Reparación robótica eTEP Retrorectus Rives-Stoppa para hernia ventral

Liu, Rockson

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/315

Main Text

La reparación mínimamente invasiva de hernias ventrales e incisionales ha mejorado rápidamente en los últimos años, principalmente debido a la introducción de nuevas técnicas robóticas. Con la introducción de la vista extendida robótica de reparación totalmente extraperitoneal (eTEP), que combina los mejores aspectos de la cirugía laparoscópica y abierta sin las desventajas de ninguna de las dos, ahora es posible minimizar la entrada en la cavidad abdominal. Con la reparación robótica de hernia retrorectus eTEP, los puertos robóticos se colocan directamente en el espacio retrorectus. Utilizando la técnica de cruce, los espacios retrorectus se combinan con un puente preperitoneal del peritoneo. Los defectos se cierran robóticamente y la malla se coloca dentro del espacio retrorectus. Aquí, presentamos la reparación robótica eTEP retrorectus Rives-Stoppa de una hernia ventral primaria de línea media superior en una mujer de 63 años.

Esta es una mujer de 63 años con hipertensión, asma y trastorno bipolar que tiene una hernia ventral primaria de la línea media superior. Su historial quirúrgico pasado es significativo para la amigdalectomía, la ligadura de trompas y una apendicectomía abierta a través de una incisión en el cuadrante inferior derecho para la apendicitis perforada. Ella no ha tenido ninguna incisión a través del sitio de la hernia. Ella mide 5 pies y 5 pulgadas con un IMC de 32 kg / m². La hernia está parcialmente encarcelada y causa un dolor significativo al paciente. En el examen físico, el paciente tiene un gran saco de hernia que contiene intestino que es parcialmente reducible pero en su mayoría encarcelado.

Se obtiene una TC de abdomen/pelvis sin contraste intravenoso antes de la cirugía para la hernia incisional y las hernias ventrales más grandes, especialmente cuando se planifica la técnica robótica extendida totalmente extraperitoneal (eTEP). Las imágenes de TC se revisan no solo para evaluar la morfología de la hernia, sino también para detectar hernias ocultas que pueden requerir una cirugía más extensa, para medir el ancho del músculo recto para garantizar que el acceso retrorectus eTEP sea posible y para determinar si la separación del componente de liberación muscular transversus abdominis (TAR) puede ser necesaria. Conocer estas variables ayuda aún más al cirujano a ajustar el horario de la sala de operaciones de manera adecuada.

En este caso, la TC de abdomen/pelvis sin contraste muestra un defecto fascial de la línea media que mide 6 cm de ancho y 5 cm de largo y contiene el colon transverso (Figura 1 y Figura 2). También se observa una pequeña hernia umbilical oculta que contiene grasa. El tamaño combinado de los defectos es de 6 cm x 8 cm. Otros hallazgos incidentales incluyen varios quistes hepáticos benignos y hemangiomas hepáticos.

CT preop sagittal (1).jpg CT preop xsection (1).jpg

Figura 1. Tomografía computarizada preoperatoria - sección sagital Figura 2. Tomografía computarizada preoperatoria - sección transversal

Existen múltiples opciones para reparar la hernia ventral grande y la hernia umbilical pequeña de este paciente. Con base en múltiples estudios, se recomienda una malla para reducir la tasa de recurrencia en hernias mayores de 2 ^cm.1 Por lo tanto, en este paciente con un defecto de hernia de 6 cm de ancho, se recomienda una malla. Una malla sintética permanente será la opción más económica y práctica en este caso limpio. Esta malla se puede colocar en múltiples posiciones dentro de la pared abdominal: intraperitoneal, preperitoneal, retrorectus y onlay.

En el enfoque laparoscópico tradicional, generalmente se coloca una malla recubierta en la posición intraperitoneal (capa inferior) (IPOM). Los beneficios de un enfoque laparoscópico de IPOM incluyen pequeñas incisiones y la capacidad de lograr una buena superposición de malla. ^{2, 3} Las desventajas incluyen dolor debido a suturas transfasciales y tachuelas de fijación penetrante, dificultad para cerrar el defecto fascial y la necesidad de colocar la malla intraperitonealmente contra el intestino. ⁴ En el abordaje laparoscópico, la malla generalmente no se coloca extraperitonealmente debido al desafío técnico de desarrollar el espacio extraperitoneal.

Con la cirugía abierta, la malla se puede colocar en la posición intraperitoneal, en posición retromuscular o en posición onlay. El enfoque abierto es ventajoso por varias razones: la capacidad de cerrar la mayoría de los defectos fasciales, la capacidad de usar malla sin recubrimiento rentable, no se necesita ningún equipo costoso y no se necesita experiencia específica. El enfoque retromuscular es popular debido a la excelente incorporación de malla contra el músculo recto, la falta de adherencias en el espacio retrorectus y las bajas tasas de recurrencia. La principal desventaja de la cirugía abierta es la gran incisión abierta que conlleva una mayor infección del sitio quirúrgico (SSI) y una tasa de ocurrencia del sitio quirúrgico (SSO).

La introducción de la reparación robótica de hernia ventral eTEP promete combinar los mejores aspectos de la cirugía laparoscópica y abierta sin los compromisos de ninguna de las dos técnicas. Con la reparación robótica de hernia retrorectus eTEP, los puertos robóticos se colocan directamente en el espacio retrorectus. Utilizando la técnica de cruce, los espacios retrorectus se combinan con un puente preperitoneal del peritoneo. Los defectos se cierran robóticamente y la malla se coloca dentro del espacio retrorectus.

Con las capacidades técnicas de los instrumentos robóticos precisos y la capacidad de los cirujanos quirúrgicos para realizar el procedimiento en la comodidad de una posición sentada, los defectos grandes se pueden cerrar mucho más fácilmente que la laparoscopia, no muy diferente a la cirugía abierta, pero con incisiones mucho más pequeñas. Además, eTEP utiliza el espacio retromuscular familiar para colocar una gran pieza de malla no recubierta para una excelente superposición. En estas situaciones, preferimos una malla de polipropileno macroporosa de peso medio (~ 50 g / m²). Estas mallas tienen poros más grandes para reducir la formación de placas de cicatriz, pero tienen suficiente resistencia a la rotura de bolas para el refuerzo de defectos grandes. Si se necesita más espacio o se necesita liberar tensión, se puede realizar una separación de componentes a través de TAR de una manera mínimamente invasiva.

La reparación robótica de la hernia retrorectus eTEP tiene amplias indicaciones. Es una técnica reproducible para la mayoría de las hernias incisionales. El paciente típico con hernias incisionales de línea media o fuera de línea media es el candidato habitual para eTEP. Las contraindicaciones comunes para la reparación de la hernia incisional, no específicas de eTEP, incluyen el tabaquismo activo, la diabetes mal controlada (es decir, HbA1C > 7.5), el estado nutricional deficiente y el IMC > 40 kg / m². ^{5, 6} Algunas contraindicaciones utilizadas por nosotros específicas para la reparación robótica de retrorectus eTEP incluyen un ancho de recto de menos de 5 cm, una altura del paciente de menos de 5 pies y una violación previa del espacio retrorectus (por ejemplo, reparación previa de Rives-Stoppa). Dado que eTEP implica cortar la vaina del recto posterior, que es una separación componente de la pared abdominal, eTEP es evitado por nosotros en pacientes que pueden tener déficits funcionales con la división de la vaina del recto posterior. Por ejemplo, los atletas y los trabajadores pueden notar una pérdida de la fuerza y la función del núcleo abdominal si se divide la vaina del recto posterior.

En resumen, la capacidad de cerrar grandes defectos con una excelente superposición de malla en el espacio retrorectus, la reproducibilidad de la técnica, la flexibilidad para agregar un TAR unilateral o bilateral durante la operación, la baja duración de la estadía y las complicaciones mínimas de la herida hacen que la técnica robótica de reparación de hernia retrorectus eTEP sea nuestro procedimiento de elección para la reparación de hernia incisional.

Posicionamiento

El paciente se coloca en posición supina. El brazo en el lado de la colocación del puerto está metido. Esto permite que el cirujano y el asistente se paren en el mismo lado durante la colocación inicial del puerto. El otro brazo se puede dejar desencajado. La entrada a través del músculo recto izquierdo es preferida por nosotros, que es la razón por la que el brazo izquierdo del paciente está metido. A diferencia de otras técnicas robóticas de reparación de hernias, la cama no necesita ser inclinada o flexionada.

Preparación

Todo el abdomen se afeita según sea necesario, luego se prepara y se cubre de la manera estéril habitual. La preparación debe ir bien en el flanco para realizar un bloqueo bilateral del plano transverso abdominal (TAP).

Antes de comenzar

Se realiza una ecografía en la pared abdominal después de preparar el abdomen. El ultrasonido se utiliza para identificar la línea semilunaris ipsilateral para garantizar que los puertos se coloquen solo medial a la línea semilunaris. Una vez que la línea semilunaris se identifica por ultrasonido, se dibuja una línea con el marcador de la piel para marcar este punto de referencia externamente para su posterior identificación durante la entrada óptica. La línea alba contralateral también está identificada y marcada. Esta marca es útil durante el cruce posterior. Con frecuencia, durante el cruce, la línea alba es difícil de identificar internamente, lo que puede resultar en una lesión accidental de la línea alba diastática. Si el cirujano identifica erróneamente la línea alba diastática como vaina del recto posterior durante el cruce e incide la línea alba diastática, se crea una hernia iatrogénica no deseada. Al tener la marca externa sobre la línea alba contralateral, el asistente de cabecera puede insertar una aguja a través de la marca de línea en la pared abdominal hasta que el cirujano pueda ver la aguja internamente, proporcionando así al cirujano una visión de la ubicación de la línea alba.

Una vez identificadas y marcadas la línea semilunaris ipsilateral y la línea alba contralateral, se realiza un bloqueo TAP bilateral. Se utilizó una aguja ecogénica y una solución de Exparel que consiste en 20 ml de Exparel, 30 ml de Marcaine al 0,25% y 30 ml de solución salina para realizar el bloqueo TAP. Se inyectan 20 ml de esta solución en cada plano TAP entre el oblicuo interno y el músculo transverso abdominal lateral a la línea semianal.

Una vez que se realizan los bloqueos de ultrasonido y TAP, comienza la operación eTEP.

Planificación y filosofía de la colocación portuaria

Para la mayoría de las reparaciones robóticas de hernia incisional eTEP, preferimos colocar los puertos mediales a la línea semilunaris, alineados de manera vertical. Esta es una estrategia de colocación de puerto universal muy flexible, ya que permite el acceso a toda la pared abdominal de la línea media desde la xifoides hasta el pubis. No es raro encontrar hernias incisionales adicionales o hernias de línea media primaria ocultas que no se ven en la tomografía computarizada. Una estrategia de colocación de puertos que permita la expansión no planificada del espacio de disección es fundamental para abordar las hernias ocultas correctamente. La flexibilidad de esta colocación de puertos también permite al cirujano reparar hernias de línea media muy largas sin la necesidad de puertos adicionales o redocking del robot. La colocación del puerto abdominal superior o inferior dificulta la capacidad del cirujano para llegar a ciertas áreas de la línea media, lo que resulta en la necesidad de puertos adicionales y redocking del robot o corre el riesgo de una disección inadecuada con una superposición de malla inadecuada. Además, la reparación robótica de hernia incisional eTEP es una operación técnicamente desafiante con una curva de aprendizaje empinada. El uso de una estrategia de colocación de puertos consistente pero flexible permite al cirujano superar la curva de aprendizaje más rápidamente.

Ubicación del puerto

Preferimos entrar en el cuadrante superior izquierdo unos 2 dedos de ancho por debajo del margen costal y 1 cm medial a la línea semianada (como se identificó por ultrasonido anteriormente). Se realiza una incisión horizontal de 8 mm a través de la piel. No se inyecta un anestésico local en este momento, ya que el anestésico puede ingresar al obturador del puerto y oscurecer la visualización del tejido. Se utiliza un trócar Kii Fios médico aplicado con un laparoscopio de 0 grados y 5 mm para dilatar a través del tejido. La ventaja de este puerto específico es la capacidad de insuflarse mientras el visor y el obturador todavía están en el puerto. Usando un movimiento de torsión hacia adelante y hacia atrás, el puerto se empuja lentamente a través del tejido subcutáneo. A continuación, se dilatará la fascia anterior blanca y se ingresará el músculo recto, que es rojo. Cuando se observa que la punta del obturador está en el espacio retrorectus, la dilatación y el empuje se detienen temporalmente. La insuflación de alto flujo se inicia a 15 mmHg. El cirujano debe ser paciente en este punto y observar cómo el CO₂ expande lentamente el espacio retrorectus. La vaina del recto posterior será empujada lentamente lejos del músculo recto por la insuflación de CO₂ . Una vez que se ha creado una cantidad adecuada de espacio por la insuflación de CO₂ , el puerto y el obturador se empujan cuidadosamente hacia el espacio retrorretro en la dirección caudal. A continuación, se utiliza un movimiento de barrido de lado a lado para levantar todo el tejido fibroareolar de la vaina del recto posterior. El objetivo es mantener el obturador en el plano directamente en la vaina del recto posterior. Este plano de disección evitará la lesión de los vasos epigástricos y los principales haces neurovasculares. Se debe desarrollar suficiente espacio retrorretro para permitir la colocación de un segundo puerto caudal de 7 cm al primer puerto. Este segundo puerto debe ser un puerto robótico de 8 mm. Es fundamental insertar este puerto lo más lateral posible, ya que el endoscopio se insertará a través de este puerto, y el cirujano querrá que el endoscopio esté lo más lejos posible de la línea alba. Una vez que se inserta el segundo puerto, se puede utilizar un instrumento con energía para desarrollar el resto del espacio retrorretro. Se inserta un tercer puerto en el cuadrante inferior izquierdo, de unos 7 cm de caudal al puerto de la cámara. Finalmente, el puerto inicial de 5 mm se amplía a un tercer puerto robótico.

Se debe tener extremo cuidado para evitar penetrar en la vaina del recto posterior y el peritoneo durante la entrada inicial o la inserción del puerto. Si en algún momento se viola la vaina del recto posterior y el peritoneo, el CO₂ escapará a la cavidad abdominal. Cuando la presión se iguala, es posible que no haya suficiente espacio de trabajo retrorectus para insertar los puertos. Para restablecer el espacio de trabajo adecuado, será necesario insertar un puerto de 5 mm en la cavidad abdominal contralateral para desesuflar la cavidad peritoneal.

El robot ahora se puede acoplar. El robot debe ser conducido hacia la cama en un ángulo de 45 grados para facilitar el acoplamiento y dejar espacio para que el asistente trabaje entre el paciente y el robot. La orientación automática con el robot DaVinci Xi se puede realizar en este punto. Sin embargo, se prefiere la orientación manual ya que eTEP no es una configuración programada en el robot. El acoplamiento manual implica girar manualmente la pluma hasta que la cruz verde en el puerto de la cámara esté alineada con la anatomía objetivo (es decir, la mitad de la hernia). La pluma se baja o se eleva para garantizar que los brazos tengan suficiente juego vertical para retraerse o extenderse según sea necesario durante la operación. El instrumento de la mano izquierda suele ser un bipolar fenestrado o un agarrador bipolar forzado. El instrumento de la derecha es una tijera curva monopolar. Se utiliza un alcance de 30 grados.

Disección

Estadio 1 (disección del retrorrecto ipsilateral)

Cuando comienza la cirugía robótica, el cirujano debe continuar diseccionando el espacio retrorecto ipsilateral y limpiar el tejido fibroareolar restante de la vaina del recto posterior. Esto permitirá la identificación definitiva de la línea alba para evitar lesiones de esta importante estructura durante el cruce. Además, el CO₂ generalmente todavía está contenido en este punto, lo que permite al cirujano diseccionar el espacio con más facilidad. Además, se reducirá el riesgo de lesiones en los vasos epigástricos inferiores. La cantidad de espacio retrorectus a desarrollar está dictada por el tamaño de la malla que debe colocarse.

Etapa 2 (Cruce y disección del espacio preperitoneal)

Una vez que se ha despejado el espacio retrorretro ipsilateral, puede comenzar el cruce. Se prefiere el cruce en la parte superior del abdomen, donde la grasa preperitoneal falciforme suele ser abundante. El cruce comienza cortando la vaina del recto posterior a aproximadamente 1 cm de distancia de la línea alba. La vaina del recto posterior no debe cortarse demasiado cerca de la línea alba para evitar el debilitamiento o la lesión de la línea alba, lo que dará lugar a una hernia iatrogénica.

