Reparación de malla intraperitoneal para hernia incisional
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Las hernias incisionales siguen siendo una complicación postoperatoria importante de cualquier procedimiento que implique una incisión de laparotomía. Aunque la mayoría de las hernias incisionales permanecen asintomáticas, el encarcelamiento y el estrangulamiento son complicaciones emergentes que requieren un diagnóstico e intervención oportunos. En las últimas décadas, la reparación con malla se ha visto ampliamente favorecida sobre la reparación con sutura simple de los defectos fasciales abdominales, aunque la recurrencia de las hernias incisionales sigue siendo alta. A pesar del advenimiento de los enfoques laparoscópicos para la reparación de hernias, los enfoques abiertos se utilizan cuando se encuentran numerosas adherencias, el acceso laparoscópico no es seguro o cuando la laparoscopia no está fácilmente disponible. Presentamos una reparación quirúrgica abierta de una hernia incisional de gran tamaño que compromete la línea media abdominal y el sitio parastomal en una mujer con antecedentes de laparotomía y colostomía con una reversión posterior para un colon perforado.
Una hernia incisional es una complicación común a corto y largo plazo de la cirugía abdominal, que ocurre en aproximadamente el 10-15% de los pacientes con cualquier tipo de incisión abdominal. 1 Las hernias incisionales se producen debido a la falla o degeneración del cierre fascial en el sitio quirúrgico previo, como resultado de una combinación de factores de riesgo técnicos y del paciente, como la edad, la obesidad, el tabaquismo, la inmunosupresión, la infección y el cierre fascial subóptimo. De 2 a 4 años Dependiendo de la gravedad del paciente, pueden tratarse de forma expectante u operatoria mediante abordajes abiertos o laparoscópicos para reducir el contenido de la hernia y reforzar el sitio de cierre, comúnmente utilizando una malla sintética o biológica.
Esta paciente es una mujer hondureña que presentó dolor abdominal persistente y síntomas obstructivos intermitentes, incluyendo náuseas, calambres abdominales e hinchazón. El paciente tenía una extensa historia quirúrgica con múltiples laparotomías, incluyendo laparotomía exploratoria de urgencia y colostomía de derivación para perforación colónica con posterior reversión. Dada su presentación y antecedentes, se sometió a una evaluación quirúrgica por una o más hernias incisionales de estos procedimientos.
El paciente presentó un defecto herniario apreciado manualmente a lo largo de la línea media abdominal. La palpación del sitio del estoma previo también sugirió una hernia paraestomal adicional, que se confirmó intraoperatoriamente.
Los pacientes con una hernia incisional suelen notar una protuberancia palpable en el lugar de la cirugía previa, como en este paciente. En general, el paciente puede ser asintomático y/o ver la hernia principalmente como un problema estético, o puede presentar varios síntomas que incluyen náuseas, vómitos o una masa dolorosa que aumenta de tamaño con el esfuerzo u otras maniobras que aumentan la presión intraabdominal. 2,5 El examen clínico es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los pacientes no obesos.
No se obtuvieron imágenes para el paciente actual en función de las características clínicas y el tamaño del examen físico. En general, la tomografía computarizada se puede utilizar para confirmar la presencia de una hernia incisional en pacientes cuya presentación es ambigua, como en los pacientes obesos. En entornos ricos en recursos, los pacientes con hernias ventrales complejas grandes >10 cm de tamaño o pacientes con una pérdida significativa de dominio (>20-30% del contenido abdominal) deben someterse a una TC preoperatoria6, ya que el riesgo de síndrome compartimental abdominal es mayor con una gran reducción del contenido del saco herniario, y pueden ser necesarias técnicas reconstructivas avanzadas de la pared abdominal.
Muchas hernias incisionales permanecerán asintomáticas y no requerirán más intervención, y se identificó la conducta expectante como un enfoque seguro para el tratamiento. De 7 a 10 años Sin embargo, al igual que con la mayoría de las hernias, las hernias incisionales pueden presentarse con evidencia de encarcelamiento y/o estrangulación del contenido intestinal y abdominal. El encarcelamiento se produce cuando el saco herniario y su contenido se vuelven irreductibles, y puede provocar obstrucción intestinal en el 10-15% de los casos. 11 La estrangulación ocurre cuando el suministro de sangre al contenido del saco herniario se ve comprometido como resultado de la presión local contra los vasos que irrigan los órganos. Se requiere un diagnóstico temprano e intervención quirúrgica para prevenir la necrosis del tejido y la necesidad de resección intestinal.
Para las hernias incisionales asintomáticas, el tratamiento no quirúrgico es una opción aceptable para los pacientes que no desean reparación, y se aconseja la espera vigilante. Los pacientes asintomáticos o sintomáticos sin evidencia de encarcelamiento o estrangulamiento pueden someterse a una reparación electiva una vez que estén médicamente optimizados para la cirugía. 12 Los pacientes sintomáticos con encarcelamiento o estrangulación de la hernia requieren una reparación de emergencia para garantizar la viabilidad del contenido del saco herniario.
En el caso de las reparaciones electivas, el tamaño de la hernia incisional determina las opciones disponibles para el cierre del defecto. 12 En general, se sugiere la reparación con malla para la reparación de todas las hernias incisionales, independientemente de su tamaño, debido a la alta probabilidad de recurrencia con la reparación de sutura de estos defectos. En campos quirúrgicos limpios, las reparaciones de malla suelen ser deseables para la durabilidad de la reparación a largo plazo, especialmente para hernias > 2 cm.
La reparación sin malla o la reparación primaria del tejido con suturas se puede intentar en pacientes preocupados por las complicaciones relacionadas con la malla, siempre y cuando el paciente comprenda el riesgo elevado de recurrencia. La reparación con sutura simple sin malla se asocia con un aumento de las tasas de recurrencia por encima del 50% frente a aproximadamente el 20% con la reparación con malla. De 13 a 16 años
Este paciente tiene una extensa historia quirúrgica que incluye colostomía de derivación con posterior reversión. Acudió a nuestra consulta con dolor abdominal y síntomas obstructivos intermitentes. En el examen, había una protuberancia palpable en la línea media que sobresalía al esfuerzo, lo que sugería una o más hernias incisionales sobre la línea media abdominal y posiblemente sobre el sitio del estoma. Dado que el defecto se percibió como grande en la exploración, se prefirió un abordaje abierto con reparación con malla intraperitoneal para reducir el contenido herniado y cerrar el defecto en la capa fascial.
