Der vielseitige Musculus latissimus dorsi als lokaler Lappen zur Abdeckung der Brustwand
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Die Haut ist nicht nur das größte Organ nach Körperoberfläche, das Integument hat mehrere wesentliche Funktionen, wie z. B. die Verhinderung von Austrocknung, die Funktion als erste Barriere gegen Infektionen, die uneingeschränkte Bewegung der Gelenke sowie die Aufrechterhaltung eines normalen Profils und Aussehens. Gelegentlich erfordert die Behandlung von Brustkrebs die Entfernung der Brust und hinterlässt gleichzeitig ein großes Brusthautdefizit. Insbesondere wenn eine Bestrahlung durchgeführt wurde oder geplant ist, wäre der beste Weg, die fehlende Haut wiederherzustellen, um ihre wesentliche Funktion zu erhalten, die Verwendung eines vaskularisierten Lappens. Manchmal kann dies bei gleichzeitiger Rekonstruktion eines sehr ästhetischen Brusthügels erreicht werden. Abhängig von den Umständen und dem Ausmaß der Erkrankung kann eine einfachere Lösung darin bestehen, nur die entstandene Brustwunde zu schließen. Eine "Arbeitstier"-Lappenalternative, die fast immer zur Verfügung steht, um dies zu erreichen, ist der Latissimus dorsi (LD) Muskel vom Rücken, da dieser in fast alle Regionen des Brustkorbs verlagert werden kann. Der LD-Muskel kann in der Regel über seine Blutgefäße, die an der Achselhöhle befestigt bleiben, zur Brust geschwungen werden und wird daher als lokaler Lappen bezeichnet, der als solcher die Komplexität eines Transfers vermeidet, der eine Mikrochirurgie erfordert, um die Blutversorgung wiederherzustellen. Die langjährige Erfahrung rekonstruktiver Chirurgen bei der Verwendung des LD-Muskels als lokaler Lappen, nicht nur für die Brust, sondern auch für Rücken, Kopf und Nacken, hat bewiesen, dass er ein vielseitiger Lappen ist, der von den meisten anderen Spenderstellen nicht erreicht wird.
Diese Frau mittleren Alters hatte offenbar zuvor eine Lumpektomie mit postoperativer Strahlentherapie bei linkem Brustkrebs hinter sich, entwickelte aber anschließend ein Lokalrezidiv. Ihr Allgemeinchirurg empfahl nun, die gesamte linke Brust einschließlich der betroffenen darüber liegenden Haut zu entfernen. Ein solcher Eingriff würde ein großes Loch in ihrer Brust hinterlassen, das nicht zuverlässig geschlossen werden könnte, indem man einfach die verbleibenden Hautränder zusammenbringt, da sie bestrahlt wurden, was bekanntermaßen die normale Wundheilung behindert, wenn nicht sogar verhindert. 1 Eine einfache Hauttransplantation wäre eine gefährliche Lösung, da ein Transplantat keine eigene Blutversorgung hat und stattdessen auf die Ernährung des Gewebes angewiesen ist, auf das es gelegt wird, wo hier, wie gesagt, bereits prekär war. Stattdessen wird ein Lappen, also Gewebe, das immer eine intakte eigene Blutversorgung hat, unerlässlich.
Bei der Planung der chirurgischen Kur für den Patienten bat der Allgemeinchirurg die plastischen Chirurgen, bei Bedarf zu helfen, da sie es gewohnt sind, Lappen von einer Körperregion in eine andere zu bewegen. Der beste Weg, dies zu tun, sollte der einfachste und zuverlässigste sein, nämlich die Auswahl eines Lappens aus der Nähe der Mastektomiestelle als sogenannter lokaler Lappen. Ein "Arbeitstier" in dieser Situation ist der Musculus latissimus dorsi (LD) aus dem Rücken, da es sich um einen sehr großen Muskel handelt, der entbehrlich ist, was bedeutet, dass der Verlust seiner Funktion in der Regel unbedeutend ist. 3 Die Blutversorgung des LD-Muskels erfolgt aus Gefäßen, die sich in der Achselhöhle befinden (Abbildung 1), so dass er mit (als sogenannter muskulokutaner Lappen) oder ohne die darüber liegende Haut wie ein Pendel geschwungen werden kann, das nur an seinen Blutgefäßen befestigt ist – vom Rücken bis irgendwo auf der Brust!
Es ist bekannt, dass eine größere Operation wie diese, wie sie geplant ist, 3-4 Stunden dauert und ohne Vollnarkose äußerst schmerzhaft wäre, so dass der Patient eingeschlafen werden müsste. Nachdem der Allgemeinchirurg die Brust entfernt hatte, lag tatsächlich ein großer 9x13 cm großer Defekt vor, der einen Hautwechsel erforderte. Als nächstes begannen die plastischen Chirurgen mit der Rekonstruktion, die in diesem Video zu sehen ist. Ein ähnlich großes Design auf der Haut des Rückens wurde in Richtung Taille angefertigt, wo es am LD-Muskel befestigt blieb. Die Haut und der Muskel wurden dann zusammen vom Rücken angehoben und so weit wie nötig in Richtung Achselhöhle bewegt, wobei ständig darauf geachtet wurde, dass die Blutversorgung nicht verletzt wurde, bis der Lappen ohne Spannung durch einen subkutanen Tunnel geführt werden konnte, um die Mastektomiewunde zu erreichen. Dort wurde sie eingesetzt, um die Brustwunde zu verschließen, während die Spenderstelle des Rückens auch direkt verschlossen werden konnte. Danach musste der Patient aufgrund des Ausmaßes der Operation ins Krankenhaus eingewiesen werden und den Lappen überwachen, um sicherzustellen, dass seine Durchblutung nicht beeinträchtigt wurde, was sich als erwiesen erwies.
Abbildung 1. Die Durchblutung des großen, flach konturierten LD-Muskels kann fast vollständig über seinen dominanten Pedikel, die thorakodorsalen Gefäße (auf grünem Mikrogitter) erfolgen.
