Knöchel-Arm-Index, CT-Angiographie und proximale Tibialtraktion bei Schussfemoralfraktur
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Dieses Video zeigt einen Algorithmus zur Bewertung des Verdachts auf eine Gefäßverletzung als Folge eines Traumas der penetrierenden Extremitäten. Es werden Beschreibungen zur Durchführung eines arteriell-brachialen Index (ABI) und eines arteriellen Pulsindex (API) sowie Kriterien zur Feststellung, ob eine Computertomographie-Angiographie (CTA) indiziert ist, besprochen. Die relevante Bildgebung wird mit einem Assistenzarzt in der Radiologie besprochen und beschrieben, wie die Scans systematisch auf Verletzungen zu beurteilen sind. Die Technik für einen tibialen Traktionsstift, eine provisorische Maßnahme bei Röhrenknochenfrakturen, wird beschrieben.
Penetrierende Extremitätentraumata (durch ballistische Verletzungen und Stichwunden) sind ein häufiges Verletzungsmuster, das in städtischen Traumazentren beobachtet wird. Für Mediziner ist es unerlässlich, den Algorithmus zur Bewertung von Gefäßverletzungen bei diesen Patienten zu verstehen.
Bei dem Patienten, um den es in diesem Fall geht, handelt es sich um einen 42-jährigen Mann ohne nennenswerte Vorgeschichte, der eine Schusswunde an der linken unteren Extremität erlitten hat. Er wurde vom Rettungsdienst vom Feld in die Notaufnahme verlegt, wo er vom unfallchirurgischen Dienst untersucht wurde. Sein ursprünglicher Survey war bei seiner Ankunft intakt. Nachdem mit der Primäruntersuchung lebensbedrohliche Verletzungen ausgeschlossen wurden, wurde eine ausführlichere "sekundäre" körperliche Untersuchung durchgeführt.
Eine gründliche körperliche Untersuchung ergab zwei Platzwunden, die vermutlich von der ballistischen Verletzung des medialen und lateralen linken Oberschenkels herrührten. Es bestand eine offensichtliche Deformität, Schwellung und damit verbundene Schmerzen der proximalen linken unteren Extremität. Die Kompartimente des Oberschenkels des Patienten waren entsprechend geschwollen, aber weich. Die Pulse der Arteria dorsalis pedis und der Arteria tibialis posterior waren tastbar.
Die einfache Filmaufnahme der linken unteren Extremität zeigte eine spiralförmige Fraktur des linken Oberschenkelknochens. Es handelte sich um eine drillartige Fraktur des distalen Femurs. Eine anschließende Computertomographie-Angiographie (CTA) wies die Spiral-Femurfraktur erneut nach und stellte einen adäquaten distalen Gefäßabfluss fest.
Ein penetrierendes Trauma, wie z. B. eine ballistische Verletzung, stellt eine Bedrohung für knöcherne und neurovaskuläre Strukturen dar. Bei der Ankunft werden die Patienten schließlich mittels körperlicher Untersuchung und nicht-invasiver Modalitäten triagiert. Alle Patienten, die mit einer penetranten Verletzung einreisen, lassen ihren Impfstatus beurteilen und erhalten die Tetanus-Impfung, wenn sie nicht auf dem neuesten Stand ihrer Impfung sind. Bei diesem speziellen Patienten wurde der vaskuläre Status der unteren Extremitäten zunächst nach einer Sekundäruntersuchung mit Palpation des dorsalis pedis und posterioren Tibiapulsen beurteilt. Ein arteriell-brachialer Index (ABI) und ein arterieller Pulsindex (API) wurden verwendet, um die Angemessenheit der Gliedmaßenperfusion weiter zu beurteilen. Der API, der die relative Durchblutung der verletzten und nicht verletzten Extremität bewertet, wurde ermittelt und mit 0,87 angegeben. Anschließend wurde ein CTA mit einem API von weniger als 0,9 abgeschlossen. Im CT wurde eine erneute Demonstration der spiralförmigen Femurfraktur festgestellt. Es gab keine Hinweise auf Kontrastmittelextravasation, Pooling, Vasospasmus oder Pseudoaneurysma in der Bildgebung, die auf einen ausreichenden distalen Abfluss hindeuteten. Nachdem eine Gefäßverletzung ausgeschlossen war, wurde das Team der orthopädischen Chirurgie zur weiteren Versorgung konsultiert. Diaphysäre Femurfrakturen neigen zu einer Verkürzung des distalen Frakturfragments aufgrund von Krämpfen der umgebenden Muskulatur. Um die Fraktur zu überbrücken und eine Schmerzkontrolle zu bieten, wurde ein proximaler Tibia-Traktionsstift eingesetzt.
