Índice tobillo-brazo, angiografía por TC y tracción tibial proximal para fractura femoral de disparo
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Este video muestra un algoritmo para evaluar la sospecha de lesión vascular secundaria a un traumatismo penetrante de las extremidades. Se revisan las descripciones de cómo realizar un índice arterial-braquial (ITB) y un índice de pulso arterial (API), junto con los criterios para determinar si está indicada una angiografía por tomografía computarizada (ATC). Las imágenes relevantes se revisan con un residente de radiología con descripciones de cómo evaluar sistemáticamente las exploraciones en busca de lesiones. Se describe la técnica para un clavo de tracción tibial, una medida de contemporaneidad para fracturas de huesos largos.
El traumatismo penetrante de las extremidades (por lesiones balísticas y heridas de arma blanca) es un patrón de lesión común que se observa en los centros de trauma urbanos. Es imperativo que los profesionales médicos entiendan el algoritmo para evaluar la lesión vascular en estos pacientes.
El paciente analizado en este caso es un hombre de 42 años sin antecedentes médicos significativos que sufrió una herida de bala en la extremidad inferior izquierda. Fue trasladado por los servicios médicos de emergencia desde el campo al departamento de emergencias, donde fue evaluado por el servicio de cirugía traumatológica. Su estudio primario estaba intacto a su llegada. Después de descartar lesiones potencialmente mortales con el examen primario, se realizó un examen físico "secundario" más detallado.
Un examen físico completo demostró dos laceraciones, presumiblemente debidas a la lesión balística en la parte medial y lateral del muslo izquierdo. Había una deformidad evidente, hinchazón y dolor asociado de la extremidad inferior izquierda proximal. Los compartimentos del muslo del paciente estaban adecuadamente hinchados pero blandos. Los pulsos de las arterias dorsal del pie y tibial posterior eran palpables.
La imagen simple de la extremidad inferior izquierda mostró una fractura en espiral del fémur izquierdo. Había una fractura tipo taladro del fémur distal. Una angiografía por tomografía computarizada (ATC) posterior volvió a demostrar la fractura de fémur en espiral y observó una escorrentía vascular distal adecuada.
El traumatismo penetrante, como una lesión balística, representa una amenaza para las estructuras óseas y neurovasculares. A su llegada, los pacientes son finalmente clasificados por medio de un examen físico y modalidades no invasivas. A todos los pacientes que llegan con una lesión penetrante se les evalúa su estado de vacunación y se les proporciona la vacuna contra el tétanos si no están al día con su vacunación. En este paciente en particular, el estado vascular de las extremidades inferiores se evaluó inicialmente en un estudio secundario con palpación del dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores. Se utilizaron un índice arterial-braquial (ITB) y un índice de pulso arterial (API) para evaluar aún más la adecuación de la perfusión de las extremidades. Se obtuvo el API, que evalúa la perfusión relativa de la extremidad lesionada y no lesionada, y se observó que era de 0,87. Posteriormente, se completó un CTA dado que la API es inferior a 0,9. En la TC se observó una nueva demostración de la fractura espiral del fémur. No hubo evidencia de extravasación de contraste, agrupamiento, vasoespasmo o pseudoaneurisma en las imágenes que sugirieran una escorrentía distal adecuada. Tras descartar lesión vascular, se consultó al equipo de cirugía ortopédica para su posterior atención. Las fracturas diafisarias de fémur son propensas al acortamiento del fragmento de fractura distal debido al espasmo de la musculatura circundante. Para temporizar la fractura y ofrecer control del dolor, se aplicó un clavo de tracción tibial proximal.
El equipo de cirugía ortopédica temporizó la fractura de fémur con tracción esquelética. Esta tracción se puede realizar tanto en el fémur distal como en la tibia proximal. Dada la extensión distal de la fractura de fémur y tras confirmar una rodilla estable ligamentosa, se aplicó tracción tibial proximal. Este procedimiento se completó nuevamente para la analgesia. Posteriormente, el paciente fue trasladado al quirófano para la fijación intramedular tras una reanimación adecuada.
