Transposición subcutánea del nervio cubital
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El síndrome del túnel cubital es una de las neuropatías de compresión más comunes que afectan a la extremidad superior. Los hallazgos del examen físico incluyen pérdida de sensibilidad, debilidad muscular y garras de los dedos. Los casos más graves también muestran atrofia muscular irreversible, contracturas de la mano y pérdida de la función. Existen varios enfoques para tratar el síndrome del túnel cubital. Aquí, se realizó una transposición anterior subcutánea en este paciente. El nervio cubital del paciente se subluxó al flexión del codo y la extensión al examen físico, lo que fue una indicación primaria para elegir este enfoque quirúrgico sobre otras técnicas. Este procedimiento no solo descomprime el nervio afectado, sino que también transpone el nervio anterior al epicóndilo medial para aliviar la tensión en el nervio en todo el rango de movimiento del codo.
Este es un caso de una mujer de 42 años que presenta entumecimiento en el anillo y los dedos pequeños durante varios meses que es peor por la noche o cuando está sentada en una silla. Con el tiempo, el paciente nota sensibilidad en la parte interna del codo y altera la destreza y la fuerza de la mano.
El síndrome del túnel cubital es la segunda neuropatía por compresión más común que afecta a la extremidad superior después del síndrome del túnel carpiano. 1 Afecta aproximadamente al 1% de la población general en los Estados Unidos. Sin embargo, la información sobre la epidemiología del síndrome del túnel cubital es limitada en comparación con la del síndrome del túnel carpiano. A diferencia del síndrome del túnel carpiano, falta una vigilancia activa de la enfermedad del síndrome del túnel cubital en los Estados Unidos, lo que tiene implicaciones para establecer pautas estándar sobre su diagnóstico y tratamiento. 2 Además de afectar las actividades de la vida diaria del paciente, el síndrome del túnel cubital también conlleva una carga económica adicional. En un estudio realizado por Juratli et al., casi la mitad de los trabajadores con esta afección recibieron beneficios por discapacidad antes del diagnóstico. 3
El tratamiento de primera línea para el síndrome del túnel cubital suele ser no quirúrgico. Sin embargo, cuando el tratamiento conservador no logra aliviar los síntomas, se necesita una intervención quirúrgica. Hay una variedad de diferentes procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar. Aquí, se realiza una transposición del nervio cubital subcutáneo anterior en este paciente.
Los hallazgos del examen físico revelarán disminución de la sensibilidad en los dedos anular y pequeño, y debilidad muscular en el interóseo de la mano. En casos más avanzados, el corte del anillo y los dedos pequeños también puede ser evidente al inspeccionar la mano. Además, hay varias pruebas que se pueden realizar en la mano para ayudar en el diagnóstico del síndrome del túnel cubital. Un signo positivo de Froment ocurre cuando la articulación interfalángica del pulgar del paciente se flexiona cuando se le pide que pellizque un objeto plano, como un pedazo de papel. Un signo de Wartenberg positivo mostrará una abducción persistente del quinto dígito durante el intento de aducción de todos los dígitos. Por último, también se pueden realizar pruebas provocativas como el signo de Tinel, donde una ligera percusión sobre el nervio provoca una sensación de hormigueo y la reproducción de los síntomas al flexión del codo, para apoyar este diagnóstico.
Los pacientes con síndrome del túnel cubital experimentan una variedad de síntomas como malestar, debilidad muscular y entumecimiento en los dedos anular y pequeño. Los pacientes también pueden reportar síntomas nocturnos como despertarse como resultado de dormir con el codo en posición flexionada. Los primeros síntomas son principalmente sensoriales y los cambios motores ocurren más tarde. En casos más graves, la pérdida de la función, las contracturas de la mano y la atrofia muscular irreversible también pueden ser evidentes si el paciente no recibe tratamiento. 4
Las terapias no quirúrgicas como el alivio del dolor, la reducción de la inflamación y la rehabilitación funcionan para los pacientes el 50% de las veces. 5 Estos incluyen AINE, inyecciones de corticosteroides y férulas de extensión nocturna, que han demostrado eficacia. Otras medidas como las coderas, la fisioterapia y evitar las actividades provocativas también pueden aliviar los síntomas.
