Liberación sindactilia bilateral del tercer y cuarto dedo
Main Text
Table of Contents
El síndrome de la banda amniótica, o síndrome del anillo de constricción, ocurre cuando un feto en desarrollo se enreda en las bandas fibrosas del saco amniótico. A veces, los dedos de las manos y de los pies pueden quedar atrapados en estas bandas fibrosas, con resultados que van desde la amputación de los dedos hasta la fusión de los dedos de las manos o de los pies, lo que se denomina sindactilia. La sindactilia es una de las anomalías congénitas más frecuentes de la mano y se denomina simple cuando los dedos están conectados solo por tejido blando, y compleja cuando una o más falanges están fusionadas. En la sindactilia complicada, hay elementos óseos adicionales entre los dígitos, lo que hace que sea difícil, si no imposible, separarlos de manera segura. El paciente en este caso es un niño de 1 año con sindactilia compleja de la mano izquierda y sindactilia simple de la mano derecha. Aquí, se liberan ambos lados, y el lado izquierdo involucra un injerto de piel de espesor completo tomado del pliegue de la ingle del paciente. Este caso fue filmado durante una misión quirúrgica con la Fundación Quirúrgica Mundial en Honduras.
La sindactilia es una de las anomalías congénitas más frecuentes de la mano, con una incidencia de aproximadamente 1 en el año 2000. 1, 2, 3, 4 Comúnmente conocidos como "dedos palmeados", son el resultado de la falta de separación de los dedos en la sexta a octava semana de vida intrauterina. 4 La sindactilia puede ocurrir como una condición aislada o en asociación con una serie de síndromes, algunos leves y otros profundos. Es dos veces más común en los hombres y afecta a una o ambas manos con la misma frecuencia. 4 Puede afectar a algunos o a todos los dedos, siendo la sindactilia de los dedos anulares la más frecuente. 4
La sindactilia se denomina simple cuando los dedos están conectados solo por tejido blando, compleja cuando una o más falanges están fusionadas. 4 En la sindactilia complicada, hay elementos óseos adicionales entre los dígitos, lo que hace que sea difícil, si no imposible, separarlos de manera segura. 4 La sindactilia puede ser completa si se une desde la red hasta la punta o incompleta si la unión se extiende a menos de la punta. 4
La evaluación de un paciente con sindactilia debe ser exhaustiva. Además de un examen detallado de la mano con radiografías, es necesario un examen completo para detectar anomalías adicionales si están presentes. El tratamiento quirúrgico casi siempre está indicado por razones funcionales y estéticas. La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la cirugía para separar los dedos debe comenzar entre los 12 y los 18 meses y estar terminada para cuando el niño asista a la escuela. 4 Una excepción sería la sindactilia pulgar-índice, que debería separarse tan pronto como sea posible en la práctica.
La técnica quirúrgica preferida, adaptada del excepcional texto del Dr. Adrian Flatt "El cuidado de las anomalías congénitas de la mano"4 , se puede resumir de la siguiente manera. Los pasos principales en la operación para separar dígitos son bastante consistentes. Se producen pequeñas variaciones, especialmente en lo que respecta a las incisiones cutáneas para la reconstrucción de la red. El procedimiento se realiza bajo anestesia general y control de torniquete.
La cirugía se estadifica si hay varios dedos comprometidos. Los dígitos con longitudes desiguales se separan primero. Esto incluiría el pulgar-índice, el índice-largo y el anillo-pequeño. En los casos en los que todos los dedos están involucrados, solo se separa un lado de un dedo a la vez para evitar el compromiso vascular.
Al separar los dedos, el paso crítico es reconstruir la red o comisura con suficiente ancho en la ubicación correcta. Esto se logra mejor mediante un amplio colgajo dorsal que se extiende dos tercios del camino a lo largo del segmento proximal. Otro método consiste en el uso de colgajos triangulares volar y dorsales. Una sola solapa dorsal ancha proporcionará un ancho adecuado al espacio de la red y minimizará el riesgo de deslizamiento y contractura de la banda. Distal a esto, la incisión en la piel zigzaguea hasta la punta del dedo. Las incisiones en zig-zag en la cara palmar y dorsal del dedo deben ser imágenes especulares, de modo que cuando se transponen se interdigiten para proporcionar una cobertura adecuada. Es útil sesgar las solapas a favor de un dígito para que se obtenga una cobertura completa en ese dígito y las áreas sin procesar se limiten al otro. La primera incisión palmar se realiza como un colgajo rectangular basado en el dedo sesgado. El defecto resultante después de levantar este colgajo es cubierto por el colgajo dorsal formando la membrana. El ligamento natatorio debe extirparse para permitir la posición y el asentamiento adecuados del colgajo dorsal y evitar el deslizamiento posterior de la membrana distal.
Se debe tener cuidado para identificar y proteger el haz neurovascular. Una bifurcación del nervio distal se puede tratar dividiendo el nervio, pero una bifurcación similar de la arteria probablemente debería dejarse intacta en lugar de sacrificar una arteria digital adecuada. Una vez que se realizan las incisiones en la piel y se identifican los haces neurovasculares, los dedos se separan sin mucha dificultad de lo distal a lo proximal. El ligamento intermetacarpiano no debe dividirse. Una vez separados, los dedos y los colgajos de piel se desgrasan generosamente sin causar desvitalización. Esto facilitará el cierre de la herida sin tensión.
En un caso de sindactilia compleja, ambos dedos pueden compartir una uña común. La separación consiste en dividir el complejo ungueal y luego recrear el pliegue ungueal en cada dedo mediante la extirpación de una rodaja de grasa subcutánea y suturar la piel a la placa ungueal lateral. Se describen métodos alternativos, incluido el uso de colgajos locales y un injerto compuesto de piel y subcutáneo de un dedo del pie. La separación de las falanges y articulaciones fusionadas debe realizarse con cierta precaución. La separación está justificada si hay un plano claro de separación o si el puente óseo es pequeño, pero una fusión completa de las falanges adyacentes probablemente debería dejarse sola y aceptarse la sindactilia.
