uns, weil er uns hilft, die Blutstillung aufrechtzuerhalten, aber in einigen Fällen bevorzugen wir hier eine scharfe. In diesem speziellen Fall verwenden wir eine scharfe Dissektion, nur weil wenn es Därme gibt, die mit Adhäsionen an der darunter liegenden Stelle kleben, eine scharfe Verletzung des Darms ein kleineres Übel ist als eine Kauterverletzung. Das kannst du hier einfach weiter oberflächlich nehmen. Barry, kannst du das hier mit deiner linken Hand halten? Ja. Das schärfste Messer, das wir haben. ja. Das ist alles gut, ja. Wo willst du das, es ist einfach abgesprungen. Das ist in Ordnung, mach dir keine Sorgen. Wir kriegen es, ich werde es nur mit dem Bauch der Klinge einschneiden. Na bitte. Wir schneiden also nur durch Narbengewebe. Ja, sie hat also ziemlich starke Verwachsungen - zumindest können wir das gerade sehen. Sie können also sehen, das ist eine Art Schnittstelle. Das ist der Darm genau hier. Dies ist ein Blatt Narbe, und es bedeckt fast wie eine Schicht den Darm. Hier entlang: Dom? Lassen Sie uns den Rest hier eröffnen. Okay. Bovie, oder...? Bovie all das Zeug, ja, mm hmm. Bei der Reparatur von Narbenhernien besteht der Trick meiner Meinung nach darin, dass wir oft viele - mehr Narben - manchmal haben wir nicht viele Narben, aber manchmal müssen wir auf viele Narben vorbereitet sein. Und auch Nähte, manchmal Netze, manchmal andere Fremdmaterialien, in denen sich Chirurgen zuvor aufgehalten haben. Es braucht also nur ein bisschen mehr Aufmerksamkeit und...

KAPITEL 4

Also denke ich, was wir tun können - das ist also die Faszienkante, denke ich, genau hier. Okay. Auf diese Weise kann man es umlaufend nach oben spüren. Okay. Auf dieser Seite - also hat sie hier einen anständigen Defekt. Ich werde dich einfach ein bisschen so hochhalten lassen, ja. Hier so? Direkt nach oben. Ich denke - also stimme ich zu, das ist alles Sack hier. Wir können runterkommen - das ist die Faszie genau dort, hier kann man darunter fühlen. ja. Also werden wir das markieren. Hast du noch einen Kocher, Sheena? Mm hmm. Ich werde dich haben - du kannst das halten, und dann werden wir den Herniensack so teilen und ihn irgendwie auf diese Weise herumbringen und dann auf jene Weise herumbringen. Okay. Okay? Im Grunde genommen kommst du einfach so durch. Alles klar. Mm hmm. Wir werden eine gute Spannung bekommen. Also, Anatomie - Also, das ist der Bruchsack hier? Ja, das ist alles - diese glänzende Oberfläche ist im Grunde ein Bruchsack, im Grunde eine Auskleidung aus Peritoneum, die durch die Hernie und den intraabdominalen Inhalt gesprungen ist, den Dr. Yoko unten hat, um sie unter ihrer linken Hand zu schützen, was in den Bruchsack durchgesprungen ist. Wir räumen jetzt also im Grunde den Sack ab und kommen zum starken Bindegewebe der Faszien. Das werden wir für unsere Reparatur verwenden. Das Ziel ist es, den Bruchsack wegzubekommen und die Faszie zu entfernen, aber nicht durch die Faszie zu gehen. Ihre Faszien wurden unzählige Male geschlossen und sind wahrscheinlich nicht mehr so gesund wie vor all diesen Operationen. Jetzt können wir einfach so durchkommen. Sobald wir anfangen, Fett zu sehen, wissen wir, dass der Bruchsack offen ist. Sie werden einfach dem Herniensack folgen. Der Sinn des Entfernens des Bruchsacks ist - viel davon ist es, da er glatt ist, wenn wir ihn an Ort und Stelle lassen, hat er nicht unbedingt etwas mit der Reparatur zu tun, aber er kann Serome bilden - flüssig nachher, im Raum. Haben Sie einen Rechen? Darauf können Sie sich entspannen. Wir nehmen das einfach ab und dann können wir hier Faszien finden und dann werden wir sie auf diese Weise nachzeichnen. Ich werde es so machen. Du hältst das gedrückt. Uh huh, wir wollen schützen, die Faszien sind hier - du wirst genau hierher kommen und all das