Cautery no debe usarse al iniciar el cruce en caso de que haya intestino en el otro lado de la vaina del recto posterior. Una vez que la grasa preperitoneal es visible, el cauterismo se puede usar de manera más liberal, pero juiciosa. La incisión de la vaina del recto posterior debe continuarse cefálica y caudalmente. La grasa preperitoneal debe diseccionarse fuera de la línea media. Cuando se ha encontrado el saco de hernia, se debe reducir todo el saco de hernia. En este punto, es común incisar accidentalmente el saco de la hernia o peritoneo y entrar en la cavidad abdominal. Esto no debe considerarse un fracaso. Le da al cirujano quirúrgico la oportunidad de ver dentro de la cavidad abdominal y determinar el contenido del saco de la hernia. Si se observan adherencias extensas, esta es una oportunidad para ingresar completamente a la cavidad abdominal y lisar las adherencias para hacer que el saco sea más seguro. Ocasionalmente, el saco se reducirá muy fácilmente, negando la necesidad de una adhesiólisis extensa. Una vez que se ha desarrollado el espacio preperitoneal y se ha reducido el saco herniario, se ingresa al espacio retrorectus derecho.

Etapa 3 (Entrada en el espacio retrorectus contralateral)

Si es posible, el espacio retrorectus contralateral se introduce en la línea arqueada. Es más fácil identificar el músculo recto por debajo de la línea arqueada donde la vaina del recto posterior está muy atenuada. Si la entrada no está cerca de la línea arqueada y la ubicación exacta de la línea alba no es obvia, se le pide al asistente de cabecera que inserte una aguja a través de la línea alba marcada por ultrasonido para facilitar la identificación de la línea alba intraabdominal. Esta maniobra ayudará al cirujano a evitar cortar inadvertidamente medial a la línea alba y causar una hernia iatrogénica de la línea media.

Al igual que en el lado ipsilateral, la vaina del recto posterior debe estar incisa aproximadamente 1 cm lateral a la línea alba. La cantidad de vaina del recto posterior dividida debe reflejar el lado ipsilateral. Una vez que se ha dividido la vaina del recto posterior, la vaina del recto posterior se separa del músculo recto. El tejido fibroareolar retrorectus nuevamente debe levantarse de la vaina del recto posterior para evitar lesiones en los vasos epigástricos inferiores y los haces neurovasculares.

Reconstrucción

Si hay defectos pequeños mayores de 5 mm en el peritoneo, deben cerrarse con suturas de Vicryl 3-0 de figura de ocho. Si los defectos son grandes, se utiliza una sutura de púas absorbibles 3-0 para la reparación de manera continua. No se recomienda volver a proximar la vaina del recto posterior sin una separación de componentes, ya que habrá demasiada tensión. Esta tensión puede conducir a la interrupción de la línea de sutura postoperatoria y una hernia intraparietal.

Hay múltiples maniobras, además de realizar una separación de componentes, útiles para reclutar tejido para cerrar un espacio más grande en la parte posterior. El primero consiste en realizar una mayor movilización peritoneal, ya sea cefálica sobre el falciforme o caudalmente sobre la vejiga en el espacio retropúbico. También se puede movilizar el peritoneo en la ingle contralateral similar a la disección realizada en una reparación de hernia inguinal TAPP. Estas maniobras son utilizadas con frecuencia por los autores, ya que se utiliza tejido nativo, no es necesaria la separación de componentes y se necesita poco tiempo adicional. Si estas maniobras simples no son adecuadas, el saco de hernia o pseudosac se puede reclutar desde su posición nativa para parchear el defecto. Esto sería una transferencia de tejido libre. En la misma línea, si los autores anticipan una gran brecha posterior durante la disección de etapa 2, los autores reclutan el saco de hernia y lo mantienen atado al peritoneo contralateral o a la vaina del recto posterior. Otros parches incluyen el uso de un epiplón robusto como parche para evitar que la malla entre en contacto con el intestino. Una malla recubierta también se puede utilizar como un parche incrustado. Esta malla recubierta, sin embargo, no reemplaza la malla retromuscular habitual utilizada para la reparación de hernias.

El defecto anterior se repara reapromectando la linea alba con una sutura de púas absorbibles de 0 largos. Para la mayoría de los defectos de más de unos pocos centímetros, utilizamos una técnica de sutura similar a atar un corsé con una o más suturas de 18 pulgadas. Como se muestra en el vídeo, colocamos suturas sin apretar a medida que avanzan. Una vez que la mayoría de las suturas se han agotado, volvemos al inicio de la línea de sutura y comenzamos a apretar la sutura para cerrar lentamente el defecto. La distribución de la tensión a lo largo de una larga longitud del defecto hace que sea más fácil cerrar defectos más anchos sin romper la sutura o desgarrar el tejido. Después de cerrar el defecto, la sutura de púas se ejecuta al menos dos lanzamientos para bloquear la sutura.

Malla

Cuando los defectos posteriores y anteriores están cerrados, se inserta la malla. La malla de polipropileno macroporosa de peso medio es utilizada rutinariamente por nosotros. Las dimensiones del piso se miden con una sola medición craneocaudal en la línea media y una sola medición transversal en el nivel más ancho. La malla se recorta en una forma ovalada a esas dimensiones. Si no se realizó un TAR, el ancho de la malla generalmente será inferior a 20 cm. En este caso, se utiliza una malla de 17 cm de ancho. La malla debe llenar el espacio de linea semilunaris a linea semilunaris. Para la mayoría de las hernias, este ancho debe dar mucha superposición de malla lateral. La malla debe superponerse a la dirección craneocaudal en al menos 5 cm para la mayoría de las hernias. En este caso, el defecto de hernia agregado medía 17 cm de largo, y la malla era de 28 cm de largo, lo que daba una superposición de aproximadamente 5 cm tanto en la dirección craneal como en la caudal.

La malla generalmente no se sutura en su lugar ya que el espacio retrorectus es un espacio confinado y la malla no debe desplazarse mucho. Además, la malla de polipropileno macroporoso debe integrarse con bastante rapidez en el espacio retrorectus.

Los drenajes se utilizan rutinariamente si no se ha realizado un TAR bilateral.

Conclusión de la operación

El espacio retrorectus se dessufla bajo visualización directa para garantizar que la malla no sea demasiado redundante. Los instrumentos robóticos se retiran y el robot se desacopla. Se eliminan los puertos. Dado que la malla cubre los sitios del puerto, la fascia no necesita estar cerrada. La piel simplemente se reaproxima con suturas subcuticulares 4-0 Monocryl interrumpidas. Se aplica pegamento para la piel. Se coloca un aglutinante abdominal alrededor del abdomen.

La reparación mínimamente invasiva de la hernia ventral e incisional ha evolucionado rápidamente en los últimos años, principalmente debido a la introducción de nuevas técnicas robóticas. Al aprovechar las ventajas de la laparoscopia y la cirugía abierta sin las desventajas asociadas con estos métodos tradicionales, la cirugía robótica proporciona el potencial de reducir aún más las tasas de recurrencia y complicaciones, reducir la duración de la estadía y acelerar la recuperación después de la cirugía. Los beneficios adicionales incluyen la capacidad de cerrar constantemente el defecto fascial, utilizar el espacio retromuscular de una manera mínimamente invasiva, proporcionar una excelente superposición de malla y agregar separación de componentes cuando sea necesario sin la necesidad de una incisión más grande. Con la introducción de la reparación robótica eTEP retrorectus, ahora también es posible minimizar la entrada en la cavidad abdominal.

En este caso, se realiza una reparación robótica eTEP retrorectus Rives-Stoppa para la reparación de una hernia ventral primaria de línea media superior que era parcialmente reducible pero en su mayoría encarcelada, y mayor de 6 cm en una mujer de 63 años con antecedentes de hipertensión, asma y trastorno bipolar. Dado que se recomienda una malla para reducir la recurrencia en hernias de más de 2 cm, se utiliza una malla de polipropileno macroporoso de 17 cm de ancho, 28 cm de largo, de peso medio, para cubrir el defecto grande y superponer las direcciones craneal y caudal de la hernia en al menos 5 cm. El procedimiento se completa sin ninguna complicación.

Este paciente permaneció una noche y fue dado de alta el día 1 postoperatorio. La mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta el mismo día o al día siguiente, dependiendo del tamaño de la hernia. A los pacientes se les da una dieta sin restricciones y se les anima a deambular de inmediato. Con el bloqueo TAP y la cirugía mínimamente invasiva, la mayoría de los pacientes toman Tylenol, ibuprofeno e hidrocodona para el dolor postoperatorio. Se les anima a usar la carpeta durante un mes. A los pacientes se les permite ducharse el día 2 postoperatorio y se les pide que eviten las actividades extenuantes durante al menos un mes. Los pacientes generalmente son vistos dos semanas después de la cirugía. Si los pacientes están bien, se les ve aproximadamente dos meses, seis meses y un año después de la cirugía. Después de un año, se espera que el seguimiento se realice anualmente indefinidamente.

Dispositivo de ultrasonido portátil
Trócar Kii Fios médico aplicado con un laparoscopio de 0 grados y 5 mm
Robot DaVinci Xi
Malla de polipropileno microporosa de peso medio

Intuitive Surgical – Consultor, Instructor del curso
BD – Consultor, Panel Asesor
Medtronic - Consultor

La paciente a la que se hace referencia en este artículo en vídeo, Jacqueline Blueitt, ha dado su consentimiento informado para ser filmada y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea. La Sra. Blueitt ha solicitado que se la mencione por su nombre cuando proceda.

Los autores desean agradecer a la Sra. Jacqueline Blueitt por sus contribuciones a la mejora de la educación médica.

Citations

Aslani, N., Brown, C.J. ¿La malla ofrece una ventaja sobre el tejido en la reparación abierta de hernias umbilicales? Una revisión sistemática y meta-análisis. Hernia. 14, 455–462 (2010). https://doi.org/10.1007/s10029-010-0705-9
Ecker, B.L., Kuo, L.E.Y., Simmons, K.D. et al. Reparación laparoscópica versus abierta de la hernia ventral: resultados longitudinales y análisis de costos utilizando datos de reclamos a nivel estatal. Surg Endosc. 30, 906–915 (2016). https://doi.org/10.1007/s00464-015-4310-y
Colavita, P.D., Tsirline, V.B., Walters, A.L. et al. Reparación laparoscópica versus abierta de hernia: resultados y resultados de utilización sociodemográfica de la muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional. Surg Endosc. 27, 109–117 (2013). https://doi.org/10.1007/s00464-012-2432-z
Warren, J.A., Cobb, W.S., Ewing, J.A. et al. Reparación estándar de hernia ventral laparoscópica versus robótica retromuscular. Surg Endosc. 31, 324–332 (2017). https://doi.org/10.1007/s00464-016-4975-x
Borad, N.P., Comerciante, A.M. El efecto del tabaquismo en los resultados quirúrgicos en la reparación de la hernia ventral: un análisis de la puntuación de propensión igualada de los datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica. Hernia. 21, 855–867 (2017). https://doi.org/10.1007/s10029-017-1664-1
Berger RL, Li LT, Hicks SC et al. Desarrollo y validación de una puntuación de estratificación del riesgo para la aparición del sitio quirúrgico y la infección del sitio quirúrgico después de la reparación de la hernia ventral. J Am Coll Surg. 217:978–984 (2013).
https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.08.003

Cite this article

Liu RC. Reparación robótica de eTEP retrorrectus Rives-Stoppa para hernia ventral. J Med Insight. 2021;2021(315). doi:10.24296/jomi/315.

Procedure Outline

1. Introducción
2. Marcado guiado por ultrasonido, bloques TAP bilaterales y bloqueo recto derecho
3. Acceso al espacio retrorretro izquierdo y colocación de puertos
4. Acoplamiento del robot
5. Disección espacial ipsilateral (izquierda) retrorectus e identificación de Linea Alba
6. Ingrese al espacio preperitoneal a través de la vaina del recto posterior y elimine la grasa preperitoneal y el saco de hernia
7. Disección del espacio retrorecto contralateral (derecha)
8. Resumen de la disección
9. Cierre de la fascia
10. Preparación de la malla
11. Colocación de la malla
12. Cierre
13. Observaciones postoperatorias

Bloqueo recto izquierdo

Defecto peritoneal posterior
Anterior Fascia
Fascia anterior con inversión de imagen

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, soy Rockson Liu. Soy cirujano en Oakland, California, y estoy con un grupo llamado Epic Care y actualmente estoy operando en Alta Bates Summit Medical Center en Oakland. Tenemos tres robots Xi y somos un epicentro de hernia con Intuitive. Hoy en día, tenemos un robot eTEP retrorectus, o rives-stoppa reparación de una hernia ventral. Se trata de una mujer de 63 años con hernia ventral supraumbilical primaria. El defecto es de unos 5 cm de ancho por unos 6 cm de largo. También tiene una pequeña hernia umbilical y una diástasis de unos 6 cm. Ella ha encarcelado el colon en la hernia que no es reducible en el examen físico. Con el enfoque robótico eTEP, hoy verá una colocación de puerto lateral izquierdo, que es mi colocación de puerto estándar para la mayoría de las hernias ventrales e incisionales de línea media. Vamos a demostrar la entrada con el trocar óptico y la capacidad de insuflarse durante una entrada óptica, y les voy a mostrar cómo coloco los puertos. Antes de colocar los puertos, también vamos a realizar una ecografía para identificar la línea semilunaris en el lado ipsilateral y la línea alba contralateral y también vamos a realizar un bloqueo TAP. Una vez que el robot esté acoplado, voy a separar la operación en tres etapas. La primera etapa es la disección del retrorretro izquierdo y la identificación de la línea alba izquierda. Luego, la segunda etapa se cruzará hacia el espacio preperitoneal a través de la vaina del recto posterior y se bajará del saco de la hernia. Y luego la tercera etapa será la disección del espacio retrorretro derecho dividiendo primero la vaina del recto posterior en el lado derecho, entrando en el espacio retrorretro y luego separando la vaina del recto posterior del músculo recto. Después de eso, vamos a cerrar cualquier defecto en la capa posterior y luego reaproximar la línea alba para arreglar la hernia ventral y también para plicar la diástasis. Por último, vamos a colocar la malla. Por lo general, utilizo una malla de polipropileno macroporosa de peso medio. Vamos a apuntar a una superposición de al menos 5 cm en todas las direcciones. Por lo tanto, esta operación satisface la mayoría de los principios modernos de la hernia ventral, que es el cierre del defecto fascial, la superposición de malla ancha, la colocación de la malla extraperitoneal con una malla no recubierta: malla macroporosa y de peso medio. Y luego una fijación mínima para que haya un uso mínimo de suturas y tachuelas, sin uso de tachuelas, para que el paciente tenga menos dolor después de la cirugía. Así que lo primero que hago es realizar una ecografía para identificar la línea semianal en el lado en el que estoy entrando. Por lo general, entro por el lado izquierdo del paciente. Entro en el espacio retrorectus izquierdo. Es mucho más fácil como cirujano derecho trabajar el laparoscopio de derecha a izquierda o de cráneo a caudal. Y también durante la disección, es más fácil pasar de lo craneal a lo caudal, ya que mi cruce generalmente ocurre en el epigastrio donde hay mucha grasa falciforme y es mucho más fácil cruzar. Así que uso una sonda de ultrasonido estándar que la anestesia utiliza para los bloqueos nerviosos y el acceso vascular. Yo uso esta sonda transversal, y ahí está la máquina de ultrasonido. ¿Bien?