El paciente fue sometido a una exitosa reparación de hernia abierta con colocación de malla intraperitoneal. En el intraoperatorio, se identificó un defecto en la línea media del abdomen, junto con una hernia parastomal adyacente que se había sospechado en el examen físico. En ambas localidades se redujo el contenido herniado y se extirpó el saco herniario. El defecto combinado medía 15x13,5 cm y se corrigió suturando una malla sintética intraperitoneal de 20x15 cm en posición de capa subyacente en la capa fascial que rodea ambas hernias. Se realizó un cierre primario de la sutura de la capa fascial suprayacente y se colocó un drenaje para prevenir la formación de seroma.
Las hernias incisionales siguen siendo una complicación postoperatoria importante de cualquier procedimiento que implique una incisión de laparotomía. La incidencia de hernias incisionales aumentó drásticamente en los Estados Unidos durante el siglo XX, ya que los avances quirúrgicos dieron como resultado un mayor número de laparotomías realizadas. 17 A partir de 2015, se realizan 4-5 millones de laparotomías cada año en los EE. UU., y se estima que la incidencia de hernias incisionales después de estos procedimientos puede ser tan baja como el 3% o tan alta como el 50%, con las mejores estimaciones que sugieren tasas de aproximadamente 10-15%. 18 Casi la mitad de todas las hernias incisionales ocurren dentro de los primeros 2 años después de la cirugía, y el 74% ocurren dentro de los 3 años. 16
Un enfoque abierto con reparación simple de suturas fue el procedimiento estándar para corregir todas las hernias ventrales e incisionales antes de mediados de la década de 1990. 17 La recidiva fue común, y la reparación primaria de la sutura se relaciona con tasas de recurrencia superiores al 50%. De 13 a 16 años En los últimos años, la reparación con malla se ha visto ampliamente favorecida para la gran mayoría de las hernias ventrales debido a una reducción significativa en las tasas de recurrencia. Luijendijk et al. (2000) demostraron que la reparación con malla fue superior a la reparación primaria con sutura para todas las hernias abdominales de la línea media, con una tasa de recurrencia del 24% después de 3 años. 15 Sin embargo, otros estudios han relacionado la reparación de la malla con tasas ligeramente más altas de reoperación para las complicaciones relacionadas con la malla. 19,20
Las mallas sintéticas y biológicas son las principales opciones disponibles para la reparación de mallas. Las mallas sintéticas son las preferidas en la mayoría de las situaciones clínicas y se derivan de monofilamento extruido o politetrafluoroetileno expandido (ePTFE). 12 Las mallas biológicas pueden ser preferidas en el entorno de un campo contaminado o infectado, aunque esta práctica es actualmente objeto de debate. 21,22 Las mallas biológicas se derivan de tejidos humanos o animales que se lavan repetidamente para eliminar los rastros de inmunogenicidad y, en última instancia, pueden convertirse en tejido nativo, reemplazándolo eventualmente. Actualmente se carece de datos a largo plazo sobre las mallas biológicas.
La colocación de la malla se puede realizar en una posición de incrustación, incrustación, subcapa o capa subyacente en relación con la capa fascial anterior. Después de la resección del saco herniario y la aproximación del borde fascial con reparación simple de la sutura, la colocación de la malla en una ubicación anterior a la vaina del recto anterior se ha asociado históricamente con un mayor riesgo de complicaciones de la herida e infección23 , pero es técnicamente más fácil y está recuperando popularidad en algunas regiones. 24, 25 Por lo general, se evita la reparación de incrustaciones que conecta la capa de malla directamente a los bordes de la fascia y se reserva para situaciones en las que el defecto fascial es demasiado grande para cerrarlo por otros medios. La reparación de los defectos de la línea media con malla de subcapa abierta, descrita por primera vez por Rives y Stoppa26 , implica la colocación de la malla anterior a la vaina del recto posterior y posterior al músculo recto. El posicionamiento de la capa subyacente o la malla de incrustación intraperitoneal (IPOM) coloca la malla intraperitonealmente con el posterior cierre de la sutura primaria de la fascia suprayacente en reparaciones abiertas. 12 Los abordajes laparoscópicos emplean principalmente la técnica de posicionamiento de la capa subyacente. Una revisión sistemática de 62 estudios demostró una reducción de las tasas de recurrencia y complicaciones para las reparaciones abiertas con subcapa o capa subyacente en comparación con la colocación de malla incrustada o incrustada. 27
Leblanc y Booth (1993) introdujeron el enfoque laparoscópico para la reparación de hernias incisionales como una extensión de las reparaciones laparoscópicas que se realizan para las hernias inguinales. 28 Desde entonces, los abordajes laparoscópicos han crecido en popularidad, aunque actualmente solo alrededor del 25% de las hernias incisionales se reparan por vía laparoscópica,29,30 a pesar de la evidencia que sugiere tasas de infección reducidas, recuperación más corta, menos dolor y tasas de recurrencia comparables o mejoradas en comparación con la cirugía abierta. De 31 a 34 años Una revisión de 2014 de 1003 pacientes demostró una disminución de la incidencia de drenaje e infección de la herida para las reparaciones laparoscópicas de hernia incisional en comparación con el abordaje abierto. 33 Sin embargo, se cree que la reparación laparoscópica puede ser innecesariamente invasiva para los pacientes con hernias de pequeño tamaño (<4 cm) fácilmente identificables, y está relativamente contraindicada para individuos muy obesos y/o pacientes con pérdida significativa de dominio a través del defecto herniario. Es poco probable que los defectos de la hernia de más de 10 cm se cierren por laparoscopia, y se prefiere un enfoque abierto para la reparación. 12 Las hernias que miden de 4 a 10 cm son las más óptimas para la reparación laparoscópica con malla, según la preferencia del cirujano y el nivel de comodidad.