Zeug wegräumen, bis du anfängst, normales Fett zu sehen. Auch hier gilt: Bleiben Sie einfach ziemlich nah dran, denn das ist alles Fett. Ja, schön. Setze etwas Fett frei. Großartig. Wir schälen also den Bruchsack ab, wir kommen zu subkutanem, irgendwie goldenem, normalem Fett. Wir werden das auf dieser Seite tun, dann auf der vorherigen Seite und dann auch auf der kontralateralen Seite. Was die meisten Patienten spüren, ist typischerweise der Hernieninhalt und der Bruchsack. Ich weiß, dass ich irgendwie am Rande des Abgrunds bin, ich werde dem die größte Aufmerksamkeit schenken. Nur die Spitze des Kauters lässt es irgendwie durchgleiten. Wir werden schön langsam vorgehen, ich benutze nur meine Finger darunter, um Spannung zu erzeugen. Genau hier befindet sich ein Darm. Das Ziel der Operation ist es also, den Defekt zu identifizieren, sobald wir den Bruchsack entfernt haben. Der Defekt besteht aus den Rändern der Faszie. Sobald wir das hier verbunden haben, kommen wir runter und nehmen den Rest ab. Okay. Wichtige Bestandteile davon sind einfach eine gute Gegenspannung und Spannung. Andernfalls, wenn das Gewebe schlaff ist, drückt sich alles irgendwie aneinander zusammen, und es ist wahrscheinlicher, dass Sie in den Darm und Darmverletzungen geraten. Faszien hier, mal sehen. Nein, es ist genau hier. Okay, seht das als Band, das ist - fühlt sich an wie etwas hier, es ist tatsächlich ein weiterer Defekt dort. Oh. Da ist der - Defekt - wir werden ihn aufklären und ihnen hier ein bisschen besser zeigen, aber lassen Sie uns das tun, räumen wir hier den oberen Teil ab. Okay, darunter. Genau hier? ja. Mm hmm. Und heben Sie es an. Das sieht gut aus. Was ich hier also halte, ist der Rektusmuskel. Die linksseitige Rektusscheide. Und sie hat - sie hat tatsächlich zwei Hernien. Was wir also tun können, ist, einfach diesen Herniensack auf dem Rektus zu entfernen. Genau hier? Ja, es ist irgendwie das glatte Zeug hier. Okay. Mach weiter und komm ein bisschen höher, weißt du, genau hier. Sie können eine kleine Schicht darauf lassen, weil ich denke, dass wir für beide eine Unterlage machen werden, wissen Sie? Okay. Mal sehen, ob wir ein großes Stück Netz brauchen oder ob wir können... Mm hmm, du kannst einfach alles nehmen. Sie hat hier also definitiv einen Leistenbruch, wo der Darm durchschaut. Das ist ihre Rektusscheide, ihr Rektusmuskel auf der linken Seite und sie hat einen weiteren Defekt auf dieser Seite genau hier. Hier befindet sich der Bereich, in dem sich die Kolostomie befand. Sie hat also eine Art duale Defekte, und wir müssen einen kreativen Weg finden, um beides zu beheben, sobald wir alle Faszien entfernt haben. Sobald wir das getan haben, werden wir uns jetzt dieser Seite widmen. Vorerst geht es dir gut. Wir können also die Kante genau hier sehen. Dies ist der Rand des Bauchfells und unseres Darms, und das wollen wir erhalten. Manchmal bekommen wir Darmverletzungen und es sind keine Verletzungen in voller Dicke, aber sie werden Serosalrisse genannt. So wird die Serosa aus dem Darm gerissen. Wir wollen sicherstellen, dass das nicht passiert, denn in diesem Fall sind wir, insbesondere unter diesen Bedingungen, nicht in der Lage, ein Netz einzubauen. Das Netz ist eine Prothese, und wenn wir eine Kontamination mit Bakterien haben, können ihre Defekte wegen der Infektionsgefahr nicht repariert werden. Also schneiden wir jetzt die Adhäsionen ab. Ja, also - hier schneiden wir die Adhäsionen, wir versuchen, den Darm von dem Bereich der Narbe zu trennen, aber wir sind nicht, wissen Sie, diese Operation dient nicht dazu, sich um jemanden mit einem Darmverschluss zu kümmern. Wir nehmen nicht jedes bisschen Adhäsion, das wir sehen. Wir tun nur genug, um die Prothese sicher platzieren zu können. Kann ich den anderen Rich