Los colgajos cutáneos en zig-zag se transponen y suturan con suturas reabsorbibles 6-0. Las áreas crudas deben cubrirse con un injerto de piel de espesor completo para evitar la contractura del injerto. El injerto generalmente se recolecta de la zona inguinal y el sitio donante está principalmente cerrado.
Los dedos operados y toda la mano están cubiertos con un apósito absorbente suave no adherente diseñado para proporcionar una compresión uniforme al injerto y a los dedos separados. Toda la extremidad se inmoviliza en una férula de pinza de azúcar por encima del codo y se deja intacta durante 2 semanas. Después del primer cambio de vendaje, se aplica un apósito más ligero sin férulas y se permite que el niño se automovilice. No es raro ver pequeñas áreas de pérdida epidérmica en injertos de espesor completo y estos se volverán a epitelizar en unas pocas semanas. Si hay pérdida de injerto de espesor completo, el desbridamiento y el reinjerto deben realizarse de inmediato para evitar cicatrices y contracturas.
Los pacientes con sindactilia que afecta a varios dedos se someterán a una cirugía secuencial por etapas hasta que se separen todos los dedos. A partir de entonces, es necesario un seguimiento en serie para detectar contracturas recurrentes, deslizamiento de la membrana y deformidad angular que puedan necesitar una corrección quirúrgica adicional.
Se presenta el caso de un niño de 1 año con sindactilia compleja de la mano izquierda y sindactilia simple de la mano derecha como resultado del síndrome de la banda amniótica. Los médicos han estado lidiando con esta condición desde el comienzo de la medicina moderna. 5 Normalmente, las membranas entre los dedos retrocederán entre las 6 y las 8 semanas de gestación de forma distal a proximal. 6 El resultado normal es la formación de un espacio de red entre cada dígito con una comisura que se extiende en un ángulo de 45 grados desde la falange proximal media hasta la cabeza del metacarpiano. 7 La sindactilia puede definirse como una fusión variable de tejidos blandos y/o elementos osteoarticulares entre dedos adyacentes, resultante de algún grado de fracaso de los procesos de desarrollo antes mencionados. La sindactilia tiene presentaciones morfológicas muy variables, y el manejo quirúrgico exacto depende del tipo de sindactilia que presenta cada paciente.
La sindactilia se puede clasificar como completa o incompleta dependiendo del grado de afectación del espacio web, y como simple o compleja dependiendo de los tejidos involucrados en la fusión. 7 La sindactilia simple se refiere a los casos en los que la fusión se limita solo a la afectación de los tejidos blandos, mientras que la sindactilia compleja es cuando están presentes uniones óseas o cartilaginosas. 8 La sindactilia también puede considerarse "complicada" cuando la fusión es más extensa que la simple fusión de lado a lado. Por ejemplo, los casos a menudo se denominan complicados cuando hay presencia de elementos falángicos adicionales o tendones, músculos o nervios anormales en el espacio web. 9 La sindactilia asociada a un síndrome, de los cuales hay al menos 28 síndromes asociados, también se denomina generalmente complicada. 10 El tratamiento de la sindactilia es la separación/reconstrucción quirúrgica y las técnicas se han perfeccionado continuamente, lo que ha llevado a resultados cada vez mejores. 11
La evaluación de un paciente con sindactilia debe ser exhaustiva. Además de un examen detallado de la mano con radiografías, es necesario un examen completo para detectar anomalías adicionales si están presentes. El tratamiento quirúrgico casi siempre está indicado por razones funcionales y estéticas, pero existen excepciones. 12 y 13 La mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la cirugía para separar los dedos debe comenzar entre los 12 y los 18 meses y estar terminada para cuando el niño asista a la escuela. Sin embargo, hay casos en los que se debe considerar una intervención temprana o posterior. De 12 a 15 años Por ejemplo, en los casos de sindactilia pulgar-índice, la separación debe hacerse tan pronto como sea posible en la práctica.
El paciente en este caso presentó sindactilia apical sin fusión proximal a nivel de la comisura. Sin embargo, dado que las membranas retroceden de manera distal a proximal, es más común que haya fusión proximal. Como tal, la liberación de sindactilia requiere con mayor frecuencia la reconstrucción de la comisura después de la separación digital.
Los objetivos de la liberación de sindactilia son generar un espacio web normal con una comisura funcional, proporcionar una cobertura circunferencial de los dígitos liberados y mejorar la apariencia de la mano. Tradicionalmente, la liberación de sindactilia incluye la separación digital, el uso de colgajos locales para cerrar las incisiones y reconstruir la comisura, e injertos de piel de espesor completo para una cobertura adicional de áreas que no se pueden cerrar principalmente. Sin embargo, se han descrito muchas técnicas para un cierre sin injerto desde que Niranjan y DeCarpentier describieron por primera vez su novedoso método en 1990. De 16 a 25 años
En los casos de sindactilia leve, puede ser apropiado renunciar a un colgajo de comisura y simplemente utilizar una plastia en Z para proporcionar al paciente una mayor movilidad y función digital. 12 Hay muchas opciones a disposición del cirujano cuando la creación de una comisura funcional requiere la utilización de un colgajo; Sin embargo, el colgajo más utilizado es el colgajo ancho mencionado anteriormente desde el dorso de la mano. 10 Muchos otros tipos de colgajos se han utilizado con éxito, y el lector puede ser dirigido a dos excelentes revisiones de Braun et al. y M. Le Hanneur et al. para una discusión en profundidad sobre los diferentes colgajos que se pueden utilizar. 10, 11 De vital importancia para el éxito de la operación, y de las operaciones futuras, es el hecho de que cada dígito requiere al menos una arteria digital funcional y, por lo tanto, es necesario mantener registros quirúrgicos detallados como referencia en caso de que se necesiten múltiples operaciones. 13
La tasa de complicaciones asociadas con la liberación de sindactilia aumenta con el aumento de la complejidad de la(s) fusión(es). 26 y 27 Por ejemplo, la liberación de sindactilia simple a menudo genera efectivamente dígitos funcionalmente independientes, mientras que la sindactilia compleja se asocia con tasas más altas de contractura, cicatrización y reoperación. 14, 28 La complicación aguda más común es la infección superficial del sitio quirúrgico, con otras complicaciones agudas comunes que son la pérdida del colgajo/injerto, el retraso en la cicatrización y la isquemia de los dedos recién separados. 11 Con respecto a las complicaciones a largo plazo, la más común es la migración distal del espacio web, que se conoce como deslizamiento web. 29
Aunque la sindactilia es una de las deformidades más comunes de la mano, todavía hay preguntas sin respuesta sobre el enfoque quirúrgico ideal para el tratamiento. Uno de los mayores debates pendientes es si los nuevos procedimientos sin injertos deberían suplantar a los métodos más probados y verdaderos. Sin embargo, la evidencia más reciente de alta calidad parece favorecer el uso continuo de injertos de piel en lugar de los procedimientos sin injerto. 30 y 31 A pesar de esto, existe un beneficio obvio de los procedimientos sin injerto sin la morbilidad adicional del sitio donante, y se necesitarán más pruebas para definir el papel que desempeñarán las técnicas sin injerto en el tratamiento quirúrgico futuro de la sindactilia.