Para hernias grandes >10 cm o hernias con pérdida significativa de dominio en las que la mayoría del contenido abdominal se encuentra fuera de la cavidad abdominal, la separación de componentes es una opción para lograr el cierre del defecto fascial bajo tensión fisiológica. Esta técnica separa partes de la musculatura abdominal anterior para avanzar el recto abdominal a una posición de línea media donde se puede lograr el cierre primario de la sutura de la fascia, preservando la función de la pared abdominal. La separación de componentes puede restaurar la anatomía y la funcionalidad de defectos de hasta 20 cm de ancho a nivel del ombligo. 35 Sin embargo, está relativamente contraindicado en pacientes con alteración de la musculatura abdominal, compromiso de las arterias epigástricas superiores y/o epigástricas inferiores profundas, o infección activa o contaminación del campo operatorio. Se aconseja la colocación de malla como refuerzo suplementario a pesar de la relativa escasez de investigaciones sobre los resultados después de la separación de componentes con la reparación de la hernia. De 36 a 38 años Los datos sobre el posicionamiento preferido de la malla con separación de componentes también son menos claros, pero a menudo se prefiere el posicionamiento de la subposición. 35,39
Después de la colocación de la malla mediante abordajes laparoscópicos o abiertos, el cierre fascial primario posterior debe realizarse de forma rutinaria, ya que se asocia con tasas disminuidas de formación de seroma, menos eventos adversos y estancias hospitalarias más cortas. 40
Los drenajes de succión cerrados se colocan comúnmente después de la reparación de hernia incisional y se usan casi universalmente para la reparación de defectos herniarios grandes. Una revisión Cochrane de 2014 determinó que los datos actuales son insuficientes para apoyar o refutar esta práctica a pesar de su popularidad. 41
La investigación sobre la reparación de hernias ventrales y hernias incisionales de la línea media se dirige actualmente hacia el uso de mallas biológicas, técnicas avanzadas de separación de componentes y colocación de mallas, como se mencionó anteriormente. Las tasas de recurrencia siguen siendo altas en general, superiores al 20% con la reparación con malla, a pesar de la mejora significativa sobre la reparación con sutura simple. La morbilidad asociada con la reparación de hernias incisionales es baja, con una incidencia de infección generalmente del 5% o menos, aunque es mayor para hernias grandes, complejas y/o hernias en pacientes con obesidad mórbida. 42
En este caso no se utilizó ningún equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Hogan WB, Sang YY, Abadin SS. Reparación con malla intraperitoneal para hernia incisional. J Med Insight. 2024; 2024(290.2). doi:10.24296/jomi/290.2.
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CAPÍTULO 1
Mi nombre es Shabir Abadin. Soy cirujano general, estamos en la Brigada de la Fundación Quirúrgica Mundial en Honduras. Y estamos a punto de realizar un procedimiento, una reparación de hernia incisional en una mujer. Ha tenido numerosas laparotomías. Se trata de una mujer de 75 años que tuvo un colon perforado hace varios años y se sometió a una laparotomía exploratoria de emergencia y tuvo una colostomía de desvío. Terminó invirtiendo esto y, posteriormente, desarrolló una hernia incisional a lo largo de su línea media y, muy posiblemente, su sitio de estoma. Entonces, dados sus síntomas, tiene síntomas obstructivos intermitentes y dolor. Hemos ofrecido la reparación de su hernia incisional con una posible malla y luego la evaluación de una posible hernia estomal. Los pasos clave son: después de la incisión, exponer, identificar los defectos de la hernia, evaluar el tamaño del defecto y evitar cuidadosamente la disección y adhesiólisis de cualquier intestino adyacente a este. Si esto se mantiene, entonces podemos colocar una malla sintética en el espacio y, por lo general, hacerlo en forma de capa base con sutura absorbible.
CAPÍTULO 2
Así que esta es una mujer. Nuestra paciente es originaria de Honduras, ha tenido numerosas laparotomías y procedimientos anteriores. Tenía intestinos perforados, colon perforado, que requirió una cirugía de emergencia donde necesitó una colostomía. Y durante eso, ¿tienes un Adson con dientes? Durante ese tiempo, después de ese tiempo, donde la colostomía estaba cerrada, desarrolló una hernia incisional a través del sitio de la laparotomía. Adson. Entonces, debido a los síntomas y el dolor de eso, ella está aquí para reparar eso. Pero desarrolló una hernia en la línea media y luego posiblemente tenga una en el sitio de la colostomía. Y eso no es raro en los pacientes que tienen colostomías, lo que se denomina hernia periestomal. Entonces, lo que planeamos hacer es identificar la hernia que conocemos en la línea media y, una vez que estemos en la cavidad peritoneal, palpar una hernia cerca del área de la colostomía. Así que todo esto es solo una cicatriz de las numerosas operaciones a las que se ha sometido. Y lo estamos pasando con delicadeza para no lastimar ningún intestino profundo. Así que lo que podemos empezar a ver aquí es que esto es el saco, esto es lo que llamamos el saco de la hernia, y en lo profundo de eso podemos ver que hay contenido de hernia, probablemente intestino, posiblemente algo de grasa. ¿Tienes otra Allis? Sí. No es necesario, la mayoría de las veces la gente simplemente pasará a través de la cicatriz, pero creo que lo hace mucho más fácil. ¿Tienes el otro Adson? Nuestro kit de extracción de suturas, no sé si puedo plasmarlo en una película, lo que acabo de hacer. Y ahora esto es solo una cicatriz, no tiene sentido la patología para esto, pero es, ya sabes, esto es lo que ve el paciente, pero las cosas que son más importantes son profundas en esto. Así que la Dra. Yoko y yo discutimos nuestra idea de nuestro plan antes de la cirugía, pero nuestro plan, típicamente para estas hernias incisionales, es comenzar nuestra disección en lo que llamamos una especie de área virgen, es decir, un área que esperamos no haya sido afectada por la cirugía previamente con cicatrices, así que vamos a comenzar aquí.