Das Team der orthopädischen Chirurgie provisorische die Oberschenkelfraktur mit Skeletttraktion. Diese Traktion kann entweder im distalen Femur oder in der proximalen Tibia durchgeführt werden. Aufgrund der distalen Ausdehnung der Femurfraktur und nach Bestätigung eines bandstabilen Knies wurde eine proximale Tibiatraktion durchgeführt. Auch diese Prozedur wurde für die Analgesie durchgeführt. Der Patient wurde später nach adäquater Reanimation zur intramedullären Fixation in den Operationssaal gebracht.
Dieser Patient stellte sich mit einer einzigen ballistischen Verletzung an der linken unteren Extremität vor. Die Inzidenz von Gefäßverletzungen als Folge eines penetrierenden Traumas wurde in der Literatur unterschiedlich beschrieben. Bei den unteren Extremitäten liegt die Inzidenz zwischen 3 und 25 %, und die Verletzungen treten am häufigsten an den Oberschenkel- oder Kniekehlengefäßen auf. 1–3 Während seine peripheren Pulse tastbar waren, sollten penetrierende Verletzungen durch validierte, nicht-invasive Maßnahmen weiter untersucht werden. Seine API war kleiner als 0,9, und daher wurde ein CTA gemäß unserem institutionellen und Konsensalgorithmus ausgefüllt. Glücklicherweise gab es in der weiteren Bildgebung keine Hinweise auf eine Gefäßverletzung. Vor dem operativen Eingriff wurde der orthopädisch-chirurgische Dienst konsultiert und ein proximaler Tibia-Traktionsstift gelegt.
ABI und API sind validierte, nicht-invasive Mittel zur Beurteilung subtiler Gefäßverletzungen, die keine "harten Anzeichen" einer Gefäßverletzung aufweisen. Zu diesen harten Anzeichen gehören pulslose Extremitäten, expandierende Hämatome, pulsierende Blutungen oder Anzeichen eines Pseudoaneurysmas mit tastbarem Nervenkitzel und hörbarem Bluterguss. Jeder Patient, der eines dieser "harten Anzeichen" im Rahmen eines Traumas aufweist, sollte zur dringenden Untersuchung in den Operationssaal gebracht werden. 1, 4
In Ermangelung eines eindeutigen Zeichens einer Gefäßverletzung, aber mit einem durchdringenden Verletzungsmechanismus in Bezug auf die Gefäßpathologie, sollte ein ABI oder API festgestellt werden. Wie im Video gezeigt, wird ein ABI bewertet, indem das Blutdruckmessgerät auf die Wade eines Patienten gelegt und der systolische Blutdruck auf Höhe des dorsalis pedis oder der hinteren Tibiaarterie gemessen wird. Dieser wird dann mit dem systolischen Blutdruck aus der Arteria brachialis ipsilateralis verglichen. Zwei häufig verwendete, wenn auch nicht validierte Methoden zur schnellen Schätzung eines ABI sind die Verwendung des systolischen Blutdrucks aus der automatisierten Blutdruckmanschette oder die Verwendung der Arteria radialis (wie im Video gezeigt) als Proxy für den Druck der Armarterie. Diese können zwar dazu beitragen, eine Vorstellung davon zu vermitteln, was ein ABI wäre, aber sie sind kein adäquater Ersatz für ein echtes ABI. Wenn der Patient keine ipsilaterale Extremität durch eine verheerende Explosionsverletzung oder eine vorangegangene Amputation hat, ist eine Alternative zum ABI der API, bei dem die verletzte Extremität mit der kontralateralen Extremität verglichen wird. Der API wird als Verhältnis des Drucks, bei dem der Puls (z. B. bei unserem Patienten das hintere Schienbein) per Doppler zurückkehrt, im Verhältnis zu dem der kontralateralen Extremität gemessen.