La intervención quirúrgica solo se considera cuando los tratamientos conservadores no tratan los síntomas del paciente. Hay una variedad de diferentes procedimientos quirúrgicos para tratar el síndrome cubital. Entre estos se encuentran la descompresión del nervio cubital abierto o endoscópico, la transposición del nervio cubital y la epicondilectomía medial. La descompresión simple y la transposición anterior (subcutánea o submuscular) son los tratamientos quirúrgicos más comunes para el síndrome del túnel cubital. Sin embargo, existe una falta de consenso sobre la determinación del mejor y óptimo tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel cubital. Por lo tanto, la elección del procedimiento a menudo está determinada por una variedad de factores diferentes: la gravedad de la compresión nerviosa, los factores inespecíficos del paciente y la preferencia del cirujano. 1
Como se mencionó anteriormente, no existe un enfoque estándar para tratar el síndrome del túnel cubital quirúrgicamente. Sin embargo, la descompresión in situ , como la liberación de un túnel cubital, generalmente se considera la primera opción quirúrgica. Sin embargo, cuando hay inestabilidad basal del nervio cubital, entonces la transposición puede ser mejor. En este caso, fue evidente en el examen físico que el nervio cubital del paciente se subluxó al flexión y extensión del codo. Este hallazgo clave fue la indicación principal para realizar una transposición del nervio cubital versus una liberación del túnel cubital in situ .
Antes de la incisión, los pacientes generalmente reciben anestesia general o regional y se les inyecta Marcaine con epinefrina para minimizar el sangrado y el dolor después de la operación. Durante la disección contundente al nivel del nervio cubital y el túnel cubital, el nervio cutáneo antebraquial medial se identificó y protegió por primera vez durante todo el procedimiento, ya que la lesión de este nervio es común con este enfoque. Las venas cruzadas en el campo quirúrgico se cauterizaron para prevenir la formación de hematomas y hematomas postoperatorios.
La disección del nervio cubital se inició después del epicóndilo medial, donde el nervio se moviliza e identifica más fácilmente. El nervio cubital se movilizó liberando su fascia primero distalmente y luego proximalmente con cuidado de no lesionar los vasos y nervios circundantes. El tabique intermuscular fue identificado y movilizado para evitar cualquier tensión indebida en el nervio cubital tras la transposición.
El túnel cubital se cerró primero antes de transponer el nervio cubital para evitar la subluxación o dislocación. Para mantener el nervio cubital en una posición transpuesta subcutánea anterior, se utilizó una técnica de sutura de colchón para unir el cabestrillo fascial al colgajo de la piel anterior. La visualización directa y la flexión del codo pueden confirmar que el cabestrillo fascial es lo suficientemente seguro sin comprimir el nervio cubital.
La herida se lavó y se cerró con suturas en capas. Después de la operación, se proporcionó un cabestrillo para protección y comodidad. El paciente pudo extender el brazo y reanudar las actividades de la vida diaria de inmediato. Sin embargo, se aconsejó al paciente que la actividad extenuante debe evitarse durante al menos 2-6 semanas después de la operación hasta que la herida esté completamente curada. Después de retirar el cabestrillo, generalmente se recomienda la fisioterapia para permitir el rango completo de movimiento de la articulación del codo.
Hay pocas complicaciones asociadas con la transposición anterior del nervio cubital. Entre estos se encuentran la sensibilidad a la cicatriz, la infección y el síndrome de dolor regional complejo. 6 Estas complicaciones se deben a la naturaleza de la técnica quirúrgica en sí; en comparación con una simple descompresión in situ , la transposición del nervio cubital requiere una incisión más grande, una disección más extensa, una mayor manipulación del nervio y la extirpación de la vasculatura circundante. Otra complicación común de este procedimiento es una lesión en la rama posterior del nervio cutáneo antebraquial medial, que puede provocar un neuroma doloroso, hiperestesia, hiperalgesia alrededor del codo medial y cicatrices dolorosas. 7
La mejor técnica quirúrgica para el síndrome del túnel cubital todavía está en debate. Por lo tanto, la elección del procedimiento quirúrgico depende en gran medida de la preferencia del cirujano. La descompresión simple del nervio cubital es uno de los enfoques quirúrgicos más comunes y simples para el síndrome del túnel cubital, y se puede hacer tanto abiertamente como endoscópicamente. La epicondilectomía medial es una técnica menos común, pero está indicada cuando las anomalías estructurales de la anatomía son evidentes.