haben? Es gibt tatsächlich - einige Adhäsionen sind ein wenig dicht und irgendwie sehr aggressiv. Einige sind etwas weicher, und wir hoffen immer auf die weichere Variante. In diesem Bereich, besonders bei diesen dichten Adhäsionen, denke ich, dass das Wichtigste die Abflachung zwischen dem Zeigefinger und dem Daumen - dem Darm ist, denn dann kann man sehen, man kann den Rand des Darms sehen. Manchmal, wenn es locker ist, sieht man die Kante nicht, und wenn man sie zusammendrückt, sieht man die Kante und dann kann man sehen, wo sie ist... Das ist also unser Darm. Was wir suchen, ist dieses Band genau hier, das ist unsere Faszie genau hier. Kann ich den Kocher bekommen? Wenn wir über unsere Sezierebene sprechen, dann ist unsere Ebene ein paar Millimeter groß, wissen Sie? Wir haben nicht viel Nachgeben, weil wir versuchen, den Darm wegzubekommen, aber wir versuchen nicht, die Faszien zu entfernen, weil die Faszien das Gute sind. Die Faszie ist unsere Schicht, mit der wir das Mesh annähen. Okay, das ist wahrscheinlich gut genug. Mal sehen, das sind Faszien. Du kannst groß genug Bissen nehmen - es ist alles noch ziemlich dünn, weißt du? Ja, aber ich denke, wenn wir es dort tief genug greifen... benutze ich meine linke Hand mit einem trockenen Laparotomie-Pad nur als Gegenspannung auf den Darm. Ich nutze das, um uns das gewisse Extra an Traktion zu geben, das es uns ermöglicht, diese Adhäsionen zu lysieren. Das ist wahrscheinlich mehr, als wir erwartet haben, ja. Das sieht aus wie Darm. Also denke ich - lass mich hier einfach fühlen. Dieser Bereich sieht aus wie eine Narbe, aber es ist eine Kombination aus Narbe, und ich denke, wir werden auf dieser Seite genug Platz haben. Okay. Diese Seite sieht also okay aus, ich werde Sie das Gleiche hier tun lassen, nur um den Darm zu entfernen. Okay. Der Trick dabei ist, dass es dazwischen einen Rektus geben wird. Ich denke, dass es einfacher sein könnte - lassen Sie mich sehen, ob es völlig kostenlos ist. Barry, ich lade dich hierher kommen. Ja, genau da, das ist perfekt. Weiter geht's - DeBakeys? Ich hab es. Und Sie können das Zeug auch schneiden. gerade genug, um den anderen zu bekommen. Sieht okay aus. Schön, schön, schön. Sieht gut aus - okay. Wir haben also im Grunde genommen unseren Mittellinienhernie beseitigt. Jetzt schauen wir uns unseren lateralen Leistenbruch an. Ich weiß also nicht, ob es sich um Omentum oder präperitoneales Fett handelt, denn es ist wie hier, und das... Ja, ich denke schon. Ich sehe irgendwie aus - ich glaube, was passiert ist, ist, dass es - ich glaube... Das ist das Omentum? Ich denke, es ist omentum. Es schwappte von hier zu dort hinein. Okay, okay. Unterhalb des Rektus. Okay. Was wir tun können, ist, das hier auf dieser Seite, hier, zu bereinigen. Metz. Das ist also das Omentum. Omentum ist ein Fettteil, der sich vom subkutanen Fett unterscheidet, dem intraabdominalen Fett. Es - schützt den Darm, aber für - in diesen Fällen kann es oft an der Hernie und am Narbengewebe beteiligt sein. Das ist also omentum hier. Das ist unser Omentum, mit dem wir Spannung halten. Auf dieser lateralen Seite befindet sich der Rand des Peritoneums, den wir abschälen. Kann ich einen Schwammstab haben? Du kannst Kauter verwenden, denn ich glaube nicht, dass wir hier auf dieser Seite im Darm sind, und du einfach... ja, bleib einfach oberflächlich und du bist gut. Holen wir uns das Geschäft hierher. Okay, dann klären Sie das. Nimmst du das Fett raus oder versuchst du nur...? Wir haben es zurückgenommen. Nein, naja, es ist irgendwie an eine neue Stelle gemäandert. Das ist eigentlich das erste Mal, dass man das sieht, aber wenn man sieht, dass es durch einen Defekt kam und in einen anderen überging. In Ordnung, schön. Okay, also diese Seite - das ist großartig, ja.