CAPÍTULO 3
Oh, eso es todo el camino allá abajo. Sí... Bien. No. Simplemente... Oh, todo esto es grasa. Bien, entonces podemos hacer esto, simplemente abrirnos. Podemos tomar una... ¿Una capa a la vez? Sí, una capa a la vez, y luego, una vez que profundizamos un poco más, podemos tomar un cuchillo aquí. ¿Tienes esa hoja de 10? En este caso, muchas veces, la electrocauterización es muy útil para nosotros porque nos ayuda a mantener la hemostasia, pero en algunos casos aquí, preferimos la punzante. En este caso particular, estamos usando una disección aguda solo porque si hay intestinos que están atascados con adherencias al sitio subyacente, una lesión aguda en los intestinos es un mal menor que una lesión por cauterización. Puedes seguir tomando esto superficial aquí. Barry, ¿puedes sostener esto con tu mano izquierda aquí? Sí. El cuchillo más afilado que tenemos. Sí. Todo eso está bien, sí. ¿Dónde quieres esto?, simplemente se desprendió. Está bien, no te preocupes por eso. Lo conseguiremos, solo voy a cortarlo con el vientre de la hoja. Aquí vamos. Así que solo estamos cortando el tejido cicatricial. Sí, así que tiene adherencias bastante intensas, al menos podemos verlo en este momento. Como puedes ver, esta es una especie de interfaz. Esto es intestino justo aquí. Se trata de una capa de cicatriz que casi cubre como una capa sobre el intestino. De esta manera, ¿Dom? Abramos el resto de esto, aquí. Bien. Bovie, ¿o...? Bovie todas estas cosas, sí, mm hmm. Entonces, para las reparaciones de hernias incisionales, el truco con ellas, creo, es que a menudo tendremos muchas, más cicatrices, a veces no tenemos muchas cicatrices, pero a veces tenemos que estar preparados para muchas cicatrices. Y también suturas, a veces de malla, a veces de otros materiales extraños donde los cirujanos han estado antes. Así que solo se necesita un poco más de conocimiento y...
CAPÍTULO 4
Así que creo que lo que podemos hacer, así que esto es el borde de la fascia, creo que aquí mismo. Bien. Puedes sentirlo circunferencialmente de esta manera. Bien. De este lado, por lo que tiene un defecto de tamaño decente. Voy a hacer que aguantes un poco así, sí. ¿Aquí así? Directamente. Creo, así que estoy de acuerdo, que todo esto es una tontería aquí. Podemos bajar, esto es fascia justo ahí, se puede sentir aquí abajo. Sí. Así que vamos a etiquetar eso. ¿Tienes otro Kocher, Sheena? Mm hmm. Voy a tenerte, puedes sostener eso, y luego vamos a dividir el saco de la hernia de esta manera y luego lo llevaremos de esa manera. Bien. ¿Bien? Así que, básicamente, te presentas así. Muy bien. Mm hmm. Vamos a tener una buena tensión. Entonces, anatomía - Entonces, ¿este es el saco de hernia aquí? Sí, esto es todo, esta superficie brillante es básicamente un saco de hernia, básicamente un revestimiento de peritoneo que ha salido a través de la hernia y el contenido intraabdominal, que la Dra. Yoko tiene debajo, protegiéndolos debajo de su mano izquierda es lo que estaba saliendo a través del saco de hernia. Así que básicamente ahora estamos limpiando el saco y llegando al fuerte tejido conectivo de la fascia. Lo usaremos para nuestra reparación. El objetivo es quitar el saco de la hernia y limpiar la fascia, pero no atravesarla. Su fascia se ha cerrado varias veces y probablemente no esté tan saludable como lo estaba antes de que se sometiera a todas estas operaciones. Ahora podemos salir adelante de esta manera. Una vez que empezamos a ver grasa, entonces sabemos que el saco de la hernia está abierto. Solo vas a seguir el saco herniario. El objetivo de quitar el saco de hernia es que, como es resbaladizo, si lo dejamos en su lugar, no necesariamente hace nada con la reparación, pero puede formar seromas, líquido después, en el espacio. ¿Tienes un rastrillo? Puedes relajarte en eso. Simplemente quitaremos esto y luego podremos encontrar la fascia mientras estamos aquí y luego la trazaremos de esta manera. Voy a hacer así. Sostienes esto abajo. Uh huh, queremos proteger, la fascia está aquí, vas a venir aquí y limpiar todas estas cosas hasta que comiences a ver grasa normal. De nuevo, quédate muy cerca aquí porque todo esto es grasa. Sí, muy bien. Libera un poco de grasa. Bien. Así que estamos pelando el saco herniario, estamos bajando a la grasa subcutánea, una especie de grasa dorada y normal. Vamos a hacer esto en este lado, y luego en el lado anterior, y luego también en el lado contralateral. Lo que la mayoría de los pacientes sienten es, por lo general, el contenido de la hernia y el saco herniario. Sé que estoy un poco al límite, voy a prestarle la máxima atención. Incluso la punta de la cauterización deja que se deslice. Vamos a ir suave y lento, solo estoy usando mis dedos por debajo para dar tensión. Hay un intestino aquí mismo. Por lo tanto, el objetivo de la cirugía es que una vez que eliminamos el saco herniario, queremos identificar el defecto. El defecto es: comprende los bordes de la fascia. Una vez que conectemos esto aquí, bajaremos y quitaremos el resto de esto. Las partes clave de esto son simplemente una buena contratensión y tensión. De lo contrario, cuando los tejidos están blandos, todo se comprime entre sí, y es más probable que se produzcan lesiones intestinales. Fascia aquí, veamos. No, está aquí. Está bien, ven esto como una banda, esto es... se siente como algo aquí, en realidad es otro defecto allí. Oh. Ahí está el defecto, lo aclararemos y les mostraremos un poco mejor aquí, pero hagamos esto, limpiemos la parte superior aquí. Bien, por debajo. ¿Aquí mismo? Sí. Mm hmm. Y levántalo. Eso se ve bien. Así que