Nada que revelar.
Los padres del paciente al que se refiere este video han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y estaban al tanto de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Schwabe GC, Mundlos S. Genética de las anomalías congénitas de la mano. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2004; 36:85-97. doi:10.1055/s-2004-817884.
- Mandal K, Phadke SR, Kalita J. Deformidad congénita del cuello de cisne de los dedos con sindactilia. Clin Dismorfol. 2008; (2):109-11. doi:10.1097/MCD.0b013e3282f5280f.
- Malik S, Afzal M, Gul S, Wahab A, Ahmad M. Síndrome autosómico dominante de camptodactilia, clinodactilia, sindactilia y dedos bífidos. Am J Med Genet A. 2010; 152A (9):2313-7. doi:10.1002/ajmg.a.33552.
- El cuidado de las anomalías congénitas de las manos 2E. Adrian E. Flatt. Publicaciones médicas de calidad. 1994. doi:10.1016/0266-7681(94)90269-0.
- Papadakis M, Manios A, Trompoukis C. Tratamiento quirúrgico de la polidactilia y la sindactilia durante el siglo IV d.C. Acta Chir Belg. 2019; 119(1):64-65. doi:10.1080/00015458.2018.1534392.
- Malik S. Sindactilia: fenotipos, genética y clasificación actual. Eur J Hum Genet. 2012; 20(8):817-824. doi:10.1038/ejhg.2012.14.
- Cj E, Gd L. Sindactilia. Mano Clin. 1990; 6(4):555-575.
- Netscher DT, Baumholtz MA. Tratamiento de problemas congénitos de las extremidades superiores. Plast Reconstr Surg. 2007; 119(5):101E-129E. doi:10.1097/01.prs.0000258535.31613.43.
- Tonkín, MA. Fallo de diferenciación parte I: sindactilia. Mano Clin. 2009; 25(2):171-193. doi:10.1016/j.hcl.2008.12.004.
- Braun TL, Trost JG, Pederson WC. Liberación de sindactilia. Cirugía Semin Plast. 2016; 30(4):162-170. doi:10.1055/s-0036-1593478.
- Le Hanneur M, Cambon-Binder A, Bachy M, Fitoussi F. Tratamiento de la sindactilia congénita. Cirugía de mano Rehabil. 2020; 39(3):143-153. doi:10.1016/j.hansur.2019.12.003.
- Wolfe S, Pederson W, Kozin S, Cohen M. Cirugía operativa de la mano de Green. 7ª ed. Elsevier; 2016.
- Waters P, Bae D. Cirugía pediátrica de la mano y las extremidades superiores. 1ª ed. LWW; 2012. Disponible en: https://shop.lww.com/Pediatric-Hand-and-Upper-Limb-Surgery/p/9781582558707. Consultado el 4 de agosto de 2020.
- Oda T, Pushman AG, Chung KC. Tratamiento de afecciones congénitas comunes de las manos. Plast Reconstr Surg. 2010; 126(3):121E-133E. doi:10.1097/PRS.0b013e3181e605be.
- Lumenta DB, Kitzinger HB, Beck H, Frey M. Resultados a largo plazo de la arrastre de la telaraña, la calidad de la cicatriz y la función después del tratamiento quirúrgico simple con sindactilia. J Cirugía de mano. 2010; 35(8):1323-1329. doi:10.1016/j.jhsa.2010.04.033.
- Niranjan NS, De Carpentier J. Una nueva técnica para la división de la sindactilia. Eur J Plast Surg. 1990; 13(3):101-104. doi:10.1007/BF00170318.
- Colgajo metacarpiano dorsal V-Y: una nueva técnica para la corrección de la sindactilia sin injerto de piel. Plast Reconstr Surg. 1998; 101(7):1861-1866. doi:10.1097/00006534-199806000-00013.
- Aydin A, Ozden BC. Colgajo de isla metacarpiana dorsal en el tratamiento de sindactilia. Ann Plast Surg. 2004; 52(1):43-48. doi:10.1097/01.sap.0000096440.14697.e5.
- Teoh LC, Lee JYL. Colgajo de isla pentagonal dorsal: una técnica de reconstrucción de la red para la sindactilia que facilita el cierre directo. Hand Surg Int J Devoted Hand Up Limb Surg Relat Res J Asia-Pac Fed Soc Surg Hand. 2004; 9(2):245-252. doi:10.1142/s0218810404002339.
- Niranjan NS, Azad SM, Fleming ANM, Liew SH. Resultados a largo plazo de la corrección de sindactilia primaria mediante la técnica de colgajo trilobulado. Br J Plast Surg. 2005; 58(1):14-21. doi:10.1016/j.bjps.2004.05.031.
