Ileostomie-Umkehrung für eine zweistufige laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem J-Pouch bei Colitis ulcerosa
Main Text
Table of Contents
Dieses Video beschreibt eine Technik zur Umkehrung der Ileostomie, die als Verfahren der zweiten Stufe für eine totale Proktokolektomie mit ileoanalem J-Beutel für medizinisch-refraktäre Colitis ulcerosa durchgeführt wurde. Bei diesem Verfahren beginnen wir mit dem Einschneiden um die Ileostomie in der Nähe der Verbindung von Haut und Darmschleimhaut. Um den Darm innerhalb der Bauchdecke zu mobilisieren, verwenden wir Elektrokauterdissektion durch das Unterhautgewebe bis zur Höhe der Faszie. Die Faszienöffnung wird erweitert, um die Mobilisation des Darms zu vervollständigen. Bleibähte werden dann zwischen den Darmschlingen an der geplanten Stelle der Anastomose platziert, und ILA-Hefter werden verwendet, um eine seitliche funktionelle End-to-End-Anastomose zu erzeugen. Die Bauchfaszie wird dann mit laufenden Nähten verschlossen, die Wunde wird mit Antiseptikum gewaschen und die Haut wird mit vertikalen Matratzen zusammengebracht.
Die Patientin ist eine 29-jährige Frau mit medizinisch-refraktärer Colitis ulcerosa (UC). Sie hatte mehrere Studien mit verschiedenen Medikamenten mit anhaltender Kolitis und Symptomen versucht, die ihre Lebensqualität beeinträchtigten. Daher entschied sie sich für eine laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem J-Beutel als endgültiges Management für ihre UC. Dieses Verfahren wurde in einem zweistufigen Ansatz durchgeführt, bei dem in der ersten Phase eine Umleitungsschleifenileostomie platziert wurde, um die ileoanale Anastomose zu schützen, um eine angemessene Heilung und Leckageprävention zu ermöglichen. Die Patientin vertrug die erste Operation gut und hatte keine Probleme mit der Behandlung ihrer Ileostomie. Aufgrund ihrer ausgezeichneten Genesung wurde sie zur Umkehrung ihrer Umleitungsschleifenileostomie in den Operationssaal gebracht. Vor der Umkehrung der Ileostomie bestätigte ein Kontrasteinlauf eine weithin patentierte ileoanale Anastomose ohne Leck.
Die Indikationen für die Umleitungsschleifenileostomie konzentrieren sich auf die Erholung von der ersten Operation, insbesondere auf die Qualität der ileoanalen Anastomose. Zu den Komplikationen, die eine Umkehrung ausschließen oder verzögern können, gehören Anzeichen eines anastomotischen Zusammenbruchs, einer Verengung, die zu einer Behinderung des Stuhlflusses, einer Pouchitis oder Fistel, einer aktiven Infektion oder einer schweren Unterernährung führt. 1 In Vorbereitung auf die Operation sollten die Patienten mit einer körperlichen Untersuchung untersucht werden, einschließlich einer gründlichen perinealen und digitalen rektalen Untersuchung, um Probleme mit der Anastomose zu untersuchen. Einige Praktiker können auch Kontrasteinläufe und Endoskopie als Zusatzstoffe verwenden, um die Anastomose vor der Umkehrung zu bewerten. arabische Ziffer
UC ist ein Subtyp der entzündlichen Darmerkrankung (IBD), die durch eine epitheliale und submuköse Entzündung gekennzeichnet ist, die distal im Rektum beginnt und im Dickdarm aufsteigt. In den Vereinigten Staaten betrifft UC fast 1 von 200 Erwachsenen über 18 Jahren, mit einer steigenden Inzidenz. 3 Die Symptome sind je nach Schwere der Erkrankung variabel und können Krämpfe, Übelkeit, Durchfall, blutigen Stuhl und Gewichtsverlust umfassen. In seltenen Fällen kann die Krankheit zu einem toxischen Megakolon fortschreiten, einem lebensbedrohlichen Zustand, bei dem eine tiefgreifende Entzündung des Dickdarms zum Verlust der Gewebeintegrität, der bakteriellen Translokation und möglicherweise zur Perforation führt. 4 Die Behandlung dieser Erkrankung erfordert eine dringende Darmresektion zur Vorbeugung von Sepsis. Nach 8-10 Jahren Krankheit steigt das Risiko für nicht-adenomatösen Darmkrebs signifikant an, und eine jährliche Koloskopie mit zufälligen Biopsien wird empfohlen. 5