CAPÍTULO 2

Entonces, lo primero que hago es obtener el músculo recto. Encuentro el músculo recto primero. Esa es la estructura más fácil de encontrar, por lo que lo que hago es escanear transversalmente de izquierda a derecha. Mientras escaneo, verás el músculo recto allí mismo, ¿de acuerdo? Está el músculo recto. Cambiemos la profundidad, vayamos menos profundos. De acuerdo, mientras escaneo allí, puedes ver que el músculo recto se estrecha medialmente. Así que esa es la línea alba en el lado izquierdo del paciente. Y mientras escaneo, puede ver diástasis y el músculo recto derecho del paciente comienza a aparecer allí. ¿Bien? Hay algo de grasa allí. Así que esa es la otra línea alba. Así que se podía ver que tiene una diástasis significativa. ¿Bien? Así que aquí está el músculo recto, y voy a escanear lateralmente hasta que lo vea disminuir, y allí tiene un músculo recto bastante delgado, por lo que es un poco más difícil identificar claramente la línea semianada, pero creo que está ahí. Ahí mismo, ¿de acuerdo? Así que voy a hacer una marca. Voy a centrarlo. Lo centramos allí. Y luego aquí, voy a hacer una marca justo en la línea media. Y voy a escanear hacia abajo caudalmente y ver dónde está la línea... Así que la linea semilunaris está en realidad allí. Bien. Permítanme escanear de nuevo. Entonces, en este paciente, su anatomía no es tan fácilmente identificable. Su músculo recto es muy delgado y está justo ahí. Cambiemos el contraste de la diapositiva. Sí, está bien. Solo manténgalo allí mismo. Creo que va a estar ahí mismo, ¿de acuerdo? Ahora desliza el contraste hacia arriba más brillante de nuevo. De acuerdo, bien. Así que ahí mismo, sí. Así que creo que su linea semilunaris va por este camino. Así que de nuevo, voy a mirar el músculo recto, mantenerlo centrado, y de alguna manera - para que se ensanche allí, para que siga subiendo. Así que ahí están sus semilunaris lineales. Y su margen costal está justo aquí. ¿Bien? Y así, mi punto de entrada suele ser de aproximadamente un centímetro medial a la línea semilunaris. Muy bien, así es como entro en el espacio retrorectus. Y ahora mismo voy a hacer un bloque TAP ya que puedo visualizar todas las estructuras del músculo del flanco. El flanco. Entonces, aquí está el transversus abdominis. el oblicuo interno y el oblicuo externo. Así que el plano TAP está justo aquí entre el abdomen transversal y el oblicuo interno. Y esto es una - esta es una aguja Pajunk. Esta es una solución de Exparel que contiene 20 ml de Exparel, 30 ml de Marcaine y cuántos ml de solución salina? 30 de solución salina. 30 de solución salina. Así que esta es una jeringa de solución salina. Cuando ingresa por primera vez al avión, desea usar solución salina para asegurarse de que la inyección vaya al plano TAP. La solución Exparel crea una gran cantidad de artefactos de burbujas, y es difícil asegurarse de que está en el plano correcto. Entonces, una vez que encuentro el avión en el que quiero entrar con la sonda de ultrasonido, cuanto más firme presione, más fácil será identificar los aviones. Una vez que sé exactamente dónde debe estar mi sonda, me relajo un poco en la sonda y voy justo al lado de la sonda. Bien. Y quieres ver entrar la sonda. Así que ahí está mi sonda, ahí está mi aguja, ¿de acuerdo? Y quiero ver la punta a medida que viaja a través de las diferentes capas Y por lo general hay dos estallidos. Eso es un poco profundo, está bien, así que sigue adelante e inyecta un poco de solución salina. Así que se podía ver esa línea blanca casi dividiéndose. ¿Bien? Muy bien, sigue adelante e inyecta el Exparel. Así que vamos a... Sí. Así que vamos a inyectar unos 20 ml de Exparel en ese plano. Puedes ver, con el Exparel, no puedes ver el plano separado también. Está bien, está bien. Así que eso es 20 ml, y esta sonda está entre el margen costal y la cresta ilíaca aquí mismo. Así que ahora voy a ir al otro lado e identificar la línea alba contralateral, y marcar eso porque a veces durante el cruce, la ubicación exacta de la línea alba no es fácil de identificar. Todo es blanco. La línea alba diastática se parece a la vaina del recto posterior, y puede cortar inadvertidamente la línea alba diastática en lugar de la vaina del recto posterior. Así que ahí tengo el alba lineal centrado, y estoy dibujando una línea en la línea alba. Y podemos escanear hacia abajo, y puedes ver que hay una hernia allí mismo. Nos mantendremos justo por encima de la línea de hernia. Así que ahí está su línea alba. De acuerdo, durante la operación, durante el procedimiento, mi asistente puede dejar caer una aguja por aquí para ayudarme a identificar la línea alba. Y ahora voy a hacer un bloque TAP en el lado contralateral. Una vez más, el margen costal está justo aquí. La cresta ilíaca está ahí. Voy a poner mi sonda allí mismo, está bien. Y - vaya directamente por la sonda. A ver si encuentro mi aguja. Asegúrate de que estoy en lo cierto. Voy a ir un poco más lateral. Ahí está mi aguja. Ves que mi aguja está empujando el - allí mismo, ¿de acuerdo? Solo otro pequeño pop. De acuerdo, siga adelante e inyecte la solución salina. Todavía tiene algo de Exparel allí. Muy bien, así que ahora voy a inyectar 20 ml de Exparel en el TAP. Aquí vamos. Y esto proporcionará anestesia a T9 y menores. Así que alrededor del ombligo y más bajo. No va a cubrir el área epigástrica, por lo que también necesitaré inyectar un poco de local en el área epigástrica. Así que si puedo, a veces hago un bloqueo de recto. ¿Bien? Haré un bloque de recto en el lado derecho, pero no en el lado izquierdo porque cuando entro en el lado izquierdo, no quiero que los aviones se interrumpan por la solución Exparel. Así que inyectaré el Exparel más tarde. Así que de nuevo, encuentro el - encontrar el músculo recto. Voy a entrar ahora con la aguja y asegurarme de que puedo ver mi aguja. Bien, sigamos adelante e inyectemos un poco de solución salina. Así que aquí me inyecto 10 ml de ella. Así que inyecto unos 10 ml en ese plano. ¿Bien? Muy bien, bien, vamos. Muy bien, así que hemos terminado con la parte de ultrasonido.

CAPÍTULO 3

Así que el siguiente paso: vamos a entrar en el espacio retrorectus izquierdo. Así que aquí está la hernia de la paciente, y voy a - ella tiene colon dentro de esta hernia, y es en su mayoría reducible. El defecto está por aquí. Esta es una hernia ventral primaria. Y el ancho del defecto es de casi 8 cm. ¿De acuerdo? Con un gran saco. Así que, de nuevo, margen costal aquí, linea semilunaris allá. Voy a entrar alrededor de un centímetro medial a eso, ¿de acuerdo? No uso ningún anestésico local para empezar solo porque, el puerto, tiene un agujero. Entonces, me gusta usar este puerto. Tiene un pequeño agujero allí mismo que me permite insuflar mientras el visor está en el puerto. Así que hay un pequeño sello allí que evita el escape de CO₂. ¿Puedo tener un Raytec? Así que asegúrate de que esté bien y seco para que la sangre no entre en ese agujero. Así que me voy a centrar en el consejo. Y lo que quiero hacer es dilatar a través del tejido subcutáneo hasta que me encuentre con la vaina del recto anterior, que es blanca, y el músculo recto. Y puedes ver que mi punta está en la parte posterior, en el lado dorsal del músculo recto. Ahora voy a insuflar a 50 mmHg a alto flujo. Entonces, ¿puedo obtener insuflación, por favor? Sí. Ves que... Entonces, el sistema me permite insuflar mientras el alcance está dentro, ¿de acuerdo? Y cuando se está insuflando, verás que la vaina del recto posterior comenzará a alejarse. Y me tomo mi tiempo aquí. Dejé que el CO₂ realmente realizara la disección por mí. De esta manera, no conduzco accidentalmente el puerto a través de la capa posterior hacia la cavidad abdominal. Queremos mantener el CO₂ solo en el espacio retrorectus y mantenerlo confinado allí. Está bien, así que ahora solo conduzco lentamente. Y mi objetivo es permanecer justo en la vaina posterior si es posible y levantar todo el tejido fibroareolar. Está bien, así que realmente me voy a tomar mi tiempo. Y voy a usar un movimiento de barrido de izquierda a derecha. ¿Bien? Y quiero levantar todo el tejido areolar. Mi objetivo es ser lo suficientemente lateral para poder poner mi segundo puerto. Así que ahí me abrí paso, una buena capa. Ella tiene un bonito espacio de retrorrecto amplio, predigo. Y una de las contraindicaciones es un paciente con un espacio retrorectus estrecho. Por lo general, cuando el espacio retrorectus mide menos de 6 cm, se vuelve más difícil trabajar en el espacio retrorectus. Ahora mi puerto está siendo atrapado porque hay un bisel, así que lo que hago es girar el puerto 360 grados hasta que conduzca ese bisel más allá de la vaina del recto anterior, y ahora será más fácil para mí ir más allá. ¿Bien? Entonces, aquí. Y luego, una vez que conecto el puerto, puedo sacar el obturador y realizar una disección más por vía laparoscópica. Bien, así que trato de mantener esta disección lo más incruenta posible. Por lo tanto, mi próximo puerto debería estar a 6-7 cm de distancia. Mis tres dedos miden 6 cm, cuatro son aproximadamente 8, así que si puedo ir por aquí, creo que será un buen espaciado. Tomaré el local. Y el anestésico local en una aguja espinal es mejor en esta situación porque a veces hay mucho tejido para atravesar. Y ahí se puede ver mi aguja. Es muy importante conseguir este puerto lo más lateral posible porque aquí es donde va la cámara. Estos son tus ojos. Y entonces, cuanto más lateral seas, más espacio de trabajo tendrás, ¿de acuerdo? Así que esto - es fundamental conseguir este puerto tan lateral como sea posible. Así que inyecto un poco de anestésico local en toda la capa que estoy atravesando desde el recto hasta el subq. Es muy importante tomarse su tiempo para venir con este puerto. ¿Bien? Porque inadvertidamente puedes ir demasiado rápido, demasiado profundo y a través de la vaina del recto posterior, así que me estoy tomando mi tiempo. Mirándome, buscando mi punta en la pantalla y simplemente aplicando presión lentamente. Y realmente quiero hacer esto y tomarme mi tiempo porque, como puedes ver mientras estoy comprimiendo y empujando, el recto está tocando la vaina del recto posterior, y tan pronto como, cuando sientas pérdida de resistencia, tu punta probablemente ya estará a través de la vaina del recto posterior. Así que realmente quieres ver entrar el puerto. ¿Bien? Otro truco que utilizo es... Aumentemos la presión de insuflación, la presión establecida, a 20. Bien. Por lo tanto, al aumentar la presión establecida, creará un cojín de CO_{2 más} denso dentro de este espacio. Así que ahí, la presión está subiendo. Y este espacio va a tener más dificultades para colapsar. Así que puedes ver allí. Ahora realmente estoy viendo entrar mi puerto, ¿de acuerdo? Y quieres estar atento a esa punta durante todo el camino. Y una vez que su puerto esté dentro, puede sacar el obturador. ¿Bien? Volvamos a las 15, por favor. Bien. Y luego, limpiemos el alcance. Y tomaré un Maryland. Así que en este punto puedes tomar el cordón verde para cauterización monopolar, y yo tomaré el pedal, por favor. Adjúntelo a un Maryland, y puede usar un LigaSure si lo desea, o un armónico. Tengo un Maryland simple. Esta funda me ayuda a evitar el contacto del metal del instrumento con el metal del puerto. ¿Bien? Así que esto me ayuda a cubrirlo porque estamos trabajando en un espacio bastante pequeño y con frecuencia, si estamos pasando por un puerto robótico, el metal puede estar tocando metal. ¿Roble? Entonces, aquí. Entonces, lo que voy a hacer es usar el Maryland para tomar algunos de los vasos sanguíneos más grandes y, nuevamente, mantener este espacio lo más hemostático posible, ¿de acuerdo? Vamos a encender las luces del quirófano, por favor. Bien. Y al llegar hasta aquí... Vamos a limpiar el alcance de nuevo. Así que creo que tengo suficiente espacio, pero solo voy a crear un poco más de espacio. Una vez más, siempre permanezca justo en la vaina del recto posterior. Si hay algún barco más grande, llévelo con un Maryland. ¿Bien? Julie, ¿puedes empujar mi vaina hacia abajo en el Maryland? Sí, bien, está bien. Bien. Y solo necesito suficiente espacio para mi próximo puerto, ¿de acuerdo? Hay un poco de... Algunos vasos sanguíneos allí. Bien. ¿Bien? Así que sigamos adelante y pongamos mi próximo puerto. Y no quiero tardar demasiado en poner el puerto porque, como pueden ver, de alguna manera el CO₂ todavía está entrando en la cavidad peritoneal. ¿Bien? Así que aquí podías ver mi aguja. Ese va a ser un buen lugar para mí para traer mi próximo puerto. Y estoy, de nuevo, espaciado a 6-7 cm de distancia. ¿Bien? Así que en esta operación, utilizamos tres puertos de robot de 8 mm. Incisiones de 8 mm. Una vez más, cuando entras, quieres ir despacio. Asegúrate de ver. Oh, vamos a limpiar el alcance de nuevo. Asegúrese de ver el obturador venir todo el tiempo. Bien. Y debido al pequeño espacio, generalmente comenzamos con el centro remoto ligeramente afuera donde lo queremos. Bien. A continuación, vamos a aumentar el tamaño del puerto de 5 mm aquí. Moví la insuflación hacia el puerto inferior. Muy bien, así que debería poder ver el puerto superior.

Antes de colocar el puerto superior, voy a inyectar un poco más de anestésico local. Aquí es donde puedo realizar el bloqueo de la vaina del recto que no pude realizar antes porque el Exparel lo haría, veamos. Muy bien, así que ahí está mi aguja. Se podía ver allí mismo. Y vamos a inyectar Exparel aquí. Y ahora solo bañaremos el tejido aquí con Exparel y, con suerte, proporcionaremos anestesia. Bien, así que ahora voy a reemplazar los cinco con un puerto de robot. ¿Bien? Muy bien. Así que pueden ver, mis puertos están alineados a lo largo de la linea semilunaris alrededor de un centímetro medial a linea semilunaris. Hay algunos vasos sanguíneos allí. Puedo tomar eso ahora mismo porque puede ser difícil para mí alcanzarlo una vez que tenga el robot acoplado. Una vez más, aquí el Maryland es muy útil. Es muy fácil tomarlos con cauterización monopolar y asegurarse de no sangrar mucho. También debe asegurarse de que el área alrededor del puerto de la cámara esté libre. De esta manera, cuando traes el visor del robot, no obtienes manchas de inmediato. ¿Bien? Así que ahora estamos listos para atracar. Así que este paciente está en decúbito supino. Simplemente metemos los brazos, ambos brazos. O lo siento, el brazo izquierdo porque estoy trabajando en este lado, y es más fácil si el brazo izquierdo no está en el camino, pero como puedes ver, los puertos son bastante mediales. Así que no vamos a tener problemas cuando estoy trabajando en una cúpula con un tono del instrumento golpeando el brazo. En las operaciones rTAP y robóticas iPALM, sus puertos son mucho más laterales. Y cuando te inclinas, vas a golpear los brazos del paciente, por lo que querrás lanzarlo por debajo del nivel de la cama. Pero en este caso, simplemente lo dejamos escondido normalmente. Como se trata de una hernia más alta, puedo dejar al paciente en decúbito supino. Si se trata de una hernia incisional inferior, generalmente pongo al paciente en una posición de Trendelenburg para que la vejiga y el intestino se caigan de la pelvis.

