Evaluación de las vías respiratorias para pacientes con traumatismos
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La lesión de las vías respiratorias sigue siendo una de las principales causas de mortalidad prematura en pacientes con traumatismos. 1,2 A pesar de su rareza,2 la lesión traumática directa de las vías respiratorias y la lesión traqueobronquial (TCE) plantean desafíos significativos para los médicos de emergencia, con una incidencia estimada del 0,5 al 2 % entre los pacientes con traumatismos. 3 Las lesiones contundentes o penetrantes en la cabeza, la orofaringe, el cuello o la parte superior del tórax pueden provocar una obstrucción inmediata o tardía de las vías respiratorias. El traumatismo puede causar obstrucción de las vías respiratorias por sí solo o por coágulos de sangre, edema tisular o contenido gástrico que obstruye el lumen de las vías respiratorias. La complejidad añadida de las lesiones medulares asociadas subraya aún más la necesidad de una evaluación precisa y oportuna de las vías respiratorias.
En el contexto de los pacientes traumatizados, un aspecto fundamental de la atención implica la evaluación oportuna de la vía aérea. El algoritmo de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS, por sus siglas en inglés), una piedra angular en la atención de traumatismos, describe un enfoque sistemático que se centra en una evaluación y manejo secuencial de las vías respiratorias, la respiración, la circulación, la discapacidad y la exposición (ABCDE), como parte de la evaluación inicial de la persona lesionada. Si bien está adaptado para entornos de batalla y desastres, el algoritmo ATLS enfatiza constantemente la evaluación y el tratamiento oportunos de los problemas respiratorios y de las vías respiratorias que amenazan la vida antes de cambiar el enfoque a los problemas de circulación. La secuencia CAB se ha adoptado más ampliamente en los últimos diez años, superando el modelo de vías respiratorias, respiración y circulación (ABC) para personas con lesiones hemorrágicas graves. Cuando la hemorragia es grave o pone en peligro la vida, priorizar el control de la hemorragia tiene prioridad sobre las intervenciones relacionadas con las vías respiratorias y la respiración.4
Este video proporciona una guía paso a paso para la evaluación de las vías respiratorias basada en el algoritmo ATLS. El paso principal en la evaluación de las vías respiratorias es determinar su permeabilidad mediante la evaluación de la capacidad del paciente para hablar y responder preguntas simples de manera adecuada. Como se destaca en el video, es igualmente importante evaluar la calidad del habla e identificar cualquier sonido anormal. Los pasos posteriores incluyen el examen de las vías respiratorias a través de la inspección visual que comienza desde las fosas nasales y avanza hacia la orofaringe para identificar cualquier evidencia de lesión, fractura facial, hinchazón o vómito. Se presta especial atención a la orofaringe y a la parte anterior del cuello, aunque esta última puede enfrentar desafíos cuando se coloca un collarín cervical. En tales casos, un compañero de trabajo estabiliza el cuello utilizando la técnica de estabilización manual en línea (MILS), mientras que el otro realiza el examen. Esta acción se realiza con el ayudante colocado en la cabecera o al lado de la cama, utilizando los dedos y las palmas de ambas manos para estabilizar los procesos occipucio y mastoides del paciente. En los casos con lesiones contundentes en el cuello, se recomienda retirar el collarín cervical tan pronto como sea posible (recomendaciones de nivel 3).4 Los pacientes con traumatismo cervical pueden presentar uno o una combinación de los siguientes síntomas y signos: enfisema subcutáneo, crepitación, hemorragia, hematoma, estridor, disfonía, disfagia, hemoptisis y desviación traqueal. 5
Teniendo en cuenta la naturaleza dinámica del traumatismo, las vías respiratorias deben ser reevaluadas con frecuencia al menos durante varias horas, particularmente en los casos en que la lesión puede conducir a una inflamación insidiosa alrededor de las vías respiratorias, lo que con el tiempo causa complicaciones tardías. 6
En conclusión, la evaluación oportuna y exhaustiva de la vía aérea es fundamental en la atención del traumatismo, ya que las lesiones de la vía aérea contribuyen significativamente a la mortalidad precoz. Los pasos descritos en este video, que reflejan el algoritmo ATLS, proporcionan un enfoque sistemático y estructurado adaptado para la participación activa de los profesionales de la salud de los equipos de cirugía de emergencia y trauma.