Die Erstlinientherapie für UC umfasst ein medizinisches Management, das in der Vergangenheit enterale Salicylate umfasste. In den letzten Jahren wurde ein Arsenal biologischer Therapien entwickelt, die auf verschiedene Komponenten des Immunsystems abzielen, die an der UC-Pathogenese beteiligt sind. 6 Trotz verbesserter medizinischer Therapien wird eine Untergruppe von Patienten immer noch eine Operation für die Behandlung ihrer UC benötigen. Indikationen für eine Operation sind medizinisch-refraktäre Erkrankungen, die Entwicklung von Dysplasie oder invasivem Krebs oder die Entwicklung von toxischem Megakolon oder Perforation.
Die Indikation für eine Operation bei diesem Patienten war die medizinisch-refraktäre Erkrankung. Aufgrund ihrer geeigneten Gesundheit unterzog sie sich einer vollständigen Resektion des betroffenen Gewebes, einschließlich des Dickdarms und des Rektums. Es ist üblich, eine ileoanale J-Pouch-Anastomose mit einer umleitenden Schleifenileostomie basierend auf dem Risiko eines Lecks zu schützen.
Die Patientin ist eine 29-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von medizinisch-refraktärer Colitis ulcerosa. Ihre andere Krankengeschichte ist unauffällig. Sie hat keine Vorgeschichte von Bauchoperationen. Ihre letzte Koloskopie zeigte keine Hinweise auf Malignität. Sie hat einen American Society of Anesthesiologist Score (ASA) von 2 und ihr Body-Mass-Index (BMI) liegt in einem normalen Bereich.
Der Patient hatte eine unauffällige körperliche Untersuchung. Im Büro präsentierte sie sich ohne erkennbare Not mit normalen Vitalzeichen. Sie hatte einen normalen Körperhabitus. Ihre Bauchuntersuchung war unauffällig mit einem rosafarbenen, patentierten und perfundierten Stoma. Es gab keine Hinweise auf Bauchwandhernien oder Palpationsempfindlichkeit. Ihr Bauch war weich und ungedehnt.
Ein Gastrografin-Einlauf wurde vor der Umkehrung der Ileostomie durchgeführt, die keine Anzeichen eines Lecks oder einer Obstruktion zeigte.
Die Pathogenese von UC ist definiert durch eine Entzündung des Rektums und des Dickdarms. Die Mehrheit der Patienten wird einen schubförmig-remittierenden Verlauf mit periodischen Flares haben, obwohl bis zu 15% der Patienten eine schwere Erkrankung aufweisen, an der die Mehrheit des Dickdarms beteiligt ist. 7 Ein Drittel der Patienten wird innerhalb von 10 Jahren ein proximales Fortschreiten ihrer Krankheit erleben, und bis zu 15% der Patienten benötigen einen chirurgischen Eingriff innerhalb von 10 Jahren nach einer Diagnose von UC. 8 Risikofaktoren für UC sind genetische Veranlagung, Umweltfaktoren und veränderte Immunantworten. Über 200 Risikoorte wurden aus genomweiten Assoziationsstudien (GWAS) identifiziert, darunter Gene, die mit der Immun- und Darmbarrierefunktion zusammenhängen. 9 Autoantikörper wurden in einer kleinen Teilmenge von UC-Fällen beschrieben. 10 Einwohner Chronische Entzündungssignale prädisponieren Rektale- und Kolonepithel für fortschreitende genetische Dysregulation, was zu nicht-adenomatöser Dysplasie und invasivem Krebs führt, wobei das Risiko nach 8-10 Jahren der Krankheit zunimmt.
