Artroscopia diagnóstica de cadera

La artroscopia diagnóstica de cadera es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que se utiliza para proporcionar información intraoperatoria con precisión y potencialmente tratar ciertas patologías de cadera intraarticulares (como desgarros del labrum, defectos condrales y pinzamiento femoroacetabular) y extraarticulares (como desgarros capsulares, pinzamiento isquiofemoral y deformidades pediátricas). El uso de este procedimiento en los Estados Unidos es cada vez más común; Las tasas anuales han aumentado hasta en un 365% desde 2004. Dentro de este rápido aumento de la utilización, los tres procedimientos más comunes que se realizan con la artroscopia diagnóstica de cadera son la reparación del labrum, la femoroplastia y la acetabuloplastia. En este caso, una joven atleta está siendo evaluada por dolor en la parte anterior de la cadera izquierda recalcitrante al tratamiento no quirúrgico. El paciente se colocó en posición supina con un portal anterolateral y un portal anterior modificado en la cadera izquierda. Se realizó una capsulorfia por punción para examinar el labrum, la cabeza femoral y el ligamento transverso. A continuación, se visualizaron las estructuras mediales y el compartimento periférico. A lo largo del procedimiento, la única patología de cadera tratable identificada fue el deshilachado del labrum consistente con un desgarro menor del labrum. Se determinó que el deshilachado no era lo suficientemente significativo como para requerir reparación quirúrgica, por lo que se optó por el desbridamiento del labrum. Se identificaron otras áreas de deshilachado del labrum y degeneración grasa, pero no fueron lo suficientemente significativas como para ser tratadas intraoperatoriamente. El procedimiento se completó sin complicaciones.

Ortopedia; articulación de la cadera; cartílago, articular; Labrum.

El dolor de cadera en adultos jóvenes y adolescentes tiene una incidencia anual del 0,44%, pero la presencia de síntomas en esta población suele reflejar una mayor significación para los trastornos patológicos. ¹ El diagnóstico de la patología de la cadera en pacientes más jóvenes se vuelve difícil cuando sus síntomas son inespecíficos y los hallazgos físicos no son claros. Además, los estudios de imagen pueden pasar por alto hasta el 10% de las lesiones de cadera en los pacientes. ² La patología de la cadera puede ser intraarticular (como desgarros del labrum, pinzamiento femoroacetabular (FAI), enfermedad sinovial y defectos condrales) o extraarticular (como desgarros capsulares, pinzamiento isquiofemoral y desbridamiento piriforme). La artroscopia diagnóstica de cadera es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que puede graduar con mayor precisión esta patología y potencialmente proporcionar beneficios terapéuticos intraoperatorios. En este caso, el paciente presentaba una pequeña rotura del labrum. Los desgarros del labrum a menudo ocurren con más frecuencia en mujeres de entre 15 y 41 años. ³ Estos desgarros suelen ocurrir en la región anterosuperior. La artroscopia diagnóstica de cadera ha surgido como una modalidad alternativa a las imágenes radiográficas que identifica y trata con mayor precisión esta patología de cadera. Este caso se resolvió con desbridamiento labrum artroscópico. En general, la artroscopia de cadera se está volviendo más popular en los Estados Unidos, con un aumento en las tasas anuales de hasta un 365% entre 2004 y 2009. ⁴

Se trata de una mujer de 24 años que llegó a la consulta con una queja principal de dolor en la cadera anterior izquierda y en la ingle durante los últimos 3 meses. El paciente solía ser un atleta universitario y sigue activo jugando en una liga de fútbol competitiva. Afirmó que su cadera ha hecho chasquidos con la rotación interna durante los últimos años, pero que el dolor es relativamente nuevo. El paciente calificó el dolor como un dolor constante y doloroso de 4/10 que aumenta a 6/10 después de jugar al fútbol. También afirmó que su cadera izquierda se siente más rígida después de correr y ya no se alivia con AINE o descanso. Intentó fisioterapia durante 4 semanas sin ningún alivio. La inyección de corticosteroides mostró un beneficio mínimo que duró menos de una semana. Este paciente no tenía antecedentes médicos pertinentes.

La exploración física no mostró dolor a la palpación en la pelvis y los muslos bilaterales. El dolor de la paciente se exacerbó cuando su cadera izquierda fue llevada de una posición completamente flexionada, rotada externamente y abducida a una posición de extensión, rotación interna y aducción. También se escuchó un chasquido audible con esta maniobra. El paciente tenía un rango de movimiento bilateral normal de las extremidades inferiores y no había pérdida sensorial ni parestesia.

Esta paciente se sometió a una evaluación de detección pélvica completa que incluyó una vista anteroposterior (AP), una vista lateral entre mesas y una vista lateral de rana. Las radiografías no mostraron signos de FAI, depresión articular, displasia del desarrollo de la cadera (DDC), tumor, artritis o traumatismo estructural. 