CAPÍTULO 4

Muy bien, así que estamos listos para atracar, así que voy a cambiar al alcance robótico. Voy a deshacer la cámara Stryker y simplemente guardarla. Así que vamos a configurarlo en el riñón izquierdo, y para mayor eficiencia, me aseguré de que todos los cordones estén en el mismo lado. Ah, otra cosa muy importante es conectar un evacuador de humo, por lo que este es un evacuador de humo, ya que es un espacio pequeño, estamos usando mucho cauterismo, y si no tienes un evacuador de humo, será difícil de ver bien. Muy bien, espera un segundo. Voy a rotar la pluma. Así que estamos entrando desde el lado izquierdo del paciente por la pierna en ángulo, y voy a girar la pluma como tal, ¿de acuerdo? Y mi asistente va a conducir el robot hasta que la cruz se encuentre con el puerto de la cámara. Ahí mismo, perfecto. ¿Bien? Y luego ella, bueno, ahí mismo. Y lo que hice para girar la pluma fue presionar este botón detrás, está en el brazo 4 o 1. Y voy a alinear la anatomía objetivo, que está justo aquí, la hernia, con el puerto de la cámara. ¿Bien? Y eso es lo que hace el robot cuando haces la orientación del software. Entonces, atraquemos. Así que me gusta encontrar el brazo con el puerto en lugar de traer el puerto porque el puerto apenas está en el espacio retrorectus, y si moviste demasiado el puerto, el puerto saldrá del espacio retrorectus, ¿de acuerdo? La otra cosa que hice con la orientación es asegurarme de que la barra gris no sea demasiado pequeña o demasiado grande una vez que atraque. Así que puedes ver que está justo en el medio, ¿de acuerdo? Así que usaremos 1, 2 y 3 hoy. Así que voy a poner un... ¿Tijera? Tijera en mi mano derecha. Tijeras curvas monopolares con el cordón verde en ella. Y entonces, ¿qué tienes a continuación? Cámara en el medio. Cámara, bueno. Y este será un alcance de 30 grados. ¿Bien? Y luego forzar el bipolar aquí. Este es el instrumento de doble agarre que es como un bipolar fenestrado en su modo predeterminado, y cuando piso el pedal amarillo se convierte en un prograsper. Así que lo primero que voy a hacer es encontrar mi instrumento inferior, el puerto inferior. Ahí está. Este es un instrumento contundente. Entonces, cuando me muevo hacia la cabeza, es menos probable que perfore la vaina posterior. Voy a seguir este brazo hacia allí. Muy bien, así que puedo ver mi otro puerto, lo que significa que puedo entrar ahora con mi tijera. ¿Bien? Aquí vamos, ahora voy a eructar todos los puertos. Mientras pueda ver mis dos instrumentos en el mismo campo de visión, puedo comenzar. ¿Bien? La otra cosa es que me aseguraré de que haya un puño de ancho entre los brazos. Así que este, me voy a mudar un poco. ¿Bien? Y asegúrese de que no haya colisiones aquí. Y creo que estamos listos para irnos ahora, ¿de acuerdo? Voy a ir a la consola de cirugía.

CAPÍTULO 5

Así que este es el espacio retrorecto ipsilateral, el espacio retrorecto izquierdo. Ahora el siguiente paso es limpiar el espacio retrorectus para poder identificar toda la línea alba a lo largo de toda la longitud de la línea alba que necesito diseccionar para el cruce, así que ... Así que estoy trabajando hacia la línea alba, ¿de acuerdo? Y de nuevo, me gusta mantener las cosas hemostáticas para poder ver todos los planos de tejido correctamente, ¿de acuerdo? Así que un poco de cauterización. Y es muy importante que su mano izquierda esté empujando bien hacia abajo, para poner el tejido en tensión y para evitar que la tijera pase accidentalmente a través de la línea alba, o la vaina del recto posterior. Los buques como este deben dividirse ya que necesitamos cruzar cerca de la línea alba. ¿Bien? Así que de nuevo, voy a seguir limpiando hasta que limpiemos todo. Esto es realmente importante porque si empiezo a cruzar ahora y accidentalmente me meto en la cavidad abdominal, este espacio comenzará a colapsar y bajar hacia la pelvis por debajo de la línea arqueada será más difícil. ¿Bien? Así que ahora mismo todavía tengo CO₂ confinado. Así que realizar esta disección es muy fácil como puedes ver ya que el CO₂ también está proporcionando mucha retracción. ¿Bien? Así que, de nuevo... Así que la línea alba, no siempre la busco, pero si necesitas buscarla, es una costura allí mismo. Puede ver la vaina del recto posterior que se encuentra con la vaina del recto anterior, o más específicamente, la lámina posterior del oblicuo interno que se encuentra con la lámina anterior. Muy bien, así que esa es la línea alba. No hay duda en mi mente de dónde está la línea alba cuando estoy realizando esta operación. Porque cuando cruzas, no quieres cortar accidentalmente la vaina del recto anterior y causar una hernia iatrogénica. Entonces, a medida que disecciono hacia abajo, necesito mover la punta de mi instrumento de esa manera. ¿Bien? A veces, la fuerza bipolar puede sentirse un poco larga, pero puede utilizar las muñecas y las articulaciones para maniobrar en este espacio de trabajo estrecho. Así que de nuevo, el empuje de la mano izquierda es muy importante para proporcionar una buena exposición, una buena tensión en el tejido para que su cauterización no tenga que activarse durante demasiado tiempo. Así que el epigástrico inferior está ahí mismo. Puedes ver que tiene una rama allí y una rama allí. Esto se está acercando a la línea semilunaris. Vamos a querer preservar todos los grandes haces neurovasculares. Así que hay uno ahí mismo. Así que voy a bajar hacia la pelvis. Voy a querer al menos probablemente 8 cm de superposición por debajo de este defecto. Y el defecto va a sobre el ombligo. Así que voy a querer llegar por debajo del ombligo, ¿de acuerdo? Así que aquí puedes ver, puedo estar en este plano o en este plano. Por lo general, es mejor seguir y abrazar la vaina del recto posterior a medida que llega a la línea arqueada y se atenúa. Así que voy a dividir esto ya que está en mi camino. Y pueden ver, puedo estar en este plano, que es el espacio retrorectus, o en este plano, que también es el espacio retrorectus, pero está detrás de esta grasa retrorectus, ¿de acuerdo? Este es en realidad el mismo avión en el que he estado, ¿de acuerdo? Aquí mismo. Puedes ver la diferencia entre este plano y este plano. ¿Bien? Y aquí está la vaina atenuada del recto posterior. Es muy delgado, pero está ahí, fíjate en eso. Y es casi inexistente, pero en la cirugía robótica, en realidad podemos separar las capas, ¿de acuerdo? Y luego voy a limpiar aquí y debajo de la línea de arco. Así que la línea arqueada está en algún lugar por aquí. Todavía hay una línea alba. Puedes ver esta vaina de recto posterior atenuada que llega hasta la línea alba, y si la corto, ahora estoy en el espacio preperitoneal, ¿de acuerdo? Y luego, a medida que cruzo, simplemente corto la otra vaina del recto posterior atenuada, algunas personas la llaman fascia transversalis. Ahora estoy en el espacio retrorectus contralateral, ¿de acuerdo? Voy a detener mi disección en el espacio retrorectus contralateral porque en realidad va a ser la tercera etapa, que realizaré más adelante. Así que voy a continuar con la etapa uno, que es completar mi disección espacial del retrorrecto ipsilateral, ¿de acuerdo? Así que allí, puedo ver muy bien mi línea alba. ¿Bien? Voy a subir y luego, como mencioné antes, quiero cruzarme en el epigastrio si es posible. Ahora la hernia incisional se extiende hacia el epigastrio, o la hernia ventral se extiende hacia el epigastrio, luego puedo cruzar hacia abajo, pero la grasa falciforme es un gran compañero en esta operación porque le permite cruzar sin entrar en la cavidad peritoneal. Así que voy a conseguirlo de nuevo... Así que aquí mi tijera no me va a permitir subir así. Así que voy a hacer que mi asistente eructe el puerto, ¿de acuerdo? Así que Julie, ¿puedes? ¿Brazo 3? Sí. Eructe el brazo tres fuera del cuerpo. Bien, está bien. También puedo usar mi fuerza bipolar para realizar gran parte de esta disección, ya que esto es principalmente para el tejido areolar. Entonces, ya sabes, creo que fui un poco inexacto con la evaluación de ultrasonido de dónde está la línea semilunaris. Así que mi tijera en realidad entró muy medialmente. No sé si recuerdas del video, el ultrasonido, fue un poco difícil identificar la línea semilunaris. Me equivoqué al ser un poco demasiado medial en lugar de demasiado lateral y luego fuera de la línea semilunaris. Así que está bien, mi tijera todavía podrá hacer lo que sea necesario. Muy bien. Así que eso es limpiar el espacio retrorectus ipsilateral e identificar la línea completa. ¿Bien? Esta hernia no va muy alta, así que no tendré que ir hasta el xifoide. Al menos no lo creo en este momento. Así que voy a detener mi disección aquí. Y vamos a tomar el control de este sangrado. De acuerdo, puedes ver algo de mi exploración allí.