lo que estoy sosteniendo aquí es el músculo recto. La vaina del recto del lado izquierdo. Y ella tiene, de hecho tiene dos hernias. Así que lo que podemos hacer es simplemente quitar este saco de hernia en la parte superior del recto. ¿Aquí mismo? Sí, es un poco lo elegante aquí. Bien. Adelante, sube un poco más alto, ya sabes, aquí mismo. Puedes dejar una pequeña capa allí porque creo que vamos a hacer una capa de base para ambos, ¿sabes? Bien. Veremos si necesitamos un pedazo grande de malla o si podemos... Mm hmm, puedes tomarlo todo. Así que definitivamente tiene una hernia aquí, donde los intestinos están asomando. Esta es su vaina recta, su músculo recto en el lado izquierdo y ella tiene otro defecto en este lado aquí mismo. Aquí es donde estaba el área donde estaba la colostomía. Así que tiene una especie de defectos duales, y vamos a tener que encontrar una forma creativa de arreglar ambos, una vez que limpiemos toda la fascia. Así que una vez que hagamos eso, vamos a hacer este lado ahora. Estás bien, por ahora. Así que podemos ver el borde aquí mismo. Este es el borde del peritoneo y nuestro intestino y queremos mantenerlo. A veces tenemos lesiones intestinales y no son lesiones de espesor completo, sino que se llaman desgarros serosales. Por lo tanto, la serosa se arranca del intestino. Queremos asegurarnos de que eso no suceda porque en este caso lo que hace es, especialmente en estas condiciones, que no podemos poner una malla. La malla es un aparato protésico, y si tenemos alguna contaminación con bacterias, sus defectos no pueden ser reparados debido al riesgo de infección. Así que ahora estamos cortando las adherencias. Sí, entonces, aquí estamos cortando las adherencias, estamos tratando de separar el intestino del área de la cicatriz, pero no estamos, ya sabes, esta operación no es para cuidar a alguien con una obstrucción intestinal. No estamos tomando cada pedacito de adherencia que vemos. Solo estamos haciendo lo suficiente para poder colocar la prótesis de manera segura. ¿Puedo tener a los otros ricos? De hecho, algunas adherencias son un poco densas y un poco muy agresivas. Algunos son un poco más suaves, y siempre esperamos la variedad más suave. En esta área, especialmente en estas adherencias densas, creo que la clave es aplanar el ser entre el dedo índice y el pulgar, el intestino, porque entonces se puede ver, se puede ver el borde del intestino. A veces, cuando está suelto, no se ve el borde y cuando lo comprimes, ves el borde y luego puedes ver dónde está desde el... Así que este es nuestro intestino. Lo que estamos buscando es esta banda de aquí, esta es nuestra fascia de aquí. ¿Puedo conseguir el Kocher? Así que nuestro avión realmente aquí, cuando hablamos de nuestro plano de disección, nuestro avión es de un par de milímetros, ¿sabes? No tenemos mucha flexibilidad porque estamos tratando de sacar el intestino, pero no estamos tratando de quitar la fascia porque la fascia es la buena. La fascia es nuestra capa que usamos para coser la malla. Está bien, eso probablemente sea suficiente. A ver, esto es fascia. Puedes tomar bocados lo suficientemente grandes, todavía está todo bastante delgado, ¿sabes? Sí, pero creo que si lo agarramos lo suficientemente profundo allí... estoy usando mi mano izquierda con una almohadilla de laparotomía seca solo para contrarrestar la tensión en el intestino. Estoy usando eso para darnos un poco más de tracción que nos permita lisar estas adherencias. Eso es probablemente más de lo que esperábamos, sí. Eso parece intestino. Así que pienso, déjame sentirme aquí. Esta área parece una cicatriz, pero es una combinación de cicatriz, y creo que vamos a tener suficiente espacio en este lado. Bien. Así que ese lado se ve bien, voy a hacer que hagas lo mismo aquí solo para limpiar el intestino. Bien. El truco aquí es que va a ser, va a haber rectos en el medio. Creo que puede ser más fácil, déjame ver si es completamente gratis. Barry, te haré volver por aquí. Sí, justo ahí, eso es perfecto. Adelante, ¿DeBakeys? Entiendo. Y también puedes recortar estas cosas. lo suficiente para conseguir el otro. Se ve bien. Bonito, bonito, bonito. Se ve bien, está bien. Así que básicamente hemos eliminado nuestra hernia de la línea media. Ahora estamos viendo nuestra hernia lateral. Así que no sé si esto es epiplón o grasa preperitoneal porque es como aquí, y el... Sí, creo que sí. Creo que lo que ha sucedido es que es, creo... ¿Ese es el epiplón? Creo que es un epiplón. Se derramó de aquí a aquel. Está bien. Debajo del recto. Bien. Lo que podemos hacer es limpiar esto de este lado, aquí. Metz. Así que este es el epiplón. El epiplón es una porción de grasa diferente a la grasa subcutánea, la grasa intraabdominal. Protege el intestino, pero en estos casos, a menudo puede estar involucrado en la hernia y en el tejido cicatricial. Así que esto es un epiplón aquí. Este es nuestro epiplón con el que estamos manteniendo la tensión. En este lado lateral hay un borde del peritoneo que estamos pelando. ¿Puedo tener un palito de esponja? Puedes usar la cauterización porque no creo que estemos en el intestino de este lado aquí, y tú solo... sí, solo mantente superficial y estarás bien. Vamos a poner este asunto aquí. Está bien, entonces aclara esto. ¿Estás quitando esa grasa, o simplemente estás tratando de...? Lo recuperamos. No, bueno, es como que ha serpenteado hacia un nuevo lugar. De hecho, esta es la primera vez que se ve eso, pero si lo ves, vino a través de un defecto y entró en otro. Muy bien, muy bien. Está bien, entonces ese lado, eso es genial allí, sí.