- Tan O, Atik B, Ergen D. Uso versátil de la plastia VM para la reconstrucción del espacio web. Ann Plast Surg. 2005; 55(6):623-628. doi:10.1097/01.sap.0000181651.66907.8f.
- Hsu VM, Smartt JM, Chang B. El colgajo metacarpiano dorsal V-Y modificado para la reparación de sindactilia sin injerto de piel. Plast Reconstr Surg. 2010; 125(1):225-232. doi:10.1097/PRS.0b013e3181c49686.
- Gao W, Yan H, Zhang F, et al. Colgajo local pentagonal dorsal: una nueva técnica de reconstrucción de la red para la sindactilia sin injerto de piel. Cirugía estética Plast. 2011; 35(4):530-537. doi:10.1007/s00266-011-9654-7.
- Yildirim C, Sentürk S, Keklikçi K, Akmaz I. Corrección de la sindactilia utilizando un colgajo de avance V-Y separado dorsal y un colgajo triangular volar en adultos. Ann Plast Surg. 2011; 67(4):357-363. doi:10.1097/SAP.0b013e3181fc055a.
- Matsumine H, Yoshinaga Y, Fujiwara O, Sasaki R, Takeuchi M, Sakurai H. Técnica quirúrgica mejorada de colgajo "acampanado" para la sindactilia sin injerto de piel. Plast Reconstr Surg. 2011; 128(5):504E-509E. doi:10.1097/PRS.0b013e31822b696d.
- Cañizares MF, Feldman L, Miller PE, Waters PM, Bae DS. Complicaciones y costo de la reconstrucción con sindactilia en los Estados Unidos: análisis del Sistema de Información de Salud Pediátrica. Mano N y N. 2017; 12(4):327-334. doi:10.1177/1558944716668816.
- Tj M, Je H, Al L. Incidencia de complicaciones agudas después de la cirugía para la sindactilia y la polidactilia: un análisis de la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica de 2012 a 2014. J Cirugía de mano. 2017; 42(9):749.e1-749.e7. doi:10.1016/j.jhsa.2017.05.011.
- Goldfarb CA, Steffen JA, Stutz CM. Sindactilia compleja: resultados estéticos y objetivos. J Cirugía de mano. 2012; 37(10):2068-2073. doi:10.1016/j.jhsa.2012.06.033.
- Comer GC, Ladd AL. Manejo de las complicaciones de los trastornos congénitos de la mano. Mano Clin. 2015; 31(2):361-375. doi:10.1016/j.hcl.2015.01.011.
- Wang AA, Hutchinson DT. Liberación de sindactilia: comparación de las técnicas de injerto de piel frente a las técnicas sin injerto en el mismo paciente. J Hand Surg Eur Vol. 2019; 44(8):845-849. doi:10.1177/1753193419848989.
- Ferrari BR, Werker PMN. Estudio transversal de la satisfacción a largo plazo tras la cirugía de la sindactilia congénita: ¿influye el injerto de piel en la satisfacción? J Hand Surg Eur Vol. 2019; 44(3):296-303. doi:10.1177/1753193418808183.
Cite this article
Rao SB, Perlmutter MN, Rao AS, Darner G. Liberación sindactilia bilateral del tercer y cuarto dedo. J Med Insight. 2024; 2024(290.8). doi:10.24296/jomi/290.8.
Procedure Outline
Table of Contents
- Eliminación del exceso de grasa y cierre parcial
- Coseche el injerto de piel de espesor completo del pliegue de la ingle
- Preparación del injerto de piel y cierre de la zona donante
- Inserciones de injerto de piel
- Finalizar el cierre de la zona donante
Transcription
CAPÍTULO 1
Buenos días a todos. Mi nombre es Mark Perlmutter, soy un cirujano ortopédico de mano del área de Raleigh en Carolina del Norte. Este es mi colega, el Dr. Rodríguez de San Pedro Sula, aquí en Honduras, donde vamos a filmar una cirugía esta mañana en aproximadamente una niña de 1 año con sindactilia bilateral. Su mano derecha muestra una sindactilia compleja, lo que significa que los huesos se fusionan en algún punto dentro de la fusión de los dedos que, en el caso de esta niña, el dedo índice largo y el anular se fusionan en la punta, a nivel óseo y a nivel de la piel que lo convierte en el título de una sindactilia compleja. En su mano izquierda, solo la punta del dedo largo y el dedo anular están fusionados. No involucra a los huesos: de hecho, podría poner un instrumento delgado de metal entre ellos. Así que todo lo que se requiere es una separación de la piel. Debido a que esta es una cirugía simple en el lado izquierdo, y debido a que ella viene de muy lejos, y porque es posible que nunca la volvamos a ver, vamos a probar ambas manos al mismo tiempo. Será un público cautivo por un tiempo. Así que, con suerte, una cirugía liberará la mano izquierda por completo. Lo hará. La mano derecha no se liberará por completo. Debido a la anatomía desconocida, particularmente la arteria radial o la arteria cubital, y para el dedo largo y la arteria radial, para el dedo anular, la anatomía es desconocida, solo vamos a separar el dedo anular hoy debido a la... cuando vean las imágenes, comprenderán, su anatomía es tan compleja, tratar de separarlas al mismo tiempo invitaría a un problema. Es mejor hacerlo en un procedimiento por etapas en el que sepa que puede batear un jonrón, un jonrón en ambos. Un jonrón se define como separar los dedos y, con suerte, recuperará la función de todo lo que has logrado. Esto es ciertamente disfuncional. Darle al menos un dígito más aumentaría significativamente su funcionalidad. Esto no requerirá un injerto de piel en su izquierda, su derecha lo hará. Modelaremos, se fusionan, aquí no hay separación, diseñaremos y reorganizaremos la piel de manera premeditada a través de incisiones calculadas para... tomar un gran trozo de piel del dorso de la mano, doblarlo hacia abajo y crear un espacio web. Y luego tomar la piel del dorso de estos dedos y de la mitad palmar de estos dedos, y hacer las incisiones en zigzag de tal manera que la piel se cierre sobre un dedo por completo, y la piel que está abierta en el dedo anular probablemente será injertada de piel. Eso se cosechará de la ingle. Tendrá una buena cantidad de tejido adiposo en este niño. Sacaremos el tejido adiposo estratégicamente del injerto de piel, lo que se denomina desgrasado, y luego recortaremos ese injerto, lo clavaremos en su lugar y lo meteremos realmente de manera muy plana y muy ordenada. Todos los lugares que necesiten un injerto de piel lo obtendrán. Mi amigo y colega, el Dr. Rodríguez, ahora le dirá cómo lidiaremos con las heridas después. Así que tenemos 3 heridas. Tenemos una herida en la punta de estos dedos, tenemos una herida, tenemos una herida en el interior de este dedo, y tenemos una herida en la ingle. Pues bien, dejamos los apósitos durante 2 semanas. Después, lo retiramos y vemos si las heridas están lo suficientemente curadas. Dejamos al niño con un rango de movimiento completo y suturamos con suturas absorbibles, para que no tengamos que sacarlas. Correcto. Y eso es todo. Y luego haremos un seguimiento cuando regresemos.