KAPITEL 5

Das ist also unsere seitliche Kante. Das ist also der Ort, an dem die vorherige Kolostomie war, genau hier. Manchmal sieht man hier Prolene-Stiche und so. Ich sehe hier nicht viel von einem Stich, ich glaube, sie haben einfach irgendwie... Sie haben wahrscheinlich Vicryl verwendet. Ja - oh ja, total. Mal sehen, ob wir das unterbringen können. Ist es fertig? ja. Ja, das ist also unser Defekt von unserer Kolostomie, hier. Das ist der Vorteil. Und das ist unser Defekt an der Mittellinie von unserer Mittellinie. Was wir jetzt versuchen, ist, ein Stück Mesh einzubauen, das all das enthält, denn wenn wir zwei Teile machen, dann müssen wir uns wirklich darauf verlassen, und die Blutversorgung davon ist - man weiß es einfach nicht über den langen Zeitraum. Können wir also ein Lineal haben? Wir haben einen - ich habe einige mit Dr. Mary mitgebracht, wie den ganz Großen. Okay, ja. Sie würde es besser mit einem Ventralex machen, ich weiß, dass sie es tun würde. Etwas, das helfen würde, spätere Verwachsungen zu verhindern. Wir wissen, dass sie eine Adhäsionsbildnerin ist. Hoffentlich ist sie eine Heilerin und ihre Faszien und ihr Netz heilen ab. Aber das ist gut, denn ich denke, das ist etwas, woran wir hier annähen können. ja. Rechts? Denn das ist alles Gute dort. ja. Hier ist dein Herrscher. Also genau hier? Perfekt, ja.

KAPITEL 6

Jetzt messen wir also den Defekt, um zu verstehen, wie viel Mesh wir tatsächlich benötigen werden. Die Idee ist also, dass wir den Defekt messen müssen, und dann muss unser Netz größer sein, weil es eine Unterlage sein wird. Wenn dies das Loch ist, wird das Netz darunter kommen und es muss größer sein als der eigentliche Defekt. Es kann nicht einfach die gleiche Größe haben, sonst rutscht es durch. Er muss größer sein, deshalb messen wir das. Also 13,5 besser als unterlegen. Ja. Da drin. Entspann dich, Barry, auf deinem. Ja. Und dann kommen Sie den ganzen Weg darüber. Nur 15. 15? Möchten Sie den ganzen Weg hinüberfahren? Du denkst also nicht über das - wie, welches einzeln, oder...? Nun, ich denke, wir werden einfach - ja, ich denke, zwei Meshes werden mit diesem Ding nicht funktionieren. Okay, dann ist das 15. Okay, also - 15, ja. Okay, also ich... Ich denke, ein bisschen mehr als 15, wie vielleicht... 16, oder...? ja. Denn das ist das Tiefe - das ist - wir könnten daran nähen. Ja, okay. Unsere Mängel sind also so etwas wie diese. Unsere Maße hier betragen also 15 cm, und unsere Maße kranial-kaudal, ober-untergeordnet sind 13,5. Wir brauchen also ein Netz, das groß genug ist, um beide Reparaturen aufzunehmen, also... Wir brauchen etwa 20 x 15. ja. Ich denke, es wird funktionieren. Ja, ich denke, es wird gut. Es kann, wissen Sie, sich am Ende kräuseln, aber zumindest brauchen wir einfach eine gute - eine gute Unterlage auf dieser Seite. Ich denke, es wird funktionieren. Ich denke, es wird gut, ja. Alles klar. 0 Prolen? Das steht 2:0, ich frage mich, was sie haben. 