Die Entscheidung, sich einer chirurgischen Resektion des Dickdarms und des Rektums für UC zu unterziehen, erfordert eine sorgfältige Überlegung durch den Patienten in Verbindung mit einem Team, das einen Chirurgen und einen Gastroenterologen umfasst. Im Falle einer medizinisch-refraktären Erkrankung muss der Patient das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer Operation im Vergleich zur Lebensqualität mit schlechter Symptomkontrolle beurteilen. In Bezug auf die Wahl der Operation besteht der Standard der Behandlung darin, alle beteiligten Gewebe, einschließlich des gesamten Rektums und Dickdarms, zu entfernen. Daher ist die empfohlene Operation die totale Proktokolektomie. Diese Operation kann in den meisten großen medizinischen Zentren laparoskopisch durchgeführt werden. Es gibt auch eine Entscheidung über die Rekonstruktion, falls vorhanden, des Verdauungstraktes. Die ileoanale J-Pouch (IPAA) -Technik wird häufig durchgeführt, obwohl in seltenen Fällen eine Endileostomie ohne Rekonstruktion verfolgt werden kann. Die IPAA-Operation wird in der Regel in zwei oder drei Stadien durchgeführt. Bei diesem Patienten wurde ein zweistufiger Ansatz verfolgt, bei dem der J-Beutel vorübergehend durch fäkale Ablenkung mit einer Schleifenileostomie geschützt wurde. In Ermangelung von Komplikationen mit dem J-Beutel ist es selten, das Stoma nicht umzukehren, was seine eigenen langfristigen Komplikationen wie Nierenverletzungen, Elektrolytanomalien und Stomaprobleme haben kann.
Die Ziele dieser Operation waren es, die Ileostomie umzukehren und die normale Verdauungsfunktion für den Patienten wieder aufzunehmen.
Es gibt keine zusätzlichen besonderen Überlegungen.
Wie wir in diesem Video gezeigt haben, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operation wie folgt:
- Hautschnitt und Dissektion des Stomas bis auf Höhe der Bauchwandfaszie.
- Öffnen der Faszie und Mobilisierung des Stomas, wodurch zwei freie Enden für eine Anastomose frei werden.
- Side-to-Side funktionelle End-to-End-Anastomose des Ileums.
- Primärer Verschluss der Faszie.
- Verschluss der Haut.
Diese Technik ermöglicht einen effizienten Ansatz zur Umkehrung der Ileostomie.
Es gibt mehrere akzeptierte technische Variationen für das Ileostomie-Umkehrverfahren. In der Reihenfolge der Reihenfolge können diese den Hautschnitt (kreisförmig vs. verjüngt), die Entstehung der Anastomose (handgenäht vs. geheftet), den Verschluss der Bauchwandfaszie (primär vs. Mesh) und das Wundmanagement (Geldbeutelschnur vs. Hautverschluss) umfassen. 11,12 Sowohl handgenähte als auch geheftete anastomotische Techniken weisen in retrospektiven Analysen eine ähnliche Morbidität und Mortalität auf. 13 Obwohl der primäre Verschluss der Bauchwandfaszie der Standard der Pflege war, deuten jüngste Beweise darauf hin, dass die retromuskuläre Platzierung von synthetischem Netz zum Zeitpunkt des Stomaverschlusses die nachfolgende Hernienbildung ohne erhöhte Wundkomplikationen signifikant reduziert. 14 Weitere Studien sind erforderlich, um die Rolle des Netzes für die Umkehrung der Ileostomie besser zu klären. Schließlich bewertete eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse den Purse-String- vs. linearen Wundverschluss nach der Umkehrung der Ileostomie, und es wurde beobachtet, dass ein Purse-String-Verschluss mit signifikant reduzierten Infektionsraten verbunden war. 11
- Betriebszeit: Ca. 40 Minuten
- Geschätzter Blutverlust: 5 ml
- Flüssigkeiten: 1000 ml Kristalloid
- Aufenthaltsdauer: Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause ohne Service am postoperativen Tag 1
- Morbidität: Keine Komplikationen
- Endpathologie: Ileostomiegewebe
- 15-Klingen-Skalpell
- Elektrokauterisation
- DeBakey-Pinzette
- Adsonzange
- Bauchwand-Handretraktor
- Schnidt Klemme
- 3-0 und 2-0 Seidenbinden
- Metzenbaum Schere
- ILA-Hefter
- 0-Vicryl-Naht für Faszienverschluss
- 3-0 Nylon für Hautverschluss
Nichts zu offenbaren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Wir danken dem OP-Personal und dem Anästhesie-Team für die Unterstützung bei dieser Operation.