Citations
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CAPÍTULO 1
Hola a todos, soy el Dr. Nicholas Ludmer. Soy uno de los médicos de urgencias aquí en la Universidad de Chicago. Hoy voy a hablar de ustedes A través de los conceptos básicos de la evaluación de las vías respiratorias en el contexto de un paciente traumatizado. Así que cada paciente que viene en la Universidad de Chicago bajo trauma, tratamos básicamente a través del algoritmo de tratamiento ATLS. ATLS es el soporte vital avanzado para traumatismos. Y lo que hace es esbozar un enfoque común a los pacientes traumatizados cuando llegan en nuestro servicio de urgencias. Esboza una estructura estable de una especie de vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición. Y lo que eso hace es que nos ayuda con dos cosas. La primera es que nos ayuda a no pasar por alto ninguna lesión. También nos ayuda a intervenir sobre lo que va a matar al paciente más rápido. Por lo tanto, la forma en que se organiza ATLS con las vías respiratorias primero, la respiración después, circulación en tercer lugar, discapacidad en cuarto lugar, Y luego la quinta exposición, es que ese es más o menos el orden en los que los problemas con el paciente van a Mata al paciente más rápido. Entonces, los problemas con las vías respiratorias generalmente van a matar al paciente más rápido que problemas con la respiración. Y luego problemas con la respiración generalmente van a matar al paciente más rápido que los problemas de circulación. Es por eso que está organizado de la manera en que está. Por lo tanto, la evaluación de la vía aérea es una de las partes clave de las directrices ATLS, y una de las más importantes uno en el que hay que intervenir lo más rápido. Así que lo que voy a hacer es llevarte a través de nuestra evaluación básica de la vía aérea del paciente cuando llegan durante un trauma.
CAPÍTULO 2
Lo primero y más importante es determinar si las vías respiratorias están abiertas, si el paciente es capaz de mover el aire dentro y fuera de sus vías respiratorias. Y la forma más rápida de hacerlo es realmente solo para hablar con el paciente. Así que dices: "Oye, amigo, ¿cómo te llamas?" Nikita. Nikita, ¿de acuerdo? Y si Nikita puede hablar, Eso significa que es capaz de mover el aire Entra y sale por las vías respiratorias, ¿de acuerdo? Por eso decimos que la vía aérea es patente. Las vías respiratorias están abiertas. Y eso tranquiliza a todo el equipo que no necesitamos hacer- Es posible que no necesitemos hacer ¿Alguna intervención inmediata en este momento, de acuerdo? Sigue siendo importante completar una evaluación de la vía aérea. Porque a pesar de que él está hablando ahora, Es posible que tenga algunas lesiones que podrían estar obstruyendo sus vías respiratorias o interponiéndose en el camino de sus vías respiratorias, ¿de acuerdo? Y puede haber otras intervenciones que tenemos que hacer para asegurarnos de que que las vías respiratorias de Nikita permanezcan abiertas, ¿de acuerdo? Así que además de hablar con el paciente, y asegurándose de que puede hablar, También vamos a escuchar cualquier sonido anormal. Vamos a escuchar la calidad de su discurso. Así que si él habla, y hay una especie de gorgoteo, o hay sonidos ásperos en las vías respiratorias, Eso puede significar que tal vez tiene algo de líquido en las vías respiratorias, Tal vez tenga algo de hinchazón, está bien, que puede convertirse en un problema y causar problemas con sus vías respiratorias en el futuro inmediato, ¿de acuerdo? Así que vamos a escuchar cualquier sonido anormal: gorgoteo, sonidos groseros, estridor, que es una especie de sonido agudo a medida que el aire entra y sale más allá de una abertura estrecha. Tan semejante - [respira profunda y fuertemente] - es estridor. Y eso puede ser indicativo de inflamación de las vías respiratorias o el cierre inminente de las vías respiratorias, ¿de acuerdo? En cuyo caso es posible que tengamos que intervenir en su vía aérea.