2:0. Na ja, das ist es - wir müssen sicherstellen, dass es auch den ganzen Weg rübergeht, weißt du. Sie können also nehmen - Sie können ein paar Bissen davon nehmen. Okay, okay. Ihr könnt durch die... Und ich werde diese Seite markieren und dann versuchen, sie zu umgehen. Okay. Ich brauche eine größere Nadel, wahrscheinlich ist eine 0 besser, aber wir werden hier tun, was wir können. Ja. Wir werden mindestens zwei davon bekommen. Ja, in Ordnung. Nahtschere. Und noch ein Tag. Eine Nahtschere? Es ist da drüben. Nadel zurück. Nein, das ist in Ordnung. Was hilfreich ist, Yoko, ist, dass ich einfach - ich lasse das hier, damit ich keine Schleife in mich hineinmache. Weißt du? Ja. Okay, lass mich das Zeug schnappen. Die Ventralex hat einen schönen Stoßfänger, an den ich normalerweise nähe, weißt du? Mm hmm. Nahtschere. Sie müssen nicht so stark ziehen. Ja, das ist gut. Schere? Sie sind etwas kürzer, aber ich - ich mag den Knoten des Chirurgen hier. Mm hmm. Und dann bringe ich es herunter - bevor ich es herunterbringe, lege ich meinen Finger darunter, hebe es an, und das Netz ist im Grunde nah. Okay. Im Gegensatz zu - ich denke, einhändige Krawatten sind in Ordnung, aber ich denke, man schiebt das Netz manchmal weg. Okay. Wohingegen das, ich weiß, es ist... Hämostat? Oder Sie möchten gleich schneiden? Ja, wir können sie schneiden, wir können sie schneiden. Okay. Okay. ja. Schwanz? ja. Das ist gut? Ja, das ist großartig, ja. Also... Bring es runter, hebe es hoch, dann weiß ich, dass es keine Lücke gibt. Manchmal kann ich bei einer 0 hören, wie sich der Knoten ein wenig kräuselt. Uh huh. Und ich weiß - ich fühle mich gut dabei, weißt du? Einhändige Krawatten - Ich habe das Gefühl, dass du sie ganz gut gemacht hast, aber der Vektor hat eine andere Richtung, so dass du das Mesh wirklich wegschiebst. Okay. Jetzt sind wir also im Grunde - wir bringen das Netz an Ort und Stelle. Dies ist eine Kante davon, und jetzt werden wir die anderen Wege umgehen und das Netz einsetzen. Und was macht das Netz? Das Netz dichtet das Loch im Grunde ab. Es ist, als ob man einen - Sie wissen schon, wenn Sie einen Bruch in der Wand haben - das Loch flicken müssen. Okay, es ist ein Patch. Es ist ein Patch, ja. Und das brauchst du, weil es - du willst es nicht einfach wieder zusammennähen? Ja, der Defekt ist ziemlich groß. Okay. Es würde also unter großer Spannung stehen, und die Chance, dass es zurückkommt, wäre sehr hoch. Ach, es würde sich also wieder öffnen? ja. Mindestens 40-50%. Vor allem an ihr, sie - weißt du, ihre Faszien, ich meine, an dieser Stelle ist hübsch... Genau hier? Ja, das ist großartig. ja. Dünn, weißt du? Und hatte sie schon einmal Hernienreparaturen, ist es das, was es ist? Keine Hernienreparatur, aber sie hatte zuvor eine Dickdarmoperation. Sie hatte mindestens zwei frühere Operationen. Okay, es war unter viel Stress. Ja, genau, es ist... Danke. Okay, gut. Ich denke, vielleicht ist es für Sie am einfachsten, dies hier zu tun, und dann das, und dann diese letzten, wir werden einfach, wissen Sie, tun. Ich mache riesige Stiche. Näher - weiter weg - reisen Sie einiges. Und irgendwie genau hier. Oh, okay. Sie wollen also hier nah dran sein? Genau. Und dann gibt es keine Lücke mehr, weißt du? Okay. Die Idee ist, dass es ... ich werde mich nicht einmal so sehr darum kümmern, ob da irgendein Darm ist. Im Grunde versuchen wir also, etwas vorgeschnittenes zu nehmen und es einzufügen oder es an den Defekt anzupassen, den wir zur Hand haben. Also, hier - das ist die Sache - also jetzt, wir kennen unseren lateralen Teil - das wird unser anderer Himmelspunkt sein, hier. Wir müssen das nachholen, wir müssen, wissen Sie, ein bisschen mehr marschieren. Okay. Dann verwenden wir Viertelbissen, okay? Und das können Sie - Sie werden also hier größere Bissen wollen. Wir wollen