Citations
- Ng KS, Gonsalves SJ, Sagar PM. Ileal-Anal-Beutel: Ein Überblick über seine Geschichte, Indikationen und Komplikationen. Welt J Gastroenterol 2019;25:4320-42. https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i31.4320.
- Sherman KL, Wexner SD. Überlegungen zu Stoma Reversal. Clin Colon Rektum Surg 2017;30: 172-7. https://doi.org/10.1055/s-0037-1598157.
- Ye Y, Manne S, Treem WR, Bennett D. Prävalenz entzündlicher Darmerkrankungen in pädiatrischen und erwachsenen Populationen: Aktuelle Schätzungen aus großen nationalen Datenbanken in den Vereinigten Staaten, 2007-2016. Inflamm Darm Dis 2020;26:619-25. https://doi.org/10.1093/ibd/izz182.
- Autenrieth DM, Baumgart DC. Giftiges Megakolon. Inflamm Darm Dis 2012;18:584-91. https://doi.org/10.1002/ibd.21847.
- Ullman TA, Itzkowitz SH. Darmentzündung und Krebs. Gastroenterologie 2011; 140: 1807-16. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2011.01.057.
- Singh S, Fumery M, Sandborn WJ, Murad MH. Systematische Überprüfung mit Netzwerk-Metaanalyse: Erst- und Zweitlinien-Pharmakotherapie bei mittelschwerer Colitis ulcerosa. Aliment Pharmacol Ther 2018;47:162-75. https://doi.org/10.1111/apt.14422.
- Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes K, Mantzaris G, Reinisch W, Colombel JF, Vermeire S, Travis S, Lindsay JO, Van Assche G. Zweiter europäischer evidenzbasierter Konsens über die Diagnose und Behandlung von Colitis ulcerosa Teil 1: Definitionen und Diagnose. J Crohns Colitis 2012;6:965-90. https://doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.003.
- Frolkis AD, Dykeman J, Negron ME, Debruyn J, Jette N, Fiest KM, Frolkis T, Barkema HW, Rioux KP, Panaccione R, Ghosh S, Wiebe S, Kaplan GG. Das Risiko einer Operation bei entzündlichen Darmerkrankungen hat im Laufe der Zeit abgenommen: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von bevölkerungsbasierten Studien. Gastroenterologie 2013;145:996-1006. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2013.07.041.
- Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Colitis ulcerosa. Lanzette 2017; 389: 1756-70. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32126-2.
- Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N, Dasgupta A, Pallone F, Das KM. Tropomyosin-Isoformen in der Darmschleimhaut: Produktion von Autoantikörpern gegen Tropomyosin-Isoformen bei Colitis ulcerosa. Gastroenterologie 1998;114:912-22. https://doi.org/10.1016/s0016-5085(98)70310-5
- Gachabayov M, Lee H, Chudner A, Dyatlov A, Zhang N, Bergamaschi R. Purse-string vs. linear skin closure at loop ileostomy reversal: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol 2019;23:207-20. https://doi.org/10.1007/s10151-019-01952-9.