CAPÍTULO 6

Así que ahora voy a elegir un lugar para cruzar. Y un buen punto suele estar a un centímetro de distancia de la línea alba. Así que de nuevo, la costura de la línea alba está justo ahí. Voy a ir a un centímetro de distancia y durante la entrada inicial en el espacio preperitoneal, así que esta va a ser una etapa dos que está cruzando hacia el espacio preperitoneal. Quiero simplemente incisar la vaina del recto posterior sin cauterización, porque no sé qué hay al otro lado de la vaina posterior al recto. Podría ser intestino. Ahora bien, esta es una hernia ventral primaria, por lo que las posibilidades son bajas de que haya intestino en el interior, pero nunca se sabe, y siempre se quiere estar seguro. Y una vez que corto la vaina del recto posterior, veo grasa, que es grasa preperitoneal, que es genial. Eso me dice que hay un tejido entre yo y el intestino. Así que ahora puedo usar cautery un poco más, más a menudo y aún así tengo que estar seguro. Solo voy a cauterizar más en el lado ventral. ¿Ves estas pequeñas vasijas? Voy a tomar esos recipientes y luego cortar el resto. Por lo general, los vasos están más en el lado ventral de la vaina del recto posterior, ¿de acuerdo? Y luego, una vez que tenga una ventana ancha, puedo comenzar a eliminar la grasa preperitoneal Y en el siguiente paso, quiero quitar la grasa preperitoneal por completo de la línea alba, la línea alba diastática aquí, ¿ves eso? Así que hay un poco de grasa allí. Está bien, pero realmente quieres exponer las fibras blancas de la línea alba. De acuerdo, así que aquí puedo usar cautery para cerrar la cremallera, ya que hay buena grasa preperitoneal, no me preocupa que el intestino se quede atascado allí. Está bien, y voy a comprimir un poco. Ahora no sé qué tan alta va a ser mi superposición, así que voy a detenerme aquí, y más tarde, si encuentro que necesito más superposición cefálica, siempre puedo realizar un poco más de disección. Así que aquí hay una pequeña hernia. Es una pequeña hernia ventral oculta en la línea media. Ella tiene otro allí. Así que esta es una paciente que estaba planeando realizar una reparación de hernia ventral, pero es posible que tenga que reparar todas estas pequeñas hernias ocultas para que no tenga más hernias en el futuro. Ella tiene una diástasis bastante amplia, y puedes ver que tiene pequeñas hernias aquí. Así que lo más probable es que tenga que aplicar todo eso. Y de nuevo, quita toda la grasa, y este movimiento de barrido realmente ayuda. Una vez que entras en el plano correcto, puedes barrer todo, todo este tejido areolar debe ser barrido, eso es, muchas veces lo llamamos transversalis. Así que aquí puedo ver algo de músculo apareciendo. Ese es el músculo, el transversus abdominis. No es necesariamente el músculo, el músculo recto, ¿de acuerdo? Así que voy a seguir abriendo mi vaina del recto posterior, y de nuevo, manteniéndome a un centímetro de distancia para que, ese vaso allí mismo, quieras cauterizar y no permitir que sangre, ¿de acuerdo? Y de nuevo, voy a - si no estoy seguro, siempre puedo insertar mi tijera aquí, empujar el peritoneo, crear un poco de separación y luego hacer esto. ¿Bien? Con las hernias primarias generalmente hay un buen saco de hernia, un bonito peritoneo en el área de la hernia. Por lo tanto, el riesgo de lesión en el intestino en el otro lado es bajo. En las hernias incisionales, nunca se sabe si hay un saco o no, por lo que siempre debe tener mucho cuidado con este cruce. Así que de nuevo, solo estoy incizando la vaina del recto posterior a un centímetro de distancia de la línea alba. De esta manera no hay posibilidad de lesión de la línea alba. Otra razón para hacer esto es más adelante cuando estoy cerrando el defecto y reaprometimando la línea alba, la línea alba puede desaparecer antes del músculo recto. Y si tengo un velo de vaina de recto posterior como este, será más fácil para mí identificar la línea alba, y asegurarme de tomar mordidas robustas con mi sutura, ¿de acuerdo? Así que mientras esto vaya bien, seguiré así. A veces, en las hernias incisionales, esta parte se vuelve desafiante porque no tienes mucho saco, o hay tejido cicatricial, o potencialmente hay intestino contra aquí, iré y haré cosas más fáciles, pero mientras vaya bien, simplemente abriría las cosas ampliamente. Siempre es más fácil cuando tienes un espacio de trabajo amplio y agradable, y lo logras abriendo las cosas ampliamente frente a ti y luego alejándote más de ti mismo. Hay un gran recipiente allí, así que voy a tomar eso con bipolar. Asegúrese de que no tengamos sangrado. Así que mi línea alba no está tan bien identificada, así que, ahí mismo, para que pueda moverme un poco más medialmente. Así que estamos llegando a la zona casi por la línea de arco. ¿Bien? E incluso cuando pase la línea arqueada, voy a tratar esta capa posterior como una vaina robusta del recto posterior. Así que todavía no estoy del todo en el arcuate. Muchos pacientes no tienen una línea arqueada discreta, está bien, así que simplemente, ves el avión en el que se supone que debes estar, simplemente quédate en el mismo plano mientras bajas hacia la línea arqueada y no te meterás en problemas. Ahí mismo, mira, me voy a quedar justo detrás de la vaina del recto posterior. Allí mismo, quédate justo detrás de la vaina del recto posterior y completa mi división de la vaina del recto posterior. Hay un poco de vaina de recto posterior atenuada. Entonces, ¿de acuerdo? Así que ahora acabo de completar la incisión de la vaina del recto posterior. Y voy a volver a donde estaba con la disección preperitoneal. Una vez más, sube y baja toda esta grasa. ¿Bien? Y - esto realmente te mantiene fuera de problemas. A veces hay aviones que son un poco más profundos, y es tentador decir que no hay tiempo, pero realmente quita toda la grasa. De esta manera, cuando te encuentras con la hernia de cuello, el saco de la hernia, puedes verlo allí mismo, es mucho más fácil identificar los planos que necesitas diseccionar. ¿Bien? Así que ahí está la hernia. Hernia de buen tamaño. ¿Bien? Hemostático, ¿de acuerdo? La hemostasia es la clave para poder realizar esta operación de forma segura. Y de nuevo, estoy bajando toda la grasa. Así que este es un caso en el que tal vez podría permanecer completamente extraperitoneal, pero nunca hay nada de malo en entrar en la cavidad abdominal si no estás seguro de en qué capa estás, ¿de acuerdo? Lo más seguro es abrir el peritoneo, entrar en la cavidad abdominal, dejar que el neumo entre en la cavidad abdominal y ver si el intestino se desprende de ella, ¿de acuerdo? Pero si puedo, me quedaré completamente extraperitoneal a menos que averigüemos si eso es posible en este caso. ¿Bien? Así que aquí hay pequeñas hernias en su tejido diastático, que esperaba plenamente. El IMC del paciente es de aproximadamente 32. ¿Bien? Así que tiene sobrepeso. Supongo que eso se consideraría obeso. Ciertamente dentro de un rango de IMC razonable para la reparación de hernias. Así que aquí, voy a tratar de mantener esta grasa baja. que mencioné anteriormente, así que mantener la grasa baja. Y tal vez haya otra hernia allí, o que podría ser parte de la línea arqueada. Mantenga la grasa baja, permanezca anterior a esta grasa. Y uso una combinación de un poco de empuje, ¿verdad? No empujo lo suficientemente fuerte como para romper ningún vaso sanguíneo, pero empujo lo suficientemente fuerte como para tratar de separar los planos. Y luego, si me encuentro con un vaso sanguíneo, lo eliminaré muy brevemente. ¿Bien? Y aquí puedes ver que los aviones no son tan obvios, ¿verdad? Entonces, ya sabes, si no estoy seguro de lo que está pasando, siempre puedo volver a esto porque muchas veces las cosas se vuelven más fáciles de identificar cuando vuelves a ello. Pero en este caso, ya sabes, creo que estoy bien pasando. Entonces, en algún momento el - no nos hemos encontrado con el ombligo. Esta puede ser el área umbilical. Con el área umbilical suceden muchas cosas porque el ligamento umbilical medial, el ligamento umbilical mediano, el ligamento umbilical medial contralateral y el ligamento teres llegan hasta el ombligo. Y creo que eso es lo que está pasando aquí. Es por eso que obtienes este aspecto desorganizado. Hay muchas fibras diferentes que atraviesan. Así que voy a cortar lentamente a través de estos. Creo que este es el ombligo aquí mismo. Y ya sabes, si no estás seguro, haz que tu asistente presione el ombligo. Así que Julie, ¿puedes presionar el ombligo? Sí. Veamos si esta es la zona del ombligo. Podría estar equivocado. El ombligo está aquí mismo. Veamos. Oh, en realidad está ahí mismo. Así que esto está debajo del ombligo. De acuerdo, gracias. Así que voy a intentar, de nuevo, mantener toda la grasa baja si puedo. ¿Bien? Así que hay mucha grasa ahí arriba. Predigo más tarde, así que está la línea arqueada, voy a terminar entrando aquí, y toda esta grasa tendrá que surgir, ¿de acuerdo? Y así es como sé que necesito ir aquí mismo. ¿Bien? Ahora, puede ser bastante confuso con todas estas fibras diferentes aquí. Así que siempre puedo volver a esto, ¿de acuerdo? Trabajemos en, así que está el ombligo, y está ella, la hernia que estamos aquí para arreglar, ¿de acuerdo? Ahora esto podría ser colon. Esto podría ser peritoneo. Es difícil decir qué es, ¿verdad? Voy a tratar de bajar el saco, y puedes ver que hay múltiples capas con las que puedo trabajar. Voy a abrirme, solo incidir esto. Esto es una especie de a- lo que yo llamo el pseudosac o el anti-saco, y simplemente cortar en él y ver si hay un plano, una capa que quiere bajar fácilmente. ¿Bien? Y aquí, tal vez por allá, veamos. Sí, tal vez esta capa, ¿de acuerdo? Así que puedes ver, esto me está permitiendo bajar el saco de la hernia, y eso es probablemente peritoneo. En el otro lado está el colon o la grasa. Así que aquí, estoy tratando de crear una distancia entre este tejido y el tejido alrededor del saco de la hernia. De acuerdo, hay otra pequeña hernia tal vez. Y, por supuesto, siempre me preocupa que haya intestino en el otro lado, así que no uso cauterización si no puedo crear distancia entre esto y el saco de la hernia. Entonces, con estas cosas, puedo dividir con tijeras. Si necesito usar cauterización, levantaré, ráfaga rápida de cauterización. Y eso me permite usar cauterismo. ¿Bien? Y aquí parece que me subí a un buen avión, y toda la hernia va a subir. ¿Bien? Aquí, definitivamente cosas fáciles. Ya sabes, si tienes suerte, con las hernias primarias, puedes encontrar un buen avión para reducir tu saco de hernia, ¿de acuerdo? Y voy a ir aquí y ver si puedo diseccionar más de esto. No parece que haya ningún colon cerca, así que puedo usar un poco de cauterización. Y aquí, tal vez colón estará cerca. Voy a levantar y usar un poco de cauterización, ¿de acuerdo? Entonces, esta estructura tiene mucho tejido adicional, así que permítanme diseccionar fuera del saco de la hernia. ¿Y esto me pone en la cavidad abdominal? Eso puede ser, esa es la cavidad abdominal, ¿de acuerdo? ¿Qué está bien, de acuerdo? Como puedes ver, estoy en la cavidad abdominal, pero mi espacio de trabajo todavía está allí. Y con frecuencia abro accidentalmente el peritoneo durante eTEP porque a veces simplemente no se puede decir si es peritoneo o no. Y no es gran cosa, ¿de acuerdo? Siempre y cuando todo en el otro lado esté claro, y no haya evidencia de intestino cuando miramos a través del tejido. De acuerdo, muchas hernias pequeñas que tenemos que reducir. Así que trato de reducir tanto de esto como sea posible. Así que de nuevo, este era el peritoneo, ¿verdad? Así que esto es: quiero quedarme al otro lado de esta capa, ¿de acuerdo? Sigamos quitando estas cosas. Así que sí, la tomografía computarizada realmente solo mostró una hernia. Realmente no recogió estas pequeñas hernias. Y en las hernias umbilicales ventrales primarias en pacientes obesos, casi siempre se encuentran pequeñas hernias adicionales en la línea alba diastática. Así que siempre prepárate para arreglar más de lo que anticipas. Así que eso es un poco más difícil de derribar. Así que voy a ir aquí, solo trabajar en algunas cosas más fáciles. Así que este es el ombligo, y ella tenía una pequeña hernia umbilical visible en la TC. Y voy a reducir esto. Y fíjate cómo, ya sabes, realmente mantengo las cosas hemostáticas. Si creo que va a haber sangrado, uso un poco de cauterización. Todo esto es grasa, por lo que no debe haber ningún riesgo de lesión en el intestino. Así que ahí está el ombligo reducido. Estos son probablemente algunos de los ligamentos que están surgiendo. El ligamento umbilical medial o el ligamento umbilical mediano. Esos se pueden dividir y en realidad necesitan ser divididos para que yo pueda unir el espacio periumbilical con el espacio de abajo y el espacio de arriba. Este es probablemente otro ligamento. Así que de nuevo, voy a cortar el ligamento, ¿de acuerdo? Y si no estás seguro, voy a ir, conseguir algunos puntos de referencia, para que parezca que es un espacio preperitoneal. Y aquí pude ver que este espacio se une con ese espacio, así que debería cortar este tejido, ¿de acuerdo? No sé exactamente qué es, pero probablemente sea uno de los ligamentos umbilicales que parece cicatriz. Una vez más, ya sabes, si siempre mantienes la grasa baja, casi siempre te quedarás en el plano correcto, ¿de acuerdo? Una vez más, ya sabes, puedes empujar, pero cuando empujas, no debes romper los vasos sanguíneos, ¿verdad? Empujas para exponer aviones, expones vasos sanguíneos, y luego usas tu... Ahora bien, esto puede ser peritoneo en el otro lado. No estoy seguro, así que déjame diseccionarlo cuidadosamente, ¿de acuerdo? Así que volvamos y bajemos todas las hernias. Y me gusta trabajar en etapas como mencioné. La primera etapa es la disección del espacio retrorecto ipsilateral y la disección de la línea alba. La segunda etapa es diseccionar el espacio preperitoneal. Así que cruzando a través de la vaina del recto posterior hacia el espacio preperitoneal y bajando toda la grasa preperitoneal y el saco de la hernia, y luego pasar a la etapa tres, que es diseccionar el espacio retrorectus contralateral. Pero si tengo problemas para identificar estructuras en el espacio preperitoneal en la etapa dos, comenzaré la etapa tres si es factible. Y puedo, sé dónde está la línea alba contralateral y dónde comienza la vaina del recto posterior. Esto es solo sacar un montón de pequeñas hernias aquí. Así que esto no se parece al peritoneo. Creo que el peritoneo está aquí abajo. Esto es casi como material transversalis. ¿Bien? Así que voy a raspar esto. Puedes ver que en realidad hay otra capa aquí que podría estar, que puedo derribar. Así que ahí mismo, ¿ves eso? Esto en realidad está derribando el transversalis. Entonces, si tu peritoneo se vuelve muy delgado, puedes saltar a otro, y sabía que había otra capa porque había muchos de estos vasos ondulados, y eso generalmente significa que hay otra capa que puedo derribar. ¿Bien? Y sí, esta es una habilidad que aprendes en las reparaciones de hernia ventral TAP. Cuando estás haciendo una disección preperitoneal, aprendes a bajar estas cosas para mantener tu bus móvil de peritoneo, y eso es útil en eTEP también cuando tienes muy poco peritoneo, peritoneo muy delgado posteriormente. ¿Bien? Así que esto es un - y luego bipolar es genial para estos pequeños vasos porque si uso monopolar, el recto salta con frecuencia. Por lo tanto, la energía bipolar hace que sea más fácil cauterizar sin que el músculo salte. Así que aquí estoy terminando mi eliminación de la grasa preperitoneal. Así que aquí puedes ver cómo la anatomía es mucho más fácil de discernir ya que hice algo diferente, volví a ella. ¿Bien? Y aquí, dejemos eso en paz por ahora, ¿de acuerdo? Así que esa es una vaina de recto posterior contralateral, la línea alba probablemente esté allí, ¿de acuerdo? Y necesito terminar de derribar este saco de hernia. Así que eso me está atando allí mismo, así que voy a cortar eso allí mismo. Y todavía había este agujero aquí mismo que tengo que recordar reparar más tarde. Justo ahí. Ahí mismo, ¿de acuerdo? Así que vamos y continuemos derribando este saco de hernia. A ver si tenemos algo fácil que hacer. Hay un arte en derribar un saco de hernia. Y, con la práctica y, ya sabes, la experiencia, comienzas a ver los planos que necesitas dividir. Y un saco de hernia tiene múltiples capas por lo general. Por lo general, hay una capa en la que puede entrar que le permitirá derribar la mayor parte del saco de la hernia. Y ella tiene un saco realmente grande. Y puedes ver que he entrado en un bonito avión fuera del saco, ¿de acuerdo? Solo estoy tomando todos los pequeños accesorios subcutáneos. Algunos son espumosos, otros son densos. Y aquí, ese es el peritoneo, creo. Así que me voy a quedar aquí, sé que estoy lejos del intestino, por eso puedo usar cauterización. ¿Bien? Y puedo ver que el saco va por ese camino, ¿verdad? Así que sé que puedo cortar esto. Y a veces hay muchos vasos en el pseudosac, por lo que también debe asegurarse de tener cuidado y no cortar los vasos más grandes, que pueden retraerse y salir de su campo de visión. Voy a seguir reduciendo esto. Puedes ver que hay un saco de hernia con mucho aire. Es posible que tenga que hacer un agujero en el peritoneo, solo deje que algo de CO₂ salga del peritoneo para que el saco de la hernia pueda reducirse. Voy a explotarlo. Una pequeña incisión en él, vamos a ver si podemos... No lo suficientemente grande como para necesitar repararlo, pero lo suficientemente grande como para dejar que el CO₂ salga de él. Mira esa capa delgada. Simplemente no se abrirá. ¿Abierto todavía? No. Wow - oh, ahí vamos. Desinflando el globo. Bien, está bien. Así que terminemos de bajar el saco de la hernia. Así que ahora se vuelve mucho más fácil. Así que mi objetivo de nuevo no es entrar en el espacio retrorectus contralateral todavía. Simplemente bajando el saco de la hernia. Entonces, quiero estar en el mismo plano que aquí. Aquí, quiero estar en el mismo plano que aquí. Entonces, para encontrar ese mismo avión, tal vez derribe más de esto en este momento, y luego trabaje de derecha a izquierda, ¿de acuerdo? Así que aquí puedes ver que es mucho más fácil para mí identificar el avión en el que necesito estar, ¿verdad? Así que eso asegura que derribo el saco de la hernia sin violar el peritoneo. Ahora aquí, eso puede ser peritoneo mirando hacia la cavidad abdominal, ¿verdad? Así que voy a estar aquí arriba, de nuevo, pelando estas cosas areolares, que es lo que la mayoría de la gente llama transversalis. ¿Bien? Y puedes ver que no hay muchos vasos sanguíneos ondulados allí, lo que significa que he eliminado los transversalis, ¿de acuerdo? Y aquí, solo voy a bajar toda la grasa. Así que aquí, el saco, el peritoneo, la grasa preperitoneal, la fascia transversal están bajando de la vaina del recto posterior. ¿Bien? Entonces, a lo sumo, necesita tanta disección del peritoneo de la vaina del recto posterior para que pueda ingresar al espacio retrorectus de manera segura. He ido un poco más allá, lo cual no es gran cosa. Así que ahora he terminado la segunda etapa, ¿de acuerdo? En realidad, no lo he hecho completamente porque hay algunas hernias aquí, así que podría hacer más aquí y luego pasar a la etapa tres, que es entrar en el espacio retrorectus, o simplemente ir al espacio retrorectus y luego decidir cuánto diseccionar aquí. Como ya estoy mirando esta área, solo voy a hacer un poco más aquí, ¿de acuerdo? Así que de nuevo, volvamos al espacio retrorectus ipsilateral. Voy a subir a la línea alba. Muy bien, así que la línea alba está justo ahí. Así que tu agarrador, una vez que golpea la línea alba, no puede ir más allá, ¿de acuerdo? Así que esa es una forma de identificarlo. Es una pared que sube directamente hacia arriba, y luego voy a abrir esto y ver si podemos encontrar más pequeñas hernias ocultas. Y si no hay más hernias ocultas, entonces solo necesito encontrar una buena zona de aterrizaje para mi malla. Además, también puedo aplicar la diástasis bastante alta. Por lo general, no pongo la diástasis porque es esencialmente una anatomía normal en la mayoría de los pacientes con sobrepeso u obesos. Y, también creo que suturar el tejido diastático puede conducir a hernias adicionales en el futuro. Entonces, debe cubrirlo con una pieza de malla más grande, y con una pieza de malla más grande viene más material extraño en el cuerpo y también un mayor riesgo de problemas infecciosos, ya que está creando un espacio mucho más grande. Solo voy a ir un poco más alto, ¿de acuerdo? Así que puedes ver que la última hernia está por ahí. Voy a tener mi cubierta de malla aquí, así que esa va a ser una excelente superposición de malla.

CAPÍTULO 7

Por lo tanto, no me cruzo aquí porque trabajar de derecha a izquierda como diestro es un desafío. No vas a ser tan eficiente y no vas a ser tan suave. Así que me gusta bajar a la línea arqueada, ¿de acuerdo? Y aquí está la línea arqueada. Puedes ver una hermosa transición de la vaina del recto posterior a las cosas atenuadas. Voy a tomar este barco. [Ahogado por el sonido]. Así que ahora voy a poner mi mano izquierda allí, chocar contra la línea alba, abrir mis mandíbulas y luego simplemente cortar entre mis mandíbulas. Eso me mantendrá a un centímetro de distancia de la línea alba. Así que de nuevo, voy a chocar contra la línea alba, abrir mis mandíbulas y simplemente cortar. ¿Bien? Y puedes ver cómo este es un movimiento muy eficiente cuando chocamos contra la línea alba, abrimos mis mandíbulas y puedo ... Muchas veces, me gusta sacar mi agarrador y reiniciarlo porque a veces se mete en el plano equivocado. Así que tal vez haga esto un poco, lo saque y reinicie mi avión. Abraza el recto posterior. Así que puedes ver aquí hay un ligero cambio de dirección en la línea alba. ¿Derecha? ¿Quizás? Así que veamos a dónde quiere ir el agarrador. El agarrador quiere entrar aquí. Y oh, en realidad, la línea alba está ahí mismo, así que todavía estamos en el camino correcto. Una vez más, estoy dejando un velo de aproximadamente un centímetro de vaina del recto posterior, ¿de acuerdo? Esto me dará buen tejido, buena compra, con mi aguja cuando empiece a reaprender la línea alba. Así que de nuevo, esta es la tercera etapa. Así que estoy abriendo el espacio retrorectus contralateral incidiendo la vaina del recto posterior a 1 cm de distancia de la línea alba. Y podría ser de 2 cm, puede ser de 3 cm, pero 1 cm parece ser un buen lugar para incisar la vaina del recto posterior. Solo para reflejar lo que hice en el otro lado, voy a ingresar la vaina del recto posterior en el lado izquierdo del paciente. Estaba a un centímetro de distancia, así que también podría mantenerlo a un centímetro de distancia aquí, por simetría. Y debe asegurarse de saber exactamente dónde está la línea alba antes de abrirla. Así que aquí, está un poco atascado por alguna razón. No estoy seguro de poder... Aquí es probablemente donde... El... Sí, está un poco atascado allí. Así que subiré un poco lateralmente. Regresa. Ahora, parece que su línea alba está allí, pero por alguna razón hay un poco de cicatriz. Entonces, no hay daño, puedo ir aquí, ¿de acuerdo? Solo para asegurarse de que tal vez por alguna razón su línea media alba haya salido aquí, así que ... Esa es probablemente la inscripción tendinosa del músculo recto que le da a la gente el clásico paquete de seis. Las hendiduras horizontales. Así que de nuevo, luego de nuevo a - cortar la vaina del recto posterior. a unos centímetros de la línea alba. Y puedes ver, realmente no uso la función de corte de la tijera. Solo estoy usando la tijera como una cuchilla caliente. Solo estoy usando coag, ¿de acuerdo? Entonces, esas dos disecciones están más o menos al mismo nivel. Así que a continuación, voy a tomar la vaina del recto posterior y separarla del músculo recto. Y de nuevo, al igual que el lado ipsilateral cuando entré por primera vez, quiero abrazar la vaina del recto posterior. Y estas pequeñas vasijas que están en el camino, simplemente divídelo. Me gusta acunarlo y simplemente usar cauterización, pero también puedes ir a él y cauterizarlo también, eso está bien. ¿Bien? Y, vamos 30 abajo. Vea mejor este espacio. De nuevo, voy a abrazar la vaina del recto posterior. Por supuesto, no querrás quemarte demasiado aquí en caso de que haya intestino atascado hasta la vaina del recto posterior, y aquí puedes ver la solución de Exparel que me había inyectado. Con suerte, está bañando los nervios intercostales. Y este es un recipiente que es pequeño para que pueda ser tomado. Pero a medida que te vuelves más lateral, comenzarás a ver haces neurovasculares más grandes que definitivamente quieres preservar, especialmente en un caso como este en el que no necesito una gran superposición, por lo que no necesito ir hasta la línea semilunaris. Así que de nuevo, solo acuna esto. Así que de nuevo, mi objetivo es mantener todo el tejido fibroareolar. Si hay sangrado, puede usar bipolar. Puedes ver cómo el neumo en este espacio te ayuda a identificar el plano areolar. También la gravedad ayuda mucho, ¿verdad? Una vez más, siempre quiero quedarme justo en la vaina del recto posterior. Trate de no dejar mucha grasa allí. Y a veces puedes empujar. Empujar a veces comprime el tejido y te saca del avión. Eso también es - en algunos pacientes, puedes simplemente empujar y todo se abre. ¿Bien? Así que hay un montón de Exparel aquí, bañando estos paquetes neurovasculares. Hay un nervio ahí mismo. ¿Bien? Ahora, si hay una mirada de la - en la línea semilunaris, justo allí. Hay una costura ahí mismo. ¿Ves esa costura ahí mismo? Ahí es donde la lámina interna del oblicuo interno y la lámina posterior del oblicuo interno se separan del - o se separan del aponeurosis del oblicuo interno lateralmente. ¿Bien? Esa es la demarcación de la línea semilunaris. Si estuviera haciendo un TAR, definitivamente querría ver esa costura para no cortar accidentalmente las láminas anteriores del oblicuo interno, pero en este caso, no vamos a hacer un TAR. Muy bien, entonces, voy a continuar mi disección más allá de la línea de arqueo, y puedes ver que me quedo en el mismo plano aquí, lo que me ayuda con la disección aquí abajo si necesitaba hacer un TAR de abajo hacia arriba, ¿verdad? Esta es la vaina del recto posterior, pero solo atenuada. ¿Bien? Puedes ver que esto va bastante abajo. Esa vaina atenuada del recto posterior. Así que este plano, al igual que diseccionar muy por encima de la línea arqueada. ¿Bien? Tomemos este recipiente también. Para que consigamos una buena y amplia superposición de mallas. ¿Bien?