Ein ABI von weniger als 0,9 wurde traditionell als Schwellenwert dafür verwendet, ob ein Patient weitere Tests auf Gefäßverletzungen benötigen sollte. Auf diesem Niveau hat der ABI eine Sensitivität von 95 % und eine Spezifität von 97 % für die Beurteilung der klinisch signifikanten Gefäßverletzung. 1 Die Leitlinien der beiden großen Verbände der Unfallchirurgen (EAST und WEST) stimmen darin überein, dass Patienten mit einem ABI von mehr als 0,9 sicher nach Hause entlassen werden können, wenn keine andere Sorge vor Verletzungen besteht, da sich gezeigt hat, dass nur 5,5 % dieser Patienten mit Komplikationen zurückkehren, von denen fast alle Wundkomplikationen sind. 1, 4, 5 Neuere Arbeiten deuten darauf hin, dass dies für ein penetrierendes Trauma der Extremitäten immer noch eine zu hohe Schwelle sein könnte und dass klinisch signifikante Gefäßverletzungen bei einem ABI >0,7 nicht beobachtet werden. 6
In der Vergangenheit benötigten alle Patienten mit Bedenken hinsichtlich einer Gefäßverletzung eine Tischangiographie, um die Gefäße der unteren Extremität zu beurteilen. 1 Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem ein Katheter in die Oberschenkelarterie der kontralateralen unteren Extremität eingeführt wird, die proximal zur Aortenbifurkation vorgeschoben wird, und der Kontrast wird bewertet, wenn er in die Gefäße der unteren Extremität geleitet wird. Mit dem Aufkommen der CTA wurde dieses invasive Verfahren durch nicht-invasive Bildgebung ersetzt, wobei eine 100%ige Spezifität und Sensitivität für Gefäßverletzungen erhalten blieb und die Kosten sowohl für die Patienten als auch für das Krankenhaus erheblich gesenkt wurden. 1
Interessanterweise war bei der Überprüfung des Mechanismus der Spiralfraktur, die auf dem Röntgen- und CT-Bild des Patienten zu sehen war, die Kugel wahrscheinlich nicht die Quelle der Fraktur. Ballistische Bruchmuster sind häufiger zerkleinert oder gebohrt. Bei der weiteren Anamnese stellte der Patient fest, dass er gestürzt war, nachdem er von der Kugel getroffen worden war. Ein Verdrehmechanismus beim Fallen könnte dieses spiralförmige Bruchmuster erklären. Aufgrund des Fehlens eines zurückgehaltenen Projektils und zweier Wunden an der medialen und lateralen Seite seines Oberschenkels erlitt dieser Patient eine ballistische Verletzung durch und durch.
In diesem Fall begab sich der Patient am nächsten Morgen in den Operationssaal, wo er sich einer offenen Reposition mit interner Fixation unterzog. Er wurde am nächsten Tag physiotherapeutisch untersucht und konnte nach Hause entlassen werden, mit der Anweisung, ambulant nachzubehandeln und am zweiten Tag seines Krankenhausaufenthalts mit ambulanter Physiotherapie zu arbeiten.
In diesem Fall wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.
Nichts zu verraten.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Die Autoren erhielten für diese Arbeit keine Förderung.
Citations
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Cite this article
Kent JR, Jeffries J, Straszewski A, Wilson KL. Knöchel-Arm-Index, CT-Angiographie und proximale Tibiatraktion bei Schuss-Femurfraktur. J Med Insight. 2023; 2023(299.7). doi:10.24296/jomi/299.7.