La transposición anterior del nervio cubital es otro enfoque común para tratar el síndrome del túnel cubital. Aunque la elección del procedimiento depende en gran medida de la preferencia del cirujano, existe un consenso general entre los cirujanos de que la transposición anterior está indicada cuando el paciente muestra subluxación del nervio en el examen. Los estudios que han comparado la transposición del nervio cubital con la descompresión in situ no han mostrado diferencias estadísticas con respecto a los resultados clínicos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la transposición del nervio cubital se asocia con un mayor número de complicaciones debido a la naturaleza y el alcance de su disección.
Hay tres tipos de transposición del nervio cubital: subcutánea, intramuscular y submuscular. La transposición subcutánea fue introducida por primera vez por Benjamin Curtis en 1898 y se considera uno de los enfoques más comunes para el síndrome del túnel cubital. 8 En general, se recomienda hacer una transposición subcutánea sobre los otros dos enfoques siempre que sea posible. Sin embargo, si hay casos con inestabilidad nerviosa preoperatoria excesiva o irritabilidad o sensibilidad nerviosa, una transposición intramuscular o submuscular puede ser el método preferido. Los estudios han mostrado resultados clínicos similares entre las transposiciones submusculares y anteriores. Sin embargo, una ventaja de la transposición submuscular es que el músculo ofrece una capa adicional de protección sobre el nervio cubital. Esto puede ser particularmente útil para pacientes que tienen relativamente poco tejido subcutáneo.
Equipamiento de serie.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Cite this article
Phun J, Ilyas AM. Transposición del nervio cubital subcutáneo. J Med Insight. 2021;2021(296). doi:10.24296/jomi/296.
Procedure Outline
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- 1. Introducción y abordaje quirúrgico
- 2. Incisión
- 3. Disección superficial
- 4. Identificar y preservar el nervio cutáneo antebraquial medial
- 5. Disección del nervio cubital
- 6. Liberar tabique intermuscular
- 7. Cierre del túnel cubital
- 8. Transposición subcutánea
- 9. Evaluación de la estabilidad y la tensión
- 10. Cierre
- Identificar el nervio cubital y examinar el movimiento
- Iniciar la disección posterior al epicóndilo medial
- Movilizar el nervio circunferencialmente
- Movilizar el nervio distalmente y luego proximalmente
- Transponer el nervio cubital anteriormente y completar la disección posteriormente
- Liberar la primera rama a la FCU si es necesario
- Disección completa distalmente entre las dos cabezas de la FCU
- Marca para transposición submuscular con alargamiento Z
- Elevar la extremidad posterior para formar cabestrillo fascial
- Cerrar el cabestrillo fascial al colgajo de la piel anterior Tejido subcutáneo para asegurar el nervio cubital
Transcription
CAPÍTULO 1
Para una transposición del nervio cubital, el brazo está preparado y cubierto de manera estándar; sin embargo, normalmente empleo un torniquete estéril en caso de que necesite tomar la disección más proximalmente. También suelo usar anestesia general o regional, mientras que con solo liberaciones del túnel cubital a menudo puedo realizarlas con solo una anestesia local de una manera de cirugía de mano muy despierta. La incisión se marca primero a partir de la identificación del epicóndilo medial. La incisión se toma aproximadamente 6 cm distalmente y 8 cm proximalmente con la incisión centrada sobre, o detrás, del epicóndilo medial. Por lo general, coloco la incisión recta con el brazo en plena extensión y luego verifico la posición al flexionar. Una vez marcado, inyectaré la incisión con Marcaine con epinefrina para aliviar el dolor postoperatorio y minimizar el sangrado.