In den meisten Fällen wird heute der plastische Chirurg nach einer Mastektomie gebeten, eine Brustrekonstruktion durchzuführen, die in der Regel ein sehr ästhetisches Faksimile des Originals darstellt. Wenn ein Lappen gewählt wird, geschieht dies in der Regel als Perforatorlappen aus dem eigenen Bauch des Patienten als sogenannter autogener Gewebetransfer, und er wird als tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen (DIEP) bezeichnet. 4 Zusätzlich erhält der Patient als Bonus eine begleitende "Bauchdeckenstraffung". Dies erfordert jedoch das Zusammenfügen kleiner Blutgefäße unter dem Mikroskop, eine Fähigkeit, die nicht an allen Orten verfügbar ist. Eine zweite Möglichkeit besteht darin, den LD-Muskel vom Rücken als lokalen Lappen zu übertragen, um ein Silikon-Brustimplantat zu bedecken,5 oder die darüber liegende Haut als sogenannter muskulokutaner Lappen zu entnehmen, der, wenn er dick genug ist, sogar den Einsatz eines Implantats vermeiden kann. 6
Manchmal, wie in diesem Fall, ist das Ziel begrenzter und es wird nur die Heilung der Brustwunde angestrebt. Insbesondere nachdem die Bestrahlung den Einsatz der Muskeln aus dem vorderen Brustkorb verhindert hat, bleibt der LD-Muskel in der Regel immer noch eine geeignete Option als lokaler Lappen, um dieses Ziel einfach zu erreichen (Abbildung 2). Während der mikrochirurgische Gewebetransfer, der die Anastomose kleiner Gefäße erfordert, erst seit 50 Jahren zur Routine gehört,7 beschrieb der Italiener Tansini 1906 den LD-Muskelhautlappen tatsächlich als seine Lösung, um den schwierigen Mastektomie-Defekt zu schließen! 8 Obwohl heute die Haut des LD-Lappens ohne den Muskel als sogenannter "Perforatorlappen" übertragen werden kann, um die Funktion zu erhalten,9 ist dies viel mühsamer und schwieriger zu bewerkstelligen, als nur den Muskel selbst einzubeziehen, und sollte vorzugsweise auf einen Chirurgen beschränkt werden, der in dieser Variante erfahren ist. In der Tat ist der LD-Muskel oder muskulokutane Lappen auch heute noch ein wirklich vielseitiger Lappen aufgrund seiner konsistenten Anatomie, der einfachen Entnahme und der erweiterten Reichweite als lokaler Lappen.2
A B C
D E F
Abbildung 2. (A) Chronisches Geschwür mit freiliegenden Rippen an der linken Mastektomiestelle als Folge der Strahlenbehandlung. (B) Großer Defekt nach Entfernung des gesamten nicht lebenden Materials, wobei die Lunge freigelegt wurde. (C) Design eines entsprechend großen LD-Muskellappens auf dem linken Rücken. (D) Der gesamte Lappen ist angehoben und bleibt nur durch seine Blutgefäße (auf dem grünen Gitter) in der Achselhöhle verbunden. (E) Die Klappe wurde geschwenkt und dann angenäht, um das linke Brustloch zu schließen. (F) Verheilte Wunde einige Monate später.
Es werden keine speziellen Geräte außer routinemäßigen chirurgischen Instrumenten benötigt, um einen LD-Muskellappen anzuheben.
Nichts offenzulegen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Kate Mertz, Chirurgische Technikerin aus Bowmanstown, Pennsylvania, war die erste Assistentin für alle Operationen.
Citations
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Cite this article
Hallock GG, Sang YY. Der vielseitige Musculus latissimus dorsi als lokaler Lappen für die Abdeckung der Brustwand. J Med Insight. 2024; 2024(290.7). doi:10.24296/jomi/290.7.
Procedure Outline
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- Lokalisieren Latissimus dorsi
- Dissektion bis zum vorderen Rand des Latissimus dorsi
- Dissektion bis zum hinteren Rand des Latissimus dorsi
- Prüfung der Durchführbarkeit der Klappe
- Entfernen Sie den Ursprung und heben Sie den vorderen Rand des Lappens an
- Latissimus dorsi teilen und hinteren Rand des Lappens anheben
- Identifizierung der Arteria thorakodorsus
- Prüfung der Durchführbarkeit der Klappe
Transcription
KAPITEL 1
Diese Frau hatte eine - wahrscheinlich eine Lumpektomie, würde ich mir vorstellen - und eine postoperative Strahlentherapie, und sie hatte ein lokales Wiederauftreten von Brustkrebs. Also wurden wir nach der Mastektomie gebeten, hereinzukommen und diese Wunde zu schließen. Und wie Sie sehen können, können Sie möglicherweise die Haut dehnen, um sie zu schließen, aber diese Haut ist vollständig bestrahlt und die Wunde würde wahrscheinlich dehiszieren, und es ist ein Grundprinzip der plastischen Chirurgie - in der bestrahlten Wunde besteht darin, gesundes gut vaskularisiertes Gewebe in den Bereich zu bringen. Ein Hauttransplantat ist nicht durchblutet. Eine Hauttransplantation bringt also kein Gewebe, das eine Blutversorgung hat, in den Bereich. Sie möchten eine Klappe in den Bereich bringen. Ein Lappen hat immer eine Blutversorgung. Das ist also unser Plan für heute, wir werden einen Flap von hinten nehmen, der auf dem Musculus latissimus dorsi basiert. Dies ist wahrscheinlich der am häufigsten verwendete Muskel für den Flap des Körpers. Und wir werden das von hinten auf die darüber liegende Haut übertragen, um die Haut in diesem Bereich zu ersetzen. Der Muskel ist ein Träger der Blutgefäße zu dieser Haut. Okay. Jetzt messen wir den Defekt. Er ist ca. 13 cm breit. Und die Höhe ist 9. Wir brauchen also eine Klappe, die 13 mal 9 groß ist. Gehen wir jetzt nach hinten und markieren wir diese Klappe. Okay. Okay, was wir also tun werden, ist, die Haut zu nehmen. Hier hinten ist viel Haut. Siehst du diesen zusätzlichen Skin? Und ich schlage dort eine Menge Haut zusammen, und wir werden sie dorthin übertragen. Und wir nehmen - wir werden es auf den Latissimus-Muskel stützen. Ich