Cuando se sospecha de desgarros del labrum, se considera que la artrografía por resonancia magnética (ARM) es el estudio de imagen de elección para identificar la patología. En estudios previos, se ha encontrado que la ARM tiene una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 91 %, una especificidad del 44 % y un valor predictivo positivo del 93 %.3 La ARM fue negativa para los desgarros del labrum y no identificó anomalías estructurales adicionales en este paciente. Aunque todas las imágenes fueron negativas para un desgarro del labrum, no se puede descartar que una paciente con sus síntomas tenga un desgarro del labrum hasta que se someta a una artroscopia diagnóstica de cadera.  

Las pacientes femeninas con desgarros del labrum de la cadera normalmente se asocian con aquellas que practican deportes que requieren movimientos repetitivos de pivote sobre un fémur cargado. Esto ocurre en deportes como el fútbol, el hockey sobre hielo, el ballet y el golf. Se sospecha que las mujeres tienen un mayor riesgo de sufrir estos desgarros debido a una mayor incidencia de displasia acetabular y laxitud articular. Estudios previos han demostrado que hasta el 61% de los pacientes tienen un inicio ^insidioso,5 y se cree que está asociado con microtraumatismos en las posiciones de movimiento de rango final de hiperabducción, hiperextensión y rotación externa. El dolor a menudo se nota durante los períodos de mayor actividad física, como levantarse de una posición sentada o en cuclillas. ⁶

Los pacientes con desgarros del labrum generalmente reciben opciones de tratamiento iniciales no quirúrgicas que consisten en reposo, AINE según sea necesario, fisioterapia y/o inyecciones en la cadera con o sin esteroides. Sin embargo, no se han encontrado datos de seguimiento a largo plazo en la literatura sobre el tratamiento conservador de los desgarros del labrum de la cadera. Además, no hay datos que demuestren qué ejercicios terapéuticos en fisioterapia son más efectivos.  7

El tratamiento quirúrgico generalmente se inicia una vez que falla el manejo conservador. El desbridamiento artroscópico del labrum y/o la reparación artroscópica del labrum son opciones más invasivas. El desbridamiento artroscópico de los desgarros del labrum está indicado cuando el desgarro no es susceptible de reparación quirúrgica. Los resultados son prometedores, ya que hasta el 89% de los pacientes afirman un "estado mejorado" a una media de 16,5 meses después del procedimiento. ³ La reparación quirúrgica artroscópica del labrum está indicada para desgarros de espesor completo en la unión labral-condral. Desafortunadamente para ambos procedimientos, los resultados a largo plazo no están bien documentados en la literatura. ³

Se optó por la artroscopia diagnóstica de cadera debido al fracaso del paciente, ya que el tratamiento conservador y la imagen no lograron identificar ninguna patología de cadera. El objetivo de este procedimiento artroscópico era examinar las estructuras intraarticulares de la cadera (como el labrum, la cabeza femoral, el ligamento transverso, las estructuras mediales y el compartimento periférico), identificar la patología y tratar cualquier patología presente. Durante el procedimiento, se identificó algún deshilachado del labrum. Sin embargo, el daño labrum no era lo suficientemente grave como para requerir reparación quirúrgica, por lo que se determinó durante el procedimiento que el desbridamiento del labrum era la mejor opción.

Se ha demostrado que la artroscopia diagnóstica de cadera beneficia a los pacientes con patología extraarticular que incluye bursitis trocantérea recalcitrante, síndromes de cadera chasquida y desgarros del tendón del glúteo medio. La artroscopia también debe considerarse para las patologías intraarticulares de la cadera, como la artritis séptica, las lesiones FAI, la evaluación de defectos condrales y los desgarros del labrum acetabular.8 Los pacientes con desgarros de espesor total en la unión labral-condral son mejores candidatos para la reparación artroscópica del labrum (en lugar del desbridamiento). El desbridamiento artroscópico del labrum está indicado en personas con desgarros del labrum que no son susceptibles de reparación quirúrgica.

La artroscopia de cadera está contraindicada en aquellas personas con hueso osteoporótico grave, anquilosis de cadera, heridas abiertas y contracturas articulares. ^9,10 Los indicadores de mal pronóstico con la reparación artroscópica de la cadera son aquellos con alteraciones artríticas asociadas. En pacientes con anomalías estructurales concomitantes (como FAI y DDC), el desbridamiento del labrum ha sido frecuentemente inadecuado; Esos pacientes pueden beneficiarse de otros procedimientos artroscópicos para preservar las articulaciones. Además, la artroscopia de cadera y el tratamiento aislado del labrum en estos pacientes pueden acelerar el proceso de artritis.  9

Hay algunas patologías para las que la artroscopia ha demostrado ser eficaz en su tratamiento, pero las técnicas quirúrgicas abiertas han mostrado mejores resultados. Algunos ejemplos de patologías para las que la artroscopia no debería ser el procedimiento predeterminado incluyen la displasia acetabular, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y la epífisis femoral capital (SCFE) crónica por deslizamiento. 