- Luglio G, Terracciano F, Giglio MC, Sacco M, Peltrini R, Sollazzo V, Spadarella E, Bucci C, De Palma GD, Bucci L. Ileostomie-Umkehrung mit handgenähten Techniken. Kurzfristige Ergebnisse in einem Lehrkrankenhaus. Int J Colorectal Dis 2017;32:113-8. https://doi.org/10.1007/s00384-016-2645-z.
- Markides GA, Wijetunga I, McMahon M, Gupta P, Subramanian A, Anwar S. Umkehrung der Schleifenileostomie im Rahmen eines erweiterten Genesungsprogramms - Ist die Technik der gehefteten Anastomose immer noch besser als die handgenähte Technik? Int J Surg 2015;23:41-5. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.09.039.
- Warren JA, Beffa LR, Carbonell AM, Cull J, Sinopoli B, Ewing JA, McFadden C, Crockett J, Cobb WS. Die prophylaktische Platzierung eines permanenten synthetischen Netzes zum Zeitpunkt des Stomaverschlusses verhindert die Bildung von Inzisionshernien. Chirurgie 2018;163:839-46. https://doi.org/10.1016/j.surg.2017.09.041.
Cite this article
Erstad DJ, Hodin R. Ileostomy Reversal für eine zweistufige laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanalem J-Pouch für Colitis ulcerosa. J Med Einblick. 2022;2022(298). doi:10.24296/jomi/298.
Procedure Outline
Table of Contents
- Faszien vorbereiten
- Faszien schließen
- Lokalanästhetikum injizieren
- Endkontrolle auf Hämostase
- Haut schließen
Transcription
KAPITEL 1
Dies ist also eine 29-jährige Frau, die eine lange Geschichte von medizinisch refraktärer Colitis ulcerosa hatte. Und vor etwa 3 Monaten haben wir eine laparoskopische Proktokolektomie mit ileoanaler J-Pouch-Rekonstruktion durchgeführt, und jetzt ist sie hier für die Umkehrung der Ileostomie. Vor der Umkehrung mache ich immer einen Gastrografin-Einlauf, der hier gezeigt wird. Hier ist die Seitenansicht, seitliche Ansicht sollte ich sagen, und der J-Beutel füllt sich gut. Es gibt keine Beweise für ein Leck. Der Kontrast geht bis zum Ileostomiebeutel zurück. Also kein Hindernis. Also werden wir jetzt weitermachen und ihre Ileostomie-Umkehrung durchführen.
KAPITEL 2
Okay, halt. Alles klar, hör auf. Es ist einfacher anzuhalten und dann... Und können wir bitte Adsons und einen Schnidt haben? Also werden wir dieses Handtuch für schmutziges Zeug behalten, ich werde das hier lassen, nur damit wir ... In Ordnung, und ich habe einen schmutzigen Tisch, den ich aufgestellt habe. Okay, aber das wird alles schmutzig sein. Okay. Okay. Kann ich bitte einen Schritt machen? Schnidt, bitte? Ja, lass uns irgendwelche roten Flecken bekommen. Vorsichtig, das ist der Darm genau dort. Oh - hier, wir gehen einfach hierher. Nur um sicherzugehen, da draußen zuerst und dann... Nun, das ist - ja. Haben Sie bitte ein paar Allises?
KAPITEL 3
Wann willst du, dass ich anfange, mich an den Darmrand zu arbeiten? Ja, Sie können anfangen, das richtig zu machen - Sie können irgendwie sehen. Hast du einen DeBakey, Deb? Mm hmm. Ich werde genau dort sein - ja. Warum nimmst du das nicht? Und dann gehen wir so. Okay. Okay, jetzt würde ich sagen, lass uns sehen, wie - ja, ich möchte nur ein Gefühl dafür bekommen, wie befreit es ist oder nicht. Sie können also, wenn es einfach ist, das ist in Ordnung. Es gibt dort etwas Platz, aber das wird nicht herumkommen und anfangen wollen - Sie wollen in diese Richtung gehen? Sicher. Mögen... Befreien Sie es dort oben. Hast du einen Rich, Deb? Mm hmm. Ich kann also den Rand des Darms genau dort fühlen, also werden wir einfach vorsichtig sein und ... Abwarten. ja. Da ist es. Wir werden also zwei Entlassungen der 100 GIA wollen. ja. Lassen Sie uns das einfach genau dort machen, Sie können die Linie sehen. ja. Wenn Sie es greifen - greifen Sie die Faszie und ziehen Sie sie einfach ein wenig weg. Ja, da gehst du, ja. Das ist das letzte bisschen, denke ich. Und dann sollten wir befreit werden. Okay, schön. Jetzt haben wir also zwei schöne Darmschlingen. Kinderleicht.