kann tatsächlich den Latissimus-Muskel spüren, ich kann dieses Fett hier greifen. Ich spüre den Muskel darunter hier. Der vordere Rand dieses Muskels ist tatsächlich - ist eigentlich richtig - nun ja, genau dort. Also - Marker? Okay, also der Marker - der Muskel geht so. Die Blutversorgung dieses Muskels ist die Arteria thorakodorsale und Vene, die etwa 10 cm unterhalb der Achselhöhle aus der Achselhöhle austritt. Da ist also der vordere Rand, da ist die Achselhöhle. Ungefähr in diesem Bereich erwarten wir, dass das Blutgefäß in den Muskel gelangt. Okay. Also muss ich ein - meine Haut hier unten auf den Muskel nehmen. Es wird also lang genug sein, damit ich das dann wie ein Pendel nach vorne drehen kann. Fast dieser gesamte Muskel wird von dieser einen Arterie versorgt - fast von jener - ich werde nicht ins Detail gehen. Es sind zu viele Details, aber... Also werde ich dann ein Stück Haut auf diesen Muskel von hier nehmen, um diesen Defekt zu füllen. Beachten Sie, dass wir den Patienten in einer seitlichen Position haben. Der Grund dafür ist, dass ich das mag, damit wir den Defekt sehen können. Auf der Vorderseite der Brust, und wir haben auch Zugang zur Klappe auf der Rückseite. Wir sehen also beides, um später in zwei Teams daran arbeiten zu können, die Wunden zu schließen. Wie gestalte ich das Hautpolster auf der Lasche? Ich könnte es so machen. Ich könnte es vertikal machen, aber beachten Sie, wie eng das ist. Sieh, wie eng das ist, wenn ich es dorthin ziehe. Aber wenn ich meinen Lappen in einem schrägen Winkel wie diesem ausrichte, von der vorderen oberen Beckenwirbelsäule nach oben zur Mittellinie des Rückens, siehst du, wie locker das ist? Also gestalte ich meine Klappe gerne so. Wenn ich jetzt eine Brustrekonstruktion oder etwas Ähnliches mache, könnte ich meine Ausrichtung horizontaler gestalten, so dass die Narbe von der Spenderstelle unter dem BH wäre, aber hier machen wir uns keine Sorgen um die Narbe im Rücken. Wir machen uns Sorgen, ob wir genug Haut bekommen, um den Defekt zu schließen. Also - mal sehen - also, wenn ich das kneife... Und ich messe das. Und wir sagten 9 cm, oder? Das sollte also reichen. 9, ja. Das sollte reichen, und wir wollen 13 sein. Die Mittellinie des Rückens ist hier ganz unten, also wollen wir über etwa 13 gehen. Lassen Sie es uns ein wenig noch einmal machen. Nimm immer ein bisschen mehr, als du eigentlich willst. Okay. Okay. Also... Ich ziehe meine Lippen. Und das sollte reichen.
KAPITEL 2
Okay, ich möchte also herausfinden, wo der vordere Rand ist, also gehe ich hier hoch und ich werde - um zu sehen, ob ich sehen kann, wo er ist. Ich werde nicht meine ganze Klappe durchschneiden, bis ich weiß, wo ich bin. Ich werde nur diesen Teil davon ansprechen. Ich kann es immer neu gestalten, wenn es sein muss. Willst du noch einen? Weil wir sie darum bitten können. Diejenigen, die hart im Nehmen sind, werden es schaffen. Es ist einfacher als das. Ja, nur etwas, das nicht an der Spitze des oben genannten Bovie klebt. Das ist gut. Ich werde es halten. Ich nehme es. Ja, nur ein kleiner Retraktor, weich da draußen.
Lassen Sie mich auch zum vorderen Teil kommen. Ich möchte herausfinden, wo sich der Latissimus-Muskel befindet. Ich weiß nicht, wo es ist. Kommen wir hoch und machen den vorderen Teil. Ich weiß nicht, wo der Muskel ist. Ich kann meine Klappe eher nach hinten gestalten, je nachdem, wo ich sie finde. Okay. Okay - sobald wir hier aufhören zu fahren, will ich mir mit meinem Bovie nicht die Haut verbrennen. Ah, okay. Die Blutversorgung durch den Latissimus-Muskel zu dieser darüber liegenden Haut erfolgt an verschiedenen Stellen, ist also nicht überall. Wir werden also versuchen, so viele Blutgefäße wie möglich zu erfassen, die durch den Muskel kommen. Wenn ich mich also auf dem oberen Teil des Hautpaddels befinde, werde ich abschrägen - ich werde mich vom Hautlappen weg abschrägen -, damit ich hier einige subkutane Gewebe einschließen kann, durch die hoffentlich Blutgefäße verlaufen, die den Lappen am Leben erhalten. Beachten Sie, dass ich nicht direkt nach unten gehe, wie ich es auf der Unterseite getan habe. ja. Und das ist der Grund, warum ich das mache, bevor ich mich auf die Suche nach dem Muskel mache. Es wäre schön gewesen, das in der Klappe zu behalten, oder? Denken Sie daran, dass ein Lappen durchblutet ist. Gibt es also einen bestimmten Blickwinkel, den du versuchst, um das Bovie beizubehalten, oder nicht? Du versuchst nur, dich abzuschrägen. Ich bin nur dabei, mich abzuschrägen. Okay. Hoffentlich werde ich das bald tun - wow, und ich fange jetzt an, Muskeln zu sehen. Dort hat sich der Muskel gezeigt. Gibt es eine Möglichkeit, den Patienten zu lähmen? ja. Denn diese Dissektion ist sehr schwierig, da die Muskeln ständig in Bewegung sind, weil wir den Muskel mit dem Hautpaddel nehmen. Wenn der Patient also gelähmt ist, springt er hoffentlich nicht, wenn ich ihn mit dem Bovie berühre, und ich schneide ihn versehentlich auf. Wenn wir das Sub-Q vom Muskel weghalten, können wir eine schöne Ebene sehen. Okay, wir wissen also, dass wir jetzt einen Latissimus-Muskel haben, denn wenn man sich die Fasern dieses Muskels ansieht, gehen sie in diese Richtung, und das ist die Richtung, in die der Latissimus in Richtung des Gefäßpunkts geht. Jetzt kann ich uns das Leben viel einfacher machen. Komm nur für eine Sekunde raus. Wir werden Ihnen das Leben leicht machen. Wir wissen, dass wir das Hautpaddel am Muskel haben. Wir werden das mit einem - "Bisturí" abschneiden. Bisturí? Bisturí. Bisturí. ja.