Este paciente presentó una sola lesión balística en la extremidad inferior izquierda. La incidencia de lesión vascular secundaria a traumatismo penetrante ha sido reportada de manera variable en la literatura. En el caso de las extremidades inferiores, la incidencia oscila entre el 3 y el 25%, y las lesiones se producen con mayor frecuencia en los vasos femorales o poplíteos. De 1 a 3 años Si bien sus pulsos periféricos eran palpables, las lesiones penetrantes deben evaluarse más a fondo con medidas validadas y no invasivas. Su API era inferior a 0,9 y, por lo tanto, se completó un CTA según nuestro algoritmo institucional y de consenso. Afortunadamente, no hubo evidencia de lesión vascular en imágenes posteriores. Se consultó al servicio de cirugía ortopédica y se colocó un clavo de tracción tibial proximal previo a la intervención operatoria.
El ITB y el API son medios validados y no invasivos para evaluar lesiones vasculares sutiles que no tienen ningún "signo duro" de lesión vascular. Estos signos graves incluyen extremidades sin pulso, hematoma en expansión, sangrado pulsátil o signos de un pseudoaneurisma, como un estremecimiento palpable y un soplo audible. Cualquier paciente que tenga uno de estos "signos duros" en el contexto de cualquier tipo de traumatismo debe ser llevado al quirófano para una exploración urgente. 1, 4
En ausencia de un signo fuerte de lesión vascular, pero con un mecanismo de lesión penetrante relacionado con la patología vascular, se debe determinar un ITB o API. Como se muestra en el video, un ITB se evalúa colocando el esfigmomanómetro en la pantorrilla de un paciente y evaluando la presión arterial sistólica a nivel de la arteria dorsal del pie o de la arteria tibial posterior. Esto se compara con la presión arterial sistólica de la arteria braquial ipsilateral. Dos formas comúnmente utilizadas, aunque no validadas, para estimar rápidamente un ITB son usar la presión arterial sistólica del manguito de presión arterial automatizado o usar la arteria radial (como se muestra en el video) como un proxy de la presión de la arteria braquial. Si bien estos pueden ayudar a proporcionar una idea de lo que sería un ABI, no son reemplazos adecuados para un verdadero ABI. Si el paciente no tiene una extremidad ipsilateral debido a una lesión devastadora por explosión o amputación previa, una alternativa al ITB es el API en el que se compara la extremidad lesionada con la extremidad contralateral. El API se mide como un cociente de la presión a la que el pulso (por ejemplo, en nuestro paciente el tibial posterior) regresa vía Doppler en relación con la de la extremidad contralateral.
Tradicionalmente, un ITB inferior a 0,9 se ha utilizado como umbral para determinar si un paciente debe requerir más pruebas para detectar una lesión vascular. A este nivel, el ITB tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97% para evaluar la lesión vascular clínicamente significativa. 1 Las guías de las dos principales asociaciones de cirujanos traumatólogos (EAST y WEST) coinciden en que los pacientes con un ITB superior a 0,9 pueden ser dados de alta de forma segura si no existe ninguna otra preocupación por la lesión, ya que se ha demostrado que solo el 5,5% de estos pacientes regresarán con complicaciones, casi todas las cuales serán complicaciones de la herida. 1, 4, 5 Trabajos más recientes sugieren que en el caso de un traumatismo penetrante en las extremidades, este puede ser un umbral demasiado alto y que no se observa una lesión vascular clínicamente significativa con un ITB >0,7. 6
Históricamente, todos los pacientes con preocupación por una lesión vascular requerían una angiografía en mesa para evaluar los vasos de la extremidad inferior. 1 Este es un procedimiento mediante el cual se colocaría un catéter en la arteria femoral de la extremidad inferior contralateral que avanzaría proximalmente a la bifurcación aórtica y se evaluaría el contraste a medida que se dirige hacia los vasos de la extremidad inferior. Con la llegada de la ATC, este procedimiento invasivo ha sido reemplazado por imágenes no invasivas, manteniendo al mismo tiempo el 100% de especificidad y sensibilidad para la lesión vascular y reduciendo significativamente el costo tanto para los pacientes como para el hospital. 1
Curiosamente, al revisar el mecanismo de la fractura en espiral observada en la radiografía y la tomografía computarizada del paciente, es probable que la bala no fuera la fuente de la fractura. Los patrones de fractura balística son más comúnmente de tipo conminuta o de perforación. Al seguir con la anamnesis, el paciente señaló que se cayó después de ser alcanzado por la bala. Un mecanismo de torsión, al caer, podría explicar este patrón de fractura en espiral. Dada la falta de proyectil retenido y dos heridas en la cara medial y lateral del muslo, este paciente sufrió una lesión balística de atravesamiento y perímetro.