La obesidad mórbida es una contraindicación relativa, por lo que los pacientes obesos deben considerar la pérdida de peso y la fisioterapia antes de la cirugía artroscópica. Estos pacientes deben ser conscientes de que, por lo general, tienen peores resultados debido a su mayor asociación con la osteoartritis. ¹¹ La obesidad se asocia con resultados postoperatorios generales más bajos y una tasa mucho más alta de cirugías de revisión. ^{Págs. 10 y 11}

La artroscopia diagnóstica de cadera se introdujo por primera vez en los cadáveres en 1931; No se aplicó clínicamente a un paciente hasta 1939. Sin embargo, hasta la década de 1980 se realizó un bajo número de estudios clínicos e informes sobre este ^{procedimiento.8,11} El uso adecuado de la distracción fue un avance significativo para visualizar el compartimento central, lo que condujo a un gran aumento en la utilización durante este período de tiempo. Las indicaciones artroscópicas se extendieron de las patologías intraarticulares a las extraarticulares (así como a los trastornos pediátricos de la cadera). Esto llevó más tarde a que el primer libro de texto sobre artroscopia de cadera fuera publicado por Richard Villar; se convirtió en miembro fundador y presidente de la Sociedad Internacional de Artroscopia de Cadera (ISHA) en 2008. A continuación, la ISHA publicó varios manuscritos sobre técnicas quirúrgicas, que ayudaron a avanzar aún más el procedimiento a nivel mundial. De 2002 a 2013 (a nivel internacional y en los Estados Unidos), el uso de la artroscopia de cadera se ha multiplicado por siete. En todo Estados Unidos, los tres procedimientos artroscópicos de cadera más comunes que se realizan son la reparación del labrum, la femoroplastia y la acetabuloplastia. ¹¹

Los pacientes que se someten a una artroscopia diagnóstica de cadera suelen colocarse en una mesa de fractura supina con un puesto perineal lateralizado bajo anestesia general. Los dos portales utilizados son el anterolateral (situado 1 cm adyacente al borde anterosuperior del trocánter mayor) y el anterior modificado (situado ligeramente lateral y distal al sitio de intersección de una línea sagital distal a través de la espina ilíaca anterosuperior y una línea transversal a través de la punta del trocánter), que entran mediante guía fluoroscópica o ecográfica. La visualización intraarticular a través del artroscopio se optimiza cuando el caudal medio de fluido es de 0,7 L/min, la presión del líquido se equilibra con la presión arterial media y la epinefrina diluida (1:100.000) está presente en el campo artroscópico. ¹² Durante este procedimiento, el cirujano evalúa los compartimentos central y medial de la cadera para proporcionar la información intraoperatoria necesaria para tratar adecuadamente al paciente. La artroscopia diagnóstica de cadera suele durar menos de una hora y los tiempos quirúrgicos varían en función de la patología identificada. Por lo general, los pacientes son dados de alta del hospital el mismo día del procedimiento.

Hay una amplia variedad de complicaciones que vienen con este procedimiento altamente calificado, pero las tasas generales de complicaciones en estudios recientes oscilaron entre 1.4 y 7.3%. ^4,8,10 Las tres complicaciones más comunes son la neuropraxia (0,92%), la lesión iatrogénica condral y labral (0,69%) y la osificación heterotópica (0,60%). Las complicaciones mayores solo representaron el 4,8% de todas las complicaciones, siendo la más frecuente la extravasación de líquido abdominal. ¹¹ La tasa de conversión a reemplazo total de cadera es del 4.2%.  4

La artroscopia diagnóstica de cadera es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva para identificar patologías y proporcionar información operatoria que puede no ser evidente con las modalidades de imagen disponibles. ² En este caso, se utilizó un portal anterolateral y anterior modificado con el paciente en decúbito supino para buscar patología en toda la cadera izquierda. El portal anterolateral se colocó con aguja espinal y guía fluoroscópica, 1-2 cm anterior y superior al borde anterosuperior del trocánter mayor. A continuación, se hizo una pequeña incisión en la piel con una cuchilla de 11 hojas.  A esto le sigue la colocación de una cánula y dilatadores. A continuación, se colocó una segunda aguja espinal en la línea media entre el trocánter mayor superior y el ASIS, con confirmación de la colocación intraarticular mediante visualización artroscópica. Luego, el procedimiento comenzó con una capsulforrafia por punción para comenzar a identificar estructuras dentro de la cadera. Después de examinar las estructuras mediales y el compartimento periférico, la única patología identificada durante el procedimiento fue el deshilachado del labrum y una ligera decoloración amarilla. Las áreas más graves con deshilachado se trataron artroscópicamente con desbridamiento del labrum, mientras que el deshilachado menos grave no se trató intraoperatoriamente. No se encontró ninguna otra patología significativa de la cadera durante todo el procedimiento. No hubo complicaciones intraoperatorias asociadas a esta operación.

Equipo artroscópico estándar; Equipos fluoroscópicos.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.