Also kann ich genauso gut - ich weiß, dass ich das Ganze hier eröffnen werde. Also lass mich das tun. Und dann werden wir... Und Kate, wenn du dir einen kleinen Richardson schnappen könntest, wäre das großartig. Und verzeihen Sie mir, plastische Chirurgen sind sehr akribisch, wenn es darum geht, Blutungen zu stoppen. Wir mögen den Anblick von Blut nicht. Mm hmm. Und dafür gibt es einen guten Grund. Es verdeckt Ihre Gewebeebenen. Wenn du den Lappen präparierst, wenn du viel Blut im Weg hast. Sie möchten es also so behalten, dass... So trocken wie möglich? So trocken wie möglich. Es macht es einfacher, die Klappe zu machen. Okay, jetzt holen wir uns den Richardson hier. Ich werde mir oben einen Senn-Retraktor besorgen. Und wir werden das ansprechen. Okay. Tut mir Leid. Mach dir keine Sorgen, ich verrate es dir. Ich komme gleich hier hinauf, also ziehst du hier weiter, weil ich abschräge, also - einfach so, perfekt. Das war's, da gibt es einen Gegenzug. Das ist geil. Also fangen wir hier von vorne an. Wir wissen, wo der Muskel ist, oder? Mm hmm. Und die... gelähmt? Willst du, dass ich ihn noch einmal frage? Schauen Sie sich dieses große Blutgefäß an, das hochkommt, sehen Sie das? Uh huh. Siehst du das genau dort? Ja. Er kommt durch den Muskel nach oben, also behalten wir ihn. Das behalten wir bei - lasst uns sie bewegen. Ich denke, wir können das Blutgefäß sehen, das ich gerettet habe. Wir beenden die Klappe - je mehr, desto besser. Das macht man nicht in der Ambulanz. Nein. Okay. Ja, okay, wir haben hier also Muskeln. Okay, ich weiß, dass das der Weg ist, den ich will, also muss ich meinen Markierstift haben - Marker. Ich weiß, dass dort mein Blutgefäß sein wird. Wo ist das Schulterblatt? Okay, genau da ist das Schulterblatt. Ich weiß, dass meine Schiffe ungefähr dort ankommen werden, ich weiß, dass wir dorthin fahren werden. Also werden wir es uns leicht machen. Wir werden das einfach streichen. Okay. Es macht es einfacher, die Belichtung zu bekommen. Okay, ich werde es uns einfach leicht machen. Wir können es einfach halten. Auch hier gilt: Wenn ich eine Brustrekonstruktion mache, bei der ich mir Sorgen um die Ästhetik und die Narben mache, würde ich das nicht tun. Ich würde einfach alles mit einem großen Retraktor anheben und unter der Haut machen, aber das wäre hier ein großes Ereignis. Ich werde es mir so einfach wie möglich machen. Ich weiß, dass die meisten Blutgefäße zu diesem Muskel nach oben in Richtung Achselhöhle herauskommen, nicht nach unten - in Richtung der Deltalinie, wenn wir das Hautpaddel herausnehmen, also - dies ist nicht der beste Ort für eine Blutversorgung. Und heute würde ich wahrscheinlich eine muskelschonende Klappe machen, eine Perforatorklappe, um das zu tun, aber wir haben hier wirklich nicht die Möglichkeiten, das zu tun, also werde ich nichts so Kompliziertes machen. Mm hmm. Wir werden nur einen muskulokutanen Lappen machen. Okay. Kate, hast du einen großen Rechen irgendwelcher Art? Okay, wenn ich hier unten bin, lass uns sehen, wo ich bin. Ja, lassen Sie mich einfach herausfinden, wo der LD ist. Okay, wie Sie hier sehen können, während ich durch diesen Schnitt schneide, den ich aus Gründen der Zweckmäßigkeit mache. Wir sehen, wie die Muskeln ins Spiel kommen, ganz schön. Mm hmm. Und selbst wenn sich das Hautpaddel nicht bewegt, den Muskel, können wir ein Hauttransplantat anlegen, als Backup-Plan, wenn es nicht genügend Blutversorgung gibt. Okay, der Plan besteht jetzt darin, herauszufinden, wo die vordere Grenze dieses Muskels ist. Also erinnerst du dich, wo ich es hier gespürt habe? Ja. Mal sehen, wo es wirklich ist. Okay. Jetzt tausche ich mit dir die Plätze, okay? Okay. Er hält es gerade in die Luft, also wird es genau hier eine schöne, dünne Adventitialebene geben - ich kann hindurchgehen und die Haut anheben. Ich präpariere also vom hinteren Aspekt des Latissimus-Muskels zu den subkutanen Geweben. Normalerweise würde ich auch heute wieder eine Perforatorklappe dafür machen. Man muss den Muskel nicht nehmen, um das zu tun, aber ich denke, ein weiterer Vorteil des Muskels ist, dass er uns etwas Volumen verleiht - etwas zusätzliches Unterhautgewebe. Bemerken Sie also, wie avaskulär diese Ebene ist, abgesehen von ein paar Blutgefäßen, die hereinkommen? Mal sehen, ob wir das finden können. Schauen Sie sich das schön an - schauen Sie sich die Größe dieses Schiffes an, sehen Sie? ja. Siehst du das? Wir werden weiterhin unsere Klappe bekommen. Ooh, schau dir das an. Ich denke, wir nähern uns der vorderen Grenze. Das können wir behalten. In Ordnung, wir kommen jetzt sehr nahe an unseren vorderen Rand des Lappens, also denke ich, dass wir gut sein werden. Irgendwo hier unten blutet etwas. Genau wie bei einer Gallenblase, nicht wahr? Die Technik ist ähnlich, wie wenn Sie das Brustgewebe von der... Es sollte eigentlich genau das Gleiche sein, denn die Brust hat dieses dünne, warzenartige Gewebe, das sie mit dem Musculus pectoralis major verbindet. Uh huh. Wo ist diese vordere Grenze? Ich möchte es herausfinden, weil ich weiß, dass der absteigende