CAPÍTULO 8

Así que he completado mi disección. Mira, ese es el saco de la hernia. ¿Bien? Todo esto es saco de hernia. Y vamos a mirar hacia arriba. Y puedes ver los defectos del queso suizo. Así que este era el ombligo. Este fue el principal defecto. Un par de defectos del queso suizo. Uno, dos, tres. Así que diremos uno, dos, tres, cuatro, cinco, seis. Y luego hernias más pequeñas. Siete, ocho, nueve. al menos nueve pequeñas hernias, tal vez otra, otra como pocas otras, que no contaré, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 9

Entonces, en este momento podría cerrar la fascia anterior o la fascia posterior, o el defecto peritoneal posterior. Voy a cerrar eso primero porque quiero encontrarlo en caso de que haya sangrado y se oscurezca. Entonces, ahora voy a tener el alcance limpio. Voy a conseguir 3-0 V-Loc 180. Hagámoslo de seis pulgadas. Saco mi tijera y me doy un conductor de aguja. Vamos a eructar todos los puertos, poner el centro remoto en el lugar correcto, así que vamos a eructar los tres puertos. ¿Bien? ¿En? Sí, hacia adentro. Genial, así sucesivamente tres. Bien. Un poco más allá. Bien, ahora presione el embrague de babor, solo para relajar la tensión. Bien, está bien ahora, empuja el alcance. Bien. Luego el - bueno, y luego la fuerza bipolar. Está bien, eso es bueno. Bien, ahora podemos limpiar el visor y sacar las tijeras. Está saliendo. ¿Dónde está ese pequeño agujero que hice? Mira ese pequeño agujero que hice. Wow, el agujero ya se reparó solo. Así que voy a... ¿Bipolar primero? Sí. Así que la regla se corta por la mitad por el medio. Ese es tu V-Loc. Bien. 3-0 seis pulgadas. Gracias. Y luego el conductor de la aguja. Y el siguiente paso: voy a cerrar ese agujero peritoneal que creé. Luego cerraremos la fascia anterior. Así que puede ver la liberación que obtiene con una incisión en la vaina del recto posterior. Mire el ancho del músculo recto ahora y el ancho de la vaina del recto posterior. ¿Bien? Entonces, con solo incidir la vaina del recto posterior, permite que el músculo recto se estire medialmente, lo que le permite cerrar defectos bastante grandes sin mucha tensión.

Voy a ir 30 abajo de nuevo. Ahí está el vértice del agujero. Y creo que voy a ir a lo largo de este borde y este borde. ¿Bien? Y suturar en el suelo es un poco más difícil porque no tienes la gravedad como contratensión. Así que me gusta usar suturas más cortas cuando estoy suturando el piso. Así que seis pulgadas o nueve pulgadas, si es posible. En el techo, uso suturas mucho más largas. Así que aquí, puede haber dos puntos allí mismo. así que voy a tener mucho cuidado y solo tomar pequeños bocados en el lado derecho de la pantalla. Y probablemente también podría usar una sutura de 90 días. Este es un día de 180. Entonces, ¿qué es esta aguja en la que viene el 3-0 V-Loc? Ese es el T20, creo. T20, está bien. Ahora, mientras realiza la disección, si comienza a causar lágrimas y le preocupa que no pueda encontrar las lágrimas, repárelas mientras las está mirando. De esta manera, no se pierde un defecto posterior, que puede causar una hernia interna más adelante. No lisa ninguna adherencia que esté dentro si no estoy específicamente preocupado por una banda que causa obstrucción del intestino delgado en el paso. Cada vez que lisas la adhesión, las adherencias se reforman. Así que no creo que el papel de la adhesiólisis sea necesario. Una vez más, debe asegurarse de no estar agarrando el intestino debajo. Si no estás seguro, ya sabes, tal vez abras más el peritoneo para que realmente puedas ver el tejido que estás suturando, y este debería ser el último bocado. Y por lo general lo vuelvo a correr dos veces solo para bloquearlo. Asegúrate de que no se desenrede. Muy bien, a continuación tomaré un 0 V-Loc 180, de 18 pulgadas. Bien. Así que creo que este fue el agujero que creé antes para dejar salir parte de ese CO₂ de la cavidad abdominal. Aquí vamos. Aguja lista. Bien. Y te devolveré el 3-0. Y te doy un... A por ello.

Muy bien, así que el siguiente paso es cerrar la fascia anterior. Voy a ir 30 arriba. ¿Bien? Voy a reaprender todo el alba lineal, ¿de acuerdo? Eso es reconstruir la línea media. Y me gusta ir de caudal a craneal, o de izquierda a derecha, en la pantalla. Como diestro, funciona mejor para mí de esa manera. ¿Bien? Empiezo donde la línea alba se une justo en la línea media. Así que justo aquí. Y puedes ver, tenemos mucha superposición distal o caudal para la malla. ¿Bien? ¿Así que estás empezando de izquierda a derecha debido a lo que mencionaste anteriormente? ¿Eres diestro y es más fácil? Sí, y - a veces empiezo de cefalad a caudal, pero por lo general voy caudal a cephalad solo porque es más fácil para mí. Es más fácil para mí empujar toda la sutura hacia el lado caudal con mi mano izquierda. Manténgalo fuera del camino mientras sutura. Esa es otra razón. ¿Bien? ¿Estás usando un 3-0? Este es un 0. ¿Es un 0? Bien. Y con una aguja GS 21. ¿Bien? Bien. Así que quiero un buen bocado de la linea alba en el lado contralateral y luego un buen bocado de la linea alba en el lado ipsilateral, ¿de acuerdo? Y, ya sabes, la línea alba está demarcada por este corte en la vaina del recto posterior. Esto va a ser solo un poco medial, por supuesto, a ese corte, ya que dejamos un manguito de 1 cm, ¿de acuerdo? Y puede ser difícil manejar una sutura de 18 pulgadas en el cuerpo, pero, ya sabes, tenemos mucho espacio. Y lo que hago es agarrar la sutura cerca de donde salió de la fascia, tirar de ella hacia el lado derecho de la pantalla y luego puedo usar mi mano derecha para empujar. ¿Bien? Otra forma de hacerlo es tirar de esta manera y usar mi mano derecha para empujar hacia abajo. ¿Bien? Así que algunas formas diferentes de manejar la sutura, pero inicialmente me gusta sacar la sutura, pero no tensar. ¿Bien? Quiero sacar algo de la holgura. U otra opción es hacer esto. Así que de nuevo, voy a agarrar la línea alba. ¿Bien? Quieres lo bueno, alrededor de un centímetro, solo tira un poco. ¿Bien? No todo. De esta manera tengo suficiente para trabajar. Y luego voy a, de nuevo, entrar, tratar de ir en 90 grados al tejido. Estoy viajando un poco menos de un centímetro, probablemente como 8 mm. ¿De acuerdo? Y otro buen bocado. Así que aquí puedes ver, uso la longitud de mi sutura para poder usar mi mano izquierda, obtener un poco más de holgura. ¿Bien? Y luego tengo un poco más aquí. De esta manera no estoy trabajando con una longitud muy larga de sutura todo el tiempo. Nunca, trato de no hacerlo, trato de no soltar la aguja. Entonces, si quiero soltar la aguja, la estacionaré y luego usaré dos manos para tirar, ¿de acuerdo? Por lo tanto, con estos defectos más grandes y anchos, no querrás apretar la sutura y comenzar a reaprometillar la línea alba a medida que avanzas. Quieres dejarlo así por varias razones. Una es que, si primero pones muchas suturas, distribuirás la tensión a lo largo de toda la longitud del defecto, y será como apretar un corsé. Será mucho más fácil a medida que distribuya las fuerzas a lo largo de todas las áreas de sutura múltiple. Y otra razón es que comenzarás a rasgar el último orificio de sutura si comienzas a juntar estos defectos muy anchos. Una vez que empiezo a meterme en la zona blanca, voy a dar un mordisco en el medio solo para plicarlo para disminuir el espacio muerto y también incorporar un poco el saco de hernia. Entonces, y luego otra razón para no apretar a medida que avanza es que no quiere tener que trabajar con una sutura de 18 pulgadas todo el tiempo. Si lo logras, será de 17.5 pulgadas y luego de 17 pulgadas y luego de 16.5, y eso es solo una gran cantidad de sutura para trabajar constantemente, ¿de acuerdo? Aquí, solo estoy trabajando con un poco de sutura, que es mucho más fácil de manejar. Y luego, cuando empiezo a quedarme sin longitud, puedo ir y tirar un poco más. ¿Bien? Y cuando tiro, trato de no ver, tirar demasiado fuerte de esta manera porque verá el tejido. Trato de tirar hacia las seis en punto, y tal vez sujetar un poco el tejido con mi mano izquierda. ¿Bien? Así que tira, prepárate un poco, hasta que esté ajustado. Lo apretaremos más tarde. ¿Bien? Es cómodo. ¿Bien? Puede ver cómo puede comenzar a aserrar a través del tejido si tira demasiado fuerte. Ahora esto me da un poco más de longitud, y voy a agarrar la línea alba. ¿Bien? Julie, ¿su ombligo está atado o es una salida? Ha bajado. Sí, está bien. Así que no necesito agarrar el tallo umbilical ya que el tallo probablemente todavía está intacto y unido a la línea alba. Así que aquí me estoy quedando sin sutura. Así que vamos y comencemos a apretar en este poco. ¿Bien? Y de nuevo, trata de tirar hacia las seis en punto. Corsé con la mano izquierda. Y en este punto, voy a tener a mi asistente listo para otro 0 V-Loc 180. ¿18 pulgadas otra vez? 18 pulgadas. Porque sé que lo voy a necesitar. De esta manera no hay tiempo de inactividad. Una vez más, tira hacia y mantén presionado mi ombligo. Y así, ahí abajo está bastante apretado. No tengo que apretar más tarde. ¿Bien? Y puedes ver que este poco de apriete me dio mucha más longitud de sutura para trabajar. ¿Bien? Y mi aguja está estacionada allí para que yo vaya. Así que no estoy perdiendo el tiempo buscando la aguja. Luego está este pequeño movimiento: empuje hacia abajo, lo ayuda a sacar la longitud de la sutura que necesita. Y no voy a agarrar el saco de la hernia ya que es una hernia pequeña. Avísame cuando estés listo. De acuerdo, todavía no. A ver si puedo apretar un poco más, conseguir un poco más de sutura. ¿Quieres 15 todavía? Por ahora. Tan buena parte robusta de la linea alba. Así que la gente siempre pregunta sobre las suturas permanentes versus absorbibles. Definitivamente creo que una sutura de 90 días es demasiado corta. Es por eso que uso un día 180. No uso una sutura permanente en la mayoría de los casos porque creo, ya sabes, más allá de los 180 días, que el defecto fascial debería ser bastante robusto. El cierre debe ser bastante robusto. Y la malla realmente está haciendo todo el trabajo para prevenir la recurrencia. Todos hemos estado en abdomen donde hay puntos de sutura permanentes y se podían ver grandes agujeros en la línea de sutura. Y creo que, ya sabes, a largo plazo, la sutura permanente continuará viendo a través del tejido, especialmente porque la mayoría de las personas aumentan de peso a medida que envejecen y crean nuevas hernias. Así que creo que después de 180 días, la sutura ha hecho su trabajo para prevenir una recurrencia aguda antes, ya sabes, de que ocurra una buena remodelación del tejido. Y después de eso, no es necesario. Así que prácticamente uso los 180 días para la mayoría de mis reparaciones de hernia. Entonces, otra cosa que sucede es que si comienzas a apretar a medida que avanzas, puedes ver que la fascia comienza a desaparecer. Vea cómo la vaina del recto anterior comienza a desaparecer. Está ahí. Si realmente junto esto, el músculo recto, ya que es un músculo largo, se medializará mientras que la vaina del recto anterior, que no está atada a nada, comenzará a retraerse de esa manera. Así que esa es otra razón para dejar esto sin apretar y traer otra puntada. Así que traigamos otra puntada. Puedes sacar mi conductor de aguja. Y cuanto más grande sea el defecto, más suturas tendré en el vientre. Así que aprender a manejar los espaguetis también es importante. Te mostraré diferentes tácticas que utilizo para manejar y prevenir el enredo de las suturas. Por lo tanto, el defecto de la hernia es de aproximadamente 4 cm. Así que el abdominal era 4x5. Pero el ancho de la diástasis es de aproximadamente 5,5 cm. La longitud es, debería estar justo allí, 15 cm. ¿De acuerdo? Entonces, todo se trata de 5x15. Tome la distancia entre la hernia más cefálica y la hernia más caudal. Entonces, voy a tener que comenzar la sutura en algún lugar. No quiero empezar aquí porque a medida que los apriete, podré cerrar esta área. Así que voy a empezar por aquí, un poco lejos de la última puntada. Con el primer bocado, no agarro la línea media. Me resulta más difícil juntar la sutura. En este paciente, definitivamente voy a agarrar ese saco de hernia. Así que puedes ver que estoy tirando hacia abajo así y estoy empujando con mi mano derecha. Y solo repite esto dos o tres veces para las 18 pulgadas hasta que vea mi bucle. Luego empujo la sutura hacia el lado izquierdo de la pantalla. De esta manera no se interpondrá en mi camino. Y luego agarrar la línea alba. Entonces, puedes verlo yendo de izquierda a derecha. Guardo toda mi sutura allí para que no se enrede. Así que con un saco tan grande, voy a agarrar probablemente dos bocados aquí. Si no lo haces... Así que voy a necesitar que mi asistente empuje hacia abajo ya que no puedo llegar hasta allí. Entonces, Julie, ¿puedes empujar hacia abajo la pared abdominal? Y, es bueno para capturar en video. Vayamos hacia los pies y el lado derecho del paciente. El otro lado. Sí, lo voy a hacer, perfecto, ahí mismo. Sí, está bien. Puedes relajarte por ahora y luego voy a hacer que lo vuelvas a hacer pronto. Entonces, primero quiero tomar bocados de la línea alba. Así que debo ser capaz de ver bien la línea alba. ¿Bien? No puedo ver la línea alba, entonces voy a tener que hacer otra cosa para poder visualizarla. Y a veces eso significa poner puertos adicionales. También me he puesto un laparoscopio en el lado contralateral y me he visto la sutura por laparoscopia, lo cual es extremadamente doloroso y no lo recomiendo. Recomendaría tal vez poner puertos adicionales, para que estés ligeramente fuera de ángulo, pero podrás verlo. Muy bien, Julie, ¿puedo hacer que vuelvas a presionar en la misma área? Entonces, al colocar el saco con su reparación, tomará un solo saco grande y lo convertirá en múltiples sacos pequeños. Así que conviertes un seroma grande en múltiples seromas pequeños, que serán mucho mejor tolerados, será menos sintomático estéticamente, será menos evidente. El paciente tendrá hoyuelos y contornos de piel abdominales irregulares, pero eso se suavizará con el tiempo. Por lo tanto, les digo a los pacientes que no se preocupen por la apariencia de su pared abdominal porque después de aproximadamente 4-6 meses, se suavizará. Así que aquí puedes ver que el ancho del defecto está ocupando mis suturas muy bien. Así que no tengo que lidiar con muchas suturas. Y luego, cuando lo necesito, simplemente saco más adelante. Empuja hacia abajo de nuevo. Sí, gracias. No lo estoy agarrando demasiado de la piel, ¿verdad? No. Sí, es bueno que el asistente de cabecera revise y se asegure de que no está agarrando la dermis o empujando su aguja a través de la piel. Trate de no agarrar demasiado músculo, pero a veces no puede evitar agarrar un poco de músculo. Así que me estoy quedando sin longitud, así que puedo aparcar esto por ahora. En realidad, ya que se está quedando allí, lo dejaré así. Y de nuevo, cuando tiro, y usando un poco de fuerza, trato de tirar hacia las seis en punto, sujetar un poco el tejido. Eso me da mucha longitud para trabajar de nuevo. ¿Se puede empujar desde la parte superior del abdomen? Adelante, en realidad, parece que puedo alcanzarlo. Bien, gracias. Ese debería ser todo el empuje que hay que hacer. Así que aquí puedes ver que esta zona no está realmente en riesgo de que la línea alba desaparezca. ¿Bien? Por lo tanto, probablemente pueda comenzar a apretar todas las suturas y luego volver a aquí para usar el resto de la sutura. Así que voy a volver aquí y empezar a trabajar en apretar, unir las cosas. Por lo tanto, si en este punto se vuelve difícil apretar, puede bajar el neumoperitoneo. También me gusta eructar los tres puertos medialmente para que, ya sabes, los tres puertos estén fijos en su lugar, y no va a permitir que esta pared abdominal ipsilateral se deslice medialmente. Entonces, al eructar el puerto, libera la tensión de los puertos en la pared abdominal y deja que la pared abdominal se deslice más fácilmente. Este defecto no es tan grande. No es tan grande. Así que no creo que eso sea un problema, pero si parece que el defecto no quiere cerrarse sin tensión, entonces eructaré el puerto y espero que ayude a que la pared abdominal se deslice. Si es ipsilateral, la hernia del lado izquierdo del paciente se deslizará medialmente. Voy a ponerme al día con esa otra sutura, y va a ser lo correcto. Y si tengo suturas redundantes, en realidad es perfecto porque me gusta volver a ejecutar la sutura un poco. A ver si puedo apretarlo un poco más. Y puedes ver, esta es una buena manera de unir suavemente la brecha. No quieres estrangular el tejido, así que no voy a apretarlo demasiado. ¿Bien? Justo hasta que la línea alba esté muy bien reapromejada. Así que de nuevo, tire hacia abajo y luego presione, luego presione hacia afuera. De esta manera, puede extraer rápidamente una gran cantidad de sutura. Necesito una sutura más aquí. Muy bien, así que he terminado con esta sutura en términos de mover cefálica. Por lo tanto, la clave para no perder la pista de qué sutura pertenece a cuál es estacionar la aguja después de su última puntada. ¿Bien? Así que sé que en el lado derecho es: esta es una puntada nueva, esta es la puntada vieja. Y aquí puedo apretar esto un poco más ahora también. ¿Bien? Y tal vez no lo apriete por completo todavía. Simplemente lo tiraré hasta que esté bastante tenso. Saca mucha holgura, dame mucha longitud de sutura extra para trabajar. Consigue la parte trasera de la línea alba. Y continuaremos llevando esto hasta que esté más allá de la última hernia. Tuve que morder la línea media, lo cual está bien. No tiene que morder la línea media cada vez. Estos movimientos pueden ser bastante eficientes, por lo que puede cerrarlos con bastante rapidez. Así que de nuevo, la mano izquierda saca la aguja, la mano derecha está lista para agarrarla y lista para partir. Un lanzamiento más y luego iré y apretaré las cosas más. ¿Bien? Puedo volver atrás y apretar el resto de estas suturas. Nuevamente, tire hacia las seis en punto, sujete un poco el tejido. Entonces, debido a que tomé un mordisco del saco, a veces hay un - puedes tirar un poco más fuerte solo para asegurarte de que el saco no esté colgando la sutura viajera. ¿Bien? 18 pulgadas es bastante largo. Por lo general, puede cerrar una incisión muy larga con ella. Entonces, a veces, ya sabes, con una hernia realmente grande, no parece durar mucho tiempo, pero con las hernias de tamaño mediano, puede durar bastante tiempo.