sichergehen, dass... Es variiert? Genau. Ja, wir werden gleich einen Bissen nehmen. Ja. Okay. Hier müssen Sie also einige Fortschritte machen. Der letzte Stich war also... Okay, ich möchte, dass ihr das hier macht. So, ja? Oh, ich sehe es jetzt. Halte das fest, Maria. Ich habe es. Ja, und hier muss man eine ganze Menge Fortschritte machen. Okay. Ich habe also immer das Gefühl, wo die Faszien sind - der stärkste Teil ist möglicherweise. Ja, ja, also ich meine - idealerweise möchte man nur eine Schicht nehmen, aber - all das - ich meine, es ist alles so seitlich, und es ist nicht mehr wie eine Mittellinienfaszie, weißt du? Zu diesem Zeitpunkt ist alles wie ein Konglomerat der drei Muskelschichten. Ja, also ziehen Sie das Netz heraus, kontrollieren Sie es. Kann ich einen anderen Tonabnehmer haben, einen anderen Tonabnehmer? Ja. Oh, genau dort? Sie werden es also irgendwie konzentrisch mit dem Netz halten. Nicht so, aber folgen Sie einfach irgendwie so. Okay. Sie müssen noch einmal in das Gewebe beißen. Ja, hol mich da raus. Das ist also irgendwie nahe dem, wissen Sie, dem Himmelspunkt. Du wirst also so und so kommen. Okay. Hast du es verstanden, oder nicht? Ja - leerer Nadeltreiber? Schere. Leere Nadel? Sie können es wahrscheinlich auf der anderen Seite tun, auf der Unterseite davon. Ja, auf der Unterseite. Und du wirst hier ziemlich nah dran sein, ja? Ich habe einfach das Gefühl, dass es das richtige Zeug ist. Weißt du, das ist... Wahrscheinlich muss ich das abräumen. Nadel zurück? Tut mir leid, wenn ich dich verbrenne. Es ist in Ordnung, es ist in Ordnung. Ich sollte es besser wissen. Jetzt setzen wir die letzten drei oder vier Stiche für die Netzreparatur ein. Okay. Also, wohin... Und machen Sie hier einige Fortschritte. Okay. Also, wie hier, und dann kommst du genau dorthin. Nadel zurück. Stich. Also denke ich, dass wir mehr hierher kommen müssen, oder? Ja, ja. Genau. Es ist ein bisschen überflüssig dort, aber was wir machen werden, ist - genau, wir kommen wieder... Oder wollt ihr es kürzen? Nun, wir werden einfach - ich glaube nicht, dass es wirklich einen Unterschied machen wird, aber ich stimme zu. Es ist wie hier, also marschieren wir einfach hinunter. Okay. Durch diesen Weg hierher. Willst du es auf diese Weise falten, oder nein, du willst die Narbe. Genau. Narbe auf dieser Seite und die glatte Seite hier. ja. Ich denke, wenn wir es auf dieser Seite hinbekommen, wird es in Ordnung sein. Okay, okay. Nadel leeren. Hol dir die kleine Nadel. Siehst du das alles? Sie können es rückgängig machen. Schere. Also reinigen wir es nur noch ein wenig, so dass wir nur noch die Faszien bekommen. Und das ist alles Herniensack hier. Ja, das ist also... Abholung? Irgendetwas anderes? Ja, halten Sie diese Seite auf Ihre Weise, yep. Eine Sekunde, lass mich etwas sehen. Sicher. Es ist irgendwie gefaltet... Nein, das ist die Unterlage. Ja, das ist unsere andere Seite. Es ist sowieso die redundante Seite, ja. Nahtschere. Okay, wir haben also umlaufend um das Netz genäht. Jetzt ziehen wir im Grunde alle Nähte straff und in der richtigen Reihenfolge. Okay. Das sieht ziemlich gut aus. Ja. Jetzt können wir also sehen, dass wir im Grunde eine Abdeckung haben. Im Grunde genommen überdeckst du alles, siehst du diesen Defekt? Der Defekt auf dieser und jener Seite, und im Grunde ein Netz, das alle Ränder der Faszie bedeckt. Jetzt werden wir das