Ast des Thoracodorsal mit dem vorderen Rand verläuft, also ist es zwingend erforderlich, dass ich ihn behalte. Ich weiß nicht, ob das hier ausreichen wird oder nicht, aber wie dem auch sei, wir brauchten die Länge. Es sieht für mich so aus, als würden wir uns hier auf den vorderen Rand des Muskels zubewegen, siehst du das? Okay. Derselbe Ast verläuft ein paar Zentimeter - Sie sehen hier einige der Blutgefäße - Er verläuft ein paar Zentimeter über den vorderen Rand des Lappens hinaus, also ist es wichtig, ihn zu behalten - wissen Sie, wo dieser Rand ist, sonst töten Sie den Lappen. Ja, wir sind gut. Schöner Perforator hier oben. Wir nähern uns den Blutgefäßen. Achte auf die Richtung der Fasern des Latissimus. Sie gehen fast senkrecht, okay? Sie werden sich trennen - denn wenn ich hier näher komme, in Richtung des Schulterblatts, werde ich auf den vorderen Musculus Serratus stoßen. Und diese Muskelfasern werden in diese Richtung gehen, fast senkrecht dazu. Und das willst du nicht mit dem Muskel in Verbindung bringen. Aber wir befinden uns auf der hinteren Oberfläche des Muskels. Damit sollten wir kein Problem haben. Obwohl ich glaube, dass ich hier einen sehe. Siehst du es? Ja. Sehen Sie, wie es in diese Richtung geht? Der Serratus, genau hier? Ja. Okay. Okay, gehen wir hier runter, und wir nehmen noch ein bisschen mehr, wir sind fast da. Schauen Sie sich die Größe des Films an - das ist eine große. Wir kommen jetzt in die Nähe des Ursprungs - es breitet sich ein wenig aus.
Jetzt werden Sie - Ihre Aufgabe - und Sie möchten vielleicht auf dieser Seite des Tisches sein - besteht darin, das Gleiche bis zu dieser Höhe der Klappe zu tun, okay? Okay. Alles klar. Also könntest du hier diesen Muskel abbekommen? Okay. Okay? Trenne es vom Fett. Okay, das war's, mach weiter. Ja, das ist gut. Wenn du ein bisschen Fett dort lässt, wird es niemanden interessieren, okay? Einfach dranbleiben – aber auf dem Muskel bleiben. Ich versuche, einfach nach oben zu gehen, weil es schön ist - mm hmm - ich glaube, du hast einen Perforator. Los geht's, es geht dir gut. Geh da nicht auf den Muskel, okay? Okay. Bleibe über den Faszien über dem Muskel. Ja, mein Herr. Okay, jetzt bringst du dich in ein Loch. Also wollt ihr das Zeug hier oben hochheben, okay? Okay. Du kommst also nicht in das Loch, okay? Ich werde runterkommen und versuchen, euch ein bisschen zu helfen, wir werden - wir werden tatsächlich irgendwie in den Himmel halten. Sehen Sie genau, wo sich das Flugzeug jetzt befindet, genau dort. Und das Problem mit dieser Art von Bovie-Spitze ist, dass sie den Schorf überall abbekommt. Okay, du willst also bei den Muskeln bleiben, also musst du das Zeug hier durchstehen. Okay. Sie haben geschützte Tipps, aber ich weiß nicht, ob Sie... Was bedeutet ein Schutztipp? Nein, ich möchte keine Schutzspitze. Mm hmm. Das macht es schwieriger, auf das zuzugreifen, was wir tun. Du weißt, dass das ein Perforator ist, also musst du ihn bekommen, bevor du ihn schneidest. Siehst du es genau dort? Du hast es. Was machen wir jetzt? Was wir gerade tun, ist, dass wir das subkutane Fett von der hinteren Oberfläche des Latissimus-Muskels abtrennen. Wir wissen also, wohin die Reise gehen wird. Kommen Sie hierher. Hier, lassen Sie uns das bekommen, bevor wir - ich will sie nicht, um ein Hämatom zu bekommen. Ich bin also gerade im richtigen Flugzeug, richtig? Ja, das sind Sie. Du siehst diese weiße Faszie am Muskel. Ja, hier unten könntest du - hier unten brauchst du ein bisschen - es braucht ein bisschen hier unten und nicht dort unten. Du willst bis zum Ende des Muskellappens sein, der hier drüben ist. Okay. Ihr müsst also sein - dieser Teil muss hier angehoben werden. Alles klar. Wechseln Sie vom Bekannten zum Unbekannten. Gehen Sie immer von bekannt zu unbekannt. Ja, jetzt sind Sie auf dem Weg dorthin. Ja. Da kommt ein großes Schiff heran. Das ist ein großes Schiff, das auf uns zukommt. Ja, es kommt hier durch, also kannst du einfach runtergehen und dort unten gerinnen, und du wirst gut sein. Ja, wir brauchen welche... Wir brauchen ein 3:0 gegen Vicryl nur für ein Unentschieden, weißt du? Es gibt einen Bluter. Holen Sie sich alle Entlüfter nach und nach. Wir brauchen ein paar 3:0-Nahtligaturen und so, weißt du? Alles klar. Stellen Sie sicher, dass wir das unter Kontrolle haben. Ja, ich denke schon. Ich sehe, wie ein großes Blutgefäß nach oben geht, siehst du das? Ja, mein Herr. Du willst das gerinnen, bevor du in Schwierigkeiten gerätst. Räumen Sie das aus dem Weg. Okay, blutet es auch noch von dort? Die Spitze ist also mit Schorf bedeckt. Ein bisschen da, das ist toll. Okay, und immer noch ein Bluter hier. Benutze deinen Schwamm. Okay, das Blutgefäß kommt von hier. Es kommt von hier. Uh huh. Okay, das Blutgefäß kommt von hier. Es kommt von hier. Uh huh. Also werden wir es auf dieser Seite davon gerinnen. Los geht's, okay. Hier haben wir noch ein bisschen mehr vor uns. Alles klar. Du willst die Kante der Klappe verbinden, aber du willst nicht dort hindurchgehen, du willst so viel wie möglich auf der Klappe behalten, also