KAPITEL 4
Was wir also tun werden, ist, einfach einen in jede Seite zu setzen. Warum öffnest du das nicht ein wenig mit einem Bovie? Nur weil der Hefter leichter hineingeht. Manchmal wird es hier ein wenig fibrotisch, wo die Haut ist. Wir werden das sowieso abnehmen, also ist es nicht wirklich wichtig. Das ist also ein Gliedmaß. Und dann ist der andere so, also öffne das einfach ein wenig. Und dann nehmen wir die GIA separat, einen nach dem anderen. ja. Auf diese Weise geht es einfach hinein. Okay, also mal sehen. Let's do - siehst du die... Mal sehen, ja, das ist in Ordnung, da gehen wir hin. Wie da drin und einfach, das ist es, und ich werde es so halten. Und dann der andere, folgen Sie einfach der Kurve. Mm hmm. Ja, können wir einen 3-0 Seiden-Pop-off bekommen? Also, ich würde sagen, nur mit deinen Händen, vergiss die Pinzette und nur mit deinen Händen, drücke einfach nach oben, damit wir eine schöne Apposition bekommen. Das Mesenterium ist sicher darunter, Sie möchten einfach Ihren Finger darunter legen, Sie können das einfach bestätigen, yup. Es ist gut, ja. Und wir werden den ganzen Weg gehen - okay, ja. Und dann nehmen wir eine 3:0-Seide. Wir werden nur einen Stich in den Schritt setzen. Mm hmm. Nadel zurück. Also werde ich das feuern. Wir werden eine weitere Ladung der GIA nehmen. Das ist schmutzig.
KAPITEL 5
Während wir also warten, werde ich nur hineinschauen. Ich sehe keine Blutungen. Das sieht gut aus, und dann werden wir diese ausgleichen, oder? Wir haben also keine sich kreuzenden Klammerlinien. Also werden wir irgendwie so vorgehen. Mm hmm. Okay, und dann spüre ich immer das Lumen, was bis zu... Wollt ihr es jetzt zusammen? Mm hmm. Das ist in Ordnung, so dass Sie spüren können, dass es direkt dorthin geht. Also, das sollte in Ordnung sein, einfach so. Sogar ein bisschen mehr runter - näher an mir, ja. Weil es viel groß ist - ja. Okay, das wird also ein Exemplar sein: Ileostomie-Site. Wir nehmen eine Schere für die Seide. Und dann, okay, jetzt ist das das Exemplar, und dann wird das alles schmutzig sein.