Procedure Outline
- Annähern
- Lokalanästhetikum injizieren
- Traction Pin vorbereiten
- Prep und Drape
- Seitlicher Schnitt
- Sezierung nach Tibia
- Bohrbolzen durch Tibia
- Medialer Schnitt
- Vorschubstift durch medialen Schnitt
- Traktionsbogen und Verbände
Transcription
KAPITEL 1
Was wir hier sehen, ist ein einfacher Film des linken Oberschenkelknochens eines Patienten nach Eine einzelne Schusswunde an der linken unteren Extremität. Wie Sie sehen können, ist bei diesen ballistischen Verletzungen Sie haben eine hohe Kraft und können Ziemlich große, verschobene Oberschenkelfrakturen. Was wir heute tun werden geht durch, wie man eine ABI erhält, was für einen Knöchel-Arm-Index steht, die in diesen Fällen häufig verwendet wird Wenn Sie diese Verletzungen mit hoher Gewalt haben die nicht nur das mechanische Trauma verursachen kann die du hier mit dem gebrochenen Knochen siehst, sondern auch arterielle Schäden verursachen und führen zu arterieller Insuffizienz. Der Knöchel-Arm-Index ist also ein Werkzeug, das Sie verwenden zum Vergleich des Blutdrucks in der oberen Extremität bis zur unteren Extremität, und was man bei einem normalen Menschen sehen sollte ein Verhältnis von 1,1 oder größer ist, und das Verhältnis, das uns Sorgen bereiten würde ist, wenn die untere Extremität einen systolischen Blutdruck hat das ist 0,9 oder weniger in seinem Verhältnis auf den Blutdruck von der oberen Extremität.
KAPITEL 2
Da dieser Patient winzige dorsalis pedis Pulse hat, Wir werden stattdessen seinen hinteren Tibiapuls verwenden. Die Art und Weise, wie Sie dies tun, ist Sie haben die Blutdruckmanschette eingerichtet und Sie möchten, dass dies distal zu Ihrer Verletzung ist die Sie zu bewerten versuchen. Das ist also, wie man an der Art von Gaze sehen kann, distal zu der Stelle, an der sich die Schusswunde dieses Patienten befunden hat, und wir werden den Blutfluss distal auswerten auf die Wunde. An dieser Stelle Sie werden fortfahren und Ihren Doppler einrichten. Du wirst dein Gelee bekommen. Drehen Sie die Lautstärke auf. Dann willst du den stärksten Puls finden, den du finden kannst Denn das gibt Ihnen das beste Verhältnis beim Vergleichen. Und sobald Sie Ihren Doppler an Ort und Stelle haben, Achte darauf, nicht zu stark zu drücken um die Arterie zu verschließen, Sie werden Ihren Assistenten bitten, fortzufahren und pumpen Sie das Blutdruckmessgerät auf. Und was du suchst, ist nach diesem triphasischen Fluss zu verringern, und dann, wenn es weg ist, Langsam lässt du den Druck los. Und der Moment, in dem du zum ersten Mal die Rückkehr hörst des Dopplerflusses, die bei diesem Patienten bei ca. 108 mmHg, ist der systolische Blutdruck, den wir dafür verwenden werden. Wenn wir uns schnell bewegen, Wir können manchmal den systolischen Blutdruck verwenden die wir auf dem Bildschirm haben, die gemessen wird von der linken oberen Extremität des Patienten mit automatischer Manschette; Es wird jedoch ein echter Knöchel-Arm-Index verwendet, wieder mit dem Doppler unter Verwendung der Manschette von der linken oberen Extremität und es auf die gleiche manuelle Weise erneut zu messen. Der zweite Teil davon wird dein brachialer Anteil sein des Indexes. Hierfür verwenden wir in der Regel den radialen Impuls, Und du findest wieder einen schönen, starken Puls in der Arteria radialis, und achte darauf, es nicht zu stark zu komprimieren. Sie lassen Ihren Partner wieder voran und Blasen Sie das Blutdruckmessgerät auf. Und du wartest auf die Rückkehr des triphasischen Flusses wie Sie gerade gehört haben, bei ungefähr 114 mmHg. Zu diesem Zweck tun Sie, sobald Sie diese Prozedur durchgeführt haben, Sie nehmen Ihren Knöchelanteil des Knöchel-Arm-Indexes, was in diesem Fall der Fall sein wird einen systolischen Blutdruck von 108 und du legst es über deinen Arm, das ist ein systolischer Blutdruck von 114. Er liegt bei 0,94 von meinen Vorgesetzten die viel besser in Mathematik sind als ich. Er liegt jedoch immer noch über unserer besorgniserregenden Linie, die bei 0,9 liegen wird, An dieser Stelle ist traditionell ein CTA angezeigt.