wirst du so kommen. Jetzt kommen Sie hoch und verlassen sub-q. Oh, okay. Das ist großartig, so dass man genau ein bisschen hat, das man bekommen möchte, und das wird dort gut sein. Okay, also - holen Sie unsere Rechen da rein. Okay, ich versuche, es für dich hochzuhalten. Weitermachen, oder sind wir gut? Es ist schwer für dich, dort hinten zu sehen, warum landest du nicht hier oben. Okay. Wir haben einen großen Latissimus-Muskel. Ja, ich denke, wir kommen jetzt an die obere Grenze des Latissimus. Fast geschafft. Okay, ich glaube, hier gibt es einen Bleeder. Siehst du das? Stopp - ein kleiner Klecks für Dich. Bitte schön. Hier drüben könnte es einen geben. Okay, jetzt haben wir das ganz einfach freigelegt. Wir kommen hier runter und schneiden den Rest der Klappe ab. Und voila. Geht das noch einen Schritt weiter, oder...? Ja. Jetzt. Okay. Normalerweise versuchst du also, an der Dermis an der Initiale vorbeizuschneiden, oder nicht? Nein, ich möchte tief genug schneiden, damit ich die Haut nicht einschneide, wenn ich mit meinem Bovie gehe. Okay. Okay. In Ordnung, ja, also versuche ich nur - ja, es wird das setzen, und ich muss ein bisschen Dermis übrig lassen. Plastische Chirurgie ist einfach sehr - mühsam, wissen Sie? Mm hmm. Ich hoffe nur, dass ich LD hier fertig finde. Mal sehen, wo sind unsere Muskeln da drüben? Willst du, dass ich ihn um mehr bitte? Ja, mehr Lähmung wäre schön. Du musst ihn fragen, wofür? Noch mehr Lähmung. Oh, ich glaube, ich sehe LD hier unten, also denke ich, dass es mir gut geht, Jungs. Das ist das Lustige an Flaps, dass man immer auf interessante Dinge stößt. Mm hmm. Die Anatomie ist nicht immer konstant. Ja. Aber es ist ziemlich konstant in den Muskellappen. Perforatorklappen sind nie konstant. Siehst du, ich brauche nicht wirklich den Muskel, ich muss nur die Blutgefäße nehmen, weißt du? Aber das wäre ein ganztägiges Event. Okay. Aber ich bin hier noch nicht ganz fertig, ich bin fast da.
Wir sind jetzt den ganzen Weg um das Skin-Paddel herumgegangen. Es kommt ganz auf die Muskeln an. Lebt es? Es lebt. Ja. Es lebt. Ich sehe eine Kapillarfüllung.
KAPITEL 3
Okay, jetzt werde ich den Ursprung des Muskels entfernen. Und dann arbeiten wir zurück zur Einfügung, bei der wir die Einfügung nicht nach unten nehmen müssen, aber wir müssen den Ursprung nach unten nehmen. Ich werde jetzt also auf den Muskel stoßen und ihn teilen. Nimm es einfach. Ich teile es nur auf. Ich bin gerade dabei, den Ursprung des Latissimus zu notieren. Okay. Haben wir eine 3-0 Seide an Bord? Eine 3:0-Seide? Also Serratus hier, richtig? Ja, ich versuche nur, den vorderen Rand nach oben zu bekommen. Oh Junge, da bin ich bis auf die Rippen. Ja, das ist der Serratus dort, den möchte ich nicht mit meiner Klappe aufnehmen. Lassen Sie es mich wissen, wenn ich dort ankomme, werde ich in die Nähe meines kommen - also hebe ich jetzt nur den vorderen Rand an. Werfen Sie ein 3:0 Silk hinein - in dieses, okay? Zieh eine 3-0 Seide an und nutze das als Traktion, okay? Okay. Gefäßklemme? Okay, immer und immer wieder. Während du das tust, werde ich hier unten arbeiten. Okay, wenn er das einmal macht, macht er normalerweise. Ja, das ist in Ordnung - okay. Lassen Sie mich versuchen herauszufinden, wo dieser Muskel ist. Genau hier gibt es einen Entlüfter. Gut, sie nach und nach zu bekommen. Okay, warum hältst du das hier nicht einfach ein bisschen so zurück. Du bist dafür verantwortlich. Also versuche ich, den Muskel von seinen Ursprüngen hier unten nach oben zu bringen. Die gleiche Technik sucht jetzt nach dem Warzengewebe, indem der Latlat abgezogen wird. Das stimmt nicht, wir sind bis zum Ursprung. Nicht - ja... Wir müssen aufpassen, dass wir nicht in die Brust geraten. Uh huh. Okay Kate, wir sind jetzt hier drüben und arbeiten, okay? Es ist also ein bisschen mühsam hier, aber wenn wir das erst einmal verstanden haben, wird es einfach sein. Ja, greifen Sie nicht zu, greifen Sie nicht zu. Wir werden es lassen. Okay. Es versorgt die Haut mit Blut, oder? Okay. Wenn du es greifst, fängt es an zu bluten. Könnten einige von euch diesen Ort für mich auslöschen? Sie können das Flugzeug jetzt ankommen sehen. Und wir wollen oben sein. Das ist also immer noch - das ist immer noch Latissimus hier. Ist das genau hier? Okay. Nein, das ist genau hier. Okay, lassen Sie mich sehen, was ich hier mache. Und ich weiß nicht, ob das Latissimus ist oder nicht. Das muss nicht sein. Es sieht nicht danach aus. Jetzt siehst du, dass du dich dort an der Kreuzung befindest, unten unter der nächsten Schicht. ja. Denn der LD hat - natürlich ist er darauf gestoßen. Einer von mehreren. Mm hmm. Dieser Muskel ist es vielleicht nicht - ich glaube nicht, dass dieser Muskel ein Teil davon ist. Wir kommen zurück und holen - ja, lass uns das wegbekommen. Halten Sie das nun genau hier. Ja, ich glaube, das gehört nicht dazu. Also lasst uns das loswerden. Okay, hier sind wir - wir heben jetzt den vorderen Rand der LD an. Lassen Sie mich sehen, wo ich hier bin. Okay, ich glaube, ich bin über das - ja, halt es einfach da. Bist du sicher?