CAPÍTULO 2
Por lo tanto, este niño tiene sindactilia bilateral. Es cuando los dedos se fusionan. Se trata de sindactilias apicales, lo que significa que hay un cierto espacio entre los dedos proximalmente, y están fusionados distalmente. Estamos operando en ambos dedos porque la mano derecha que está entre mis dedos aquí es muy simple, que se puede ver que no hay puntas de los dedos, y están fusionados en la punta. Así que esta será una separación muy simple. A la izquierda, el Dr. Rao va a operar en el lado mucho más complejo, mostraremos radiografías cuando terminemos. Vemos 2 pequeñas protuberancias al final que en realidad son las puntas de los dedos, esas son 2 uñas. Hay 3 yemas de los dedos aquí, así que estoy señalando, ahora mismo al dedo meñique. Este es el dígito anular, el dígito largo y el dígito índice, y el pulgar se esconde aquí. Los 3 dedos de la parte central de la mano están fusionados en la punta. Hay un poco de separación entre el cuarto dígito aquí, que pasará todo el camino. Vamos a separar el cuarto dígito hoy, y luego, en otra cirugía, separar el dígito largo del dígito índice. El punto es que no se pueden hacer cirugías muy extensas en una mano pequeña al mismo tiempo. La mano derecha está aquí. A diferencia de la mano izquierda, no hay puntas de los dedos, pero la mano es muy funcional. Rotulador. Así que vamos a operar en las manos al mismo tiempo. La mano derecha se completará debido a su simplicidad mucho antes que la izquierda. Y ahora estoy exponiendo dónde está el flanco izquierdo. Este es el hueso pélvico de aquí. Esta es la ingle de aquí debajo de mis dedos. Y vamos a cosechar piel de esta región aquí. Mueva la piel de la zona de la ingle a su mano izquierda. No necesitará ninguno en su mano derecha. Así que el Dr. Rao está envolviendo una envoltura ACE alrededor de la mano. Hay un dispositivo de manguito tipo presión arterial en la parte superior del brazo, junto a la axila. Es un torniquete. Desangraremos el brazo, es decir, eliminaremos la sangre del brazo comprimiéndolo con esta envoltura ACE. Empezaremos por los dedos y apretaremos el brazo. Fuerza la sangre por encima del torniquete. Y luego te diré que presiones en solo un minuto. Así que le está apretando la mano. Apretará todo el brazo. Estoy listo para el azul. El torniquete se ha elevado: el manguito alrededor del brazo, muy parecido a un manguito de presión arterial. Ahora voy a repetir eso de mi parte. Monocryl 4-0, 4-0. El Dr. Rao ha pedido una sutura, va a poner una etiqueta en la punta de un dedo, para poder mantener el control de los dedos. Mientras él hace eso, yo hago el mismo proceso aquí, envuelvo... Pastillas. Adson. De distal a proximal: suba el otro torniquete, por favor, a la derecha. Así que está colocando una sutura a través de la punta del dedo, solo para poder mantener el control de ella. Dile que no me gusta este portaagujas. Necesito uno diferente.
CAPÍTULO 3
El Dr. Andre va a realizar su primera cirugía en la escuela de medicina. Lo vamos a sostener como un bolígrafo. Sujétalo más cerca de la punta, donde tengas más control sobre ella. Bien, entonces vas a usar eso para mantenerlo en su lugar, ¿de acuerdo? Sin peso. ¿Conseguir otro, por favor? Te lo entregaremos para que comiences. Bien. Mira cómo tu incisión dejó esa línea un poco allí, ¿verdad? Incisiones muy pequeñas, está bien, bebé muy pequeño. Sostén esto con la otra mano, Tariq. No, el pulgar. Aquí mismo. Gracias. Así que verás un colgajo triangular que el Dr. Rao ha desarrollado allí. Esa solapa se balanceará hacia el lado palmar. Y habrá una solapa opuesta, desde el espacio del dedo anular que se volteará hacia arriba y cerrará ese defecto una vez que los dedos estén separados. Solo ponle un poco de tensión a eso. Manténgalo apretado. ¿A qué esperas? Puedo esperar. Está bien. Está bien, no necesitamos otro. Está bien, terminaré con esto muy rápidamente. Entonces quieres quedarte en el pliegue. ¿Tienen pequeños ganchos para la piel? Pequeñitos, pequeñitos. Entonces, ¿terminarás eso por mí? ¿Lo ves? Por lo tanto, estas son puntas de los dedos separadas. Luego todo lo que tenemos que hacer es cerrarlos con una pequeña sutura. No se necesita solapa para estos. ¿Ves cómo se cerrará eso principalmente? Sí. Tiene un exceso de piel en ambos lados que nos permitirá cerrar esto bastante bien. Porque en mi experiencia aquí, funcionan. ¿Tienes un mango ligero aquí? Un poco de limpieza para que cierre bien. 6-0 ¿Monocryl, por favor? Es decir, 4-0. En español, 6. ¿Podrías levantar la muñeca así, por favor? Entonces, lo que no me gusta, es cuando cierro eso principalmente, ¿ver cómo se frunce allí arriba? No me gusta eso. Y hay una banda fascial que... ¿Ves cómo me extiendo por debajo de la piel?