En este caso, el paciente se trasladó al quirófano a la mañana siguiente donde se le realizó una reducción abierta con fijación interna. Fue evaluado con fisioterapia al día siguiente y pudo ser dado de alta con instrucciones de hacer un seguimiento como paciente ambulatorio y trabajar con fisioterapia ambulatoria en el segundo día de su estadía en el hospital.
No se utilizó ningún equipo especial durante este caso.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Los autores no recibieron financiación para este trabajo.
Citations
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Cite this article
Kent JR, Jeffries J, Straszewski A, Wilson KL. Índice tobillo-brazo, angiografía por tomografía computarizada y tracción tibial proximal para la fractura femoral por arma de fuego. J Med Insight. 2023; 2023(299.7). doi:10.24296/jomi/299.7.
Procedure Outline
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- Acercarse
- Inyecte anestesia local
- Preparar el pin de tracción
- Preparación y drapeado
- Incisión lateral
- Disección a tibia
- Perfore el pasador a través de la tibia
- Incisión medial
- Pin avanzado a través de la incisión medial
- Arco de tracción y apósitos
Transcription
CAPÍTULO 1
Lo que estamos viendo aquí es una película simple del fémur izquierdo de un paciente Una sola herida de bala en la extremidad inferior izquierda. Como puedes ver, con estas lesiones balísticas, tienes una gran fuerza y puedes conseguir Fracturas de fémur bastante grandes y desplazadas. Lo que vamos a hacer hoy está pasando por cómo obtener un ABI, que representa un índice tobillo-brazo, que se usa comúnmente en estos incidentes cuando tiene estas lesiones de alta fuerza que puede causar, no solo el trauma mecánico que ves aquí con el hueso roto, pero también causan daño arterial y dar lugar a insuficiencia arterial. Por lo tanto, el índice tobillo-brazo es una herramienta que se utiliza para comparar la presión arterial en la extremidad superior a la extremidad inferior, y lo que deberías ver en un ser humano normal es una relación de 1,1 o superior, y la proporción que empezaría a preocuparnos es cuando la extremidad inferior tiene una presión arterial sistólica es decir, 0,9 o menos en su proporción a la presión arterial de la extremidad superior.
CAPÍTULO 2
Debido a que este paciente tiene pulsos dorsales diminutos del pie, En su lugar, usaremos su pulso tibial posterior. La forma de hacerlo es Tiene el manguito de presión arterial configurado y quieres que esto sea distal a tu lesión que estás tratando de evaluar. Esto es, como se puede ver por la especie de gasa, distal al lugar donde ha estado la herida de bala de este paciente, y estaremos evaluando el flujo sanguíneo distal a la herida. Llegados a este punto, vas a seguir adelante y configurar tu Doppler. Vas a conseguir tu gelatina. Sube el volumen. Entonces quieres encontrar el pulso más fuerte que puedas porque eso te va a dar la mejor proporción cuando estás comparando. Y una vez que tengas tu doppler en su lugar, Asegurarse de no presionar demasiado para ocluir la arteria, Le vas a pedir a tu asistente que siga adelante y bombear el esfigmomanómetro. Y lo que buscas es ese flujo trifásico disminuir, y luego, una vez que se ha ido, Lentamente liberas la presión. Y ese momento en el que escuchas por primera vez el regreso del flujo Doppler, que para este paciente fue de aproximadamente 108 mmHg, es la presión arterial sistólica que vamos a usar para esto. Cuando nos movemos rápidamente, A veces podemos usar la presión arterial sistólica que tenemos en la pantalla, que se está midiendo de la extremidad superior izquierda del paciente con un brazalete automático; sin embargo, se utiliza un verdadero índice tobillo-brazo, de nuevo, con el Doppler usando el manguito de la extremidad superior izquierda y volver a medirlo de la misma manera manual. La segunda parte va a ser la porción braquial del índice. Para ello, solemos utilizar el pulso radial, Y tú, una vez más, encuentras un pulso agradable y fuerte en la arteria radial, y asegurándose de no comprimirlo demasiado. De nuevo le pides a tu pareja que siga adelante y Infle el esfigmomanómetro. Y esperas el regreso del flujo trifásico como acabas de oír hace un momento aproximadamente 114 mmHg. Para ello, lo que se hace es una vez que se ha realizado este procedimiento, se toma la porción del tobillo del índice tobillo-brazo, que va a ser, para este caso, una presión arterial sistólica de 108 y lo pones sobre tu braquial, que es una presión arterial sistólica de 114. Está en 0,94 por mis superiores que son mucho mejores en matemáticas que yo. Sin embargo, todavía está por encima de nuestra línea preocupante, que va a estar en 0.9, momento en el que tradicionalmente se indica un CTA.