Wir werden also nicht den ganzen Muskel nehmen, wir werden kommen - wahrscheinlich hierher zurückkommen und ihn dann hier teilen. Ja, das ist das Flugzeug, in dem ich sitzen möchte. Die thorakolumbale Faszie - das teile ich auf. Okay. Locher. Ja, siehst du diesen großen Perforator? Das muss ein Lendenwirbelperforator sein, der kommt. Das müssen wir noch abhaken. Okay. Hämostaten mal zwei. Okay, wenn du es hier hinten anhebst, stößt du auf... Oh, das ist vielleicht ein Lendenwirbelperforator, oder es ist ein - einige sekundäre Blutgefäße, die von Interkostalen kommen. Bovie. Oh, du gehst nach Bovie? Macht nichts, macht nichts. Oh ja. Okay, haben wir Krawatten? Und... Du wirst schneiden, Kate. Okay. Bist du da gut? Ja. Schneiden. Verwenden Sie es jetzt, oder? Ich brauche nicht alle Muskeln, also nehme ich nicht alles, aber ich nehme viel davon. Also beschlossen wir, nicht all die Muskeln zu nehmen, die wir freigelegt hatten, aber es war eine gute Übung, oder? Mm hmm. Okay. Ein weiteres großes Blutgefäß. Kate, du musst da mit einem Schwamm reingehen und für mich abtupfen. In Ordnung, also legen wir jetzt los. Nett. Mein Blutgefäß kommt hier hoch, also weiß ich, dass ich hier in einem weiteren großen Gefäß stecke, also weiß ich, dass wir nicht zu viel ziehen werden, wir wollen es nicht auseinanderreißen. Mm hmm. Was machst du? Ja, setze noch einen. Ja. Okay. Alles klar, los? Seid sehr sanftmütig, sehr sanft. Dreh es von mir weg, und dann weiß ich, dass ich nicht ausrutschen werde, okay? Also brauche ich das Ding nicht, um es herumzustellen. Es ist ein zusätzliches Werkzeug, ein zusätzlicher Schritt. Okay, da haben Sie es. Wo stehen wir nun? Ich werde hier nur einige dieser Flecken bekommen, ich mag keine Blutungen, ich mag keine Blutungen. Ja, da gibt es einen Entlüfter. Okay, das ist gut. Ja, ich kann also noch hierher kommen, ich habe hier noch etwas zu tun. Das nächste, worüber du dir Sorgen machst, wenn du das tust - während ich mich dem Schulterblatt nähere - als ich mich dem Schulterblatt nähere, das genau hier ist. ja. Das ist eine Warnung, dass ich mich der Stelle nähere, an der die Blutgefäße in die Unteroberfläche, die vordere Oberfläche, des Muskels gelangen, also muss ich vorsichtig sein. Und ich weiß, dass ich hier keine Probleme habe. Das ist gut. Wir haben jetzt die obere Grenze des Muskels genau hier erreicht. Genau da. Schulterblatt genau hier. Ja, der nächste Muskel wäre Teres Major. Okay, also... Was wir nicht gesehen haben, müssen wir auch nicht. Okay, jetzt sind wir hier unter der Oberfläche. Auf dieses Fettpolster stößt man hier immer. Lassen Sie mich sehen, ich habe hier einen Bluter, der einfach hartnäckig ist. Ich weiß nicht, wo es ist. Ich werde es zuerst umgehen. In Ordnung, jetzt können Sie herumlaufen. Und ich werde hier noch ein kleines Extra lassen. Die Krawatte rutscht ab, mehr habe ich hier unten. Das... Okay, jetzt lass mich das ausziehen, und du bindest es fest, okay, du hast es. Kate, du schneidest. Okay. Und Kate, wenn man die Klappe von ihr weghalten kann, damit sie ihr nicht in die Quere kommt. Das kann sie leichter binden. Okay, wir haben ein weiteres Schiff, das hier hochkommt. Mm hmm. In dieses Fettpolster wollen wir hier einsteigen. Gefäßklemme. Jetzt verteilen Sie es. Okay, binden Sie sie. Ja, ich würde normalerweise Hämoclips darauf legen oder sie binden, aber es ist gefährlich, es nur mit dem Bovie zu bekommen, weil sie einem entweichen. Gefäßklemme. Ich muss hier vorsichtig sein, wir wissen nicht, wo der Gefäßstiel zum Lappen ist. Okay, das war's hoffentlich nicht. Sehen Sie, wir kommen diesem Punkt sehr nahe. Ja. Siehst du, ich habe hier vielleicht einen Ausrutscher von Serratus hervorgebracht, siehst du? Mm hmm. Okay, wie nah sind wir daran, dieses Ziel zu erreichen? Sind wir nah dran? Nahe, ja. Wir brauchen ein bisschen mehr, nicht wahr? Ja. Ihr Latissimus ist sehr dünn. Mm hmm. Wenn Sie sehen, dass Äste in den Muskel eindringen, lassen Sie es mich wissen. Ich glaube, ich fange jetzt an, sie zu sehen, siehst du das? Die Schiffe, die hier einlaufen? Ich muss also aufpassen, dass ich das Thorakodsal nicht abschlage. Mm hmm, da ist auch einer. Puh - okay, siehst du das hier? Uh huh. Warntafel.