CAPÍTULO 4
Eso me gusta más. A menudo, doctor, son las pequeñas cosas que usted hace las que marcan la diferencia en el resultado. El pequeño esfuerzo extra. Esta es la sutura Monocryl con la que estoy cosiendo. Es una marca de Johnson & Johnson. Es una sutura absorbible típica, lo que nos lleva al punto de por qué estamos usando la sutura de esta manera. Es difícil quitar las suturas de un bebé, número 1. Número dos. Te haré soltar eso y sostener esto. Se trata de un entorno con pocos recursos. Es posible que nunca vuelvan a aparecer, para que se les retiren las suturas. Así que tira con fuerza. Por lo tanto, es importante tener una sutura que se disuelva a diferencia de un nailon. Además, es menos molesto y aterrador para el bebé. Bien, vamos a darle la vuelta a la mano, para que puedas quitarla. Los dos. Dos suturas cubrirán este dedo. Bien. Vamos a recuperar esos retractores. Agujas de vuelta, por favor. Está bien, sostén esto. Cuchillo... Tira con fuerza. ¿Puedes cortar esas suturas? Demos una actualización de la mano más compleja en la que está trabajando el profesor Rao. Está empezando a separar profundamente el tejido. Está prestando especial atención buscando el haz de nervios y arterias que viajan juntos típicamente, y se está separando en este momento buscando los tejidos profundos. La separación superficial del dorso de la mano está a punto de cortarse allí mismo. ¿Tienes un Bovie? Va a usar un cuchillo eléctrico para cortarlo y asegurarse de que cualquier pequeño vaso sanguíneo no sangre después de que termine. Dr. Rao, señale el final del hueso para mí. Bueno, ese es el hueso justo ahí, pero ahí es cuando empieza a cambiar. Sí. Entonces, todavía no he visto mucho del hueso, así que te lo haré saber tan pronto como llegue allí. Bien, mientras él está haciendo un poco de exploración, vamos a cerrar este otro consejo. Vamos a darle la vuelta a la mano de nuevo, así que saca los ganchos. Bien. Aguanta eso. Y... ¿Podría ayudarme, doctor, a tomar esa mano? Y tirar con fuerza. Hemos inyectado los nervios que van a estos dedos con un medicamento anestésico antes de comenzar. Por lo tanto, cuando el bebé se despierte, tendrá las yemas de los dedos entumecidas y no sentirá la cirugía. Y una sutura más en este lado será todo lo que necesitamos y colocaremos el torniquete en este lado. Y toma esto, pon eso en la luz. Toma esto. Déjame tenerlo, déjalo caer. Cuatro suturas reabsorbibles. Tira muy fuerte. Mark, tengo una pregunta. Sí, señor. Puedes dejarlo ir. En la mano en la que estás trabajando, ¿los dedos estaban completamente formados y luego fusionados, o...? Quita eso. No, nunca se separaron en el útero, es decir, en el útero estaban, estaban unidos y nunca se separaron. Ya veo. La mano termina el desarrollo físico alrededor de la quinta semana de gestación, hasta la séptima, y aquí está su mano, completamente separada. Le faltan las falanges distales o el tercio distal del dedo, pero al menos ahora están separadas, y este niño tendrá un buen funcionamiento. Si te fijas, el espacio web es un poco más profundo aquí. Más adelante en la vida, consideraremos profundizar eso para hacer que estos dígitos sean funcionalmente más largos, pero eso no es por hoy. Esta mano está hecha. ¿Me pueden dar una gasa, por favor? Cambiemos de bando, por favor. Te haré venir aquí, Tariq. Así que lo que voy a hacer ahora es sostener eso, y sostener la sutura aquí. Cambia de manos, cambia de manos. Solo estoy envolviendo esto muy ligeramente para mantener la gasa allí, eso ejercerá una ligera cantidad de presión, mientras colocamos el torniquete, por favor, Gena, solo en el lado derecho. Así que en 12 minutos hemos hecho el dedo. Ahora centraremos toda nuestra atención... Creo que puede tratarse de una articulación parcialmente anquilosada. No se mueve, ¿eh? Sí, bueno, hay muy poco movimiento allí.