Entonces, aquí estoy empezando a notar que mi mano derecha está empezando a alcanzar, tiene algunas limitaciones. Puedes ver que voy a estar muy cerca aquí. Voy a tener dificultades para suturar aquí. ¿Bien? Y voy a tener que suturar a por aquí y realmente voy a tener dificultades en esta área. Entonces, lo que voy a hacer es realizar la inversión de imágenes para poder usar mi mano izquierda para suturar. Así que si te fijas en cómo... Ver que mi mano izquierda puede entrar aquí y suturarse muy fácilmente, ¿verdad? Y mi mano derecha realmente solo necesita, si todo lo que hace es tirar de la aguja y presentarla a la mano izquierda, entonces es fácil. Ahora, si fuera ambidiestro, podría comenzar a suturar con mi mano izquierda, pero no lo soy. Pero podría girar la imagen al revés, cambiar el instrumento y poner mi controlador de aguja en mi mano izquierda actual y mi fuerza bipolar en mi mano derecha actual, e intercambiarla para que el controlador de aguja después de la inversión de imagen se convierta en mi mano derecha. ¿Bien? Así que vamos a hacer eso ahora mismo. Y la inversión de imágenes se puede hacer de un par de maneras diferentes. Entonces, una forma es tomar el embrague de la cámara de alcance, ¿de acuerdo? Y girarlo. ¿Bien? Así que ahora tengo que reiniciar mi mano y luego girarla de nuevo. Vamos a profundizar más. Vuelve a girarlo. ¿Bien? Así que ahora estoy buscando... Ahora mis instrumentos están al revés y voy a hacer que mi asistente saque los instrumentos y los cambie. ¿Listo? Bien. Y entonces... ¿Y forzar el bipolar? Uh eh. ¿Bien? Así que ahora mi asistente ha cambiado los instrumentos. En la pantalla táctil, voy a ir a los controles aquí, ir al control manual, configurar las asignaciones de control manual, ir al manual. Y luego estoy usando uno y tres como mi controlador de aguja y agarrador, así que voy a cambiar uno y tres y hacer clic en guardar. ¿Bien? La otra cosa que voy a hacer es ir a 30 abajo. Y así ahora puedes ver... Y luego, dirá instrumentos reasignados, presione el intercambio de brazos, así que voy a patear este pedal, el pedal de intercambio de brazos, y ahora los instrumentos ... Oh, necesito investigar eso, está bien. Ahora los instrumentos están reasignados, ¿de acuerdo? Así que voy a mirar hacia arriba, encontrar mis instrumentos. Así que ahora, si muevo mi mano izquierda, ves que el instrumento de la mano izquierda se mueve. Si muevo mi mano derecha, mi instrumento de mano derecha se está moviendo, pero si miras hacia abajo, verás que tres es la fuerza bipolar, y una es el corte de sutura Omega. Mientras que antes, era todo lo contrario. Así que esta mano, ya sabes, estoy muy limitada. ¿Bien? Pero la mano más importante es la mano derecha, que está haciendo la sutura, ¿de acuerdo? Así que esto debería hacer que sea un poco más fácil para mí suturar, aunque seguirá siendo un poco desafiante, y, ya sabes, con la base lateral, ocasionalmente te metes en situaciones como esta, pero la inversión de imagen realmente te ayuda a ser un poco más suave con la sutura. Así que mi mano izquierda está un poco limitada, pero mi mano derecha puede controlar lanzamientos muy precisos. Y - así que voy a usar mi mano derecha. Hay un poco de... Disminuyamos el neumo. Así que mi mano derecha en este momento está teniendo dificultades para moverse hacia arriba, ¿verdad? Así que voy a bajar neumo a 10 y bajar el techo para que mi mano derecha pueda llegar más fácilmente hasta allí. ¿Bien? Así que vamos a bajar el neumo en este momento. Está bien, está en 10. Y quiero ver esto. Ahora, debido a que estoy limitado en el rango aquí, voy a hacer que mi asistente eructe el brazo tres veces más. ¿El brazo tres es tu fuerza bipolar? Sí. Bien. De acuerdo, bien. Bien, tal vez ahora pueda ver la línea alba un poco mejor. ¿Están uno, dos o tres cerrados? ¿O quieres que me mueva para aumentarlo? De acuerdo, cuando estoy trabajando hacia los extremos, y los instrumentos están colapsados entre sí, puede ser muy difícil trabajar. Para hacer que los instrumentos se desapilan sobre sí mismos y puedan funcionar en estos extremos, debe mover las articulaciones flexibles. ¿Bien? Entonces, para mover las articulaciones flexibles, presiona el botón del embrague del puerto, y luego eso desconecta todo el brazo, y luego lo mueve o lo desplaza hacia la dirección en la que está trabajando. Entonces, en este caso, va a ser hacia la cabeza, así que mi asistente va a realizar eso en este momento. Al hacer eso, los instrumentos se desapilarán y será más fácil trabajar en esa dirección. ¿Bien? Así que veamos si es un poco más fácil ahora. Sí, así que es un poco ... Sí, ahora tengo un mejor rango de movimiento. ¿Bien? Ahora sigo teniendo problemas con mi mano derecha, o lo siento con mi mano izquierda. Por lo tanto, una opción es ir con un instrumento que tenga mandíbulas ligeramente más cortas como un Cartier o un bipolar fenestrado. Pero voy a seguir tratando de usar este agarrador y ver si puedo confundir mi camino hacia él, si no, cambiaré de agarrador. Rodea toda la línea alba. Debería ser un poco más fácil ahora, agarrar un poco de la fascia de la línea media. Esto se llama la técnica ciega veneciana. Así que he llegado al final de esa hernia. No voy a perseguir la diástasis hasta el final porque tengo que perseguirla hasta la xifoidea, así que lo que voy a hacer es comenzar a tomar bocados más medialmente y no tomar mordiscos en la línea alba. Y esto disminuirá lentamente la línea de sutura para que no haya un gran paso hacia arriba externamente. ¿Bien? Así que este será mi último bocado. ¿Bien? Entonces volveremos y apretaremos las suturas. Y si viajo demasiado o hay un hueco, siempre puedo volver con la misma sutura y, y volver a perforar la fascia. Ahora bien, esto puede ser desorientador, pero si solo te enfocas en suturar, es realmente como cerrar una incisión de laparotomía. ¿Bien? Así que ahora voy a volver y agarrar un poco de la vaina del recto posterior. Voy a agarrar todo el grosor. Y solo un poco de la vaina del recto posterior. Aquí puedes retroceder unos dos lanzamientos, pero podrías retroceder un poco más. Creo que ayuda a reforzar el cierre y quitar un poco más de tensión a la línea de sutura principal. Así que casi hemos terminado con el cierre, y el siguiente paso será colocar la malla. Si hubiera sido más eficiente, habría medido el espacio y le habría pedido a mi asistente que obtuviera la malla y luego comenzara a recortar la malla, pero olvidé planificar ese paso. Así que lo mediremos una vez que termine de cerrar. ¿Bien? Entonces, esto es probablemente suficiente. Sabes, no había mucho tejido en la diástasis, así que realmente no necesito ir demasiado atrás. Así que terminaremos aquí. Ahora vamos a ver el otro. Nunca corrí este de vuelta. Así que voy a ejecutar este también. Así que correr hacia atrás sería ir en esta dirección ya que estamos al revés. Una vez más, solo agarre un poco de la vaina del recto posterior, levante. De acuerdo, eso debería ser suficiente. Bonita y ajustada linea alba reapproximación sin tensión. Así que ahora vamos a volver a nuestra imagen no invertida. Así que voy a volver a poner mi visor en la posición del lado derecho hacia arriba, y luego voy a hacer que mi asistente cambie los instrumentos nuevamente. Puede dejar la aguja de mega sutura fuera, simplemente coloque la fuerza bipolar. Entonces te voy a devolver las dos agujas. Así que voy a volver a mis controles y configurar la asignación de control manual, y luego cambiar uno y tres de nuevo a su posición original y guardar. Y luego, dentro, volveré a patear el pedal. Vamos a aumentar nuestro neumo de nuevo hasta 15. Así que Julie puede entrar y recibir la sutura. ¿Puedes redirigir un poco el puerto? Así que suelta la mano. Déjame ayudarte a encontrarte. Aguanta un segundo. Así que esta es una lección que siempre olvido. Una vez que cambie la presión neumo, debe mirar sus puertos y asegurarse de que todavía estén dentro antes de sacar un instrumento, ¿de acuerdo? Así que en este caso, habíamos bajado el neumo a 10. Y cuando bajas el neumo hacia abajo, la pared abdominal se desliza hacia abajo a lo largo del eje de los instrumentos, y de repente el puerto puede estar fuera. Entonces, para evitar que esto suceda antes de sacar un instrumento, después de un cambio en la presión, mire el puerto. ¿Bien? Luego agarre para sacar la presión. Bien, está bien.