Okay. Sehen Sie das hier? Seht euch das an - hier ist noch ein hier drüben. In Ordnung, damit wir sehen können... Wir können sehen, wie diese Blutgefäße hier nach unten kommen. Sie sehen aus wie ein Krähenfuß, der herunterkommt, wie die Zehen der Krähe, die herunterkommt. Dies sind die Äste des Serratus. Wenn du diese siehst, weißt du, dass diese Äste aus dem Thoracodorsal stammen. Das ist ein Warnzeichen dafür, dass du wirklich vorsichtig sein musst, und vielleicht ist es an der Zeit, in die Bipolarität zu gehen. Und ich denke, dass wir hier schon sehen können, genau hier - das könnte der Thoracodorsal hier sein, der in den Muskel geht. Wir müssen hier also sehr aufpassen, dass ich keinen Fehler mache. Sehr vorsichtig. Ich weiß, dass es mir gut geht. Oh, wir bekommen hier ein paar große Blutgefäße. Sehen Sie, wie groß das ist? Das ist echt groß, okay? Seht ihr das, seht ihr das? Siehst du das hier? Ja. Wenn wir also nicht hinaufgehen und den Stiel isolieren müssen, wäre ich sehr glücklich. Ich habe versucht, es so einzurichten, dass ich das nicht tun muss. Also gehen wir hier hinauf, und wir nehmen - etwas davon nach unten. Und halte es hoch. Richardson. Schau dir das an - sieh, ich sehe nur das Loch - schau dir das an - okay, siehst du das? Siehst du das? Siehst du meine Hand hier? Herauskommen durch die Stelle, an der sich früher die Brust befand.
KAPITEL 4
Okay, mal sehen, ob es reicht. Okay. Ich denke, es wird reichen, oder? Okay, normalerweise - jetzt - Okay, so normal würde ich - ich würde hier hindurchgehen und einen Tunnel machen. Aber ich habe schon einen für euch gemacht. Aber die Allgemeinchirurgen haben es für mich schon geschafft, weil sie vorausgeplant haben. Eines der Grundprinzipien der plastischen Chirurgie ist es, immer im Voraus zu planen. Rechts? Planen Sie immer im Voraus. Ziemlich erstaunlich, oder? dass wir dazu in der Lage sind. In Ordnung, jetzt ist es wichtig, dass Sie sicherstellen, dass es hier keine Blutungen gibt, denn diese Gewebe neigen dazu, ein Serom zu bekommen. Okay. Unter ihnen, und es gibt viele Möglichkeiten, das zu stoppen, aber wir haben sie hier nicht. Okay. Aber wir müssen sicherstellen, dass wir kein Hämatom bekommen. Okay. Unter unserer Klappe, also schauen wir uns hier um. Du beginnst auf deiner Seite. Dann werde ich diese Seite bekommen, und du wirst auf meine Seite kommen. Okay. Stellen Sie nur sicher, dass es nirgendwo Bluter von Bedeutung gibt. Okay, ich sehe nichts, ich denke, wir haben einen guten Job gemacht, nicht wahr? Okay und... Und... Brauchen wir das noch? Nein, werden Sie das einfach los.
Also sind wir auf der Suche nach einer Kapillarfüllung. Nur der Umriss des Hämostaten hier. Siehst du das? Und das Blut kommt zurück. Langsam. Wenn es sofort ist, ist das ein Zeichen für eine venöse Stauung. Das bedeutet, dass Sie ein venöses Problem haben. Okay. Okay, in diesem Fall ist es schön langsam, wir haben eine gute Kapillarfüllung. Wahrscheinlich sind wir am Leben, trotz der Tatsache, dass ich diese Klappe so distal habe. Jetzt müssen wir sicherstellen, dass hier nichts darunter blutet, oder? Das tun wir. Oh, okay. Glaubst du, dass hier Blutungen auftreten? In Ordnung, ich denke, wir sind gut. Okay. Wir sind gut, wir sind gut, wir sind gut. Okay, ich denke, es ist ziemlich gut. Na gut, es ist irgendwie saftig hier. Ich denke, du bist ziemlich gut. Okay, ich denke, wir sollten sowohl unter dem vorderen als auch unter dem hinteren Bereich eine Drainage legen. Haben wir zwei Hemovacs, mit denen wir das machen können? Wir haben einen, aber ich werde mir noch einen besorgen. Ja, also ihr - durch eine separate Stichwunde, ihr - der Patient wird wahrscheinlich - auf dem Rücken liegen dürfen, also nehme ich ihn normalerweise heraus - wisst ihr, wie - wie einige - wie ein - damit sie nicht auf dem Lappen liegen, bringt ihn durch den vorderen Teil des Schnitts heraus. Ein bisschen wie Thoraxdrainagen? Mit einer durchstechenden Stichwunde. Okay. Okay, jetzt nehme ich die Seide. Zange. Okay, wenn Sie also eine Mandelklammer oder etwas anderes durch die Brust oder die Nähe davon greifen würden. Okay, Sie werden sich das schnappen. Okay, und dann werde ich das hier durchziehen. Du ziehst an deiner Naht. Alles klar. Siehst du zu, wie das durchkommt? Beobachten Sie, wie das durchkommt. Los geht's - wie in den Filmen - Licht da drüben, bitte, danke. Los geht's - Bumm, Bumm, Bumm, Bumm, Bumm. Ist es groß genug? Oh, puh. Okay, in Ordnung, gut. Ja.
KAPITEL 5
Okay, auf der Spenderseite werden sie das zusammenbringen. Okay, bringen Sie das zusammen. Und dann nähst du es dazu, okay? Okay. Bringen Sie das - das "T" zusammen - umgekehrtes T - Bumm, Bumm. Wie gesagt, normalerweise mache ich bei einer Brustrekonstruktion oder etwas, bei dem es eine ästhetischere Chirurgie gibt, diesen Schnitt nicht. Ich hebe das einfach an und mache die ganze Sektion mit großen Retraktoren, die wir nicht haben. Okay. Okay? Alles klar. In Ordnung, so macht man das. Ihr schließt das. Okay. Du hast das Sagen. Okay, was wir jetzt tun, ist, dass wir die Spenderseite und die Empfängerseite gleichzeitig schließen. Schieben Sie sich zusammen.