CAPÍTULO 5
Creo que puedo conseguir que la piel llegue allí con un poco de desgrasado. Sí. Entonces, uno de los principios de la sindactilia liberación: syn es latín para juntos, dactyl es latín es para dedo. Esta es la cuña de forma triangular que salió de la parte superior del otro dedo, el dedo largo. Y así puedes ver cómo creó un agujero de forma triangular en la parte inferior del dedo aquí, que es el dedo anular. Y ahora voltearemos la cuña triangular hacia abajo y hasta ese agujero, y la coseremos en su lugar. Sin embargo, antes de poder revertirlo, uno de los principios de la cirugía de sindactilia es el desgrasado juicioso. Eso es grasa que está sacando, es exceso de tejido adiposo. Hace que el cierre sea hermético si no lo quitas. De hecho, hace que se cierre más agradablemente, pone menos tensión en el cierre y hace que sane más rápido y mejor, y es más probable que sane. Puedes ver toda esa grasa que cae sobre la toalla amarillenta de abajo. Allí hay más grasa. Había estado sondeando antes el haz de nervios y arterias, y no estaban allí. Para asegurarse de que no hizo ningún daño, va a tratar de volver a colocarlo en su lugar. Ahora parece un ajuste excelente. Me quedo con un poco de Monocryl 6-0. Voy a ver qué podemos hacer con la piel. A menudo, se trata de cirugías con las que se envejece con un niño. Tienes que, como hablamos en la mano que acabo de terminar, hacer planes para traerlos de vuelta cuando sean un poco mayores, y hacer otras cosas, por ejemplo, la mano derecha va a tener un espacio web que se va a profundizar en su próxima cirugía en el lado derecho, hace que esos dedos sean funcionalmente más largos. Este niño tiene una fusión parcial de la articulación del dedo anular, justo después del nudillo, llamada articulación interfalángica proximal. El pulgar, el índice y el dígito largo de nuevo. Corta, por favor. ¿Se puede cortar? Gracias. Muy bien, ¿puedes darme una gasa y solución salina, por favor? Puedes Bovie eso, sea lo que sea. Sí, solo estaba mirando eso, ¿quiero tocar la parte de atrás de tu Bovie? Un poco de corriente eléctrica para quemar un pequeño vaso sanguíneo y que no sangre cuando baje el torniquete. Es posible que necesitemos un pequeño injerto en ese otro dedo, sí. Puedes cortar las suturas por él. Unos 4 o 5 mm de cola en las suturas, por favor. Bien. Corten, por favor. Así que este es el dedo anular cerrado, en gran medida. Este es el defecto. La combinación de los dedos índice y largo. Eso es alrededor de 12 por 12 mm. Sí. Es un diamante cuadrado. Sí, en forma de diamante, lo cual es bueno. Bien. 12 por 12. Así que vamos a ir a la ingle ahora. Así que, ya sabes, podría hacer de este un caso más complicado haciendo una plastia en Z y esas cosas. Mi sensación es que debemos dejar que el niño crezca un poco. Absolutamente. Y ahora que los dedos están separados, solo podemos esperar... En este caso, una plastia en Z puede ocurrir al mismo tiempo que la separación. Exactamente. Sin que amenace a ninguno de los dos dígitos, ¿sabes? Me gustaría ese plan. Y necesitan un espacio web que se profundice en este lado también. Así que creo que es un buen plan. Sí. Este no es un bebé de una sola cirugía. Está claro que no se trata de un bebé de una sola cirugía. Me gusta. ¿Aguja? Si intentáramos la heroicidad y tratáramos de separar este dedo del dedo índice del dedo largo al mismo tiempo, uno o ambos morirían. Y es mejor y mucho más inteligente organizar sus procedimientos cuando son tan complejos como este. Bien.
Lo adormecimos de antemano. Es posible que haga un pequeño injerto en ese triángulo porque no se cierra sin tensión, así que hazlo un poco más grande que... Creo que eso debería satisfacer las necesidades de ambos. Puedes dejarlo ir ahora mismo. Esperaremos hasta que el injerto esté listo. Averigüe si tiene algún otro portaagujas además de los 2 que nos ha dado. Así que lo que estoy haciendo ahora es hacer una incisión elíptica en la ingle, y estoy tomando piel del centro, lo que nos dará la piel que necesitamos. Estoy tomando algo de grasa subcutánea, dejando algo de grasa subcutánea. A continuación, utilizaremos unas tijeras y deshojaremos la piel del injerto. Y luego coser el injerto a nuestro sitio donante, es decir, nuestro sitio receptor. Voy a cerrar esto si quieres defat esto. Bien.
Una de las cosas que queremos hacer antes de cerrar una herida es que siempre queremos notar que no hay tensión en una herida. Bien. ¿Hemostático? Si te levantas, y trato de no pellizcar la piel tan fuerte, ¿verdad? Una más. Así que voy a ir un poco por debajo y por debajo, ¿ver qué estoy haciendo? Así que estoy socavando la piel aquí, ¿qué es eso? Lo que lo afloja. Permitirá, ver cómo esto es relativamente apretado, ¿verdad? Pero si lo socavo, ¿ves la diferencia? ¿Así que quieres que se estire? Quiero que la piel se estire para que no haya tensión. Si hay menos tensión en la incisión, la cicatriz no se extiende. No es tan poco atractivo. Es por eso que pusimos la incisión aquí en primer lugar, para que sea menos visible. Este niño va a pasar por mucha presión de grupo con las deformidades de su mano. Lo último que quiere ver es una cicatriz, otra cicatriz en él, o que cualquier otra persona vea otra cicatriz en él. 3-0 ¿Monocryl, por favor? 3-0 Monocryl. ¿Qué tienes? Pregúntale qué tiene abierto. 4-0. Monocryl 4-0. Me quedo con el 4. Así que ahora, doctor, ambos pasarán por encima de la línea media, así que sé que se cerrará sin tensión. Lo que el Dr. Rao está haciendo ahora es usar las tijeras para tomar toda la grasa debajo del injerto: se ha eliminado todo el tejido adiposo macroscórico. ¿Puedo ver la parte inferior de ese injerto, doctor? Así que ahí está todo el injerto de forma elíptica desde la parte superior. Y luego se quita el otro lado, él ha eliminado toda la grasa para que los vasos sanguíneos crezcan desde el dedo hasta esta capa de piel, y se incorporarán. Se está tomando un poco más de descanso. Continuará con eso hasta que esté listo para ser trasplantado. Está bien, Monocryl, 6.