KAPITEL 6
Also werden wir - ja, herumgehen und herumlaufen, nur um diese Grundlinie zu verstärken und - gut. Soll ich es ausführen? Ja, lass es laufen - ja, zieh es ein wenig durch, damit ich es kann - Schere, bitte. Oh mach weiter, halte es ziemlich nah beieinander. Und Pinzette für mich, bitte. Kann ich einen Schwamm bekommen? Mm hmm. Haben wir noch andere 3-0 Seiden-Pop-offs? ja. Ja, wir können einfach ein paar mehr entlang der ... Also hier nur sicherstellen, dass Sie dort in einen schönen gesunden Darm kommen, sehen Sie es? Ja, ich werde es hier zur Sprache bringen. Ja, genau. Lassen Sie mich nur etwas sehen, wenn dies eas - wenn es leicht dunkt, könnten wir es so machen, nur um - ja, ich denke, es ist besser, machen Sie weiter. Ich werde das einfach für eine Minute unten halten, nur damit die Ecke nicht klebt - oh - schieben Sie es hinein. Oh, du solltest näher dran sein - naja, okay. Geh, geh - leg es ab, mach weiter und zieh es. Noch einmal tun? Ja, gehen Sie einfach hierher. Mm hmm. Okay, Sie können vielleicht eine - Haben Sie eine SNaP zu tun wie eine Instrumentenkrawatte hier, diese? Und ich nehme bitte einen nassen Schwamm. Okay, das sieht gut aus. Also, wieder einmal haben wir dort eine schöne breite Anastomose. Du fühlst es, oder? Ja, das fühlt sich gut an. Ja, noch eine 3:0-Seide. Wir werden vielleicht ein paar Lemberts hier reinstecken, um... Also - Sie können einfach so gehen, ohne den Darm zu greifen, wenn Sie nur ... Mm hmm. Mm hmm. Okay, das sieht gut aus - bitte eine Schere. Und dann, die andere Seite, auf die man nicht wirklich kommen kann. Ich werde nicht anfangen, zu viel Trauma zu verursachen, also lasst uns sehen, ob wir es wieder bekommen, versuchen Sie, dies ohne viel Trauma am Darm zu tun. Wir müssen ein bisschen pushen, aber ich bin vorsichtig mit der Anastomose. Dieser hier geht ziemlich leicht rein, das ist gut. Und - da gibt es eigentlich überhaupt keine Verwachsungen, weil wir mit der Laparoskopie einen Pfannenstiel gemacht haben, aber da ist überhaupt nichts herum. Das ist geil. Nasser Schwamm, bitte.
KAPITEL 7
Mm hmm. Wir wollen runter zu den schönen weißen Faszien. Also, 0 Vicryl auf der Faszie. Wir brauchen zwei davon und dann die 4-0 Nylons - es tut mir leid, 3-0 Nylons für die Haut. Ja, okay. Sie können also näher anfangen, nur damit es ist - ja. Also hältst du es so. Okay, halt. Und dann können wir schauen und ein Gefühl dafür bekommen, in welche Richtung wir die Faszie schließen sollten. Also, wenn wir es uns ansehen, mal sehen, das ist in Ordnung. Es sieht fast so aus, als würde die Diagonale auf diese Weise am besten zusammenkommen, als wäre dies ein Scheitelpunkt. Ja, dem stimme ich zu. Rechts? Verstehst du, was ich sage? Okay, also lass uns 0 Vicryl machen, tatsächlich, wenn du so hältst, werde ich es von diesem Ende aus tun. Und Bonneys, bitte.
Okay, Sie können das einfach abnehmen, es ist in Ordnung. Setzen Sie einfach den Retraktor ein, nur um ihn freizulegen, ja. Schöne Bisse in diese gesunde Faszie da draußen. Ich will gehen - ja. Haben Sie die anderen 0 Vicryl? Ja. Ja, das fühlt sich gut an. Wir werden so vorgehen. Schere, bitte. Und ein paar mehr von, wissen Sie, ein paar extra, okay. Dieser elliptische Einschnitt, wissen Sie, gibt Ihnen eine ziemlich gute Belichtung. Ich meine, das ist der Vorteil, denke ich. Im Gegensatz dazu, einfach direkt an der mukokutanen Verbindung mit einem kleinen kreisförmigen Einschnitt zu bleiben und sie auf diese Weise zu schließen. Schöne Belichtung und man bekommt einen schönen Verschluss der Haut, normalerweise heilt es ziemlich gut ab, die Quernarbe. Ziehen Sie beide fester, okay, Schere. Kann ich bitte etwas Betadine einschenken? Okay, das sieht gut aus. Wir werden ein wenig Antisepsis machen, dass es keine großartigen wissenschaftlichen Beweise gibt, aber ich denke, es scheint gut zu funktionieren. Können wir jetzt bitte Kochsalzlösung haben? Absaugung. Ich möchte alle die... Und wir werden als nächstes die Lokalanästhesie machen, und dann werden wir die Haut schließen. Schwamm, bitte. Nehmen wir also die örtliche Betäubung. Ich nehme den Retraktor und lege ihn für Sie frei.