CAPÍTULO 5
Así que este es nuestro borde lateral. Así que aquí es donde estaba la colostomía anterior, justo aquí. A veces verás puntos de Prolene y cosas así. No veo mucho de ninguna puntada aquí, creo que simplemente ... Probablemente usaron Vicryl. Sí, oh sí, totalmente. Vamos a ver si podemos meter esto. ¿Está todo hecho? Sí. Sí, así que este es nuestro defecto de nuestra colostomía, aquí. Esa es la ventaja. Y este es nuestro defecto de línea media de nuestra línea media. Así que lo que estamos tratando de hacer ahora es incorporar una pieza de malla que incorpore todo eso, porque si hacemos dos piezas, entonces realmente vamos a tener que depender de esto, y el suministro de sangre de esto es, simplemente no se sabe a largo plazo. Entonces, ¿podemos tener una regla? Tenemos un... yo traje algunos con la Dra. Mary, como el realmente grande. Está bien, sí. Le iría mejor con un Ventralex, sé que lo haría. Algo que ayudaría a prevenir adherencias más adelante. Sabemos que es una formadora de adherencias. Esperemos que sea una sanadora y que su fascia y malla se curen. Pero esto es bueno porque creo que es algo a lo que podemos coser aquí mismo. Sí. ¿Derecha? Porque todo esto es bondad allí. Sí. Aquí está tu regla. ¿Y aquí mismo? Perfecto, sí.
CAPÍTULO 6
Así que ahora estamos midiendo el defecto para entender cuánta malla vamos a necesitar realmente. Así que la idea es que tenemos que medir el defecto, y luego nuestra malla tiene que ser más grande porque va a ser una capa de base. Si este es el agujero, la malla va a venir por debajo y tiene que ser más grande que el defecto real. No puede ser del mismo tamaño, de lo contrario se va a colar. Tiene que ser más grande, por eso lo estamos midiendo. Así que 13.5 superior a inferior. Sí. Ahí dentro. Relájate, Barry, en la tuya. Sí. Y luego llegar hasta el final de esto. Solo 15. 15? ¿Quieres hacerlo todo el camino? ¿Así que no estás pensando en el - como, que por separado, o...? Bueno, creo que vamos a... sí, creo que dos mallas no van a funcionar con esta cosa. Bien, entonces esto es 15. Bien, entonces, 15, sí. Está bien, entonces yo... Creo que un poco más de 15, como tal vez... ¿16, o...? Sí. Porque esto es lo profundo, esto es, podríamos coser a esto. Sí, está bien. Así que nuestros defectos son algo así. Así que nuestras dimensiones aquí son 15 cm, y nuestras dimensiones cráneo-caudal, superior-inferior son 13,5. Así que necesitamos una malla que sea lo suficientemente grande más allá de eso para incorporar ambas reparaciones, así que... Necesitamos como una de 20 por 15. Sí. Creo que va a funcionar. Sí, creo que será bueno. Puede, ya sabes, enroscarse al final, pero al menos solo necesitamos una buena, una buena capa de base en este lado. Creo que va a funcionar. Creo que será bueno, sí. Muy bien. 0 ¿Prolene? Esto es 2-0, me pregunto qué tendrán. 2-0. Bueno, tenemos que asegurarnos de que también llegue hasta el final, ya sabes. Así que puedes tomar, puedes tomar un par de bocados de esto. Está bien. Puedes viajar a través de... Y voy a marcar ese lado y luego tratar de rodearlo. Bien. Necesito una aguja más grande, probablemente un 0 es mejor, pero haremos lo que podamos aquí. Sí. Vamos a obtener al menos dos de estos. Sí, está bien. Tijeras de sutura. Y otra etiqueta. ¿Tijeras de sutura? Está por ahí. Aguja hacia atrás. No, está bien. Lo que es útil, Yoko, es que dejo esto aquí, para no hacer un bucle en mí mismo. ¿Sabes? Sí. Está bien, déjame agarrar estas cosas. El Ventralex tiene un bonito parachoques al que suelo coser, ¿sabes? Mm hmm. Tijeras de sutura. No tienes que tirar tan fuerte. Sí, eso es bueno. ¿Tijeras? Son un poco más cortos, pero me gusta el nudo del cirujano aquí. Mm hmm. Y luego lo bajo, antes de bajarlo, pongo mi dedo debajo, lo levanto y la malla está básicamente cerca. Bien. A diferencia de, creo que las ataduras de una mano están bien, pero creo que a veces se aleja la malla. Bien. Mientras que esto, sé que es... ¿Hemostático? ¿O quieres cortar ahora mismo? Sí, podemos cortarlos, podemos cortarlos. Bien. Bien. Sí. ¿Cola? Sí. ¿Está bien? Sí, eso es genial, sí. Así que... Bájalo, levántalo, entonces sé que no hay un hueco. A veces, en un 0, puedo escuchar, más o menos, que el nudo se arruga un poco. Ajá. Y lo sé, me siento bien por eso, ¿sabes? Lazos con una mano: siento que los hiciste bien, pero el vector es una dirección diferente, por lo que realmente estás alejando la malla. Bien. Así que ahora estamos, básicamente, colocando la malla en su lugar. Este es un borde de la misma, y ahora vamos a trabajar en las otras formas y poner la malla. ¿Y qué hace la malla? La malla es básicamente sellar el agujero. Es como si tuvieras una, ya sabes, si tienes una rotura en la pared, parcheando el agujero. Bien, entonces es un parche. Es un parche, sí. Y lo necesitas porque no quieres simplemente coserlo de nuevo. Sí, el defecto es bastante grande. Bien. Por lo tanto, estaría bajo mucha tensión, y la posibilidad de que volviera sería muy alta. Oh, ¿entonces se abriría de nuevo? Sí. Al menos un 40-50%. Especialmente en ella, ella, ya sabes, su fascia, quiero decir, en este punto es bonita... ¿Justo aquí? Sí, eso es genial. Sí. Delgado, ¿sabes? ¿Y ha tenido reparaciones de hernia antes, es eso lo que es? No era una reparación de hernia, pero tenía una operación de colon previa. Había tenido al menos dos cirugías previas. Está bien, ha estado bajo mucho estrés. Sí, exactamente, es... Gracias. Está bien, bien. Así que creo que, tal vez, lo más fácil de trabajar en ello para ustedes va a ser hacer esto aquí, y luego estos, y luego estos últimos, simplemente, ya saben. Estoy haciendo puntadas enormes. Más cerca, más lejos, viaja un poco. Y más o menos aquí. Oh, está bien. ¿Así que quieres estar cerca de aquí? Exactamente. Y luego no hay brecha, ¿sabes? Bien. La idea es que hay... Ni siquiera me va a importar tanto si hay algún intestino por ahí. Así que, básicamente, lo que estamos tratando de hacer es tomar algo que está precortado y ponerlo, o personalizarlo para el defecto que tenemos a mano. Así que aquí, así que esta es la cosa, así que ahora, conocemos nuestra parte lateral, este va a ser nuestro otro punto cardinal, aquí. Tenemos que inventar esto, tenemos que, ya sabes, marchar un poco más. Bien. Luego usamos