Muy bien, vamos a empezar suturando el injerto aquí. ¿Aguja? Bien. Así que vas a mantener ese dedo fuera del camino. ¿Vas a cortar este Dr. Y? Quiero tratar de mirar hacia la mano izquierda tanto como sea posible. Yo lo haría... Así que no queremos dejar caer el injerto aquí, ¿de acuerdo? Así que voy a traer la mano aquí, para que no se nos caiga accidentalmente el injerto. Está bien, doctor, ¿vendrá aquí y me mostrará lo bien que cose? Déjame hacer este punto, mira cómo voy por debajo, ¿verdad? Y no pases por eso, como acabo de hacer yo. Recogida. Y luego se transmite, y estamos ocultando las costuras en el interior porque queremos, de nuevo, que se vea lo mejor posible, ¿verdad? Vamos a cubrir ese pañal. Esa no es una parte estéril del campo. ¿Podrías mantener una mano encima de aquí para mantener esto abajo? Sí. Y cortar eso. Entonces, mira lo que hago aquí, ¿de acuerdo? Voy a empezar por la parte de abajo. ¿Oye, John? Quiero poner eso justo debajo de la piel. ¿Le importa mirar la temperatura de la habitación, por favor? Gracias. Lo agradezco. Justo debajo de la piel. Eso significa que mi nudo va a estar atado profundamente. Entonces quiero entrar y empezar de nuevo justo debajo de la piel. Trate de no atravesar la piel. ¿Ves cómo la aguja lo está cubriendo? Sí. Puede arrugar la piel, estoy muy bien con eso, la puntada se disolverá y el fruncimiento desaparecerá. Así que no sé si ustedes están viendo esto. Dos veces. Pero estoy suturando el injerto de espesor completo en el defecto en el dedo medio. Y me aseguro de que el injerto cubra los bordes anatómicamente. El injerto tiene tendencia a encogerse. Así que realmente tienes que tirar de él a lo largo. Corta eso, por favor. Así que voy a pedirle a mi asistente que tire de ese dedo, para que pueda ver el otro extremo del defecto. Voy a dejar esto ahora y echar un vistazo a mi pareja. Y estoy... poniendo tensión en el injerto. Cortaré por ti. Sutura, 6 Monocryl. Esa es la parte posterior de la articulación media del dedo medio que está cosiendo ahora. Todo esto es el injerto de piel. Obviamente recortaremos lo que no usemos. Así que ahora que he suturado todas las esquinas, puedo recortar el injerto al tamaño final. Y puedes ver cómo el injerto se retrae justo cuando lo corto, y parece como si lo hubiera acortado, pero en realidad, es... Guarde esto. Sostén eso, por favor. Ya sabes, ¿por qué no lo pones en solución salina? Tiene la longitud adecuada, y se puede ver cuando lo tiro hacia atrás, se ajusta muy bien. Entonces, 6 Monocryl. Tenemos que poner una pequeña pieza más en el dedo anular. Aquí en el dedo anular. Me regaló una pieza nueva. Bien. Dame tu portaagujas, por favor. Y luego, una vez que estos injertos estén cosidos en su lugar, regresaremos y nos aseguraremos de que esto esté completamente cerrado. Vamos a inyectarle un medicamento anestésico de acción prolongada. Y los apósitos incluirán un material de gasa antiadherente con una gasa de vaselina con un apósito de presión agradable y uniforme. Dejaremos esa presión allí durante 2 semanas y luego retiraremos el apósito. Y para entonces la piel estará adherida y curada. Continuaremos con los vendajes, durante una semana más o menos porque este bebé va a meter sus dedos, sus dedos en la boca. Vamos a poner una férula de yeso después. Esta sutura es demasiado pequeña para este destornillador de aguja. Es mejor que el que tenía. Sí. ¿Derecha? Había un desajuste entre los destornilladores de aguja que podemos usar y el tamaño de la sutura que tenemos que usar. Aquí se puede ver una aguja de calibre 22, que se utiliza doblada como gancho para la piel. Por lo general, es más fácil pasar del injerto al tejido, pero no es ahí donde, estoy sentado en el lado equivocado de la mesa para eso. Estoy tratando de mantenerme superficial. No sé dónde está el paquete neurovascular. Así que creo que nuestro injerto está asegurado circunferencialmente. Si pudieras, sí, ¿podrías mantener eso estéril? ¿Me harías un favor? Mi mano se está cansando de coser, ¿cambiarás conmigo y me mostrarás los errores que estaba cometiendo? Deberíamos pedirle que consiga vendajes, necesitamos una gasa de vaselina y una gasa. Creo que hemos terminado con la mano izquierda. Hemos separado los dedos medio y anular. Y todas las áreas separadas se han cubierto con piel o injerto de piel. Podría poner una puntada más al final, tal vez. Tijera. Dedo anular, eso tendrá que ser abordado tal vez al mismo tiempo que este índice se separa. Ahí mismo, sigues sondeándolo. Mira tu punta antes de que pase. Sí. Toma eso. Así que todos estos son puntos de sutura que se disuelven, por lo que en realidad no tenemos que quitarlos en los niños pequeños. Excelente. Y volveremos más tarde en algún momento e intentaremos separar estos 2 dígitos, si es posible. Pero por ahora, desatamos los dedos medio y anular, para que ambos puedan comenzar a crecer más normalmente. Este niño nunca tendrá una mano normal, pero será mucho mejor tener esos dedos separados. Voy a seguir adelante y empezar a vestir esto. Entonces, ¿vaselina? Así que vamos a levantar la mano, y simplemente... Así que sostén el pulgar de nuevo, por favor. Eres inteligente.
CAPÍTULO 6
Estoy haciendo una férula de yeso de París para este niño. Este está hecho de un rollo de yeso de París de 3 pulgadas. Mide unas 16 pulgadas de largo y voy a sumergirlo en agua. Y como que lo repartió. Y emparedarlo, en esta capa de relleno de fundición. Y entrégaselo a Marcos. Tengo, sí. Voy a hacer lo mismo con el otro lado. Tiene un grosor de unas 12 capas. Y vamos a dar toda la vuelta. Y realmente tienes que ir por encima del codo para asegurarte de que permanezca puesto. No querrás que quede demasiado apretado. Debes asegurarte de que cuando termines, se vea bonito y ordenado. Se tarda unos 5 minutos en endurecerse. Pondremos un poco de cinta adhesiva, y eso debería encargarse de ello. ¿Cuánto tiempo permanece encendido? ¿Quincena? Para empezar, esto se mantendrá durante un par de semanas. Es entonces cuando cambiamos los apósitos después de 2 semanas más o menos. Es posible que el niño tenga algún tipo de protección en la mano durante otras 2 semanas. ¿Dirías que Mark? Sí. Sí. Tienes que proteger las manos del bebé. Realmente, hasta que los injertos se curen por completo. Y la cinta es solo para asegurarse de que no se deshaga.