CAPÍTULO 10

Midamos el espacio mientras esperamos a que mi asistente se frote para empujar el puerto hacia adentro. Entonces, a lo largo, estamos viendo 15. Y Julie, ¿puedes mover mis articulaciones flexibles hacia atrás? Ella va a presionar el embrague de babor y luego simplemente balancear el ... Algo así como volver a donde estaba. Y eso solo me ayuda a volver a las posiciones neutrales, puedo trabajar hacia los pies y hacia la cabeza. Hermoso. Muy bien, todavía estamos allí, y luego vamos a hacerlo, así que ese es un punto en el que termina el gobernante, así que lo voy a mover hacia abajo. Así que estamos viendo casi 30 cm. Podemos decir 30 cm, por lo que usaremos una malla de 30 cm de largo. Y entonces... En cuanto al ancho, así que básicamente tomo la regla y paso por debajo de mi alcance y choco contra la línea semilunaris. ¿Bien? Y entonces va a poner algo como esto. Y luego vamos a ver, 15 está ahí, y luego vamos a agregar otro... Así que serían 19 de linea semilunaris a linea semilunaris. Pero a medida que nos desinflamos... ¿Arrepentido? Mike está en este momento. Bien. A medida que desesplicamos el abdomen, el espacio se va a estrechar, por lo que no necesito una malla que vaya linea semilunaris a linea semilunaris en este momento a 50 mmHg. Así que en realidad voy a reducirlo en unos 2 cm. Así que diremos que será una malla de 17 cm de ancho. ¿Bien? Así que de nuevo, voy a ir hasta el final debajo de mi cámara. El gobernante está aquí. Recuerdo que mi alcance se acercó bastante a la línea semilunaris, ¿de acuerdo? Así que no debería, no debería ir muy lejos debajo de mi barbilla. Así que 15. Agregaremos tres, haremos 18, ¿de acuerdo? 18x30 será la malla. Así que abramos la malla suave Bard, 30x30. Y Mike, voy a querer que vengas aquí. Mi asistente ha desacoplado el robot, y ahora está tratando de volver a entrar en ese puerto. Creo que está justo aquí. Y adelante y saca las agujas para mí, por favor, y para el gobernante. Sí. Es más fácil mientras el robot está desacoplado. ¿Bien? Solo para confirmar, es 18x30. 18x30, sí. Y luego el gobernante. Excelente, está bien. Mike, ¿puedes limpiar mi alcance? Sí. Por lo tanto, una forma de prevenir la pérdida de acceso a la cavidad abdominal es tirar de su endoscopio hacia el puerto. Asegúrate de que no haya tejido que caiga en tu campo de visión. Si lo hay, eso significa que el puerto está fuera del espacio retrorectus. Luego, haga que su asistente lo eructe antes de sacar el visor. Así que en este momento parece que mi puerto está en el espacio retrorectus, por lo que mi asistente puede sacarlo y limpiarlo. Y simplemente colocarás esa sutura en la línea púrpura en el centro. Y como se trata de una pieza de malla de 30 cm, querrá un rollo muy apretado, para que quepa en el puerto A. Si no baja por el puerto A, siempre puede enrollarlo de la otra manera, por lo que será mucho más delgado, pero una pieza de malla suave Bard de 30 cm cabrá en un puerto A. Cuando esté listo para colocar la malla, una persona quitará el sello del puerto y la otra persona empujará rápidamente la malla a través del puerto. Y a veces el agarrador se desprenderá de la malla, pero mientras la malla se haya introducido parcialmente en la cavidad abdominal, podré agarrarla y tiraré desde el interior mientras el asistente empuja el exterior. Por lo tanto, si su asistente se toma su tiempo para rodar tan bien y apretado, será mucho más fácil y evitará la frustración y el desgarro de la malla. Comenzó con el lado cefálico de la malla y va a terminar con el lado caudal de la malla. Entonces, cuando lo introduzca en la cavidad abdominal, tendrá que agarrarlo en la orientación correcta, que estará en el lado que su mano derecha está tocando, y lo dirigirá desde el puerto superior, donde está el brazo uno y lo dirigirá hacia abajo hacia la pelvis. Y mi agarrador en el brazo tres estará listo para recuperarlo. ¿Bien? Lo va a cortar y dejar una cola, de aproximadamente una cola de una pulgada, sobresaliendo para que pueda ver la sutura. ¿Bien? Puedes ver que solo toma un agarrador estándar. Va a agarrar más cerca del final.

CAPÍTULO 11

Así que voy a ver el puerto. Voy a buscar la malla que entra, y mi agarrador va a estar listo para agarrar la malla. Así que en este momento, voy a experimentar la pérdida de neumo porque van a quitar el sello del puerto. Oh, no sacaron el sello del puerto. ¿Sacaron el sello del puerto? No. Oh, wow, está bien. Así que lo enrolló muy bien, por lo que lo hizo sin que fuera necesario quitar el sello del puerto. Así que voy a presionar el pedal amarillo y activar el agarre fuerte. De esta manera sería más fácil para mí sacarlo adelante, aunque esta malla entró muy fácilmente. ¿Bien? Así que voy a esperar a mi conductor de aguja antes de mover demasiado la malla. No quiero que esta malla se desenrede demasiado antes de colocarla. Entonces, recuerde que este es el lado caudal. Así que esa marca púrpura me dice dónde está la línea media. Lo voy a rotar. Y luego, solo voy a tirar y colocar la malla hacia abajo, lo más bajo que pueda. Puede ser un poco ancho, más abajo, lo cual está bien. Hará que la malla sea un poco más difícil de desenrollar en este punto, pero ... Parece que es casi lo correcto. Así que lo que puedo hacer ahora es aferrarme a esta sutura, presionar la malla con mi mano izquierda, y mientras me levanto, mi mano izquierda va a seguir. ¿Bien? Si sacas estos pequeños pliegues, será más fácil desenrollar la malla. ¿Bien? Asegurémonos de que la malla se ajuste bien al ancho de este defecto. Parece que lo es. Tal vez pueda tratar de levantarme un poco aquí para centrarlo. Antes de desentrañar demasiado, solo quiero asegurarme de que esté en buena posición. Solo un poco más bajo. Bien, está bien. ¿Bien? Y esperaba que esta malla estuviera a un centímetro de distancia allí y tal vez a un centímetro de distancia aquí. Así que todavía no está del todo bien, así que ... Bien, así que ahora está igualmente ubicado, tal vez un poco más de esta manera. Probablemente todo se igualará una vez que me desinfliegue, así que no tenemos que ser demasiado precisos aquí. ¿Bien? Así que ahora voy a desenrollar todo el asunto. Casi perfecto. Un poco corto, así que necesito más, mejor cobertura aquí, así que voy a arrastrar la malla un poco hacia arriba ya que tengo un exceso de superposición hacia abajo. ¿Bien? Y asegúrese de que la malla cubra bien ambos lados. Mi brazo tres está atrapado. Sí. Oh, lo tengo, está bien. Bien, así que déjame ahora, tira de esto hacia mí ahora. Voy a tratar de meter la malla debajo de mis puertos si es posible. Sí, se ve bien. Muy bien, disminuyamos el neumo a ocho. Así que voy a disminuir lentamente el neumoperitoneo solo para asegurarme de que la malla no se mueva demasiado cuando me desinfliego. Está bien, así que esto parece que está en buena posición. A medida que el espacio se apaga, la línea semilunar debe acercarse a este borde. Como puede ver, tengo mucha superposición de malla para este cierre defectuoso. ¿Bien? Y luego no vayas demasiado lejos, porque entonces voy a hacer que bajes Así que a veces los bordes se atrapan, así que ... Bien. Así que puedes ver que mi malla va hasta allí, así que va a estar unos centímetros más allá de mi última puntada. Entonces, si esta puntada sale adelante y una hernia intenta desarrollarse, tendré una buena cobertura de malla, ¿de acuerdo? Y mi malla está metida debajo de mi puerto. Muy bien, vayamos más abajo en el neumo. De acuerdo, ¿a qué? Vamos a cuatro. Muy bien. Entonces, a medida que la malla hace esto, puedes ... Son las cuatro. ayuda a que se pliegue sobre sí mismo. ¿Bien? Bien, está bien. Sigue adelante y saca mi conductor de aguja. Y bajemos a dos. Conductor de aguja saliendo. Sí, estás en dos. Puedes ver que voy a tener una excelente cobertura de toda mi línea de sutura, yendo mucho más allá de los 5 cm. Bueno. De acuerdo, podemos eliminar la fuerza bipolar y eliminar la insuflación y desesuflar completamente el espacio. Y así concluye la operación. Así que el robot se va a desacoplar, y luego vamos a cerrar la piel con unos Monocrilos 4-0 y aplicar pegamento para la piel. El paciente recibirá un aglutinante abdominal para usar durante aproximadamente un mes. Este paciente ha optado por pasar la noche en el hospital. Así que probablemente se quedará esta noche y luego se irá mañana. Cualquier gas intraabdominal se reabsorberá. Así que no es un - no es un problema y no necesita ser expulsado. Pero los sellos del puerto se pueden quitar para dejar salir cualquier gas que todavía esté en el espacio retrorectus.

CAPÍTULO 12

Así que cerré el - uno, dos, uno, dos, tres.

CAPÍTULO 13

El caso salió bastante bien, bastante rutinario robotizado eTEP Rives-Stoppa reparación de una hernia ventral grande. Como viste, primero realicé una ecografía para identificar la línea semilunaris, que es probablemente uno de los pasos más cruciales al comienzo del caso porque no quieres terminar lateral a la línea semilunaris durante la entrada. El trocar óptico es también, creo, un producto realmente importante que hace que la entrada sea muy fácil. Sin el trócar óptico, con ese pequeño agujero, cuando lo entras en el espacio retrorectus, tienes que confiar en una disección contundente con esa punta obturadora, que puede ser bastante desafiante y he hecho agujeros en la vaina del recto posterior y el peritoneo a menudo sin la capacidad de insuflarse. Entonces, con el trócar Applied Medical Kii Fios, tiene la capacidad de insuflar y dejar que la insuflación cree ese espacio para usted en el espacio retrorectus para que conduzca hacia un espacio más grande sin posibilidad de lesiones en la vaina del recto posterior y el peritoneo. Si estás haciendo este caso, y violas la vaina del recto posterior y el peritoneo, y comienzas a insuflar la cavidad abdominal y pierdes este espacio, te recomiendo colocar un puerto de 5 mm en la cavidad abdominal para desesuflar la cavidad abdominal para que puedas volver a abrir el espacio retrorecto. Si la violación de la vaina del recto posterior y el peritoneo ocurre durante las colocaciones posteriores del puerto, digamos la colocación del segundo puerto, siempre puede usar un agarrador para empujar hacia arriba en la vaina posterior para crear espacio para usted sin tener que colocar ese puerto adicional. Como mencioné, los puertos deben estar espaciados a unos 6-7 cm de distancia. No lo quieres demasiado cerca. Así que 6 cm es la distancia mínima. Y no lo quieres demasiado lejos. No más de 8 cm ya que mientras trabajamos en la parte superior del abdomen, la parte inferior del abdomen, necesitamos que los instrumentos puedan ser paralelos, y si están demasiado separados, comenzarán a chocar entre sí con más frecuencia. Y luego, una vez que el robot estaba acoplado, demostré la disección de la placa del espacio retrorretropsilateral durante la etapa uno de la operación. Eso es algo que creo que también es bastante importante, aunque no es absolutamente necesario, podrías cruzar de inmediato, pero al enseñar esta operación, encuentro que muchas personas se pierden si intentan cruzar demasiado pronto y no pueden decir dónde está la línea alba y pueden cortar accidentalmente la línea alba. Así que creo que es realmente importante diseccionar ese espacio retrorectus ipsilateral, identificar toda la longitud de la línea alba para que nunca se pierda la pista de ella. Y luego, cuando comienzas la etapa dos y cortas la vaina del recto posterior, no vas a desviarte accidentalmente de la parte anterior y cortar la vaina del recto anterior y causar una hernia iatrogénica. Y luego, con la segunda parte de la disección, recuerde bajar toda la grasa. Abraza la vaina del recto anterior o la línea alba diastática. Cuando esté usando cauterización contra la línea alba diastática, por supuesto, úsela con cuidado, para que no lesione la línea alba y cause hernias iatrogénicas. Cuando se acerque al saco de la hernia, recuerde siempre asuma, en realidad, incluso mientras cruza cortando la vaina del recto posterior, siempre asuma que hay intestino en el otro lado. Por lo tanto, no desea utilizar la energía ampliamente en ningún momento durante esta operación. Deben ser ráfagas muy cortas y breves de cauterización. Tengo mi poste que configuré en clásico y dos con un máximo de potencia de 50. Y eso debería reducir la cantidad de propagación térmica cuando uso cauterización. Otras maniobras que hago para evitar lesiones en el intestino que están en el otro lado del tejido es crear separación entre el peritoneo y la vaina del recto posterior cuando puedo. Para que cuando cauterice la vaina del recto posterior, no lesione el intestino. Cuando he bajado el saco de la hernia, si no he ido a la cavidad abdominal para insuflar la cavidad abdominal y bajar el contenido de la hernia, me aseguro de no usar cauterización cuando estoy bajando el saco de la hernia y trato de permanecer en ese plano avascular para poder usar principalmente solo tijeras y empujar para reducir el saco de la hernia. Cuando se trata de una hernia incisional, no suelo tener un buen saco como ese. Por lo tanto, con frecuencia abriré el peritoneo, miraré dentro de la cavidad abdominal y veré lo que hay dentro del saco. Si es solo epiplón, entonces puedo usar cauterización más agresivamente fuera del saco. Si es intestino, entonces trataría de reducir el intestino o bajar el saco con muy poca cauterización. También demostré que no salto al espacio retrorectus contralateral temprano porque no siento la necesidad de hacerlo. A veces confunde la imagen. Si tenías tanto el espacio retrorectus ipsilateral, el espacio preperitoneal y el otro espacio retrorectus abierto, y si los tejidos se ensangrentan, entonces no puedes decir dónde está la línea alba contralateral. Así que me gusta bajar todo el espacio preperitoneal y el saco de la hernia si es posible, y luego bajar a la línea arqueada y comenzar a trabajar de izquierda a derecha. Y lo viste con la disección de izquierda a derecha desde la disección caudal hasta la craneal. El agarrador de la mano izquierda hizo que la disección fuera muy eficiente y segura porque puedo usar un agarrador para encontrar la línea alba, y luego puedo cortar entre el agarrador para no dañar la línea alba. Para el cierre posterior, nunca vuelvo a perfilar la vaina del recto posterior porque estará bajo demasiada tensión. No estamos descargando la tensión de la línea media con la fijación de la malla como una reparación abierta de Rives-Stoppa. Por lo tanto, la tensión de la línea media todavía está presente y no se descarga por la malla. Entonces, si cierra la vaina del recto posterior sin una separación de componentes, como un TAR, la vaina del recto posterior puede desmoronarse y puede tener hernias internas. Por lo tanto, no cierro la vaina del recto posterior. Cuento con el peritoneo para cerrar la brecha entre la vaina del recto posterior. Y si hay algún defecto en el peritoneo durante la eliminación de la hernia en la disección preperitoneal, definitivamente desea cerrarlos con suturas Vicryls o V-Loc. Con el defecto de cierre anterior, casi siempre reapromejo la línea alba para reconstruir la línea alba, reconstruir la línea media. Y se puede ver con el velo en la vaina del recto posterior en la línea alba, es muy fácil identificar la línea alba y obtener buenas picaduras sólidas de la línea alba. Cada mordida es de aproximadamente 8 mm a 10 mm, y el recorrido es aproximadamente el mismo. Demostré el uso de la técnica del corsé, donde coloco las suturas a través del defecto hasta que se toma toda la longitud de la sutura y luego comencé a apretar. Eso tiene el beneficio de no tener que lidiar con una sutura muy larga todo el tiempo. Distribuir la tensión para que no tenga que tirar demasiado fuerte en un punto dado, lo que podría desgarrar la fascia. Y luego, tampoco vas a perder la pista de la línea alba o la vaina del recto anterior porque no se va a retraer antes del músculo recto. Y luego también demostré el uso de la inversión de imágenes, cuando su mano derecha está demasiado cerca del punto de trabajo. Así que en este caso, cuando estaba suturando el área epigástrica, mi mano derecha estaba demasiado cerca de la línea alba, y no iba a poder suturar. Así que utilicé la inversión de imágenes y tomé mi mano izquierda y la convertí en mi mano derecha, para poder suturar de manera más eficiente y más fácil. Este paciente no necesitaba un drenaje porque con este espacio retrorectus eTEP más pequeño, encuentro que el drenaje no es necesario. Si hubiera hecho un TAR bilateral, habría dejado un drenaje en el paciente y lo habría dejado hasta que la salida fuera de unos 30 cc al día. Ella va a conseguir un aglutinante abdominal. Y como dije, ella lo va a usar durante aproximadamente un mes. Encuentro que la mayoría de los pacientes quieren usarlo durante un mes, y luego, entre el mes uno y el mes dos, algunos pacientes prefieren no usarlo, otros lo usarán durante aproximadamente dos meses. En términos de actividades después de la operación, realmente las restringo a solo caminar, levantamiento de pesas mínimo. El límite de peso debe ser de aproximadamente 10-15 libras. Les pido que no se inclinen demasiado, que no se retuerzan, que no se acerquen durante aproximadamente un mes. Y después de un mes, volveré a evaluar. En un paciente como este, donde todo se juntó bastante bien, tienen una superposición de malla realmente buena, aproximadamente un mes, solo les diré que usen el dolor como guía, y prácticamente no tendrán ninguna restricción. Si se tratara de un defecto más grande, RAS bilaterales, las cosas se unieron bajo tensión, tejido pobre, no tanta superposición de malla, entonces probablemente prolongaría la restricción más de dos meses, tal vez tres meses. Gracias por verlo. Espero que este haya sido un video muy útil.

DOI
Publication Date	2021/11/12
Article ID	315
Production ID	0315
Volume	2021
Issue	315
https://doi.org/10.24296/jomi/315