CAPÍTULO 3
Así que estamos aquí ahora, recibiendo nuestro CTA para nuestro paciente, y la razón por la que estamos recibiendo este CTA es que, fuera de cámara, terminamos realizando una API. La única diferencia es que en lugar de siendo desde el tobillo hasta el brazo, Se puede hacer desde el mismo nivel de extremidad. Por ejemplo, en esto, hicimos tobillo con tobillo, y ese índice era inferior a 0,9, Y debido a esto, Existe preocupación por una posible lesión vascular. Y estamos evaluando esto junto con la trayectoria como indicación para la evaluación con CTA. Se trata de una radiografía del fémur. Vemos mucho material balístico aquí abajo. Parece que hay como una fractura desplazada y orientada oblicuamente de la diáfisis media del fémur. Luego también aquí abajo, más en el fémur distal, Parece una fractura conminuta con múltiples y pequeños fragmentos de fractura desplazados. Y eso es más o menos todo lo que puedo ver en la radiografía. Él tiene este, Uds. saben, viejo tornillo fijando su cabeza femoral de De quién sabe qué. También le hicimos unas radiografías de tibia y peroné. Realmente no hay nada más que sea emocionante de eso. Esas son realmente las únicas lesiones en la parte inferior de la pierna. Bien. Como ustedes dijeron, Hay antecedentes reportados de una posible herida de bala en la cabeza, pero ya miré a través de esto y no lo hice, parece completamente normal. No vi ninguna lesión, ni siquiera los tejidos blandos. Sí. Parecía normal, no vi ninguna lesión. Perfecto. Sin hemorragias ni fracturas. En este momento estoy sacando a colación, Esta es la fase arterial y sin contraste que tenemos. Siempre los recibimos, de acuerdo con el protocolo de trauma. ¿Pero no hay evidencia de ninguna lesión en su abdomen o pelvis? ¿En el examen físico? Te lo pregunto. No lo hubo. No. Como un... ¿no? Bien. Por lo que sabemos, Era justo lo que estaba pasando con la parte inferior de la pierna izquierda. Sí, está bien. A primera vista, se ve muy limpio. No hay líquido libre ni ninguna lesión similar en los tejidos blandos Eso sugeriría cualquier lesión. Así que ahora bajando a la pierna. Puedes ver, aquí está la inicial: esa fractura desplazada más grande. Sí. Parece que hay algunos pequeños pequeños fragmentos de fractura allí. Algo así como el buque principal que viene en esta área ahora está la SFA que nos preocuparía. Lo estoy siguiendo aquí mismo. Y hasta ahora parece intacto. Pueden ver aquí, se está poniendo muy cerca de esos fragmentos óseos. Abajo, en este nivel, es probable que sea la arteria poplítea en este punto, bajando a la rodilla. Hay una gran cantidad de gases en los tejidos blandos por ahí. Mm hmm. Hay un poco de varamiento alrededor de la embarcación, pero Quiero decir que parece que está intacto. No veo ningún contraste definitivo que se extralimite de él. Así que yo diría que hay muy, muy poca sospecha de lesión, pero solo porque hay un poco de varamiento a su alrededor... ¿No puedo decirlo con certeza? Sí. Tal vez no lo veas. El resto de la segunda vuelta se ve bastante bien. Así que veamos esto en... No sé si la articulación está involucrada. Esa puede ser la siguiente pregunta. Sin embargo, aquí está el retraso antes de llegar a eso. Estas son las fases retrasadas. Quiero decir, en este momento no veo ninguna derrame articular o cualquier hematoma. Puede haber un poquito de líquido allí, pero incluso eso No estoy tan seguro. Sin embargo, creo que hay algo de gas allí. Bien. ¿En la propia cápsula articular? Eso creo. ¿Sí? Permítanme tratar de verlo desde diferentes puntos de vista. Y estas son las vistas coronales, son solo MIPs, Así que son una especie de... No son buenos para ver el aire. No sé, está cerca. Esos pequeños bolsillos, esos pequeños focos de gas, Es como justo en la parte superior de la... articulación. Mm hmm. En realidad, no estoy tan seguro. Creo que podría estar fuera de la articulación. Bien. Solo porque soy yo el que baja, y luego... Esta es la única área que me está dando una pausa, Aquí mismo. Mm hmm. No sé, creo que sí. Muy bien. Sí. Lo pasaré a ortopedia. Sí. Sí, mira lo que dicen. Mm hmm. Así que eso es todo. Bien. No vi nada más. Perfecto, muchas gracias. Está bien, claro.