cuartos de bocado, ¿de acuerdo? Y puedes, así que vas a querer, ya sabes, bocados más grandes aquí. Queremos asegurarnos de... ¿Varia? Exactamente. Sí, vamos a darle un mordisco aquí mismo. Sí. Bien. Así que vas a tener que hacer algunos progresos aquí. Así que la última puntada fue... Está bien, quiero que hagas esto aquí. Así, ¿sí? Oh, lo veo ahora. Sostén esto, María. Entiendo. Sí, y tienes que hacer una buena cantidad de progreso aquí. Bien. Así que siempre me siento como dónde está la fascia, la parte más fuerte es, posiblemente. Sí, sí, quiero decir, idealmente quieres tomar solo una capa, pero, todo esto, quiero decir, todo es tan lateral, y ya no es como la fascia de la línea media, ¿sabes? En este punto, todo es como un conglomerado de las tres capas musculares. Sí, así que saca la malla, contrólala. ¿Puedo tener otra recogida, otra recogida? Sí. Ah, ¿justo ahí? Así que vas a mantenerlo concéntrico con la malla. No de esta manera, sino que simplemente síguelo de esta manera. Bien. Hay que hacer un bocado más del tejido. Sí, sácame ahí. Así que ahora, esto está cerca del punto cardinal. Así que vas a venir de esta manera y de otra manera. Bien. ¿Lo tienes o no? Sí, ¿destornillador de agujas vacío? Tijeras. ¿Aguja vacía? Probablemente puedas hacerlo en el otro lado, en la parte inferior de esto. Sí, en la parte inferior. Y vas a estar un poco cerca de este aquí mismo, ¿sí? Solo sentir para asegurarse de que eso es lo correcto. Ya sabes, eso es... Probablemente necesite despejar eso. ¿Aguja hacia atrás? Perdón si te estoy quemando. Está bien, está bien. Debería saberlo mejor. Ahora estamos poniendo los últimos probablemente tres o cuatro puntos aquí para la reparación de la malla. Bien. Así que ahora dónde... Y hacer algún progreso aquí. Bien. Entonces, como aquí, y luego vas a venir justo allí. Aguja hacia atrás. Puntada. Así que supongo que tenemos que venir más aquí, ¿verdad? Sí, sí. Exactamente. Es un poco redundante allí, pero lo que haremos es, exactamente, volveremos... ¿O quieres cortarlo? Bueno, no creo que vaya a marcar la diferencia realmente, pero estoy de acuerdo. Es como aquí, así que simplemente marcharemos hacia abajo. Bien. A través de este camino aquí. ¿Quieres doblarlo de esta manera, o no, quieres la cicatriz? Exactamente. Cicatriz en este lado, y el lado resbaladizo aquí. Sí. Creo que si lo conseguimos de este lado, va a estar bien. Está bien. Aguja vacía. Consigue la aguja pequeña. ¿Ves todo eso? Puedes deshacerlo. Tijeras. Así que lo estamos limpiando un poco más para que todo lo que obtengamos sea la fascia. Y todo eso es saco herniario aquí. Sí, así que esto es... ¿Recoger? ¿Algo más? Sí, sostén ese lado a tu manera, sí. Un segundo, déjame ver algo. Seguro. Está un poco doblado... No, esta es la capa de base. Sí, este es nuestro otro lado. De todos modos, es el lado redundante, sí. Tijeras de sutura. Bien, hemos suturado circunferencialmente alrededor de la malla. Ahora básicamente estamos tirando de todas las suturas tensas y en orden. Bien. Esto se ve bastante bien. Sí. Así que ahora podemos ver que básicamente tenemos cobertura. Básicamente, cubriéndolo todo, ¿ves este defecto? El defecto de este lado y de este lado, y básicamente una malla que cubre todos los bordes de la fascia. Ahora vamos a cerrar esto y ver qué tenemos para cerrar. Sí. Sí, esto se denomina básicamente reparación de la capa de base porque la malla se lanza en paracaídas por debajo de la fascia. Así que en realidad es una buena reparación en términos de presión porque cuando la gente tose, o Valsalva, o cualquier cosa de esa naturaleza, son presiones que vienen de adentro hacia afuera, no de afuera hacia adentro, por lo que si hay algún defecto es en realidad, ya sabes, la redundancia en la malla en el exterior, con suerte, la mantendrá en su lugar una vez que se convierta en su lugar. ¿Sabes? Bájalo y levántalo. Una vez más, puede ver el arco de malla en la fascia y simplemente colocarlo. Es escurridiza como el infierno. Sí. Se trata de una sutura no absorbible de tipo monofilamento llamada Prolene. Es muy bueno para esta reparación porque no es absorbible, es fuerte, pero a veces es un dolor de cabeza atarlo porque es muy resbaladizo, especialmente cuando tiene tanto tejido subcutáneo. Así que la primera y probablemente la etapa principal de la operación es limpiar la hernia, encontrarla, encontrar el defecto, ver cuál es el problema, básicamente. Sabemos que hay síntomas, sabemos que hay un defecto y tratamos de encontrar el problema. Esta etapa es la solución, tratar de averiguar qué funciona para cubrir la malla, reparar el defecto. Y la parte final es conseguir un buen cierre sobre él. A veces nos gusta poner fascia, que es esto, estos bordes aquí, sobre la malla. Esa es una situación ideal porque si no lo hacemos, si ella desarrolla una infección en la herida, o algo de esa naturaleza, sabemos que tenemos cobertura sobre la malla, y no necesariamente se traduce en una infección de la malla. En este caso, veremos qué somos capaces de juntar. Probablemente no mucho. Las formas de juzgar si los nudos están bien hechos, puedes ver, a veces, cuando ves la sutura, entonces sabes que el nudo no está lo suficientemente apretado. Ya sabes, básicamente quieres ver solo el nudo. Aquí tienes. Lo siento. Ahora me acercaré a mi lado. Está bien, suena bien. Y luego sacaremos la malla. ¿Qué había? Así que ahora vamos a ir... Entonces, por debajo. Debajo de él, sí, exactamente, vas a terminar aquí mismo. Dale una sensación, un poco de cerca allí. Lo que haremos es que al final, simplemente sentiremos nuestro dedo alrededor y nos aseguraremos de que todo esté bien. Ya sabes, si nuestro dedo puede pasar, eso significa que el intestino puede. Gracias. No sé qué tan bien va a trabajar Exparel para ella. Múltiples viales, pero... Seguro que puedes darle algo local. Vamos a necesitar algo local. Pero vamos a hacer una mezcla de... ¿cuánta bupivacaína? ¿Tiene muchos viales de bupivacaína? Sí. Adelante, pruébalo. Así que la reparación, así que esto es una capa de base, está reparada. Básicamente, está clavado por debajo, y básicamente lo hemos probado, simplemente palpando nuestro dedo, asegurándonos de que no haya ningún espacio, y ahora estamos cerrando este defecto donde antes estaba el estoma.