schließen und sehen, was wir für einen Abschluss haben. Ja. Ja, das wird im Grunde als Unterlagsreparatur bezeichnet, weil das Netz quasi mit dem Fallschirm unter die Blende geschoben wird. Es ist also eigentlich eine gute Reparatur in Bezug auf den Druck, denn wenn Leute husten, oder Valsalva, oder irgendetwas in der Art, dann ist das ein Druck, der von innen nach außen kommt, nicht von außen nach innen, also wenn es einen Defekt gibt, dann ist es tatsächlich, wissen Sie, die Redundanz am Netz an der Außenseite, hoffentlich wird das an Ort und Stelle halten, sobald es an Ort und Stelle vernarbt ist. Weißt du? Bringen Sie es herunter und heben Sie es an. Auch hier können Sie sehen, wie sich das Netz in die Blende wölbt und es einfach hinlegt. Sie ist verdammt glitschig. ja. Dabei handelt es sich um ein monofiles, nicht resorbierbares Nahtmaterial namens Prolene. Es ist wirklich gut für diese Reparatur, weil es nicht resorbierbar ist, es ist stark, aber es ist manchmal schmerzhaft zu binden, weil es so rutschig ist, besonders wenn sie so viel Unterhautgewebe hat. Die erste und wahrscheinlich die wichtigste Phase der Operation besteht also darin, den Leistenbruch zu reinigen, ihn zu finden, den Defekt zu finden, zu sehen, was im Grunde das Problem ist. Wir wissen, dass es Symptome gibt, wir wissen, dass es einen Defekt gibt, und wir versuchen, das Problem zu finden. Diese Phase ist die Lösung, indem versucht wird, herauszufinden, was funktioniert, um das Netz abzudecken und den Defekt zu reparieren. Und der letzte Teil davon ist, einen guten Abschluss darüber zu bekommen. Manchmal mögen wir es, Faszien zu bekommen, das sind diese, diese Kanten hier, über dem Netz. Das ist eine ideale Situation, denn wenn wir das nicht tun - wenn sie eine Wundinfektion oder etwas Ähnliches entwickelt, wissen wir, dass wir eine Abdeckung über das Netz haben, und das führt nicht unbedingt zu einer Netzinfektion. In diesem Fall werden wir sehen, was wir zusammenstellen können. Wahrscheinlich nicht viel. Möglichkeiten, um zu beurteilen, ob die Knoten gut gemacht sind, können Sie sehen - manchmal, wenn Sie - wenn Sie die Naht sehen, dann wissen Sie, dass der Knoten nicht fest genug ist. Weißt du, du willst im Grunde nur den Knoten sehen. Bitte schön. Es tut mir leid. Ich komme jetzt an meine Seite. Okay, hört sich gut an. Und dann holen wir das Netz heraus. Was gab es? Also, jetzt gehen wir los... Also, darunter. Darunter, ja, genau - Sie werden genau hier landen. Geben Sie ihm ein Gefühl, irgendwie nah drin. Was wir am Ende tun werden, ist, dass wir einfach mit dem Finger herumtasten und sicherstellen, dass alles in Ordnung ist. Wissen Sie, wenn unser Finger durchkommt, bedeutet das, dass der Darm durchkommt. Vielen Dank. Ich weiß nicht, wie gut Exparel für sie funktionieren wird. Mehrere Fläschchen, aber... Du kannst ihr auf jeden Fall etwas Lokales geben. Wir werden etwas Lokales brauchen. Aber wir machen eine - Sie können eine Mischung aus - wie viel Bupivacain? Haben Sie viele Fläschchen mit Bupivacain? ja. Probieren Sie es aus. Also die Reparatur - das ist also eine Unterlage, sie wird repariert. Es ist im Grunde ganz unten geheftet, und wir haben es im Grunde genommen getestet, indem wir einfach mit dem Finger herumtasten, um sicherzustellen, dass keine Lücke vorhanden ist, und jetzt schließen wir einfach diesen Defekt, wo das Stoma zuvor war.