KAPITEL 3
Also, wir sind jetzt hier oben und bekommen unseren CTA für unseren Patienten, und der Grund, warum wir diesen CTA bekommen, ist, dass, Außerhalb der Kamera führten wir schließlich eine API durch. Der einzige Unterschied besteht darin, dass anstelle von es ist vom Knöchel bis zum Arm, Sie können es von der gleichen Ebene der Gliedmaßen aus tun. Hier haben wir zum Beispiel Knöchel an Knöchel gemacht, und dieser Index lag unter 0,9, Und aus diesem Grund Es besteht die Sorge vor möglichen Gefäßverletzungen. Und wir evaluieren dies zusammen mit der Entwicklung als Indikation für die Auswertung mit CTA. Dabei handelt es sich um eine Röntgenaufnahme des Oberschenkelknochens. Wir sehen hier unten eine Menge ballistisches Material. Es sieht so aus, als gäbe es wie ein schräg ausgerichteter, verschobener Bruch des mittleren Schaftes des Oberschenkelknochens. Dann auch hier unten, mehr im distalen Oberschenkelknochen, Es sieht aus wie eine Trümmerfraktur mit multiplen, kleinen, verschobenen Frakturfragmenten. Und das ist so ziemlich alles, was ich auf dem Röntgenbild sehen kann. Er hat diese alte Schraube, an der sein Hüftkopf befestigt ist, von von wer weiß was. Wir hatten auch einige Röntgenaufnahmen von seinem Schien- und Wadenbein. Es gibt wirklich nichts anderes, was daran spannend ist. Das sind wirklich die einzigen Verletzungen im Unterschenkel. Okay. Wie ihr schon sagtet, Es gibt eine berichtete Geschichte eines möglichen Schusswunde am Kopf, aber ich habe das schon durchgeschaut und ich habe es nicht getan - es sieht völlig normal aus. Ich habe überhaupt keine Verletzungen gesehen, nicht einmal die Weichteile. ja. Schien normal zu sein, ich sah keine Verletzung. Perfekt. Keine Blutungen oder Frakturen. Im Moment bringe ich zur Sprache, Dies ist die kontrastfreie und die arterielle Phase die wir haben. Die bekommen wir immer, gemäß dem Trauma-Protokoll. Aber es gibt keine Hinweise auf eine Verletzung seines Bauches oder Beckens? Bei körperlicher Untersuchung? Ich frage dich. Gab es nicht. Nein. Wie ein - nein? Okay. Soweit wir das beurteilen können, Es war genau das, was mit dem linken Unterschenkel los ist. Ja, okay. Nur auf den ersten Blick sieht es sehr sauber aus. Keine freie Flüssigkeit oder ähnliche Verletzungen der Weichteile Das würde auf eine Verletzung hindeuten. Kommen wir nun zum Bein. Sie können sehen, hier ist der Anfang - diese größere verschobene Fraktur. ja. Es sieht so aus, als gäbe es ein paar kleine kleine Bruchfragmente dort. Eine Art Hauptschiff, das kommt In diesem Bereich befindet sich jetzt die SFA um die wir uns Sorgen machen würden. Ich verfolge es genau hier. Und bis jetzt sieht es intakt aus. Sie können genau hier sehen, dass es immer mehr wird sehr nah an diesen Knochenfragmenten. Unten auf dieser Ebene ist es wahrscheinlich die Arteria poplitea An dieser Stelle geht es bis ins Knie. Dort gibt es eine Menge Weichteilgas. Mm hmm. Es