CAPÍTULO 7
Algunos de estos, sé que algunas personas dejarán un desagüe, pero... Así que para ese Exparel y la bupivacaína, vamos a mezclar ambos. Simplemente mézclalo y lo usaremos. ¿Entonces un 30 y otro 20? 30 - 30 y el 50. No, lo siento, 20 y 50. 20 Exparel y 50 bupivacaína. ¿Fueron los 20, 30? Sí, 20, 30. 20 y 30, perfecto, sí podemos mezclar ambos. Sí. Cerrar la herida. Creo que va a ser demasiada tensión para unirlo. Bien. Sí, a menos que lo hagamos... Básicamente una reparación de hernia incisional. Tenía dos hernias de un sitio de estoma y una laparotomía de línea media, así que le pusimos una malla allí. Ahora estamos cerrando la herida. Me pregunto si va a tener una buena cantidad de espacio muerto. Podemos intentar cerrarlo en capas tal vez, ¿sabes? Hacer nuestro mejor esfuerzo. De aquí para acá, ¿sabes? ¿Tanto como podamos? Tanto como podamos. A veces, el cierre transversal también funciona. Bien. Bien, ¿quieres probar? No creo que vaya a ser demasiado tenso. Sí, simplemente no quiero que nada de esto se rompa o se vuelva isquémico tampoco, ya sabes, ese es el único problema. Así que solo haremos el sub-q, ya sabes, tal vez usaremos algo como Pr, lo uniremos. Bien. Y tendremos que conseguir un buen aglutinante y sellarla. A veces sería bueno tener solo un desagüe aquí mismo, solo para dejarlo en su lugar en ese lado. Está bien, siempre podríamos preguntar. La reparación está hecha. Ella tiene una especie de gran espacio aquí, espacio muerto. Y lo que sucede es que al cuerpo no le gustan los espacios abiertos como este, y el líquido se acumula. Lo que a menudo podemos hacer es poner un drenaje en el costado aquí, permitir que ese líquido se filtre mientras la herida se cura y las cicatrices se colocan en su lugar. Eso será ideal para ella y así no desarrollará nada, lo que llamamos un seroma, que potencialmente puede infectarse y hacer que la malla se infecte. Así que lo que vamos a hacer es llevar esto a esto. Bien, y luego pégalo aquí. Este borde no es nuestra capa de fuerza, pero será simplemente cerrarla. Bien. Y luego lo vamos a reducir. Bien. Lleva eso a eso. Así que estamos pegando el poco tejido que tenemos para cubrir la malla tanto como podamos. ¿Te parece bien eso? Sí, es perfecto. Creo que podemos simplemente ejecutarlo. Bien. A ver, a ver, déjame echar un vistazo. Estamos bien, es un buen trabajo. ¿Quieres que baje un poco, o...? Sí, gracias. Uh, creo que eso es todo. Eso es todo lo que tenemos. Ah, no creo que pueda hacer más en... Está bien, echemos un vistazo. Sin causar demasiada tensión. Creo que está bien. Sí, eso es perfecto. Está bien. Muy bien. Sí. Tijeras. Y no se cerrará, por supuesto. Tijeras. Sí, eso es bueno. Eso funciona. Ahora vamos a cerrar por capas. Y tratar de no conseguir el desagüe. ¿Estás de acuerdo con que lo ejecute o quieres que lo haga interrumpido? Sí. Tijeras. Podemos desechar eso. ¡Oh, pregunta! Sí. Justo aquí, debería haber hecho el ombligo aquí primero, y luego... Oh, sí, puedes. Lo que puedes hacer es simplemente, con tu Vicryl para correr, simplemente incorpora, agarra un poco de tejido aquí en la parte inferior del ombligo, luego lo juntará. Bien. Si no se ve bien, entonces puedes detenerte aquí mismo, atar con esa carrera y luego poner un interruptor. Bien. Sí.
CAPÍTULO 8
Nuestra inclinación inicial fue que había una hernia estomal, y lo identificamos durante la operación. Había una hernia de la línea media y también una hernia estomal, por lo que la complejidad del caso era un poco mayor porque tuvimos que utilizar una malla que pudiera cubrir ambos defectos y que tuviera una porción de músculo recto que se uniera entre ellos. Así que, debido a la naturaleza de las hernias, tuvimos que ser un poco creativos en términos de repararlas y hacerlo de una manera sana y sin tensión.