CAPÍTULO 4
Soy uno de los residentes ortopédicos cuidando a este paciente. En este paciente en particular, tiene sufrió una herida balística en el fémur distal así como una fractura en espiral, Probablemente por una caída secundaria hasta el propio cuerpo del fémur. Como medio para controlar el dolor, además de ayudar a reducir la manteca, A menudo ponemos en marcha la tracción esquelética. En este caso particular, No podemos hacer tracción femoral distal debido a la fractura concomitante distalmente, Así que vamos a proceder con una tracción tibial proximal. Los puntos de referencia para esto incluyen palpación del tubérculo tibial y luego 1,5 cm distal, otro lateral de 1,5 cm. Solo regla general cada vez que lo estés haciendo una fijación percutánea, Siempre quieres ir de un área de lo conocido a lo desconocido. Si estamos haciendo femoral distal, pasarías de medial a lateral porque el haz femoral está en el lado medial. En este caso particular, Vamos a pasar de lateral a medial debido al nervio peroneo común.
Lo primero que vamos a hacer es adormecer el área con anestesia local. Adormeces ambos lados. Puede sentir un pequeño pinchazo y ardor. Cada vez que se inyecte, retírese, Asegúrese de no estar dentro de un vaso sanguíneo. Haz una roncha en la piel. En este caso, el hueso está relativamente cerca a la región subcutánea. Baja hasta el hueso, Sientes el periostio. Adormecer el periostio. Y luego puedes adormecerte mientras te retiras. A continuación, pasa a: lado medial, haz lo mismo. Otro empujón. De nuevo, hasta el periostio.
Así que dejaremos que eso se asiente. A continuación, nos preparamos para el pasador de tracción propiamente dicho. Muy bien.
Así que luego prepararemos formalmente el área antes de colocar unas cortinas estériles.
Muy bien. Luego tomas tu hoja 11. Comprueba si hay sensación. ¿Se siente entumecido allí? Puedo sentirlo un poco. ¿Presión o dolor? Presión. Muy bien. Vuelve a verificar tu punto de referencia. Pequeña incisión.
Luego se toma un hemostático hasta el hueso.
De nuevo, comprueba tu punto de referencia. Tubérculo tibial, 1,5 cm hacia abajo, 1,5 cm. Apuntando a su punto de referencia en este lado. Es joven, así que el hueso puede ser fuerte, pero deberías oír - un cambio de tono A medida que avanzas a través de la primera corteza, que está ocurriendo ahí mismo. Y entonces deberías oír un segundo cambio de tono ya que vas por la segunda corteza. Justo ahí. Casi listo. Hueso fuerte. Lo hay. Ahora se acabó. Como puedes ver, alineados con nuestra marca anticipada en el otro lado, que es la medial.
Vuelve a coger tu hoja 11. Palpar. Pequeña incisión a cada lado.
Completar la tracción tibial proximal. Puedes igualar los lados. Precauciones: mientras que hay haces neurovasculares en la parte posterior, No querrás cortarlo demasiado hacia delante porque podrías pasar inadvertidamente a través de una sola corteza o cortar el tubérculo tibial. Pero como puedes ver, Tenemos una buena y sólida fijación de la que podemos colgar peso para ayudar a aliviar el dolor, así como - prevenir el acortamiento de la fractura del fémur, que puede ayudar con el manejo quirúrgico definitivo de este problema.
Por lo tanto, voy a colocar el arco de tensión aquí, Venda las heridas y luego aplique el peso. Estos sitios de alfileres pueden drenar, Por lo tanto, es importante uno: haga una incisión lo más pequeña posible, y también, en cuanto al aderezo, Colocación de un apósito oclusivo como Xeroform o Adaptic pueden ayudar a minimizar eso. Seguido de un poco de Kerlix para reforzar el aderezo en sí. Así que, además de añadir peso, la instalación del aparato de tracción, es decir, un clavo de tracción tibial proximal. ¿Sientes ese tirón? Claro que sí. Algo así como lo que estaba haciendo antes. Sí. Muy bien, voy a ir corriendo escaleras arriba y Agarra algunas pesas. Probablemente pondremos de 20 a 30 libras.