CAPÍTULO 2
Una vez que se ha inyectado la incisión, y la extremidad se exanguina, y el torniquete se ha inflado, se coloca la incisión.
CAPÍTULO 3
La disección contundente se realiza hasta el nivel de la fascia del antebrazo y el nivel del nervio cubital y el túnel cubital. La prioridad es identificar posibles ramas del nervio cutáneo antebraquial medial que puedan estar cruzando el campo quirúrgico. Más clásicamente, el nervio viaja solo anterior y distal al epicóndilo medial. Típicamente proximal y posterior al epicóndilo medial debe estar libre del nervio; sin embargo, todavía se debe prestar diligencia para confirmar que el nervio no se está cruzando. La lesión de este nervio es común con este enfoque. A medida que tomo mi disección más profunda y proximalmente, cauterizo generosamente las venas cruzadas, ya que esta área es rica en vasos cruzados y propensa a la formación de hematomas y hematomas postoperatorios.
CAPÍTULO 4
Una vez bajado a la fascia del antebrazo, el colgajo anterior se eleva hasta identificar el nervio cutáneo antebraquial medial para que pueda protegerse en todo el caso como se muestra aquí. Esto también permite la elevación y exposición del origen de la masa del pronador flexor.
CAPÍTULO 5
Una vez completamente expuesto, se puede iniciar la disección del nervio cubital. Es útil identificar el nervio cubital que se encuentra detrás del epicóndilo medial y examinarlo antes de la transposición para ver cómo se ve y cómo se mueve. En este paciente, el nervio cubital subfluye al flexión y extensión del codo. Esto también fue evidente antes de la operación y fue la indicación principal para realizar una transposición del nervio cubital versus una liberación del túnel cubital in situ.
A continuación, se inicia la disección del nervio cubital. Mi consejo es comenzar esta disección posterior al epicóndilo medial donde el nervio es fácil de identificar y relativamente laxo. La fascia se abre y el nervio queda expuesto. Tenga en cuenta el uso de la disección paralela al nervio siempre que sea posible para ayudar a movilizarlo del tejido circundante, minimizo el daño o la lesión al nervio. El nervio en sí nunca se maneja directamente en ningún momento.
A continuación, una vez adecuadamente expuesto proximalmente y el nervio se moviliza circunferencialmente, y luego con la ayuda de un hemostático, se coloca un drenaje de Penrose detrás de él. Es importante tratar de mantener las venas, o venas comitantes, que siguen al nervio cubital con él para mantener su perfusión y minimizar la desvascularización del nervio.
A continuación, el nervio se moviliza cuidadosamente liberando su fascia distalmente y luego proximalmente. Se tiene cuidado de no dañar el nervio, así como de mantener su vascularización. Una vez más, las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial deben protegerse siempre que se encuentren. Las estructuras que requieren liberación más allá del ligamento de Osborne en el túnel cubital incluyen la fascia que recubre la masa del pronador flexor, así como la fascia de inversión profunda entre las 2 cabezas de FCU. Más proximalmente, la sala de juegos debe liberarse al menos de 6 a 8 cm proximalmente.
Con el nervio circunferencialmente movilizado, se puede transponer cuidadosamente anteriormente. Durante este proceso, se pueden identificar múltiples vasos que atan posteriormente el nervio, que se puede cauterizar.
Además, a menudo la primera rama a la FCU también ata el nervio. Si es necesario, esto puede ser cuidadosamente aislado y cauterizado y sacrificado para tener una transposición libre de tensión como se demuestra aquí.
A medida que el nervio se moviliza aún más distalmente, para facilitar la transposición anterior, una disección más profunda encontrará la fascia de inversión profunda que envuelve el nervio entre las 2 cabezas de FCU. Esta vista de cerca aquí demuestra una fascia de inversión profunda que a menudo atará el nervio distalmente, ya que el nervio se está transponiendo anteriormente. Esto también requiere liberación para lograr una transposición anterior sin tensión como se demuestra aquí.