gibt eine kleine Strandung um das Schiff selbst, aber Ich meine, es sieht so aus, als ob es intakt ist. Ich sehe keinen eindeutigen Kontrast, der sich daraus ergibt. Es gibt also, würde ich sagen, sehr, sehr wenig Verdacht auf Verletzungen, Aber nur weil es eine kleine Strandung darum herum gibt... Ich kann es nicht mit Sicherheit sagen? ja. Vielleicht behalten Sie es im Auge. Der Rest des Abflusses sieht ziemlich gut aus. Schauen wir uns das also an... Ich weiß nicht, ob das Gelenk beteiligt ist. Das könnte die nächste Frage sein. Hier ist jedoch die Verzögerung, bevor wir dazu kommen. Dies ist die verzögerte Phase. Ich meine, zum jetzigen Zeitpunkt sehe ich keine signifikanten Gelenkerguss oder Hämatom. Es mag ein winziges bisschen Flüssigkeit darin sein, aber selbst das Ich bin mir da nicht so sicher. Ich glaube aber, dass da etwas Gas drin ist. Okay. In der Gelenkkapsel selbst? Ich denke schon. ja? Lassen Sie mich versuchen, es aus verschiedenen Blickwinkeln zu betrachten. Und das sind die koronalen Ansichten, es sind nur MIPs, Sie sind also irgendwie - Sie sind nicht gut geeignet, um Luft zu sehen. Ich weiß es nicht, es ist knapp. Diese kleinen Taschen, diese kleinen Gasherde, Es ist wie ganz oben auf der - gemeinsam. Mm hmm. Eigentlich bin ich mir da nicht so sicher. Ich denke, es könnte außerhalb des Gelenks liegen. Okay. Nur weil ich es bin, der herunterkommt, und dann - Das ist der einzige Bereich, der mich irgendwie zum Nachdenken bringt, Genau hier. Mm hmm. Ich weiß es nicht, ich glaube irgendwie, dass es das gibt. Alles klar. ja. Ich gebe es an die Orthopädie weiter. ja. Ja, sieh dir an, was sie sagen. Mm hmm. Das war's dann auch schon. Okay. Ich sah nichts anderes. Perfekt, vielen Dank. Okay, klar.
KAPITEL 4
Ich bin einer der orthopädischen Assistenzärzte sich um diesen Patienten zu kümmern. Bei diesem speziellen Patienten hat er erlitt eine ballistische Wunde am distalen Oberschenkelknochen sowie eine Spiralfraktur, wahrscheinlich durch einen sekundären Sturz bis zum Schaft des Oberschenkelknochens selbst. Als Mittel zur Schmerzkontrolle, sowie dazu beitragen, die Verkürzung zu reduzieren, Wir setzen oft eine skelettartige Traktion ein. In diesem speziellen Fall Wir sind nicht in der Lage, eine distale Femurtraktion durchzuführen aufgrund der begleitenden Fraktur distal, Wir werden also mit einer proximalen Tibiatraktion fortfahren. Orientierungspunkte hierfür sind unter anderem Palpation des Tuberculus tibiacialis und dann 1,5 cm distal, weitere 1,5 cm seitlich. Nur eine allgemeine Faustregel, wann immer Sie etwas tun eine perkutane Fixierung, Sie möchten immer von einem bekannten zu unbekannten Bereich wechseln. Wenn wir distale Femuren machen, du würdest von medial zu lateral gehen Denn das Oberschenkelbündel befindet sich auf der medialen Seite. In diesem speziellen Fall Wir werden von lateral zu medial gehen wegen des Nervus peroneus communis.