Wir bekommen eine Art Faszie, rundherum, und dann bekommen wir auch die subkutane. Das sind also 0,5% Marcain verdünnt, also sind es 0,25% insgesamt, was bedeutet, dass Sie in der Lage sein sollten, 1 cc / kg zu verwenden Wahrscheinlich wären insgesamt etwa 60 am meisten. Oberflächlicher dort. Haben Sie bitte mehr Lokales? Tue ich. Und dann mehr Bewässerung. Bewässerung, bitte. Das ist in Ordnung, und eine trockene Runde, und dann nehmen wir die 3-0 Nylons.
Lassen Sie uns nach Hämostase suchen. Nein, wir sind alle fertig. Das Letzte, was wir wollen, ist ein Wundhämatom in diesem Bereich.
Also machen wir einige... Nylon? Wir werden eine vertikale Matratze machen. Wir werden versuchen, sie so locker wie möglich zu halten. Denn bei der postoperativen Schwellung ist es fast immer zu eng. Normalerweise lasse ich diese in einem Minimum von 2 Wochen, sogar bis zu 3 Wochen, da es eine gewisse Spannung auf dem Hautverschluss gibt, wissen Sie, da wir die elliptische Art von entfernter Haut gemacht haben, wird es eine gewisse Spannung geben, also lasse ich die Stiche in einer ziemlich langen Zeit. Kann ich bitte einen sauberen Schwamm bekommen? Also, welche Art von Diät willst du ihr geben? Ich denke, für sie, lasst uns einfach mit Clears anfangen und sehen, wie sie sich schlägt. Ja, das ist in Ordnung. Denken Sie also daran, sie ist eine J-Pouch-Patientin, kein Dickdarm, die Erwartung ist, dass sie ihren Darm innerhalb von 24 Stunden bewegen wird. Mm hmm. Sehr selten, nicht innerhalb von 24 Stunden zu sein, das wäre ein Zeichen für vielleicht ein Problem wie Obstruktion oder so. Also - und ich würde sagen, normalerweise bleiben sie entweder 1 oder 2 Nächte im Krankenhaus - hängt davon ab, wie es ihnen in Bezug auf, wissen Sie, Stuhlgang und Ernährung geht. Ich halte mit diesen Patienten ziemlich engen Kontakt, besonders im Laufe der ersten ein oder zwei Monate, was ihre Darmfunktion betrifft. Mit einem J-Beutel gibt es eine Art Anpassungsphase, würde ich sagen, die ersten 3 bis 6 Monate für einige Patienten kann es bei häufigem weichem Stuhl schwierig sein. Nicht jeder, aber - so, und dann in der Regel nach etwa 6 Monaten, sind sie irgendwie stabil erreicht ... Willst du noch einen? Noch eins und das wird gut. Und dann mache ich im Allgemeinen eine erste postoperative Pouchoskopie bei diesen Patienten bei - ja, halten Sie es jetzt locker, machen Sie weiter - nach 6 Monaten oder so, werfen Sie einen Blick auf das Innere, stellen Sie einfach sicher, dass alles gesund und normal ist. Danach hängt es von ihrer Geschichte ab. Wenn sie eine lange Geschichte von Colitis ulcerosa haben, gibt es, wissen Sie, immer noch ein gewisses Risiko für Dysplasie, Malignität, obwohl sehr sehr geringes Risiko. So erhalten sie entweder jährliche oder vielleicht alle 2 Jahre Pouchoskopie-Untersuchungen mit Biopsien der Rektalmanschette und des J-Beutels.