CAPÍTULO 3
Así que además de escuchar hablar al paciente y asegurándose de que sus vías respiratorias sean permeables, así como escuchar la calidad de su voz para cualquier sonido anormal, También vamos a hacer una inspección visual de las vías respiratorias. Recuerde que las vías respiratorias están compuestas por las fosas nasales, que son las fosas nasales, la cavidad nasal, que es el espacio justo detrás de ellas. La nasofaringe, que está aún más atrás. La boca, que es la cavidad bucal, ¿de acuerdo? Y la orofaringe, que es la parte posterior de la garganta. Y finalmente, las estructuras en el cuello: la laringe y la tráquea. Vamos a hacer una inspección visual de todo eso, ¿de acuerdo? Así que vas a tomar una luz, generalmente un otoscopio, a menudo con un espéculo, que es la pequeña parte del cono que pones al frente, Y vamos a echar un vistazo a la nariz del paciente. Así que vamos a hacer brillar una luz. A ver si hay alguna evidencia de lesión, está bien, sangrado, cualquier evidencia de fractura facial que podría obstruir sus vías respiratorias o bloquear sus vías respiratorias, ¿de acuerdo? Vamos a pedirle al paciente que abra la boca. ¿Así que adelante, abre bien la boca? Vas a hacer brillar la luz, Y, de nuevo, estamos analizando todo. Estás buscando: ¿se te está hinchando la lengua? ¿Hay alguna lesión en la lengua? ¿Hay alguna otra hinchazón en la boca? que va a terminar bloqueando sus vías respiratorias? ¿Hay algún fluido que necesitemos succionar? ¿Está sangrando el paciente? ¿Vomitaron, de acuerdo? ¿Necesitamos succionar las vías respiratorias del paciente? ¿Hay algún signo de lesiones que pueda bloquearlo? Por lo tanto, cualquier diente flojo que el paciente podrían meterse accidentalmente en su tráquea o entrar en sus vías respiratorias que debemos cuidar. Una vez que haya examinado la nasofaringe y la cavidad nasal, así como la cavidad bucal - la boca y la orofaringe, También quieres poder echar un vistazo en la parte anterior del cuello, la parte delantera del cuello, ¿de acuerdo? Debido a que la vía aérea también involucra la laringe y la tráquea, que componen tu tráquea aquí En la parte delantera, ¿de acuerdo? Así que para hacer eso... Eso puede ser un poco más difícil en un paciente con traumatismo. A menudo, las personas que están en traumas vendrá con un collarín cervical en su lugar y a menudo también puede estar en un tablero, ¿de acuerdo? Porque una de las consideraciones especiales Lo que nos preocupa en el trauma es: ¿Este paciente tiene una lesión en la columna cervical? una lesión en la médula espinal, que no queremos empeorar Al hacer nuestra evaluación, ¿de acuerdo? Así que una vez que hemos echado un vistazo dentro de la nariz, hemos echado un vistazo dentro de la boca, También queremos examinar la parte delantera del cuello. Y para hacer eso, vamos a preguntar uno de nuestros colegas, uno de nuestros otros compañeros de trabajo para sostener La cabeza del paciente quieta, ¿de acuerdo? Donde se llama estabilización manual en línea, ¿de acuerdo? Van a mantener el cuello del paciente quieto para evitar cualquier lesión en su columna cervical, a su cuello, mientras le quitamos el collar Y examinar la parte delantera del cuello, ¿de acuerdo? Debido a que estamos limitados en personal, No vamos a permitir que alguien lo sostenga por el bien de este video. Pero en la vida real, y lo que verás en algunos de los casos, es que cada vez que se quita este collar, alguien va a estar sosteniendo Estabilización manual en