Das erste, was wir tun werden, ist, den Bereich zu betäuben mit einem Lokalanästhetikum. Du betäubst beide Seiten. Könnte sich ein wenig stechen und brennen fühlen. Wann immer Sie injizieren - entziehen, Achte darauf, dass du dich nicht in einem Blutgefäß befindest. Mache eine Quaddel auf der Haut. In diesem Fall liegt der Knochen relativ nah beieinander in den subkutanen Bereich. Geh bis auf die Knochen hinab, Sie spüren die Knochenhaut. Betäuben Sie die Knochenhaut. Und dann kannst du dich betäuben, wenn du dich zurückziehst. Dann wechseln Sie zu - mediale Seite, mach dasselbe. Noch ein Stich. Wieder hinunter zum Periost.
Also lassen wir das auf uns zukommen. Dann bereiten wir uns auf den eigentlichen Traktionsstift vor. Alles klar.
Dann bereiten wir das Gebiet formell vor bevor Sie einige sterile Vorhänge auflegen.
Alles klar. Dann nimmst du deine 11er Klinge. Prüfen Sie, ob Sie Empfindungen empfinden. Fühlt es sich dort taub an? Ich kann es ein bisschen spüren. Druck oder Schmerz? Druck. Alles klar. Überprüfen Sie Ihr Wahrzeichen. Kleiner Einschnitt.
Dann nimmst du ein Hämostat bis auf die Knochen.
Überprüfen Sie auch hier Ihr Wahrzeichen. Tibiatuberkel, 1,5 cm nach unten, 1,5 cm. Zielen Sie auf Ihr Wahrzeichen auf dieser Seite. Er ist jung, also kann der Knochen stark sein, aber du solltest hören - eine Tonhöhenänderung Während du durch den ersten Kortex gehst, was genau dort passiert. Und dann solltest du einen zweiten Tonhöhenwechsel hören während du auf den zweiten Kortex zugehst. Genau da. Fast geschafft. Starker Knochen. Es gibt sie. Jetzt ist es durch. Wie Sie sehen können in einer Linie mit unserer erwarteten Markierung auf der anderen Seite, das ist das Mediale.
Schnapp dir wieder deine 11er Klinge. Betasten. Kleiner Schnitt auf beiden Seiten.
Vervollständigung der proximalen Tibiatraktion. Sie können die Seiten ausgleichen. Vorsichtsmaßregeln: während es im posterior neurovaskuläre Bündel gibt, Du willst es nicht zu weit nach vorne schneiden weil man versehentlich durch einen einzelnen Kortex gehen könnte oder das Tuberculum tibialis abschneiden. Aber wie Sie sehen können, Wir haben eine gute, solide Fixierung an dem wir Gewicht aufhängen können zur Linderung von Schmerzen sowie - verhindern eine Verkürzung des Oberschenkelknochens, die bei der ultimativen chirurgischen Behandlung helfen können dieses Problems.
Also, ich werde den Spannbogen hier aufstellen, Verbinden Sie die Wunden und legen Sie dann das Gewicht auf. Diese Pin-Stellen können entwässern, Daher ist es wichtig, Erstens: Machen Sie einen Schnitt so klein wie möglich, und auch, in Bezug auf die Kleidung, Anlegen eines Okklusivverbandes wie Xeroform oder Adaptic können helfen, dies zu minimieren. Gefolgt von etwas Kerlix, um das Dressing selbst zu stärken. Abgesehen von der Gewichtszunahme Aufbau des Traktionsgeräts, Das ist ein proximaler Tibia-Traktionspinn. Spürst du dieses Ziehen? Verdammt, ja. Ein bisschen wie das, was ich vorher gezogen habe. ja. In Ordnung, ich werde die Treppe hinauflaufen und Schnapp dir ein paar Gewichte. Wir werden wahrscheinlich 20 - 30 Pfund auf die Waage bringen.