KAPITEL 7

Ich weiß, dass einige Leute einen Abfluss hinterlassen werden, aber... Also für dieses Exparel und das Bupivacain, wir werden beide mischen. Mischen Sie es einfach zusammen, und wir verwenden es. Also eine 30 und eine 20? 30 - 30 und die 50. Nein, sorry, 20 und 50. 20 Exparel und 50 Bupivacain. Waren es 20, 30? Ja, 20, 30. 20 und 30, perfekt, ja, wir können beides mischen. Ja. Die Wunde schließen. Ich denke, es wird zu viel Spannung sein, um das zusammenzubringen. Okay. Ja, es sei denn, wir tun es... Im Grunde genommen eine Reparatur von Schnitthernien. Sie hatte zwei Hernien von einer Stomastelle und eine Mittellinien-Laparotomie, also legten wir ein Netz ein. Jetzt schließen wir die Wunde. Ich frage mich, ob sie eine gute Menge an Totraum haben wird. Wir können einfach versuchen, es in Schichten zu schließen, weißt du? Versuchen Sie unser Bestes. Hier bis hier, weißt du? So viel wie möglich? So viel wie möglich. Manchmal funktioniert auch das Querschließen. Okay. Okay, du willst es versuchen? Ich glaube nicht, dass es zu angespannt sein wird. Ja, ich möchte einfach nicht, dass irgendetwas davon reißt oder ischämisch wird, weißt du, das ist das einzige Problem. Also machen wir einfach das Sub-Q, wissen Sie, vielleicht verwenden wir etwas wie Pr und bringen es zusammen. Okay. Und wir müssen nur einen guten Binder besorgen und sie versiegeln. Manchmal wäre es schön, hier nur einen Abfluss zu haben, um ihn auf dieser Seite an Ort und Stelle zu lassen. Okay, wir könnten immer fragen. Die Reparatur ist abgeschlossen. Sie hat hier einen großen Raum - toten Raum. Und was passiert, ist, dass der Körper offene Räume wie diesen nicht mag und sich Flüssigkeit ansammelt. Was wir hier oft tun können, ist, eine Drainage an der Seite zu legen, damit diese Flüssigkeit austreten kann, während die Wunde heilt und Narben an Ort und Stelle verbringt. Das ist ideal für sie und so wird sie nichts entwickeln - was wir ein Serom nennen, das sich möglicherweise infizieren und dazu führen kann, dass das Netz infiziert wird. Was wir also tun werden, ist, dass wir das hier zusammenbringen. Okay, und dann heften Sie es hier fest. Diese Kante ist nicht unsere Stärkeschicht, aber sie wird sie nur irgendwie schließen. Okay. Und dann werden wir das festhalten. Okay. Bringen Sie das dazu. Also heften wir das wenige Gewebe, das wir haben, an, um das Netz so weit wie möglich zu bedecken. Kannst du das gut? Ja, es ist perfekt. Ich denke, wir können es einfach laufen lassen. Okay. Mal sehen, mal sehen, lass mich einen Blick darauf werfen. Wir sind gut, das ist ein guter Job dort. Soll ich ein bisschen nach unten gehen, oder...? Ja, danke. Äh, ich glaube, das war's. Das ist alles, was wir haben. Ah, ich glaube nicht mehr... Okay, schauen wir mal. Ohne zu viel Spannung zu verursachen. Ich denke, das ist in Ordnung. Ja, das ist perfekt. Es ist gut. Nett. Ja. Schere. Und es wird natürlich nicht geschlossen. Schere. Ja, das ist gut. Das funktioniert. Wir werden jetzt in Schichten schließen. Und versuchen Sie, nicht in den Abfluss zu geraten. Sind Sie damit einverstanden, dass ich es ausführe, oder möchten Sie, dass ich es unterbrochen ausführe? ja. Schere. Das können wir wegwerfen. Oh, Frage! ja. Genau hier, hätte ich hier zuerst den Bauchnabel machen sollen, und dann... Oh ja, das kannst du. Was du machen kannst, ist einfach - mit deinem laufenden Vicryl, einfach einarbeiten, hier an der Unterseite des Nabels ein kleines Stück Gewebe greifen, dann zieht es es zusammen. Okay. Wenn es nicht gut aussieht, können Sie einfach hier anhalten, an das Laufen anknüpfen und dann eine Unterbrechung einlegen. Okay. ja.

KAPITEL 8

Wir gingen zunächst davon aus, dass es sich um einen Stomabruch handelte, den wir während der Operation festgestellt haben. Es gab eine Hernie in der Mittellinie und auch eine Stomahernie, so dass die Komplexität des Falles etwas höher war, weil wir ein Netz verwenden mussten, das beide Defekte abdecken konnte und einen Teil des Rektusmuskels hatte, der dazwischen eine Brücke bildete. Allein aufgrund der Art der Hernien mussten wir also ein wenig kreativ sein, um sie zu reparieren und sie auf eine solide, spannungsfreie Art und Weise durchzuführen.