línea. Van a mantener el cuello quieto, ¿de acuerdo? Pero por el bien del video... Digamos que alguien está sosteniendo la estabilización en línea, Puede quitar la parte delantera del collar para que pueda completar su inspección visual de la vía aérea, puede completar su evaluación de la laringe y la tráquea, que básicamente componen la tráquea, justo en el medio. Así que en realidad te pediré que inclines la cabeza hacia atrás. Y, de nuevo, no harías esto en un entorno traumático. No harías que el paciente moviera el cuello, pero solo por el bien de la visualización Vas a echar un vistazo al cuello del paciente. Y hay algunas cosas que vas a buscar. Primero, vas a examinar y asegurarse de que las vías respiratorias del paciente, su tráquea, está en el medio del cuello, ¿Derecha? Donde debería estar, ¿de acuerdo? Debes asegurarte de que esté en el medio. Si se va a un lado o se ve desviado, es como lo llamamos, Eso puede ser un signo de una lesión en la tráquea o una lesión en la laringe, una lesión en las vías respiratorias, que es algo que podemos necesitar para intervenir rápidamente, ¿de acuerdo? Así que busca asegurarse de que la vía aérea esté en la línea media, ¿de acuerdo? También busca otras lesiones alrededor del cuello Eso podría comprometer las vías respiratorias. Así que tal vez tenga un cuerpo extraño en el cuello. Tal vez fue apuñalado en el cuello, otra cosa que pueda obstaculizar las vías respiratorias o causar una lesión inminente en las vías respiratorias. A veces, un traumatismo también puede causar sangrado en esta área. Y así puedes conseguir colecciones en expansión de sangre, o lo que llamamos hematomas. Así que debes asegurarte de que no haya hinchazón en el cuello, alrededor del cuello que podría presionar las vías respiratorias y comprometer la vía aérea. Por lo tanto, desea completar su inspección visual. A menudo también se puede sentir y presione ligeramente la piel y ver si hay aire debajo de la piel que podría indicar que la tráquea, o la tráquea, se ha lesionado, ¿de acuerdo? Así que a veces las lesiones en la tráquea puede hacer que el aire se libere debajo de la piel, y obtendrás esta sensación tipo Rice Krispies Treat. Si lo presionas, se arrugará y crujerá, algo así como si estuvieras presionando a Rice Krispies, ¿de acuerdo? O como crepitaciones, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 4
Así que vas a hacer tu... hablar con el paciente, asegurarse de que sus vías respiratorias sean permeables, Escuche la calidad de los sonidos de las vías respiratorias. ¿Hay algún sonido anormal? Estridor, gorgoteo, sonidos groseros, ¿de acuerdo? Vas a mirar en las narinas, en la cavidad oral, en la orofaringe, Y vas a mirar la parte anterior del cuello, ¿de acuerdo? Y luego también puedes sentir cualquier señal de fractura ósea, deformidad, y también cualquier signo de aire en el cuello Eso podría sugerir una lesión traqueal. ¿Muy bien? Y una vez que hayas terminado con tu examen, Vas a reemplazar el collarín del paciente, ¿de acuerdo? Y sus compañeros de trabajo pueden liberar Estabilización en línea una vez que el collar está seguro. ¿Muy bien? Esos son los conceptos básicos de la evaluación de las vías respiratorias en traumatismos. Si encuentras algo mal, Intervienes antes de pasar al siguiente examen. Entonces, si encontramos algo mal con las vías respiratorias, Lo arreglamos antes de pasar a examinar la respiración, ¿de acuerdo? Y vamos a hablar de algunas de esas intervenciones en los videos posteriores.