CAPÍTULO 6
A continuación, antes de transponer formalmente el nervio anteriormente, se debe derribar una última estructura, y ese es el tabique intermuscular. Primero debe identificarse cuidadosamente insertándolo en el epicóndilo medial. En lo profundo de ella hay vasos que necesitan ser identificados, protegidos y / o cauterizados. Mi preferencia es movilizar el tabique intermuscular cauterizándolo en su inserción en el epicóndilo medial y al mismo tiempo protegiendo el nervio durante este proceso. La liberación del extremo distal del tabique intermuscular se confirma tanto por la visualización directa como por la sensación para asegurarse de que ningún aspecto del tabique cause ninguna tensión de deshacer en el nervio tras la transposición. El nervio ahora está listo para ser formalmente transpuesto anteriormente.
CAPÍTULO 7
Antes de proceder con la transposición, e independientemente de la transposición que realizaré, primero cierro el túnel cubital. Hago esto cerrando la fascia entre el origen de la masa del pronador flexor y el tríceps. Hago esto para evitar cualquier subluxación no deseada, o redislocación, del nervio cubital de vuelta al túnel cubital. Esto es particularmente importante cuando se realiza una transposición subcutánea. Hay una serie de técnicas de transposición disponibles que incluyen: subcutánea, intramuscular o submuscular. Mi consejo es realizar una transposición subcutánea siempre que sea posible. Me reservo una transposición intramuscular o submuscular en casos de revisión o en casos con excesiva inestabilidad nerviosa preoperatoria, o irritabilidad o sensibilidad nerviosa.
CAPÍTULO 8
En todos los casos, ya sea que esté realizando una transposición subcutánea, como en este caso, o una submuscular, marco las extremidades de una posible transposición submuscular con un alargamiento en Z, como se muestra aquí. Esto me permite estar preparado para abortar a una transposición submuscular si encuentro que la transposición subcutánea está bajo demasiada tensión. Esto sucede a menudo en pacientes más grandes con grandes orígenes de masa del pronador flexor.
En cualquier caso, la extremidad para una transposición subcutánea que levanto es solo la extremidad posterior, como se demuestra aquí. Esa extremidad se eleva cuidadosamente mientras se asegura de proteger el nervio en todo momento. Aquí se puede ver la extremidad proximal movilizada para servir como un cabestrillo fascial para mantener el nervio cubital en posición anterior.
A continuación, utilizando una técnica de sutura de colchón, el cabestrillo fascial se repara en el tejido subcutáneo del colgajo de la piel anterior y / o la fascia para mantener el nervio cubital en una posición transpuesta subcutánea anterior. Es fundamental confirmar que el cabestrillo fascial está adecuadamente asegurado al colgajo de la piel anterior; sin embargo, no tan seguro y / o no demasiado apretado como para causar compresión secundaria sobre el nervio cubital. Esto se confirma mejor mediante la visualización directa, así como extendiendo el codo para asegurarse de que el nervio pueda deslizarse suavemente sin ninguna tensión o constricción de deshacer.
CAPÍTULO 9
Como se muestra aquí, el codo se toma a través de un rango de movimiento para confirmar que el cabestrillo está seguro y para asegurarse de que no haya tensión en el nervio en ningún punto, y que el nervio pueda deslizarse suavemente en su posición transpuesta anteriormente.
CAPÍTULO 10
Una vez satisfecha con la transposición, la herida se lava y seca copiosamente. La herida se cierra en capas sin suturas profundas. La primera capa es Vicryl 3-0 en el tejido subcutáneo, seguida de un Monocrilo 4-0 en la piel a nivel subcuticular, y luego un pegamento en la superficie de la piel. Una vez que se cierra la herida, se aplica un apósito suave. No se utiliza férula. Se da un cabestrillo para protección y comodidad para ser utilizado según sea necesario. Al paciente se le permite extender el brazo inmediatamente. El apósito se puede quitar dentro de los 2 días. Las actividades de la vida diaria se pueden reanudar de inmediato. Recomiendo evitar la actividad extenuante con el brazo durante al menos 2 a 6 semanas después de la operación hasta que la herida sane por completo. Gracias.